Embed Size (px)
Citation preview
1 Mod.016_01
DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos
Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce
funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes
às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e
social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º
dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde
estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º
126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos
no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de
agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/037/2016;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. Em 30 de maio de 2016, a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) tomou conhecimento
de factos, através de notícias veiculadas pelos meios de comunicação social, visando a
atuação do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, EPE. (CHUA), entidade
prestadora de cuidados de saúde inscrita no Sistema de Registo de Estabelecimentos
Regulados (SRER) da ERS sob o n.º 22789.
2 Mod.016_01
2. As mencionadas notícias referem que a utente A.F. sofreu uma queda da cama
enquanto se encontrava internada no Hospital de Faro, no seguimento de uma
operação a uma fratura no colo do fémur, tendo acabado por falecer dois dias depois.
3. Para uma averiguação preliminar dos factos denunciados, e ao abrigo das atribuições
e competências da ERS, procedeu-se em 30 de maio de 2016 à abertura do processo
de avaliação registado sob o número n.º AV/089/2016.
4. No entanto, face aos elementos recolhidos no referido processo de avaliação e
atendendo à necessidade de uma averiguação mais aprofundada dos factos relatados,
ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de
Administração deliberou, por despacho de 5 de julho de 2016, proceder à abertura do
presente processo de inquérito, registado internamente sob o n.º ERS/037/2016, com
o intuito de se avaliar se, no caso concreto, foram garantidos os direitos e interesses
legítimos da utente, em especial o direito de acesso a cuidados de saúde de
segurança e com qualidade, e, por outro lado, aferir da efetiva implementação de
procedimentos internos de avaliação do risco de queda e de prevenção da ocorrência
destes incidentes no estabelecimento visado.
I.2. Diligências
5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se as seguintes
diligências instrutórias:
(i) Pesquisa no SRER da ERS relativa à inscrição do Hospital de Faro,
constatando-se que o mesmo é um estabelecimento prestador de cuidados de
saúde registado no SRER da ERS sob o n.º 1109679, pertencente ao Centro
Hospitalar e Universitário do Algarve, EPE., entidade registada no SRER da
ERS sob o n.º 22789.
(ii) Pedido de elementos enviado ao CHUA em 30 de maio de 2016, e análise da
resposta endereçada à ERS, rececionada em 25 de julho de 2016;
(iii) Notificação de abertura de processo de inquérito enviada à exponente em 29 de
agosto de 2016;
(iv) Notificação de abertura de processo de inquérito enviada ao CHUA em 29 de
agosto de 2016, insistência enviada em 28 de outubro de 2016, e análise da
respetiva resposta endereçada à ERS, rececionada em 7 de novembro de 2016
(v) Pedido de relatório de apreciação clínica a perito consultor da ERS a 13 de
junho de 2016, e análise do respetivo parecer.
3 Mod.016_01
(vi) Pedido de informação ao Departamento do Utente (DU) da ERS para pesquisa
de reclamações visando o CHUA, relativas a incidentes de quedas e
procedimentos existentes para avaliação desse risco e prevenção da sua
ocorrência, tendo sido possível concluir existirem mais 4 reclamações versando
sobre o mesmo tema, registadas internamente sob os n.ºs REC_48766/2016,
REC_12161/2017, REC_70059/2017, REC_71610/2017.
II. DOS FACTOS
6. Concretamente, era referido nas citadas notícias que a utente deu entrada no Hospital
de Faro a 10 de maio de 2016, sendo que, a 20 de maio “[…] caiu da cama quando
estava internada depois de uma operação ao colo do fémur. A doente acabou por
morrer dois dias depois”.
7. Assim, para esclarecimento cabal dos factos alegados foi remetido ao prestador, em 30
de maio de 2016, um pedido de informação da ERS, tendo sido solicitado o seguinte:
“1. Pronunciem-se, querendo, sobre todo o teor da notícia veiculada pela
comunicação social;
2. Identificação da utente (nome completo, morada e número de utente);
3. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos protocolos e/ou
procedimentos internos em vigor nessa unidade para a avaliação do risco de queda
de utentes, bem assim confirmação da existência dessa avaliação de risco registada
no processo clínico da mencionada utente, caso tenha ocorrido, e medidas de
prevenção adotadas por V. Exas.;
4. Indicação, com envio do suporte documental respetivo, dos procedimentos em
vigor para o registo e comunicação de eventos adversos, aos serviços com
responsabilidades nas áreas de gestão de risco e/ou qualidade e segurança, seja a
nível interno, seja ao nível de entidades externas aos quais devam ser comunicados,
bem como se no caso concreto os mesmo foram seguidos e em que moldes;
5. Informação sobre a instauração de processo de averiguação interna para
apuramento dos factos ocorridos, e envio das conclusões alcançadas e disponíveis
até ao momento, acompanhado do respetivo suporte documental;
6. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do
caso concreto”.
