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UNIVERSIDADE PAULISTA BRUNA APARECIDA CORREA DEPENDÊNCIA QUÍMICA, MANEJO PSICOTERAPÊUTICO NO TRATAMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR

Dependência Química, Manejo Psicoterapêutico No Tratamento Ambulatorial e Hospitalar

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Trabalho de Conclusão de Curso da Aluna Bruna Aparecida Correa.Pós-Graduação em Saúde Mental para Equipes Multiprofissionais.

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UNIVERSIDADE PAULISTABRUNA APARECIDA CORREA

DEPENDNCIA QUMICA, MANEJO PSICOTERAPUTICO NO TRATAMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR

SO PAULO2014

BRUNA APARECIDA CORREA

DEPENDNCIA QUMICA, MANEJO PSICOTERAPUTICO NO TRATAMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALARTrabalho de concluso de curso para obteno do ttulo de especialista em Sade Mental para Equipes Multiprofissionais apresentado Universidade Paulista - UNIP.Orientadores: Profa. Ana Carolina S. de OliveiraProf. Hewdy L. Ribeiro

SO PAULO2014

Correa, Bruna AparecidaDependncia qumica: manejo psicoteraputico no tratamento / Bruna Aparecida Correa. So Paulo, 2014. 32 f. : il. tabelas Trabalho de concluso de curso (especializao) apresentado ps-graduao lato sensu da Universidade Paulista, So Paulo, 2014. rea de concentrao: Dependncia qumica. Orientao: Prof. Ana Carolina Schmidt Orientao: Prof. Hewdy Lobo 1. Manejo psicoteraputico. 2. Terapia cognitiva. 3. Relaxamento. I. Universidade Paulista - UNIP. II. Ttulo. III. Correa, Bruna Aparecida......

BRUNA APARECIDA CORREA

DEPENDNCIA QUMICA, MANEJO PSICOTERAPUTICO NO TRATAMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALARTrabalho de concluso de curso para obteno do ttulo de especialista em Sade Mental para Equipes Multiprofissionais apresentado Universidade Paulista - UNIP.Orientadores: Profa. Ana Carolina S. de OliveiraProf. Hewdy L. RibeiroAprovado em:BANCA EXAMINADORA_______________________/__/___Prof. Dr. Hewdy Lobo RibeiroUniversidade Paulista UNIP_______________________/__/___Prof. Ana Carolina Schmidt de OliveiraUniversidade Paulista UNIPDEDICATRIA

Dedico este trabalho todos que se interessam pelo tema e, em especial, s pessoas que sofrem com a dependncia qumica.

AGRADECIMENTOS

Agradeo, primeiramente, a Deus por me dar fora e coragem para concluir meus objetivos de vida e por me guiar pelos caminhos necessrios ao meu crescimento.Aos meus pais e irmos Marcelo e Beatriz, por incentivarem e apoiarem todas as minhas escolhas e oferecerem o colo e o sorriso sempre que preciso. Ao meu noivo e parceiro Rubens, que sempre compreendeu os momentos mais difceis e que incentiva a minha busca pelo sonho de ser uma pessoa e profissional melhor.Ao Prof. Dr. Hewdy Lobo Ribeiro, a Prof.. Ana Carolina Schmidt de Oliveira e a Sra. Rosineide Lima por tornarem possvel esta conquista. Aos colegas de sala, pelas trocas e boas conversas.As minhas colegas de trabalho por me ouvirem e mostrarem o quanto possvel e fortalecedor o trabalho em equipe.Enfim, a todas as pessoas que se dispem a trabalhar e a pensar o tratamento em Dependncia Qumica, e aos usurios destes servios que sejam olhados e escutados de maneira mais humana.

De perto, talvez ningum seja normal; por outro lado, de perto, de muito perto, talvez o diabo no seja to feio quanto se pinta. O difcil olhar de perto; afinal a excluso esconde o insuportvel."(Tarcsio Matos de Andrade) RESUMO

A dependncia qumica configura-se como tema atual e de grande relevncia para sade pblica. Este estudo teve por objetivo verificar a literatura brasileira existente sobre o Manejo Psicoteraputico da Dependncia Qumica no Tratamento Ambulatorial e Hospitalar. Foi realizada reviso bibliogrfica nas bases de dados LILACS, SciELO e busca ampla no Google Acadmico. Foram selecionados seis artigos que abordam o tema. O resultado encontrado mostra que, a maior parte dos trabalhos aborda estratgias teraputicas da Terapia Cognitiva Comportamental, e que os autores concordam quanto utilizao de tcnicas de relaxamento para reduo da fissura e ansiedade, prevenindo recadas. Concluiu-se que, em lngua portuguesa no foram encontrados muitos artigos com tcnicas de manejo psicoteraputico, tampouco, trabalhos que abordem outras formas de tratamento como a Reduo de Danos.

Palavras-chave: Dependncia Qumica; Manejo Psicoteraputico; Tratamento; Reviso Bibliogrfica; Terapia Cognitiva Comportamental; Relaxamento.

