1 Mod.016_01

DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA

ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE

(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde exerce funções de regulação, de

supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades

económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;

Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º

dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;

Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde

estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º

126/2014, de 22 de agosto;

Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos

no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de

agosto;

Visto o processo registado sob o n.º ERS/064/2016;

I. DO PROCESSO

I.1. Origem do processo

1. A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) tomou conhecimento de uma exposição

subscrita por L.F., em 23 de fevereiro de 2015, visando a Unidade Local de Saúde do

2 Mod.016_01

Alto Minho, E.P.E. (ULSAM), na qual refere que a utente MCF, sua mulher, recorreu ao

serviço de urgência daquela unidade no dia 11 de abril de 2014 pelas 21h40 no âmbito

de um episódio de aneurisma cerebral, tendo, alegadamente, aguardado, cerca de 12

horas sem qualquer assistência.

2. A queixa subscrita por LF foi, inicialmente, tratada na ERS, no âmbito do processo de

reclamação registado sob o n.º REC/14712/2015.

3. Subsequentemente, considerando a necessidade de adoção de diligências instrutórias

adicionais foi aberto o processo de avaliação registado sob o n.º AV/135/2016.

4. Nesse âmbito face aos elementos carreados para os autos, considerou-se necessária a

adoção de uma intervenção regulatória que acautelasse os direitos e interesses

legítimos dos utentes, em especial o direito de acesso a cuidados de saúde de

qualidade e em tempo útil e adequados à sua situação clínica, e dessa forma

procurando evitar a repetição futura de situações como as verificadas nos presentes

autos;

5. Pelo que, ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de

Administração deliberou, por despacho de 28 de setembro de 2016, proceder à

abertura do presente processo de inquérito, registado sob o n.º ERS/064/2016.

I.2 Diligências

6. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as

diligências consubstanciadas em:

(i) Pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS

onde se constatou que a ULSAM se encontra registada no SRER da ERS, sob o n.º

13077, e é detentora de um estabelecimento denominado Hospital de Santa Luzia de

Viana do Castelo, registado sob o n.º 104645 e sito na Estrada de Santa Luzia 4900 -

858 Viana do Castelo.

(ii) Pedido de elementos à ULSAM, em 8 de agosto de 2016, e análise da respetiva

resposta rececionada em 18 de agosto de 2016;

(iii) Pedido de parecer técnico a consultor médico da ERS e respetivo relatório de

apreciação clínica de 17 de setembro de 2016;

(iv) Notificação de abertura de processo de inquérito ao exponente em 19 de outubro

de 2016;

3 Mod.016_01

(v) Notificação de abertura de processo de inquérito e pedido de elementos à ULSAM,

em 19 de outubro de 2016, e análise da respetiva resposta rececionada em 15 de

novembro de 2016;

(vi) Novo pedido de parecer técnico a consultor médico da ERS e respetiva adenda ao

relatório de apreciação clínica de 19 de dezembro de 2016.

II. DOS FACTOS

II.1. Da reclamação

7. Em suma refere o exponente, na sua reclamação, o seguinte:

“[…] Em 7 de Julho de 2014, há sete (7) meses atrás, dirigi uma carta-denuncia a V/

Exa., conjuntamente com minha cunhada, em representação da família, por morte da

minha esposa – [MCF] -ocorrida no Hospital Distrital de Santa Luzia, cidade de Viana

do Castelo, após um episódio de aneurisma cerebral.

Neste último hospital, onde deu entrada cerca das 21.40 do dia 11 de Abril de 2014,

esteve doze (12) horas sem qualquer assistência, apenas análises clinicas ao

sangue, num canto da sala de OBS, não tendo, os médicos [JC], inicial e [DE],

posteriormente, dado a necessária e indispensável assistência a uma pessoa que às

19h40m daquele dia, desmaiou sem razão aparente, em sua casa, aguardando a

confeção do jantar para aquele dia.

Como foi dito na carta inicial, o problema começou na própria triagem, onde a doente

com os sintomas apresentados (desorientação / confusão / vómitos e mal estar

geral), lhe foi atribuída a pulseira AMARELA.

Nesse dia, a única conversa tida com os médicos em causa, com a minha pessoa,

que durante quinze horas acompanhei a minha esposa, foi realizada cerca das vinte

e duas horas (22) daquele fatídico dia 11/04/2014, onde foi indicado ao referido Dr.

[JC], o que tinha acontecido e mencionado a medicação que estava a realizar, em

virtude de ser uma doente com Artrite Reumatoide.

E aí surge a primeira pergunta?

Pelo simples facto de ter caído desmaiada, sem causa aparente deveria ter sido

investigada não só a causa em si, como perceber se não haveria lesão intracraniana

motivada pela queda?

4 Mod.016_01

Sendo doente de artrite reumatoide, doença crónica, embora controlada, não deveria

a paciente em causa, ter tido uma atenção mais cuidada, visto o seu sistema

imunitário ser mais frágil e por tal efeito ter sido afetado?

Mas não, o sossego do gabinete era bastante melhor e reconfortante.

A medicação ministrada a partir daí pela enfermeira de serviço na OBS e como se

pode observar na folha informática do próprio serviço, nada tem a ver com o estado

grave da doente.

Foram administrados calmantes para quê?

Se não sabiam o que tinha a doente uma vez que os sintomas poderiam ser de

diversas opções porque não fizeram despistes diversos?

Apenas análises e calmantes?

Porque não chamaram neurologia de imediato?

Porque é que o Dr. [JC], não verificou "in loco" o que se estava a passar e tentar dar

solução ao problema ocorrido, chamando outras especialidades e realizando

exames?

Porquê calmantes?

Mais uma vez o sossego do gabinete foi reparador, embora estivesse como médico

escalado para fazer urgência, naquela noite, na OBS do Hospital Distrital de Viana

do Castelo.

Quanto à Dr.ª [DE], substituta do referido médico a partir das 00h do dia 12 de Abril

de 2014, também não se dignou aproximar-se da doente, antes contatando a

enfermeira de serviço na OBS e visionar o processo no computador.

Isso posso afirmar, visto estar a menos de um metro do ocorrido.

É lógico que com o efeito dos calmantes ministrados a doente ficou prostrada com o

efeito destes e como é óbvio deixou de reagir à dor ou a qualquer outro sintoma.

Após esse visionamento, só veria uma vez, na sala, a Dr.ª [DE], a caminhar para o

lado da urgência geral e regressando ao gabinete médico, simplesmente, desligou a

luz do seu interior, para nunca mais ser vista.

Neste período das 00h/08h a minha esposa teve uma reação violenta, que consistiu

no arranque de toda a tubagem (soro e oxigénio) e levantando-se falou, pela última

vez, Consciente, dizendo que queria ir ao WC e ocorreu o episódio já narrado na

carta inicial.

5 Mod.016_01

E isto leva-me a uma segunda pergunta?

O que foi feito para colmatar tal reação?

Nada, simplesmente nada, a enfermeira voltou a entubar e ministrar-lhe mais

medicação, julgo serem calmantes, sem qualquer interferência médica.

Pelo atrás dito, o que fizeram os dois médicos para fazer a urgência na noite de

11/12 de Abril de 2014, na busca do salvamento e menorização do estado duma

doente, que entrou no hospital em causa?

O que fizeram aqueles clínicos para minorar a patologia, ou patologias, que a doente

em causa padecia?

Nada, simplesmente, descansaram no gabinete!

Cerca das 8 horas da manhã do dia 12 de abril de 2014 como foi indicado na

primeira missiva, a doente foi enviada para a urgência geral, onde somente cerca

das 10/10.30h lhe foi dada atenção presumo com exercícios de reanimação, num

gabinete de enfermagem, paralelo ao corredor central, sem nunca me terem dado

nenhuma informação do que se estava a passar, para cerca das 12.30 (e só nessa

altura) a neurologista Dr.ª [RF], me descreveu o estado clinico grave da minha

(Falecida) Esposa e o envio urgente para o Hospital de Braga.

Porque somente às 12.30 do dia 12 de Abril de 2014, a paciente [MCF] foi enviada

para Neurocirurgia do hospital de Braga?

