DEFORMIDADES MAXILOMANDIBULARES

Deformidades Maxilomandibulares Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico

Deformidades Maxilomandibulares

Pierre CANAL Patrick GOUDOT

Tratamento ortodôntico-cirúrgico

Deform

idades Maxilom

andibularesC

AN

AL • G

OU

DO

T

Diante da crescente demanda por parte dos pacientes para melhorar sua função masti-

gatória e a estética facial, um tratamento ortodôntico simples pode ser a solução para

corrigir as maloclusões. No entanto, em alguns casos de deformidades, faz-se necessário

realizar uma intervenção cirúrgica. Para isso, deve-se estabelecer uma estreita parceria inter-

disciplinar entre o ortodontista e o cirurgião, o que assegura uma boa coordenação do trata-

mento e um resultado satisfatório para o paciente.

Com uma abordagem baseada em casos clínicos que representam situações típicas de deformi-

dade maxilomandibulares (classe II, classe III, anomalias transversais), este livro permite que

os ortodontistas confiram a eficácia de certas técnicas a serem adotadas em sua prática diária:

mentoplastia funcional, distração alveolar, distração mandibular e maxilar.

Depois de recordar os princípios de colaboração ortodôntico-cirúrgica, os autores descrevem

planos de tratamento detalhados com base em situações clínicas encontradas. Neste livro, ilus-

trado com mais de 500 fotografias e radiografias originais, os autores descrevem em detalhes

as indicações e as limitações dos tratamentos propostos.

Este livro é indispensável para todos os ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais e especia-

listas em ortopedia facial.

Classificação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIAORTODONTIA

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

ORTOPEDIA

www.elsevier.com.br/odontologia

Pierre CANAL e Patrick GOUDOT

canal.indd 1 9/18/13 1:45 PM

http://blogelseviersaude.elsevier.com.br/odontologia/chegou-o-livro-deformidades-maxilomandibulares/

http://www.elsevier.com.br/site/produtos/Detalhe-Produto.aspx?tid=93285&seg=12&isbn=9788535269123&EVP=evp13hs10ODO&tit=DEFORMIDADES%20MAXILOMANDIBULARES&utm_source=Issuu&utm_medium=HSesample&utm_campaign=HS_1113_Parceiros&utm_content=HS



C0105.indd xiiC0105.indd xii 24/07/13 12:09 PM24/07/13 12:09 PM

Deformidades MaxilomandibularesTratamento ortodôntico-cirúrgico

C0040.indd IC0040.indd I 28/08/13 1:56 PM28/08/13 1:56 PM

C0040.indd IIC0040.indd II 28/08/13 1:56 PM28/08/13 1:56 PM



Pierre Canal

Professeur des universités, praticien hospitalier,Faculté d'odontologie de Montpellier,

Université de Montpellier 1

Patrick Goudot

Professeur des universités, praticien hospitalier,Chef du service de stomatologie-chirurgie maxillo-faciale,

CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

C0040.indd IIIC0040.indd III 28/08/13 1:56 PM28/08/13 1:56 PM

© 2014 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma francês da edição publicada por Elsevier Masson SAS – um selo editorial Elsevier Inc.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-6912-3 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6983-3ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6911-6

Copyright © 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

This edition of Dysmorphies maxillo-mandibulaires by Pierre Canal and Patrick Goudot is published by arrangement with Elsevier Masson SAS Elsevier Inc.

ISBN: 978-22-947-1007-0

Capa Mello & Mayer Design

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]

Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pes-quisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pes-soas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

C22d Canal, Pierre

Deformidades maxilomandibulares / Pierre Canal, Patrick Goudot ; tradução Eleonora C. Gomes do Amaral. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

176 p. : il. ; 27 cm.

Tradução de: Dysmorphies maxilla-mandibulaires ISBN 978-85-6912-3

1. Ortodontia. I. Goudot, Patrick. II. Título.

13-04453 CDD: 617.643 CDU: 616.314-089.23

22/08/2013 26/08/2013

C0045.indd IVC0045.indd IV 18/09/13 9:48 AM18/09/13 9:48 AM

V

Revisão Científica e Tradução

Revisão Científica

Fabio Nauff Cirurgião-Dentista graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Mestre em Diagnóstico por Imagem pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Diretor Clínico do CETAO/SP

Tradução

Eleonora C. Gomes do Amaral Tradutora dos idiomas inglês-francês-espanhol para o português, especializada na área odontológica

