dermatite de contato

INTRODUÇÃOEm 1894, Jadassohn1 apud Foussereau2 observou

uma reação eczematosa em paciente medicado comiodofórmio, utilizado como cicatrizante. Alguns dias após,já com a melhora da dermatose, Jadassohn reaplicouiodofórmio no tegumento do paciente, obtendo intensareação eczematosa. Em 1895, no V Congresso Alemão deDermatologia de Graz, Jadassohn comunicou suaobservação, demonstrando, assim, pela primeira vez, outragrande fonte de eczemas: os agentes externos, chamados decontactantes.

A partir de então, grande número de substânciasforam identificadas como agentes da dermatite de contato.

INTRODUCTIONIn 1894, Jadassohn1 apud Foussereau2 observed an

eczematous reaction in a patient being administerediodoform as a cicatrizant. Some days later, once thedermatitis had improved, he reapplied the iodoform on thepatient's tegument, obtaining again an intense eczematousreaction. In 1895, at the Fifth German Congress ofDermatology held at Graz, Jadassohn reported hisobservation, thereby demonstrating for the first timeanother major source of eczema: the external agentsdenominated ‘contactant’.

Since then, a large number of substances have beenidentified as agents of contact dermatitis. With the advances

Recebido em 15.12.1999. / Received in December, 15th of 1999.Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 01.02.2000. / Approved by the Consultive Council and accepted for publication in February, 01st of 2000.* Trabalho realizado na Santa Casa de São Paulo. / Work done at “Santa Casa de São Paulo”.

1 Membro do Departamento de Alergia Dermatológica, Sociedade Brasileira de Dermatologia. / Member of the Dept. of Dermatological Allergy, Brazilian society of Dermatology.

©2000 by Anais Brasileiros de Dermatologia

Educação Médica Continuada / Continuing Medical Education

Dermatite de contato *

Contact dermatitis *

Ida Duarte 1

Rosana Lazzarini 1

Roberta Buense 1

Mario Cezar Pires 1

Resumo: O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão atualizada sobre essa dermatose. Suaclassificação foi baseada nos mecanismos etiopatogênicos, presentes nos vários tipos de dermatite decontato. Em relação ao quadro clínico, além do quadro clássico, do tipo eczema, são descritos outros,com manifestações clínicas não eczematosas. No final, o tratamento da dermatite de contato foiabordado, de acordo com os vários mecanismos que têm papel importante em sua patogênese. Palavras-chave: Dermatites alérgicas de contato; dermatite de contato; dermatite irritante.

Summary: The objective of this work was to realize an up-to-date revision of contact dermatitis usingthe etiopathogenic mechanisms to classify the various types of this dermatitis. With regard to the clinicalpicture, besides the classical forms such as eczema, other types are described with non-eczematousclinical manifestations. Finally, the treatment of contact dermatitis is reviewed with emphasis on thevarious mechanisms, which play an important role in its pathogenesis. Key words: Dermatitis, allergic contact; dermatitis, contact; dermatitis, irritant.

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.

Duarte, Lazzarini, Buense & Pires 529

530 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires


Com o avanço da indústria química, que introduz milharesde novas substâncias a cada ano, cresce a quantidade deprodutos que se tornam parte do meio ambiente,aumentando, assim, os agentes causadores dessa dermatose.Segundo De Groot,3 na última edição de seu livro, há cercade 3500 substâncias catalogadas como prováveis agentes dadermatite de contato.

Em razão de sua grande incidência, como doençatanto ocupacional quanto não ocupacional, a dermatite decontato tem destaque como uma das dermatoses maisfreqüentes na prática diária do dermatologista.

CLASSIFICAÇÃODermatite de contato é dermatose de etiologia

exógena. É causada por agentes externos que, em contatocom a pele, desencadeiam reação inflamatória.Clinicamente, a dermatite de contato se manifesta, namaioria das vezes, como eczema.

Com relação à etiopatogenia, a dermatite de contatoé classificada em: 1. dermatite de contato por irritaçãoprimária; 2. dermatite alérgica de contato; 3. dermatite decontato fototóxica; e 4. dermatite de contato fotoalérgica.

Dermatite de contato por irritação primária (DCIP)A dermatite de contato por irritação primária surge

em conseqüência da exposição única ou repetida a agentesagressores, em cujo mecanismo de ação não participameventos imunológicos.4 Considerando-se os mecanismosdesencadeantes e o aspecto clínico, pode-se classificá-la emseis diferentes tipos:1. Irritação aguda ou irritante primário absoluto: édesencadeada pela ação cáustica de substâncias quando emcontato com a pele. Ocorre pela capacidade da substânciade provocar dano tecidual. Não existe susceptibilidadeindividual, e os sintomas surgem abruptamente, havendomelhora rápida após a suspensão do contato. Em geral éconseqüente a contato acidental. Exemplo: contatoacidental da pele com algum ácido.5

2. Irritante primário absoluto com efeito retardado: algumassubstâncias químicas produzem irritação aguda, mas oprocesso inflamatório só se torna visível após período quevaria de oito a 24 horas. Exemplo: podofilina, antralina,óxido de etileno.3. Irritante primário relativo: forma mais freqüente dedermatite de contato por irritação, pode surgir após dias,semanas, meses ou anos de exposição ao agente causador.Seu aparecimento depende das características da substânciairritante, do tempo de exposição e da periodicidade docontato com o agente irritante. A freqüência da exposição émaior do que a capacidade de recuperação da pele,ultrapassando seu limite de tolerância. Após o surgimentodas lesões cutâneas, qualquer substância pode manter oquadro. O exemplo típico é a dermatite das mãos das donas-de-casa, em que o uso constante de água, sabões edetergentes favorecem a irritação.

in the chemical industry and introduction of thousands ofnew substances each year the quantity of products in theenvironment has increased dramatically along with thenumber of agents that can cause this dermatitis. Accordingto De Groot,3 in the last edition of his book, there are nowapproximately 3,500 substances catalogued as probableagents of contact dermatitis.

Due to the escalating incidence of the disease bothin and outside the work environment, contact dermatitis hasbeen highlighted as one of the most frequent types of dermatitisencountered in the daily practice of dermatologists.

CLASSIFICATIONContact dermatitis is dermatitis with exogenous

etiology, i.e. caused by external agents, which on contactwith the skin trigger an inflammatory reaction. Clinically,the majority of contact dermatitis cases are manifested aseczema.

With regard to the etiopathogeny, contact dermatitisis classified into: 1. primary irritant contact dermatitis; 2.allergic contact dermatitis; 3. phototoxic contactdermatitis; and 4. photoallergic contact dermatitis.

Primary irritant contact dermatitis (PICD)Primary irritant contact dermatitis arises in

consequence of a single or repeated exposure to aggressiveagents, but without the participation of immunologicalevents in the mechanism.4 Considering the triggeringmechanisms and clinical aspects, these may be classifiedinto six different types:1. Acute irritant or absolute primary irritant: triggered bythe caustic action of the substance following skin contact. Itoccurs when the substance is capable of causing tissulardamage. There is no individual susceptibility and thesymptoms arise abruptly, with a rapid improvement aftersuspension of the contact. In general they are aconsequence of accidental contact with the skin. Forexample on spilling an acid.5

2. Absolute primary irritant with a delayed action: somechemical substances may produce acute irritation, but theinflammatory process only becomes apparent after a periodvarying from 8 to 24 hours. For examples: podophyllumresin, anthralin and ethylene oxide.3. Relative primary irritant: this is the most frequent form ofcontact dermatitis caused by irritants and may appear afterseveral days, weeks, months, or even years after exposure tothe causative agent. Its appearance depends on thecharacteristics of the irritating substance, duration of theexposure and periodicity of the contact with the irritatingagent. It occurs when the frequency of exposure is greaterthan the skin's capacity for recovery, thus exceeding itstolerance limit. After the appearance of the cutaneous lesions,other substances may prolong the picture. A typical exampleis the dermatitis of housewives’ hands, whose constant use ofwater, soaps and detergents favors the irritation.



4. Reação irritante: exposição freqüente a várias substânciasirritantes. Comum em indivíduos que trabalham ematividades que impliquem umidade constante. Surge na faseinicial de contato, tende a desaparecer espontaneamente,podendo evoluir com espessamento da pele ou paradermatite de contato cumulativa. Seu aparecimento ocorreno início de carreira de profissionais que lidam comumidade freqüente. Um exemplo é a dermatite das mãos dos cabeleireiros, que surge no início da vidaprofissional e desaparece espontaneamente alguns mesesdepois. Nesses pacientes, existe predisposição inicial àirritação e, com o tempo, seu organismo se adapta àscondições de trabalho. 5. Irritação pustulosa ou acneiforme: pode surgir apósexposição a metais, óleos, graxas, alcatrão, asfalto, levandoà obstrução folicular. Apenas pequena porcentagem dosindivíduos expostos desenvolvem esse tipo de dermatite,sugerindo que dependa também de fatores individuais alémdas propriedades da substância.6. Irritação subjetiva: alguns indivíduos em contato comcertas substâncias, como ácido láctico, podem experimentarprurido, formigamento ou picadas na pele, sem avisualização de sinais inflamatórios. A qualidade econcentração da substância são fatores importantes.

A dermatite de contato por irritação pode ser desen-cadeada por uma série de substâncias, como solventes,detergentes, óleos de cortes (indústria metalúrgica),cimento e até a água, que pode ter papel tanto nodesencadeamento como também na manutenção das lesões.

É da forma mais freqüente de dermatite de contato,principalmente quando relacionada às atividadesprofissionais, representando 60% de todas as dermatosesocupacionais.6

Alguns estudos tentam demonstrar que alguns indi-víduos são mais susceptíveis do que outros a essa derma-tose. Desse modo, fatores relacionados ao indivíduo oufatores externos estariam implicados. Em relação ao indi-víduo, os pontos mais importantes estão relacionados com:a. Atopia: vários autores tentam mostrar a susceptibilidadedos indivíduos atópicos em relação à dermatite irritativa,devido às alterações na função da barreira cutânea, tanto napele irritada como naquela clinicamente normal. Emcontrapartida, outros não demonstram essa predisposição.Gallacher e Maibach postulam que as metodologiasutilizadas pelos diversos autores é variável no que se refereaos estudos relacionados aos atópicos, o que determinaessas divergências.7

b. Idade: crianças menores de oito anos e idosos teriammaior predisposição, sendo, no idoso, o início do quadromais lento do que no jovem.c. Sexo: as mulheres apresentam freqüência maior dessetipo de dermatite, provavelmente devido à maior exposiçãoaos irritantes e à umidade.d. Cor da pele: o papel da cor da pele não está claro, mas apele negra é menos susceptível à irritação. Alguns trabalhos

4. Irritating reaction: frequent exposure to variousirritating substances. This is common among individualsthat work in activities that involve a constant humidity. Itarises in the initial phase of contact and tends to disappearspontaneously, though may lead to a thickening of the skinor to cumulative contact dermatitis. Its appearance occursat the start of the career of professionals that are subjectedto constant humidity. For example the dermatitis seen onthe hands of hairdressers on entering the profession, butwhich disappears spontaneously a few months later. In suchpatients, there is an initial predisposition to the irritation,but with time, the organism adapts to the work conditions. 5. Pustular irritation or acneiform: may arise afterexposure to metals, oils, greases, tar, and asphalt whichlead to follicular obstruction. Only a small percentage ofindividuals exposed develop this type of dermatitis,suggesting that it also depends on individual factors besidesthe properties of the substance in question.6. Subjective irritation: some individuals in contact withcertain substances, such as lactic acid, may suffer pruritus,tingling or stinging in the skin, though without any visibleinflammatory signs. The quality and concentration of thesubstances are important factors.

