Depressão e seus sub-titulos

7/22/2019 Depresso e seus sub-titulos

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DEPRESSO E SEUS SUBTIPOS

Dra. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro

Objetivos do aprendizado

Classificar a depresso em subtipos para discriminar

populaes que possam ter comportamentos diferenciados quanto ao

curso, intensidade, evoluo, prognstico e respostas diferentes ao

tratamento.

Pontos-chaves

Distino entre Depresso Unipolar e Bipolar

Transtorno Depressivo maior e Distimia

Depresso melanclica, atpica ou reativa

Depresso ps-parto e depresso psictica

Evoluo histrica

A aluso ao fato de a depresso tratar-se de um mal dos novos tempos muito

frequente, inclusive nos meios de comunicao. Na ltima dcada do sculo

XX foi chamada de doena do sculo, e continua como se fosse doena da

moda. Entretanto, a depresso, o sofrimento do homem pela dor que dilacera a

alma, tem origem remota. Na Bblia, h a histria do rei de Israel, Saul, que na

luta com os Filisteus deu as costas para Deus, passou a ficar muito triste e a

ser atormentado, sem ver qualquer sada. A melancolia do rei Saul melhorou

quando Davi passou a tocar sua harpa. Anos depois, Saul, angustiado e sem

esperanas, derrotado no campo de batalha, suicida-se com a prpria espada.

Na Antiguidade, para os gregos, hebreus, egpcios, babilnicos e persas, a

loucura era a inveja que os deuses tinham do sucesso dos homens. No era

questionado qual seria o rgo doente, pois a doena era atribuda aos

caprichos dos deuses que puniam at enlouquecer (Cords, 2002).


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Encontraram-se diversos textos sobre melancolia escritos na China, no sculo

VIIl a.C. Diferente de Aristteles, que considerava o corao o centro das

emoes, o pai da Medicina, Hipcrates (460 a.C. - 370 a.C.), elegeu o crebro

como o centro das funes mentais e suas molstias. A sade estava baseadano equilbrio dos quatro fluidos essenciais: bile, flegma, sangue e bile negra. H

uma troca da superstio pela biologia e o modelo de observao clnica. A

teoria hormonal da bile negra tem maior nfase com Galeno, conforme

representado no Quadro 1:

Quadro 1: Equilbrio dos quatro fluidos essenciais*

Humor Elemento Qualidades Personalidade

Sanguneo Ar Quente, mido Otimista, falante, irresponsvel

Colrico Fogo Quente, seco Explosivo, ambicioso, magro

Flegmtico gua Frio, mido Lento, corpulento, preguioso

Melanclico Terra Frio, seco Introspectivo, pessimista, magro

*De Cords, 2002

Na Idade Mdia, perodo obscuro no entendimento e tratamento das doenas

mentais, a bruxaria, a demonologia, a possesso, o pecado e o castigo eram o

centro das discusses sobre as doenas.Uma reviso erudita de dois milnios de conhecimento mdico foi realizada por

Roberto Burton, em 1621, em A Anatomia da Melancolia. Ele listou as causas

da melancolia: idade avanada, temperamento, hereditariedade e at a

possibilidade de ser causada secundariamente por afeces de outras partes

do corpo, agindo no crebro. Entretanto, Burton incluiu causas sobrenaturais:

Deus, diabo, bruxas e astrologia, entre as possibilidades etiolgicas, isto ,

utilizou o princpio da complementaridade: causa dupla, e o tratamento dividido

entre o clrigo e o mdico. Esse dualismo ficou presente no discurso cientfico

por muito tempo.

Para Willian Cullen, mdico escocs do sc. XVIII, na melancolia ocorria uma

alterao da funo nervosa com excitao e colapso em diferentes partes do

crebro. A instabilidade funcional levava incapacidade de associao de

ideias e perda da faculdade de julgar a realidade de modo adequado, com

sintomas secundrios: alterao de apetite, distrbios da sensopercepo e

alteraes afetivas. O tratamento proposto por Cullen para a melancolia inclua


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dietas, sangrias, vomitrios, restrio para diminuir a excitao e banhos-

surpresas (banhos quentes para os agitados e gelados para os apticos).

H uma depurao do conceito de melancolia, no sculo XIX, e surge o termo

depresso. Psiquiatras europeus como Kraepelin, Morel, Griesinger eMaudsley observaram que os transtornos do humor concentravam-se mais em

determinadas famlias, o que revelou a existncia de um componente gentico

para as depresses. A palavra depresso deriva do latim depremeree significa

pressionar para baixo. Aplicada como depresso mental, indica o rebaixamento

do estado de esprito de pessoas padecendo de alguma doena.

Em 1950, Cerletti refinou a indicao da corrente eltrica como forma de

tratamento, a eletroconvulsoterapia (ECT), e reforou o uso desta na

melancolia. No livro Histria da Psiquiatria(1966), os autores Franz Alexander

e Selesnick escreveram que o tratamento de choque produzia alvio dos

sintomas, e s a psicoterapia alcanava a origem da doena, isto ,

remontaram Antiguidade com a ideia de dividir a depresso em um subtipo

orgnico e outro causado por uma situao existencial. Andrey Lewis (1944) foi

defensor da viso unidimensional, variou apenas no eixo da gravidade. Adolfo

Meyer criou o termo psicobiologia para enfatizar fatores psicolgicos e

biolgicos, atribuiu especial importncia histria pessoal e eventos de vida na

depresso.