C0050.indd VC0050.indd V 28/08/13 2:06 PM28/08/13 2:06 PM

C0050.indd VIC0050.indd VI 28/08/13 2:06 PM28/08/13 2:06 PM

VII

Colaboradores

Breton Isabelle , kinésithérapeute hospitalière, responsable de la rééducation maxillo-faciale, service de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique, Hôpital Lapeyronie, CHRU Montpellier Cantaloube Daniel , chirurgien maxillo-facial, Paris Chikhani Luc , chirurgien maxillo-facial, Paris Chouvin Monique , maître de conférences – praticien hospitalier, responsable UAM orthopédie dento-faciale, Faculté d’odontologie, Montpellier Deffrennes Dominique , praticien hospitalier, service d’ORL, hôpital Lariboisière, Paris Diner Patrick , praticien hospitalier, service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, groupe hospitalier Armand Trousseau, Paris Frapier Laure , maître de conférences – praticien hospitalier, UFR d’Odontologie de Montpellier, Université Montpellier I Galliani Eva , chirurgien maxillo-facial, service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, groupe hospitalier Armand Trousseau, Paris Garcia Robert , professeur des universités – praticien hospitalier, responsable de l’unité fonctionnelle d’ODF, service d’odontologie, groupe hospitalier la Pitié-Salpêtrière Kadlub Natacha , chef de clinique assistant, service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, groupe hospitalier Armand Trousseau, Paris Massif Laurent , spécialiste qualifi é en orthopédie dento-faciale, assistant hospitalo-universitaire, service d’orthopédie dento-faciale, CHRU Montpellier Mossaz Claude , médecin-dentiste spécialisé en orthodontie, chargé d’enseignement, division d’orthodontie, section de médecine dentaire, université de Genève, Suisse Philippe-Alliez Camille , maître de conférences – praticien hospitalier, UFR d’Odontologie de Marseille, Université de la Méditerranée Picard Arnaud , professeur des universités – praticien hospitalier, service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, groupe hospitalier Armand Trousseau, Paris Richter Michel , professeur des universités, ancien chef du service de chirurgie maxillo-faiale et de chirurgie buccale, hôpitaux universitaires de Genève, Suisse Rousseau Paul , chirurgien-dentiste, praticien privé, Paris Salvadori André , professeur des universités – praticien hospitalier, UFR d’Odontologie de Marseille, Université de la Méditerranée, chef du pôle d’odontologie, assistance publique des Hôpitaux de Marseille Tomat Catherine , praticien attaché, service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, groupe hospitalier Armand Trousseau, Paris Tulasne Jean-François , ancien assistant chef de clinique au CHU de Nantes, praticien privé, Paris Vasquez Marie-Paule , professeur des universités – praticien hospitalier, chef du service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, groupe hospitalier Armand Trousseau, Paris

C0060.indd VIIC0060.indd VII 29/08/13 12:44 PM29/08/13 12:44 PM

C0060.indd VIIIC0060.indd VIII 29/08/13 12:44 PM29/08/13 12:44 PM

IX

Apresentação

Após o lançamento do livro Orthodontie de l’adulte , de P. Canal e A. Salvadori, pareceu-nos lógico criar uma obra analisando a temática do tratamento ortodôntico-cirúrgico da deformidade maxilomandibular. Considerando o formato similar de livro, não poderia haver lugar para a exaustão na abordagem deste tema. A ideia não foi destacar as proezas cirúrgicas ou as sutilezas téc-nicas dessa modalidade de tratamento, mas apenas salientar a importância da colaboração entre ortodontista e cirurgião oral. Para ilustrar essa questão, apresentamos alguns casos clínicos de deformidade que configuram situações habituais em que se utiliza esse tratamento. Pedimos a equipes de ortodontis-tas e cirurgiões que trabalham em conjunto que explicassem detalhadamente quais seriam seus métodos de abordagem dos diferentes casos. A participação de cada um deles nos leva a conhecer planos de tratamento rigorosos, em que a linha de raciocínio que conduz a cada plano de tratamento se revela mais importante que os atos terapêuticos propriamente

ditos. Os capítulos sobre a realização da mentoplastia funcional precoce, a distração osteogênica e as fissuras labiopalatinas descrevem essa perspectiva intradisciplinar com enfoque es-pecial em crianças e adolescentes. O aperfeiçoamento da dis-tração alveolar, indicada principalmente como pré-requisito para a instalação de implantes, vem demonstrar a viabilidade da aplicação dessa técnica em ortodontia.

Por último, esses protocolos terapêuticos, excepcionalmente trabalhosos e muitas vezes escolhidos independentemente da vontade dos pacientes, podem gerar problemas médico- -jurídicos que não devem ser ignorados, e cuja melhor preven-ção é o acesso a informação de qualidade.

Não podemos, por conseguinte, concluir este prefácio de outra maneira que não fosse por meio do agradecimento a todos aqueles que muito gentilmente contribuiram para a criação desta obra, atestando sua confiança.