4 Mod.016_01
8. Na resposta ao pedido de elementos da ERS, datada de 7 de junho de 2016, o
prestador veio informar o seguinte:
“1. Teor da notícia veiculada pela comunicação social
No que a esta questão concerne, cumpre esclarecer que o teor da notícia veiculada
pela comunicação social, não corresponde à verdade dos factos, uma vez que das
diligências internas efectuadas, se conclui não ter havido qualquer acto negligente
por parte dos profissionais de saúde (por acção ou omissão), tendo os cuidados de
saúde e assistenciais sido prestados em cumprimento com a "legis artis", conforme
melhor se poderá aferir da documentação que se remete em anexo. (Docs. 1 a 4)
2. Identificação da Utente
[A.F.], residente em Rua […]. Numero de Utente do SNS : […]. (Doc. Nº5)
3. e 4. Relativamente aos procedimentos internos em vigor, respectivo
registos e medidas de prevenção, informamos que foram adoptadas as medidas
consideradas como adequadas, e efectuada a respectiva notificação, nos termos
dos registos constantes a fls. 1 a 3 do Documento n.º 3, que se anexa.
Mais transmitimos, que em matéria de registo e comunicação de eventos adversos,
seguimos os procedimentos definidos pela Organização Mundial de Saúde, no que
se refere à classificação internacional de incidentes e eventos adversos, através da
plataforma electrónica de registo de notificação - CRMS - da empresa Antares.
5. No que à informação sobre a instauração de processo de averiguação
interna para apuramento dos factos ocorridos diz respeito, clarificamos que por
Deliberação, de 31.05.2016, do Órgão de Gestão deste Centro Hospitalar foi
decidida a abertura de processo de inquérito, o qual se encontra concluído,
conforme documentos em anexo (Docs. 1 a 4), tendo sido designado como
Instrutor o Exmº Senhor Dr. […], Director do Serviço de Ortopedia.
Relativamente às conclusões alcançadas até ao momento, anexamos
informação elaborada pelo Instrutor designado, com respectiva documentação.
(Docs. 1 a 4)(…)”.
9. Em anexo à referida resposta ao pedido de elementos da ERS, o prestador dos autos
juntou cinco anexos, a saber:
(i) Doc. 1: Comunicação Interna de 6 de junho de 2016, elaborada pelo instrutor
designado, Diretor do Serviço de Ortopedia;
5 Mod.016_01
(ii) Doc. 2: Nota de Serviço Interna de 2 de junho de 2016, elaborada pela
Enfermeira Chefe do Serviço de Ortopedia 1, da qual resulta, entre outras a
seguinte informação:
“(…)
Na tarde do dia 19/5 encontrava-se em pós operatório, hemodinamicamente
estável e calma durante o turno
Cerca das 23.15h por uma chamada por campainha da dte D. [C.M]., Cama 7, o
Sr. Enf. Responsável pela doente encontrou a doente de pé, apoiada à cama.
Em virtude desta situação e tendo em consideração um aumento de risco de
queda, foi efetuado contenção física dos membros superiores à cama, da
doente D. A.F.
Cerca da 1h da manhã, a D. A.F. consegue retirar a imobilização da mão
esquerda, roda para o lado direito e cai da cama, sobre o lado direito, batendo
com a face no chão, mantendo a mão direita imobilizada.
Contactado o médico de urgência, face às lesões apresentadas, hematoma
acentuado do hemiface, foi efetuada TAC.
(iii) Doc. 3: Registo de incidente em 20 de maio de 2016, às 01h00m, do qual
resulta, inter alia, como circunstância da queda a “Queda em repouso Cama
sem guardas laterais” e o Score “Alto Risco (>50)”;
(iv) Doc. 4: Processo de enfermagem, destacando-se o seguinte:
- registo em 11 de maio de 2016 de “risco na queda, em grau elevado”;
- registo em 17 de maio de 2016 de “confusão, em grau moderado”;
- registo em 21 de maio de 2016, às 23:03, “colocar grades na cama”;
- registo em 21 de maio de 2016, às 23:03, “executar técnicas de imobilização
com colete”;
(v) Doc. 5: Print com a identificação da utente A.F.