ABSTRACT

Chemical dependency is configured as current and highly relevant for public health issue. This study aimed to verify the existing Brazilian literature on the Psychotherapeutic Management of Drug Dependence in Outpatient and Inpatient Treatment. The literature was reviewed in LILACS, SciELO and extensive search on Google Scholar data. Six articles that address the topic were selected. The results found show that most work addresses therapeutic strategies Cognitive Behavior Therapy, and the authors agree on the use of relaxation techniques to reduce craving and anxiety, preventing relapses. It was concluded that, in many Portuguese language articles were not found with psychotherapeutic management techniques, either, papers that address other forms of treatment such as Harm Reduction.

Key-words: Chemical Dependency; Psychotherapeutic management; treatment; Literature review; Cognitive Behavioral Therapy; Relaxation.

SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.................................................... 101 INTRODUO.........................................................................................112 OBJETIVO............................................................................................... 153 METODOLOGIA......................................................................................164 RESULTADOS E DISCUSSO...............................................................17 4.1 Reabilitao Psicossocial e Manejo de Caso................................... 204.2 Relaxamento como Manejo Psicoteraputico.................................. 204.3 Outras Estratgias Teraputicas....................................................... 234.4 Vis Psicanaltico................................................................................ 265 CONCLUSES........................................................................................28REFERNCIAS.......................................................................................... 29

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAPS Centros de Ateno PsicossocialCAPS AD IIICentros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas 24 horasCEBRID Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas CID 10 Classificao Internacional de Doenas 10 EdioCRATOD Centro de Referncia de lcool, Tabaco e outras DrogasDQ Dependncia QumicaLENAD Levantamento Nacional de lcool e DrogasUA Unidades de Acolhimento

