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DEPNDENCIA QUMICADra. Lisiane Cysne Programa da Residncia Mdica do HSMM 2011
CLASSIFICAO DAS SUBSTNCIAS PSICOATIVAS Lewin-(1924) Phantastica.
Delay y Deniker- (1957 e 1961) - classificao baseada no empirismo clnico (propriedades farmacolgicas e clnicas).
United Nations (UN) (1961) - de acordo com seu valor teraputico, o riesgo de abuso e problemas de sade.
Freixa y Soler Insa (1981) - (1) em funo de sua origem (naturais e sintticas), (2) em funo de sua estrutura qumica, (3) em funo de sua ao farmacolgica, (4) em funo de suas manifestaes coomportamentais e (5) em funo de sua apreciao sociolgica (legal ou ilegal).
Classificao das substncias Deniker, Ginestet y Lo (1980)Psicolpticos: Alcohol Psicoanalpticos: Tabaco
psicoativasPsicodislpticos: Cannabis y derivados
de
Ansiolticos
Cafena
Alucingenos
Hipnticos
Anfetamnicos
Solventes orgnicos
Tranquilizantes
Cocana
Opio y derivados
revisado por Seibel
CLASIFICACION DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVASManifestaciones qumicas que producen las drogas en la conducta a travs de sus efectos en el Sistema Nervioso Central (SNC): Drogas depresoras de la actividad del SNC - disminuyen o bloquean las funciones y la actividad del SNC. Con sedacin, somnolencia, enlentecimiento psicomotor y reduccin del sistema autonmico,
Drogas estimulantes de la actividad del SNC - aumentan la actividad del SNC. Con euforia, autoconfianza, aumento de energa y sensacin subjetiva de mayor rendimiento fsico y mental, adems de prdida del apetito,
Drogas perturbadoras de la actividad del SNC - modifican la actividad del SNC. Con alteraciones en las funciones psquicas bsicas, disminucin de la atencin y la concentracin, dificultad de razonamiento, alteracin en la memoria y alteraciones en las percepciones, generalmente de tipo espaciotemporal (Rodrigues at al., 2008).
CONCEITOS BSICOS
ETIMOLOGIA DA PALAVRA DROGAdroa ---- odor aromtico Persa
Hebraico rakab ---- perfume Holands droog ---- substncia ou folha seca CONCEITOS DROGASubstncia usada para tratar ou aliviar enfermidades ou com propsitos no teraputicos ( uso indevido/uso no mdico).
Matria prima de origem mineral, vegetal ou animal que contm um ou mais frmacos.
Toda substncia que introduzida no organismo vivo pode modificar uma ou mais de suas funes.
CONCEITO ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS, 1981) qualquer substncia qumica ou mistura de substncias, ( exceo daquelas necessrias para a manuteno da sade, como, por exemplo, gua e oxignio), cuja administrao modifica as funes biolgicas e possivelmente a sua estrutura.
CONCEITO DE DROGA DE ABUSO OU SUBSTNCIA PSICOATIVA
Substncia psicoativa que modifica estado de nimo, entendimento e comportamento.
Substncia que induz fenmenos de tolerncia, comportamento de busca, neuroadaptao e generalizao da resposta.
Substncia que induz a auto-administrao e tem propriedades de causar intensos efeitos de reforo e provoca efeitos prejudiciais sade ou funo social.
Substncia que age nos mecanismos de gratificao do crebro, provocando efeitos estimulantes, euforizantes e /ou tranquilizantes
CONCEITO ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE
(OMS, 1981)
Substncias que agem no Sistema Nervoso Central (SNC) produzindo alteraes de comportamento, humor e cognio, possuindo grande propriedade reforadora sendo, portanto, passveis de auto-administrao
CONCEITOS BSICOS
Abuso padro mal adaptativo de uso de substncias psicoativas, com consequncias clnicas adversas, recorrentes e significativas relacionadas ao uso da(s) substncia(s).
Potencial de dependncia da substncia propenso de uma substncia gerar estado de dependncia como consequncia de seus efeitos fisiolgicos ou psicolgicos. Determinado pelas propriedades intrnsecas da substncia.
Uso recreativo uso de uma substncia psicoativa, em geral ilcito, em circunstncias social ou relaxante, sem dependncia ou transtorno.
Uso arriscado padro de uso de substncia psicoativa que aumenta o risco de consequncias prejudiciais. Refere-se a padres de uso significativo para a sade pblica, apesar de ausncia momentnea de qualquer transtorno atual ao usurio.
.
CONCEITOS BSICOS
Uso experimental - uso de substncias psicoativas, em geral restrito a poucos episdios, em geral, de uma droga especfica. Uso social - uso de substncia psicoativa em companhia de outras pessoas, frequentemente usado de forma imprecisa como um padro de beber no problemtico. Uso disfuncional uso de substncias psicoativas que causa prejuzo em funes psicolgicas ou sociais, como perda de emprego ou conflitos conjugais. Uso nocivo padro de uso de substncia psicoativa que est causando dano sade. Tal dano pode ser fsico ou mental.
CONCEITOS BSICOSnatureza subjetiva que Fissura/Craving fenmeno de
corresponde experincia da necessidade de obteno dos efeitos da substncia psicoativa. Overdose complicaes mdicas e efeitos letais das substncias psicoativas. Exagero dos efeitos fsicos produzidos pelas drogas. Todos os efeitos potencialmente fatais so vistos em qualquer forma de administrao. Tolerncia- desenvolvimento de alteraes neurobiolgicas que causam menor sensibilidade a (auto)administrao de determinada substncia, necessitando de escalonamento de doses para conseguir o mesmo efeito.
CONCEITOS BSICOS
Sndrome de dependncia conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos, no qual o uso de uma substncia ou uma classe de substncias alcana prioridade muito maior para um indivduo que outros comportamentos. Desejo forte, algumas vezes irresistvel de consumir substncias psicoativas, lcool ou tabaco. Sndrome de abstinncia conjunto de sintomas de configurao e gravidade variveis. Ocorre aps a cessao ou reduo do uso de uma substncia psicoativa que vinha sendo usada repetidamente e em geral aps um longo perodo e/ou em altas doses.