Porque não chamaram a neurologista mais cedo?

Tinham dúvidas no diagnóstico? Várias hipóteses, porque as não excluíram?

Porque deixaram a veia aberta, assim foi o aneurisma sangrando durante 15 (quinze)

horas, mais 3 horas para transferência para Braga, claro que o desfecho seria este.

Refiro não houve qualquer intervenção de neurologia atempadamente. Porquê?

Se há médicos sem vocação, devem estes procurar outros caminhos e não deixar

morrer pacientes, que recorrem às urgências hospitalares, como tem acontecido em

todo o País, embora encaputadamente e na urgência do Hospital Distrital de Viana

do Castelo.

Por fim, o que me leva a recorrer a V. Exa. Sr. Ministro da Saúde: o inquérito aberto

pela Unidade Local de Saúde do Alto Minho, pelo percurso moroso e ainda

desconhecido, já devia estar concluído e comunicado aos mais diversos

intervenientes no processo de denúncia a Procuradoria-Geral da Republica,

Provedoria de Justiça, Ministro da Saúde, Inspeção Geral das Atividades em Saúde,

6 Mod.016_01

ARS do Norte, Ordem dos Médicos e anexado ao processo aberto no Ministério

Publico do Tribunal de Viana do Castelo.

A sua demora (quase 1 ano) pressupõe branqueamento da situação para os autores

materiais do episódio em causa.

No entanto, tal branqueamento implicará, em última analise, a responsabilidade

criminal da Unidade Saúde do Alto Minho, pelos acontecimentos, atrás mencionados

e bem patentes em peças processuais evidentes.

Há, procedimentos a tomar, em último recurso, se tal não for devidamente

esclarecido, tanto a nível nacional como internacional, o que levará a verdade a vir à

tona da água e a culpabilização dos autores individuais e ou coletivos.

O tempo foi passando, faz em breve 1 Ano, e ainda não obtive qualquer resposta,

assim subescrevo esta nova missiva esperando que a resposta seja mesmo

assinada por Vª Exª Sr. Ministro, pois estou cansado de esperar. […]”

II.2. Do primeiro pedido de informação à ULSAM

8. Ainda no âmbito do processo de avaliação, e considerando a necessidade de obtenção

de informação adicional para a análise mais aprofundada da situação, foi solicitado, em 8

de agosto de 2016, à ULSAM que viesse aos autos prestar os seguintes esclarecimentos:

“[…]

1. Explicitem de forma fundamentada, se possível acompanhada de elementos

documentais, a situação descrita na referida exposição;

2. Envio de identificação da utente (nome completo, número de utente), e cópia do

relatório do episódio de urgência da utente (Alert), em 11/12 de abril de 2014;

3. Confirmação de que a situação foi enquadrada em sede da Via Verde AVC, ou, em

caso negativo, indicação da(s) raz(ões) para que tal não tenha sucedido;

4. Envio de cópia, acompanhada de todos os elementos documentais necessários e

relevantes à análise do caso concreto, do relatório de transferência para o Hospital

de Braga, em 12 de abril de 2014;

5. Remetam cópia do processo de inquérito interno aberto pelo Conselho de

Administração da ULSAM, bem como cópia de todos os elementos disponíveis;

6. Envio de quaisquer outros elementos, documentos ou esclarecimentos adicionais

tidos por relevantes para o completo esclarecimento da situação em apreço. […]

7 Mod.016_01

9. Por ofício de 18 de agosto de 2016, a ULSAM veio aos autos informar que:

[…] Junto se remete cópia do processo de inquérito n.º 15/2014, da ULSAM, E.P.E..

Relativamente ao solicitado nos pontos 3 e 4, entendemos que a resposta se extrai

no auto de declarações constante a fls 73, do processo antes referido. […]”

10. O prestador vem juntar aos autos a exposição de LF e MS, datada de 23 de junho de

2014, que, para o que ao presente processo importa se transcreve:

“[…] A- Factos

Pelas 19:40 (dezanove horas e quarenta minutos) do passado dia 11 de Abril, [MCF]

foi acometida de desmaio súbito, em sua casa, aquando se preparava para fazer o

jantar.

O marido, coautor da presente reclamação, tentou reanimá-la, procurando levantá-la

do chão da cozinha, mas ato subsequente desmaiou novamente.

Tentou, de seguida, procurar ajuda no exterior do apartamento e encontrou à porta

do centro comercial Rio Lima, zona onde reside, um elemento dos bombeiros

voluntários de Ponte de Lima, que de imediato, procurou socorrer a vítima.

Contactado de seguida, o 112, tal serviço fez deslocar-se à residência, uma

ambulância dos bombeiros voluntários de Ponte de Lima, que após os

procedimentos iniciais que acharam necessários e com o apoio da central do INEM,

decidiram encaminhar a doente para os serviços de urgência do hospital distrital de

santa Luzia, na cidade de Viana do Castelo, onde chegaram às 21:40 (nove e

quarenta) do referido dia 11 de Abril, na companhia do marido.

Após a triagem rápida foi encaminhada para a sala de observações, localizada nos

corredores da urgência, ou seja à esquerda da entrada da aludida urgência e não ao

corpo central dessa mesma valência hospitalar.

E aí começou o calvário.

O médico de serviço só passados uns longos 20 (vinte) minutos é que chamou o

acompanhante (marido da utente) para receber explicações do que teria acontecido,

sendo informado detalhadamente do sucedido e indicando os medicamentos que a

doente tomava, visto padecer de artrite reumatoide.

Este médico não se dignou deslocar-se junto da doente, que foi colocada numa

maca junto da parede norte das OBS's, próximo do corredor que dá, internamente,

para a urgência geral.

8 Mod.016_01

O referido médico veio a ser substituído por uma médica, cerca da meia-noite, que

se deslocou, somente, junto da doente meia hora depois retirando-se de seguida e

imediatamente, para o consultório médico da OBS onde permaneceu incontactável.

A utente, desde a sua entrada nas OBS, foi colocada a soro, ao qual juntaram 2 ou 3

(duas ou três) vezes um calmante, a utente estava também a receber oxigénio.

Calmantes? Para quê?

Qual o diagnóstico até este momento para lhe ser administrada medicação sem

terem sido realizados exames para antever a razão de desmaios consecutivos?

Quando deu entrada nas OBS’s a doente, deixou de reagir, aparentemente estava a

dormir com o efeito de medicação administrada mas notava-se uma respiração

ofegante. Porque não foi observada por cardiologia? Se o foi, deixaram assim

permanecer? Porquê?

As horas foram passando, tendo sempre do seu lado marido, que foi aconselhado a

retirar-se do local para descansar, visto sendo um caso com um largo tempo de

espera.

Qual espera? Por volta das 2H (duas horas da manhã), do dia 12 de Abril tendo uma

reação bastante enérgica, a doente retirou toda a tubagem e deslocou em direcção

ao referido corredor de acesso à urgência geral, […] (esta foi a última vez que a

doente falou), o marido tentou controlá-la com a indicação de que as casas de banho

eram no lado oposto e sentando-se a doente numa cadeira de um gabinete existente

no local e no prolongamento do referido corredor para as urgências e aninhando-se

ali mesmo, e assim o fez.

Julga-se (agora após a morte) que seria o 2º aneurisma/e ou prolongamento da

hemorragia. Dizem ter sido a causa da morte mas nada foi feito até esta hora para

haver tal diagnóstico SIM ou NÃO Eis a questão!? Após o ato, foi novamente

entubada pela enfermeira de serviço (já era a segunda, visto a inicial ter sido

substituída), porque não foi o marido informado de tal diagnóstico, estando no

corredor da referida urgência?

Numa pequena ausência de junto da maca pelo marido, para estender as pernas nas

cadeiras, com suporte existente na zona oposta (junto das casas de banho), a utente

foi levada a efetuar, segundo indicação da enfermeira, um RX, regressando ao fim de

20/30 minutos.