1 INTRODUO

As substncias psicoativas so substncias qumicas que alteram uma ou mais funes do Sistema Nervoso Central produzindo efeitos psquicos e comportamentais e que, no geral, podem provocar sensaes de prazer por acionarem as reas de recompensa do crebro (DALGALARRONDO, 2008). O consumo dessas substncias parte do histrico da humanidade, descrito h milnios, muitas vezes como parte de rituais religiosos e festivos (PERRENOUD; RIBEIRO, 2011). No entanto, a Dependncia Qumica se trata de um conceito recente, configurando-se atualmente como uma questo de Sade Pblica, devido aos grandes prejuzos causados sade dos usurios de substncias psicoativas e contribuindo para o aumento nos ndices de violncia e criminalidade (ROMANINI; DIAS; PEREIRA, 2010).A Dependncia Qumica pode ser definida como um padro mal adaptativo do uso de substncias, com comportamentos para consumir a droga, sem controle, de forma impulsiva e repetitiva seja para obteno de prazer, alvio de tenses, ansiedade ou amenizar sensaes fsicas desagradveis e outras. A Dependncia pode ser tanto fsica quanto psicolgica, assim quando o indivduo interrompe o uso da substncia podem aparecer sintomas e sinais fsicos e psicolgicos como tremores, nuseas, ansiedade, dificuldades de concentrao, dentre outros, dependendo da substncia utilizada, e caracterizados como Sndrome de Abstinncia (CEBRID, 2005).De acordo com a CID-10 (OMS, 2008), a Dependncia de Substncias considerada a partir da manifestao de trs ou mais dos seguintes critrios diagnsticos no ano anterior:1. Desejo intenso ou compulso para utilizar a substncia;2. Dificuldades de controlar o consumo da substncia, no que diz respeito ao incio, trmino ou nveis de consumo;3. Estado de abstinncia fisiolgica quando o uso da substncia foi interrompido ou reduzido. Apresentando sndrome de abstinncia ou uso da mesma substncia (ou outra similar) com a inteno de minimizar ou evitar os sintomas da abstinncia;4. Sinais de tolerncia, sendo que, doses cada vez maiores da substncia so necessrias para atingir efeitos antes alcanados com doses menores;5. Abandono progressivo das atividades de prazer em favor do uso da substncia. Aumentando o tempo gasto para adquiri-la ou recuperar-se dos seus efeitos;6. Persistncia no uso, mesmo com evidncia de consequncias nocivas.O cenrio mundial demonstra que cerca de 200 milhes de pessoas utilizam alguma substncia ilcita, das quais 25 milhes so usurias com problemas relacionados ao uso. O relatrio mundial sobre drogas do Escritrio das Naes Unidas sobre Controle de Drogas e Crime (UNODC, 2007), aponta que as drogas ilcitas mais utilizadas so Maconha (160 milhes de usurios), estimulantes como Anfetamina (34 milhes de usurios), opiides (16 milhes de usurios) e a Cocana (14 milhes de usurios). J no Brasil, de acordo com o II Levantamento Nacional de lcool e Drogas (LENAD, 2013), os dados apontam que 6,8% da populao dependente de lcool (10,5% homens e 3,6% mulheres), sendo 11,7 milhes de abusadores e/ou dependentes, uso de Tabaco de 17%, 1,3 milhes de dependentes de Maconha, cerca de 1 milho de dependentes de Cocana, sendo o Brasil responsvel por 20% do consumo mundial de Cocana e Crack. De acordo com a Lei 10.216/2001 que trata da Reforma Psiquitrica no Brasil, o tratamento das pessoas com Transtornos Mentais deve ser humanizado, objetivando a recuperao atravs da insero na famlia, no trabalho e na comunidade. Esse tratamento deve ser, preferencialmente, em servios comunitrios e extra-hospitalares de sade mental, como os CAPS, e no caso da Dependncia Qumica, em CAPS-AD. A internao dever ser o ltimo recurso, apenas quando os outros servios no forem suficientes. No caso da internao ser necessria, o local deve oferecer estrutura para assistncia integral, incluindo servios mdicos, assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer e outros (BRASIL, 2001).Existem trs modalidades de internao, a internao voluntria, a qual consentida pelo usurio, a internao involuntria que solicitada por terceiros sem o consentimento do usurio e a internao compulsria que determinada pela Justia (BRASIL, 2001).Tendo em vista este panorama, o Governo Federal lanou em 2011 o Programa Crack Possvel Vencer, o qual tem por finalidade atuar na preveno do uso, promover ateno ao usurio de crack e o enfrentando ao trfico de drogas. Dentre as aes, destacam-se aumentar e melhorar o acesso aos servios como Consultrios de Rua, Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas 24 horas (CAPS AD III), Unidades de Acolhimento (UA) e leitos em enfermarias especializadas em Sade Mental. Para isso, as aes do Programa tm trs eixos: Preveno, Cuidado e Autoridade e devem ser articuladas entre as polticas de sade, assistncia social e segurana pblica (BRASIL, 2014).Na esfera estadual, o Governo do Estado de So Paulo lanou o Programa Recomeo, o qual oferece proteo e tratamento multiprofissional aos dependentes qumicos e seus familiares. Trata-se de uma proposta em parceria da Secretaria Estadual de Sade, da Justia e Defesa da Cidadania e do Desenvolvimento Social que visa facilitar o acesso ao tratamento e a internao quando necessria. Neste modelo o usurio ou seu familiar avaliado por profissionais da sade, assistncia social e/ou justia para receber orientaes e tirar dvidas, bem como receber os encaminhamentos necessrios. No CRATOD (Centro de Referncia de lcool, Tabaco e outras Drogas), existe um planto jurdico para mediar os casos que demandam internaes involuntrias ou compulsrias. Foi criado tambm, o Carto Recomeo, um auxlio com valor mensal de R$ 1.350,00 que direcionado s Comunidades Teraputicas para custear o tratamento voluntrio por at 6 meses, essas Comunidades Teraputicas devem ser credenciadas para participar do Programa (GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO, 2014).Voltada mesma temtica, a Prefeitura de So Paulo, neste ano de 2014, iniciou o Programa De Braos Abertos. O programa consiste em um projeto intersetorial que envolve vrias secretarias do governo municipal e tem como objetivo melhorar a qualidade de vida dos frequentadores da regio conhecida como Cracolndia. Neste programa so oferecidos abrigamento em hotis da regio central, tratamento de sade, alimentao, atividade laboral e capacitao para o trabalho, o atendimento planejado de forma individual. A proposta que as pessoas cadastradas no programa, e que tenham condies, realizem trabalhos de zeladoria na regio e recebam auxlio de R$ 15,00 por dia de trabalho. Essa proposta faz parte da reformulao da Poltica de lcool e Drogas do municpio, e poder ser expandida para outras regies. Conforme pacto entre a Prefeitura e os moradores da regio, a ideia que o Poder Pblico reocupe o espao e, que este volte a ser utilizado por toda comunidade (PREFEITURA DE SO PAULO, 2014).Diante do exposto, da importncia do tema Dependncia Qumica, dos novos programas governamentais e dos impactos causados pelo uso de substncias psicoativas, pesquisas acerca das formas de tratamento se fazem necessrias para contribuir no mbito cientfico do tema e possibilitar novas discusses e estratgias de interveno.

2 OBJETIVO

Verificar a literatura brasileira existente sobre o Manejo Psicoteraputico da Dependncia Qumica no Tratamento Ambulatorial e Hospitalar.

3 METODOLOGIA

Foi realizada reviso bibliogrfica nas bases de dados LILACS, SciELO e busca ampla no Google Acadmico. Os artigos cientficos buscados foram referentes Dependncia Qumica e seu manejo psicoteraputico no tratamento ambulatorial e hospitalarOs filtros utilizados para seleo dos artigos foram textos completos e em lngua portuguesa. Na base de dados Lilacs foram utilizados os descritores Processos Psicoteraputicos e Dependncia Qumica. Na base de dados Scientific Electronic Library Online - SciELO, foram utilizados os descritores Manejo, Dependente e Tratamento. No Google Acadmico foi realizada busca ampla sendo utilizados os termos Manejo Psicoteraputico em Dependentes Qumicos, Manejo Psicoteraputico em Dependentes Qumicas e Dependentes de Crack, excluindo citaes e patentes.Para selecionar os artigos, inicialmente, foram analisados os ttulos, a segunda etapa foi ler os resumos e a ltima etapa de seleo, foi leitura dos artigos na ntegra.

