Depressão na infância e adolescência · João Portela DEPRESSÃO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 1 Agradecimentos Ao Dr. Pedro Monteiro, por ter aceite a orientação deste trabalho

Tese de Mestrado Integrado em Medicina

Depressatildeo na Infacircncia e Adolescecircncia Revisatildeo da

Literatura

Joatildeo Guilherme Portela Martiniano Pereira

Orientaccedilatildeo

Dr Manuel Pedro Soares Monteiro

Chefe de Serviccedilo ndash Psiquiatria da Infacircncia e Adolescecircncia ndash Centro Hospitalar do Porto

Co-Orientadora

Prof Paula Maria Figueiredo Pinto de Freitas

Professora Auxiliar do ICBAS-UP

Instituto Ciecircncias Biomeacutedicas Abel Salazar

Universidade do Porto

20152016

Joatildeo Portela

DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA

1

Agradecimentos

Ao Dr Pedro Monteiro por ter aceite a orientaccedilatildeo deste trabalho e pela

disponibilidade e ajuda ao longo de toda a elaboraccedilatildeo deste

Agrave minha famiacutelia pelo apoio incondicional ao longo do curso

Agrave Maria Viseu Pedro Oliveira Carolina Sousa e Bernardo Leal um

agradecimento especial pelo carinho e amizade ao longo deste percurso e por estarem

presentes nos momentos de afliccedilatildeo e preocupaccedilatildeo e pelo apoio incondicional que

sempre me deram

Joatildeo Portela


2

Resumo

Introduccedilatildeo

A Depressatildeo eacute uma patologia psiquiaacutetrica com grande impacto na Sociedade

sendo um dos problemas mais comuns de Sauacutede Puacuteblica a niacutevel mundial Devido aos

seus efeitos psicossociais eacute uma doenccedila mental que pode ser grave e incapacitante

atingindo as atividades da vida diaacuteria

Em Portugal haacute poucos dados epidemioloacutegicos sobre esta patologia na infacircncia

e na adolescecircncia contudo constata-se que eacute uma das patologias mais frequentes

(149) com maior incidecircncia na adolescecircncia comparativamente agrave infacircncia Pensa-

se que a sua incidecircncia estaacute a aumentar contudo natildeo se encontra um consenso que

explique este aumento suspeitando-se ser devido a uma maior sensibilidade de

diagnoacutestico

Os sintomas depressivos estatildeo presentes em variadas patologias sendo

necessaacuterio o diagnoacutestico diferencial destas atraveacutes de uma boa histoacuteria cliacutenica exame

fiacutesico e se necessaacuterio exames complementares de diagnoacutestico

O tratamento inicia-se com o estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila

com o doente e familiares seguida de estrateacutegias psicoeducativas psicoterapecircuticas e

farmacoterapia o objetivo principal eacute ajudar o doente a aprender a superar as suas

dificuldades e os sintomas depressivos e ajudar na prevenccedilatildeo de episoacutedios futuros

Grande parte dos doentes responde bem agrave terapecircutica farmacoloacutegica contudo

apresentam vaacuterias recidivas ao longo da sua vida

Objetivos

O principal objetivo desta revisatildeo bibliograacutefica eacute sistematizar os conhecimentos

atuais sobre a depressatildeo em idade pediaacutetrica compreendendo as variadas etiologias

fatores de risco manifestaccedilotildees diagnoacutesticos diferenciais e tratamento desta patologia

Metodologia

Revisatildeo bibliograacutefica a partir de bases de dados eletroacutenicas Pubmed e

Medscape Foram tambeacutem consultados alguns livros nomeadamente ldquoDiagnostic and

Statistical Manual of Mental Disordersldquo (DSM-V 2013) ldquoBasic amp clinical pharmacologyrdquo

(Katzung 2012) e ldquoThe depressed child and adolescentldquo (Goodyer I 2001)

Joatildeo Portela


3

Palavras-Chave

Depressatildeo Infacircncia Adolescecircncia Distuacuterbio Depressivo Major

Psicoeducaccedilatildeo Psicoterapia Farmacoterapia

Joatildeo Portela


4

Abstract

Introduction

Depression is a psychiatric disorder with a major impact on society one of the

most common public health problems worldwide Because of its psychosocial effects it

is a mental illness that can be severe and disabling affecting the activities of daily

living

In Portugal there are few epidemiological data on this disease in childhood and

adolescence but it appears that is one of the most frequent pathologies (149) with

higher incidence in adolescence compared to childhood It is thought that its incidence

is increasing however there isnrsquot a consensus explaining this increase it is suspected

to be due to greater sensitivity diagnosis

Depressive symptoms are present in varying conditions requiring the

differential diagnosis of these through a good clinical history physical examination and

if necessary additional diagnostic tests

Treatment begins by psychoeducation and establishing trust with the patient

and family can then be added pharmacological treatment or psychotherapy where the

main goal is to help prevent future episodes and remission of symptoms Most patients

respond well to drug therapy but have several relapses throughout his life

Objetives

The main objective of this literature review is to systematize current knowledge

about depression in children understand varied etiologies risk factors manifestations

differential diagnosis and treatment of this pathology

Methodology

Literature review from electronic databases Pubmed and MedscapeSome

books were also consulted including Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM -V 2013) Basic amp Clinical Pharmacology (Katzung 2012) and The

depressed child and adolescent (Goodyer I 2001)