O leitor deve reportar-se ao Modulo I - Depresso: Bases biolgicas e

neuroanatomia.

Com a ascenso da cincia e tecnologia houve avanos na compreenso

etiopatognica da depresso, com mudanas conceituais. A ausncia de um

modelo alternativo amplamente aceito favoreceu a adoo de classificaes

baseadas em critrios operacionais. As repercusses podem ser vistas na

diferenciao entre transtorno depressivo e transtorno de ajustamento com

afeto depressivo nos critrios diagnsticos dos DSMs (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders), desde 1980, e da dcima edio da

Classificao Internacional de Doenas (CID-10), da Organizao Mundial da

Sade (OMS), em 1992.

Diferena entre tristeza e depresso


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Na linguagem corrente, a palavra depresso usada como sinnimo de

tristeza, o que contribui muito para a dificuldade das pessoas, sejam pacientes,

familiares, mdia ou inclusive profissionais de sade, de entenderem a

depresso como doena e no como algo normal na vida. fundamentaldiferenciar tristeza de depresso.

As emoes normais de tristeza e alegria fazem parte da vida cotidiana, e

devem ser diferenciadas de transtorno depressivo e de mania. A tristeza

uma resposta humana normal e universal a derrotas, decepes e outras

adversidades. A resposta pode ser adaptativa, em sentido evolutivo, permitindo

uma retirada para a conservao de recursos internos, ou sinalizar a

necessidade do suporte de outras pessoas. Isso no doena, uma reao

natural. O luto normal ocorre em resposta a separaes e perdas significativas

como morte, divrcio, desiluses amorosas, partida de ambiente familiar,

migrao forada e catstrofes civis. As reaes de luto caracterizam-se pelo

predomnio de excitao simptica e inquietao, como mecanismos

fisiolgicos e comportamentais para facilitar a busca pelo objeto perdido. A

tristeza e o luto no parecem causar transtorno depressivo, exceto naquelas

pessoas predispostas ao transtorno do humor, nas quais se aventa a hiptese

de a perda ter desencadeado ou agravado distrbio, cuja durao excede os

seis meses.

As pessoas enlutadas exibem muitos sintomas depressivos durante o primeiro

ou os dois primeiros anos aps a perda. Como identificar os 5% de enlutados

que evoluem para um transtorno depressivo? Citamos alguns pontos nos quais

essas pessoas diferem:

1. As pessoas enlutadas e seus parentes percebem o luto como uma reao

normal, enquanto as com transtorno depressivo frequentemente veem a si

mesmas como doentes e muitas realmente acreditam que esto ficando loucas;

2. Diferentemente do paciente melanclico, a pessoa enlutada reage ao

ambiente e tende a mostrar um espectro de afetos positivos;

3. O acentuado retardo psicomotor no observado no luto normal;

4. As pessoas enlutadas ocasionalmente sentem-se culpadas por no terem

feito certas coisas que poderiam ter salvado a vida do falecido, elas tipicamente

no experimentam culpa por terem causado a morte, e as deprimidas sim;


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5. Delrios de indignidade ou pecado e experincias psicticas em geral

apontam para o transtorno do humor;

6. A ideao suicida rara no luto, mas comum no transtorno depressivo

maior;7. A mumificao, ou seja, manter os pertences da pessoa falecida exatamente

como estavam antes de sua morte, indicativa de psicopatologia;

8. Reaes severas de aniversrio devem alertar os observadores para a

possibilidade de psicopatologia.

Em outra forma de depresso relacionada ao luto, o paciente simplesmente

desiste de viver, incapaz de continuar sem a pessoa falecida, geralmente o

cnjuge. Essas pessoas tm realmente uma sria condio mdica. Sua

funo imune est comprometida e seu estado cardiovascular precrio. A

morte pode ocorrer em alguns meses, especialmente em homens idosos.

Essas consideraes sugerem que seria clinicamente insensato no

administrar antidepressivos em certas pessoas que vivenciam uma forma

intensamente dolorosa de luto.

No que se refere depresso, para a diferenciao com tristeza importante

considerar trs planos diferentes:

1. Sintoma: alterao funcional, com significado de tristeza, presente em

grande parte da vida como manifestao de reao a conflitos ou perdas.

Sntese de afetos e sentimentos no momento considerado;

2. Sndrome: conjunto coerente de sinais e sintomas. Primeiro nvel operacional

do diagnstico. Incio de interveno teraputica. inespecfica e pode ser

decorrente de vrias etiologias;

3. Doena (patologia ou entidade nosolgica): quadro clnico conhecido, com

etiologia presumida ou confirmada, com opes teraputicas.

Diagnstico de depresso maior

No meio mdico, diagnstico (palavra de origem grega que significa

reconhecimento) o procedimento de reconhecer uma enfermidade por meio

de seus sinais, sintomas, curso, evoluo e, quando necessrio, realizao de

exames complementares. O diagnstico correto fundamental para


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estabelecer a conduta mdica adequada. Alguns pacientes no percebem os

sintomas depressivos ou resistem a procurar um psiquiatra por preconceito e

medo do estigma da doena mental. Infelizmente dedica-se pouca ateno aos

sintomas psquicos do paciente, seja em decorrncia da restrio deinformao e formao sobre transtornos mentais, seja pela limitao de tempo

disponvel na consulta.