4 RESULTADOS E DISCUSSO

Nas bases pesquisadas, aps os filtros, foi encontrado 1 artigo na base de dados LILACS, 10 artigos na base de dados SciELO, dos quais foi selecionado 1, pois os demais no estavam em lngua portuguesa ou no tinham relao com o tema e na busca no Google Acadmico foram selecionados 4 artigos, totalizando 6 artigos utilizados no presente trabalho e que esto resumidos na tabela abaixo:

Autor, AnoTtuloMetodologiaAmostraResultadosConcluso

FREITAS et al., 2012O papel do manejador de caso no Servio de Ateno Integral ao Dependente (Said): Reabilitao psicossocial e poder contratualRelato de casoSr. S., 55 anos, dependente de lcool.Utilizao da escrita como ferramenta de elaborao e da tcnica de gerenciamento da raiva. Apropriao e individualizao do tratamento e capacidade de repensar suas posies e de estabelecer trocas.O paciente estabeleceu relaes mais saudveis. Possibilitou equipe ressignificar a reabilitao psicossocial.

ALMEIDA; ARAJO, 2005Avaliao da efetividade do relaxamento na variao dos sintomas da ansiedade e dafissura em pacientes em tratamento de alcoolismoEnsaio clnico do tipo quase-experimental de anlise quantitativa, bateria de instrumentos (Ficha dados sociodemogrficos, Mini Mental StateExamination, SADD, BAI, EAV) e aplicao do relaxamento muscular progressivo30 sujeitos adultos com idade entre 18 e 60 anos, sexo masculino e com diagnstico de dependncia de lcool.Os resultados da aplicao do BAI e EAV mostraram que o relaxamento reduziu a fissura pelo uso do lcool e os sintomas de ansiedade. Foi encontrada correlao positiva entre a fissura antes da interveno e a ansiedade depois. O craving no esteve relacionado com o grau de dependncia.Foi possvel concluir sobre a efetividade do relaxamento como forma de manejo do craving. Os resultados sugerem que o relaxamento faa parte do tratamento em TCC direcionado ao manejo da ansiedade na fissura e preveno de recadas.

ZENI; ARAUJO, 2009O relaxamento respiratrio no manejo do craving e dos sintomas de ansiedade em dependentes de crackEnsaio clnico do tipo quase-experimental e bateria de instrumentos - CCQB, a EAV, BAI, FSD e questionrio sociodemogrfico- e realizao de relaxamento respiratrio32 homens, dependentes de cocana (crack)Houve aumento nas mdias do craving e ansiedade depois da apresentao de imagens do crack e reduo nas mdias do craving e ansiedade depois do RR.Aps a aplicao da tcnica do RR, foi observada diminuio dos sintomas de ansiedade e do craving.

ARAUJO et al., 2011Tratamento de exposio a estmulos e treinamento de habilidades como coadjuvantes no manejo do craving em um dependente de crackRelato de casoSexo masculino, 26 anos, ensino mdio completo, dependente de crack e maconha, usurio nocivo de lcool.Manuteno da abstinncia com o auxlio da TEE e TH. A estratgia avaliada pelo paciente como mais eficaz foi substituio por imagem (positiva ou negativa). Relato de menos fissura devido aos estmulos.O TEE e o TH mostraram-se teis no tratamento da dependncia de crack. Corroborando com outros estudos encontrou-se que a fissura e a confiana variaram juntas e de forma inversa. Contradizendo alguns autores, houve pouca variao na frequncia cardaca do paciente.

KARKOW;CAMINHA;BENETTI, 2005Mecanismos teraputicos na dependncia qumicaPesquisa qualitativa reflexiva com um mtodo observacionalParticipantes das atividades de recreao (hidroginstica e jogos na piscina) e grupo de vivnciasEm um dos pacientes pode-se observar que passou a um reconhecimento, expresso, simbolizao e a uma integrao cognitivo-comportamental. Maior aproximao com o grupo ampliando o seu repertrio comportamental e social. Aumento da auto-estima, autonomia e dos comportamentos que favorecem a manuteno da abstinncia e melhoram a qualidade de vida.As tcnicas de distrao e de relaxamento proporcionaram aos pacientes vivenciar experincias singulares e expressar seus sentimentos. Quanto ao paciente observado, verificou-se que a proximidade estabelecida atravs da relao teraputica e do aporte ambiental foi elemento potencializador de mudanas cognitivo-comportamentais.