10. Analisados todos os elementos carreados para os autos, verificou-se a necessidade
de averiguar com maior profundidade a situação em causa, pelo que em 29 de agosto
de 2016, foi o prestador notificado da abertura do processo de inquérito acrescido do
pedido de envio da seguinte informação:
“[…]
1. Informação sobre se o processo de inquérito aberto na sequência dos factos
ocorridos (e a que V. Exas fazem referência no ponto 5. da resposta datada de
6 Mod.016_01
22/07/2016) se encontra concluído, com envio de todos os elementos recolhidos
no âmbito desse processo e disponíveis até ao momento;
2. Informação pormenorizada sobre a causa da morte da utente Adélia Araújo
Fernandes;
3. Indicação sobre se a situação foi incorporada e obteve tratamento no âmbito do
Sistema de Informação dos Certificados de Óbito (SICO), remetendo cópia do
respetivo certificado de óbito;
4. Cópia do relatório do episódio de urgência (caso exista) e do relatório de
internamento da utente Adélia Araújo Fernandes;
5. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos
internos em vigor nessa unidade hospitalar para a avaliação do risco de queda de
utentes, bem como se no caso concreto os mesmos foram seguidos e em que
moldes;
6. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, das medidas de
prevenção adotadas relativamente à utente Adélia Araújo Fernandes, na sequência
da avaliação do risco de queda, mais se solicitando que esclareçam,
concretamente:
i) Por que motivo se procedeu à imobilização apenas dos membros superiores
da utente, considerado o “risco de queda de grau elevado” e a
“confusão em grau moderado” da utente mencionados nos registos
remetidos por V. Exas.,
ii) Por que motivo apenas posteriormente à queda da utente de 20 de maio de
2016, às 01:00, há registo no processo de enfermagem, em 21 de maio
de 2016, às 23:03, de “colocar grades na cama” e “executar técnicas de
imobilização com colete”, considerando ainda que, de acordo com a
nota de serviço interna remetida, cerca das 23:15 do dia 19 de maio, a
utente foi encontrada pelo enfermeiro responsável de pé, apoiada na
cama;
7. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos de
registo das informações clínicas dos utentes implementados, bem como se no
caso concreto os mesmos foram seguidos e em que moldes, mais se solicitando
que esclareçam, concretamente:
i) Por que motivo na nota de serviço interna remetida é feita referência à
“contenção física dos membros superiores à cama, da doente D. Adélia
7 Mod.016_01
Fernandes”, efetuada cerca das 23h15m do dia 19 de maio de 2016,
sendo que tal informação não consta do processo de enfermagem da
utente, antes constando a informação de 21 de maio de 2016, às 23:03,
(isto é, posteriormente, portanto, à queda da utente às 01h00m do dia
20 de maio), “colocar grades na cama” e “executar técnicas de
imobilização com colete”;
8. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos em
vigor para o registo e comunicação de eventos adversos, aos serviços com
responsabilidades nas áreas de gestão de risco e/ou qualidade e segurança, seja a
nível interno, seja ao nível externo, em cumprimento das normas e demais
orientações em vigor relativas a incidentes, quedas e eventos adversos,
designadamente, a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de
30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos, bem como a
Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014, de 25/09/2014 que apresenta o
Sistema Nacional de Incidentes – NOTIFICA.
9. Envio de cópia do regulamento interno, especificamente no que se refere ao direito
de acompanhamento dos utentes no serviço de internamento;
10. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do
caso concreto.”.
11. Em 7 de novembro de 2016, deu entrada na ERS a resposta do prestador, nos termos
da qual vem esclarecer que,
“1. Foi aberto um Processo de Averiguações que se encontra encerrado, dando
origem ao relatório de que se anexa cópia integral, tendo as conclusões propostas
sido homologadas pelo Conselho de Administração.
2. Foram revistas as normas em utilização que se mostraram ajustadas;
3. Irá o Conselho de Administração realizar todos os esforços no sentido de poder
cumprir todas as normas de em vigor que não foram cumpridas por grave falta de
equipamento;
4. O Conselho de Administração tomou agora conhecimento das carências
reportadas e da ausência de segurança dos doentes por falta grave de equipamento
adequado, tendo deliberado diligenciar no sentido de colmatar as falhas identificadas
com a maior celeridade possível”.
12. Em anexo à resposta, o prestador remeteu cópia de Processo de inquérito aberto na
sequência do incidente que deu origem aos presentes autos, bem como cópia da
8 Mod.016_01
norma hospitalar n.º 23/CHBA de 17/04/2013 “Sistema de Prevenção e Monitorização
de Quedas”.
13. Resulta do referido processo de inquérito do CHUA, em suma e no que importa
considerar o seguinte:
“[…]
Face às declarações produzidas e coligidas nos autos em sede de instrução, cumpre
apreciar:
1 - O facto ocorreu.
2 - Por falta de meios para prevenção de risco de queda previamente destacados.