Quadro 5: Transtorno depressivo maior tratado e no tratado

Angst et al., JAD, 2002

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Neoplasia Cerebro-vascular

Acidentes Suicdio Outros Todas ascausas

p


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categorias diagnsticas. Isso pode dificultar ainda mais o diagnstico correto. A

depresso no tem apresentao clnica especfica, apenas humor deprimido

e/ou perda de interesse so os nicos critrios presentes em todos os casos,

seus limites so difceis de predizer na esfera individual (Quadro 4).Geralmente a causa e a resposta ao tratamento encontram-se mais

relacionadas ao indivduo do que condio clnica em si (Kendell, Jablensky,

2003).

Quadro 4: Dimenso das alteraes patolgicas da depresso maior

HUMOR

Depressivo

Anedonia

Disforia

Desesperana

Culpa excessiva

Suicidalidade

CIRCADIANO

Baixa energia

Iniciativa diminui

Alterao do apetite

Alterao no sono

Prejuzo na libido

COGNITIVO

Apatia

Ateno diminuda

Dificuldade de concentrao

Perda de memria de curtoprazo

Dficit de funo executiva

Ruminao

MOTOR Lentificao

Inquietao

Agitao

As classificaes diagnsticas categricas, segundo Lacerda et al. (2009),

resultaram em avanos significativos em quatro domnios da psiquiatria:

1. Concordncia diagnstica (confiabilidade) e comunicao entre profissionais

da rea;

2. Critrios mais precisos (e instrumentos baseados neles);

3. Treinamento baseado em uma referncia internacional, o que propicia uma

linguagem comum;

4. Acesso pblico a definies diagnsticas, o que melhora a comunicao com

os pacientes, os familiares e a sociedade como um todo.

As dimenses diagnsticas mostram-se mais apropriadas para o entendimento

das relaes entre variveis biolgicas e psicossociais na avaliao da eficcia

do tratamento em curso, em especial nas patologias em que a remisso no

a regra.


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A importncia de classificar a depresso em subtipos consiste na tentativa de

discriminar populaes mais homogneas que possam ter comportamentos

diferenciados quanto ao curso, intensidade, evoluo, prognstico e respostas

diferentes ao tratamento. A conduta mdica vai depender de decisescategricas: se inicia o tratamento, o tipo de tratamento mais adequado, a

necessidade de internao e de licena mdica, com base em dados clnicos.

A combinao de diversos sintomas e sinais depressivos origina os subtipos

que esto mencionados a seguir.

Depresso maior

a denominao utilizada para a sndrome do humor deprimido nas

classificaes norte-americanas (DSMs em diversas edies) dos transtornos

do humor; caracterizada pelo episdio depressivo maior, do transtorno

depressivo maior, episdio nico ou recorrente. equivalente s categorias

F32 Episdio depressivo e F33 Transtorno depressivo recorrente da CID-

10. uma depresso primria. No decorrente etiologicamente de uma

condio clnica ou de efeito de substncia, nem surge em resposta a situao

estressante.

A depresso pode ser classificada quanto intensidade como:

1. Leve: no atrapalha tanto o dia a dia do paciente. Suas atividades no lhe

trazem tanto prazer ou satisfao, entretanto, com um pouco de determinao

e sacrifcio, ele consegue manter de forma razovel suas atividades habituais;

2. Moderada: traz dificuldades na manuteno da vida diria. O paciente

precisa empenhar-se mais para manter suas atividades. No consegue manter-

se bem e tem pouca satisfao com eventos anteriormente agradveis;

3. Grave: em grau maior limita muito o paciente, impedimentos so maiores,

leva incapacitao, pode tornar-se permanente. Pode chegar condio de

estupor depressivo. Cerca de 15% a 20% dos pacientes podem apresentar

comportamento suicida.

Depresso unipolar x bipolar


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Recentemente tem-se dado mais nfase ciclicidade da doena do que

bipolaridade, isto , mais nfase frequncia da recorrncia do que aos

polos. A depresso uma doena crnica que evolui em fases. Alguns

pacientes podem levar anos para ter o primeiro episdio de hipomania oumania. fundamental uma excelente anamnese, histria de familiares com

transtorno de humor bipolar, abuso de drogas e lcool e anlise da

personalidade.

A depresso bipolar ocorre em pacientes portadores de transtorno bipolar do

humor, no qual se alternam episdios depressivos, mistos e manacos ou

hipomanacos. O nico critrio reconhecido para diferenciar episdios bipolares

e unipolares a histria de episdio hipomanaco (TAB tipo II) ou manaco

(TAB tipo I).

Em deprimidos bipolares, observam-se mais retardo psicomotor, sintomas

atpicos (anergia, hipersonia e hiperfagia), sintomas psicticos e, menos

frequentemente, ansiedade e insnia inicial.