VENOSA, 2011Grupos psicoteraputicos de mulheres dependentes qumicas: Questes de gnero implicadas no tratamentoRelato de experincia com grupo psicoteraputicoGrupo de mulheres, reunidas por critrios comuns (droga de preferncia, idade, questes psicodinmicas e outras).Uma das participantes com suas faltas se fazia sujeito de seu prprio desejo, e na transferncia mostrava essa sua potncia. Em outra sesso, uma paciente trouxe um conflito do seu papel de me. Outra participante dizia sentir falta do mdico que saiu da equipe, o que parecia simbolizar uma dependncia do feminino ao masculino.

De acordo com a teoria, quando o toxicmano se dispe a deixar a droga, abre espao para que outros elementos ocupem esse lugar, o que os grupos homogneos parecem facilitar. Nestes grupos h um predomnio da transferncia horizontal que, com o enfoque psicanaltico, possibilita espao para a discriminao, para que o sujeito possa surgir para com sua histria e singularidade.

Legendas:BAIBeck Anxiety Inventory - Inventrio de Ansiedade de BeckCCQBCocaine Craving Questionnaire-BriefEAVEscala Analgica VisualFSDFicha de Dados SociodemogrficosRRRelaxamento RespiratrioSADDShort-Form Alcohol Dependence DataTCCTerapia Cognitivo ComportamentalTEETratamento de Exposio a Estmulos THTreinamento de Habilidades

4.1 Reabilitao Psicossocial e Manejo de Caso

Freitas et al. (2012) tiveram como objetivo refletir sobre os princpios da reabilitao psicossocial como norteadores da prtica e das relaes com os sujeitos em tratamento, atravs da discusso de uma experincia profissional com dependncia qumica e priorizando o papel do manejador de caso. Entendendo por reabilitao psicossocial o processo no qual o indivduo com limitaes tem restabelecido o melhor nvel possvel de autonomia de suas funes na comunidade. Trata-se de relato de caso, Sr. S., 55 anos, dependente de lcool internado no Servio de Ateno Integral ao Dependente SAID, descrito pelo manejador do caso, profissional que acompanha a pessoa em tratamento durante o tempo que permanece na instituio e define seu Projeto Teraputico Individual (PTI).O Sr. S. se apresentou ambivalente em relao ao tratamento e abstinncia, queixando-se muitas vezes do tratamento e da instituio. Aps algum perodo de internao e de uma programao de atividades adequada s suas necessidades, ele pde iniciar um processo de individualizao do tratamento. Esse processo se deu de vrias formas como, por exemplo, a utilizao da tcnica de gerenciamento da raiva, sentimento identificado como destrutivo, com o auxlio de um hbito antigo, a escrita, como ferramenta de elaborao. A partir disso, pde-se observar melhora no autocuidado, maior proximidade com a equipe e uma apropriao do tratamento e capacidade de repensar suas posies. No tocante reabilitao psicossocial, conquistou atravs do dilogo, uma valorizao da capacidade de estabelecer trocas. Concluindo-se que, Sr. S. pde estabelecer relaes de dependncia mais saudveis e a equipe pde tambm ressignificar os determinantes da reabilitao psicossocial em ambiente de internao (FREITAS et al., 2012).