Irritant contact dermatitis may be triggered by aseries of substances, such as solvents, detergents, cuttingoils (iron and steel industry), cement and even water, whichmay play a role in both the triggering and maintenance ofthe lesions.

This is the most frequent form of contact dermatitis,principally when related to professional activities,representing 60% of occupational dermatitis.6

Several studies have demonstrated that someindividuals are more susceptible than others to thisdermatitis. Thus, factors related to the individual orexternal factors are implicated. With respect to theindividual factors, the most important are:a. Atopy: various authors have tried to demonstrate the susceptibility of atopic individuals in relation to irritant dermatitis, due to alterations in the cutaneousbarrier function, both in the irritated skin and that which is clinically normal. However other individuals do not display this predisposition. Gallacher and Maibach have postulated that the differing methodologies used by the authors cause variations in the results related to the atopics, and that this explainsthese divergences.7

b. Age: children under eight years of age and the elderly are more prone, though the onset of the picture in theelderly is slower than that seen in the young.c. Sex: women present a greater frequency of this type of dermatitis, probably due to a greater exposure toirritants and humidity.d. Skin color: the role of the skin color is not clear, but black skin is less susceptible to irritation. Some works have demonstrated that the cells in the epidermic layer of



demonstram que as células da camada epidérmica, na pelenegra, estariam mais compactadas, diminuindo assim osespaços intercelulares. Esse fato dificultaria a penetraçãodas substâncias irritantes.8

Quanto aos fatores externos que agem na DCIP, sãorelevantes:1. Características da substância: tamanho da molécula,polaridade, solubilidade e veículo em que se encontrediluída.2. Características relativas à exposição da pele ao agente:tempo de exposição, periodicidade e modo de exposição,como contato rápido ou sob oclusão.3. Características climáticas: frio, baixa umidade oupresença de ventos, favorecendo a penetração do irritante.8

Embora bastante estudada, não se conhece(em)ainda o(s) mecanismo(s) pelo(s) qual(is) ocorre a dermatitede contato por irritação primária (DCIP). O dano inicial estárelacionado à perda da integridade da epiderme, decorrentedo comprometimento causado aos queratinócitos pelasubstância irritante. A seguir, os queratinócitos lesadoscomeçam a produzir citocininas que iniciam o processoinflamatório.9,10

A liberação de citocininas pelos queratinócitosestimula outros queratinócitos situados nas proximidades eoutras células, como as de Langerhans e as de Merkell. As citocininas também promovem a atração de outrascélulas inflamatórias, ampliando desse modo o processoinflamatório.

Algumas interleucinas estão aumentadas na DCIP.Estudos demonstram aumentos significativos nasquantidades de TNF-a (fator de necrose tumoral a), IL-6(interleucina 6) e IL-2 (interleucina 2).

Uma das características do processo inflamatório da DCIP é a presença de moléculas de adesão como o Icam-1. É uma molécula de superfície celular encontradaem leucócitos e outras células que participam da reaçãoinflamatória. Sua produção é estimulada por citocininascomo TNF-a, Interferon-gama (IFN-g) e IL-1. Icam-1 écapaz de promover a adesão celular entre leucócitos eoutras células de maneira antígeno-inespecífica.

Também nas reações irritativas, os níveis de TNF-aestão aumentados; desse modo, acredita-se que esse seja omediador inflamatório mais importante da DCIP.

A seqüência de eventos de liberação das citocininasparece ser semelhante na DCIP e na dermatite alérgica decontato (DAC), mas estudos têm demonstrado que elesocorrem em momentos diferentes do processo inflamatório.A presença de IL-1b, IL-6, interleucina 10 (IL-10) só serádetectada na DCIP após 24 horas do início do evento,enquanto na DAC estão presentes já nas primeiras 24 horas.Na verdade, os estudos atuais tentam demonstrar que oprocesso inflamatório é semelhante para todos os tipos deagentes, irritantes ou sensibilizantes, havendo diferençasapenas quanto à especificidade antigênica das célulasenvolvidas.9,10,11,12

black skin are more compact, thereby reducing theintercellular spaces and impeding the penetration ofirritant substances.8

Regarding the external factors that act in PICD, thefollowing are relevant:1. Characteristics of the substance: size of the molecule,polarity, solubility and vehicle in which it is dissolved.2. Characteristics relative to the exposure of the skin to the agent: duration of exposure, periodicity and means of exposition, such as rapid contact or underocclusion.3. Climatic characteristics: cold, low humidity or presenceof wind, favoring the penetration of the irritant.8

Although the subject of many studies, the mechanism or mechanisms through which PICD occursremain unknown. The initial damage is related to loss of the integrity of the epidermis, due to the damage caused to the keratinocytes by the irritant substance.Subsequently, the keratinocytes with lesions begin toproduce cytokines//citocininas which begin theinflammatory process.9,10

The liberation of cytokines by the keratinocytesstimulates other keratinocytes in the proximity and othercells, such as Langerhans and Merkell. The cytokines alsopromote the attraction of other inflammatory cells, therebyamplifying the inflammatory process.

Some interleukins are increased in PICD. Studieshave demonstrated significant increases in the quantities ofTNF-a (tumoral necrosis factor a), IL-6 (Interleukin 6) andIL-2 (Interleukin 2).

One of the characteristics of the inflammatoryprocess of PICD is the presence of adhesion molecules, suchas Icam-1. This is a cellular surface molecule found inleukocytes and other cells, which participate in theinflammatory reaction. Their production is stimulated bycytokines such as TNF-a, Interferon-gamma (IFN-g) and IL-1. Icam-1 is capable of promoting the cellularadhesion between the leukocytes and other cells in an non-specific-antigen manner.

The levels of TNF-a are also increased in theirritating reactions; consequently it is believed that this isthe most important inflammatory mediator of the PICD.

The sequence of events in the liberation of thecytokines appears to be similar in PICD and allergic contact dermatitis (ACD), however studies havedemonstrated that they occur at different moments of the inflammatory process. The presence of IL-1b, IL-6,Interleukin 10 (IL-10) can only be detected in PICD24 hours after the onset of the event, while in ACDthey are present within the first 24 hours. In fact, the most recent studies have tended to demonstrate that the inflammatory process is similar for all types of agents, irritants or sensitizers, having differences only with regard to the antigenic specificity of the cellsinvolved.9,10,11,12



Allergic contact dermatitis (ACD)ACD corresponds to the type IV immunological

reaction and serves as a basis for understanding thecellular immunity. The various events in the clinical courseenable ACD to be divided into three stages: induction orimmunization phase (via afferent), elicitation phase (via efferent) and resolution phase.13

Afferent via of ACDIn this phase, the chemical substance (hapten) that

enters into contact with the skin is the triggering factor ofthe ACD.A. Hapten: are substances with low molecular weight, withchemical reactivity, and lipid solubility capable ofpromoting its penetration into the stratum corneum andreact with the components of the immune system. Thehapten forms covalent links with the skin proteins, resultingin a hapten-protein conjugate. This hapten-proteinconjugate is the antigen, which, in turn, links to the proteiccarrier (glycoproteins) of the plasmatic membrane ofLangerhans cells. The HLA-DR genes provide specificity forthe proteic carrier. For the contact sensitization to occur,the hapten must remain in contact with the skin for 18 to 24hours.B. Langerhans cells (LC): derived from the bone marrow,they are dendritic cells, each with approximately 12dendrites that enable the binding between cells, forming anetwork that facilitates contact with the antigen. Theyconstitute 3% to 8% of the epidermic cells and are locatedin the suprabasal layer of the epidermis and are presentersof antigen.

They express class II antigens and also presentreceptors for C3 and fraction Fc of the IgG.

Depending on the antigen, the Langerhans cells maybind themselves with it, or process it internally to form acomplete antigen. The presence of the Langerhans cell-antigen complex in the lymphatic vessels is observed two tofour hours after contact of the skin with the antigen. Withina period varying from four to six hours, the antigens arepresent in the T cell dependent areas of the lymphonodi.C. Lymphatic drainage: Frey and Wenk, (1957)13 by meansof experimental studies, demonstrated that the destructionof the afferent lymphatic vessels, responsible for thedraining of the skin, may avoid the sensitization. Thisobservation demonstrated the role of lymphatic draining inimmunization and suggests the importance of the regionallymphatic ganglion in the sensitization.D. Langerhans-T lymphocyte (LT) interaction cells: theantigen bound to the Langerhans cell contacts the LT helper(CD4+). The receiver of the T cell is a CD4 surface proteinbound to the specific antigen receiver. This antigen-LTmeeting occurs in the regional lymphatic ganglion, withproliferation of the LT against the antigen. The presentationof the antigen by the Langerhans cells to the T cells isregulated by the interleukin-6 (IL-6) and by the transformer

Dermatite alérgica de contato (DAC)A DAC corresponde à reação imunológica do

tipo IV e serve de base para a compreensão da imunidadecelular. Os vários eventos que ocorrem, permitem dividir a DAC em três etapas: fase de indução ou imunização (via aferente), fase de elicitação (via eferente) e fase deresolução.13

Via aferente da DACNessa fase, a substância química (hapteno) que entra

em contato com a pele é o fator desencadeante da DAC.A. Hapteno: são substâncias de baixo peso molecular, comreatividade química e solubilidade lipídica capaz depromover sua penetração no extrato córneo e reagir comcomponentes do sistema imune. O hapteno forma ligaçõescovalentes com proteínas da pele, resultando em umconjugado hapteno-proteína. Esse conjugado hapteno-proteína é o antígeno, que, por sua vez, liga-se ao carrierprotéico (glicoproteínas) da membrana plasmática dascélulas de Langerhans. Os genes HLA-DR é que dão aespecificidade ao carrier protéico. Para que a sensibilizaçãode contato ocorra, o hapteno precisa permanecer na pele de18 a 24 horas.B. Células de Langerhans (CL): derivadas da medula óssea,são células dendríticas, cada uma com aproximadamente 12dendritos, que permitem a ligação entre células, formandouma rede, o que facilita o contato com o antígeno.Constituem 3% a 8% das células epidérmicas e estãolocalizadas na camada suprabasal da epiderme. São célulasapresentadoras de antígeno.

Expressam antígenos da classe II e apresentamtambém receptores para C3 e fração Fc da IgG.