CONCEITOS BSICOSSistema de Reforo
Efeito Positivo Sensao prazenteira Negativo implicadas naEvitar ou Estruturas neuroanatmicas adio Mesolmbic ATV suprimir os Ncleo sintomas de a accumbens abstinncia Amgdala
Tipos de reforo
CONCEITOS BSICOSSistema de ReforoSistema dopaminrgico Via mesolmbica centro do prazer estimulao ATV aumento de dopamina ncleo accumbensClique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
Recompensa- via DA mesolmbicaStahl, 2008
CONCEITOS BSICOSOutros sistemas Sistema opiide- estimulao de receptores opiides pos sinpticos Sistema gabargico Sistema serotoninrgico- ncleos da rafe- liberao Clique para editar de 5HT Outros neurotransmissores Anandamida (cannabis) Endorfinas como encefalina(morfina/herona) Acetilcolina (nicotina) Dopamina(cocana/anfetamina)
Sistema de Reforo
Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
os estilos do texto mes
Regulao neurotransmissora do sistema de recompensa mesolmbicoStahl, 2008
CONCEITOS BSICOSSistema de ReforoSistema de recompensa reativaClique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
Stahl, 2008
Epidemiologia10% de moradores de reas urbanas usam drogas de forma abusiva Consumo- diferentes idades, nvel de instruo e condio socioeconmica
OMS, 2001
2009- Brasil terceiro lugar no ranking de maior consumidor mundial de cocana e principal rota de trfico internacional no cone sul Menos consumidores de drogas injetveis- mais consumidores de crack Maconha droga mais popular, com ampla produo nacional (Pernambuco maior produtor)
(JIFE- Junta Internacional de Fiscalizao a Entorpecentes)
Fatores de riscoDomnio individual- baixa auto-estima, problemas afetivos, falta de autocontrole , comportamento antisocial, personalidade de busca de novidades Domnio familiar- uso de lcool e outras drogas, isolamento social Domnio interpessoal- parceiros que usam drogas Domnio pblico- rejeio sistemtica de regras, disponibilidade de drogas nas escolas e redondezas, frequncia de ambientes que predispem ao uso de drogas como raves
Patologia DualClique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
Solom et al, 1996
Patologia DualPatologia dual- Transtorno psiquitrico clssico e transtorno por uso de substncia 15% e 40% (ECA, 1990 e NCS, 1997) 7,7% prevalncia na vida para abuso e 2,6% para dependncia na populao geral (Compton et al, 2007) Policonsumo- maior associao com Transtornos mentais (Agrawalet al, 2007)Relaes etiolgicas entre transtorno psiquitrico e dependncia de substncias2 tipos de transtornos independentes que coincidem no tempo, com cursos prprios 2 tipos de transtorno independentes que interagem entre si modificando a platopastia, o curso e a evoluo de cada um dando lugar a outro transtorno com dinmica prpria. Patologias dependentes tanto a nvel etiolgico, curso e prognstico. Diagnstico dual- transtornos independentes. Patologia dual- ambos transtornos originam um novo
Patologia DualPrimrio (OH- homens, incio precoce, evoluo mais complicada) Secundrio
T. Primrio Idade de incio de adico anterior Sem antecedentes de T. mentais Antecedentes familiares de adico Remite com a abstinncia Menos recorrencia de T. mentais Clnica atpica
T. Secundrio Idade de incio de adico posterior Antecedentes pessoais psiquitricos Antecedentes familiares psiquitricos Persistncia depois abstinncia Maior recorrncia de T. mentais Sintomas caractersticos do transtorno mental
Sintomas correspondentes ao perfil da droga consumida Sintomas no correspondentes ao perfil da droga consumida Maior desestruturao sociofamiliar relacionada com a adico Melhor estrutura familiar
Vulnerabilidade- alterao (inicial ou adquirida) dos sistemas de neurotransmisso e neuroregulao que em contato com a droga permite um estado de homeostasia ao indivduo Tto controlar os mecanismos biolgicos que mantm ou facilitam o uso da droga Neurotoxicicidadesintomas produtos de uma substncia txica sobre o sistema nervoso- Tto supresso do consumo
Patologia DualClassificao (comorbidade baseada em trs pilares) Patogenia- relao etiolgica Diagnstico- grupos de sintomas Prognstico- incremento de risco e evoluo Transtorno comrbidoNicotina 22% lcool 30% Outras substncias 45% No dependentes 12% (Reino Unido , 2000) Diagnstico dual+ recadas e hospitalizao Problemas de conduta e funcionamento familiar e social Riscos para a sade
Patologia Dual
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Solom et al, 1996
Patologia Dual Histria Clnica
Eventos precipitantes que levam ao tratamento Incio do uso de drogas Durao e padres de consumo Efeitos subjetivos e objetivos da droga no paciente e sua sintomatologia Explorao do significado que a droga de escolha tem para o paciente
naquele momento.
Patologia DualPatologia Dual nos principais transtornos mentaisClique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
Solom et al, 1996
Prevalncia de transtornos por uso de sustncias (TUS) e T. Mentais em pacientes com TUS (Nesarc, 2004) Prevalncia ltimo ano de TUS Abuso e dependncia de OH Opiides Anfetaminas Alucingenos Cannabis Cocana 8,46% 0,35% 0,16% 0,14% 1,45% 0,27%
Patologia Dual
Prevalncia no ltimo ano de t. Mentais em pessoas com TUS (exclui Esquizofrenia) Transtornos mentais Qualquer T. humor TDM Distimia Mania Hipomania Qualquer T. ansiedade T. Pnico com agorafobia Sem agorafobia Fobia social Fobia especfica TAG Pacientes com TUS 20,13% 15,15% 3,65% 4,96% 3,41% 17,75% 1,47% 2,90% 4,72% 10,54% 4,2% Pacientes sem TUS 8,19% 6,35% 1,67% 1,34% 0,94% 10,42% 0,47% 1,44% 2,55% 6,79% 1,85%
Patologia DualRelao entre TP e TUS (Grant et al, 2004 NESARC)28,6% dos T. OH tem TP 47,7% dos T. por outras drogas tem TP Pacientes com TP 16,4% apresentam T. OH e 6,5% por outras substncias Predomnio do Antisocial, histrinico e dependente (estudo no cobria T. bordelines, narcisistas e esquizotpicos) Relao entre TP antisocial com quadros de dependncia mais severos (goldestein eta l,2007)
Associao entre TUS e TP, principalmente cluster B (Moran et al, 2006) Relao entre TM e TUS Esquizofrenia- predominio de OH, cannabis e cocaina (37% de prevalncia- CATIE) T. Depressivos - OH T. De Ansiedade OH, sedantes, com evitao dos psicoestimulantes. Unidade de agudos 25% pacientes duais (predomnio OH, cannabis e cocainaRodriguez-Jmenez et al, 2008)
Patologia DualTranstorno Depressivolcooldroga legal mais associada Pior resultado com mais tendncia cronificao, tratamento intensivo e prolongado TabacoDepresso aumenta o risco de tabaquismo 20 cigarros/dia, aumenta 3X o risco de depresso que no fumadores CocanaElevada comorbidade Mal prognstico de ambos transtornos Consumo crnico de cocana - depresso Abstinncia de cocana- depresso atpica (hipersonia, aumento de apetite)
Solom et al, 1996
Transtorno psictico
Patologia Dual
Consumidores
No consumidores
Cala M, 2003
Primeiros surtos 60% fumadores 27% consumoOH problemtico 35% TUS atual(exclui OH) 68% TUS na vida (Barnes et al, 2006) 51% com TUS 33%cannabis e 35% de OH (Addintong et al, 2007)
Patologia DualTranstorno de Ansiedade lcool, nicotina, BZD, opiceos Transtorno de Ansiedade Generalizada aumenta risco de suicdio e pior prognstico Transtorno Obsesivo Compulsivo 25% dos pacientes com TOC apresentam consumo de txicos
TOC durante a juventude + transtorno bordeline -aumenta o risco de consumo de txicos
Alto risco de suicdioSolom et al, 1996
Transtorno Bipolar
Patologia DualTDH
Transtorno de personalidade
Solom et al, 1996
Patologia DualDiagnstico Dual Historia clnica Estabelecer relao temporal (avaliao longitudinal do quadro) Avaliar se as caractersticas do quadro induzido ou independente Informao mais detalhada de familiares
Recomendaes teraputicas
Tratar o risco vital associado a intoxicao ou abstinncia e avaliar risco de auto ou heteroagressividade Decidir sobre possvel internaoSociedad Espaola de Psiquiatra, Consenso en Patologa Dual, 2002
Patologia DualClique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
SUBSTNCIAS PSICOATIVAS DEPRESSORES DO SNC LCOOL
LCOOLO termo lcool refere-se a um grande grupo de molculas orgnicas que tm um grupo oxidrila (-OH) vinculado a um tomo de carbono saturado.
O lcool etlico (etanol), a forma comum do lcool. Frmula qumica do etanol CH3-CH2-OH
o produto final da fermentao (cervejas e vinhos) e destilao de frutas, cereais e cana de acar.