Quadro 10: Transtorno afetivo bipolar

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR - TAB

CICLICIDADE

EUTIMIA

BIPOLARIDADE

EUFORIA (Mania)

Depresso BipolarDepresso Unipolar

Todo o campo da loucura peridica e circular, a mania simples e, por outro

lado, a maior parte dos estados patolgicos que se designam com o nome de

melancolia

Os quadros bipolares so caracterizados por incio mais precoce, maior

nmero de episdios e maior probabilidade de abuso de substncias ao longo

da vida. O risco de suicdio maior nos deprimidos bipolares do que nos

unipolares, sobretudo no TAB tipo II, o mais frequentemente confundido com

depresso unipolar. Esses sintomas podem ser utilizados como indicadores, se

houver dvidas quanto polaridade do episdio depressivo, orientando, assim,

a escolha teraputica. Sempre associar um estabilizador de humor, alm do


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Um histrico familiar tipicamente repleto de transtornos bipolares e

depressivos, revelando uma ligao robusta com transtorno primrio do humor,

transtornos esses que se beneficiam com tratamento medicamentoso. O

transtorno distmico compatvel com um funcionamento social relativamenteestvel, embora precrio. Muitos pacientes investem a energia que tm no

trabalho, nada sobrando para o prazer e as atividades familiares ou sociais, o

que favorece atrito conjugal caracterstico. A dedicao ao trabalho por parte

dos portadores de transtorno distmico pode representar uma

supercompensao, constituindo uma defesa em sua batalha com a

desorganizao e a inrcia. Kraepelin descreveu esses indivduos: A vida, com

sua atividade, um fardo que eles habitualmente carregam com resignao

submissa, sem serem compensados pelos prazeres da existncia.Kretschmer

sugeriu que esses seriam a espinha dorsal da sociedade, dedicando sua vida a

trabalhos que exigem confiabilidade e grande ateno a detalhes.

Estudos epidemiolgicos demonstraram que muitas pessoas com queixas

distmicas prolongadas, com durao de anos, nunca apresentaram episdios

depressivos definidos. Geralmente buscam um aconselhamento e psicoterapia

para problemas existenciais, com sentimento de vazio e de ausncia de

qualquer prazer na vida fora do trabalho. Outros buscam ajuda por causa de

uma intensificao disfrica, na forma de um transtorno depressivo maior, que

denominamos de depresso dupla, conforme ser apontado mais frente.

O quadro clnico da distimia semelhante ao episdio depressivo maior, mas

difere dele devido tendncia a um predomnio dos sintomas sobre os sinais,

isto , uma depresso mais subjetiva que objetiva. So sintomas comuns

letargia, inrcia, pior pela manh, anedonia, dificuldade de concentrao,

sentimentos de inadequao e baixa autoestima, porm com sintomatologia

atenuada e durao de pelo menos dois anos, revelando a caracterstica

crnica da depresso.No se destacam as alteraes acentuadas do apetite e

da libido, nem agitao ou retardo psicomotor, traduzindo uma depresso

atenuada, porm crnica. Os estudos apontam para o benefcio de medicao

antidepressiva para esses pacientes.

Depresso dupla


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suicida. Quinze por cento dos deprimidos sem tratamento ou inadequadamente

tratados cometem suicdio.

No DSM-IV (APA, 1994), esses sintomas de alterao do ritmo circadiano

denominam-se de caractersticas melanclicas de episdio depressivo. NaCID-10 (WHO, 1993) so designados de sintomas somticos, exceto

sentimento de culpa.

Depresso ansiosa

Os transtornos de ansiedade so os mais comuns entre os deprimidos. A

comorbidade nesses casos a regra e no a exceo. As taxas de

comorbidades situam-se entre 50% e 60% e ambas as condies so

prevalentes ao longo da vida com taxas de 10% a 30%.

A incluso dos estados depressivos mistos em um apndice do DSM-IV

reconhece a ocorrncia simultnea de cognio ansiosa, isto , a ameaa que

a perda representa, e cognio depressiva, o sofrimento da perda, diante de

uma situao da vida importante e aversiva.

Quadro 8: Interseco de depresso e ansiedade (OMS)

DEPRESSO E ANSIEDADEsimultneas no estudo WHO

5,6% 4,6% 7,5%

Pacientes com

ansiedade

Pacientes com

depresso

Ansiedade (total): 10,2% Depresso (total): 12,1%

O misto implica que a psicopatologia progride da ansiedade para a depresso,

que o estado mental do paciente ainda flui e que a dinmica em curso explica,

em parte, a natureza subaguda ou crnica do transtorno. A depresso ansiosa

aponta para a presena comum de ansiedade nos estados depressivos e,

especialmente, sua maior visibilidade quando a depresso menos saliente.


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Afirma-se que os pacientes com esse tipo de quadro so mais comuns em

contextos mdicos gerais.

Quadro 9: Comorbidade entre depresso e ansiedade

Comorbidades entre

depresso e ansiedadePrevalncia, ao longo da vida, das comorbidades entre depresso

e alguns dos transtornos de ansiedade

1 Kessler RC et al., 1995; 2 DSM-IV; 3 Brawman-Mintzer O et al., 1993;4 Rasmussen SA et al., 1992; 5 Stein MB et al., 2000; 6 Van Ameringen M et al., 1991

TEPT TP

TOC

Depresso

48% dos pacientes tem

transtorno de estresse

ps traumtico1

Mais de 65% de pacientes

tem transtorno do pnico 2

67% dos pacientes tem

transtorno obsessivo

compulsivo 3

TAGTFS

42% dos pacientes

tem ansiedade

generalizada 534% a 70%

dos pacientes tem

transtorno de fobia

social 4,6

Depresso reativa

a denominao utilizada para os quadros de humor deprimido surgidos em

resposta a estressor psicossocial. A CID-10 inclui esses quadros na categoria

de transtorno de ajustamento, com os subtipos F43.20 Reao depressiva

breve e F43.21 Reao depressiva prolongada. Entretanto, a depresso

reativa tambm pode ser includa nas categorias F32 e F33, desde que

corresponda s caractersticas do episdio depressivo.

