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Marcos Dall'Oglio
Derivações Urinárias: Técnicas
Cirúrgicas e Complicações
70 % de sub-estadiamento
2/3 pT3-4
2006-2011
RTUB: 1224
Cistectomias: 302
Cistectomia radical
> 3 meses
(Lee, J. Urol 2006, 175:1262)
Cistectomia Radical
Retardo na Cistectomia
< 3 meses
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Dis
ease
-Speci
fic
Surv
ival Rate
0 12 24 36 48 60 72 84
Months Since Cystectomy
p = 0.05
n = 186; 46 deaths
n = 26; 9 deaths
Number at risk
170 22
100 8
61 5
45 5
36 4
26 2
15 2
≤ 93 dias > 93 dias
Redução de Sobrevida (60 meses)
± 27%
Scheduling delay
46%
Misdiagnosis /
reluctance to
treat.
4%
Patient decision
12%
Social issues
4%
Multiple opinions
4%
Comorbidities
15%
Unknown
15%
Mortalidade e Volume de Cirurgia
Baixo Alto
Pancreatectomia 15,4% 3,8%
Esofagectomia 18,9% 8,1%
Pneumectomia 15,4% 10,6%
Cistectomia 6,3% 2,9%
Colectomia 6,9% 5,4%
Birkmeyer. N Engl J Med, 2002, 346: 1128.
Influência de Fatores Cirúrgicos
Paciente
Idade
Sócio-Econômico
Intelectual
“Conversa” pré-operatória
QOL
Derivação Urinária Pós-cistectomia
Preparo Pré-operatório
• Lavagem intestinal (2x)
• Solução fisiológica 500 ml
Solução glicosada 5% 500 ml
• Meia elástica 3/4
SF 900 ml
glicerina 100 ml
IV / 2 hs
Cistectomia Radical
Preservação Vasculonervosa
Plexo pélvico
Parassimpático
N. hipogástrico
(simpático)
Ureter
Próstata
Bexiga
Feixe NV
Cistoprostatectomia Radical
Tempo Extraperitoneal
Cuidados com a Uretra
Cistectomia Radical na Mulher
Cistoprostatectomia Radical
Afastador
Pedículo Vesical
Cistectomia Radical
Cistectomia Radical
Pedículo Vesical
Errado Certo
Cuidados com o Ureter
Cistectomia radical Extensão da Linfadenectomia
1.0
.8
.6
.4
.2
.0
%
0 2 4 6 8 10 12
Anos
N = 489 LN negativos > 14 LN (n = 124)
11-14 LN (n = 121)
6-10 LN (n = 114)
0-5 LN (n = 130)
1.0
.8
.6
.4
.2
.0 0 2 4 6 8 10 12
Anos
N = 148 LN positivos
Papel da Linfadenectomia no Câncer de Bexiga Invasivo
Herr. Clin Am North, 2005
13-17 LN (n=37)
> 17 LN (n=36)
9-12 LN (n=37)
1-8 LN (n=38) P < .0001 P < .001
Cistectomia Radical
Linfadenectomia Extensa
Cuidados com o Meso
Derivação Urinária Pós-cistectomia
Vascularização Ileal
Construção Neobexiga
Vascularização Ileal
Construção Neobexiga
Como Liberar o Meso
Construção Neobexiga
Entero Anastomose
Stapler x Manual
Cistectomia Radical
Construção da Neobexiga
Le Duc Término-lateral
Implante Ureteral
Construção Vesical
Implante Ureteral
Construção Vesical
Implante Ureteral
Construção Vesical
Cateter Ureteral
Construção Vesical
Reimplante ureteral: Técnica de Wallace
Ureteres Dilatados
Conduto Cutâneo
Derivação Urinária Pós-cistectomia
Anastomose Uretral
Anastomose Neobexiga Uretra
Anastomose Neobexiga Uretra
Cistectomia Parcial ?
Pequeno Único Teto
Incidência:
0,8%- 10% → CCT
Diagnóstico dificil e tardio
RTU incompleta: perfuração vesical e disseminação
Ta baixo e alto grau: RTU e vigilância
Tu alto grau e extra-diverticular: cistectomia
CCT em Divertículo Vesical
Adenocarcinoma de Úraco
Cistectomia Parcial x Radical ?
Adenocarcinoma de Úraco
Cistectomia Parcial x Radical ?
50%
43%
Henly Urology 1993, 42: 635
Prognóstico
Margens negativas
Estágio Patológico < pT3a
Status LN
Herr, J Urol 2007, 178: 74
Rotina na Urologia ?
Derivação Urinária Continente Pós-cistectomia
#1845, Europa, Canadá
2,9
5,9 5,7 5,8
7,5
8,5
6,2
8,38,9
7,3
0
2
4
6
8
10
%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ureterossigmoidostomia
Derivação Urinária Pós-cistectomia
Ureterossigmoidostomia
Derivação Urinária Pós-cistectomia
Cistectomia Radical
Derivação Urinária: Duplo Barril
• Exenteração anterior e posterior
• Outras Neoplasias associadas
• Outras....
Cistectomia Radical
Derivação Urinária: Duplo Barril
Prostatectomia Radical
6. PO
13. PO
Estenose Uretero-intestinal
Maioria é assintomática e diagnosticada nos
exames de seguimento ( Deterioração
silenciosa de Função Renal)
Principal causa – isquemia ureteral
Derivação Urinária Pós-cistectomia
Imediatas Tardias
Pielonefrite Aguda
7% 70%
Fístula Urinária 3% -
Hidronefrose Unilateral
- 23%
Hidronefrose Bilateral
- 4%
Acidose Grave - 8%
Ureterossigmoidostomia: Complicações
Derivação Urinária Pós-cistectomia
Complicações
Hipotensão: 48-50% Arritmia: 20-33%
ITU: 0-32% Pulmonar: 0-20% Cardiovascular: 5,7-37,8% Íleo: 8-35% F.O.: 6-24% Desorientação: 11-20%
Per Operatório Pós Operatório
Cistectomia no Idoso
N Dias Hosp Morbidade Mortal Sobrevida
Zincke.
Urology 1982, 19: 139 19 22 48 5,3 28
Tachibana.
Urology 1983, 22: 512 9 NA 67 0 22
Ogawa.
J urol 1985, 134: 889 9 NA 44 0 36
Stroumbakis.
J Urol 1997, 158: 2113 44 14 51 4,5 24
Re-hospitalização: 66%
Mortalidade: 2 - 9,5%
Complicações: 27-46%
Cistectomia Pós Operatório
Semin Oncol 2004:31, 249
Neobexiga Ileal Problemas
1. ITU
2. Acidose hiperclorêmica
3. Enurese: Cateterismo ao deitar
4. Mulheres: > Risco de retenção
5. Grande volume inicial: Retenção
6. Contraindicar Cr > 2
Neobexiga Ileal Resultados
1. Menos complicações
2. Ótima preservação renal
3. Grande volume inicial: Retenção
4. Prostatectomia: Incontinência
5. Enurese: Cateterismo ao deitar
6. Eficiente em mulheres
7. Mulheres: Risco de retenção
OBRIGADO