LCOOLO lcool pode ser feito por quatro mtodos diferentes:
fermentao de frutas ou mistura de gros destilao de frutas os misturas de gros
modificaes qumicas de combustveis fsseis como leo, gs natural ou carvo (lcool industrial);
combinao qumica de hidrognio com monxido de carbono (metanol ou lcool de madeira).
Porcentagem em lcool das bebidas Whisky/ vodca/ rum /cachaa 40-50% Licores 30% Vinhos 10-20% Cerveja 4-6%
LCOOLClculo da quantidade de lcool numa bebidaNmero de gramas em lcool - multiplica o nmero de mililitros (ml) de lcool por 0,8 (o lcool menos denso que a gua)
Grama Gradua Percent Volum s de Quanti o agem e lcool dade de de de (ml x lcool lcool lcool 0,8) 1 litro 96 -
LCOOLClculo da taxa de alcoolemia
Coeficientes: Taxa de 0,7 homens em jejum 0,6 mulheres em jejum alcoolemia= das refeies Peso corporal 1,1 decurso (em Kg) x
lcool consumido (em gramas)
LCOOL HISTRICO
lcool deriva do rabe alkul = essncia. Pithecantropus erectus - uso de bebidas alcolicas ao ingerir os sumos fermentados das frutas maduras cadas das rvores. Homus erectus - Provvel uso de absinto h cerca de 250.000 anos. No embriagou-se ao ingerir suco fermentado da uva ( bblia- gnesis ). Tbuas de escrita cuneiforme da mesopotmia em 2.200 ac. -emprego como medicamento Aproximadamente 15% dos quase 800 diferentes medicamentos egpcios antigos incluam cerveja ou vinho na sua composio.
LCOOL Hbito de se ingerir lcool - originado diversas vezes na histria, em diferentes HISTRICO regies geogrficas e em diferentes momentos de desenvolvimento agrcola.Amrica do sul - influncia do desenvolvimento agrcola da cultura maia. Droga vinculada ao brinde vida, sendo at hoje o principal smbolo farmacolgico da festa. Quase todas as civilizaes tiveram contato com o lcool. Processo de destilao - descoberto no sc.XII na Arbia. nica droga aceita no cristianismo = sangue de cristo.(Henrique carneiro )
lcool EpidemiologiaO alcoolismo ocupava no trinio 1995-1997 o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes (Ministrio da Sade).
Brasil
1996 - cirrose stima maior causa de bito no Brasil , populao maior de quinze anos (SUS).
Idade de iniciao do uso de lcool 12.5 anos Freqncia de uso na vida de 65,2% (jovens estudantes de 12 a 17 anos) Prevalncia de 11,2% de dependncia de lcool na populao geral
As bebidas alcolicas tm sido o principal motivo de internao psiquitrica, com 39.186 internaes (total de 51.787) ocorridas em 367 hospitais psiquitricos Brasil em 2004.
Elisaldo A. Carlini Arq Md ABC. 2006; Supl.2: 4-7. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino.
Clique para editar os estilos do texto mestreSegundo nvel
lcool EpidemiologiaBrasil27 Capitais Brasileiras populao de 48.155 estudantes.
Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
65,2% experimentado lcool ao menos uma vez na vida.
O uso freqente, ( 6+/30 dias) - 11,7% Uso pesado (+20/30 dias),- 6,7%
No diferena entre gneros idade de inicio- 41,2 % (entre 10.- 12 anos)
Elisaldo A. Carlini Arq Md ABC. 2006; Supl.2: 4-7. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino.
lcoolEpidemiologiaBrasil Clique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
II Levantamento Domiciliar sobre Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005 populao 47.135.982 habitantes
lcool EpidemiologiaBrasil Clique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
II Levantamento Domiciliar sobre Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005
lcool EpidemiologiaBrasil Clique para editar os estilos do texto mestreSegundo nvelSegundo nvel
Clique para editar os estilos do texto mestreTerceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
Proporo de indivduos dependentes de lcool em 2005, Brasil e regies.
II Levantamento Domiciliar sobre Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005
lcool EpidemiologiaBrasil Clique para editar os estilos do texto mestreSegundo nvel
Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
Fatores individuais
lcool Gentica
Endofenotipos para alcoolismo (Schuckit, 2009) : (1). Baixos nveis de acetaldedo - variante polimrfica do gen da aldedo desidrogenase (ALDH2) e da lcool desidrogenase (ADH), (2). Baixo nvel de resposta intoxicao - alelo L do transportador de serotonina, do gen do sistema GABA (GABRA 6 e 1) e gen transportador de potssio KCNMMA 1, (3). Impulsividade gens do sistema GABA , gen do receptor muscarnico ( ANKK1 ou CHRM2), (4). Presena de transtornos psiquitricos graves (esquizofrenia ou t. bipolar)
Sexo feminino
Familiar com dependncia: 2X (idade de incio de consumo normativo e problemtico se antecipa)
Hereditariedade alcoolismo 35-60% (concordncia monozigticos: dizigticos 2:1)
Kendler et al, 2003, Liu et al, 2004, Numberger et al, 2004
LCOOLAbsoro
FARMACOCINTICA
estmago 20% intestino delgado 80% Mais rpida com bebidas contendo 15-30% de lcool. Fatores que alteram a absoro: - temperatura - alimentos (gorduras e leite diminuem velocidade de absoro) - presena de CO2 Distribuio - Rpida e uniforme. Ampla por todos os tecidos e lquidos corporais (atravessa a barreira hematoenceflica e placentria). Tempo para concentrao plasmtica mxima -30-90 min.
LCOOL FARMACOCINTICA
80-90% oxidado no fgado
Principal via de biotransformao: Etanol lcool desidrogenase acetaldedo aldedo desidrogenase cido actico
LCOOLFARMACOCINTICA Biotransformao:Consumo de etanol elevado
Usurios regulares
Biotransformao Sistema de Oxidao Microssmica (MEOS)
FARMACOCINTICAlcool Desidrogenase (ADH)
LCOOL
Variedade de isoenzimas que oxidam lcoois de diferentes tamanhos de cadeia (classes 1 a 5) As da classe 1 so as mais especficas para o etanol e mais abundantes Presentes no citosol No possui mecanismos de regulao
Classe 4 presente na mucosa gstrica atividade 60% reduzida nas mulheres maior alcoolemia e suscetibilidade aos efeitos do etanol
FARMACOCINTICAAldedo desidrogenase (ALDH)
LCOOL
Presente na mitocndria Sua deficincia considerada fator anti-alcoolismo alta incidncia em orientais Tratamento para alcoolistas envolve a inibio da ALDH disulfiram Produz NADH cadeia respiratria e acetato (cido actico)
LCOOLFARMACOCINTICAMEOS (Sitema microssomal de oxidao )
Envolve protenas do complexo do citocromo P-450 (CYP2E1) H consumo de NADPH e O2 e produo de H2O Produz radicais livres De 10 a 20% do etanol ingerido Sua atuao aumenta com o aumento da ingesta Induzvel pelo alcoolismo crnico
LCOOLFARMACOCINTICAExcreo De 2 a 10% expelido inalterado pela respirao ou excretado na urina bafmetro
OH- inibe Hormnio antidiurtico- provocando diurese desproporcional ao lquido ingerido. Tempo de eliminao- 0,1g/kg/horaWWW.UFRRJ.BR
LCOOL
O beb ingere aproximadamente 16% do lcool ingerido pela me. (Para que uma droga seja considerada segura para uso durante a lactao este valor no deve ser maior que 10%. ) Pico de concentrao do lcool no leite materno: 30 a 90 min. (1) Metabolizao do lcool: 7 a 10grs / hora Excreo do lcool 12 horas aps
FARMACOCINTICA Lactao
Efeitos sobre comportamento e odor do leite(2)
Reduo da ingesta de leite Alterao no odor do leite materno
Ingesto de 0,3g/kg 23% volume de leite materno (3) Polissacardeo da cevada parecer ser o componente estimulante da secreo de prolactina da cerveja (4)
1.Regulation of milk intake after exposure to alcohol in mother`s milk. Alcohol Clin Exp Res 2001;25(4):590-593 2Mennella JA, Beauchamp GK. The transfer of alcohol to human milk. Effects on flavor and the infant`s behavior. N Engl J Med 1991; 325(14):981-985 3. Mennella JA. Regulation of milk intake after exposure to alcohol in mother`s milk. Alcohol Clin Exp Res 2001;25(4):590-593 4.Koletzko B, Lehner F. Beer and breastfeeding. Adv Exp Med Biol 2000; 478:23-28
LCOOLda neurotransmisso inibitria nos receptores GABA-A, reduo da neurotransmisso excitatria no subtipo de receptor de glutamato nmetil-d-aspartato (NMDA) e AMPA/Kainato e ainda parece liberar opiides e endocanabinides no sistema de recompensa.