Dependendo do antígeno, as células de Langerhanspodem ligar-se a ele ou processá-lo internamente paraformar um antígeno completo. A presença do complexoantígeno-células de Langerhans nos vasos linfáticos éobservada de duas a quatro horas após o contato da pelecom o antígeno. Em período que varia de quatro a seishoras, os antígenos estão presentes nas áreas das células Tdependentes dos linfonodos.C. Drenagem linfática: Frey e Wenk, em 1957,13 por meiode estudos experimentais, demonstraram que a destruiçãode vasos linfáticos aferentes, responsáveis pela drenagemda pele, poderia evitar a sensibilização. Essa observaçãodemonstrou o papel da drenagem linfática na imunização esugeriu a importância do gânglio linfático regional nasensibilização.D. Interação células de Langerhans-linfócitos T (LT): oantígeno ligada à célula de Langerhans entra em contatocom o LT helper (CD4+). O receptor da célula T é umaproteína de superfície CD4 ligado ao receptor de antígenoespecífico. Este encontro antígeno-LT ocorre no glângliolinfático regional, com proliferação de LT contra o antígeno.A apresentação do antígeno pelas células de Langerhans àscélulas T é regulada pela interleucina-6 (IL-6) e pelo fator



transformador de crescimento (TGF-b), produzidos pelascélulas de Langerhans. Um grupo de células T se diferenciaem células de memória. Outros se tornam LT efetores quecirculam, pelo sangue, em todo corpo, levando àdisseminação da sensibilidade de contato. As células dememória e as efetores são células TH0 que passam a TH1,por ação de interleucina-12 (IL-12), também produzidapelas células de Langerhans. Assim, a neutralização dainterleucina-12 previne a fase de indução da dermatitealérgica de contato (não formam células de memória),induzindo tolerância ao hapteno, pois interfere nadiferenciação de TH0 para TH1.13

O tempo mínimo para se completar a via aferente éde quatro a cinco dias. Em seres humanos é necessárioperíodo de 14 a 21 dias até que as células efetoras voltem acircular na pele.

Via eferente da DAC (fase de elicitação)As células T efetoras circulam pelo corpo e dentro da

pele, fazendo com que os pacientes se predisponham adesenvolver DAC. A fase de elicitação ocorre quando oindivíduo previamente sensibilizado entra de novo emcontato com o antígeno. A seqüência inicial é idêntica à queacontece com o indivíduo não sensibilizado, ou seja,formação do complexo hapteno-carrier protéico. Oreconhecimento do antígeno se dá pelas células T dememória antígeno-específicas, que se dirigem ao local daaplicação do antígeno na pele. Em período de 24 a 48 horasa reação inflamatória se desenvolve.

As células T passam pelas células endoteliaisativadas (moléculas de adesão - Icam-1). Essas moléculasde adesão são ativadas pela IL-1 e TNF-a que, por sua vez,são secretadas pelos queratinócitos epidérmicos.

Na via eferente da DAC ocorre liberação de umasérie de citoquinas, tanto pelos queratinócitos, peloslinfócitos T ativados, como pelas células deLangerhans.14,15,16 As principais citocininas que mantêm afase de elicitação da DAC são:a. Interleucina-1 (IL-1): secretada pelos queratinócitos,células de Langerhans e pelos linfócitos T ativados (TH1), étambém conhecida como fator ativador de linfócito. Suasfunções principais são aumentar a ação das células deLangerhans, regular a expressão HLA-DR nessas células,controlar a resposta proliferativa das células T, ativarcélulas T a sintetizarem interleucina-2 (IL-2) e IFN-g, alémde regular a ação das moléculas de adesão (ICAM-1).b. Interleucina-2 (IL-2): ou fator de crescimento das célulasT. IL-2 amplifica a resposta imune e estimula células T aaumentarem a secreção de INF-g.c. Interferon gama (INF-g): secretado pelas células T tipoTH1, INF-g amplifica a resposta imune, aumentando aexpressão HLA-DR nas células de Langerhans, ativandocélulas T citotóxicas, células natural killer (NK) emacrófagos e aumentando a produção de IL-1 e do fator denecrose tumoral (TNF-a).

growth factor (TGF-b), produced by the Langerhans cells. Anumber of T cells differentiate themselves into memorycells. While others become LT effectors, which circulate viathe blood throughout the body, leading to the disseminationof the contact sensitivity. The memory cells and the effectorsare TH0 cells which become TH1, through the interleukin-12(IL-12) action, also produced by the Langerhans cells. Thusthe neutralization of the Interleukin-12 prevents theinduction phase of the allergic contact dermatitis (they donot form memory cells), inducing tolerance to the hapten,since they interfere with the differentiation of the TH0 toTH1.13

The minimum time necessary to complete theafferent via is from four to five days. In human beings, theperiod necessary for the effector cells to circulate in theskin once more is from 14 to 21 days.

Efferent via of the ACD (elicitation phase)The effector T cells circulate through the body and in

the skin, causing a predisposition among the patients todevelop ACD. The elicitation phase occurs when apreviously sensitized individual comes into contact againwith the antigen. The initial sequence is identical to thatwhich occurs with a non-sensitized individual, or that is, theformation of the proteic hapten-carrier complex. Theantigen is recognized by the antigen-specific memory Tcells, which congregate at the site the antigen is appliedagainst the skin. Within a period of 24 to 48 hours, theinflammatory reaction develops.

The T cells become activated endothelial cells(adhesion molecules - Icam-1). These adhesion moleculesare activated by the IL-1 and TNF-a which, in turn, aresecreted by the epidermic keratinocytes.

In the efferent via of ACD, there is a liberation of a seriesof cytokines, by the keratinocytes, activated T lymphocytes andalso by the Langerhans cells.14,15,16 The principal cytokineswhich maintain the elicitation phase of ACD are:a. Interleukin-1 (IL-1): secreted by the keratinocytes,Langerhans cells and by the activated T lymphocytes (TH1),is also known to be a lymphocyte activator factor. Itsprincipal functions are to increase the action of theLangerhans cells, regulate the HLA-DR expression in thesecells, control the proliferative response of the T cells,activate the T cells to synthesize interleukin-2 (IL-2) andIFN-g, besides regulating the action of the adhesionmolecules (ICAM-1).b. Interleukin-2 (IL-2): or growth factor of the T cells. IL-2amplifies the immune response and stimulates the T cells toincrease the secretion of INF-g.c. Interferon gamma (INF-g): secreted by the type TH1 Tcells, INF-g amplifies the immune response, increasing theexpression of HLA-DR in the Langerhans cells, activatingthe cytotoxic T cells, natural killer cells (NK) andmacrophages and also increasing the production of IL-1and the tumoral necrosis factor (TNF-a).



d. Tumoral necrosis factor (TNF-a): secreted by thekeratinocytes, is recognized as a regulator of the expressionof the adhesion molecules (Icam-1) in keratinocytes and inendothelial vascular cells (Elam-1 and VCAM-1). Piguet etal., (1991),15 in an experimental study, demonstrated thatthe TNF-a has an action in both PICD and ACD.e. Interleukin-6 (IL-6): is a cytokine produced by varioustypes of cells, such as T lymphocytes, vascular endothelialcells and fibroblasts. Regulated by the IL-1 and TNF-a, IL-6 increases the action of the T cells maintaining the ACD.f. Interleukin-3 (IL-3): or macrophage stimulating factor, isan inflammatory cytokine produced by activated Tlymphocytes, NK cells, mastocytes and keratinocytes. It actsas a growth and maturation factor for the bone marrowcells, T cells, mastocytes and basophile.

Resolution phase of ACDThe third stage of the immunological mechanism in

ACD corresponds to the termination of the inflammatoryreaction. In this phase, cytokines are also released, which,on the contrary to those liberated in preceding phases,inhibit the immunological reaction. IL-10 or cytokinesynthesis inhibitory factor inhibits the secretion of suchsubstances by the TH1 cells and regulates the keratinocytesin the tardive phase of ACD, thereby depressing the immuneresponse.

Besides the action of the IL-10, mastocytes andbasophiles may also influence the resolution of ACD.Approximately 48 hours after the antigenic stimulus, adegranulation of the mastocytes occurs, which coincideswith the beginning of the decline in the immune response.This suggests that the liberated histamine, with its action onthe CD8 T cells (suppressant cells), is involved in theresolution phase of ACD. The basophile can exercise thesame function as the mastocytes. In humans, from 5% to15% of the cells of the infiltrate of some ACD are basophile,which constitutes a great proportion when the inflammatoryreaction is in the resolution phase.

Another important mechanism is that, stimulated bythe INF-g, the macrophages produce type E prostaglandins.It is known that prostaglandin E1 and E2 inhibit theproduction of IL-2, which, as mentioned above, has animportant role in the elicitation phase of ACD.

Furthermore, the release of heparinase by the Tlymphocytes has a role in the production of TNF-a.

Thus various cells, which release elementsresponsible for initiating the immune reaction, may also, ina subsequent stage, initiate the production of other factorsresponsible for the resolution of the allergic response.

Factors influencing allergic contact dermatitisAge

Children frequently present ACD caused by topical medicines, clothing, sensitizers in shoes and some plants. During infancy, the skin is less reactive

d. Fator de necrose tumoral (TNF-a): secretado pelosqueratinócitos, é reconhecido como regulador da expressãode moléculas de adesão (Icam-1) em queratinócitos e emcélulas do endotélio vascular (Elam-1 e VCAM-1). Piguet etal., em 1991,15 em estudo experimental, demonstraram queo TNF-a tem ação tanto na DCIP como na DAC.e. Interleucina-6 (IL-6): é uma citocinina produzida porvários tipos de células, como linfócitos T, célulasendoteliais vasculares, fibrobastos. Regulada pela IL-1 eTNF-a, IL-6 aumenta a ação das células T mantendo a DAC.f. Interleucina-3 (IL-3) ou fator estimulante de macrófagos:é uma citocinina inflamatória produzida por linfócitos Tativados, células NK, mastócitos e queratinócitos. Agecomo fator de crescimento e de maturação para células damedula óssea, células T, mastócitos e basófilos.

Fase de resolução da DACA terceira etapa do mecanismo imunológico da DAC

corresponde ao término da reação inflamatória. Nessa fase,também são liberadas citocininas que, ao contrário das quesão liberadas nas fases anteriores, inibem a reaçãoimunológica. A IL-10 ou fator inibidor da síntese decitocininas inibe a secreção de tais substâncias pelas célulasTH1 e regula os queratinócitos na fase tardia da DAC,deprimindo a resposta imune.

Além da ação da IL-10, mastócitos e basófilospodem influenciar na resolução da DAC. Cerca de 48 horas após o estímulo antigênico ocorre degranulação demastócitos, que coincide com o início do declínio daresposta imune. Isso sugere que a histamina liberada, tendo sua ação sobre as células T CD8 (células supressoras),esteja envolvida na fase de resolução da DAC. Os basófilos podem exercer a mesma função dos mastócitos.Em humanos, de 5% a 15% das células do infiltrado dealgumas DAC são basófilos, o que constitui uma grandeproporção quando a reação inflamatória está na fase deresolução.

Outro mecanismo importante é que, sob estímulo doINF-g, os macrófagos produzem prostaglandinas do tipo E.Sabe-se que prostaglandina E1 e E2 inibem a produção deIL-2, que como já foi relatado, tem importante papel na fasede elicitação de DAC.

Além disso, a liberação de heparinase peloslinfócitos T age na produção de TNF-a.

Assim, várias células que liberam elementosresponsáveis pelo início da reação imunológica podem,também, a partir de uma etapa subseqüente, iniciar aprodução de outros fatores responsáveis pela resolução daresposta alérgica.