Em virtude de não ter dormido nem jantado durante toda a noite (dia 11/04/14), por

volta das 8H (oito horas) do dia 12 de Abril, o acompanhante deslocou-se ao bar do

9 Mod.016_01

hospital na volta como não encontrou a doente no local onde tinha sido colocada,

averiguou, junto da enfermeira o que estava a acontecer, sendo informado que tinha

sido transferida para a urgência geral, fui encontra-la no corredor central por volta

das 08:30 (oito e trinta).

Aí continuei a acompanhar a minha esposa, em pé e durante três horas e meia.

(ninguém me ofereceu uma cadeira apesar de meu estado de saúde bem visível ser

debilitado e extremamente cansado, apesar da minha deficiência motora, e ao abrigo

da Convenção Internacional da Pessoa com Deficiência ser bem clara toda a gente

dessa urgência ignora e nem uma cadeira me foi disponibilizada).

Por volta das 11:30h a doente foi transferida par uma das salas de urgência paralela

ao corredor (julgo que a primeira da direita do mesmo, onde as enfermeiras) julgo

que três tentaram algo que desconheço (passando-se isto no período de uma hora),

e nem assim me informaram do que se estava a passar com o estado de saúde de

minha esposa. Que se passava então? O que estava a ser feito á doente após tantas

horas em espera num corredor? Quero que expliquem todos estes passos, quem

eram os médicos de serviço, horas dos exames efetuados, relatórios médicos do

episódio de urgência.

À 12:00 (dia 12 sábado) como a fome já apertava e com a finalidade de informar os

familiares do que se estava a passar o marido deslocou-se ao átrio central do

hospital dirigindo-se ao bar para comer algo.

No regresso, que foi cerca do 12:45, não encontrei a maca de minha esposa, nem no

corredor nem na sala anexa, procurando informações junto do pessoal de

enfermagem, então foi -me dito, que alguém me iria informar do que estaria

acontecer, mas o silêncio permaneceu. Nunca até aqui 13h do dia 12/04 fui

informado de nada, apesar de ter questionado.

Cerca das 13:30h, o marido foi informado de que o estado de saúde da esposa seria

bastante grave que iria ser transferida para os serviços neurocirúrgicos do hospital

distrital de Braga, informação que já tinha obtido, tendo sido transmitido pelo

cunhado (marido da outra reclamante) e obtida junto do balcão da urgência. Só

depois de ter ficado absurdo com tal procedimento visto o meu cunhado ter sido

primeiro informado e não eu como acompanhante durante toda a noite que

permaneci ao seu lado, foi que alguém da urgência creio que medico me disse o que

se estava a passar e daí a transferência para Braga

B - Reclamação

10 Mod.016_01

Porque que a doente em causa não foi encaminhada pela triagem para

neurologia/cardiologia sabendo que esta esteve inconsciente em casa apos ter

entrado ai de ambulância (terá um enfermeiro capacidade para efetuar diagnósticos

e colocar um doente em espera num corredor até que o medico decida chamar?

Mesmo sabendo que esteve inconsciente sem motivo aparente?

A cor da pulseira que lhe foi atribuída, (e permaneceu no pulso da doente) diga-me

qual o grau de urgência que cabe a esta, pois é sem dúvida logo à chegada que

ficamos a saber como se tratam casos destes, após desmaios sucessivos tendo o

INEM sido avisado disto tal como o médico que perguntou o que tinha acontecido a

esta doente.

• Qual é o papel das médicas da urgência ou do OBS’s perante as doentes em perigo

de vida. É descansar?

• Qual foi o resultado do referido RX que foi realizado na madrugada do dia 12 de

Abril?

• Que detetou este exame, sabendo que este tipo de exame só dizia se havia fratura

craniana. Porque não foi feito a TAC.

• Não havia técnicos para realizar a TAC? Ou simplesmente nem sequer foi pedida?

Queremos saber a que horas foi realizado e pedido este exame, pela médica da

urgência que esteve de serviço nesta noite.

Porque que não foi dada nenhuma informação nem alguma indicação?

Onde estaria o médico NEUROLOGISTA/CARDIOLOGISTA/ CIRURGIÃO, durante a

noite de 11 para 12 de Abril? A descansar, enquanto alguém lutava pela própria vida

ou nem sequer foi chamado?

• Desejo saber esta informação detalhada e a que horas foi feita a TAC, e a que

horas foi vista por neurologia mesmo tendo sido o seu estado de saúde agravado

durante o decorrer das horas em espera na noite do dia 11 para 12,mesmo quando a

sua respiração começou a ser ofegante não apareceu mais ninguém para verificar o

estado clinico da doente. Entrou para OBS / foi depois colocada na reanimação, mas

já tudo se tinha complicado, durante o tempo em espera, sem diagnóstico, ou se

tinha, não agiram em conformidade.

Porque não foi o marido informado, ao longo das 15 (quinze horas), que permaneceu

na urgência do hospital de Santa Luzia, do estado de saúde da sua esposa?

11 Mod.016_01

• Porquê, que após a entrada ou durante a noite e após o aludido RX não foi logo

evacuada para o hospital de Braga? Continuo a questionar quem faz diagnósticos?

Porque não efetuaram exames mais concisos após desmaios, com perda de

consciência pois foi esse o motivo para se deslocar para um hospital, e permaneceu

no corredor numa maca durante horas... Até que seu estado clinico se foi

agravando?

• Se desde logo foi detetado um aneurisma, porque não houve de imediatos

procedimentos condizentes com a Grave situação?

• Transferida para o Hospital de Braga para o serviço de NEUROCIRURGIA, onde foi

tratada com extrema dedicação, quer pelo corpo clinico, quer pelo de enfermagem e

psicólogos que de imediato acompanharam os familiares e aí nos puseram ao

corrente da grave e complexa situação estando esta utente já em coma irreversível,

mesmo após a cirurgia realizada ao cérebro. Fomos tratados com extrema

delicadeza, sempre informados ao pormenor, e como a situação era já muito, muito

grave, na segunda-feira FALECEU.

• Questiono: São ambos unidades de saúde pública, porque somos tratados de forma

tão distinta? Será por falta de formação desse pessoal, para tratar de casos tão

delicados?

• Porque escondem a gravidade clinica aos familiares aí presentes?

Esperamos que em tempo útil ao abrigo da Constituição da República Portuguesa e

do Código de Procedimento Administrativo, nos sejam dadas respostas às perguntas

acima formuladas, com muita precisão, de horas e nomes de quem a atendeu, e

como tudo se processou.”.

11. O prestador vem ainda juntar cópia do processo de inquérito que correu termos na

ULSAM, registado com o n.º 15/2014, que para o que ao presente processo importa se

passa a transcrever:

“[…] OS FACTOS E SUA ANÁLISE

Consultados os registos clínicos e ouvidos os depoimentos de vários profissionais de

saúde, envolvidos no processo, (Médicos, [JC], [DE], [RF], [LC], [PM], [CC], [AP] e os

Enfermeiros, [RF], [AG], e [VB]) constatou-se que:

1. A D. [MCF], foi admitida no Serviço de Urgência (SU) da Unidade Local de Saúde

do Alto Minho (ULSAM), às 21:44h do dia 11 de abril de 2014;

2. Foi atendida, na Triagem, pelo enfermeiro [VB], às 21:55h desse mesmo dia,

queixando-se de "vómitos persistentes, diarreia e eventual perda de consciência com

12 Mod.016_01

quadro confusional", mas, nesse momento, com estado de consciência normal, o que

determinou a seleção do Fluxograma "Vómitos" (do protocolo de Triagem de

Manchester), tendo como discriminador "Vómitos persistentes" e a consequente

atribuição de prioridade de atendimento, "Amarelo";

3. Entre as 21:55 horas e as 22:51 horas, foi observada pelo médico de Medicina

Geral e Familiar (MGF), Dr. [JC], o qual registou o episódio de perda de consciência,

no domicílio, como lipotimia, confirmando um estado de consciência normal no

momento em que avaliou a doente, com pontuação de 15 na Escala de Glasgow

(registo efetuado pelas 22:54h) e sem outras alterações significativas ao exame

físico, para além de alguma palidez/astenia;