MECANISMO DE AO Ao atravs da ampliao ara editar os estilos do texto mestre
o nvel
nvel
nvel to nvel
MECANISMO DE AO nvel Terceiro
LCOOL Segundo nvel
Clique para editar os estilos do texto mQuinto nvel
O lcool amplia a neurotransmisso dos receptores GABA no VTA e reduz a neurotransmisso de glutamato em VTA e ncleo accumbens. Causa estimulao direta e indireta de receptores opiides e endocanabinides no VTA e ncleo accumbens.
Quarto nvel circuito de recompensa
VTA area tegmental ventral, lugar dos corpos celulares de dopamina e rea para de projeo de vrios neurotransmissores. Nucleus accumbens, onde h projeo de neurnios dopaminrgicos. Amgadala ( esquerda) que possui conexo com VTA e ncleo accumbens.
Uso agudo- aumento de liberao de dopamina nas MECANISMO DE AO . sinapses do estriado ventral
LCOOL
Uso crnicofenmenos neuroadaptativos. Hiperexcitabilidade do SNC - hiperfuno glutamatrgica, hipofuno gabargica e hipodopaminergia nas sinapses do estriado e lbulo prefrontal.
Hipodopaminergia prefrontal hiperativao de neurotransmisso excitatria estados de craving deterioro do autocontrole e da inibio de respostas condicionadas de busca e consumo de lcool.
LCOOLUso Crnico (RNM e TC)Atrofia em regies frontais ou hipofrontalidade Reduo do volume do hipocampo Reduo da substncia branca enceflica Atrofia e desmielinizao do corpo caloso (Sd. De Marchiafava-Bignami) Leses no mesencfalo e diencfalo (Encefalopatia de Wernicke) Leso aguda em tronco enceflico (Mielinlise pontina central) Atrofia de substncia cinzenta cortical e subcortical (essa ltima Wernicke Korsakoff) Uso Crnico (PET e SPECT)Disfuno metablica lmbica (Samson e col, 1986) Metabolismo cerebral de glicose diminudo por efeito direto do OH (Besson, 1993) Hipoperfuso frontal (Nicols e col. 1993) Uso Agudo (PET)Reduo do fluxo sanguneo para cerebelo (OH afeta fluxo sanguneo dose dependente) Aumento do fluxo sanguneo para crtices temporal direito e pre frontal. (Volkow e col.1990)
Neuroimagem
Espamos nas artrias cerebrais (Altura e col, 1983)
LCOOL QUADROS CLNICOSIntoxicao aguda1.
Leve Moderada Grave
2.
3.
Evidncia recente de consumo
Lentificao psicomotora
Prejuzo da coordenao e julgamento
Labilidade do humor e dficit cognitivo
Alteraes de comportamento mal- adaptativas
LCOOL QUADROS CLNICOSAbstinnciaLeve Evidncia de haver parado aps bebido pesadamente e/ou por longo perodo Incio rpido Tremores grosseiros das mos Ansiedade Irritabilidade Disforia Nuseas Vmitos Insnia Aumento da temperatura e PA Aumento da frequncia cardaca e respiratria
Grave Alucinaes Iluses tteis visuais ou auditivas transitrias Episdios convulsivos tnico-clnicos generalizados
LCOOL QUADROS CLNICOSAbstinncia com delirium
Evidncia de haver parado aps bebido pesadamente e/ou por longo perodo Manifestao psictica do alcoolismo crnico Confuso agitada (excitao psquica)
Estado confusional e obnubilao Alucinaes principalmente tteis e visuais com contedo fantstico ou terrificante (zoopsias, microzoopsias)
Euforia lbil Ansiedade Irritabilidade colrica
Indiferena ou ironia Idias delirante
LCOOL QUADROS CLNICOSTranstorno psictico (alucinose alcolica)
1.
Quadro que ocorre durante ou imediatamente consumo prolongado e /ou pesado Pode seguir-se a um episdio de delirium (Instalao brusca)
2.
Manifestaes afetivas Alucinao tipicamente auditivas Delrio (trama deliride) Falsos reconhecimentos Transtorno psicomotor No h estreitamento do campo da conscincia
LCOOL QUADROS CLNICOSTranstorno psictico residual de incio tardio
Quadro causado pela intoxicao crnica Embrutecimento gradativo
Alterao cognitiva Diminuio global do funcionamento intelectivo
Prejuzo cognitivo Dificuldades com a memria recente
Melhora com a abstinncia
Sndrome amnstica
LCOOL QUADROS CLNICOS
Sndrome de korsakoff Quadro causado pela intoxicao crnica Dficit acentuado da memria de fixao Desorientao completa temporoespacial Fabulao No melhora com a abstinncia
Sndrome de Wernicke ou encefalopatia alcolica Quadro causado pela intoxicao crnica Dficit acentuado da memria de fixao Desorientao completa temporoespacial Fabulao Ataxia Disfuno vestibular Nistagmo horizontal, paralisia dos retos laterais, paralisia de fixao Desaparecimento rpido e espontneo ou evoluo para korsakoff
LCOOLQUADROS CLNICOSSndrome de abstinncia fetal ( SAF)Baixo peso ao nascer Atraso no crescimento e no desenvolvimento Anormalidades neurolgicas Prejuzos intelectuais Ms formaes do esqueleto e sistema nervoso Comportamento perturbado Modificaes na plpebra Lbio superior fino e alongado Retardo mental com prejuzo no aprendizado (pode persistir at a idade adulta) Prejuzo na ateno e na memria Descoordenao motora Impulsividade Problemas para falar e ouvir Hiperatividade
Complicaes Fsicas
LCOOL QUADROS CLNICOS
Alteraes digestivas: esteatose heptica, hepatite alcolica, cirrose alcolica, pancreatite, gastrite. Alteraes msculoesquelticas: osteroporose, (dose dependente) miopatia, gota.
Alteraes endcrinas: hipogonadismo masculino, infertilidade feminina, pseudo Cushing. Alteraes respiratrias: pneumonia e tuberculose. Alteraes metablicas: hipolglicemia, hiperlipidemia, sd. Metablica.
Alteraes hematolgicas: anemia macroctica, trombocitopenia, ferropenia. Alteraes neurolgicas: crises convulsivas, neuropatia perifrica, alt de cerebelo, encefalopatia alcolica.