Classicamente, essa depresso definida como resultante de um evento vital

especfico. Em termos ideais, a depresso no ocorreria na ausncia do

evento, por exemplo, perda de um amor ao qual constitui uma reao;

continuaria pelo tempo em que o evento estivesse presente e cessaria com a

reverso do evento (o retorno do par romntico). Depresses que exibem todas

essas caractersticas quase nunca so vistas na prtica clnica. Com o devido

suporte interpessoal, a maioria das pessoas capaz de enfrentar tais eventos,

o que explica por que a depresso reativa tende a ter durao limitada.

Portanto, transtorno de ajustamento seria o diagnstico mais apropriado na

maioria dos casos de depresso reativa.

Teoricamente, possvel imaginar situaes de vida cronicamente

insatisfatrias que poderiam levar desmoralizao crnica. Entretanto, essa


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condio, que pediria pela designao de depresso reativa crnica, uma

contradio em termos. A questo frequentemente levantada : por que uma

pessoa continuaria nessa situao? s vezes, o conceito de masoquismo

invocado por autores psicodinmicos para explicar por que certas pessoas soincapazes de se liberar de situaes dolorosas, insinuando que elas

contribuem de algum modo para sua manuteno.

Pensa-se que muitos desses supostos traos autodestrutivos, considerados

como indicadores de masoquismo, sejam mais especficos da situao do que

se acreditava anteriormente, e que poderiam resolver-se com a eliminao da

situao. Os ditos aspectos autodestrutivos so, portanto, mais bem

compreendidos como mecanismos psicodinmicos, em vez de serem

indicadores de uma personalidade especfica. O tratamento de ajustamento

crnico, aparentemente uma contradio em termos, poderia descrever a

desmoralizao crnica observada em alguns indivduos aprisionados em

situaes de vida cronicamente insatisfatrias. Outros indivduos poderiam

satisfazer os critrios para transtorno distmico. O diagnstico diferencial

fundamental.

Depresso sazonal

caracterizada pela ocorrncia de episdios depressivos em algumas pocas

do ano, mais comumente no incio do outono e inverno, com remisso na

primavera. O predomnio em mulheres e os sintomas atpicos como

hipersonia, hiperfagia, letargia, ganho de peso e avidez por carboidratos so

frequentes.

Depresso atpica

O termo depresso atpica surgiu em 1959, com West e Dally, com pacientes

com depresso que respondiam aos inibidores da monoamina oxidase (IMAO)

logo nos primeiros dias aps o tratamento. E no respondiam de forma

satisfatria aos tricclicos e ECT. Esses pacientes apresentavam uma gama de

caractersticas: depresso secundria a estados fbico-ansiosos, depresso

no endgena, inverso de sintomas neurovegetativos (aumento de apetite, de


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libido, de sono, ganho de peso), sensao de ausncia total de fora, padro

persistente de extrema sensibilidade percepo de rejeio interpessoal, com

manuteno da reatividade do humor (capacidade de se alegrar diante de

eventos positivos), depresso bipolar com intensa anergia (paralisia dechumbo), sensao de peso e associao com dor crnica (Lacerda et al.;

2009). Sintomas atpicos, principalmente hiperfagia e hipersonia, so mais

comuns em deprimidos bipolares (Moreno et al., 2004). O sono noturno

perturbado na primeira metade da noite em pessoas com transtorno depressivo

atpico; irritabilidade, hipersnia, e fadiga diurna poderiam representar estigmas

diurnos previsveis da privao do sono pela insnia inicial intermitente.

Parece haver uma especificidade dos IMAOs e antidepressivos serotonrgicos

para esses pacientes, razo pela qual devem ser levados a srio.

Depresso psictica

Trata-se de depresso grave na qual ocorrem sintomas psicticos como

delrios e/ou alucinaes. No transtorno depressivo com aspectos psicticos o

pensamento negativo adquire propores amplamente delirantes, sendo

mantido com convico; os pensamentos no so suscetveis a modificao

por evidncias em contrrio. Classicamente, o pensamento delirante na

depresso deriva de quatro inseguranas bsicas da humanidade: sade,

situao financeira, valor moral e relacionamento interpessoal. Os pacientes

severamente deprimidos podem ter delrios de indignidade e pecado, referncia

e perseguio. Eles acreditam estar sendo escolhidos por seus erros do

passado e que todos tm conhecimento desses erros. A ideao persecutria

na depresso frequentemente deriva da crena de que a pessoa merece

punio por essas transgresses. Um homem severamente deprimido pode

sentir-se to incompetente em todas as reas do funcionamento, incluindo a

esfera sexual, que pode suspeitar que sua esposa o traia (delrio de

infidelidade).

Outras pessoas deprimidas acreditam que perderam todo o seu dinheiro e que

seus filhos morrero de fome, so os delrios de pobreza; ou que tm uma


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doena oculta, como cncer ou sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS),

constituindo os delrios niilistas. Na doena mais severa, o paciente pode sentir

que o mundo mudou e, portanto, a calamidade e a destruio aguardam a

todos. Em casos raros, um pai ou me com esses delrios pode vir a matarseus filhos pequenos, para salv-los da decadncia moral ou fsica e depois

cometer suicdio. Finalmente, uma minoria de pessoas deprimidas pode ter

alucinaes auditivas ou visuais fugazes com contedo extremamente

desagradvel, seguindo as linhas de seus delrios, por exemplo, ouvir vozes

acusatrias ou ver a si mesmas em caixes ou cemitrios. Todas essas

experincias psicticas so delrios ou alucinaes afetivas genunas. So

congruentes em vista do humor patolgico predominante.

