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DENGUE

Aspectos epidemiológicos e clínicos

Marilina BerciniDezembro de 2010

Estado do Rio Grande do Sul

Secretaria de Estado de Saúde

Centro Estadual de Vigilância em Saúde

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Dengue como problema de saúde pública

Magnitude do problema Principal doença de transmissão vetorial

Grande impacto na morbi-mortalidade

Letalidade média: 10% (20% sem tratamento e <1% com tratamento)

Brasil 2008:

800.000 casos notificados de dengue

4.232 casos de Febre Hemorrágica da Dengue

17.961 casos de Dengue com complicações

491 óbitos (letalidadee 2,2%)

Fonte: PNCD/SVS/MS

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Dengue como problema de saúde pública

Magnitude do problema

Brasil 2009:

592.237 casos notificados de dengue

8.223 casos graves

298 óbitos (letalidade 3,6%)

Brasil 2010 (até outubro):

936.260 casos notificados de dengue

14.342 casos graves

592 óbitos (letalidade 4,18%)

Fonte: PNCD/SVS/MS

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Dengue 2010 no Brasil (até junho)

• AC, MS, GO, RO, RR, MT, SP e MG com maior notificação de casos (75%

dos casos)

• Somente SC sem registro de casos autóctones

• Circulação de 3 sorotipos com predomínio do Den 1 (risco de epidemias

pela recirculação após longo período)

• Reintrodução do sorotipo Den 4 em Boa Vista/Roraima (3 casos

confirmados) após 28 anos sem circulação no Brasil, originado da

Venezuela – RISCO DE EPIDEMIA PARA O BRASIL

Fonte: PNCD/SVS/MS

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Dispersão geográfica do Aedes aegypti

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7

N=66 municípios

Municípios infestados por Aedes aegypti nos últimos 12 meses, RS, 23/11/2010

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Casos Notificados e Confirmados de Dengue no RS,1995 - 2010*

Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS

* dados preliminares até 09/11/2010

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

18 38 60 116 74 61

165

1.203

278

118 153 169

1384779

244

4566

8 10 9 14 23 20 43

42655 15 38 64 107 97 27 118

261

3364

Casos Notificados Casos Importados Casos Autóctones

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DENGUE RS 2010* 4.566 casos notificados 118 casos importados 3.364 casos autóctones

Municípios com circulação viral: Ijuí (17ªCRS), Santa Rosa (14ªCRS), Santo Ângelo (12ªCRS), Crissiumal (17ªCRS), Cândido Godói (14ª CRS), Três de Maio (14ªCRS)

Isolado o sorotipo Denv 2 em pacientes de Ijuí e Santo Ângelo e Denv 1 em Santa Rosa

Porto Alegre com 17 casos autóctones em 8 bairros (Jd. Carvalho, Protásio Alves, Sarandi, Arquipélago, Santa Tereza, Aparício Borges, Navegantes e Rubem Berta) a partir de maio/10

4 casos em investigação região metropolitana

Sem registro de óbitos Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS

* dados preliminares até 09/11/2010

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Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS

* dados preliminares até 09/11/2010

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%

Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS

* dados preliminares até 09/11/2010

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Casos notificados e confirmados de dengue segundo semana epidemiológica de início de sintomas, RS, até sem39/10

Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS

* dados preliminares até 09/11/2010

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

notificados

confirmados

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Dengue em Ijuí* 3.066 casos notificados 01 caso importado 2.957 casos autóctones, sendo 385 confirmados por

laboratório e 2.572 por critério clínico/epidemiológico 99 descartados 903 casos com necessidade de hidratação (29,5%) 208 casos internados (6,8%) 09 casos de Dengue com complicações 28 casos de Dengue Hemorrágico graus I e II Coeficiente Incidência 3.709,3/100.000 hab.

Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS

* dados preliminares até 07/10/2010

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Dengue - etiologia

Vírus família FLAVIVIRIDAE

Gênero Flavivirus

4 SOROTIPOS:Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 )

Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 )

Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 )

Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )

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Dengue - etiologia

Cada sorotipo proporciona imunidade

permanente específica e imunidade cruzada a curto

prazo

Todos os sorotipos podem causar doenças graves

e fatais

Variação genética dentro de cada sorotipo

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Dengue - vetoresO

s vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas do

genêro Aedes;

A

principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus,

1762);

M

osquito pica durante o dia

V

ive próximo de habitações humanas

D

eposita ovos e produz larvas preferencialmente em

recipientes artificiais

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Aedes aegypti

Fonte: CDC

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Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubação extrínseco