Alteraes cutneas: psorases, eczema. Traumatismos Cnceres Alteraes cardiovasculares: fibrilao atrial (15-30% relacionado com OH) , hipertenso e AVC (dose dependente), cardiomiopatia.
lcoolComorbidadesPrevalencia de transtornos psiquitricos en pessoas com abuso e dependncia de OH
Transtorno Abuso de comrbido OH Odds ratio Transt. do 12.3 1.1 nimo Transt. 11.3 1.1 DepressivoNational comorbidity survey (Kessler-1997)Taxa anual(%)
Dependnci a de OH Odds ratio 29.2 3.6*Taxa anual (%)
27.9 3.9**Odds ratio significativa entre 1-0.05
lcoolComorbidadesOdds ratio (Ors) de transtornos de Personalidade (TP) e transtornos por uso de OH com intervalos de confiana de 95%
Transtorno comrbidoAbuso Comrbido TP Evitativo Dependente Obsesivo Paranico Esquizide Histrinico Antisocial
LCOOLDependncia 4(3.6-4.6) 3.8(3-4.9) 6.1(3.6-10.1) 2.2(1.8-2.6) 4.6(3.8-5.5) 2.9(2.3-3-9) 7.5(6-9.4) 7.1(6-8.4) 1.4(1.2-1.7) 0.8(0.6-1.2) 0.5(0.2-1.4) 1.2(1-1.5) 1.3(1-1.7) 0.8(0.6-1.1) 1.7(1.2-2.5) 2.2(1.8-2.8)
Ors representa a possibilidade de um indivduo com um transtorno por uso de OH apresentar um TP em comparao com a possibilidade de um indivduo que no tenha um transtorno por uso de OH apresentar um TP.
Alcoolismo e outras substncias
lcool Comorbidades
Tabaco 90% dos dependentes de OH fumam tabaco (3X populao geral). Dependncia de nicotina- 2,7-4,0 risco de dependncia de OH. Filhos de pais alcolicos 1,7X fumadores habituais Cannabis Jovens que consomem cannabis e OH mais problemas de OH e outras drogas (comparado os que c consomem somente OH) e internaes mais prolongadas Interfere na recuperao de dependentes de OH CocanaMaioria dos abusadores de cocana apresentam consumo excessivo de lcool. Dependncia de cocana aumenta o risco de alcoolismo (Newcob e col, 2001) - estudo de 4 anos 67,9%dependentes de OH que tomavam cocana comparado a 13,6% dependentes de OH que no tomavam cocana (Rubio e col, 2008) Consumo de OH- dispara craving de cocana OH e cocana aumento de agresso fsica (Fals-Stewart, Golden i Schumacher, 2003) OH e cocana- associao a outros transt psiquitricos e aditivos OH e cocana em pacientes com PMM- maior risco de HIV (Schilling e col, 1995) Opiides Dependentes de opiides com PMM elevadas taxa de abuso de OH (alm de BZD)
Ambiente ambulatorial no-intensivo Ambiente ambulatorial intensivo Hospital-dia Internao
LCOOL TRATAMENTO
Farmacologia
Bloqueio de receptores opides
diminuio da fissura aumento da freqncia de abstinncia
Inibio do sistema glutamatrgico (interao com o receptor NMDA ) do lcool durante abstinncia reduo do desconforto e da fissura.
substituio dos efeitos
Estimulao de GABA
reduo do desconforto e da fissura
Antagonismo 5HT3
diminuio da fissura
LCOOL TRATAMENTOGlutamato8 subtipos de receptores metabotrpicos (mGlu 1-8)
3 grupos-
II e III- pr sinpticos I- ps- sinptico
Receptores ps sinpticos ionotrpicos -
NMDA (Ca++) AMPA (Na+) Kainato (Na+)
Stahl, 2008
LCOOL TRATAMENTOGABA3 maiores tipos de receptores-
GABA-A GABA-B GABA-C
GABA-A e GABA-C- ionotrpicos (Cl-)
GABA-B- ligado a protena G
Stahl, 2008
LCOOL TRATAMENTOSistema Opiide3 mais importantes subtiposMu Delta Kappa
Stahl, 2008
Farmacologia - Sndrome de Dependncia do lcool
TRATAMENTO
LCOOL
Dissulfiram (aprovado FDA) inativa enzima Aldedo desidrogenase
Acamprosato (aminocido taurina) Glutamato(mGLlu5 ) e indiretamente GABA e no receptor NMDA - restaura a atividade normal dos sistemas glutamato e GABA- diminui o reforo negativo.
Naltrexona antagonista opiide (naltrexona XR- IM/ms) reduz os efeitos do prazer de beber (sistema de recompensa) - diminui taxas de recada, reduz dias de consumo e prolonga perodos de abstinncia.
Topiramato- antagonista do receptor AMPA do glutamato- reduzindo craving e reforo positivo
Ondansetron- antagonista 5HT3 - dependncia de lcool fase inicial (histria familiar e TP anti-social)- anormalidades do sistema 5HT
Rimonaban- antagonista do CB1
Olanzapina- reduo do craving e consumo de OH
TRATAMENTODissulfiramDefinio Mecanismo de ao Posologia Sensibilizante ao OH
LCOOL
NaltrexonaAgonista opiide
AcamprosatoCo-agonista receptores glutamato Bloqueio excitabilidade glutamatrgica >60kg: 1998mg/dia 20 alcalides -morfina (9-17% do total), codena (0,5-4%), noscapina (2-9%), em menores propores papaverina e tebana. Clnica mdica - combate dor.
Gnero Papaver -abundante coleo de flores de ciclo anual Distribuio fundamentalmente por hemisfrio norte da Terra. Origen documentada na Europa perimediterrnea -exportada para sia e Amrica. Ervas rsticas, de 1 metro de altura e suas ptalas de cor e tamanho variados.
PIO
Fonte: www.botanical.com
Mesopotmia, 3.000 anos antes da era crist. 800 remdios egpcios- sementes de Papaver somniferum
PIO HISTRICO
Papiro de bers (Tebas sc. XVI a.c.)- evitar que os bebs chorem forte
Medicina Islmica- pio como euforizante
Usado na Roma antiga como calmante e agente analgsico
Vendido na forma de pastilhas no Ir com o selo mash allah que significa presente de Deus.
Papiro de bersConhecido como dormideira, a planta da felicidade.
Plantaes mais antigas - sul da Espanha, Grcia, noroeste da frica, Egito e Mesopotmia
Paracelso, (mdico e alquimista do sc. XVI )- defensor do uso de pio na prtica mdica. Inventor do Ludano.
PIO HISTRICO
1839 - Trfico de pio guerra entre Inglaterra e China conhecida como guerra do opio. (Toscano Jr, 2001)
Herona ou diacetilmorfina derivado semi-sinttico da morfina. Sintentizada em 1874
Incio do sculo XX- herona venda livre nas farmcias do Brasil
Tipos de herona Grau de pureza e origem:
Herona
Herona n 2: Herona base ou Tsao-ta, procedente do sudeste asitico Fcil obteno Cor branca ou escura Uso injetado ou fumado Pode converter-se nos nmeros 3 e 4 (procesos qumicos)
Herona n 3: Brown Sugar ou herona marrom Aparece mesclada com outras substncias como cafena, estricnina, accares, etc. Uso fumado (25 -50% de pureza)
Herona n 4: Herona clorhidrato ou herona blanca (popularmente Tailandesa) Uso intravenoso. Percentual mais elevado de princpio ativo (90% de pureza)
Herona negra: Conhecida black tar heroin, procedencia americana Aspecto similar ao alcatro de cor escuro Uso injetvel (20% de pureza)
Herona Formas de obtencinpio fumado- via de administrao clssica dos fumadores de pio do sculo passadococo (pio de cor marrom) Morfina base- Precipitao dos alcalides presentes no pio depois de colocar em gua fervendo com produtos alcalinos. Clorhidrato de morfina - Adio de cido clorhdrico - (solvel em gua- para injeo). Herona base- mesclando e esquentando o clorhidrato de morfina ou a morfina base com anidrido actico- obteno de diferentes preparados- herona para fumar (herona nmero 3, herona marrom) e para injeo (herona nmero 4, herona clorhidrato, herona branca).