3 - Confirmado que a falta de recursos materiais (camas com grades) foi
devidamente enfatizado junto da Direção do Hospital (anexo 5 de 13 fls.), sendo a
mesma Direção responsável pela não aquisição do número de camas considerado
por aquele serviço de Ortopedia.
4 - Por falta destes recursos (camas com grades), apesar dos excessivos avisos
dos familiares e dos profissionais do serviço, os meios utilizados para prevenção do
risco devidamente assinalado nesta doente, eram os disponíveis.
CONCLUSÃO
Assim, feita a análise comparativa dos factos participados com os depoimentos
registados, e destes com os documentos que integram os autos, concluiu-se que os
factos ocorreram, que o risco de queda foi devidamente assinalado, tal facto só
ocorreu por falta de recursos disponíveis na instituição”.
14. Tendo em conta a necessidade de avaliação técnica dos factos em presença, em 13
de junho de 2016, foi solicitado parecer a perito consultado pela ERS, cujas
conclusões, em suma, se reconduzem a:
“[…]
Por que foi efectuada contenção física apenas aos membros superiores?
Não foram colocadas grades na cama?
Os registos de enfermagem (pagina 7) são contraditórios: ora tem grades ora não
tem grades na cama.
A 11 de Maio (3h20) já tem referencia a risco elevado de queda (pagina 13) e a 17
de Maio risco de confusão em grau moderado.
Apenas a 21 de Maio existe referência a colocação de grades na cama (pagina 15).
9 Mod.016_01
Na prática temos registos que podem ser contraditórios, por um lado, e por outro o
risco terá sido identificado sem terem sido tomadas as medidas necessárias para o
prevenir”.
15. No decurso da instrução dos presentes autos, a ERS tomou conhecimento de duas
reclamações, visando a atuação do CHA que foram tratadas no âmbito dos processos
de reclamação registados sob os números REC/44281/2015 e REC/8673/2017.
16. As mencionadas reclamações referem-se concretamente às quedas da cama dos
utentes J.C. e B.R.
17. No âmbito da REC/44281/2015, é referido que “No dia 29-08-15 pelas 17:00 o auxiliar
levantou […] a cama 25 “com o doente [J.C.] deitado na mesma [nessa sequência a
cama partiu e] caiu bruscamente com o doente lá em cima […]”.
18. Em resposta à referida reclamação, o CHUA veio esclarecer que a queda da cama do
utente J.C. foi motivada por “uma avaria elétrica […] sem que na sua origem estivesse
um comportamento menos cuidado por parte do profissional interveniente”
19. No âmbito da REC/8673/2017, é referido que a utente B.R. deu entrada no serviço de
urgência do prestador em 23 de janeiro de 2017, tendo ficado internada por infeção
respiratória. Sucede que dia 25 de janeiro de 2017, ao tentar sair de uma maca sofreu
uma queda da qual resultou uma fratura do fémur.
20. Menciona o prestador no que concerne à queda da utente B.R., que “A maca onde a
doente se encontrava cumpria todos os procedimentos legais, com as grades de
proteção colocadas devidamente […alegando que] situações desta natureza são
imprevisíveis, e que não podem ser imputadas ao Hospital”.
21. Da análise das preditas reclamações foi possível concluir que a matéria denunciada é
semelhante à analisada no âmbito do presente processo de inquérito motivo pelo qual
as mesmas foram apensadas ao presente processo de inquérito em 22 de fevereiro de
2017 e 11 de abril de 2017, respetivamente.
22. Posteriormente, e para verificar da eventual ocorrência de outras situações de queda
de utentes, em momento posterior à abertura dos presentes autos, foi solicitado ao
Departamento do Utente (DU) da ERS, em 5 de março de 2018, através da
Comunicação Interna n.º 259/2018, a averiguação da existência de outras
reclamações visando o CHUA, diretamente relacionadas com incidentes de quedas de
utentes e procedimentos existentes para avaliação do risco de queda e prevenção da
sua ocorrência.
10 Mod.016_01
23. Por Comunicação Interna, CI n.º 301/2018, de 9 de março de 2018, veio o DU
comunicar a existência de mais quatro reclamações, a saber:
a) REC_48766/2016 – na qual é referido pelo exponente que tinha sido informado por
uma enfermeira do serviço de ortopedia do Hospital de Faro, que a sua mãe
internada nesse serviço “tentou levantar-se, teria caído e fraturado uma perna”. Na
sua resposta ao reclamante, o prestador confirmou a queda, acrescentando que
“[…] a guardas laterais não existem para todas as camas, mas não são exclusivas
de um Serviço […] Na ausência de guardas, procede-se à imobilização do doente,
sempre que haja risco para o próprio.”.