Fatores que interferem na dermatite alérgica de contatoIdade

As crianças apresentam dermatite alérgica decontato (DAC) freqüentemente por medicamentos tópicos,roupas, sensibilizantes em sapatos e algumas plantas.



Durante a infância, a pele é menos reativa aos sensi-bilizantes de contato; a competência das células T mediadasna resposta imune é controversa. A menor resposta seriadevida à exposição limitada aos alérgenos e não à deficiên-cia imunológica.17,18 Os idosos também apresentam DACcom freqüencia, sendo sua causa mais comum medica-mentos tópicos normalmente utilizados em úlceras de estase.

SexoPouca diferença existe em relação à susceptibilidade

à DAC por um sexo ou outro. A diferença, em geral, está relacionada à intensidade de exposição aos alérgenos.Nas mulheres é mais comum a sensibilização por níquel e perfumes. Nos homens é comum sensibilização por cromo (indústria, construção civil) e outras substânciasrelacionadas com dermatoses ocupacionais.

CorA ocorrência de DAC é semelhante na pele branca e

negra.19 Autores estudaram diferenças físico-químicas esusceptibilidade aos alérgenos, e sugerem que a pele negraé mais resistente do que a branca.20 Muitas dessasinformações são de difícil interpretação em função dediferenças socioeconômicas e fatores ambientais. Empacientes negros é comum a ocorrência de complicaçõescomo discromias e liquenificações.

ProfissãoA DAC corresponde a percentual que varia de 25% a

30% de todas as dermatoses ocupacionais.21 As condiçõesde trabalho e seus meios de proteção estão diretamenterelacionadas às chamadas sensibilizações ocupacionais.Dependendo do contato com substâncias em seu ambientede trabalho, o indivíduo pode estar exposto às sensibi-lizações. É comum o trabalhador da construção civilsensibilizar-se por substâncias como o cromo e o cobalto(pelo contato com cimento) e posteriormente pelos compo-nentes da borracha (devido ao uso de luvas para proteção).

LocalizaçãoPor se tratar de uma dermatite de contato exógena,

as principais localizações são as correspondentes às partesdo corpo com maior exposição aos materiais que compõemo ambiente: em primeiro lugar, as mãos, seguidas da face,do pescoço, dos pés e do tronco. O local envolvidocorresponde àquele da exposição principal ao alérgeno.Entretanto, as lesões podem ultrapassar o local de contato eaté se estender para áreas distantes (auto-sensibilização). Alocalização da dermatose direciona a história, orienta odiagnóstico e auxilia a interpretação do quadro.

Quadro clínicoO aspecto clínico da DAC varia de acordo com

sua localização e duração. A fase inicial corresponde aeczema agudo: eritema, edema, pápulas, vesículas e até

to the contact sensitizers; the competence of the mediator T cells in the immune response is controversial. The lower response is due to the limited exposure to allergens and not to immunological defficiency.17,18 Theelderly also frequently present ACD, with the most common cause being topical medications normally used in stasis ulcers.

SexThere is little difference in the susceptibility to ACD

between the sexes. In general terms, the difference is relatedto the intensity of the exposure to the allergens. Amongwomen, sensitization is most commonly caused by nickeland perfumes. While in men sensitization is commonlycaused by chrome (industry, civil construction) and othersubstances related to occupational dermatitis.

RaceThe occurrence of ACD is similar between those with

black and white skin.19 Authors have studiedphysiochemical differences and susceptibility to allergens,and suggested that black skin is more resistant than whiteskin.20 Much of this information is difficult to interpret dueto socioeconomic differences and environmental factors. InNegroid patients, complications such as dyschromia andlichenification are common.

ProfessionACD accounts for 25 to 30% of occupational

dermatitis.21 The work conditions and means of protection are directly related to the so-called occupationalsensitizations. Due to contact with certain substances in the work environment, an individual may be exposed to the sensitizers. It is common for those working in the civil construction sector to become sensitized tosubstances such as chrome and cobalt (through contact with cement) and later to the components of rubber (due to the use of protective gloves).

LocalizationSince this is an exogenous contact dermatitis, the

principal localizations are those corresponding to the partsof the body subject to the greatest exposure to materials inthe environment: with the hands in the first place andfollowed by the face, neck, feet and trunk. The skin involvedcorresponds to the principal area exposed to the allergen.However, the lesions may spread from the site of contactand even extend to distant locations (self-sensitization). Thesite of the dermatitis provides guidance for the diagnosisand interpretation of the clinical picture.

Clinical pictureThe clinical aspect of ACD varies according to its

localization and duration. The initial phase corresponds toacute eczema: erythema, edema, papules, vesiculae and



even blisters according to the intensity of the allergicresponse. In areas such as the eyelids and genitals, there isa predominance of erythema and edema. In the subacuteeruptions, the presence of secretions and crusts can beobserved. Chronic lesions present lichenification, peelingand occasionally fissures. The principal symptom ispruritus.

Phototoxic contact dermatitisThese reactions are more frequent than the

photoallergic reactions, and theoretically, any individualcould develop them, provided that they are exposed tosufficient quantities of the agent and sunlight to cause them.Factors specific to each individual and also theenvironment explain why some subjects do and others donot develop the reactions when in contact with the samesubstances.

The majority of the substances capable of causingthese reactions are distributed in the deepest layers of theskin; and thus are only activated by ultraviolet A (UVA)radiation which is capable of penetrating into the mediadermis. However, some substances may be activated byultraviolet B (UVB), by both UVA and UVB or even by visiblelight.

For this reaction to occur, the radiant energy mustbe absorbed by a molecule denominated ‘chromophore’, forexample DNA or melanin. This absorption is determined bythe arrangement of the molecules within the atoms. Theinteraction of the energy absorbed by the chromophoreswith the photosensitizing substance determines theformation of free radicals (singlet oxygen), molecules witha very short life and which trigger the process of cellulardamage. This damage occurs principally in the cellularmembrane, which results in ionic alterations, such as theinflux of calcium into the cell, activating the phospholipaseA2. This enzyme is responsible for the liberation ofarachidonic acid, the metabolism of which results in theformation of the prostaglandin and leukotrienes which are important inflammatory mediators that causevasodilatation, vasoconstriction and are potentiators of theaction of histamine, bradykinin and serotonin that are alsovasoactive substances liberated by the mastocytes.22,23,24,25

This is demonstrated clinically by the presence oferythema, edema, and occasionally by blistering in areasexposed to light, sometimes with a similar appearance tosunburn though with exaggerated characteristics. Thisprocess may be followed by hyperpigmentation. The mostaffected areas therefore are the face, neckline, back of theneck, extensor surface of the forearms and anterior surfaceof the legs, there is a precise limit between the affected andnon-affected areas.

The symptoms may vary from a burning sensationand pruritus to intense pain.

Since this picture is not mediated by immuneprocesses, the reaction may arise minutes or hours after

bolhas, de acordo com a intensidade da resposta alérgica. Em áreas como pálpebras e genitais, ocorre opredomínio de eritema e edema. Nas erupções subagudas, observa-se presença de secreções e crostas.Lesões crônicas apresentam liquenificação, descamação e, ocasionalmente, fissuras. O principal sintoma é o prurido.

Dermatite de contato fototóxicaEssas reações são mais freqüentes do que as

fotoalérgicas, e, teoricamente, qualquer indivíduo podedesenvolvê-las, desde que esteja exposto a quantidades doagente e de luz suficientes para produzi-las. Fatorespróprios do indivíduo e ambientais explicam por que algunsindivíduos não a desenvolvem quando em contato com asmesmas substâncias.

A maior parte das substâncias causadoras dessasreações tem sua distribuição nas camadas mais profundasda pele; desse modo, seriam ativadas pela radiaçãoultravioleta A (UVA), que é capaz de penetrar até a derme média. Entretanto, algumas substâncias podem serativadas pela ultravioleta B (UVB), por ambas ou até pelaluz visível.

Para que uma reação fototóxica possa ocorrer énecessário que a energia radiante seja absorvida por uma molécula denominada cromóforo, por exemplo, DNA ou melanina. Essa absorção é determinada peloarranjo dos átomos dessas moléculas. A interação daenergia absorvida pelos cromóforos e a substânciafotossensibilizante determina a formação de radicais livres(oxigênio singlet), moléculas de vida muito curta e queseriam as iniciadoras do processo de dano celular. Essedano ocorre principalmente na membrana celular, o queresulta em alterações iônicas, como o influxo de cálcio para a célula, ativando a Fosfolipase A2. Essa enzima é a responsável pela liberação do ácido aracdônico, de cujo metabolismo resulta a formação das prostaglandinas e leucotrienos, importantes mediadores inflamatórios, que causam vasodilatação, vasoconstrição, além depotencializar a ação de histamina, bradicinina e serotonina,também substâncias vasoativas liberadas pelosmastócitos.22,23,24,25

Clinicamente evidencia-se a presença de eritema,edema e, algumas vezes, a presença de bolhas em áreasexpostas à luz, lembrando ocasionalmente queimadura solar com características exageradas. Esse processo pode ser seguido de hiperpigmentação. As áreas maisafetadas seriam, portanto, face, V do decote, regiãoposterior do pescoço, superfície extensora dos antebraços,face anterior das pernas, existindo limite preciso entre asáreas afetadas e as não comprometidas.

Os sintomas podem variar desde sensação dequeimação e prurido leve ou intenso até dor.

Uma vez que esse quadro não é mediado porprocessos imunes, a reação pode surgir minutos ou horas



após a exposição solar e não requer o contato prévio com oagente causador.

Como principais agentes fototóxicos, têm-se os pso-ralênicos, que são encontrados principalmente em plantascomo o limoeiro, a figueira e o cajueiro. Alguns psoralê-nicos são utilizados como medicamentos auxiliares nafototerapia, como o trisoralem, o metoxalem e o bergapten.

Dermatite de contato fotoalérgicaO mecanismo etiopatogênico é o mesmo da

dermatite alérgica de contato. A formação da reaçãoimunológica do tipo IV necessita da presença concomitanteda radiação apropriada e do fotoalérgeno. Após a absorçãoda energia da luz, a substância é convertida em molécula emestado ativado. Nesse processo, a molécula une-se a carrierprotéico para formar um antígeno completo. Uma vezformado o antígeno, o mecanismo que se segue é o mesmoda DAC. Um exemplo comum no Brasil é a dermatite decontato desencadeada por anti-histamínicos de uso tópico.Outras substâncias fotoalérgicas de uso tópico sãoperfumes, antiinflamatórios não esteróides, antimicóticostópicos.