Herona Mundial
Herona Epidemiologia
Consumo de opiceos 1 vez ao ano (2007) -15 -21 milhes. A metade da populao que consome opiceos vive na sia. Europa - maior mercado de opiceos da perspectiva econmica (estabilidade na Europa ocidental,
aumentos na Europa oriental).(UNODC-United Nations Offce on Drugs and Crime. World drug Report 2009. 2009. Viena, United Nations).
Herona Europa Prevalncia do consumo de herona na vida foi de 1% Media de consumo de drogas injetveis (herona, cocana ou anfetaminas) -1% Prevalncia de consumo problemtico de opiceos - 3,6 - 4,6 casos por cada 1.000 habitantes de 15 a 64
anos (1,2 millones-1,5 millones de consumidores problemticos em 2007)(The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs(ESPAD),2009 -(participaram 35 pases, > de 100.000 estudantes europeus nascidos em 1991, com idade media de 15,8 anos em 2007).
Opiceos (Herona) principal droga de solicitao de tratamento -> pases Herona droga principal de abuso 49% dos casos -325.000 solicitaes de incio de tratamiento 2007 > de pases 50% -90% do total de solicitaes de incio de tratamento por consumo de opiceos; no resto de
pases 10% -49% (European Monitoring Centre for Drugs and DrugAddiction (EMCDDA). Annual report 2009: the state of the drugs problem in Europe. 2009. Lisbon, EMCDDA).
Herona EpidemiologiaHerona EEUU
visitas emergncia de hospitais (21 reas metropolitanas) - 93.519(Red de Alerta sobre el Abuso de Drogas, DAWN, 2002)
3.7 milhes de pessoas - usado herona em algum momento da vida >119.000 usado no ms anterior 314.000 americanos usaram herona no ano anterior >26 anos - grupo com maior nmero de usurios Novos usurios de herona (anual) - 121.000 a 164.000 (de 1995 a 2002) 57.4 % (usado herona no ano anterior) -dependentes ou abusadores de herona 281.000 - tratamento para abuso de herona.(Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud, 2003 )
. Novos usurios (durante este perodo) - 75 % >18 aos e maioria vares.
106.000 (2007) e 114.000 (2008) norteamericanos (12 anos de idade) consumo por primera vez Idade media de inicio de consumo entre os consumidores recm iniciados (grupo de 12 a 49 anos)Sem diferenas signifcativas entre as cifras obtidas em 2007 e 2008,(Substance Abuse and Mental Health Services Administration Offce of Applied Studies, SAMHSA, 2008)
23,4 en 2008.
HERONAConsumo de herona precedido de outras substncias psicoativas na pr adolescncia (lcool e cannabis)
Incio do uso por via nasal Maior parte dos indivduos politoxicmano (herona produto principal) Gene do receptor dopaminrgico D3- mais frequentes em dependentes
Rotas de Trfico
Europa, Oriente prximo e Mdio e frica proveniente do Afganisto Asia proveniente de Myanmar Amrica do Norte e do Sul - proveniente do Mxico e de Colmbia Maiores apreenso de herona e morfina - Pakisto, Repblica Islmica do Irn e Turqua.
Mecanismo de aoAo dos opiceos no Sistema de Recompensa
Opiides
Stahl, 2008 .
Receptores opiides Crebro- matria cinza periaqueductal e medula espinhal Periferia- plexos mientricos digestivos e articulaes 3 Principais subtipos de receptores opiides em humanos mu(, OP3, MOR) delta(, OP1, DOR) kappa(, OP2, KOR)
Mecanismo de ao
Opiides
Similaridade estrutural- so receptores de membrana acoplados a protena G, mas distintos ligandos endgenos
(Gutstein
HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS and Parker KL, editors. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill Professional, 2006: 547-590).
Stahl, 2008
Receptores1 / 2
Receptores dos opiides
Mecanismo de aoAo1- analgesia supra espinhal(efeito clssico), liberao de prolactina 2 depresso respiratria, analgesia espinal, bradicardia, dependncia fsica , euforia
Opiides
LocalizaoCrtex cerebral , tlamo
Crtex frontal, sistema lmbico, tubrculo olfatrio
Analgesia, depresso respiratria, euforia, e dependncia fsica
Medula espinhal
Analgesia espinhal, sedao fraca, dependncia fsica Disforia, alucinao taquicardia, hipertenso, estimulao vasomotora e respiratria
Mecanismo de aoAo de distintos frmacos opiides sobre os receptores opiides
Opiides
Ag = agonista; An = antagonista; AP = agonista parcial; +/+++ = magnitude da ao; - = ao dbil ou nula) Fonte: Comisin Clnica DGPNSD.
Opiides exgenosClassificaoPor afinidad/eficcia sobre los receptores opiidesAgonistas puros- opiides agonistas, principalmente receptor mu, elevada eficcia (atividad intrnseca)- morfina, herona, petidina, metadona, fentanil e seus derivados. Agonistas-antagonistas mixtos- agonistas em receptor (kappa) e agonistas parciales ou inclusive antagonistas em outro (mu). Administrado junto a agonista mu puro antagoniza efeitos e podem reduzir ou suprimir seu efeito analgsico. Em dependentes de opiides agonistas (herona) provocam sndrome de abstinnciapentazocina, butorfanol e nalorfina. Agonistas parciais- agonistas receptores mu com eficcia inferior aos agonistas puros. Analgsicos- usados sozinhos , mas antagonizam os efeitos do agonista puro- buprenorfina. Antagonistas puros- afinidade por receptores, mas sem eficcia. Impedem ou reverten ao dos agonistas e carecem de efeitos analgsicos. Em dependentes de opiceos produzem sndrome de abstinencia. Uso- casos de intoxicao ou overdose - naloxona y naltrexona.
Propriedades farmacocinticas dos principais opiides utilizados com fins teraputicosit = tempo de meia-vida de eliminao; UPP = unio a protenas plasmticas; po = via oral; im = va intramuscular; sl = va sublingual; td = via transdrmica Fonte: Comisin Clnica DGPNSD
AdministraoVia Parenteral (subcutnea, intramuscular e principalmente intravenosa) Intrapulmonar fumada ou inalada Intranasal (aspirada).
Opiides Farmacocintica
Fonte: www.cronicasocial.comAbsoro Boa absoro mucosa bucal e atravs da pele- > dos opiides Preparados transnasais Via oral- baixa biodisponibilidade (concentraes de metadona- macrlidos, antifngicos, benzodiazepinas e suco de pomelo, e < rifampicina, carbamazepina, fenitona ou inibidores da protease ou hiprico)
Meia vida de eliminao- permite administrao uma vez ao da
Tratamentos de substituo - pacientes adictos a herona
(Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS and Parker KL, editors. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill Professional, 2006: 547-590).
Morfina-
Testes
urina (concentraes superiores a 300 ng/ml )- (+) indicativa de consumo recente de morfina. Pode se manter (+) durante 3-4 dias(Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS and Parker KL, editors. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill professional, 2006: 547-590).
HeronaUrina- concentraes superiores a 300 ng/ml )- (+) indicativa de consumo recente de herona. Pode se manter (+) durante 12-36 horas.(Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS and Parker KL, editors. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill professional, 2006: 547-590).
Metadonaprova rpida e especfica, que no serve para os opiceos de tipo morfina.