4. Não havia referência a cefaleias nem evidência de traumatismo craniano;

5. Considerando a hipótese clínica de GASTROENTERITE AGUDA, segundo referiu,

requisitou Exames Auxiliares de Diagnóstico (EAD), no sentido de avaliar possíveis

causas/consequências dos vómitos e diarreia descritos bem como de diagnósticos

diferenciais possíveis - tal como, por exemplo, a pancreatite aguda;

6. Como prática comum, contactou, de seguida, o acompanhante/ familiar da doente,

colocando-o ao corrente da situação clínica e da necessidade da mesma permanecer

sob observação, no SU, ficando a aguardar-se o resultado dos exames solicitados e

o efeito da terapêutica a administrar (metoclopramida, butilescopolamina,

paracetamol e fluidoterapia intravenosa) (IV);

7. O Dr. [JC] terminou o seu turno pelas 24:00h do dia 11 de Abril de 2014,

transmitindo, à colega de MGF que o veio substituir, Dra. [DE], a habitual

necessidade de verificação dos resultados dos exames em curso e de vigilância da

situação;

8. Os resultados analíticos reforçaram, em parte, as hipóteses clínicas colocadas,

mantendo-se a doente colaborante e orientada, embora com queixas de desconforto

e mal-estar abdominal (sem vómitos ou diarreia presenciados), pelo que, pela 01:50h

do dia 12 de abril de 2014, apesar de considerar tratar-se apenas de uma

GASTROENTERITE AGUDA com consequente hipovolémia, a Dra. [DE] requisitou

uma Radiografia (Rx) do abdómen simples em pé, a qual foi realizada às 02:07h do

mesmo dia, e que, de facto, nada revelou de anormal;

9. Por volta desta mesma hora, a doente mostrou alguma agitação e ansiedade, com

vontade de sair da maca para urinar, o que acabou por fazer, desconectando o

sistema de soros e levando a enfermeira de serviço, [AG] a comunicar o sucedido à

equipa médica do turno da noite;

13 Mod.016_01

10. Estando por perto a outra médica de MGF, Dra. [CC], que completava a equipa

de Triagem médica do SU, embora a mesma não consiga lembrar-se inteiramente do

ocorrido nessa noite, considerou não lhe ter chamado atenção especial qualquer

situação fora do comum mas que poderá eventualmente ter recomendado a

administração de medicação ansiolítica (benzodiazepina);

11.Nenhuma das médicas de serviço à Triagem Geral do SU, durante a noite de 11

para 12 de Abril de 2014, se recordava de ter sido alguma vez abordada pelo marido

da doente, mas referiram ser sua prática habitual a comunicação aos familiares da

necessidade de manutenção dos doentes no SU, para vigilância;

12. Por volta das 05:00h da madrugada de 12/04/2014, a Dra. [DE] reavaliou a D.

[MCF], que se encontrava a dormir calmamente, segundo recorda, acordando ao

chamamento, e apresentando-se consciente, colaborante e orientada, eupneica,

descrevendo, à referida médica, as mesmas queixas de indisposição, náuseas

persistentes e dor/mal-estar abdominal, pelo que esta solicitou então parecer de

Cirurgia Geral (05:52h), através da aplicação informática Alert;

13. Na avaliação das 06:51h, a doente apresentava hipertensão arterial sistólica (já

conhecida nos seus antecedentes pessoais) e mantinha náuseas, pelo que foi

medicada com anti-hipertensor (captopril, 06:54h) 25 mg oral e antiemético

(metoclopramida, 06:55h), mantendo-se com fluidoterapia iv;

14. Estando em curso o pedido de avaliação por Cirurgia Geral, pelas 08:00h da

manhã do dia 12 de Abril de 2014, a doente foi deslocada da Triagem Geral para o

corredor central do SU;

15. Interrogado o Dr. [AP], especialista de Medicina Interna e, à data do sucedido,

Diretor do Serviço de Urgência, o mesmo confirmou terem sido respeitados os

"timings" de resposta, segundo prática interna recomendada, quer pela Triagem, quer

pela primeira observação médica ou mesmo no pedido/realização dos vários exames

auxiliares de diagnóstico e na articulação entre as várias especialidades médicas;

16. No intervalo entre as 05:00h e as 11:36h do dia 12 de Abril de 2014 (altura em

que voltaram a ser colhidas análises para reavaliação), não soaram quaisquer sinais

de alerta relativamente à evolução do estado da D. [MCF], nomeadamente

despoletados pelo seu familiar/ acompanhante que, de algum modo, pudessem

chamar a atenção dos profissionais de saúde para uma situação de maior gravidade;

17. Pelas 12:00h, uma enfermeira de serviço ao turno da manhã, no SU, desse dia

12 de Abril de 2014, [RF], notou, na doente, respiração ruidosa e mais acelerada,

14 Mod.016_01

tendo desde logo alertado a médica de Cirurgia Geral, Dra. [LC], para a necessidade

de re-examinar a doente;

18. A médica prontificou-se desde logo a reavaliar a doente (estando então

acompanhada pelo marido que se encontrava calmamente a seu lado e sem nada

assinalar de anormal), constatando, no exame físico que a palpação abdominal já

não despertava dor mas que a D. [MCF] se encontrava arreativa ao estímulo verbal,

sem abrir os olhos, com movimentos de extensão ao estímulo doloroso (pontuava 4

na Escala de Coma de Glasgow);

19. A médica requisitou, então, uma Tomografia Axial Computorizada

Craneoencefálica (TAC CE, 12:15h) e os pareceres de Neurologia e Medicina Interna

(12:25h), pois, nesse momento, o quadro clínico passou a ser sugestivo, não de

patologia abdominal ou digestiva mas sim neurológica;

20. Efetuou ainda colheita de sangue para análise dos gases sanguíneos, a qual

revelou alcalose respiratória com normal oxigenação (saturação de O2 98% epO2

l00mmHg, em ar ambiente);

21. A Neurologista de serviço ao SU, nesse dia 12 de Abril de 2014, Dra. [RF]

observou a D. [MCF], de imediato, ou seja, também pelas 12:00h (registo gravado às

12:29h), confirmando o coma de pontuação de 4 na Escala de Glasgow e colocando

a hipótese clínica de Acidente Vascular Cerebral Vertebro-basilar (AVC VB);

22. Ficou a aguardar o resultado da TAC CE que entretanto a doente já fora fazer;

23.O resultado deste exame revelou a existência de "Extensa hemorragia

subaracnóide e ventricular... talvez por rotura de aneurisma";

24. Por inexistência da Especialidade de Neurocirurgia na ULSAM, foi estabelecido

pronto contacto com o Serviço de Neurocirurgia ([Dr. R]) do Hospital de referência

(Braga), o qual aceitou transferência da doente;

25. Para assegurar as melhores condições de transporte da doente, de acordo com

as Normas da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, foi ativada a equipa da

Unidade de Cuidados Intensivos da ULSAM, tendo sido convocado o Dr. [PM], de

serviço nesse dia à Unidade, para estabilização hemodinâmica, garantia de

permeabilidade da via aérea e transporte adequado da doente até Braga;

26. Entretanto, entre a primeira e a segunda avaliação de Neurologia (entre as

13:25h e as 13:37h, altura em que a doente é transferida), houve agravamento do

estado neurológico, surgindo anisocoria e, pelas 14:24h, consta dos registos clínicos

15 Mod.016_01

de enfermagem a descida da pontuação da Escala de Glasgow para 3 (coma mais

profundo);

27. Tanto a Neurologista, Dra. [RF], como o médico de Medicina Interna/Intensiva,

Dr. [PM], asseguraram ter comunicado, cada um a seu tempo, ao familiar da doente,

qual o ponto da situação, nível de gravidade, expectativas terapêuticas e prognóstico

provável;

IV-CONCLUSÃO

Atendendo a tudo quanto fica dito, conclui-se:

28. Embora pese o destino fatídico de uma senhora ainda jovem, no presente caso, o

quadro de sinais e sintomas apresentado à data da admissão era inespecífico,

embora favorecendo a hipótese clínica de GASTROENTERITE AGUDA, sem nunca

haver referência a cefaleias que, mais facilmente orientariam o diagnóstico para a

etiologia correta, havendo, por outro lado a queixa de diarreia, atípica nessa

situação;

29. Os vários profissionais foram colocando hipóteses diagnosticas alinhadas com

patologia abdominal aguda, com rebate no estado geral, até que um súbito

agravamento do estado de consciência colocou a médica de Cirurgia na pista de um

evento cerebrovascular, mesmo assim não parecendo claramente um processo

hemorrágico à Neurologista que observou a doente, já que levantou apenas a

suspeita de AVC VB, só se confirmando o diagnóstico de Hemorragia Subaracnoide

posteriormente, após o resultado da TAC CE;

30. Só se tornou possível equacionar um novo diagnóstico e orientar devidamente a

situação após o quadro clínico ter evoluído de forma inesperada face à hipótese

inicial de Gastroenterite aguda (entendida como a mais provável, de acordo com o

quadro clínico na admissão) mas, infelizmente, já numa fase de rápida progressão de

lesão cerebral.