Dermatite de contato não eczematosasA dermatite alérgica de contato ou por irritação

primária normalmente se apresenta como eczema. Emalguns casos, porém, essa dermatite pode não sereczematosa, assumindo os seguintes aspectos:1. Dermatite de contato tipo eritema multiforme:caracterizada por lesões tipo eritema multiformedesencadeadas pelo contato com plantas (prímula, hera),algumas madeiras (caviúna, jacarandá), compostosquímicos (formaldeído, epoxi-resina) e medicamentos(etilenodiamina, neomicina, sulfonamidas).2. Dermatite de contato purpúrica: o quadro se apresentasob a forma de lesões purpúricas desencadeadas pelocontato com agentes oxidantes utilizados na indústria daborracha (isopropil-n-fenil-parafenilenodiamina - IPPD),branqueadores de roupas, medicamentos (quinidina), ecobalto.3. Dermatite de contato hipercromiante: são lesõeshipercrômicas desencadeadas pelo contato principalmentecom perfumes, corantes e branqueadores de sabão em pó.4. Dermatite de contato hipocromiante: ocorre hipocromiadesencadeada principalmente pelo contato com compostosfenólicos, derivados da hidroquinona e alguns componentesda borracha.5. Dermatite de contato liquenóide: aparecimento de lesõesliquenóides desencadeadas pelo contato com produtosquímicos encontrados em reveladores fotográficos, metaiscomo níquel e cobre, epoxi-resinas.6. Dermatite de contato acneiforme: caracterizada porlesões de acne desencadeadas por cosméticos,medicamentos tópicos e até ocupacional (contato competróleo e derivados, coaltar).

solar exposure and does not require previous contact withthe causative agent.

The principal phototoxic agents are the psoralens,found principally in plants such as lemon, fig and cashewtrees. Some psoralens are used as auxiliary medicines inphototherapy, such as trisoralem, metoxaleno andbergapten.

Photoallergic contact dermatitisThe etiopathogenic mechanism is the same as

allergic contact dermatitis. The formation of the type IVimmunological reaction necessitates the concomitantpresence of appropriate radiation and the photoallergen.After absorption of the light energy, the substance isconverted into an active state molecule. In this process, themolecule unites with the proteic carrier to form a completeantigen. Once the antigen is formed, the mechanism, whichfollows is the same as in ACD. A common example in Brazilis the contact dermatitis triggered by the topical use ofantihistamines. Other photoallergic substances are someperfumes, non-steroid anti-inflammatories and topicalantimycotics.

Non eczematous contact dermatitisContact dermatitis caused by an allergy or primary

irritation normally presents as eczema. In some cases,however, this dermatitis may be non-eczematous with thefollowing aspects:1. Multiform erythema type contact dermatitis:characterized by multiform erythema type lesions triggeredby contact with plants (primrose, ivy), some types of wood(black rosewood, Brazilian rosewood), chemicalcompounds (formaldehyde, epoxy-resin) and medications(ethylenediamine, neomycin, sulfonamides).2. Purpuric contact dermatitis: this presents as purpuriclesions triggered by contact with oxidant agents used in the rubber industry (isopropyl-n-phenyl-paraphenylenediamine - IPPD), bleaches, medicines(quinidine), and cobalt.3. Hyperchromic contact dermatitis: these arehyperchromic lesions caused principally by contact withperfumes, dyes, and bleaches in soap powder.4. Hypochromic contact dermatitis: hypochromia istriggered mainly by contact with phenolic compounds,derived from hydroquinone and other components ofrubber.5. Lichenoid contact dermatitis: The appearance oflichenoid lesions is triggered by contact with chemicalproducts found in photographic developing fluids, certainmetals (such as nickel and copper) and epoxy-resins.6. Acneiform contact dermatitis: characterized by acnelesions and is caused by certain cosmetics, topicalmedicines and occupational products (contact with coal tar,petroleum and its derivatives).7. Hyperkeratose contact dermatitis: this is common in the



palmoplantar region with the formation of hyperkeratosisreacting to the agent that caused the contact dermatitis. Inthe literature this phenomenon is denominated 'hardening',meaning an eventual condition in which the sensitizedindividuals, during a period of continued exposure, acquireresistance to the allergen through a thickening of theepidermis.8. Pustular contact dermatitis: a rare pustular picturetriggered by contact with metals and some topicalantibiotics (nitrofurazone). The condition arises due tofollicular obstruction by the substances.9. Contact urticaria: the presence of urticarious lesionsoccurs after contact of the allergen with the skin or mucosa,appearing within minutes or hours. Two mechanisms maybe involved: a. immunological, with the formation of typeIgE antibodies following the first contact with thesubstances. On subsequent exposure, these antibodiesadhere to the wall of the mastocytes, leading todegranulation of these and consequent liberation ofhistamine, though only at the site of the contact with thesubstance. The clinical manifestation is characterized byurticaria at the site of contact. The most frequent agents arefoods (e.g. mango, tomato, kiwi, eggplant and seafood) andlatex; and b. non-immunological, in which the reactionoccurs due to the capacity of the substance in contact withthe skin to promote the direct liberation of histamine by themastocytes, without a prior formation of antibodies. Themost common agents are preservatives, essences andfragrances.

DIAGNOSTICSThe diagnosis of contact dermatitis is reached

through the following:1. Detailed clinical record: observing the time taken for thelesions to appear (which varies according to the type ofdermatitis), the number of outbreaks presented, previousreported cases, professional activity, other habitualactivities and any contact with chemical substances.2. Clinical picture: in the majority of cases it is manifestedas acute, subacute or chronic eczema, with the principallocalizations as mentioned above.3. Histopathological examination: this is necessary for thedifferential diagnostics between the non-eczematousdermatoses, according to the following indications:26

a. acute eczema: normal stratum corneum. Normal orthickened epidermis with the presence of edema between the keratinocytes, progressing to the formation of intraepidermal vesiculae. Presence of exocytosis of the lymphocytes. Lymphohistiocytosis around thesuperficial vessels. Eosinophiles may be present in either the infiltrate or spongy areas (more frequent in ACD). In PICD there may be extensive ulceration,necrosis or acantholysis, depending on the irritating agent;b. subacute eczema: acanthotic epidermis, with

7. Dermatite de contato hiperqueratósica: é comum naregião palmoplantar com a formação de hiperqueratosereacional ao agente que levou ao quadro de dermatite decontato. Esse fenômeno é conhecido na literatura comohardening, que significa uma condição eventual, no qualindivíduos sensibilizados adquirem resistência relativa aoalérgeno durante sua exposição continuada, mediante esseespessamento da epiderme.8. Dermatite de contato pustulosa: quadro pustuloso, raro,desencadeado pelo contato com metais e alguns antibióticostópicos (nitrofurazona). O quadro decorre de obstruçãofolicular pelas substâncias.9. Urticária de contato: ocorre a presença de lesões do tipourticariformes após o contato do alérgeno com a pele oumucosas, em minutos ou horas. Dois mecanismos podemestar envolvidos: a. imunológico, com a formação deanticorpos do tipo IgE, no primeiro contato com assubstâncias. Nas exposições subseqüentes, esses anticorposaderem-se à parede dos mastócitos, levando à degranulaçãodos mesmos e conseqüente liberação de histamina, apenasno local do contato com a substância. A manifestaçãoclínica é a de urtica no local de contato. Os agentes maisfreqüentes são os alimentos (manga, tomate, kiwi, berinjela,frutos do mar) e o látex; b. não imunológico, em que areação ocorre pela capacidade da substância em contatocom a pele promover a liberação direta de histamina pelosmastócitos, sem que haja prévia formação de anticorpos. Osagentes mais comuns são os preservativos, flavorizantes efragrâncias.

DIAGNÓSTICOO diagnóstico da dermatite de contato é feito por

meio de:1. História clínica detalhada, observando tempo deaparecimento das lesões (que é variável de acordo com otipo de dermatose), o número de surtos apresentados,histórias anteriores relacionadas, atividades profissionais,outras atividades habituais e contato com substânciasquímicas.2. Quadro clínico manifestado na maioria das vezes comoeczema agudo, subagudo ou crônico, tendo comolocalizações principais as já referidas.3. Exame histopatológico, indicado para auxiliar nodiagnóstico diferencial de dermatoses não eczematosoas,indicando as seguintes alterações:26

a. eczema agudo: estrato córneo normal. Epiderme normal ou espessada com a presença de edema entrequeratinócitos, progredindo para a formação de vesículasintra-epidérmicas. Presença de exocitose de linfócitos.Infiltrado linfo-histiocitário ao redor dos vasos superficiais. Eosinófilos podem estar presentes tanto noinfiltrado como nas áreas de espongiose (mais freqüente nas DAC). Na DCIP pode ocorrer ulceração extensa,necrose, acantólise, dependendo do agente irritante;b. eczema subagudo: epiderme acantótica, com



paraqueratose, pouca ou moderada espongiose. Infiltradoinflamatório menos proeminente;c. eczema crônico: hiperqueratose, paraqueratose,hipergranulose, com acantose moderada. Espongiose emfocos mínimos. Infiltrado inflamatório esparso. Presença defibrose nas papilas dérmicas.

Teste de contatoO teste de contato ou teste epicutâneo é o método

mais eficiente para confirmar o diagnóstico etiológico dadermatite alérgica de contato. A presença de teste positivo acerta substância, relacionada com a história clínica dopaciente, possibilita identificar os materiais que, em contatocom sua pele, podem desencadear um quadro eczematoso.

O mecanismo etiopatogênico dos testes de contato éo mesmo da dermatite alérgica de contato. Ao se aplicar umteste epicutâneo, objetiva-se induzir no paciente a segundafase da dermatite alérgica de contato, ou seja, a via eferenteda reação imunológica do tipo IV. Com isso, frente a umteste positivo, espera-se encontrar, no local da aplicação doteste, uma reação eczematosa de intensidade variável deacordo com a resposta do indivíduo.

Os testes de contato também podem auxiliar nadistinção entre dermatite alérgica de contato e dermatite decontato por irritação primária. A ausência de testes positivosem pacientes com quadro de dermatite de contato podeconfirmar a hipótese de quadro eczematoso ocasionado pelaação cáustica da substância na pele.

A eficácia de um teste epicutâneo em auxiliar omédico assistente no diagnóstico correto do tipo dedermatite de contato e/ou na etiologia da dermatite alérgicade contato depende de três fatores principais: a indicação darealização dos testes, a técnica de aplicação e a inter-pretação dos resultados obtidos com a leitura dos testes.

Indicações para a realização dos testes de contatoAs principais indicações para realização dos testes

de contato são:27

a. pacientes com hipótese diagnóstica de dermatite alérgicade contato. Como já mencionado, os testes permitemdiagnosticar a etiologia da dermatite;b. todos os casos de dermatite de contato relacionada com otrabalho. O diagnóstico correto do tipo e da etiologia dadermatite de contato, permite a orientação adequada aoprofissional, tornado-o novamente produtivo;c. dermatites crônicas não controladas com osmedicamentos tópicos comumente utilizados. Nesses casos,é provável a presença de sensibilização a substâncias de usotópico;d. pacientes com eczema crônico. Outras dermatiteseczematosas, como dermatite atópica ou dermatite decontato irritativa, refratárias a tratamento, podem estarassociadas à sensibilização, principalmente a medicamentostópicos, ao uso de luvas de borracha e outras medidasrecomendadas para o controle da dermatose.

parakeratosis and little or moderate spongiosis.Inflammatory infiltrate less prominent;c. chronic eczema: hyperkeratosis, parakeratosis,hypergranulosis, with moderate acanthosis. Spongiosis inminimal foci. Sparse inflammatory infiltrate. Presence offibrosis in the dermic papillae.

Contact testThe contact test or epicutaneous test is the most

efficient method to confirm the etiological diagnosis ofallergic contact dermatitis. A positive test for a certainsubstance together with the case history enables theidentification of those materials responsible for theeczematous picture.