Keywords

Depression Childhood Adolescence Major Depressive Disorder

Psychoeducation Psychotherapy Pharmacotherapy

Joatildeo Portela


5

Iacutendice

Abreviaturas 6

Introduccedilatildeo 7

Epidemiologia e Fatores de Risco 9

Fisiopatologia 11

Caracteriacutesticas Cliacutenicas 14

Como diagnosticar 18

Diagnoacutesticos diferenciais 23

Comorbilidade e Evoluccedilatildeo 25

Tratamento 27

Conclusatildeo 31

Referecircncias Bibliograacuteficas 33

Joatildeo Portela


6

Abreviaturas

5-HT ndash Serotonina

ADT ndash Antidepressivo Triciacuteclico

BDNF ndash Brain-derived neurotrophic factor

DA ndash Dopamina

DDM ndash Distuacuterbio Depressivo Major

DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta ediccedilatildeo

ICD ndash International Classification of Diseases

IMAO ndash Inibidor da Monoamina Oxidase

NE ndash Norepinefrina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

PHDA ndash Perturbaccedilatildeo de Hiperatividade e de Deacutefice de Atenccedilatildeo

SSRI ndash Inibidor Seletivo da Recaptaccedilatildeo de Serotonina

TCC ndash Terapia Cognitivo-Comportamental

Joatildeo Portela


7


A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na

Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo

o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de

tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da

pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica

(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma

grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta

que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4

Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias

descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em

textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras

descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na

altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6

De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam

relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e

Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros

mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile

Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em

contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por

um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma

explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8

Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos

era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva

dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo

Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o

tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10

Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute

ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma

patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8

Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico

multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute

de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4

Joatildeo Portela


8

Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo

Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um

sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas

(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros

sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo

sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo

Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo

existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11

Joatildeo Portela


9

Epidemiologia e Fatores de Risco

A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS

classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e

projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a

incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a

uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma

ldquoepidemiardquo13

Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na

infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a

prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando

comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos

da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3

na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-

20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo

tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que

afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes

quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila

em vez de cronicidade16

O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R

corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais

nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de

idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era

de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por

Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais

prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou

ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator

de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima

Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos

adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua

vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais

prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a

prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22

Joatildeo Portela


10

Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados

nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma

histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais

(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia

croacutenica entre outros223-25

Joatildeo Portela


11

Fisiopatologia

No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos

regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional

nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do

antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda

localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras

patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral

Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso

Central e estatildeo bem estudadas28

Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais

em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo

que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na

memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia

ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode

tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do

apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural

envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28

Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo

tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando

comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex

cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a

uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal

dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz

e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo

occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29

A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com

diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a

Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando

se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente

e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco

aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese

referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do

transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de

Joatildeo Portela


12

modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais

vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30

Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os

antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)

ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das

monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728

Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da

depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as

neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e

neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das

neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo

principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas

liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo

associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem

para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex

cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do

BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda

assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no

tratamento de DDM

Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo

englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a

alteraccedilotildees hormonais

Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos

semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233

embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece

devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide

tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com

hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com

suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter

algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-

parto por exemplo34

Joatildeo Portela


13

Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir

natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se

uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se

perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor

conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a

compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e

conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30

Joatildeo Portela


14

Caracteriacutesticas Cliacutenicas

Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute

necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo

empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de

informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que

se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir

obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do

doente

Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de

informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a

crianccedilajovem se insere

A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode

fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais

presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar

dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma

Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas

tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de

sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao

isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo

devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de

patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do

desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para

si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista

perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais

secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares

Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem

provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns

exames complementares de diagnoacutestico

Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e

sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2

Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na

maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico

das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute

Joatildeo Portela


15

manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel

expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees

agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais

notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas

conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos

Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em

atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou

interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou

interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a

isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de

distuacuterbios depressivos

Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido

podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do

doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se

cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou

sono fragmentado

Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia

(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)

Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no

padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou

dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o

humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode

gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais

Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida

pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto

agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente

podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio

doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo

haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem

estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por

Joatildeo Portela


16

expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro

mais lentificado e vice-versa

Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil

culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar

conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes

de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na

sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira

imagem que tecircm de si

Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores

referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento

parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar

Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de

morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as

famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez

que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a

depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes

habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa

autoestima

Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem

estar presentes nos doentes com depressatildeo35

Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos

com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais

anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes

indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43

tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os

restantes sintomas36

Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do

doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and

Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente

(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista

a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido

Joatildeo Portela


17

ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas

semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37

Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent

Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para

adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para

identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia

psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38

Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do

doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no

consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o

comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns

desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade

imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola

e interpretar o desenho em si e a cor

Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como

Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos

pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como

Hemograma ou Bioquiacutemica39-43

Joatildeo Portela


18

Como diagnosticar

Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas

psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou

irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da

desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo

MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo

induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo

especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2

Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no

diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este

De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no

diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia

no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a

irritabilidade marcada44

A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem

histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major

Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja

diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter

evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas

sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)

Disforia na maior parte do dia

Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida

diaacuterias

Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta

Insoacutenia

Agitaccedilatildeo

Fadiga quase todos os dias

Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada

Capacidade diminuiacuteda para pensar

Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida

Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio

depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer

Joatildeo Portela


19

consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a

efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica

Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio

depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode

haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania

No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os

criteacuterios sejam cumpridos sendo eles

Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou

comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles

inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3

vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute

persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas

antes dos 10 anos de idade

Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse

periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e

estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por

exemplo)

O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos

de idade

O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os

criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)

Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major

unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de

substacircncias

O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos

intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por

consumo de substacircncias

A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor

irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade

pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num

Joatildeo Portela


20

periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve

ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes

Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia

Fadiga

Baixa autoestima

Sentimentos disfoacutericos

Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso

Falta de concentraccedilatildeo

Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado

ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar

presente durante o periacuteodo de distimia

De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um

episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro

distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica

A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os

seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente

descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim

consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional

O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma

perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou

anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas

substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou

isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta

doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees

A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa

O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo

medicamentosa (aproximadamente um mecircs)

O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio

Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes

Joatildeo Portela


21

O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor

irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame

fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra

condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45

entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o

Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico

Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o

tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo

com o distuacuterbio depressivo

O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo

menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que

melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando

presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo

eles

Mudanccedilas de humor acentuadas

Disforia

Ansiedade marcada

Irritabilidade marcada

Anedonia

Letargia fadiga

Dificuldade na concentraccedilatildeo


Alteraccedilatildeo do apetite

Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria

Sentir-se ldquofora do controlordquo

Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente

consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o

distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo

(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia

O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos

doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo

tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo

Joatildeo Portela


22

assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo

qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo

de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a

duas semanas)

O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos

doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria

mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja

satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro

cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo

Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela

OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os

distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado

como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas

psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-

especificados

Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios

depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania

Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio

depressivo atual como foi descrito anteriormente

Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia

(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo

sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)

Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46

Joatildeo Portela


23

Diagnoacutesticos diferenciais

Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos

grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de

momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que

podem mimetizar um quadro depressivo47-48

Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor

normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente

na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor

devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma

das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma

alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e

aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que

nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor

depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida

que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas

estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2

Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para

isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio

de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se

tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios

depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos

ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo

com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada

e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53

Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute

o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio

depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro

possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)

esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo

Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma

vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos

diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute

trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um

grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para

Joatildeo Portela


24

ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute

seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante

Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e

alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute

necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de

apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a

decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56

A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos

grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam

frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm

irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter

prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57

Joatildeo Portela


25

Comorbilidade e Evoluccedilatildeo

O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios

distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico

evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes

com DDM59

Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes

com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou

mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo

menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20

Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as

comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de

Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo

Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais

probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio

Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel

(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli

S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de

Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma

incontrolaacutevel20

Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros

cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias

podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente

apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro

lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute

adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59

Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a

aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao

aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63

A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes

que adolescentes

Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo

cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70

enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10

Joatildeo Portela


26

meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade

pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com

recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59

Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um

episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na

adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios

de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a

puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo

histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais

assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64

Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver

Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta

ou abuso de substacircncias47

Joatildeo Portela


27

Tratamento

Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das

competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as

intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia

cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees

psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65

O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar

uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a

probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os

benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente

Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a

utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro

episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se

o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua

motivaccedilatildeo65

O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo

de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e

familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento

prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre

eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de

forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a

doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais

reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou

anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a

eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com

vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com

DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68

Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma

combinaccedilatildeo dos dois

A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda

leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia

Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental

Terapia de Grupo e Terapia Familiar69

Joatildeo Portela


28

A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma

das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles

proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser

identificados e corrigidos

A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar

associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um

divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM

tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila

A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a

expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar

a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a

melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64

A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes

depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila

ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos

antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes

mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a

prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de

antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da

Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)

Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute

como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu

transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6

levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu

intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de

overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a

mais usada em adolescentes

Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos

adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu

efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa

quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise

realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia

tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI

Joatildeo Portela


29

Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso

objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua

vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da

severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser

pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa

recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia

farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com

TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se

reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator

precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se

poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64

Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja

eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-

se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60

recupera apoacutes o tratamento inicial64

Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo

(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as

recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no

tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses

depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o

doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para

recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64

Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso

puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam

antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido

foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em

doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses

mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e

concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo

assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos

sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar

evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da

incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este

aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se

sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis

Joatildeo Portela


30

efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez

que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77

Joatildeo Portela


31

Conclusatildeo

A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como

Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de

hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de

tristeza e perda de interesse

Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas

bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o

Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade

projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a

prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando

comparado com a infacircncia

Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo

(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de

ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre

outros

Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a

hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos

fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de

desenvolver a doenccedila

Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria

cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com

o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir

um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um

quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo

de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-

depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar

atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso

de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)

Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas

podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os

criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor

Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica

Joatildeo Portela


32

Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros

distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados

Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da

adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta

que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que

devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo

com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros

Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal

desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e

como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a

psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares

No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo

estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao

doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees

terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente

devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas

Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo

que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de

suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia

Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada

Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave

psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia

gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com

antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo

risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e

monitorizados no iniacutecio da terapecircutica

Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o

tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da

doenccedila

Joatildeo Portela


33

Referecircncias Bibliograacuteficas

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Policy Analysis and Management 242 (2005) 249-272

Joatildeo Portela


1

Agradecimentos

Ao Dr Pedro Monteiro por ter aceite a orientaccedilatildeo deste trabalho e pela

disponibilidade e ajuda ao longo de toda a elaboraccedilatildeo deste

Agrave minha famiacutelia pelo apoio incondicional ao longo do curso

Agrave Maria Viseu Pedro Oliveira Carolina Sousa e Bernardo Leal um

agradecimento especial pelo carinho e amizade ao longo deste percurso e por estarem

presentes nos momentos de afliccedilatildeo e preocupaccedilatildeo e pelo apoio incondicional que

sempre me deram

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2

Resumo











diagnoacutestico










Objetivos




Metodologia





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Palavras-Chave



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Abstract

Introduction




living













Objetives




Methodology





Keywords



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Iacutendice

Abreviaturas 6



Fisiopatologia 11





Tratamento 27

Conclusatildeo 31


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Abreviaturas




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Como diagnosticar






















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Insoacutenia

Agitaccedilatildeo







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Fadiga

Baixa autoestima

























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Disforia

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Conclusatildeo














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Introduction




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Objetives




Methodology





Keywords



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Iacutendice

Abreviaturas 6



Fisiopatologia 11





Tratamento 27

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Como diagnosticar






















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Trials 2014 Aug 1215320



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Introduction




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Objetives




Methodology





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Iacutendice

Abreviaturas 6



Fisiopatologia 11





Tratamento 27

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Como diagnosticar






















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Introduction




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Methodology





Keywords



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Abreviaturas 6



Fisiopatologia 11





Tratamento 27

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Neurosci 2000 Dec23(12)639-45



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2003 421203ndash11



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Trials 2014 Aug 1215320



2000 Jan 57(1)29-36










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Am J Psychiatry 2007 1641356-1363



160790-792






Joatildeo Portela


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Iacutendice

Abreviaturas 6



Fisiopatologia 11





Tratamento 27

Conclusatildeo 31


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Abreviaturas




DA ndash Dopamina










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Como diagnosticar






















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Insoacutenia

Agitaccedilatildeo







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Baixa autoestima

























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34 2002 March 28 13-25






Neurosci 2000 Dec23(12)639-45



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Trials 2014 Aug 1215320



2000 Jan 57(1)29-36










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Am J Psychiatry 2007 1641356-1363



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Joatildeo Portela


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Pediatr 2015 169770






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Neurosci 2000 Dec23(12)639-45



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Joatildeo Portela


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Joatildeo Portela


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Health Organization















Joatildeo Portela


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Joatildeo Portela


39















Trials 2014 Aug 1215320



2000 Jan 57(1)29-36










Joatildeo Portela


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Am J Psychiatry 2007 1641356-1363



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Health Organization















Joatildeo Portela


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Joatildeo Portela


39















Trials 2014 Aug 1215320



2000 Jan 57(1)29-36










Joatildeo Portela


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Am J Psychiatry 2007 1641356-1363



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Neurosci 2000 Dec23(12)639-45



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Joatildeo Portela


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Depressão na infância e adolescência · João Portela DEPRESSÃO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 1 Agradecimentos Ao Dr. Pedro Monteiro, por ter aceite a orientação deste trabalho