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DENGUE NA CRIANÇA

1 – ESPECTRO GERAL

Definição: A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica.

Aspectos Epidemiológicos: A dengue é, hoje, a mais importante arbovirose (doença transmitida por artrópodes) que afeta o homem e constitui-se em sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação dos vetores.

Vetores: São mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, a espécie Aedes aegypti é a responsável pela transmissão da dengue. Outra espécie, Aedes albopictus, embora presente no Brasil, ainda não tem comprovada sua participação na transmissão, embora na Ásia seja um importante vetor.

Agente Etiológico: A doença é transmitida por um Arbovírus do gênero Flavivirus e da família Flaviviridae. Existem 4 sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4

Modo de Transmissão: A transmissão se faz pela picada do Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti- homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a transmitir o vírus, depois de 5 a 8 dias de incubação, após picar uma pessoa com viremia.

A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento.

Fisiopatogenia: O vírus da dengue, RNA vírus que pode afetar diferentes tipos de células humanas e não humanas, entra no hospedeiro após a picada do inseto e circula até atingir células-alvo, principalmente no sistema linfático. Sua ligação com as células é mediada pela glicoproteína E do envelope viral, sendo que esta é crítica para a infectividade. Após a fusão das membranas da célula e do vírus, o RNA do vírus entra no citoplasma das células afetadas, com translocação das proteínas virais e intensa replicação do vírus.

Período de Incubação: Após média de 5 a 6 dias (varia de 3-15 dias) ocorre viremia, que causa febre, calafrios, cefaleia e mialgias.

Período de Transmissibilidade: A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (período de viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

Imunidade: Após cerca de 6 dias da infecção, ocorre produção de anticorpos do tipo IgM e posteriormente IgG, que bloqueiam a disseminação da infecção e o alastramento desta para outros tecidos.

A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiverem infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente em níveis bastante altos (pode levar à reação de hipersensibilidade com formação de imunocomplexos e ativação da via do complemento). Além disso, infecções em que o anticorpo não apresenta neutralização total da ação viral podem aumentar a captação do vírus pelos macrófagos, com piora do quadro, predispondo a fenômenos hemorrágicos.

A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente (sorotipos possuem semelhanças estruturais).

Suscetibilidade: ao vírus da dengue é universal.

2 – ESPECTRO CLÍNICO

A dengue tem grande variedade de manifestações clínicas. A febre da dengue pode acometer pessoas com qualquer idade. Entretanto, quadros graves são frequentes em crianças.

A dengue na criança pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril clássica viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas.

Nos menores de dois anos de idade, especialmente em menores de seis meses, sintomas como cefaléia, dor retro-orbitária, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias, podendo-se confundir com outros quadros infecciosos febris, próprios dessa faixa etária.

O agravamento, em geral, é súbito, diferente do que ocorre no adulto, que é gradual, em que os sinais de alarme de gravidade são mais facilmente detectados. O exantema, quando presente, é máculo-papular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando ocorre a defervescência da febre, podem surgir sinais e sintomas como vômitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, sonolência ou irritabilidade excessiva, hipotermia e derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite). Tais sinais e sintomas de alarme para a possibilidade de extravasamento plasmático e evolução para formas graves da doença (FHD/SCD).

A síndrome de extravasamento vascular, por sua vez, é representada por endotelite, desencadeada por uma SIRS ao vírus e à resposta imunoamplificada do paciente, levando-se a uma perda plasmática para interstício de líquidos, eletrólitos e proteínas. É caracterizada por hemoconcentração, hipoalbuminemia e derrames cavitários.

Vale ressaltar que as formas graves da doença podem evoluir para disfunção orgânica, sistêmica e óbito.

Critérios para definição de disfunção orgânica em Pediatria: vide manual

3 – CASO SUSPEITO DE DENGUE

3.1 – Definição de Caso:

A) Paciente com doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos DOIS dos seguintes sinais/sintomas: • cefaléia, • dor retro-orbitária, • mialgia, • artralgia, • prostração • exantema, associados ou não à presença de sangramentos ou hemorragias, com história epidemiológica positiva. B) Criança proveniente ou residente em área endêmica que apresente quadro febril, sem sinais de localização da doença ou na ausência de sintomas respiratórios.

3.2 – Notificação: Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica, conforme rotina de notificação de doenças, e esta deverá notificar ao Programa de Controle da Dengue.

3.3 – Anamnese: minusciosa.

HDA: início dos sintomas, cronologia, curva febril, pesquisa de manifestações hemorrágicas e sinais de alarme.

EPIDEMIO: casos semelhantes nos meios de convivência, história de deslocamento, nos últimos 15 dias, para área com transmissão de dengue/endêmicas;

HPP: história de dengue anterior, confirmada ou não por sorologia. Doenças crônicas: asma, atopias e alergia a drogas; diabetes mellitus; hemopatias; imunodeficiências primárias e infecção por HIV; cardiopatia, neuropatia e nefropatia crônicas; HAS. Uso de medicamentos: antiagregantes plaquetários; anticoagulante; anti-inflamatórios não-hormonais; imunossupressores; corticosteróides. História vacinal: diagnóstico diferencial com doenças febris exantemáticas e outras.