Os autores

C0055.indd IXC0055.indd IX 29/08/13 12:41 PM29/08/13 12:41 PM

C0055.indd XC0055.indd X 29/08/13 12:41 PM29/08/13 12:41 PM

XI

Sumário

Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IXColaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Capítulo 1Diagnóstico e indicação de tratamentos ortodôntico-cirúrgicos(C. Philip-Alliez, M. Chouvin, A. Salvadori) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

As grandes síndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Discrepâncias esqueléticas sagitais, verticais e transversais no fi nal do crescimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2As fortes compensações dentoalveolares . . . . . . . . . . . . . . . . 4Os principais problemas estéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Pacientes que apresentam crescimento desfavorável . . . 5Anomalias estruturais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Capítulo 2Princípios da colaboração ortodôntico-cirúrgica(P. Goudot, P. Canal, R. Garcia, J. Yachouh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

A colaboração ortodôntico-cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . 10Os participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Médico particular (médico de referência ou pediatra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Dentista particular (clínico geral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Periodontista-implantodontista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Otorrinolaringologista (ORL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Especialista do sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Psiquiatra e psicólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Fonoaudiólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Fisioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Protesista (técnico de laboratório). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Outros especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Coordenação ortodôntico-cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Coleta de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Planifi cação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Período pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Período perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Simulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Confecção de guias cirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Intervenção cirúrgica e hospitalização . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Período pós-operatório imediato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Acompanhamento ortodôntico e cirúrgico . . . . . . . . . . 20

Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20A ortodontia no ambiente cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . 21Organização das arcadas: a fase pré-cirúrgica . . . . . . . . . . . . 21

Apinhamento dentário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Nivelamento e alinhamento das arcadas . . . . . . . . . . . . . . 21Camufl agem das compensações dentoalveolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Previsão dos eixos incisivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Reavaliação pré-cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Análise facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Análise dos arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Set-up cefalométrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Simulação em modelos: confecção da guia ou das guias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Tempo cirúrgico: ortodontia no intraoperatório . . . . . . . . 23Bloqueio maxilomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Controle transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ortodontia pós-operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Reeducação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Acabamento oclusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Contenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Aparelho ortodôntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Técnica fi xa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Técnica contínua (arco cirúrgico contínuo) . . . . . . . . . . . 24Técnica adaptável. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Técnica acessível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Aspectos psicológicos em cirurgia ortognática . . . . . 24Período pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Motivação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Relação paciente-cirurgião . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Período pós-operatório imediato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Após a conclusão do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Avaliação dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Qualidade de vida e autoestima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

C0065.indd XIC0065.indd XI 29/08/13 2:03 PM29/08/13 2:03 PM

Sumário

XII

Capítulo 3Planos de tratamento e acompanhamento (situações clínicas)(R. Garcia, D. Deff rennes, M. Richter, C. Mossaz, P. Canal, J.-F. Tulasne, P. Goudot) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Tratamento ortodôntico-cirúrgico da Classe II esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Exame clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Princípios terapêuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Objetivos ortodônticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Extrações ortodônticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Escolha das osteotomias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Casos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Tratamento ortodôntico-cirúrgico da Classe III esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Classe III associada a prognatismo mandibular . . . . . . . . . . 44

Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Exame facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Exame funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Exame intraoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Análise dos modelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Exame radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Análise cefalométrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Objetivos do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Confi guração do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Gestão das complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Classe III associada a retrognatismo maxilar . . . . . . . . . . . . . 52Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Exame funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52


Exame intraoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Análise dos modelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Análise cefalométrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Diagnóstico e plano de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Confi guração do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Gestão das complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Classe III com altura facial aumentada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Exame facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Exame funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Exame intraoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Análise dos modelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Exame radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Objetivos do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Confi guração do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Complicações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Classe III assimétrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68


Exame intraoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Análise dos modelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Exames radiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Objetivos do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Confi guração do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Complicações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Anomalias transversais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Exame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Objetivos e meios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Protocolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Discussão de um caso complexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Exame clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Exames radiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Questionamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Plano de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Discussão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Alternativas terapêuticas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Sobretratamento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Capítulo 4Interesse da mentoplastia funcional precoce(L. Frapier, I. Breton, L. Massif, P. Goudot) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Protocolo operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Quais são os fatores decisivos para a determinação da mentoplastia funcional ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105A readaptação funcional é imediata? . . . . . . . . . . . . . . 109Conclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Capítulo 5Distração(P.-A. Diner, P. Rousseau, E. Galliani, C. Tomat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Histórico da distração óssea osteogênica . . . . . . . . . . . 114Distração do esqueleto maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . 114Defi nição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Os três tipos de distração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Protocolo na distração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Evolução dos aparelhos de distração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Histologia do osso neoformado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Limites da distração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Apresentação das indicações atuais da distração . . . . . . . . 116

Apinhamento dentário mandibular na região anterior – seleção dos pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Retrognatimo maxilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