b) REC_12161/2017 – na qual era referido pelo exponente que estando internado no
serviço de neurologia do Hospital de Faro teria sofrido uma queda por terem sido
deixadas abertas as grades da sua cama, bem como uma queda do cadeirão
“porque se esqueceram de colocar algo para agarrar”. Na sua resposta o prestador
apenas informou ter procedido à abertura de um processo de inquérito.
c) REC_70059/2017 – na qual era referido pelo exponente que a utente sua mãe,
tendo sido internada em 11 de maio de 2016, no Hospital de Faro, para ser
operada a uma hérnia, no dia seguinte. Antes da operação caiu e fraturou o colo
do fémur sem que a família fosse avisada, sendo que essa queda originou uma
outra cirurgia, agora no serviço de ortopedia do CHUA. O prestador confirmou os
factos e lamentou o sucedido.
d) REC_71610/2017 – na qual era referido pelo exponente que a utente, sua sogra,
que estava internada no serviço de ortopedia do Hospital de Faro, após uma
intervenção cirúrgica, sofreu uma queda da cama, da qual resultaram lesões na
face e no maxilar.
24. As referidas reclamações foram apensadas ao presente processo de inquérito, em 16
de março de 2018.
III. DO DIREITO
III.1. Das atribuições e competências da ERS
25. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos
Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS
tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência,
respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público,
11 Mod.016_01
cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de
cuidados de saúde;
26. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos
mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do
setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza
jurídica.
27. Consequentemente, o Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, EPE. (CHUA),
entidade prestadora de cuidados de saúde inscrita no Sistema de Registo de
Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS sob o n.º 22789.
28. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS
compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento
dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, “[à] garantia dos direitos
relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e “[à] prestação de cuidados de saúde de
qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.
29. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas a), c) e d) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade
dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”; “garantir os direitos e
interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de
qualidade”.
30. No que toca à alínea a) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 11.º
do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “assegurar o cumprimento
dos requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde e sancionar o seu incumprimento”.
31. Já no que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a alínea
a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “apreciar as
queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas”.
32. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que
compete à ERS “garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de
qualidade”.
12 Mod.016_01
33. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus
poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela
aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a
emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências
individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas
com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de
conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e
interesses legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da
ERS.
34. Tal como configurada, a situação denunciada nos autos poderá consubstanciar não só
um comportamento atentatório dos direitos e legítimos interesses dos utentes
(concretamente, do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com
segurança), mas também na violação de normativos que à ERS cabe acautelar, na
prossecução da sua missão de regulação e supervisão da atividade dos
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde
III.2.1. Do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança
35. A necessidade de garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da
prestação de cuidados de saúde, dos recursos humanos, do equipamento disponível e
das instalações, está presente no sector da prestação de cuidados de saúde de uma
forma mais acentuada do que em qualquer outra área.
36. As relevantes especificidades deste setor agudizam a necessidade de garantir que os
serviços sejam prestados em condições que não lesem os interesses nem os direitos
dos utentes.
37. Sobretudo, importa ter em consideração que a assimetria de informação que se verifica
entre prestadores e utentes reduz a capacidade destes últimos de perceberem e
avaliarem o seu estado de saúde, bem como, a qualidade e adequação dos serviços
que lhe são prestados.
38. Além disso, a importância do bem em causa (a saúde do doente) imprime uma
gravidade excecional à prestação de cuidados em situação de falta de condições
adequadas.
13 Mod.016_01
39. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde
devem ser considerados, seja do ponto de vista do risco clínico, seja do risco não
clínico.
40. Assim, o utente dos serviços de saúde tem direito a que os cuidados de saúde sejam
prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de
qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz
respeito aos recursos técnicos e humanos utilizados.
41. Os utentes gozam do direito de exigir dos prestadores de cuidados de saúde o
cumprimento dos requisitos de higiene, segurança e salvaguarda da saúde pública,
bem como a observância das regras de qualidade e segurança definidas pelos códigos
científicos e técnicos aplicáveis e pelas regras de boa prática médica, ou seja, pelas
leges artis.
42. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde
encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda
mais premente a necessidade dos cuidados de saúde serem prestados pelos meios
adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito.
43. A este respeito encontra-se reconhecido na Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, que
aprovou a Lei de Bases da Saúde (LBS), e, hoje, no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21
de março, o direito dos utentes a serem “tratados pelos meios adequados,
humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito” – cfr. alínea
c) da Base XIV da LBS.
44. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios
adequados e com correção técnica está certamente a referir-se à utilização, pelos
prestadores de cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais
corretas e que melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente.