DIAS0 5 8 12 16 20 24 28

Ser humano 1 Ser humano 2

Mosquito pica /Adquire vírus

Mosquito pica / Transmite vírus

Período de incubação

intrínseco

Doença Doença

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Dengue - aspectos clínicosIncubação:

3 a 14 dias; normalmente 4-7 dias;

Amplo espectro clínico: doença sistêmica e dinâmica

SUB

CLÍNICA Febre Dengue Clássico

FHD

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Dengue - aspectos clínicos

Assintomáticos: maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas

Doença febril inespecífica: “virose”

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Dengue - aspectos clínicos

Síndrome febril da dengue:• Febre• Cefaléia• Dor retro-ocular• Mialgia• Artralgia• Exantema• Manifestações hemorrágicas

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Exantema

Dengue clássico

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Dengue clássico

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Dengue - aspectos clínicos

Dengue Febril Hemorrágica (FHD):Presença de todos os critérios.

• Febre 2-7 dias• Tendência a hemorragia:

prova do laço positiva ou sangramento espontâneo

• Plaquetopenia (≤ 100.000 mm3)• Extravasamento de plasma:

Hemoconcentração (adulto Ht > 20% e criança > 10%)

Derrames serosos (derrame pleural, pericárdico, ascite)

Hipoalbuminemia (<3)• Confirmação laboratorial

.

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FHD - Etiopatogenia Reação cruzada de anticorpos anti-dengue:

– aumento da resposta imunológica;

– disfunção endotelial;

– destruição de plaquetas;

– consumo dos fatores de coagulação;

– extravasamento de plasma;

– manifestações hemorrágicas.

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Dengue - gravidade

Gravidade da doença:

– sorotipo viral;– viremia;– idade;– características do paciente (co-morbidades)– o risco de doença grave é maior em episódios

subseqüentes (teoria de Haelstead)

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Dengue - Sinais de Gravidade

Período crítico:

– defervescência da febre (“piora quando melhora”);

– 4-7 dias do início dos sintomas;

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Dengue com complicações

Caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a classificação

de DC é insuficiente, dada a gravidade do quadro clínico-

laboratorial apresentado:

Alterações neurológicas

Insuficiência hepática

Disfunção cardiorrespiratória

Derrames cavitários

Plaquetopenia <= 50 mil/mm3

Óbito

Dengue - aspectos clínicos

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso da doença: Fases febril crítica recuperação

ChoqueHemorragias

Reabsorção

de líquidos

Desidratação

Dano nos órgãos

Dia da doença

Temperatura

Eventos clínicos potenciais

Alterações laboratoriais

Sorologia e virologia

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

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Dengue - Diagnóstico

Critérios:

– Clínicos;– Laboratoriais;– Epidemiológicos.

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Dengue - Diagnóstico Clínico

Doença febril aguda com duração de até 7 dias; +

Dois dos seguintes sintomas:– cefaléia – dor retro-orbitária– mialgias– artralgias– prostração– exantema

associados ou não à presença de hemorragias.

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Dengue - Diagnóstico Laboratorial

EXAMES INESPECÍFICOS:

HEMOGRAMA:

– todos os pacientes se possível, especialmente:

• lactentes (< 2 anos);

• gestantes;

• adultos > 65 anos;

• pacientes com comorbidades.

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Dengue - Diagnóstico Laboratorial

LEUCÓCITOS:– Leucopenia – Neutropenia – Linfócitos atípicos – Contagens normais ou elevadas na FHD

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Dengue - Diagnóstico Laboratorial

HEMATÓCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS:– indispensáveis;– avaliações seriadas;

ALERTA:– aumento progressivo do hematócrito;– queda progressiva da contagem de plaquetas;

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Dengue - Prova do Laço• Antebraço do paciente:

– Quadrado de 2,5cm de lado ou – área ao redor da falange distal do

polegar;

• PAM: PAS+PAD/2;– insuflar o manguito até o valor da

PAM– Adultos: 5 minutos;– Crianças: 3 minutos em crianças;

• Contar o número de petéquias no quadrado:

• Prova positiva: – Adultos: 20 ou mais petéquias; – Crianças: 10 ou mais petéquias.

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EXAMES ESPECÍFICOS

• Diagnóstico sorológico Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no

LACEN/RS Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos,

preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomasDetecção de antígenos NS1: método imunoenzimático

(Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1 em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves

Dengue - Diagnóstico Laboratorial

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EXAMES ESPECÍFICOS• Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones)

Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante

PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e cérebro), lotes de mosquitos vetores

Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em tecidos formalizados

Dengue - Diagnóstico Laboratorial

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Caso confirmado - Dengue Clássico (DC) Resultado laboratorial positivo para dengue

- Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença

- Sorologia: após o 7º dia da doença

Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial;

coleta de 10% dos casos de DC (amostral)

coleta de 100% dos casos graves internados

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Dengue - Diagnóstico Epidemiológico

Histórico de viagens

Área geográfica:– Casos de dengue;– Presença de Aedes aegypti.