C0065.indd XIIC0065.indd XII 29/08/13 2:03 PM29/08/13 2:03 PM

Sumário

XIII

Assimetria mandibular por hipoplasia . . . . . . . . . . . . . . . . 119Retrognatismo mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Cirurgia ortognática dinâmica assistida por distração . . . 132Distração alveolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Defeitos ósseos horizontais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Defeitos ósseos verticais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Análise crítica da literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Complicações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Conclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Técnica cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Resultados histológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Tecidos ósseos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Tecidos mucosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Angiogênese e ritmo de distração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Conclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Capítulo 6Tratamentos cirúrgico-ortodônticos das fissuras labiopalatinas(A. Picard, B. Vi-Fane, N. Kadlub, S. Cassier, M.-P. Vazquez) . . . . . . . . . . . . 147

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Formas clínicas das fi ssuras labiopalatinas (FLP) . . . . . . 148

Características gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Acompanhamento multidisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Fissura labiopalatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Período pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Cirurgia primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Tratamento em dentição mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Tratamento em dentição permanente . . . . . . . . . . . . . . . . 153Outros problemas cirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Sequência de Pierre Robin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Capítulo 7Responsabilidade civil profissional em cirurgia ortognática(D. Cantaloube, L. Chikhani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Relatório médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Consultas a outros especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159A informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159O relatório hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159As complicações que podem provocar danos . . . . . . . . . . 160

Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

C0065.indd XIIIC0065.indd XIII 29/08/13 2:03 PM29/08/13 2:03 PM

C0065.indd XIVC0065.indd XIV 29/08/13 2:03 PM29/08/13 2:03 PM

Capítulo 3 Planos de tratamento e acompanhamento (situações clínicas) R. Garcia , D. Deffrennes , M. Richter , C. Mossaz , P. Canal , J.-F. Tulasne , P. Goudot

SUMÁRIO DO C A P Í T U L O Tratamento ortodôntico-cirúrgico da Classe II esquelética 30

Exame clínico 31

Princípios terapêuticos 32

Casos clínicos 35

Tratamento ortodôntico-cirúrgico da Classe III esquelética 44

Classe III associada a prognatismo mandibular 44

Classe III associada a retrognatismo maxilar 52

Classe III com altura facial aumentada 59

Classe III assimétrica 68

Anomalias transversais 78

Exame 78

Tratamento 82

Discussão de um caso complexo 90

Exame clínico 90

Exames radiológicos 91

Questionamentos 92

Plano de tratamento 92

Resultado 96

Discussão 96

Conclusão 96

C0015.indd 29C0015.indd 29 28/08/13 2:07 PM28/08/13 2:07 PM

Deformidades maxilomandibulares

30

A associação entre ortodontia e cirurgia ortognática tem o compromisso de restabelecer as funções e o equilíbrio facial perturbados pela existência de uma deformidade grave. Con-siderando que a noção de beleza é uma apreciação de caráter puramente social, a determinação de regras absolutas nessa esfera é uma questão complicada. Não obstante, a harmonia facial tegumentar pode ser definida como uma sequência de convexidades e concavidades sucessivas e sem rupturas. A localização e a análise dos elementos que prejudicam essa harmonia orientam o diagnóstico e contribuem para a cons-trução de uma estratégia terapêutica. O restabelecimento da harmonia facial deve levar em conta as características étnicas dos indivíduos tratados. A face pode ser explicada como um conjunto de elementos ósseos que constituem “gavetas” que podem ser movidas cirurgicamente ( Figura 3.1 ), sendo que algumas têm movimentações possíveis, enquanto outras não são recomendadas, por serem tecnicamente inviáveis. Em grande parte dos casos, o tratamento consiste em deslocar essas peças por meio de movimentos de translação e/ou de rotação. O estudo inicial desse “quebra-cabeças” (o diagnós-tico) e das possibilidades de reposicionamento de suas peças (a terapêutica) é a garantia de um protocolo adaptado a cada situação. As peças podem ter seu tamanho aumentado por meio da colocação de enxertos e diminuído por meio de osteotomias. A diferença principal que caracteriza esses pro-tocolos dos tratamentos de ortopedia facial reside no modo

como são corrigidos os deslocamentos esqueléticos, conside-rando, ao mesmo tempo, sua localização e sua importância. As limitações dos tratamentos ortopédicos precoces devem conduzir a esse tipo de protocolo e costumam influenciar o momento de sua realização. A integração da cirurgia ortogná-tica no protocolo terapêutico apresenta duas consequências fundamentais para a fase ortodôntica: ● posicionar os dentes sobre suas bases, de maneira indepen-dente e respeitando os limites futuros, que consideram as os-teotomias previstas no protocolo. Essa ação anula qualquer compensação dentoalveolar, o que altera radicalmente o raciocínio na escolha das extrações necessárias à correção da desarmonia dentomaxilar; ● o gerenciamento da ancoragem ortodôntica é facilitado e diferenciado, uma vez que não é preciso considerar as repercus-sões oclusais das trações maxilomandibulares requeridas para a correção dos deslocamentos ósseos.