The etiopathogenic mechanism of the contact tests is the same as that of allergic contact dermatitis. Onapplying the epicutaneous test, the objective is to induce the patient to present the second phase of ACD, or that is, the efferent via of the type IV immunologicalreaction. Thus faced with a positive test, at the site it wasapplied, one would expect to see an eczematous reactionwith intensity varying according to the individual’s immuneresponse.

Contact tests may also aid in the distinction betweenallergic contact dermatitis and primary irritation contactdermatitis. The absence of positive tests in patients with apicture of contact dermatitis could confirm the hypothesisof an eczematous picture caused by the caustic action of thesubstance on the skin.

The efficacy of the epicutaneous test for reaching acorrect diagnosis of contact dermatitis and/or in theetiology of ACD depends on three principal factors: thenecessity to perform the tests, the application technique and interpretation of the test results.

Indications for realization of the contact testsThe principal indications for the realization of

contact tests are:27

a. patients with a diagnostic hypothesis of contact allergic dermatitis. As mentioned, the tests enable thediagnosis of the etiology of the dermatitis;b. all cases of dermatitis related to the work environment. A correct diagnosis of the type and etiology of the contact dermatitis enables effectivecounseling of the patient and return to productivity;c. chronic dermatitis that does not improve with thecommonly used topical medications. In these cases, there is probably sensitization to the topical use substance;d. patients with chronic eczema. Other eczematousdermatitis, such as atopic dermatitis or irritant contactdermatitis, that defy treatment may be associated with sensitization, especially to the topical medications, use of rubber gloves or other methods recommended for the control of dermatitis.



Other tests used to diagnose contact dermatitis

Besides the contact test, the following techniquesmay also be used in the diagnosis of contact dermatitis.

Provocative use testUsed to confirm the presence of a sensitizing

substance in a material used by the patient. Its practicalapplication is for cosmetics in general. The material is applied in the cubital fold twice daily for one week. A positive reaction confirms allergic contact dermatitis,triggered by the substance that tested positive in the prior epicutaneous test and that is present in thematerial used.

Open testUsed for materials that prove to be irritants in the

closed test. The material is applied on normal skin(generally in the retroauricular region) twice daily for twodays.

Photopatch testFor photosensitizing substances. The technique

is the same as the closed test. The substances are applied to both sides of the dorsum, and, after 48 hours, the testsare removed and the first reading taken. Then one of thesides is irradiated with 10mJ/cm2 ultraviolet A light, whilethe other side is protected against the irradiation. Thesecond reading is realized 96 hours afterwards and theresults from the irradiated and non-radiated sides arecompared.

TREATMENT OF CONTACT DERMATITISPrimary irritant contact dermatitis

In PICD of an absolute type (acute), the removal ofthe agent leads to an improvement in the majority of cases.Humid compresses containing potassium permanganate(from 1:40,000 to 1:60,000), Alibour water (from 1/10 to1/20) or Burrow's liquid are used on the secreting lesions orthose with vesiculae and blisters. Topical corticosteroidsmay be used to attenuate the inflammatory process.28 Inextensive cases, systemic corticosteroids are used at dosesof 0.5 to 1mg/kg/day for short periods. Nonhormonalantiinflammatories are useful in controlling theinflammation. In the recovery phase, there is tendency forpeeling of the skin and in these cases, moisturizing creamsare helpful.29

Faced with a cumulative chronic type of primaryirritant contact dermatitis, however, the removal of theagent does not always lead to an improvement in thecondition. Moisturizing creams, such as 10% urea, 10%silicone creams and others help in the rehydration andprotection of the skin.29 Topical corticoids, in the form ofcreams or ointments must be used to control the dermatitis.Systemic corticoids are rarely used. In the cases in which

Outros testes utilizados no diagnóstico da dermatite de contato

Além do teste de contato, outras técnicas sãoutilizadas na pesquisa da dermatite de contato.

Teste provocativo de usoUtilizado para confirmar a presença de substância

sensibilizante em material utilizado pelo paciente. Suaaplicação prática é para cosméticos em geral. O material éaplicado na dobra cubital duas vezes ao dia durante umasemana. A presença de reação positiva confirma dermatitealérgica de contato desencadeada pela substância positivano teste epicutâneo previamente realizado, e presente nomaterial utilizado.

Teste abertoUtilizado para materiais irritantes no teste

fechado (teste epicutâneo padrão). O material é aplicadosobre a pele normal (geralmente região retroauricular) duasvezes ao dia durante dois dias.

Fototeste de contatoPara substâncias fotossensibilizantes. A técnica é a

mesma do teste fechado. As substâncias são aplicadas emambos os lados do dorso, e, após 48 horas, os testes sãoretirados, sendo realizada a primeira leitura. A seguir, umdos lados é irradiado com radiação ultravioleta A na dose de10mJ/cm2, enquanto o outro lado é coberto para proteçãoapenas durante a irradiação do primeiro. A segunda leituraé realizada 96 horas depois, comparando-se os resultadosentre o local irradiado e o não irradiado.

TRATAMENTO DA DERMATITE DE CONTATODermatite de contato por irritante primário

Na dermatite de contato por irritante primário dotipo absoluto (aguda), a retirada do agente leva, na maioriados casos, à melhoria da condição. Compressas úmidas comsubstâncias adstringentes como água de Alibour (de 1/10até 1/20) ou líquido de Burrow são utilizados nas lesõessecretantes ou com bolhas e vesículas. Os corticóidestópicos podem ser usados para atenuar o processoinflamatório.28 Em casos extensos, corticóides sistêmicossão empregados em doses de 0,5 a 1mg/kg/dia por curtosperíodos. Antiinflamatórios não hormonais auxiliam nocontrole da inflamação. Na fase de recuperação, a tendênciaé a descamação da pele, e, nesses casos, cremes hidratantessão úteis.29

Na dermatite de contato por irritante primário dotipo crônica cumulativa, porém, a retirada do agente nemsempre leva à melhora rápida da condição. Cremeshidratantes, como uréia 10%, cremes com silicone a 10% eoutros ajudam na hidratação e na proteção da pele.29

Corticóides tópicos na forma de cremes ou pomadas devemser utilizados para o controle da dermatose. Corticóidessistêmicos são raramente empregados. Nos casos em que



haja associação com dermatite atópica, os anti-histamínicossão necessários para o controle do prurido.29,30

Alternativas de tratamentos são a fototerapia, ocoaltar a 5% em creme e o calcipotriol.29,31 O FK 506também foi estudado na inibição da irritação produzida napele de porcos da Guiné com bons resultados.32

Em todos os casos de dermatite de contato por irri-tante primário, a prevenção é realizada pelo uso de equipa-mentos de proteção, como luvas, botas, roupas adequadas eoutros.

Dermatite alérgica de contatoO primeiro passo no controle da dermatite alérgica

de contato (DAC) é a identificação do agente agressor,evitando-o e fazendo uso de alternativos. Na identificaçãodo alérgeno, fundamental é o papel do teste de contato. Doponto de vista econômico, foi demonstrado que o teste decontato tem a melhor relação custo-benefício e reduz oscustos finais do tratamento da DAC.33

Os tratamentos incluem a terapia para os sintomas(anti-histamínicos) ou terapia imunossupressiva (cor-ticóides, ciclosporina, etc.).

O tratamento do eczema propriamente dito, segue asregras gerais para essa dermatose, ou seja:1. Eczema agudo: compressas úmidas com permaganato depotássio de 1:40.000 até 1:60.000, líquido de Burrow ouágua de Alibour 1/10 ou 1/20. Corticosteróides tópicos emcreme e em casos extensos, por via oral. Os autorespreferência ao uso da prednisona 1mg/kg/dia, por cincodias, com redução da dose pela metade e manutenção porperíodo que pode variar de 10 a 14 dias. Importante notratamento da DAC é a manutenção da terapia por nomínimo 10 dias, pois vários estudos comprovaram apersistência do alérgeno na pele por vários dias. Anti-histamínicos por via oral são úteis apenas no controle doprurido. Se houver infecção secundária, devem serprescritos antibióticos, de preferência, por via sistêmica,uma vez que os tópicos são sensibilizantes comuns.2. Eczema subagudo: cremes corticóides e anti-histamínicos de uso sistêmico se necessário. Corticóidessistêmicos apenas nos casos extensos.3. Eczema crônico: nesses casos, a preferência é peloscorticóides em forma de pomada ou ungüento. Em algunscasos emprega-se corticosteróides oclusivos. Se as lesões seapresentarem como líquen simples crônico, fazem-seinfiltrações intralesionais com triamcinolona.29,30

Mecanismos de ação das principais drogas usadas no controle da DACCorticosteróides

Os corticosteróides têm vários efeitos no sistemaimune. Eles inibem a ativação e proliferação de linfócitosantígeno-específicos com efeitos também nas célulasapresentadoras de antígenos. Esses processos envolvem adepleção de moléculas CD1 e HLA-DR nas células de

there is an association with atopic dermatitis,antihistamines are necessary to control the pruritis.29,30

Alternative treatments include phototherapy, 5%coal tar creme and calcipotriol.29,31 FK 506 has also been studied for the inhibition of irritation produced in the skin of guinea pigs with good results.32

In all cases of primary irritant dermatitis, preventive measures include the use of protective equipment such as gloves, boots and adequate clothing.

Allergic contact dermatitisThe first step in controlling ACD is identifying the

aggressor agent, and thus avoiding future contact by use ofalternatives or protective equipment. The contact test isfundamental for identifying the allergen, besides offeringthe best cost/benefit ratio and reducing the overall cost oftreating ACD.33

Treatment includes therapy for the symptoms(antihistamines) or immunosuppressive therapy (corticoids,cyclosporine, etc.).