Os critrios do DSM-IV para especificadores de gravidade/psictico para

episdio depressivo maior incluem aspectos congruentes e incongruentes com

o humor. Nos incongruentes com o humor temos delrios ou alucinaes cujo

contedo no envolve temas depressivos tpicos de inadequao pessoal,

culpa, doena, morte, niilismo, ou punio merecida.

Os sintomas includos so delrios persecutrios, no diretamente relacionados

com temas depressivos, insero de pensamento, irradiao do pensamento e

delrios de controle. possvel que sintomas de primeira ordem ou do tipo

schneideriano surjam no contexto de um episdio depressivo. Uma

investigao fenomenolgica adequada deve ser realizada para se

compreender como so originados do humor patolgico e das mudanas

profundas na atividade psicomotora que o acompanham. fundamental a

investigao da existncia de uma histria de transtorno pelo uso de lcool

e/ou substncias ou abstinncia como possvel explicao da incongruncia do

humor na depresso psictica.

Depresso ps-parto

As mulheres so duas vezes mais vulnerveis a desenvolver episdios

depressivos durante a vida. Trs importantes circuitos permitem, nas mulheres,

a comunicao entre o crebro e os demais rgos: o eixo hipotlamo-

pituitria-tireoidiano, o eixo hipotlamo-pituitria-adrenal e o eixo hipotlamo-

pituitria-ovariano. A ocorrncia de alteraes especficas dos mecanismos de


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comunicao entre neurotransmissores (dopamina, noradrenalina e serotonina)

e hormnios (cortisol, tireoide e estrgeno) provoca mudanas no estado

mental e no humor, particularmente nas fases do ciclo reprodutivo da vida,

incluindo perodo pr-menstrual, gestao, perodo ps-parto, durante aperimenopausa, e ps-menopausa. O reconhecido impacto dos hormnios

sexuais femininos sobre o funcionamento do psiquismo tem favorecido as

mulheres, que podem ser diagnosticadas e tratadas de maneira adequada.

Prof. Dr. ALEXANDRINA MELEIROProf. Dr. ALEXANDRINA MELEIRO

Hipfise anterior e posterior

Um exemplo disso a capacidade do estrgeno em reduzir enzimas como a

monoamina oxidase (MAO) e a catecol-o-metiltransferase (COMT), enquanto a

progesterona aumenta a atividade dessas, de onde se pressupe que o

estrgeno possa melhorar o humor enquanto a progesterona poderia

desencadear sintomas depressivos. Outro exemplo a maior susceptibilidade

feminina para as disfunes tireoidianas, sendo reportada a prevalncia de

30% a 45% de disfuno tireoidiana em mulheres bipolares de ciclagem rpida.

Ginecologistas e obstetras, como cuidadores da sade de mulheres, precisam

ser informados sobre a incidncia, etiologia e manifestaes fsicas e psquicas

da depresso e as possveis implicaes no diagnstico e tratamento.

Ao contrrio do que se imaginava anteriormente, a gravidez e o puerprio no

oferecem proteo contra esse transtorno do humor (Lussikin; Pundiak; Habib,

2007). Metade das gestaes no planejada, o que pode representar um

estressor importante na vida da mulher. Estima-se que 25% a 35% das


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grvidas tm sintomatologia depressiva importante, que se inicia no segundo

trimestre de gestao (depresso pr-natal DPN). Muitas vezes, no

diagnosticada e s vai se constatar depresso no ps-parto (DPP).

Os fatores de risco para a DPN so semelhantes queles de qualquer episdiodepressivo: histria de depresso, ausncia de parceiro, dificuldades conjugais,

falta de apoio social, pobreza, violncia familiar, aumento do estresse cotidiano

e abuso de substncias psicoativas. A DPN mostra uma associao com

histria de abortos prvios, gravidez no planejada e ambivalncia relacionada

gravidez. Mais de 50% das mulheres param ou reduzem a dose de

antidepressivo quando ficam sabendo que esto grvidas. A possibilidade de

recada durante a gravidez aps interrupo do antidepressivo de 75% nas

que tm depresso recorrente (Lussikin, Pundiak, Habib, 2007).

O episdio depressivo pode no ser diagnosticado devido ao fato de a ateno

estar voltada para o bem-estar fsico materno-fetal e pela atribuio das

queixas s mudanas fsicas e hormonais. Mulheres grvidas deprimidas tm

significativamente mais queixas somticas como nusea, dor epigstrica,

cefaleia e dificuldade de respirar do que grvidas eutmicas. A DPN acarreta

prejuzos ao feto e ao beb recm-nascido; devido ao estresse e depresso,

aumentam-se os nveis maternos de corticosteroides e catecolaminas.

Consequentemente, h reduo do fluxo sanguneo placentrio e alteraes no

crebro fetal. Bebs de mulheres deprimidas tm o risco de parto prematuro,

baixo peso ao nascer, ndice de Apgar baixo, menor capacidade para sugar e

mais admisses em UTI neonatal.