Advertência

Por mais que a noção de classes da classificação de Angle tenha sido adotada universalmente para definir as relações sagitais entre os arcos dentários, nós a utilizaremos neste capítulo, de maneira algo abusiva, para descrever as relações sagitais das bases ósseas sob o termo genérico “Classes esqueléticas” e para organizar a descrição das situações clínicas.

Tratamento ortodôntico-cirúrgico da Classe II esquelética R. Garcia, D. Deffrennes

A Classe II esquelética se define por um deslocamento sagital que pode estar associado a prognatismo maxilar, a retrognatis-mo mandibular ou a uma associação entre ambos. Trata-se, portanto, de uma definição cefalométrica em que o valor do ângulo ANB é superior a 4°. Em geral, sua manifestação oclusal ocorre no nível molar por uma Classe II da classificação de Angle, onde o primeiro molar mandibular se encontra em posição distal em relação ao primeiro molar maxilar, porém não estamos diante de uma regra absoluta.

A compensação sagital anterior se manifesta ou não na altura dos incisivos:

Figura 3.1

Gavetas esquematizando os diferentes componentes da face. Imagem extraída de “Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphies maxillomandibulaires. Avant d’agir”, par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot. Stomatologie [22-066-C-10]. Encycl Med Chir, 1997.

C0015.indd 30C0015.indd 30 28/08/13 2:07 PM28/08/13 2:07 PM

3. Planos de tratamento e acompanhamento (situações clínicas)

33

● as inclinações dentárias provocadas pelas básculas ósseas dos fragmentos osteotomizados.

Extrações ortodônticas O tratamento tradicional das compensações dentoalveolares de uma Classe II divisão 1 de Angle realiza as extrações dos primeiros pré-molares superiores para corrigir a sobressaliência anterior, e as extrações dos segundos pré-molares mandibulares para corrigir a Classe II molar.

Em um tratamento cirúrgico-ortodôntico, a escolha das extrações se orienta em direção aos segundos pré-molares maxilares, para aumentar a Classe II molar, com a finalidade de torná-la correspondente à sobressaliência horizontal anterior. O mesmo ocorre no arco mandibular, em que a extração dos primeiros pré-molares permite corrigir a in-clinação alveolar anterior que compensa o deslocamento sagital. Essa extração permite adequar a Classe II molar com a sobressaliência horizontal anterior. Esse protocolo induz a um agravamento inicial da sintomatologia interarcos ( ver Caso clínico 1 : Figura 3.11 , e Caso clínico 2 : Figura 3.23 ). É indispensável que o paciente tenha compreendido os méritos desse procedimento, e que respeite o protocolo cirúrgico até sua conclusão, pois um abandono antes da cirurgia poderia trazer consequências oclusais e estéticas catastróficas.

Escolha das osteotomias O tratamento cirúrgico das Classes II esqueléticas pode ser realizado por meio do deslocamento de um ou dos dois arcos dentários. A osteotomia tipo Le Fort I para a maxila ( Figura 3.4 ), e a osteotomia sagital do ramo mandibular ( Figura 3.5 ) são as mais frequentemente utilizadas, de maneira isolada ou combinada, dependendo do caso. Em casos de retro-gnatismo mandibular (maioria dos casos), o avanço da mandíbula proporciona um efeito “lifting” de rejuvenescimento. Devido à

BA

Figura 3.3

Alongamento do terço inferior da face por avanço mandibular, conservando-se a curva de Spee, e extrusão ortodôntica dos setores laterais.

Figura 3.4

Osteotomia tipo Le Fort I. Essa osteotomia permite a mobilização da maxila nos três sentidos do espaço.

C0015.indd 33C0015.indd 33 28/08/13 2:07 PM28/08/13 2:07 PM


45

Caso clínico 3

▲

BA

Figura 3.33

Modelos. A. Arco superior ovoide; dentes 15 e 17 em rotação; dente 17 dentro do espaço de extração do dente 16. B. Arco inferior longa e ovoide; 35 com giroversão 90°; espaços entre os dentes 33 e 35, 35 e 37, 45 e 47.

CBA

Figura 3.31

Mulher de 37 anos: prognatismo mandibular. A. De frente: terço inferior muito importante; desvio do mento para a direita; exposição das escleras inferiores; sulcos nasogenianos marcados. B. Sorriso. C. Perfil côncavo. Mandíbula muito longa. Mento “achatado”. Ângulo cervicomentoniano aberto.

CBA

Figura 3.32

Oclusão. A. Lado direito, Classe III canino. B. Mordida cruzada; linha média inferior desviada do lado direito. C. Lado esquerdo, Classe III canino.

C0015.indd 45C0015.indd 45 28/08/13 2:08 PM28/08/13 2:08 PM


4646

Caso clínico 3

(cont.)