The treatment of eczema itself follows the generalrules for this dermatitis, as listed below:1. Acute eczema: humid compresses with 1:40,000 to1:60,000 potassium permanganate, Burrow's liquid orAlibour water (1/10 or 1/20). Topical corticosteroids in cremes and in extensive cases orally. The authorspreference is for prednisone at 1mg/kg/day for five days, followed by a halving of the dose and maintenance for a period varying from 10 to 14 days. In treating ACD, it is important to continue the therapy for at least 10 days, since various studies have shown persistence of the allergen in the skin for several days. Antihistaminesby via oral are only useful in controlling the pruritus.Antibiotics should be prescribed if there is secondaryinfection, and preferably these should be systemic since the topical antibiotics are often sensitizers.2. Subacute eczema: corticoid cremes and systemicantihistamines if necessary, though systemic corticosteroidsshould only be used in extreme cases.3. Chronic eczema: in these cases, the treatment of preference is corticoids in the form of ointments orunguent. In some cases occlusive corticosteroids may beused. If the lesions presented are chronic simple lichen inform, then use intralesional infiltration withtriamcinolone.29,30

Mechanism of the principal drugs used to treat ACDCorticosteroids

Corticosteroids have various effects on the immunesystem. They inhibit the activation and proliferation ofantigen-specific lymphocytes and also affect the antigenpresenting cells. These processes involve the depletion ofCD1 and HLA-DR molecules in the Langerhans cells, the



inhibition of the liberation of IL-2 and IFN-g by the Tlymphocytes and inhibit the production of IL-1 and TNF-a.By means of these mechanisms, the corticosteroids inhibitboth the afferent and efferent via of ACD.34

Anti-histaminesHistamine is not directly involved in the

pathogenesis of ACD. The antihistamines are used above alldue to their antipruriginous and sedative effects. Hence thepreference for the classical antihistamines, such asdiphenydramine, meclastine or hydroxyzine.29,34

Conventional immunosuppressantsAzathioprine and cyclophosphamide are drugs that

are not usually used in the treatment of ACD due to theirmyelotoxic effects, even though they do interfere in thepathogenesis of the dermatitis. Azathioprine inhibits thefunction of the T lymphocytes, the immunity mediated bycells, the B cell function and various other lymphocyticfunctions. The effector phase of the immune response isinhibited, but not the inductor phase. On the other hand,cyclophosphamide suppresses both the inductor andeffector phases. Thus, these medications are only indicatedin chronic actinic dermatitis, in which the eczematouspicture, principally in areas exposed to the sun, persistseven after removal of the allergen.35

CyclosporineCyclosporine when compared to the immuno-

suppressants has the advantage of not being myelotoxic andselectively affects the T cells with little effect on the othercells of the immune system. Thereby reducing the risks ofinfection and malignancy. However, cyclosporine isnephrotoxic and its long-term safety has yet to be established.Cyclosporine inhibits the production of cytokines andespecially IL-2 and IFN-g, resulting in a reduction in theactivation of T cells, monocytes/macrophages andkeratinocytes. The majority of the T lymphocytes present inthe inflammatory lesions of ACD express the antigen LFA-1(leukocytic function antigen) in their membrane. Since thelymphocyte migration is realized through the intermediationof the adhesion molecules, such as Icam-1, its inhibition mayresult in a reduction in the migration of lymphocytes carryingthe leukocytic function antigen (LFA-1) and cells presentingantigens for the epidermis. The function of suppressor Tlymphocytes is not inhibited by the cyclosporine. The actionof the cyclosporine is related to the inhibition of the calcium-dependent processes, through its link with the cyclophillinand calmodulin, two proteins involved in the signal of thetransduction processes, or that is, participate in thefundamental chemical reactions necessary to realize thecellular functions.36 There has been a recent work reportingthe successful treatment of a patient with serious ACD usingcyclosporine.36 However due to the nephrotoxicity and highcost, this not the drug of choice for the majority of ACD

Langerhans, a inibição da liberação de IL-2 e IFN-g porlinfócitos T e a inibição da produção de IL-1 e TNF-a.Mediante esses mecanismos os corticosteróides inibemtanto a via aferente como a eferente da DAC.34

Anti-histamínicosA histamina não está envolvida diretamente na pato-

gênese da DAC. Os anti-histamínicos são usados sobretudoem função de seus efeitos antipruriginosos e sedativos. Dá-se preferência aos anti-histamínicos clássicos, tal como adifenidramina, meclastina ou hidroxizina.29,34

Imunossupressores convencionaisA azatioprina e a ciclosfosfamida não são

drogas usuais para o tratamento da DAC devido a seusefeitos mielotóxicos, embora interfiram na patogênese da dermatose. A azatioprina inibe funções dos linfócitos T, imunidade mediada por células, funções decélulas B e várias outras funções linfocitárias. A fase efetora da resposta imune é inibida, mas não a fase indutora. Por outro lado, a ciclofosfamida suprime tanto a fase de indutora como a efetora. A única indicação dessas medicações seria na dermatite actínica crônica, emque o quadro eczematoso, principalmente em áreasexpostas ao sol, persiste mesmo após a retirada doalérgeno.35

CiclosporinaA ciclosporina tem, em relação aos

imunossupressores, a vantagem de não ser mielotóxica eseletivamente afetar as células T com poucos efeitos sobre outras células do sistema imune. Assim, os riscos de infecção e malignidade são menores. No entanto, aciclosporina é nefrotóxica, e sua segurança a longo prazo ainda não está estabelecida. A ciclosporina inibe aprodução de citocinas, especialmente IL-2 e IFN-g,resultando em diminuição da ativação de células T,monócitos/macrófagos e ceratinócitos. A maioria dos linfócitos T presentes no infiltrado inflamatório das lesões de DAC expressa em sua membrana o antígenoLFA-1 (antígeno de função leucocitária). Uma vez que amigração de linfócitos é realizada por intermédio dasmoléculas de adesão, como Icam-1, sua inibição pode resultar na diminuição da migração de linfócitosportadores do antígeno de função leucocitária (LFA-1) ecélulas apresentadoras de antígenos para a epiderme. A função de linfócitos T supressores não é inibida pela ciclosporina. A via de ação da ciclosporina érelacionada à inibição dos processos cálcio-dependentes,por sua ligação à ciclofilina e calmodulina, duas proteínas envolvidas no sinal dos processos de transdução,ou seja, participam de reações químicas fundamentais para a realização das funções celulares.36 Recentemente foi relatado o sucesso do tratamento de paciente portador de DAC grave com ciclosporina.36 No entanto,



devido à nefrotoxicidade e ao custo alto, essa não é umadroga de escolha para a maioria dos casos de DAC.36

Tentativas de formulações tópicas mostraram resultadoscontroversos. O principal problema da ciclosporina tópica é sua permeabilidade mínima na pele. Assim, amaioria das formulações tópicas não atenua a DAC.Entretanto, formulações de ciclosporina com potenciali-zadores da absorção cutânea, como propilenoglicol e azona,inibiram significativamente a DAC em porcos da Guiné.37,38

FK 506 (tacrolimus)O FK 506 (tacrolimus), um produto do fungo

Streptomyces tsukubaensis, representa uma nova classe de macrolídeos imunossupressores. Apesar de suasdiferenças estruturais em relação à ciclosporina, ambas asdrogas têm propriedades imunossupressoras similares,embora o FK 506 seja mais potente. O FK 506 inibe acalcineurina, uma proteína que age como sinalizador na ativação de células T depois de ligar-se a uma proteína intracelular chamada FK BP12. O FK 506seletivamente inibe produção de citocinas de células T emacrófagos, isto é, a produção de IL-2 (e a expressão de seu receptor), IL-3, IL-4, IL-5, IFN-g, TNF-a e GM-CSF (fator estimulador de colônias granulócito-macrófago). A produção de IL-6 e IL-10 não é afetada. Osresultados com o uso do FK 506 em cremes na inibição daDAC foram promissores.32 Por enquanto, o maior problemapara o uso em larga escala do FK 506 é seu alto custo.

FototerapiaA indução e elicitação da DAC pode ser bloqueada pela

terapia com UVB por vários mecanismos. O número decélulas de Langerhans HLA-DR positivas diminuisignificativamente. Células apresentadoras de antígeno nãoLangerhans também são inibidas. A hiperplasia epidérmica éinduzida, o que contribui para a inibição da ligação doantígeno às células de Langerhans. A modulação da expressãode Icam-1 é uma nova propriedade imunossupressora recem-descrita, da luz UV, de grande contribuição para a efetividadeterapêutica da fototerapia nas doenças inflamatórias da pele.34

PentoxifilinaA pentoxifilina inibe a formação de RNA mensageiro

de TNF-a. Sendo esse um importante mediador na fase deelicitação da hipersensibilidade de contato, sua inibição é uma estratégia promissora no controle daDAC. Um estudo sobre a inibição do teste de contato com pentoxifilina mostrou inibição em dois pacientesalérgicos ao níquel. No entanto, ainda não existem estudosclínicos controlados que mostrem a eficácia da droga naDAC.34

Derivados da vitamina D3Os derivados da vitamina D3 são compostos

investigados principalmente para o tratamento da psoríase.

cases.36 Attempts with topical formulations have showncontroversial results. The principal problem encounteredwith topical cyclosporine is the minimal permeability of theskin, as a result of which the majority of topical formulationsdo not alleviate the ACD. However, cyclosporineformulations combined with substances that enhance thecutaneous absorption, such as propylenoglycol and azonehave been demonstrated to significantly inhibit ACD inguinea pig models.37,38

FK 506 (tacrolimus)FK 506 (tacrolimus), is a product derived from the

fungus Streptomyces tsukubaensis, and represents a newclass of immunosuppressant macrolides. Despite theirstructural differences in relation to cyclosporine, bothdrugs have similar immunosuppressant similarities, withFK 506 being the most potent. FK 506 inhibits thecalcineurin, a protein which acts as a signaler in theactivation of the T cells after binding with an intracellularprotein called FK BP12. FK 506 selectively inhibitsproduction of T cell cytokines and macrophages; that is theproduction of IL-2 (and the expression of its receiver), IL-3,IL-4, IL-5, IFN-g, TNF-a and GM-CSF (granulocyte-macrophage colony stimulating factor). The production ofIL-6 and IL-10 is not affected. The results from the use of theFK 506 cremes in the inhibition of ACD have beenpromising.32 The major obstacle for the large-scale use of506 is its current high cost.

PhototherapyThe induction and elicitation of ACD may be blocked

with UVB therapy by various mechanisms. The number ofHLA-DR positive Langerhans cells reduces significantly.Non Langerhans type antigen presenters are also inhibited.Epidermic hyperplasia is induced, which contributes to theinhibition of the binding of the antigen to the Langerhanscells. The modulation of the Icam-1 expression by UV lightis a recently reported finding and this immunosuppressantproperty offers a great contribution towards the efficacy ofphototherapy in inflammatory skin diseases.34

PentoxifyllinePentoxifylline inhibits the formation of TNF-a RNA

messenger, which is an important mediator in the elicitationphase of contact hypersensitivity, its inhibition is apromising strategy in the control of ACD. A study regardingthe inhibition of the contact test with pentoxifyllinedemonstrated inhibition in two patients that were allergic to nickel. However, to date there are no controlled clinical studies that demonstrate the efficiency of the drugin ACD.34

Derivatives of vitamin D3The derivatives of vitamin D3 are compounds under

investigation principally for the treatment of psoriasis.



Calcipotriol is under the closest study since it is suspectedthat it also may be used in ACD. The proliferation andproduction of cytokines by the T cells is inhibited in vitro byvitamin D3 (31). Controlled studies regarding the use ofcalcipotriol in ACD have yet to be realized. Although someauthors have used calcipotriol in the treatment of ACD,cases have been reported of allergy to the topical use of thisproduct (31).