4.2 Relaxamento como Manejo PsicoteraputicoNa pesquisa de Almeida e Arajo (2005), os objetivos foram avaliar a efetividade do relaxamento para o manejo do craving em pacientes alcoolistas internados para desintoxicao, medir se houve alteraes no craving e nos sintomas de ansiedade aps a utilizao da tcnica de relaxamento e verificar as associaes entre o craving e os sintomas de ansiedade e do craving com a gravidade da dependncia de lcool dos pacientes. A amostra foi composta por 30 sujeitos adultos, com idade entre 18 e 60 anos, do sexo masculino, com diagnstico de dependncia de lcool pela CID-10 e internados h pelo menos sete dias.Foram aplicados os instrumentos ficha de dados sociodemogrficos para definir o perfil da amostra e o Mini Mental State Examination para identificar prejuzos cognitivos severos que pudessem impedir os pacientes de participarem do estudo. Meia hora antes da interveno e, em grupo, foram aplicados os demais instrumentos, Short-Form Alcohol Dependence Data SADD questionrio criado por Raistrick para avaliar a gravidade da dependncia do lcool, o Inventrio de Ansiedade de Beck BAI escala sintomtica destinada a medir a gravidade dos sintomas de ansiedade e Escala Analgica Visual para avaliao do craving EAV. Aps os instrumentos, foi aplicada a tcnica de Relaxamento Muscular Progressivo de Edmundo Jacobson, que consiste em tensionar e logo relaxar os principais grupos musculares do corpo, um por vez, para proporcionar a sensao de prazer e relaxamento do corpo. Seguido a esta interveno, foram reaplicados os instrumentos BAI e EAV para verificar as mudanas e sintomas de ansiedade e craving (ALMEIDA; ARAJO, 2005).Os principais resultados encontrados foram no SADD mdia de 24,73, o que corresponde a um grau severo de dependncia; na EAV, para avaliar a fissura antes do relaxamento, a mdia encontrada foi 1,9 pontos; e na EAV, para avaliar a fissura depois da interveno, a mdia foi de 0,60 pontos; no BAI, questionrio para avaliar os sintomas da ansiedade antes da interveno, a mdia foi 14,40; e no BAI para avaliar a ansiedade depois do relaxamento, a mdia encontrada foi 5,07. O estudo encontrou correlao positiva entre a fissura antes da interveno e a ansiedade depois, ou seja, os pacientes que tinham mais fissura antes do relaxamento eram os mais ansiosos depois, o que demonstra o quanto a fissura e ansiedade so influenciadas mutuamente. O craving no esteve relacionado com a gravidade da dependncia do lcool. O relaxamento reduziu a fissura pelo uso do lcool e os sintomas de ansiedade experimentados pelos pacientes. Mais da metade da amostra (60%), afirmou no ter fissura durante a internao, pois se sentiam protegidos no ambiente hospitalar. Com este estudo constatou-se que, o relaxamento efetivo como forma de manejo do craving e dos sintomas da ansiedade durante as situaes de fissura, a tcnica deve ser parte do tratamento com intervenes da Terapia Cognitiva Comportamental (ALMEIDA; ARAJO, 2005). Em outro estudo, Zeni e Arajo (2009), tiveram por finalidade verificar a efetividade do Relaxamento Respiratrio no manejo do craving e dos sintomas de ansiedade nos dependentes de crack internados para tratamento em uma unidade de desintoxicao. A amostra foi composta de 32 homens com diagnstico de dependncia de cocana (crack) pela CID-10. Os instrumentos utilizados foram Inventrio de Ansiedade de Beck - Beck Anxiety Inventory BAI para avaliar sintomas de ansiedade, Escala Analgica Visual - EAV e Cocaine Craving Questionnaire-Brief - CCQB, para avaliar a presena do craving por cocana e ficha de dados sociodemogrficos - FSD e referentes ao padro de consumo de substncias psicoativas. Primeiramente, foram aplicados os instrumentos BAI, EAV e CCQB, depois foram expostas durante 1 minuto oito imagens fotogrficas relativas ao crack e ao seu uso (pedras, cachimbos, latas). Em seguida, foram reaplicados os instrumentos BAI, EAV e CCQB. Ento os participantes foram conduzidos verbalmente a realizar a tcnica do Relaxamento Respiratrio (RR) durante 10 minutos, essa tcnica se trata do exerccio de controle da respirao atravs da musculatura diafragmtica. Depois da realizao do RR, foram aplicados pela terceira vez o BAI, a EAV e o CCQB para verificar a ocorrncia de reduo do craving e dos sintomas da ansiedade.Neste estudo os resultados encontrados foram significativa induo do craving atravs dos escores do CCQB e da EAV aps a exposio de imagens relativas ao uso de crack. Seguindo a aplicao da tcnica do RR, houve diminuio dos sintomas de ansiedade, observados atravs do BAI, e reduo do craving, medida atravs dos instrumentos CCQB e EAV. Como no estudo anterior, de Almeida e Arajo (2005), verificou-se relao entre sintomas de ansiedade e craving, o que sugere que existam mecanismos comuns entre os construtos. A tcnica do RR como uma estratgia de preveno de recada, pode contribuir com o aumento do senso de autoeficcia do dependente de crack, melhorando a sua capacidade de lidar com a ansiedade e o craving (ZENI; ARAJO, 2009).