▲

▲

BA C

Figura 3.35

Previsões cefalométricas. A. Previsão da descompensação ortodôntica pré-operatória (preto). B. Previsão do recuo cirúrgico da mandíbula (verde). C. Previsão da modificação dos tecidos moles.

Figura 3.34

Análise cefalométrica. Os valores normais estão entre parênteses.

BA

Figura 3.36

Guia cirúrgica. A. Dois ganchos bola laterais promovem a fixação da guia aos ganchos ortodônticos. B. Os elásticos permitem estabilizar a guia e removê-la para higienização.

C0015.indd 46C0015.indd 46 28/08/13 2:08 PM28/08/13 2:08 PM


4747

Caso clínico 3

(cont.)

▲

▲

Figura 3.37

Osteotomia sagital bilateral para “recuar” a mandíbula.

CA B

Figura 3.38

Resultado clínico um ano após o tratamento. A. Face: normalização das proporções faciais. B. Sorriso: boa exposição dos dentes. C. Perfil reto.

CA B

Figura 3.39

Resultado ortodôntico. A. Oclusão. B. Arco superior: planificação de uma nova coroa no dente 22. C. Arco inferior: uma coroa sobre implante foi posicionada nos quadrantes 3 e 1.

C0015.indd 47C0015.indd 47 28/08/13 2:08 PM28/08/13 2:08 PM


48

Análise dos modelos ( Figura 3.33 ) O arco superior é ovoide e está bem alinhado. Os dentes 15 e 17 estão em rotação, e o dente 17 se encontra no espaço de rotação do dente 16. Não há espaços ausentes. O arco inferior é tipicamente longo e ovoide. O dente 35 apresenta uma giro-versão de 90° e há espaços de 2,8 mm entre os dentes 33 e 35, de 2,2 mm entre os dentes 35 e 37, e de 8,3 mm entre os dentes 45 e 47. Os sisos estão presentes. A análise da oclusão mostra:

● no plano sagital, uma Classe III canino bilateral; ● no plano vertical, uma sobressaliência anterior invertida em 2 mm; ● no plano transversal, uma mordida cruzada completa, com a linha mediana inferior desviada 1,5 mm para a direita. Ao posi-cionar os modelos em Classe I, a mordida cruzada desaparece, confirmando diâmetro transversal correto.

Caso clínico 3

(cont.)

▲

BA

Figura 3.41

Sobreposições cefalométricas. A. Telerradiografia inicial e pré-operatória (em vermelho). B. Telerradiografia inicial e final (em vermelho).

A B

Figura 3.40

Resultado radiológico. A. Telerradiografia final. B. Análise cefalométrica final.

C0015.indd 48C0015.indd 48 28/08/13 2:08 PM28/08/13 2:08 PM

Capítulo 7 Responsabilidade civil profissional em cirurgia ortognática

D. Cantaloube , L. Chikhani

S U M Á R I O D O C A P Í T U L O Introdução 158

Relatório médico 158

Consultas a outros especialistas 159

A informação 159

O relatório hospitalar 159

As complicações que podem provocar danos 160

Conclusão 162

C0035.indd 157C0035.indd 157 28/08/13 1:49 PM28/08/13 1:49 PM


158

Em se tratando de perícia civil, existem os casos clássicos e as histórias peculiares.

Como já presenciamos e assistimos a esses dois gêneros, tentamos, sem grandes pretensões, reunir nossas memórias e nossas experiências. Tendo sempre em mente a famosa frase do escritor Céline: “… A experiência é uma lanterna que só ilumina quem a leva…”

Introdução

Atualmente, a cirurgia ortognática é um procedimento realiza-do com frequência cada vez maior.

Há 30 anos, as osteotomias maxilares e/ou mandibulares configuravam um procedimento relativamente raro, e eram rea-lizadas quase exclusivamente em hospitais. Caracterizavam-se por ser mais unimaxilares do que maxilomandibulares, e mais mandibulares do que maxilares.

Na atualidade, essas intervenções fazem parte do cotidiano do cirurgião bucomaxilofacial, que atua como profissional liberal. Essa mudança pode ser explicada pelos progressos da anestesia e da ortodontia, e também pelo conhecimento superior e pela formação melhorada e em constante atua-lização dos profissionais que realizam esse tipo de cirurgia. Os pacientes de hoje têm maior acesso a informações sobre ortodontia, cujas tendências de tratamento vêm evoluindo de modo considerável, através dos anos, para uma abordagem mais cirúrgica.

Hoje, o ortodontista considera e evoca as soluções cirúr-gicas, preconizando-as, o que não era concebível em um passado recente, quando as únicas alternativas eram as so-luções estritamente ortopédicas. Em cirurgia ortognática, a responsabilidade civil pode envolver, em diferentes graus, os cirurgiões bucomaxilofaciais, os ortodontistas e até mesmo os anestesiologistas. Não é raro que esses profissionais sejam condenados in solidum , dado o caráter concertado da decisão terapêutica final.