31. Deste modo, parece poder concluir-se que a forma de apresentação e a evolução

clínica, atípicas no presente caso, perturbaram o percurso do diagnóstico e

determinaram o seu penoso desfecho.

V - PROPOSTA

Assim, com base no descrito nos pontos III e IV deste Relatório, propõe-se nos

termos da alínea a), n° 1, do art° 71, da Lei 58/2008 (Estatuto Disciplinar dos

16 Mod.016_01

Trabalhadores que Exercem Funções Públicas), o arquivamento do presente

Processo de Inquérito. […]”.

12. O prestador vem ainda juntar cópia do episódio de urgência referente ao dia 11 de abril

de 2014, que para o que ao presente processo importa se passa a transcrever:

a) a utente deu entrada no dia 11 de abril de 2014, pelas 21:44;

b) foi triada, pelas 21:55 do dia 11 de abril de 2014 , com pulseira amarela (fluxograma

vómitos – discriminador : vómitos persistentes), por vómitos persistentes, diarreia e terá

perdido consciência com quadro confusional;

c) pelas 22h51 do dia 11 de abril de 2014, é vista pelo médico que refere “lipotimia no

domicílio, encontrada pelo marido. Doente com quadro de vómitos persistentes,

diarreia, desorientação/confusão”;

d) pelas 12h25 do dia 12 de abril de 2014 novo registo onde se pode ler: “História de

lipotimia/síncope no domicílio ontem pelas 20h […] estado confusional e agitação

durante a noite […] peço TAC CE e OBS por neuro e MI”;

e) nas notas de enfermagem, pelas 05h09 do dia 11 de abril de 2014, pode ler-se “vem

por lipotimia no domicílio. Vómitos persistentes, diarreia, desorientação/confusão. […] à

entrada consciente, confusa, pouco colaborante […] mantém-se agitada e

desorientada, faz levante do leito e retirou acesso venoso, foi repuncionada.”

f) pelas 06h51 do dia 11 de abril de 2014 nova entrada de enfermagem “cerca das 2 h

por se encontrar muito agitada fez diazepam […] tendo sossegado; Mantém períodos

de agitação e confusão mental.”.

II.3. Do primeiro pedido de parecer clínico

13. Tendo em conta a necessidade avaliação técnica dos factos em presença, foi solicitado

parecer ao consultor médico da ERS, cujas conclusões, em suma, se reconduzem a:

“[…]Trata-se de situação de falecimento de doente com quadro de ruptura de

aneurisma cerebral, após entrada no SU da ULS Alto Minho, onde o quadro clinico,

de apresentação atípica, foi entendido como gastroenterite aguda.

A observação inicial da doente, realizada pelo Dr. [JC] às 22h51m do dia 11 de Abril

de 2014, refere “Historia de lipotimia no domicílio, trazida ao SU por vómitos, diarreia

e desorientação/confusão”.

A interpretação destes achados clínicos como secundários a hipovolemia (conforme

referido no processo de inquérito) parece não ter sustentabilidade nos resultados

17 Mod.016_01

analíticos obtidos na colheita de sangue à entrada da doente, que apresenta

ionograma normal, ainda que com subida de glicemia, nem sinais de

hemoconcentração nos valores do hemograma. Por outro lado, pelas duas horas da

manhã está registado por enfermagem, agitação e confusão mental e que fez 10 mg

de Diazepam, não estando referido qualquer contacto com médico.

A evolução do quadro clinico, conforme descrita pelos diversos intervenientes

(médicos e enfermeiros) é confusa, parecendo haver vários contactos entre

enfermeiros e médicos ao longo da noite, que parecem contraditórios, com algumas

prescrições orais e ausência de reavaliações registadas.

Em face da apreciação clínica que antecede, cumpre apresentar as seguintes

conclusões e recomendações:

A assistência (ou ausência de) prestada à doente durante o período nocturno parece

ter sido fulcral para o desfecho da situação, devido a um diagnóstico que, embora

inicialmente pudesse explicar o quadro clinico, apresentava algumas lacunas que

poderiam ter levado a questionar o mesmo, em especial perante os resultados

analíticos iniciais. Parece que a doente não terá sido reobservada (pelo menos não

existem registos que o contradigam), havendo prescrições orais, também não

registadas, feitas apenas com base em informação de enfermagem e sem

reobservação da doente.

Com base no quadro clinico e resultados analíticos iniciais, as alterações de

comportamento não se poderiam explicar apenas como sendo devidas a hipovolemia

secundária à diarreia e aos vómitos (conforme processo de inquérito) pelo que o

diagnóstico inicial deveria ter sido questionado. A solicitação de observação por

Cirurgia Geral não aparece nos registos mas teria sido feita pelas 6h do dia 12

(conforme processo de inquérito), antes da mudança de equipa de urgência, não

tendo a doente sido observada por essa equipa.

É meu entendimento que não foram cumpridas as regras de segurança dos doentes

uma vez que, a doente foi apresentando evolução do quadro clinico, sem reavaliação

pelos clínicos de serviço, com várias prescrições não registadas, não sendo possível

perceber se foram apenas orais ou se foram decididas pelos elementos de

enfermagem, pelo que proponho que o processo seja enviado às respectivas Ordens

Profissionais. […]” – cfr relatório de apreciação clínica junto aos autos.

18 Mod.016_01

II.4. Do segundo pedido de informação à ULSAM

14. Já em sede de processo de inquérito, foram solicitados esclarecimentos adicionais ao

prestador, em 19 de outubro de 2016, designadamente o envio de:

“[…]1. Remetam cópia dos procedimentos em vigor nessa unidade que permitam

concluir que “[…]os “timings” de resposta, segundo prática interna recomendada,

quer pela triagem, quer pela primeira observação médica ou mesmo

pedido/realização dos vários exames auxiliares de diagnóstico com articulação entre

as várias especialidades médicas […]” foram respeitados, de acordo com as

declarações do Diretor do Serviço de urgência, transcritas no ponto 15 do processo

de inquérito interno registado sob o n.º 15/2014.

2. Remetam cópia dos registos de enfermagem da utente [MCF] referente aos dias

11 e 12 de abril de 2014;

3. Procedam ao envio de quaisquer esclarecimentos complementares julgados

necessários e relevantes à análise do caso concreto. […]”

15. Em 15 de novembro de 2016, o prestador veio aos autos prestar a seguinte

informação:

[…] 1 e 3 - No caso em apreciação e até reavaliação pela especialidade, solicitada

através do programa informático ALERT, a responsabilidade da situação é do médico

que solicita tal colaboração. Só após a observação pelo especialista requisitado há

transferência de responsabilidade.

No caso de agravamento de estado do doente, o primeiro médico deverá contatar

pessoalmente o especialista já solicitado, via ALERT.

Esta circunstância não se terá verificado neste caso face ao aparecimento tardio de

sinais e sintomas que alertaram para uma patologia mais grave do que a inicialmente

apresentada.