Usurios crnicosRNM e TCAtrofia de encfalo
Neuroimage m
RNMAtrofia cortical leve/moderada em regies temporais e frontais
Hipo/hiperatenuncias em regio de gnglios da base e substncia branca
Intoxicao agudaEuforia intensa Sentimentos de tranquilidade e bem-estar Devaneios calmos Distanciamento dos problemas por perodo de 4-6h Diminuio da ansiedade Humor depressivo Sonolncia e vmitos Disforia Ateno alterada Pupilas miticas Hipotermia Reduo do reflexo tussgeno. Prurido Aumento do tnus muscular dos brnquios Hipotenso Diminuio do peristaltismo Estase gstrica e leo paraltico Obstipao Aumento do tnus do antro estomacal Reduo de secreoo de cido clordrico. Aumento do tnus do detrusor Reteno urinria
Herona Quadros clnicos
OverdoseDepresso respiratria Distrbios da vigilncia Miose Sonolncia e coma Morte.
Abstinncia -(Incio-6-12 h aps ltima dose/desaparece 5-7 dias). Sndrome confusional Insnia Anedonia Ansiedade Humor disfrico Irritabilidade Aumento da sensibilidade dor Febre Dores musculares Lacrimejamento e bocejos Rinorria Midrase Piloereo Suores
Herona Quadros clnicos
Sndrome de abstinencia a la herona, segn la hora de la ltima administracin
Fonte:Comisin Clnica DGPNSD
Herona Quadros clnicosHerona e AIDSModos de transmissoCompartilhamento de seringas Material de injeo contaminado Infeco localAbscessos nos pontos de injeo Veinites Linfangetes Infeco sistmicaPicos bacterimicos transitrios Endocardites Abscessos cerebrais Candidases Choques spticos Contaminao pelo HIV - >50% dos usurios de drogas IV- 50-90% contaminados por Hepatite C
Herona TRATAMENTOIntoxicao aguda
Vias areas permeveis e oxigenao Lavagem gstrica e uso do carvo ativado (uso 4/4h) Fluidos ou dopamina para hipotenso Quadros convulsivos benzodiazepnicos IV Naloxone (Narcan) - depresso respiratria
Herona TRATAMENTOSndrome de dependncia Tratamento de substituioMetadona- Programa de Manuteno de Metadona (PMM) (agonista mu/ kappa) dose mdia 60-100mg/dia, vo meia vida 13-47h durao da ao 24h retirada 4-7 dias pacientes internados, 21 dias para pacientes ambulatoriais ou manuteno.
Buprenorfina(agonista parcial mu/ antagonista kappa), dose mdia 2-16 mg/ dia ,sublingual meia-vida 2-5h durao da ao 35h.
Levo-alfa-acetil-metadol (LAAM) (agonista mu/kappa) retirada do mercado em 2001 vo meia-vida 60h (trs administraes por semana) durao da ao 48-72h.
Herona TRATAMENTOSndrome de Abstinncia Tratamento Abstinncia degressiva
-2 noradrenrgicos mimticos pr-sinpticos- preveno
Clonidina- atenua hiperatividade noradrenrgica (nuseas, vmitos, suores, dores intestinais e diarria) -Dose- meio comprimidonde 0,14mg (2/2h ,VO). Diminuir progressivamente aps 4 dias
Analgsicos menores para dor Antiespasmdicos para dores abdominais Benzodiazepinas- evitadas Hipnticos (zolpidem e zolpiclone) Antipsicticos sedativos (mal tolerados)- irritabilidade e ansiedade
Ps-abstinmciaNaltrexona (abstinncia estrita de mnimo 10 dias) Nunca em PMM
SUBSTNCIAS PSICOATIVAS DEPRESSORES DO SNC Benzodiazepinas
BenzodiazepinasCompostos sintticos com propriedades amnsticas, ansiolticas, anticonvulsivantes, sedativas, miorrelaxantes e hipnticas. Benzodiazepina -anel benznico ligado a um anel diazepnico de sete tomos.
1955- Sternbach- sntese de compostos inativos 1957- Descritas propriedades sedativas e miorrelaxantes 1960- Lanamento do Clordiazepxido 1963- Lanamento do Diazepam 2003- 8-10% da populao mundial toma BZD cada ano ( de las Cuevas et al, 2003))
Benzodiazepina Diazepam
Benzodiazepinas Epidemiologia EUA
1 de cada 3 pacientes atendidos por clnico geral tem abuso de substncia (+ frequnte OH, tabaco e benzo)
Emergncia (2002) + De 100.000 visitas a emergncia por BZD 41% de aumento desde 1995 78% mais de uma droga Metade tem tentativa de suicdio Idade 26-44 anos
Em 2003
10% prescries tem pelo menos 1 prescrio de BZD (n=27,308 de 276,101) Das prescries com BZD : 4% + de um tipo 6% prescrio para >180 dias 67% eram mulheres
Mortes por BZD (2004)
1/3 tinham BZD na toxicologia 10% BZD causa de morte 7% politoxicmanos com toxicologia para BZD (16% -2002 e 17%- 2003) Diazepam o top 10 nas causas de morte (3.4% das mortes em 2004)
(3nd Annual Benzodiazepine Conference Bangor, Maine 2005)
Benzodiazepinas Epidemiologia EspanhaAumento do consumo alguma vez na vida e consumo no ltimo ms comparado a 2006 Idade de incio -14 anos Uso de ansiolticos- > 50-65 anos 2: 1
Populao 15-64 anos15, 4%- consumo alguma vez na vida com ou sem receita 8,6%- ltimo ano com ou sem receita 5,9%- ltimo ms 3,1%- consumo dirios no ltimo ms Prevalncia mais elevada na populao de 35-64 anos Prevalncia mais elevada nas mulheres (61% 39% ) (Secades et al, 2003)PND, Edades 2009
>65 anos 19% -alguma medicao para dormir 75%- uso dirio 80%- so BZDRedondo et al, 2000
>75 anos - 33% 16% - uso crnicoBejarano & cols, 2008
BenzodiazepinasEpidemiologia BrasilProporo de indivduos que relataram ter consumido benzodiazepnicos pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses
Proporo de indivduos que relataram ter consumido benzodiazepnicos pelo menos uma vez nos ltimos 30 dias
Proporo de indivduos dependentes de benzodiazepnicos em 2005
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil
BenzodiazepinasEpidemiologia Brasil
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil
Benzodiazepinas Epidemiologia Brasil85-90% das prescries de BZD so feitas por clnico geral (Ayd, 1980; Allgulander, 1986) e o Brasil segue a regra Populao psiquitrica uso crnico e maior frequncia que populao no pisiquitrica (Soares et al, 1991) Dessa populao - maior cronicidade em diagnstico de Transtorno ansioso (Soares et al, 1991) Cada clnico - 50 pacientes dependentes de benzodiazepnicos (metade destes gostariam de parar o uso) 30% desses pacientes -pensam que o uso estimulado pelos mdicos (Mental Health Foundation (MHF).
(Karniol et al, 1995; Tancredi, 1979)
(Mental Health Foundation (MHF). Guidelines for the prevention and treatment of benzodiazepine dependence. 1992)
Guidelines for
the prevention and treatment of benzodiazepine dependence. 1992)
Os benzodiazepnicos so responsveis por cerca de 50% de toda a prescrio psicotrpicos (Hallfors, 1993)
Bezodiazepinas ComorbidadesBenzodiazepinas e outras substnciasCocana 10,6% -Abusadores de cocana apresentam consumo de BZD. 26,5%- internados por cocana consumiam hipnosedantes (maioria BZD) no ltimo ms (2003-2004) Opiides 47%- internados para tratamento de herona ou herona/cocana consumiam hipnosedantes (maioria BZD) no ltimo ms (2003-2004) 59,8% -Dependentes de opiides com PMM consumiram BZD(PND, 2006)
75% dos pacientes em UD consomem BZD (receitadas ou no)
(Roncero et al, 2010)
Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicosFarmacocintica
Administraovia oral, via injetvel.