3.4 – Exame Físico:

GERAL: manifestações hemorrágicas de pele e mucosas: pesquisar petéquias, sufusões hemorrágicas em locais de punção venosa e equimoses; examinar conjuntivas e cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe). Exantema (tipo, distribuição e data do aparecimento). Edema subcutâneo: de face, de parede torácica e abdominal, de membros superiores e inferiores, e de saco escrotal. Prova do Laço (vide próxima página)

AR: Pesquisar sinais clínicos de desconforto respiratório: taquipnéia, dispnéia, tiragens subcostais, intercostais, supraclaviculares, de fúrcula esternal, batimentos de asa de nariz, gemidos, estridor e sibilos. Valorizar FR !!

ACV: Sinais de ICC, derrame pericárdico – sinais de tamponamento cardíaco;

A prova do laço representa a fragilidade capilar. É importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica da febre hemorrágica da dengue grau I.

ABD: dor abdominal, hepatomegalia dolorosa, ascite;

NEURO: sinais de irritação meníngea, nível de consciência, sensibilidade, força muscular, reflexos osteotendíneos e o exame da fontanela anterior em lactentes.

4 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide e outras arboviroses (Oropouche);b) Síndrome exantemática febril: diagnóstico diferencial com rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, etc.;c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras;d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, etc.;e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites);f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningites bacteriana e encefalite.

5 – CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

6 – INDICADORES DE INTERNAÇÃO:

• Presença de sinais de alarme e/ou choque.• Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.• Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.• Manifestações hemorrágicas independente do valor das plaquetas.• Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.• Co-morbidades descompensadas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc.• Outras situações, a critério médico.

7 – ESTADIAMENTO CLÍNICO E CONDUTA

7.1 – GRUPO A

1. Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgias e artralgias), e história epidemiológica compatível;

2. Ausência de sinais de alarme.

3. Prova do laço negativo e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas.

4. Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.

CONDUTA DIAGNÓSTICA:

a) Isolamento viral/sorologia: períodos não-epidêmicos - todos os casos suspeitos; períodos epidêmicos - todo paciente grave e grupos especiais e/ou risco social ou com dúvidas no diagnóstico;

b) Hemograma Completo: a critério médico. não há evidência de hemoconcentração; leucograma variável ; plaquetograma (plaquetopenia – sinal de alarme);

CONDUTA TERAPÊUTICA:

a) Acompanhamento Ambulatorial

b) Hidratação Oral

Adolescentes: calcular o volume de líquidos em 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um

terço contendo sais de reidratação oral e os dois terços restantes formados por

líquidos caseiros, tais como água, sucos de frutas naturais, chás e água de coco;

evitar uso de refrigerantes.

c) Sintomáticos: Deve ser evitada via IM. Analgésicos (dipirona/paracetamol), antieméticos (metoclopramida/bromoprida) e antipruriginosos (loratadina/desloratadina – crianças > 2 anos).

*Os salicilatos (AAS) são contra-indicados ; AINEs e drogas com potencial hemorrágico também não devem ser utilizados;

*O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 72 horas.

*A resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória e o uso de medicamentos pode mascarar os sinais neurológicos, portanto recomenda-se banhos frios, pasta d’água etc.

d) Retorno:

Retorno em 24 horas ou de imediato na presença de sinais de alarme. O

desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doença) marca o

início da fase crítica. O paciente também deve retornar no período de

defervescência da febre.

e) Orientações aos pacientes/familiares:

Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do Cartão de

acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, que deve ser

entregue ao paciente/responsável; orientar não ingerir alimentos escuros e

vermelhos (não mascarar sangramentos) sinais de alarme, manifestações

hemorrágicas e retorno;

7.2 – GRUPO B


2. Ausência de sinais de alarme.

3. Com sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço +).

4. HT aumentado entre 10% e 20% do valor basal ou maior que 38%, com ou sem plaquetopenia;


a) Isolamento viral/sorologia: períodos não-epidêmicos - todos os casos suspeitos; períodos epidêmicos - todo paciente grave e grupos especiais e/ou risco social ou com dúvidas no diagnóstico;

b) Hemograma Completo: obrigatório. Avaliar hemoconcentração; leucograma variável ; plaquetograma (plaquetopenia – sinal de alarme);

c) Dosagem de albumina sérica;

d) Dosagem das transaminases;

e) Urinálise: detecção de hematúria e densidade urinária, se possível;

f) Realizar ultrassonografia de abdome e radiografia de tórax, principalmente nos pacientes com dor abdominal;

g) Glicemia e eletrólitos, se não houver melhora clínica ou laboratorial;

h) Outros exames, conforme a necessidade.