Vale lembrar que a apuração de uma responsabilidade mé-dica está alicerçada no tripé dano , culpa e necessidade de um elo de c ausalidade entre os dois conceitos. O dano constitui uma apreciação técnica relativamente fácil de ser evidenciada, enquanto a culpa (termo jurídico) tem vários sinônimos, co-mo negligência, insuficiência, inépcia… e o especialista deverá resolver esse problema de conotação em perícia judicial, pois a questão será exposta com clareza.

Este capítulo aborda exclusivamente a cirurgia ortogná-tica funcional, de modo que a cirurgia com fins estéticos (mentoplastia simples de avanço) será desconsiderada, por lidar com uma obrigação de resultado, enquanto na cirurgia ortognática funcional, inscrita na CCAM (Classification

Commune des Actes Médicaux), a natureza obrigacional é de meio.

Para esclarecer esse tema, analisaremos os documentos ou obrigações relativos a essa modalidade de cirurgia. Em outros termos, os pré-requisitos, verdadeiras obrigações no plano médico-legal.

Relatório médico

O relatório médico do paciente é, sem dúvida, o elemento médico-legal essencial da prova, e deve incluir: ● um questionário sobre a saúde que busque evidenciar as ta-xas metabólicas não equilibradas (como é o caso do diabetes), os hábitos nocivos (tabaco, álcool, narcóticos etc.) e os hábitos de consumo de medicamentos (anticoagulantes, antiagregantes plaquetários decorrentes de doença tromboembólica, patolo-gias cardíacas etc.); ● os antecedentes ou observações maxilofaciais: inquérito sobre a existência de alguma síndrome disfuncional nas arti-culações temporomandibulares ou de um traumatismo antigo com fratura dos côndilos mandibulares, de uma deformidade congênita assimétrica, de um problema de permeabilidade nasal, de uma macroglossia ou de um tratamento ortodôntico realizado anteriormente; ● a qualidade e a cooperação na realização da higiene bucal; ● um exame médico criterioso e detalhado, que contenha diagnóstico preciso da deformidade, um relatório de cada consulta realizada; ● a descrição do estado de saúde dental (presença de próte-ses fixas ou removíveis, de dentes desvitalizados, de cáries ou abrasões devidos a bruxismo) e da saúde periodontal (estado das gengivas e do osso alveolar/ dos processos alveolares); ● a avaliação da função lingual (volume, posicionamento da língua, deglutição atípica); ● o estado de congruência dos arcos dentários que serão pre-parados pelo ortodontista; ● os exames radiológicos, incluindo telerradiografia de face e de perfil e relatório cefalométrico (em geral, fornecido pelo ortodontista); ● os modelos de estudo em gesso da arcada do paciente e simulação cirúrgica assistida por computador e executada sobre modelos (prova da factibilidade da intervenção); ● os elementos das informações fornecidas ao paciente (con-sentimento declarado); ● as correspondências trocadas entre os profissionais envolvi-dos (ortodontista, anestesiologista, fonoaudiólogo, psicólogo, médico ou dentista assistente); ● o plano de tratamento, com a cronologia dos procedimentos realizados;

C0035.indd 158C0035.indd 158 28/08/13 1:49 PM28/08/13 1:49 PM

7. Responsabilidade civil profissional em cirurgia ortognática

159

● o orçamento datado e assinado pelas diferentes partes (médico, paciente), evidenciando honorários do cirurgião, do anestesista e gastos diversos.

Consultas a outros especialistas

É prática comum que o cirurgião bucomaxilofacial considere as opiniões de profissionais de outras especialidades, princi-palmente do ortodontista, a fim de preparar a arcada antes da operação e garantir o acabamento oclusal. A intervenção ortognática geralmente se situa entre as duas fases do trata-mento ortodôntico.

Isso posto, a jurisprudência impõe, para casos de tratamento multidisciplinar, uma consulta comum com o paciente (cirur-gião e ortodontista), com o objetivo de harmonizar e finalizar o plano de tratamento global.

A consulta a outros profissionais também pode ser de grande valia: ● o fonoaudiólogo, em situações em que há necessidade de reeducar os hábitos linguais e em casos de deglutição atípica; ● é necessário conhecermos a importância de um exame psico-lógico ou mesmo psiquiátrico antes de aplicar uma terapêutica dessa natureza, uma vez que a análise dos julgamentos estabe-lecidos após as perícias judiciais confirma que, em muitos casos, essa é uma das principais reclamações por parte do paciente. A imaturidade ou a falta de motivação durante o tratamento são fatores que complicam a cooperação do paciente durante o tratamento e a aceitação do resultado: ● também se pode consultar um anestesiologista no estágio inicial do tratamento, a fim de validar ou desconsiderar a in-tervenção antes de começar o tratamento (obesidade, apneia do sono, doenças cardíacas, vícios); ● o otorrinolaringologista (estado do seio maxilar, da mucosa nasal, do setor nasal…); ● o dentista (e isso é fundamental, pois o ortodontista alegará que esse tipo de supervisão não é responsabilidade sua e, por definição, o cirurgião bucomaxilofacial raramente tem compe-tência para realizar esse tratamento).