45. Por outro lado, quando na alínea c) da Base XIV da LBS se afirma que os utentes
devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente
do dever dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde de atenderem e
tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio
estruturante da República Portuguesa.
46. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde devem ter “redobrado cuidado de respeitar as
pessoas particularmente frágeis pela doença ou pela deficiência”.
14 Mod.016_01
47. E a qualidade dos serviços de saúde não se esgota nas condições técnicas de
execução da prestação, mas abrange também a comunicação e informação ao utente,
dos resultados dessa mesma prestação.
48. Para além destas exigências, os prestadores de cuidados de saúde devem ainda
assegurar e fazer cumprir um conjunto de procedimentos, que tenham por objetivo
prevenir e controlar a ocorrência de incidentes e eventos adversos, que possam afetar
os direitos e interesses legítimos dos utentes.
49. Em especial, devem ser observadas as regras constantes da Orientação da Direção-
Geral da Saúde (doravante DGS) n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, referente à
Análise de Incidentes e de Eventos Adversos1, bem como a Norma da DGS n.º
015/2014, de 25 de setembro de 2014, que cria o Sistema Nacional de Notificação de
Incidentes - NOTIFICA2.
50. Os sobreditos documentos, aplicáveis a todas as entidades prestadoras de cuidados
de saúde do Sistema de Saúde Português, estabelecem procedimentos que
constituem instrumentos eficazes para a deteção de eventos adversos e para
estimular a reflexão e o estudo sobre os mesmos, por forma a determinar a alteração
de comportamentos e a correção e retificação de erros, em prol da qualidade, eficácia,
eficiência e segurança dos cuidados de saúde a prestar aos utentes.
51. Assim, a Orientação da DGS n.º 011/2012, referente à Análise de Incidentes e de
Eventos Adversos, estabelece concretamente o seguinte:
“Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de um
evento adverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem:
1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua
recorrência;
2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo
além da mera resolução das manifestações dos problemas;
3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada
a partir das experiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e
que dela faz parte integrante.”
1 A Orientação da DGS n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, pode ser consultada em
https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx. 2 A Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, procurou reconfigurar e melhorar a
estrutura e organização de conteúdos do antigo Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos (SNNIEA), e pode ser consultada em https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx.
15 Mod.016_01
52. Já relativamente à Norma da DGS n.º 015/2014, que cria o Sistema Nacional de
Notificação de Incidentes – NOTIFICA, a mesma estabelece que:
“1. Todas as Unidades do Sistema de Saúde devem possuir uma estrutura
responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente.
2. A indicação do gestor local e do seu substituto, junto desta Direção-Geral, deve
obrigatoriamente:
a. conter os seus nomes completos, endereços eletrónicos e contactos telefónicos
profissionais;
b. serem dirigidos ao endereço [email protected].
3. O gestor local ou o seu substituto ficam, obrigados a garantir:
a. que o acesso à sua página pessoal no NOTIFICA é intransmissível;
b. reporte periódico à administração da instituição;
c. o respeito e o cumprimento dos procedimentos previsto no “Manual do Gestor
local”, disponível na página www.dgs.pt.
4. Os incidentes reportados no NOTIFICA devem ser alvo de análise interna, pelo
gestor local, de forma a garantir:
a. a validação das notificações;
b. a identificação de medidas de correção, de implementação imediata, se aplicável;
c. a identificação dos fatores contribuintes;
d. a determinação de um plano de ação com medidas preventivas ou corretivas se e
conforme aplicável.
5. O gestor local deve dar retorno de informação ao notificador, acedendo à
plataforma NOTIFICA e transcrevendo para a notificação em análise, as medidas
preventivas e/ou corretivas definidas.
6. Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente cujo grau de dano para o
doente é “grave” ou “morte”, o gestor local deverá:
a. promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua
recorrência;
b. identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo
além da mera resolução das manifestações dos problemas;
16 Mod.016_01
c. seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada
a partir das experiências internacionais nesta área, no cumprimento da Orientação
n.º 011/2012 de 30 de julho de 2012. […]”.
10. A notificação de um incidente, ocorrido numa instituição prestadora de cuidados
de saúde exige a implementação de medidas corretoras sistémicas por parte da
administração da instituição, de forma a evitar que situações geradoras de dano,
real ou potencial, se venham a repetir. […]”.
53. Ainda com relevância para a matéria em análise, e no quadro da proteção dos direitos
e interesses dos utentes, de acordo com a alínea a) do artigo 14.º dos Estatutos da
ERS, incumbe a esta Entidade Reguladora “promover um sistema de âmbito nacional
de classificação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde quanto à
sua qualidade global, de acordo com critérios objetivos e verificáveis, incluindo os
índices de satisfação dos utentes”.