2 - Remetemos em anexo cópia dos registos de enfermagem da utente MCF,

referentes aos dias 11 e 12 de Abril de 2014. […]

II.5 Da adenda ao parecer clínico

16. Tendo em conta a necessidade de avaliação técnica dos novos elementos trazidos ao

conhecimento da ERS pela ULSAM, foi solicitado novo parecer ao consultor médico da

ERS, o qual elaborou uma adenda ao seu relatório de apreciação inicial, referindo o

seguinte:

19 Mod.016_01

“[…] A resposta ao segundo pedido de informação só dá mais consistência ao atrás

referido. Não tenho mais nada a acrescentar.[…]”.

III. DO DIREITO

III.1. Das atribuições e competências da ERS

17. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos

Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS

tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência,

respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público,

cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de

cuidados de saúde;

18. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos

mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do

setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza

jurídica.

19. Consequentemente, a Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E, é uma entidade

prestadora de cuidados de saúde, com o NIPC 508786193, registado no SRER da

ERS, sob o n.º 13077, detentor de um estabelecimento denominado Hospital de Santa

Luzia de Viana do Castelo, registado sob o n.º 104645 e sito na Estrada de Santa Luzia

4900 - 858 Viana do Castelo.

20. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º do dos Estatutos da ERS

compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento

dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, [à] “garantia dos direitos

relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e à “prestação de cuidados de saúde de

qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.

21. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas b), c) e d) do artigo 10º dos

Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de

saúde”; “garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação

de cuidados de saúde de qualidade”.

22. No que toca, ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo do artigo 10.º dos

Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a alínea

a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “apreciar as

20 Mod.016_01

queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos

estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas

23. Já no que se refere ao objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos Estatutos

da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que compete à ERS

“garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade”.

24. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus

poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela

aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a

emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências

individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas

com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de

conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses

legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.

25. Considerando as referidas atribuições e competências, a ERS deverá assegurar a

cautela dos direitos e interesses legítimos dos utentes, em especial o direito de acesso

a cuidados de saúde de qualidade e em tempo útil e adequados à sua situação clínica,

e dessa forma procurando evitar a repetição futura de situações como as verificadas

nos presentes autos.

III.2. Do direito de acesso aos cuidados de saúde em tempo clinicamente aceitável

26. O direito à proteção da saúde, consagrado no artigo 64.º da Constituição da República

Portuguesa (doravante CRP), tem por escopo garantir o acesso de todos os cidadãos

aos cuidados de saúde, o qual será assegurado, entre outras obrigações impostas

constitucionalmente, através da criação de um Serviço Nacional de Saúde (SNS)

universal, geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos,

tendencialmente gratuito.

27. Dito de outro modo, a CRP impõe que o acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde

no âmbito do SNS deve ser assegurado em respeito pelos princípios fundamentais

plasmados naquele preceito constitucional, designadamente a universalidade,

generalidade e gratuitidade tendencial.

28. Por sua vez, a Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto,

em concretização da imposição constitucional contida no referido preceito, estabelece

no n.º 4 da sua Base I que “os cuidados de saúde são prestados por serviços e

estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou

21 Mod.016_01

por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos”, consagrando-se nas diretrizes da

política de saúde estabelecidas na Base II que “é objetivo fundamental obter a

igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição

económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de

recursos e na utilização de serviços”;

29. Bem como estabelece na sua Base XXIV como características do SNS:

“a) Ser universal quanto à população abrangida;

b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação;

c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições

económicas e sociais dos cidadãos”;

30. No respeitante à vertente qualitativa, o acesso aos cuidados de saúde deve ser

compreendido como o acesso aos cuidados que, efetivamente, são necessários e

adequados à satisfação das concretas necessidades dos mesmos;

31. O que significa que a necessidade de um utente deve ser satisfeita mediante a

prestação de serviços consentâneos com o estado da arte e da técnica, e que sejam os

reputados como necessários e adequados, sob pena do consequente desfasamento

entre procura e oferta na satisfação das necessidades.

32. Cumprindo, por isso, analisar se o comportamento adotado pelos prestadores em

causa nos presentes autos, foi suficiente para garantir o cumprimento do dever

prestação de cuidados necessários e atempados, imposto aos mesmos.

III.3. Do enquadramento legal da prestação de cuidados – dos direitos e interesses

legítimos dos utentes

33. O utente dos serviços de saúde tem direito a que os cuidados de saúde sejam

prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de

qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz respeito

aos recursos técnicos e humanos utilizados.

34. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde

encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda mais

premente a necessidade de os cuidados de saúde serem prestados pelos meios

adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito.

35. Sempre e em qualquer situação, toda a pessoa tem o direito a ser respeitada na sua

dignidade, sobretudo quando está inferiorizada, fragilizada ou perturbada pela doença.

22 Mod.016_01

36. A este respeito, encontra-se reconhecido na LBS, mais concretamente na sua alínea c)

da Base XIV, o direito dos utentes a serem “tratados pelos meios adequados,

humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito”.

37. Norma que é melhor desenvolvida e concretizada no artigo 4.º ("Adequação da

prestação dos cuidados de saúde”) da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, segundo o qual

“O utente dos serviços de saúde tem direito a receber, com prontidão ou num período

de tempo considerado clinicamente aceitável, consoante os casos, os cuidados de

saúde de que necessita” (n.º 1).

38. Tendo o utente, bem assim, “(…) direito à prestação dos cuidados de saúde mais

adequados e tecnicamente mais corretos” (n.º 2).

39. Estipulando, ainda, o n.º 3 que “Os cuidados de saúde devem ser prestados

humanamente e com respeito pelo utente”.

40. Quanto ao direito do utente ser tratado com prontidão, o mesmo encontra-se

diretamente relacionado com o respeito pelo tempo do paciente1, segundo o qual deve

ser garantido o direito do utente a receber o tratamento necessário dentro de um rápido

e predeterminado período de tempo, em todas as fases do tratamento.

41. Aliás, o Comité Económico e Social Europeu (CESE), no seu Parecer sobre “Os

direitos do paciente”, refere que o “reconhecimento do tempo dedicado à consulta, à

escuta da pessoa e à explicação do diagnóstico e do tratamento, tanto no quadro da

medicina praticada fora como dentro dos hospitais, faz parte do respeito das pessoas

[sendo que esse] investimento em tempo permite reforçar a aliança terapêutica e

ganhar tempo para outros fins [até porque] prestar cuidados também é dedicar tempo”.

42. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios

adequados e com correção técnica, está a referir-se à utilização, pelos prestadores de

cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais corretas e que

melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente.

43. Ou seja, deve ser reconhecido ao utente o direito a ser diagnosticado e tratado à luz

das técnicas mais atualizadas, e cuja efetividade se encontre cientificamente

comprovada, sendo, porém, obvio que tal direito, como os demais consagrados na

LBS, terá sempre como limite os recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis

– cfr. n.º 2 da Base I da LBS.

1 Vd. o ponto 7. da “Carta Europeia dos Direitos dos Utentes”.

23 Mod.016_01

44. Por outro lado, quando, na alínea c) da Base XIV da LBS, se afirma que os utentes

devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente

do dever de os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde atenderem e

tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio

estruturante da República Portuguesa.

45. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde devem ter redobrado cuidado em respeitar as

pessoas particularmente frágeis em razão de doença ou deficiência.

46. Efetivamente, sendo o direito de respeito do utente de cuidados de saúde um direito

ínsito à dignidade humana, o mesmo manifesta-se através da imposição de tal dever a

todos os profissionais de saúde envolvidos no processo de prestação de cuidados, o

qual compreende, ainda, a obrigação de os estabelecimentos prestadores de cuidados

de saúde possuírem instalações e equipamentos que proporcionem o conforto e o

bem-estar exigidos pela situação de fragilidade em que o utente se encontra.

47. Quanto ao direito do utente ser tratado com prontidão, o mesmo encontra-se

diretamente relacionado com o respeito pelo tempo do paciente, segundo o qual

deverá ser garantido o direito do utente a receber o tratamento necessário dentro de

um rápido e predeterminado período de tempo em todas as fases do tratamento.