O psiquiatra deve avaliar bem o risco do uso de antidepressivo durante a

gravidez, em relao ao risco de manter uma gestante com depresso

moderada a grave sem tratamento medicamentoso. Gestantes gravemente

deprimidas, com ideias suicidas, catatonia, ou psicose podem necessitar de

internao e com frequncia o tratamento de escolha nesses casos a ECT

(Camacho et al., 2006).

No puerprio a incidncia de transtorno do humor alta. A mulher submetida

a um turbilho hormonal e emocional. A insegurana e a expectativa geradas

durante a gestao se materializam no beb totalmente dependente dessa

me. Os trs quadros mais comumente encontrados so o blues, a depresso


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e a psicose puerperais. O termo blue significa tristeza, melancolia, e um

perodo de depresso leve e passageira. A maioria se inicia por volta de dois a

quatro dias aps o parto e os sintomas psquicos so leves: irritabilidade,

tristeza ocasional, insnia e crises de choro. No preocupante, pois autolimitado.

Mulheres que j sofriam de transtorno disfrico pr-menstrual ou depresso na

gestao so mais propensas a terem o bluespuerperal, podendo atingir at

70% das mulheres. Por sua caracterstica de remisso espontnea, no requer

farmacoterapia (Horimoto et al., 2005). O apoio familiar importante. Se houver

persistncia e agravamento dos sintomas, h necessidade da reavaliao

quanto possibilidade de evoluir para a depresso ps-parto.

De 10% a 30% das mulheres desenvolvem depresso no ps-parto (DPP), e

essa condio constitui importante problema de sade pblica. O pico de

incidncia maior entre as primeiras duas a seis semanas, mas pode ocorrer

at um ano aps o parto. Na primeira gestao, o maior risco observado de

forma precoce entre dez e 19 dias depois do parto. A durao pode ser curta,

embora algumas mulheres continuem deprimidas por at um ano ou mais. Os

sintomas da DPP incluem reduo da qualidade de vida, isolamento social,

ataques de ansiedade, choro fcil, perda de interesse na vida, insegurana

excessiva, pensamentos obsessivos inapropriados, irritabilidade, fadiga,

sentimento de culpa e inutilidade, de incapacidade de cuidar do beb, medo de

machucar, relutncia em amament-lo, desligamento emocional do beb e de

outros familiares. Tambm se observam queixas somticas como dor na

inciso cirrgica, cefaleia, e dor lombar, ideias de autoagresso e planos

suicidas (Lee, Chung, 2007).

A DPP problemtica, pois seus efeitos so experimentados em um perodo

de demandas excepcionais atribudas s mulheres em relao ao cuidado do

beb e da famlia. O diagnstico muitas vezes negligenciado por se acreditar

que o quadro seja resultante do cansao e da ansiedade natural nessa fase.

Em todo o mundo a DPP subdiagnosticada, de 50% a 90% dos casos de

depresso puerperal no so detectados e, portanto, no so tratados.

Em algumas mulheres trata-se do primeiro episdio de depresso, sendo o

parto considerado um evento vital que se soma predisposio constitucional


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individual para desencadear a doena. Antecedentes familiares so

encontrados.

Algumas purperas podem apresentar ideias delirantes, percepes distorcidas

sobre seu corpo, alucinaes, desorientao e flutuaes de conscincia. importante avaliar se no h a presena de um componente orgnico, como

infeco, levando sndrome de deliriume tambm o diferencial com psicose

puerperal.

Efeitos deletrios na criana incluem ligaes interpessoais inseguras,

problemas comportamentais e dficits no desenvolvimento cognitivo,

agressividade, comportamento deprimido e ansioso, desateno e

hiperatividade (Lussikin, Pundiak, Habib, 2007).

Quadro 6: Impacto da depresso e do estresse materno sobre o feto:

1. Eventos estressantes durante a gestao diminuem o peso de nascimento

de 55g/evento; 32% tm risco relativo de baixo peso (2500 g);

2. Ansiedade materna durante gestao reduz a idade gestacional,

antecipando em trs dias por pontuao de ansiedade;

3. Suporte social tem associao positiva com aumento do crescimento fetal;

4. Depresso associa-se a trabalho de parto prematuro e baixo peso para a

idade gestacional;

5. Na depresso materna h elevao da taxa de uso de drogas, lcool e

tabaco; alm de pobre autocuidado, alterao no sono e na nutrio.

A depresso leve pode ser tratada com abordagem psicolgica e intervenes

sociais. Os casos mais graves se beneficiam da associao com

antidepressivos. Com menos efeitos sedativos, so as drogas de escolha para

as purperas que no esto amamentando, permitindo que cuidem dos bebs

durante a noite. Os riscos neurocomportamentais incertos dos antidepressivos

sobre os bebs precisam ser cuidadosamente considerados no caso de mes

lactantes. Os sinais infantis relatados com mais frequncia so sono inquieto,

irritabilidade, reduo da alimentao e dificuldade de sugar.

O benefcio da amamentao com o leite materno j foi bem estabelecido. No

entanto, o possvel impacto negativo, a curto e longo prazo, de um transtorno


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do humor materno no tratado na relao me-beb e no desenvolvimento do

beb tambm deve ser considerado, prevendo-se o melhor desfecho para a

criana nesse contexto. Por enquanto, as decises acerca da lactao

envolvem a anlise cuidadosa do risco/benefcio e devem ser avaliadas,individualmente, pela paciente e pelo mdico, incluindo, tambm, outros

membros da famlia.