4.3 Outras Estratgias Teraputicas

Em um relato de caso, Arajo et al. (2011), tiveram por objetivo descrever o caso de um dependente de crack no qual foi utilizado o tratamento de exposio a estmulos (TEE) associado ao treinamento de habilidades (TH) para o manejo da fissura, como coadjuvantes ao tratamento tradicional. Trata-se de um sujeito do sexo masculino, separado, com 26 anos de idade, ensino mdio completo, que residia com os pais, estava internado com diagnstico de dependncia de cocana/crack e maconha e uso nocivo de lcool de acordo com a CID-10. Os instrumentos utilizados foram entrevista estruturada para definir o perfil do paciente, avaliar o consumo de crack e de outras substncias psicoativas e sua motivao para interromper o uso do crack; Inventrio de Avaliao para o Tratamento de Exposio aos Gatilhos para o Uso do Crack (IATEGCRACK), questionrio que avalia o uso do crack com relao a materiais usados, situaes de risco e estratgias de enfrentamento; Carto de Fissura e Confiana, para dependentes de crack, que so escalas analgicas visuais para atribuir notas fissura e ao grau de confiana; Registro da Fissura e Confiana (Material do Terapeuta); Materiais para exposio in vivo (cachimbos, isqueiros, cinzas de cigarro, pedras de crack fantasia), elaborados de acordo com a descrio obtida no IATEGCRACK; Frequencmetro para verificar a frequncia cardaca; Cronmetro para marcar o tempo; Questionrio de Ferramentas Pessoais de Manejo de Fissura pelo Crack, que engloba estratgias de enfrentamento para o manejo da fissura e tipos de imagens mentais que mais funcionaram para diminuir a fissura; Questionrio para avaliar o consumo de substncias, situaes de risco e estratgias de enfrentamento ps-alta, aplicado 3 meses aps a alta do paciente e Screening toxicolgico de urina, para avaliar o consumo de substncias psicoativas.Os resultados encontrados no IATEGCRACK foram identificao de que o sujeito fazia uso do crack em um cachimbo de cano de PVC, ele relatou como situaes geradoras de fissura a exposio pedra de crack e ao cachimbo, e, na imaginao, convites para usar crack, passar por locais de uso, ter dinheiro e brigar com a ex-companheira. Aps a aplicao do Questionrio de Ferramentas Pessoais de Manejo de Fissura pelo Crack, na ltima sesso, o sujeito identificou as seguintes imagens positivas: trabalhar, imagens do filho e da famlia, ter uma vida normal e abraar o filho. Quanto s imagens negativas, foram destacadas lembrana da degradao de quem usa o crack, do estado fsico, vergonha das pessoas, ver amigos com fissura e planejando roubo. As situaes de risco relatadas foram indiferena de familiares, medo de abandono pela famlia, quebrar regras, viajar com amigos, amigos convidarem para usar crack, frequentar locais de risco, sentir tristeza ou ansiedade, autocrtica exagerada, ter dinheiro, sentir cheiro de crack, brigar com a ex-companheira, sair noite sozinho, ver a droga. O sujeito continuou em acompanhamento ambulatorial com a abordagem Cognitiva Comportamental, e aps 3 meses foi realizado exame toxicolgico para detectar uso de substncias e o resultado foi negativo. Quanto s estratgias de enfrentamento perante situaes de risco, as mais efetivas, segundo o paciente, foram substituio por imagem positiva e a substituio por imagem negativa (ARAJO et al., 2011).De acordo com o paciente, o TEE e o TH foram de relevante auxlio no tratamento, pois o permitiram analisar situaes que no considerava de risco para recada e aprendeu a lidar com elas. Nas situaes em que no pode evitar a exposio ao risco, acredita que teve menos fissura por ter se adaptado a diversos estmulos. Percebeu-se que a fissura e a confiana (autoeficcia) variaram juntas e inversamente, o que demonstra que o TH de enfrentamento alm de aumentar a autoeficcia pode auxiliar no manejo da fissura. Foi possvel observar tambm, o fenmeno da habituao perante as exposies, sendo que a fissura atingiu valores mais baixos e a confiana valores mais altos. Contrariando outros autores, houve pouca variao na frequncia cardaca do paciente diante dos estmulos de fissura ou mesmo aps ser identificada, atravs do autorregistro, uma diminuio na fissura. Concluindo-se que, o TEE associado ao TH para o manejo da fissura possa ser efetivo como parte do tratamento de dependentes de crack (ARAJO et al., 2011).No que diz respeito aos aspectos teraputicos e dependncia qumica, Karkow, Caminha e Benetti (2005), tiveram como objetivo determinar relaes entre as tcnicas cognitivas comportamentais e os mecanismos envolvidos nos processos de interveno teraputica no cotidiano dos pacientes, focando atividades do programa de tratamento como Grupo de Vivncias, Aula de Hidroginstica e Jogos. Foram observados os participantes destas atividades, tendo como sujeito principal um dos pacientes, com a finalidade de investigar a influncia do ambiente social e da relao teraputica nas intervenes da Preveno da Recada para os problemas de adio.Os principais resultados observados no grupo foram que as atividades de recreao possibilitaram maior acesso as emoes e desbloqueio de defesas, e alguns pacientes apresentaram um comportamento cognitivo-afetivo mais integrado. A partir dos exerccios e da flexibilidade cognitivo-comportamental foi possvel ampliar o repertrio de comportamentos interpessoais. Verificou-se que as atividades de hidroginstica e jogos proporcionaram maior vnculo com os pacientes. Observou-se tambm, que as tcnicas comportamentais estimularam a criao de diversos significados e o desenvolvimento de esquemas afetivo-cognitivos mais adaptativos. Como referncia individual, na esfera Expresso de Afetos, o paciente observado passou de uma letargia a um reconhecimento, expresso, simbolizao e a uma integrao cognitivo-comportamental. O relacionamento do paciente com o grupo evoluiu de relatos breves para maior participao e crescimento grupal, do comportamento de apatia, evoluiu a uma aproximao, aumentando o seu esquema comportamental e social. De uma Relao Teraputica Incua, evoluiu a um aumento da autoestima e da autonomia. Verificou-se um aumento significativo dos comportamentos categorizados que favorecem a manuteno da abstinncia e aumento da qualidade de vida. A proximidade estabelecida atravs da relao teraputica e do ambiente foi propulsora de importantes mudanas cognitivo-comportamentais. Concluiu-se, portanto, que as tcnicas de distrao e de relaxamento representam uma ferramenta importante de interveno para pacientes menos acessveis (KARKOW; CAMINHA; BENETTI, 2005).Quanto s estratgias teraputicas, Almeida e Arajo (2005), Zeni e Arajo (2009), Arajo et al. (2011) e Karkow, Caminha e Benetti (2005) demonstraram consenso sobre a utilizao das tcnicas de relaxamento com parte integrante do tratamento para dependncia qumica na abordagem Cognitiva Comportamental, seja em ambulatrio ou internao. Nos estudos descritos, mostrou-se a efetividade do relaxamento para reduo da fissura e ansiedade, ferramenta importante para manuteno da abstinncia.