48. Ora, no âmbito das atribuições e competências acima expostas, verificamos que a

situação que deu origem aos autos é suscetível de impactar com diversas matérias na

área da saúde, pelo que incumbirá à ERS averiguar e analisar o caso com maior

detalhe, para aferir se existe, efetivamente, necessidade de uma intervenção

acrescida, e, se existir, aferir em que termos ela deve ser feita.

III.4. Análise da situação concreta

49. Face à situação em causa nos presentes autos importa, por um lado, avaliar os

constrangimentos verificados no atendimento da utente e, por outro lado, averiguar do

funcionamento e do cumprimento de protocolos, regras e procedimentos no serviço de

urgência da ULSAM, por forma a evitar a repetição futura de situações como as

verificadas nos presentes autos.

50. Assim, a atuação da ERS sobre a situação em causa estará delimitada às suas

atribuições e competências, designadamente no que toca a “garantir os direitos e

24 Mod.016_01

interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de

qualidade”.

51. Por conseguinte, caberá à ERS aferir da adequação dos procedimentos adotados no

decurso do episódio clínico relatado e a sua compatibilidade com a necessidade de

assegurar de forma permanente, efetiva e em tempo útil a prestação de cuidados de

saúde que se apresentem como adequados à satisfação das necessidades dos

utentes.

52. Importa referir que a presente exposição foi igualmente remetida, diretamente pelo

reclamante, para outras Entidades competentes, como a Ordem dos Médicos e a

Procuradoria-Geral da República.

53. Assim, não se procederá a uma avaliação clínica quanto aos concretos cuidados de

saúde aplicados, por se tratar de matéria que não se insere no âmbito de atribuições e

competências desta Entidade Reguladora.

54. Contudo, considerando o parecer clínico elaborado pelo perito consultado pela ERS, de

“[…] que o processo seja enviado às respectivas Ordens Profissionais”, considera-se

dever remeter cópia dos presentes autos à Ordem dos Médicos e à Ordem dos

Enfermeiros, enquanto Instituições às quais caberá aferir da existência ou não de

fundamentação clínica para as decisões adotadas pelo Unidade Local de Saúde do

Alto Minho, E.P.E no caso concreto em análise, solicitando-se que seja dado

conhecimento à ERS das conclusões que venham a ser apuradas.

55. Com efeito, da análise dos elementos carreados para os autos, resulta que a utente:

a) deu entrada no Serviço de Urgência (SU), no dia 11 de abril de 2014, pelas 21:44;

b) foi triada, pelas 21:55 do dia 11 de abril de 2014 , com pulseira amarela (fluxograma

vómitos – discriminador: vómitos persistentes), com a indicação de “vómitos

persistentes, diarreia e terá perdido consciência com quadro confusional”;

c) pelas 22h51, do dia 11 de abril de 2014, na 1ª observação médica, o clínico refere

“lipotimia no domicílio, encontrada pelo marido. Doente com quadro de vómitos

persistentes, diarreia, desorientação/confusão”;

d) pelas 12h25 do dia 12 de abril de 2014, novo registo onde se pode ler: “História de

lipotimia/síncope no domicílio ontem pelas 20h […] estado confusional e agitação

durante a noite […] peço TAC CE e OBS por neuro e MI”;

e) nas notas de enfermagem, pelas 05h09 do dia 11 de abril de 2014, pode ler-se “vem

por lipotimia no domicílio. Vómitos persistentes, diarreia, desorientação/confusão. […] à

25 Mod.016_01

entrada consciente, confusa, pouco colaborante […] mantém-se agitada e

desorientada, faz levante do leito e retirou acesso venoso, foi repuncionada.”

f) pelas 06h51 do dia 11 de abril de 2014 nova entrada de enfermagem “cerca das 2 h

por se encontrar muito agitada fez diazepam […] tendo sossegado; Mantém períodos

de agitação e confusão mental.”.

56. Por sua vez, em sede de processo de inquérito interno 15/2014, é referido o seguinte:

a) […] O Dr. [JC] terminou o seu turno pelas 24:00h do dia 11 de Abril de 2014,

transmitindo, à colega de MGF que o veio substituir, Dra. [DE], a habitual necessidade

de verificação dos resultados dos exames em curso e de vigilância da situação;

Os resultados analíticos reforçaram, em parte, as hipóteses clínicas colocadas,

mantendo-se a doente colaborante e orientada, embora com queixas de desconforto e

mal-estar abdominal (sem vómitos ou diarreia presenciados), pelo que, pela 01:50h do

dia 12 de abril de 2014, apesar de considerar tratar-se apenas de uma

GASTROENTERITE AGUDA com consequente hipovolémia, a Dra. [DE] requisitou

uma Radiografia (Rx) do abdómen simples em pé, a qual foi realizada às 02:07h do

mesmo dia, e que, de facto, nada revelou de anormal […].”

57. Note-se que, apesar de o RX do abdómen ter sido requisitado, pelas 01h50 pela Dr.ª

[DE], tal como indicado no processo n.º 15/2014, não existem registos, nem qualquer

nota, no relatório do episódio de urgência sobre o resultado do exame prescrito.

58. Ainda é descrito no processo de inquérito interno n.º 15/2014, que:

“[…] Por volta desta mesma hora [02:00h] a doente mostrou alguma agitação e

ansiedade, com vontade de sair da maca para urinar, o que acabou por fazer,

desconectando o sistema de soros e levando a enfermeira de serviço, [AG] a

comunicar o sucedido à equipa médica do turno da noite;

Estando por perto a outra médica de MGF, Dra. [CC], que completava a equipa de

Triagem médica do SU, embora a mesma não consiga lembrar-se inteiramente do

ocorrido nessa noite, considerou não lhe ter chamado atenção especial qualquer

situação fora do comum mas que poderá eventualmente ter recomendado a

administração de medicação ansiolítica (benzodiazepina)[…]”

59. Ora, de acordo com o relatório do episódio de urgência, não existe informação sobre a

prescrição da referida médica, existe apenas uma informação cerca das 06h51, nas

notas de enfermagem, que refere que […] cerca das 2 h por se mostrar muito agitada

fez diazepan 10 mg im. Mantem períodos de agitação e confusão mental […]

26 Mod.016_01

60. Assim, existe no processo uma informação contraditória, por um lado, a médica […]

Dra. [CC], considerou […] não lhe ter chamado atenção especial qualquer situação fora

do comum […], no entanto, prescreveu à utente medicação ansiolítica, sem sequer ter

avaliado a utente - não existe qualquer registo dessa avaliação;

61. Por outro lado, se a equipa médica tinha informação sobre a situação ocorrida com a

utente e o seu estado de agitação e confusão mental, como parecem indicar as

conclusões do processo n.º 15/2014, mal se compreende que nenhum médico de

serviço tenha ido junto da utente avaliar a situação;

62. Apesar de nas notas de enfermagem, registadas às 5h09, ser explícito que a utente se

encontrava “agitada”, “desorientada”, “retirou o acesso venoso”;

63. Com nova contradição: agora avaliada pela Dr. [DE], “[…] Por volta das 05:00h da

madrugada de 12/04/2014, a D. [MCF], que encontrava-[se] a dormir calmamente,

acordando ao chamamento, e apresentando-se consciente, colaborante e orientada,

eupneica, descrevendo, à médica, as mesmas queixas de indisposição, náuseas

persistentes e dor/mal-estar abdominal, pelo que esta solicitou então parecer de

Cirurgia Geral (05:52h), através da aplicação informática Alert […] – sublinhado nosso.