O medo de prescrever psicotrpico durante a gestao e lactao tem gerado

grandes discusses, e nenhuma deciso livre de risco. de bom senso

usar medicamentos apenas quando os riscos da doena superarem os da

farmacoterapia. Como a Food and Drug Administration (FDA) adverte contra o

uso de todos os psicotrpicos durante a gravidez e amamentao,

desencorajada a incluso de mulheres grvidas nos estudos; dessa forma,

poucas informaes existem sobre as diferenas no metabolismo,

biodisponibilidade, efetividade, resposta, ou efeitos colaterais dos psicotrpicos

durante a gestao e puerprio.

Por isso, devemos optar por medicamentos com meia-vida curta, menor tempo

de eliminao, com poucos sintomas de retirada e menor interao

medicamentosa, alm de reconhecida eficcia teraputica. A monoterapia

prefervel, e a dose na gestao maior que na lactao. Estudos recentes

tm indicado que as intervenes pr e ps-parto so bem-sucedidas,

reduzindo o risco de apresentarem transtorno de humor no ps-parto.

As psicoses ps-partoso quadros mais graves e menos prevalentes, podem

exibir caractersticas tanto maniformes quanto esquizofreniformes, e tm incio

geralmente nas primeiras duas a quatro semanas aps o parto, com uma

prevalncia estimada entre 0,1% e 0,2%. O manejo requer uma equipe com

experincia, pois envolve abordagem psicofarmacolgica, por vezes

internao, terapia individual e orientao famliar.

Indiscutvel, no entanto, o fato de as doenas mentais maternas produzirem

reflexos na sade fsica e mental de sua prole, especialmente no perodo em

que h uma maior dependncia. Presume-se que uma relao me-filho

conturbada seja um dos fatores implicados em crimes de abuso, negligncia ou

mesmo infanticdio. Prevenir melhor que remediar.


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Quadro 7:Algoritmo para o tratamento da depresso na gestao e ps-parto*

Comunicao entre Obstetra e

Psiquiatra

Identificao de grupo de riscoPr-natalidade

Clnicos geraisObstetrasPediatras

Enfermeiras

Precoce identificao dedepresso ps-parto

Histria de problemas mdicos edrogas usadas; estabelecer diagnstico

Interveno imediata

PsicoterapiaFarmacoterapia

Combinao de terapia

Psicoeducacional

Implementao de tratamento

Seguimentopor mais de um ano apsremisso do episdio primrio

Manuteno da terapia

Discusso sobre futuras gestaes erecorrncias de risco, com seguimento

adequado na comunidadePreveno

*Fonte: Shaila Misri, University of Britishi Columbia, Vancouver, Canad, APA 2003.

Outro fator de mediao entre humor normal e patolgico o temperamento.A maioria das pessoas tem um padro caracterstico de oscilao afetiva

bsica, que define seu temperamento, que nato. Algumas pessoas so

facilmente levadas s lagrimas por circunstncias tristes ou felizes, enquanto

outras permanecem plcidas. Nestas as oscilaes de tom afetivo so

relativamente pequenas, ressoam com os eventos do dia a dia e no interferem

no funcionamento. Naquelas em que existe uma maior variabilidade de

respostas emocionais, sem provocao bvia, pode haver uma alternncia

entre o humor normal e a tristeza, ou excitao, ou ambos. Temos trs tipos de

temperamentos bsicos: depressivo (a pessoa oscila facilmente para a

depresso), hipertmico (a pessoa inclinada para humores alegres) e o

ciclotmico (o indivduo oscila entre humores alegres e tristes). Esses tipos

podem ser considerados como variaes da expressividade emocional normal,

que podem persistir durante a vida toda, sem prejuzo significativo (Quadro 2).


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Quadro 2: Caractersticas dos temperamentos depressivo e

hipertmico*

DEPRESSIVO HIPERT MICO

1. Sombrio, incapaz de se divertir, queixoso 1. Alegre e exuberante

2. Sem senso de humor 2. Loquaz e brincalho

3. Ctico, pessimista e dado a preocupaes intensas 3. Excessivamente otimista e despreocupado

4. Propenso a culpa, baixa autoestima e preocupado com

inadequao ou fracasso

4. Superconfiante, autoafirmativo, conta vantagem,

grandioso

5. Introvertido, com vida social restrita 5. Extrovertido, sempre em busca de pessoas

6. Lento, leva a vida sem ao 6. Alto nvel de energia, cheio de planos e atividades

7. Poucos interesses 7. Verstil, com amplos interesses

8. Passivo 8. Superenvolvido e intruso

9. Confivel e devotado 9. Desinibido, em busca de estmulos

10. Dorme muito habitualmente (+10h) 10. Dorme pouco habitualmente (menos de 6h)

*Akiskal HS, 1995.

Em algumas pessoas, as caractersticas do temperamento podem ter

acentuao na adolescncia ou idade adulta, com seus problemas

interpessoais, acadmicos e ocupacionais, e manifestar-se como estados

mrbidos: transtorno depressivo, distmico, ciclotmico ou transtorno de humor

bipolar. Esses vo merecer ateno mdica psiquitrica.

Referncias

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Elkis H. Psiquiatria bsica. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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Depressão e seus sub-titulos