HyposensitizationVarious studies regarding hyposensitization have

been realized, suggesting benefits in controlling ACD.Hyposensitization while appearing to be effective for just afew allergens is specific and of short duration. Aprerequisite for its use is that the allergen is not toxic andcan be well absorbed by the gastrointestinal tract. Nickeland urushiol are positive examples clinical studies. Theprincipal of this treatment is the use of antigen or relatedcompound orally or subcutaneously in progressively higherdoses in an attempt to obtain tolerance. This modality oftreatment is frequently used in type I respiratoryhypersensitivity reactions, such as asthma and allergicrhinitis. In contact ACD, however, the reports regardinghyposensitization are rare, and the results arecontroversial. The hypothetical mechanisms include:activation of macrophages, depletion of reactive Tlymphocytes, blocking of receptors and induction of specificsuppressor T lymphocytes. The limitation for their use is thelack of efficacy in the long term, since in the majority ofreports, an improvement was only obtained with the use ofa hyposensitizing agent. Only one article was found in theliterature, regarding hyposensitization with nickel bysublingual via which presented good results in the longterm.34

Other drugsA study compared the efficacy of a topical compound

comprising Ginkgo biloba extract against b-glucan with placebo in 22 patients with ACD. The ACD wasinhibited in 68.2% of the patients treated with the activeformulation.39

Ascomycin (SDZ ASM 981) is a new anti-inflammatory product derived from a fungus that was usedin experimental models of ACD with promising results. Thepotency of this compound is similar to that of clobetasol.40

Recently the action of zinc sulfate has beendescribed in patients sensitive to nickel sulfate; followingits use, 12 out of 15 patients presented negativity to thecontact test with nickel sulfate.41 q

O calcipotriol é o mais estudado, e supõe-se que também teria ação na DAC. A proliferação e produção decitocinas pelas células T é inibida in vitro pela vitamina D3 (31). Estudos controlados do uso do calcipotriol na DAC não foram realizados. Embora alguns autorestenham utilizado o calcipotriol no tratamento da DAC,foram relatados casos de alergia a esse produto de usotópico (31).

HipossensibilizaçãoVários estudos de hipossensibilização foram

realizados, sugerindo benefício no controle da DAC. Ahipossensibilização que parece ser eficaz apenas paraalguns alérgenos, é específica e de curta duração. Pré-requisito para seu uso é a condição de que o alérgeno nãoseja tóxico e seja bem absorvido pelo trato gastrointestinal.O níquel e o urushiol são exemplos positivos de estudosclínicos. O princípio deste tratamento é a utilização doantígeno ou de um composto relacionado por via oral ousubcutânea em doses crescentes, na tentativa de obtertolerância. Essa modalidade de tratamento é bastante usadaem reações de hipersensibilidade tipo I respiratórias, comoa asma e a rinite alérgicas. Na DAC de contato, no entanto,os relatos sobre hipossensibilização são raros, e osresultados, variados e nem sempre confirmados por outrosautores. Os mecanismos hipotéticos incluem: ativação demacrófagos, depleção de linfócitos T reativos, bloqueio dereceptores e indução de linfócitos T supressores específicos.A limitação do uso é a falta de eficácia a longo prazo, pois na maioria dos relatos a melhora obtida só ocorredurante o uso de agente hipossensibilizante. Foi encontradoapenas um estudo com hipossensibilização com níquel por via sublingual que apresenta bons resultados a longoprazo.34

Outras drogasUm estudo comparou a eficácia de um composto

tópico com extrato de Ginkgo biloba e b-glucana complacebo em 22 pacientes com DAC. Em 68,2% dos pacientetratados com a formulação a DAC foi inibida.39

A ascomicina (SDZ ASM 981) é um novo produtoantiinflamatório derivado de um fungo que foi usado emmodelos experimentais de DAC com resultadospromissores. A potência desse composto é semelhante à doclobetasol.40

Recentemente foi descrita a ação do sulfato de zincoem pacientes sensíveis ao sulfato de níquel. De 15 pacientestestados, houve negativação do teste de contato ao sulfatode níquel em 12.41 q



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Questões e Resultado das Questões / Questions and Answers to



Questões

1. Assinale a alternativa correta: a dermatite de contatoa) é uma dermatose rara.b) é causada por uma substância em contato com a pele.c) é uma dermatite eczematosa endógena.d) em todos os seus tipos tem o mesmo mecanismo etiopatogênico.e) é uma dermatose comum, descrita nos últimos anos, apartir do avanço industrial.

2. Assinale a alternativa correta:a) Qualquer substância pode ser um hapteno.b) As células de Langerhans exercem papel de memória.c) Os vasos linfáticos responsáveis pela drenagem da pelenão têm ação no mecanismo etiopatogênico.d) As células de Langerhans produzem IL-6, TGF-b e IL-12.e) O tempo médio para se completar a via aferente varia de24 a 48 horas.

3. Com relação à via eferente da dermatite alérgica decontato, assinale a alternatina incorreta.a) Ela ocorre quando o indivíduo, previamentesensibilizado, entra novamente em contato com o antígeno.b) A via eferente pode ocorrer antes da fase de indução de DAC.c) O reconhecimento do antígeno se dá pelas células T dememória antígeno-específicas.d) Os queratinócitos epidérmicos têm ação na fase deelicitação da DAC, produzindo interleucinas.e) A reação inflamatória ocorre entre 24 e 48 horas apóscontato com o antígeno.

4. As principais interleucinas secretadas na fase eferente deDAC são:a) IL-1, IL-2, IL-10, IL-6.b) IL-1, IL-2, TGF-b, IL-12, IL-3.c) IL-1, IL-2, INF-g, TNF-a, IL-6, IL-3.d) IL-12 e TGF-b.e) TGF-b, INF-g, TNF-a, IL-6, IL-3.

5. Com relação à fase de resolução da DAC, assinale aalternativa incorreta.a) A terceira etapa do mecanismo imunológico da DACcorresponde ao término da reação inflamatória.b) A IL-10 é a principal citoquina secretada nessa fase.c) A liberação de histamina pelos mastócitos e basófilos,agindo sobre células T supressoras, podem levar àdiminuição da reação inflamatória.d) A produção de prostaglandinas do tipo E, liberadas pelosmacrófagos, parece exercer ação inibidora na DAC.e) Todas as células que liberam elementos responsáveispelas vias que antecedem a fase de resolução da DAC sãodiferentes das que agem no término da resposta alérgica.

6. Em relação à DAC, assinale a alternativa incorreta.a) Trata-se de dermatite de contato exógena, e, portanto,sua localização fornece pistas a respeito dos agentescontactantes mais comuns.b) A exposição aos alérgenos está diretamente relacionadaà incidência de DAC.c) A cor e o sexo do indivíduo não interferem na ocorrênciada DAC.d) Entre as dermatoses ocupacionais, a maior partecorresponde à DAC.e) As crianças apresentam menos incidência de DAC doque os adultos.

7. No quadro clínico da DAC eczematosa não sãoencontrados:a) eritema e edema.b) vesículas e bolhas.c) liquenificação e fissuras.d) secreção e crostas.e) petéquias e púrpura.

8. Com relação à urticária de contato, assinale a alternativacorreta.a) As lesões ocorrem no local do contato do alérgeno coma pele.b) É comum a ocorrência do fenômeno conhecido comohardening.c) As reações são sempre mediadas por IgE.d) Quando o quadro é desencadeado pela borracha,normalmente ocorre pelo contato com seus componentes(exemplo: Tiuram, PPD, etc...).e) Raramente é desencadeada por perfumes, essências efragrâncias.

9. No exame histopatológico, não é observado:a) epiderme normal ou espessada, dependendo da fase dadermatose.b) ocorrência de edema entre queratinócitos, formandovesículas intra-epidérmicas denominadas de espongiose.c) infiltrado inflamatório sempre presente.d) presença de eosinófilos na fase aguda.e) ocorrência de microabscessos de Munro na camadacórnea.

10. Não faz parte das dermatites de contato nãoeczematosas:a) dermatite de contato purpúrica.b) dermatite de contato por irritação primária.c) dermatite de contato pustulosa.d) dermatite de contato liquenóide.e) dermatite de contato hiperqueratósica.



11. A dermatite de contato por irritante primário relativo,caracteriza-se:a) pela presença de alterações principalmente do tipoeczema agudo.b) pela baixa incidência.c) pode afetar com freqüência os indivíduos atópicos.d) por ser mais freqüente nos negros.e) por não estar relacionada ao tempo de exposição.

12. Na dermatite de contato por irritação:a) a forma aguda não depende de susceptibilidadeindividual.b) na forma cumulativa os sinais inflamatórios surgem apósperíodo que varia de oito a 24 horas.c) a forma pustulosa surge em todos os indivíduos expostosa óleos e graxas.d) naquela causada por irritante primário absoluto ossintomas desaparecem lentamente, após meses daexposição inicial.e) o contato freqüente com poeiras é a maior causa dareação irritante.

13. A resposta inflamatória na dermatite de contato porirritação:a) depende de mecanismos imunológicos.b) pouco depende da interferência da camada epidérmica,uma vez que as células de Langerhans são as principaisiniciadoras do processo.c) o Icam-1 é o mediador inflamatório mais importantenesse processo.d) a IL-10 está presente desde o inicio do processo.e) está a mercê da falta de especificidade antigênica.

14. A dermatite de contato fototóxica:a) se constitui de reações raras e específicas de algunsgrupos populacionais.b) implica reações só ativadas pela luz visível.c) é uma reação cujo início exige a participação de umcromóforo.d) determina um dano celular que causa saída de cálcio dacélula e ativação da Fosfolipase A2.e) a prostaglandina e os leucotrienos são os responsáveispelo mecanismo imunológico neste processo.

15. Em relação à dermatite de contato fototóxica, é falsoafirmar:a) O quadro clínico em sua fase aguda pode lembrar ao deuma queimadura.b) Compromete áreas expostas com limites bem definidosentre as áreas afetadas e as não afetadas.c) O quadro clínico surge após minutos ou horas do contatoinicial. d) Há necessidade de contato prévio com o agente causador.e) Os agentes mais freqüentes são os psoralênicos.

16. São drogas que agem tanto na fase aferente como naeferente da dermatite alérgica de contato:a) corticosteróides, anti-histamínicos e ciclosporina.b) azatioprina, ciclosporina e tacrolimus.c) corticosteróides, ciclofosfamida, UVB.d) tacrolimus, azatioprina e corticosteróides.e) ciclosporina, anti-histamínicos e UVB.

17. Em relação aos corticóides de modo geral, na dermatitede contato por irritante primário é correto afirmar que:a) sempre devem ser usados.b) melhoram o processo inflamatório.c) na forma crônica, opta-se pela corticoterapia sistêmica.d) não são usados na fase aguda.e) só são usados quando há associação com dermatite atópica.

18. Em relação à ciclosporina, é errado afirmar que:a) inibe todas as funções de linfócitos T.b) seu mecanismo de ação é ligado ao metabolismo do cálcio.c) tem ação sobre moléculas de adesão.d) um dos fatores limitadores do uso é a nefrotoxicidade.e) não é mielotóxica.

19. Quanto à fototerapia para dermatite de contato é corretoafirmar que:a) inibe tanto células de Langerhans como não Langerhans.b) não inibe a fase de elicitação.c) só é útil para a irritação primária.d) não age em moléculas de adesão.e) tem ação semelhante à da ciclosporina.

20. Assinale a alternativa incorreta:a) Os anti-histamínicos são utilizados como sintomáticos notratamento da DAC.b) A azatioprina e a ciclofosfamida são usualmente utili-zadas para o tratamento da DAC.c) O FK 506 e a ciclosporina têm propriedades imunossu-pressoras similares.d) A pentoxifilina tem ação no TNF -a.e) A hipossensibilização é específica e de curta duração.

GabaritoPele 2000;75(4):393-420

1. c 11. d2. b 12. e3. a 13. c4. c 14. d5. e 15. a6. c 16. e7. a 17. d8. b 18. d 9. c 19. b10. a 20. b

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