Absorotrato gastrintestinal. Alta lipossolubilidade velocidade da absoro, rapidez e extenso da distribuio lorazepam - boa hidrossolubilidade- administrao IM, diazepam e o clordiazepxido-altamente lipossolveis)
(midazolam
e
Vias de biotransformao -
1)Compostos pr-nordiazepam- formados por n-dealquilao e metabolizados por hidoxilao bromazepam/clorazepato/diazepam.
2)Compostos oxazepam-smile- metabolizados por conjugao a um ac. Glucurnico lorazepam.
3)Compostos derivados nitro benzodiazepnicos clonazepam/flunitrazepam/nitrazepam.
4)Compostos triazolo benzodiazepnicos- que tem vias de metabolizao especficas triazolam/estazolam/alprazolam.
Eliminao- renal.
Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicosMecanismo de ao
Moduladores positivos alostricos dos receptores GABA-A (subtipo 1,2, 3 e 5)
Sitios de ligao para substncias sedativas/hipntica
Stahl, 2008
Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicosMecanismo de ao
Interao gaba/benzodiazepnicos envolve um complexo protico macromolecular contendo o receptor GABA-A, o receptor benzodiazepnico e o ionforo cloro.
Os benzodiazepnicos provocam maior frequncia de abertura dos canais de cloro. O efeito dos benzo dependente da quantidade de GABA disponvel.
Stahl, 2008
Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicosTodas as benzodiazepinas compartilham os mesmos efeitos farmacolgicosAnsiolticos Hipnticos Sedativos Relaxante muscular Anticonvulsivante Amnstico Uso dos benzodiazepnicos
Meia-vida de distribuio (dose nica) e eliminao (durao e intensidade de sintomas de abstinncia e surgimento de efeitos tardios) Existncia ou no de metablitos ativos. Tolerncia dose e tempo dependente.
No apresentam propriedades reforadoras na maioria dos contextos experimentais
(Ator & Grifftihis, 1987; Grifftihis et al, 1981, 1985; Lukas & Griffithis, 1982)
Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicosBENZODIAZEPINAS AGRUPADAS PELO T ELIMINAO
ULTRA-CURTO (< 5 H) TRIAZOLAM (Halcion) MIDAZOLAN (Dormonid) CURTO (5-10 H) BROTIZOLAM INTERMDIO (10-20 h) LORMETAZEPAM (Noctamid) BROMAZEPAM (Lexotan) FLUNITRAZEPAM (Rohipnol) ALPRAZOLAM (Frontal) LORAZEPAM (Lorazepam) TEMAZEPAM
LONGO( 20 H) CLONAZEPAM (Rivotril) CLORAZEPATO (Tranxilene) DIAZEPAM FLURAZEPAM (Dalmadorm) HALAZEPAM PRAZEPAM QUAZEPAM
Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicosPrincpio ativo Flurazepan Quazepam Diazepam Halazopam Nitrazepan Flunitrazepan Bromazepam Alprazolam Lorazepam Lormetazepam Oxazepam Triazolam Midazolam Vida mdia 51-100 25-41 15-100 15-35 25-30 15-24 8-19 11-13 10-20 10-12 7-10 2-4 1-3 Metablitos ativos + + + + + + + + Velocidade de absoro oral Muito rpida Rpida Muito rpida Muito rpida Lenta Rpida Muito rpida Muito rpida Muito rpida Lenta Muito rpida Lenta Muito rpida Muito rpida
Clorazepato dipotsico 30-60
Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicosClique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel
Benzodiazepinas Quadros clnicosIntoxicao por Benzodiazepinas
Tratamento Quadros levesObservao clnica Medidas de suporte Quadros gravesPesquisar associao com outras substncias Verificar vias aras Manter acesso venoso Intubao orotraqueal Ventilao assistida Lavagem gstrica
Letargia Ataxia Disartria Diplopia Sonolncia Torpor Coma
Exames laboratoriais
Gasometria Eletrlitos Glicemia Provas de funo heptica
Flumazenil (Lanexat)- antagonista especfico das BZD 0,3-1mg EV ou em infuso contnua Efeitos adversos- PA, ansiedade, sudorese, crise de pnico, nusea, vmitos e Sd. de abstinncia.
Seibel, 2001
Benzodiazepinas Quadros clnicosSndrome de abstinencia en neonatos
BZD - consumo principalmente 3 trimestre sndrome de abstinncia de benzodiazepnicos grave no neonato SintomasHipotonia Pouca vontade de mamar Ataques de apnia Cianose Deterioro da resposta metablica ao frio Convulses
Sndrome de abstinncia de benzodiazepnicos em neonatos-algumas horas at meses.
Seibel, 2001
Benzodiazepinas Quadros clnicos Sndrome de AbstinnciaPotencial de abuso- 50% dos pacientes (uso >de 12 meses) evoluem com sndrome de abstinncia (Bateson, 2002). Sintomas- progressivamente (2 a 3 dias benzodiazepinas de meia-vida curta e de 5 a 10 de benzodiazepinas de meia-vida longa) (Miller, 1995).Sinais e sintomas de abstinncia de benzodiazepinas
Adaptado de: Juergens e Cowley, 1998. The Pharmacology of Sedatives-Hypnotics
BenzodiazepinasQuadros clnicos Sndrome de AbstinnciaNo se justifica o uso de benzodiazepnicos por longos perodos, exceto em situaes especficas.
Pacientes que conseguem ficar livres de benzodiazepnicos por pelo menos 5 semanas apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida (apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia)
No esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para comear a retirada.
Quadro tpico de dependncia qumica (marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado) - no ocorre na maioria dos usurios de benzodiazepnicos (somente altas dosagens).
Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos Associao Brasileira de Psiquiatria,2002
Benzodiazepinas Quadros clnicos Sndrome de Abstinncia TratamentoEstratgia de interveno mnima Envio de carta para recordao da reduo da BZD (Gorgels et al, 2005; Niessen et al, 2005) Envio de folheto informativo com estratgias de autoajuda (Bashir et al, 2004) Discontinuao abrupta (Rickels et al, 1990) Retirada gradual da medicao mesmo doses teraputicas. 1)Reduo gradual sem associao Reduo de 25% da dose por semana. (> que interveno mnima) (Oude Voshaar et al, 2003) Negociar um prazo (entre 6 a 8 semanas) Reduo de 1/8 da dose diria cada 2 semanas (Russell & Lader, 1993) Reduo segundo aparecimento de sintomas de abstinncia (4 semanas a 1 ano) (Ashton, 1987) Substituio por benzodiazepnicos de meia-vida longa Troca para um agente de meia-vida mais longa (Diazepam ou Clonazepam )
Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos Associao Brasileira de Psiquiatria,2002
Benzodiazepinas Quadros clnicos Sndrome de Abstinncia TratamentoRetirada gradual da medicao mesmo doses teraputicas. 2)Reduo gradual com associaoImipramina (desuso) Paroxetina (Nakao et al, 2006), Trazodona (Rickels et al, 1999)e cido valprico (Rickels et al, 1999) (estudos +) Metanlise (Parr e col, 2008)- no benefcio da terapia combinada para descontinuao e seguimento. Pregabalina (450-600mg) resultados prometedores (Rubio et al, 2009) Topiramato escalada rpida - 50-300mg/dia (Del Rio et al, 2005) Medidas no-farmacolgicas O melhor local para tratamento -ambulatorial Suporte psicolgico e informaes sobre os benzodiazepnicos Reasseguramento e promoo de medidas no farmacolgicas para lidar com a ansiedade
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