54. É neste enquadramento que a ERS se encontra a desenvolver o projeto SINAS
(Sistema Nacional de Avaliação em Saúde), que consiste num sistema de avaliação
da qualidade global dos serviços de saúde, em Portugal continental3.
55. Embora atualmente estejam apenas implementados os módulos relativos a
estabelecimentos de saúde com internamento (SINAS@Hospitais) e a
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde oral (SINAS@Saúde.Oral), existe
a pretensão de estender o sobredito sistema a todos os estabelecimentos de saúde
(públicos, privados, cooperativos e sociais) sujeitos à regulação e supervisão da ERS.
56. Atendendo às dificuldades em uniformizar o conceito de “qualidade”, em cada módulo
do SINAS são avaliadas diversas dimensões dos serviços prestados, algumas das
quais são transversais a todos os módulos, como é o caso, por exemplo, da dimensão
relativa à “segurança do doente”.
57. E nesta dimensão da “segurança do doente” incluem-se categorias de avaliação que
merecem destaque para a matéria em análise nos autos, designadamente a
implementação de planos, procedimentos, políticas ou protocolos para avaliação do
risco de quedas dos doentes, o registo no processo clínico destes dos resultados
dessa eventual avaliação, o registo de ocorrência de quedas e a avaliação do registo
de ocorrência de quedas numa ótica de melhoria contínua, entre outros.
III.3. Análise da situação concreta
3 Sobre o SINAS, consultar a página eletrónica da ERS, em https://www.ers.pt/pages/265.
17 Mod.016_01
58. Analisados os factos apurados no decurso dos presentes autos, importa aferir se o
CHUA, quer na situação relatada na notícia que deu origem aos presentes autos, quer
nos demais casos relatados nas reclamações entretanto apensadas aos mesmos,
respeitou o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com
segurança, e se, em geral, nesse mesmo estabelecimento de saúde, o mencionado
direito se encontra acautelado – concretamente, ao nível da avaliação e prevenção
adequadas do risco de queda dos utentes, designadamente determinando se o
prestador possui, implementou e/ou cumpre os respetivos procedimentos ou
protocolos, em observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de
qualidade legalmente previstos.
59. Ora, das diligências encetadas no presente processo resultaram os factos que, de
seguida, resumidamente se enunciam, no que se refere à situação que deu origem à
abertura dos presentes autos:
(i) A utente A.F. realizou uma intervenção cirúrgica ao colo do fémur no CHUA;
(ii) Na tarde do dia 19 de maio de 2016 encontrava-se em pós-operatório;
(iii) “Cerca das 23.15h por uma chamada por campainha […], o Sr. Enf.
Responsável pela doente encontrou a doente de pé, apoiada à cama. Em
virtude desta situação e tendo em consideração um aumento de risco de queda,
foi efetuado contenção física dos membros superiores à cama, da doente D.
A.F.”.
(iv) Cerca da 1h da manhã, dia 20 de maio de 2016, a utente, alegadamente terá
conseguido retirar a imobilização da mão esquerda, e cai da cama;
(v) De acordo com o registo de Enfermagem da utente, apenas em 21 de maio de
2016, às 23:03, foi determinado “colocar grades na cama” bem como, “executar
técnicas de imobilização com colete”;
60. Ademais, recorde-se que, além do incidente verificado com a utente A.F., a ERS teve
conhecimento de mais reclamações, visando a atuação do CHUA, em matéria de
avaliação e prevenção de risco de queda, nas quais eram relatadas outras situações
de quedas de utentes durante a prestação de cuidados de saúde.
61. Das informações prestadas pelo CHUA, na sequência do inquérito aberto para
apuramento das circunstâncias em que ocorreu o incidente com a utente A.F., uma
assunção de a queda ter ocorrido “Por falta de meios para prevenção de risco de
queda previamente destacados.”.
18 Mod.016_01
62. Tendo o prestador concluído que “[…] o risco de queda foi devidamente assinalado, tal
facto só ocorreu por falta de recursos disponíveis na instituição”.
63. Sendo assim possível concluir que o prestador possui um procedimento denominado
“Sistema de prevenção e monitorização de quedas”.
64. Não obstante o mesmo não tenha sido implementado por falta de recursos materiais
(designadamente camas com grades).
65. Assim, constatou-se que os procedimentos internos do CHUA para prevenção de
quedas, não se revelaram, em vários momentos, aptos a garantir a qualidade e a
segurança da prestação de cuidados de saúde;
66. Não só na situação do utente, cuja reclamação deu origem aos presentes autos;
67. Mas igualmente nas demais reclamações, entretanto apensadas ao presente processo
de inquérito, que constituem igualmente evidência do prestador não ter acautelado o
devido acompanhamento dos utentes em causa por forma a garantir uma permanente
e efetiva monitorização dos mesmos.
