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Delineamento de estudo caso-controle - EPI uff · • Acurácia semelhante (mesma qualidade de informação ... de expostos ou não expostos ou de casos e controles pode não gerar

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EXPOSTOS

CASOS (Apresentam a

doença)

CONTROLES (Não

apresentam a

doença)

CASOS/CONTROLES EXPOSIÇÃO AO

FATOR DE RISCO POPULAÇÃO

SIM

SIM

NÃO

NÃO

TEMPO

PESQUISA

Estimativa do risco associado

à exposição

Delineamento de estudo caso-controle

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Estudo casos-controle: definição

• Parte (ou censo) do conjunto de casos diagnosticados da doença em estudo;

• Ao mesmo tempo seleciona outro grupo: controle – não afetado pelo agravo em estudo;

• Compara-se os dois grupos em relação aos fatores de exposição para se obter informações sobre da relação causa efeito.

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• E se eu quisesse estudar a associação entre utilização de agrotóxicos e malformações congênitas?

• Quem seriam os casos e controles?

• E os fatores a serem estudados?

• Oliveira NP, Mói GP, Atanaka-Santos M, Silva AMC, Pignati WA.

Malformações congênitas em municípios de grande utilização de

agrotóxicos em Mato Grosso, Brasil Cien Saude Coletiva 2014; 19(10):

4123-30.

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Definir claramente o desfecho (casos)

Conceitualmente: Definição precisa de quem será caso; • Estabelecer critérios diagnósticos precisos e • Definir espectro da doença a ser estudado.

Operacionalmente: Formas de captação (hospitalar, populacional) • Auto-referidos • Screening, bases de dados como o SINAM

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Seleção dos casos

• Este estudo considerou como “casos” todos os

nascidos vivos com malformacao dos municipios

selecionados nos anos de 2000 a 2009.

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Tipos de Casos

Incidentes

Mais demorado

Maior custo

Prevalentes

Difícil determinar se a

característica em estudo está

relacionada ao prognóstico ou

à sua causa

Influência da duração da

doença (estão vivos e ainda

doentes) - mistura de fatores

etiológicos e prognósticos

Modificação de hábitos por

causa da doença

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Definição dos Controles/ Premissas

os controles devem ser vistos como uma amostra da

população (coorte) que produziu os casos

uma vez que são selecionados para estimar a frequência

da exposição nessa população (coorte)

• Base populacional (simulando uma coorte)

• Acurácia semelhante (mesma qualidade de informação

que os casos)

• Estar sob risco ou seja há oportunidade de exposição

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Seleção dos controles

• Foram selecionados como“controles”:

– os nascidos vivos com mais de 37 semanas de

gestacao e sem nenhuma malformacao

congenita.

– quatro controles para cada caso atraves de

amostragem aleatoria simples, pareados

segundo municipio e ano de ocorrencia das

malformacoes congenitas.

– … se os controles fossem casos, teriam a

mesma probabilidade de seleção que os

casos…

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Variáveis de exposição

Variáveis independentes

• sexo do recem-nascido,

• faixa etaria da mae, estado civil, escolaridade,

• numero de consultas pre-natal,

• numero de filhos mortos,

• raca/cor da pele,

• utilizacao de agrotoxicos

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Aferição da exposição

• Como na maioria das vezes, é retrospectiva, é necessário muito cuidado para aferição.

Exposição a agrotóxicos

(exposição) Malformação congênita

(desfecho)

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EXPOSTOS

219 CASOS NV Com

malformações

congênitas

862

CONTROLES NV Sem

malformações

congênitas

CASOS/CONTROLES

Agrotóxico

TEMPO

PESQUISA

Estimativa do risco

associado à exposição ao Agrotóxico

Delineamento de estudo caso-controle

Agrotóxico

não-exposição

não-exposição

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Medida de associação em estudos do tipo caso-controle

Periodo

Periconcepcional

Malformação

congênita +

Malformação

congênita -

Total

Exposição a

agrotóxicos Q4

180

600

Exposição a

agrotóxicos Q1

39

262

TOTAL 219 862

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Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)

OR = (a/c)/(b/d)

OR = (180/39)/(600/262) = 4,6 / 2,3

OR (razão chances) = 2,0

Periodo

Periconcepcional

Malformação

congênita +

Malformação

congênita -

Total

Exposição a

agrotóxicos Q4

180 600

Exposição a

agrotóxicos Q1

39 262

TOTAL ?

chance exp casos /chance exp controles

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Medida De Associação em estudos Caso Controle

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

NAO DOENTES

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

DOENTES

não expostos

doentes

(c )

expostos

não doentes

(b)

não

expostos

não doentes

(d)

RAZÃO DE CHANCES =

expostos

doentes

(a)

OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco

relativo (RR) são semelhantes

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E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?

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Confundimento

exposição desfecho

fator

Exposição a

agrotóxicos Malformação

congênita

Idade

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Fatores de confundimento

Estratégia: pareamento

Os individuos do estudo foram paredos pareados

segundo municipio e ano de ocorrencia das

malformacoes congenitas.

Estratégia: ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

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E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?

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Alteração da representatividade, por problema na pesquisa,

de expostos ou não expostos ou de casos e controles

pode não gerar viés de seleção

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Situação 1. Supondo que na população não haja associação.

a/c=b/d OR=1

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Situação 2. Por conveniência número de controles aumenta em relação aos

casos, mas, devido a forma correta de seleção a proporcionalidade com a

exposição é respeitada

a/c=b/d OR=1

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E se o estudo fosse de coorte?

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Alteração da representatividade, por problema na pesquisa,

de expostos ou não expostos ou de casos e controles

pode não gerar viés de seleção

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Situação 1. Supondo que na população não haja associação.

a/c=b/d OR=1

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Situação 3. Se for um estudo de coorte, por conveniência seleciona-se maior

número de não expostos, mas a seleção é proprocional ao que ocorre na

população... Espera-se que o número de casos respeite a proporção que

ocorreria na população

a/c=b/d OR=11

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E quando ocorre viés?

Lembrar que temos dois grandes grupos: 1.Viés de seleção

2.Viés de classificação (ou informação)

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1. Agora suponha que haja uma malformação de detecção tardia

(após 1 ano de vida), de forma que algumas dessas crianças pudessem

ter sido erroneamente classificadas como controles (sem malformação)

2. Aumento de b – expostos controles

Viés de seleção

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Na população

a

a/c>b/dOR>1

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Viés

a

a/c>b/d OR>1

b

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Ao investigarem o histórico materno de exposição a agrotóxicos, é possível

que os pesquisadores tenham sido particularmente atenciosos com

as mães que tinham filhos com malformação.

Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.

Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.

Viés de classificação: aferição

Como evitá-lo? Não informando aos pesquisadores responsáveis

pela investigação quais famílias possuem o desfecho

positivo (crianca com malformacao) => Estudo “cego”.

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Analogamente, mães que tenham tido filhos com malformações

tendem a lembrar de sua gestação de forma muito mais

detalhada.

Nesta situação, pode-se superestimar o número de casos

expostos em relação ao número de controles expostos.

Viés de classificação: memória

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Outra forma de mostrar os

vieses em estudo caso-

controle

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Estudo caso-controle sem viés de seleção

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Estudo caso-controle

Sem malformação* malformações

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Estudo caso-controle sem viés de informação

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Estudo caso-controle

agrotóxicos???

A informação foi aferida do mesmo modo

em casos e controles?