CONDUTA TERAPÊUTICA:

a) Acompanhamento: unidade de saúde com suporte para observação e hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de seis horas.

b) Hidratação Oral: supervisionada na unidade, iniciar antes do resultado do HMG:

- Caso ocorra hemoconcentração (HT >38%), 50 ml/kg por um período de quatro a seis horas; - Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro oral, recomenda- se a administração da hidratação venosa;- Avaliação clínica sistemática para detecção precoce dos sinais de alarme.

c) Hidratação Venosa: caso ocorra hemoconcentração e o paciente não aceitar o soro oral:

d) Avaliação clínica e laboratorial:

- Avaliação clínica rigorosa, após cada fase de hidratação, para detecção

precoce dos sinais de alarme;

- Monitorar volume urinário;

e) Sintomáticos: idem Grupo A

7.3 – GRUPOS C e D


2. Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes;

3. Disfunção orgânica presente ou ausente;

4. O Grupo C/D é caracterizado pela síndrome de extravasamento plasmático;

5. A presença de algum sinal de alarme e/ou derrame cavitário caracteriza o Grupo C;

6. Presença de choque, com ou sem hipotensão, caracteriza o Grupo D.

*Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de complexidade, sendo obrigatório o início imediato de hidratação venosa, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência.


a) Isolamento viral/sorologia: obrigatório.

b) Exames Inespecíficos Obrigatórios:

- Hemograma Completo;

- Tipagem sanguínea;

- Dosagem de albumina sérica;

- Exames de imagem: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome;

- Outros exames, conforme necessidade, como glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, transaminases, TAP, TTPA, EAS, gasometria e ecocardiograma.

CONDUTA TERAPÊUTICA (GRUPO C):

a) Acompanhamento: atendimento de urgência em Unidade de Atenção Terciária em Saúde com leitos de internação.

b) Hidratação Venosa:

CONDUTA TERAPÊUTICA (GRUPO D):

a) Acompanhamento: atendimento imediato. Receber hidratação venosa vigorosa (fase de expansão) em qualquer unidade de saúde e ser transferido, em ambulância com suporte avançado, para um hospital de referência com leitos de UTI. É indicada internação em Unidade de Terapia Intensiva.

b) Avaliação periódica:

- Reavaliação clínica;

- PA a cada duas horas;

- Hematócrito a cada quatro horas;

- Diurese horária;

- Densidade urinária a cada seis horas;

- Contagem de plaquetas de 12 em 12 horas; solicitar provas de coagulação (TAP, TTPA) em caso de sangramento significativo.

c) Hidratação Venosa:

d) Fazer controle radiológico e/ou ultrassonográfico nos derrames cavitários para identificar o início da melhora (reabsorção) do derrame (pleural, pericárdico e/ou peritonial) e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratação venosa, evitando-se uma das causas de hiperhidratação.

7.4 – CONSIDERAÇÕES: GRUPOS C e D

1. Oferecer O2 em todas as situações de choque (cateter, máscara, Cpap nasal, ventilação não-invasiva, ventilação mecânica), definindo a escolha em função da tolerância e da gravidade.

2. Crianças dos Grupos C e D podem apresentar edema subcutâneo generalizado e derrames cavitários, pela perda capilar, que não significa, a princípio, hiperhidratação, e que pode aumentar após hidratação satisfatória; o acompanhamento da reposição volêmica e feita pelo HT, diurese e sinais vitais.

3. Evitar procedimentos invasivos desnecessários, toracocentese, paracentese, pericardiocentese; no tratamento do choque compensado, é aceitável cateter periférico de grande calibre, nas formas iniciais de ressuscitação, acessado o mais rápido possível.

4. Acesso venoso profundo e intubação traqueal devem ser realizados nos pacientes graves e por equipe capacitada e experiente devido ao risco de sangramento.

5. A via intraóssea pode ser escolha para administração de líquidos e medicamentos durante a RCP ou tratamento do choque descompensado, se o acesso vascular não for rapidamente conseguido; no contexto de parada cardíaca ou respiratória, quando não se estabelece a via aérea por intubação orotraqueal por excessivo sangramento de vias aéreas, o uso de máscara laríngea pode ser uma alternativa efetiva.

6. Monitoração hemodinâmica minimamente invasiva, como oximetria de pulso, é desejável, mas em pacientes graves, descompensados, de difícil manuseio, os benefícios de monitoração invasiva como PAM, PVC, Svc02 podem suplantar os riscos.

7. O choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos; tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsorção plasmática, lembrar que, na primeira fase, necessita reposição hídrica e, na segunda fase, há restrição hídrica.

Formas refratárias à reposição volêmica (cristalóide ou colóide):

- Deverá ser investigado sangramento, CIVD e tratados com hemocomponentes específicos;

- Outra possibilidade seria a disfunção miocárdica, que cursa com o desempenho ventricular diminuído (FE <50%), que pode ser documentado por ecocardiograma, e necessita, para otimização do débito cardíaco, do uso de inotrópicos e drogas vasoativas (Dopamina, Dobutamina, Milrinona, Levosimendan)

BIBLIOGRAFIA

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Brasil. Ministério da Saúde. Fundacão Nacional de Saúde.Dengue: aspectos epidemiológicos, diagnóstico e tratamento / Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde. – Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2002.

Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. -- 8. ed. rev. e atual. -- Barueri, SP : Manole, 2013.

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