68. O que determinaria que o prestador cumprisse, escrupulosamente, as medidas
preconizadas nos procedimentos que tem instituídos a este respeito, que tem como
objetivo, em suma “[…]
. Identificar os pacientes em risco de queda;
. Desenvolver estratégias de prevenção face ao risco detetado;
.Monitorizar a sua ocorrência.”
69. Assim, tendo presentes os factos apurados nos autos, constata-se que in casu os
procedimentos assistenciais empregues pelo CHUA não foram garantísticos do
cumprimento do dever prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança.
70. Com efeito, e refira-se que, o direito à qualidade dos cuidados de saúde, que implica o
cumprimento de requisitos legais e regulamentares de exercício, de manuais de boas
práticas, de normas de qualidade e de segurança é, incontestavelmente, uma garantia
de um acesso aos cuidados qualitativamente necessários, adequados e em tempo útil;
71. Pois que, o cumprimento de procedimentos promove uma melhor coordenação e
articulação entre os serviços, bem como acautela qualquer impacto negativo na
condição de saúde dos utentes.
72. Sendo certo que nenhuma vantagem se retira da existência de procedimentos, nas
mais diversas áreas de intervenção, sem que se garanta, paralelamente, que os
19 Mod.016_01
mesmos são efetivamente aplicados, em todos os momentos e em todas as dimensões
da atuação dos prestadores, nos cuidados que prestam aos utentes.
73. Por todo o vindo de expor, considera-se necessária a adoção da atuação regulatória
infra delineada, ao abrigo das atribuições e competências legalmente atribuídas à ERS,
de modo a evitar que situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer, devendo,
por conseguinte, o CHUA adotar todos os comportamentos aptos a garantir uma
prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, nomeadamente
assegura o cumprimento do procedimento em vigor “Sistema de prevenção e
monitorização de quedas”, garantindo a existência de recursos materiais que permitam
o seu efetivo cumprimento.
IV. AUDIÊNCIA DOS INTERESSADOS
74. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos
e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código de Procedimento
Administrativo (CPA), aplicável ex vi da alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS,
tendo sido notificados para se pronunciarem relativamente ao projeto de deliberação da
ERS, no prazo de 10 dias úteis, o CHUA e a utente.
75. Certo é que no decurso do prazo legal para o efeito, e até ao presente momento, não
foi a ERS notificada das pronúncias dos interessados.
76. Não foi, assim, trazido ao conhecimento da ERS qualquer facto capaz de infirmar ou
alterar o sentido do projeto de deliberação da ERS tal como regularmente notificado e
que, por isso, se mantém na íntegra.
V. DECISÃO
77. Tudo visto e ponderado, o Conselho de Administração da ERS delibera, nos termos e
para os efeitos do preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do artigo
24.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto,
emitir uma instrução ao Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, E.P.E. no sentido
de:
(i) Garantir o permanente cumprimento das normas aplicáveis e dos
procedimentos internos, com o objetivo de garantir a qualidade e a segurança
dos cuidados de saúde prestados, designada, mas não limitadamente, das
20 Mod.016_01
medidas e/ou procedimentos de avaliação do risco de queda dos utentes e de
prevenção da ocorrência desse incidente;
(ii) Garantir de forma permanente a existência dos recursos materiais necessários
para a prevenção adequada do risco de queda dos utentes e,
consequentemente, para cumprimento dos procedimentos em vigor;
(iii) Garantir o permanente cumprimento das normas e orientações em vigor, a cada
momento, sobre incidentes de quedas e eventos adversos, nomeadamente no
que respeita "a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz”
de acordo com a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de
30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos e sobre a
sua notificação ao organismo com competência para fazer a respetiva análise e
monitorização, nos termos da Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014,
referente ao Sistema Nacional de Notificação de Incidentes, ou quaisquer
outras de conteúdo idêntico que sobre as mesmas matérias venham a ser
aprovadas;
(iv) Garantir em permanência, através da emissão e divulgação de ordens e
orientações claras e precisas, que os referidos procedimentos sejam
corretamente seguidos e respeitados por todos profissionais;
(v) Dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à
ERS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias úteis após a notificação da
deliberação final, dos procedimentos adotados para o efetivo cumprimento do
disposto em cada uma das alíneas supra.
78. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do
artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014, de
22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de €
1000,00 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no
exercício dos seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios
determinem qualquer obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º, 19.º,
20.º, 22.º, 23.º ”.
Porto, 26 de abril de 2018.
O Conselho de Administração.