4.4 Vis Psicanaltico

Utilizando outro vis terico, a psicanlise, Venosa (2011), teve por objetivo investigar as particularidades da transferncia ao longo das sesses de grupos, com a finalidade de enriquecer a discusso acerca do tratamento dessas mulheres e do manejo desses grupos psicoteraputicos, homogneos e orientados pela abordagem psicanaltica. Para amostra, foram selecionados recortes de sesses de dois grupos abertos, os quais eram compostos por mulheres, reunidas por critrios comuns como a droga de preferncia, padro de uso, idade, situao familiar e ocupacional e questes psicodinmicas. Os recortes trouxeram as seguintes situaes, uma das participantes costumava faltar com frequncia, com isso ela demonstrava seu prprio desejo, e na transferncia mostrava essa sua potncia. Em outra sesso, uma paciente trouxe um conflito do seu papel de me, de acordo com o seu conceito moral e o seu desejo inconsciente, estava chateada com sua filha, mais reprimia esse sentimento por no condizer com esse papel, ela no percebia como possvel conciliar o fato de ser me com o de ser mulher, ideia partilhada com as demais participantes e nessa transferncia horizontal no se pode observar um nvel satisfatrio de discriminao. Outra paciente dizia sentir a ausncia do mdico que saiu da equipe, ela parecia simbolizar uma dependncia do feminino ao masculino, vendo o profissional com uma postura mais firme e como algum que poderia impedir que elas bebessem, uma transferncia que tambm se apresentava de maneira horizontal. Quanto ao trabalho do analista, foi apresentada a possibilidade de que lhe seja solicitado preencher alguma falta ou ser culpado por no realizar tal feito. Esse comportamento pode partir do prprio terapeuta, sendo assim, torna-se importante a superviso para que os profissionais no mantenham o ciclo de dependncia das pacientes.Nos grupos homogneos, devido s semelhanas, a transferncia despertada sob muitos aspectos. De acordo com a teoria, quando o toxicmano se dispe a abandonar a droga, ele abre espao para que outros elementos ocupem esse lugar, o que os grupos homogneos parecem facilitar. Nestes grupos predomina a transferncia horizontal que atravs do enfoque psicanaltico do grupo permite o surgimento de espao para a discriminao, para que o sujeito aparea alm do grupo, com sua histria e singularidade. O foco do trabalho analtico direcionado em primeiro plano para o gnero e no para a dependncia, que vista como sintoma, o intuito trazer sentido para o sintoma, possibilitando formas menos danosas de lidar com os conflitos e a possibilidade de elaborar questes (VENOSA, 2011).

5 CONCLUSES

O presente trabalho teve por objetivo verificar a literatura existente sobre o Manejo Psicoteraputico da Dependncia Qumica no Tratamento Ambulatorial e Hospitalar. Foi possvel observar, que grande parte dos trabalhos trazem estratgias teraputicas do escopo da abordagem da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), corroborando entre si quanto ao uso de tcnicas de relaxamento como relevante mecanismo de preveno de recadas, haja vista sua efetividade na reduo da fissura e ansiedade (ALMEIDA; ARAJO, 2005; ZENI; ARAJO, 2009; ARAJO et al., 2011; KARKOW; CAMINHA; BENETTI, 2005).Encontrou-se tambm, um estudo sobre a reabilitao psicossocial como norteadora da ateno ao dependente qumico, o que est em consonncia com as recentes polticas pblicas, que priorizam o tratamento extra-hospitalar desses pacientes (FREITAS et al.,2012; BRASIL, 2001).Alm da Terapia Cognitiva Comportamental, foi encontrado estudo com enfoque psicanaltico que apresentou uma discusso do manejo dos grupos psicoteraputicos com mulheres dependentes qumicas (VENOSA, 2011). Na presente pesquisa, foi possvel perceber que a TCC tem sido mais estudada em relao dependncia qumica.Neste trabalho foram escassos os artigos nacionais que abordaram as estratgias de manejo psicoteraputico para dependncia qumica. Contrariando o atual panorama, no qual as polticas pblicas priorizam a ateno e o tratamento este transtorno e a literatura sobre as estratgias de interveno so essenciais para embasar as prticas profissionais na rea.Nas pesquisas selecionadas no houve abordagem de outras formas de tratamento, como a Reduo de Danos, por exemplo. Sendo um tema de extrema importncia no contexto da dependncia qumica, por se tratar de alternativa aos pacientes que no aderem ou no tem interesse pela abstinncia total. Configurando como sugesto para futuras pesquisas.

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