64. A consulta de cirurgia foi respondida pela Dr. [LC], cerca das 11h41, cerca de 5 horas

após o pedido de avaliação pela especialidade;

65. Solicitados esclarecimentos à ULSAM sobre os “[…]"timings" de resposta, segundo

prática interna recomendada, quer pela Triagem, quer pela primeira observação

médica ou mesmo no pedido/realização dos vários exames auxiliares de diagnóstico e

na articulação entre as várias especialidades médicas […]”;

66. O prestador refere o seguinte: “[…] No caso em apreciação e até reavaliação pela

especialidade, solicitada através do programa informático ALERT, a responsabilidade

da situação é do médico que solicita tal colaboração. Só após a observação pelo

especialista requisitado há transferência de responsabilidade. No caso de agravamento

de estado do doente, o primeiro médico deverá contatar pessoalmente o especialista já

solicitado, via ALERT. Esta circunstância não se terá verificado neste caso face ao

aparecimento tardio de sinais e sintomas que alertaram para uma patologia mais grave

do que a inicialmente apresentada. […]”

67. Finalmente, “[…] Pelas 12:00h, uma enfermeira de serviço ao turno da manhã, no SU,

desse dia 12 de Abril de 2014, notou, na doente, respiração ruidosa e mais acelerada,

tendo desde logo alertado a médica de Cirurgia Geral, Dra. [LC], para a necessidade

de re-examinar a doente, que o fez prontamente, tendo requisitado TAC CE pelas

12:15h) e os pareceres de Neurologia e Medicina Interna (12:25h)[…]”

27 Mod.016_01

68. O resultado do TAC CE mostra “[…] extensa hemorragia subaracnoide e ventricular

[…] existe hematoma aparentemente extra axial na região suprasselar à esquerda que

provavelmente traduz o ponto de origem da hemorragia, talvez por rotura de aneurisma

[…]”.

69. A utente é então observada pela médica neurologista Dr.ª [RF], que transfere a utente

para o Hospital de Braga, após contacto telefónico cerca das 13h25;

70. A transferência é efetuada em hora que não foi possível apurar, que, de acordo com os

registos terá sido pelas 13h37, apesar de existirem registos efetuados pelas 14h15 (Dr.

PM) e 14h24 (registo de enfermagem).

71. Note-se que a utente, durante a estadia no SU, esteve sempre numa área de OBS,

mas sem que tenha sido reavaliada no decurso do episódio, situação aliás que

mereceu a seguinte apreciação do consultor médico da ERS:

“[…] A assistência (ou ausência de) prestada à doente durante o período nocturno

parece ter sido fulcral para o desfecho da situação, devido a um diagnóstico que,

embora inicialmente pudesse explicar o quadro clinico, apresentava algumas lacunas

que poderiam ter levado a questionar o mesmo, em especial perante os resultados

analíticos iniciais.

Parece que a doente não terá sido reobservada (pelo menos não existem registos

que o contradigam), havendo prescrições orais, também não registadas, feitas

apenas com base em informação de enfermagem e sem reobservação da doente.

[…]

A doente foi apresentando evolução do quadro clinico, sem reavaliação pelos clínicos

de serviço, com várias prescrições não registadas, não sendo possível perceber se

foram apenas orais ou se foram decididas pelos elementos de enfermagem. […]”.

72. Pelo exposto, constata-se que a conduta da ULSAM, não se revelou suficiente à

garantia dos direitos e interesses legítimos da utente, em especial o direito à prestação

de cuidados de saúde de qualidade, em tempo útil e adequados à sua situação clínica;

73. Na medida em que o prestador não terá acautelado o devido acompanhamento da

utente, durante o episódio de urgência, garantido uma permanente e efetiva

monitorização clínica, apta a assegurar que pudesse ser tratada com correção técnica

e em tempo útil;

74. Ademais, é de salientar que os registos clínicos dos cuidados de saúde devem ser

fiáveis e reproduzir a real situação do utente, bem como os cuidados efetivamente

prestados;

28 Mod.016_01

75. E que os mesmos são uma ferramenta importante, na medida em que são uma

garantia de qualidade da prestação de cuidados de saúde, prevenindo a ocorrência de

erros por parte dos diversos profissionais envolvidos, promovendo uma melhor

coordenação e articulação entre os serviços, bem como acautelando qualquer impacto

negativo na condição de saúde dos utentes;

76. Certo é que nenhuma vantagem se retira da existência de procedimentos,

nomeadamente aqueles respeitantes aos registos clínicos, nas mais diversas áreas de

intervenção, sem que se garanta, paralelamente, que os mesmos são efetivamente

aplicados, em todos os momentos e em todas as dimensões da atuação dos

prestadores, na prestação de cuidados aos utentes.

77. Com efeito, recorde-se, o direito à qualidade dos cuidados implica o cumprimento de

requisitos legais e regulamentares de exercício, de manuais de boas práticas, de

normas de qualidade e de segurança, e de normas de acreditação e certificação.

78. Em face de todo o exposto, importa garantir a adoção da atuação regulatória infra

delineada, ao abrigo das atribuições e competências legalmente atribuídas à ERS, por

forma a assegurar o respeito dos direitos dos utentes à prestação de cuidados de

saúde de qualidade e com segurança, particularmente no que concerne à necessidade

da sua permanente monitorização no âmbito de episódios de urgência, bem como para

garantir que os registos clínicos dos utentes são fiáveis e reproduzem a sua real

situação clínica, bem como os cuidados efetivamente prestados;

79. Dessa forma se procurando evitar a repetição futura de situações como as verificadas

nos presentes autos.

IV. AUDIÊNCIA DOS INTERESSADOS

80. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos

termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do

Procedimento Administrativo, aplicável ex vi do artigo 24.º dos Estatutos da ERS,

tendo para o efeito sido chamados a pronunciar-se, relativamente ao projeto de

deliberação da ERS, o reclamante L.F. e a ULSAM.

81. Decorrido o prazo concedido para a referida pronúncia, a ERS rececionou, por ofício

datado de 23 de fevereiro de 2017, a comunicação do reclamante que em suma refere

o seguinte:

29 Mod.016_01

“[…] L.F., interessado no processo em epígrafe, tendo sido notificado para se

pronunciar quanto ao projeto de deliberação proferido no mesmo, vem dizer […] que

concorda com o teor do mesmo […]”

82. Até ao momento presente a ERS, não recebeu qualquer comunicação do prestador.

83. Considerando o exposto, não resultaram quaisquer factos capazes de infirmar ou

alterar o sentido do projeto de deliberação da ERS, razão pela qual se propõe a sua

manutenção na íntegra.

V. DECISÃO

84. Tudo visto e ponderado, e não tendo sido garantida uma prestação de cuidados de

saúde de qualidade e em segurança, o Conselho de Administração da ERS delibera, nos

termos e para os efeitos do preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do

artigo 24.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de

agosto, emitir uma instrução ao Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E., no

sentido de dever:

a) Assegurar a existência de procedimentos, atinentes ao serviço de urgência, aptos a

garantir, de forma permanente e efetiva e em tempo útil, a prestação de cuidados de

saúde que se apresentem como necessários e adequados à satisfação das

necessidades dos utentes;

b) Implementar procedimentos que assegurem que, durante a permanência no serviço

de urgência, os utentes sejam devidamente monitorizados e acompanhados, de forma

consentânea com a verificação de eventuais alterações do seu estado de saúde e que

garantam uma resposta atempada e clinicamente integrada às mesmas;

c) Assegurar a existência de procedimentos que garantam que os registos clínicos dos

utentes sejam fiáveis e reproduzam a real situação clínica, bem como os cuidados

efetivamente prestados;

d) Garantir em permanência, através da emissão e divulgação de ordens e orientações

claras e precisas, que os referidos procedimentos sejam corretamente seguidos e

respeitados por todos os seus profissionais de saúde;

e) Dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS,

no prazo máximo de 30 dias úteis após a notificação da presente deliberação, dos

procedimentos adotados para o efeito.

30 Mod.016_01

85. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do

artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014, de

22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de € 1000,00

a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no exercício dos

seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios determinem qualquer

obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º, 19.º, 20.º, 22.º, 23.º ”;

86. Igualmente delibera o Conselho de Administração da ERS, remeter cópia dos

presentes autos à Ordem dos Médicos e à Ordem dos Enfermeiros, a quem caberá aferir

da existência ou não de fundamentação clínica para as decisões adotadas pelo Unidade

Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E no caso concreto em análise, solicitando-se que

seja dado conhecimento à ERS das conclusões que venham a ser apuradas.

87. A deliberação final será enviada para conhecimento da Administração Regional de

Saúde do Norte, I.P..

Porto, 15 de março de 2017.

O Conselho de Administração.