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Dengue – diagnóstico diferencial

Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Septicemia Outras febres hemorrágicas virais

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COMO CONDUZIR O PACIENTE COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE?COM SUSPEITA DE DENGUE?

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Dengue – conduta

• Decisão do manejo: dependendo das manifestações clínicas

e outras circunstâncias, o paciente pode:

• Ser enviado para casa – Grupo A

• Ser internado – Grupo B

• Requer tratamento de emergência: Grupo C e D

• IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAÇÃO DE

RISCO

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Dengue - Tratamento

Não há tratamento específico≠

Não tem tratamento

Prevenção da desidratação: adequada reposição de líquidos

Tratamento sintomático: analgésicos e antieméticos, evitar salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais

Avaliação do paciente: estadiamento, sinais de alarme

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Cartão do usuário

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Cartão do usuário – parte interna

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DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O PACIENTE DO GRUPO A?COMO CONDUZIR O PACIENTE DO GRUPO A?

SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARMEAnalgésicos, antitérmicos

Hidratação oral:

Adultos: 60 a 80 ml/kg/dia de líquidos (1/3 SRO e 2/3 restantes de líquidos caseiros)

Orientar sinais de alarme – caso surjam, retorno imediato

Agendar retorno → reavaliação clínica + reestadiamento + coleta de exames

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DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B?COMO CONDUZIR O GRUPO B?

COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

Hemograma com plaquetas hemograma normal: tratamento = grupo A hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou

crianças ≥ 38% e ≤ 42%, mulheres ≥ 40% e ≤ 44%, homens ≥ 45% e ≤ 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000/mm3 e/ou leucopenia < 1.000/mm3:

Adultos: 80ml/kg/dia (1/3 SRO, 2/3 líquidos caseiros)

Crianças: 50ml/Kg em 4 a 6 horas de SRO, sob supervisão da equipe de saúde

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DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B?COMO CONDUZIR O GRUPO B?

COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

Hemograma com plaquetas hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou

crianças > 42%, mulheres > 44%, homens > 50% e/ou plaquetopenia < 50.000/mm3:

Hidratação parenteral:

Adultos: SF 80ml/kg/dia, 1/3 do volume em 4-6 hs ou 25ml/kg em 4-6 horas (repetir até 3 vezes)

Crianças: SRO (50-100ml/kg em 4 a 6 horas); SN Hidratação venosa: SFou Ringer Lactato – 20ml/kg em 2 hs; reavaliar: repetir a hidratação, se necessário

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DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C?COMO CONDUZIR O GRUPO C?

COM SINAIS DE ALARME

HospitalizaçãoFase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato20ml/kg/h + reavaliações → diurese e estado dehidratação

Fase de manutenção de hidratação (Holliday Segar) + reposição de perdas estimadas – fuga capilar ( SF ou Ringer lactato 50ml/Kg em média ou metade das necessidades basais)

Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria

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DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO D?COMO CONDUZIR O GRUPO D?SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)

Hospitalização/UTI/monitorização contínua

Fase de expansão do choque: SF ou Ringer Lactato20ml/kg por 20min + reavaliações

Fase de manutenção de hidratação + reposição de perdas estimadas

Uso de plasma ou albumina: choque refratário

Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

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Dengue -Indicações para internação hospitalar

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Dengue - Critérios de alta hospitalar

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NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

MUNICIPAL PARA

• investigação dos casos suspeitos

• desencadeamento das medidas de controle

pertinentes

IMPORTANTE

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PREVENÇÃO

no momento atual não existe vacina disponível para os 4

sorotipos

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PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA DE DENGUE

Duas regiões de risco acrescido:

• Porto Alegre e Região Metropolitana: pela concentração

populacional e o intenso trânsito de pessoas, meios de transporte e

produtos com o resto do país;

• Região Noroeste: na fronteira com a Argentina, onde os municípios

mantêm contato direto com áreas infestadas daquele país vizinho e

com municípios de estados brasileiros com epidemias periódicas.

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PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA DE DENGUE

Ações principais:

• Unidades de Hidratação:

estruturas móveis, com condições

de realizar avaliação clínica e laboratorial,

rehidratação oral e venosa

• Leitos extra de enfermaria e UTI

• Locação de UTIs móveis

• Planos de Contingência Regionais e Municipais

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Marilina Bercini

Divisão de Vigilância Epidemiológica

[email protected]

+ 55 51 3901 1157

Disque Vigilância 150