É justamente o cirurgião bucomaxilofacial que irá coordenar o tratamento e reger todo o acompanhamento médico ao final da intervenção, caso ela seja programada.

A informação

É bom lembrar que a informação desempenha papel preponderante nos relatórios de responsabilidade civil profissional e, cada vez mais, a informação ou, mais exatamente,

a ausência ou a falta de informação podem atacar a responsa-bilidade civil de um profissional. Hoje em dia, isso é bastante comum.

Lembremos que, a partir de 1997, na França uma decisão da Corte de Cassação instituiu a inversão do ônus da prova e, agora, é o médico quem deve provar que seu paciente foi corretamente informado. Mas, ao contrário , a prova do dano continua sendo atribuída ao paciente.

A jurisprudência estabelece que a informação seja, de acordo com os termos consagrados, personalizada, leal, inteligível e clara.

Para os casos de tratamento multidisciplinar, a informação deve ser de caráter global, mas deve ser devidamente deta-lhada por cada um dos profissionais envolvidos, nesse caso o ortodontista e o cirurgião bucomaxilofacial. O cirurgião deve chegar a um acordo com o paciente.

A informação deve abranger o plano de tratamento, as alternativas possíveis, as modalidades de intervenção, a natureza da anestesia, as dificuldades apresentadas pelo tratamento, os riscos usuais e os riscos excepcionais, quando estes forem graves. O aspecto financeiro também deve ser considerado.

A prova da informação pode ser elaborada de diversas ma-neiras: ● pelo número de consultas realizadas antes da intervenção; ● pelas correspondências (relações de correspondências) endereçadas ao médico geral, ao ortodontista, ao anestesiolo-gista ou a qualquer outro especialista consultado; ● pelo plano de tratamento acordado com o ortodontista; ● pelo consentimento declarado (deve estar assinado); ● pela ficha de informação pessoal ou elaborada por uma socie-dade científica (esse documento apresenta a vantagem de ser consensual, mas raramente comporta informação suficiente). Essa ficha deve ser entregue ao paciente, que deve assinar uma cópia antes de realizar a intervenção; ● pelos esquemas, desenhos e croquis contidos na ficha de observação; ● pelas simulações feitas por meios de radiografias panorâmi-cas ou assistidas por sistemas informatizados.

O relatório hospitalar

A intervenção deve ocorrer somente após um prazo para a reavaliação, que, no caso da cirurgia ortognática, é ainda mais indispensável devido à necessidade de uma preparação orto-dôntica e do número de consultas prévias.

Não insistiremos sobre: ● a obrigação legal de uma consulta pré-anestésica (no mínimo, 48 horas antes da intervenção);

C0035.indd 159C0035.indd 159 28/08/13 1:49 PM28/08/13 1:49 PM





Deformidades Maxilomandibulares Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico


Pierre CANAL Patrick GOUDOT


Deform

idades Maxilom

andibularesC

AN

AL • G

OU

DO

T

Diante da crescente demanda por parte dos pacientes para melhorar sua função masti-

gatória e a estética facial, um tratamento ortodôntico simples pode ser a solução para

corrigir as maloclusões. No entanto, em alguns casos de deformidades, faz-se necessário

realizar uma intervenção cirúrgica. Para isso, deve-se estabelecer uma estreita parceria inter-

disciplinar entre o ortodontista e o cirurgião, o que assegura uma boa coordenação do trata-

mento e um resultado satisfatório para o paciente.

Com uma abordagem baseada em casos clínicos que representam situações típicas de deformi-

dade maxilomandibulares (classe II, classe III, anomalias transversais), este livro permite que

os ortodontistas confiram a eficácia de certas técnicas a serem adotadas em sua prática diária:

mentoplastia funcional, distração alveolar, distração mandibular e maxilar.

Depois de recordar os princípios de colaboração ortodôntico-cirúrgica, os autores descrevem

planos de tratamento detalhados com base em situações clínicas encontradas. Neste livro, ilus-

trado com mais de 500 fotografias e radiografias originais, os autores descrevem em detalhes

as indicações e as limitações dos tratamentos propostos.

Este livro é indispensável para todos os ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais e especia-

listas em ortopedia facial.

Classificação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIAORTODONTIA

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

ORTOPEDIA

www.elsevier.com.br/odontologia

Pierre CANAL e Patrick GOUDOT

canal.indd 1 9/18/13 1:45 PM

Documents

DEFORMIDADES MAXILOMANDIBULARES