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Derrame Pleural. Int. H. Satie Suto Estágio em Medicina Interna I. Caso de enfermaria. AJS, 46 anos Registro 1100751G Natural do PE, procedente de Ribeirão Preto QD: febre diária há 2 meses - PowerPoint PPT Presentation
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Caso de enfermaria AJS, 46 anos
Registro 1100751G Natural do PE, procedente de Ribeirão Preto
QD: febre diária há 2 meses HMA: Paciente com picos febris de Tax=38C
diários durante 1 mês, entre dez/11 e jan/12, preferencialmente nos horários das 4h e 17h. Junto ao quadro apresentou dispnéia progressiva, evoluindo com ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Apresentava cansaço importante durante todo o quadro.
Definição e Fisiopatologia
Acúmulo de líquido excessivo entre os folhetos parietal e visceral da pleura Presença fisiológica de 0,1-0,2ml/kg de líquido hiposmótico Produção: capilares da pleura parietal Absorção: canais linfáticos
Ocorre quando absorção<produçãoo Aumento da P hidrostática na circulaçãoo sistêmicao Diminuição da P oncóticao Aumento da permeabilidade capilaro Diminuição da pressão no espaço o Pleural• Diminuição da função linfática da pleura
Achados do exame clínico Anamnese:
Dor: tipo pontada, ventilatório dependente e piora com a tosse. Pode irradiar para o ombro o que indica comprometimento da pleura diafragmática homolateral.
Tosse: geralmente seca, muitas vezes dolorosa. A tosse produtiva traduz em regra, a presença de uma lesão parenquimatosa pulmonar associada.
Dispnéia: concomitante à dor torácica, relaciona-se com a rapidez de formação e volume de líquido.
Exame Físico: Inspeção: a traquéia pode estar desviada (grande derrame); o hemitórax
atingido pode estar retraído e com hipomobilidade; pode haver assimetria no movimento torácico.
Palpação: pode haver aumento de resistência, mas é mais importante a diminuição ou abolição frêmito toracovocal em toda a altura do derrame.
Percussão: há macicez ou submacicez de acordo com a extensão do derrame; sinal de Signorelli (macicez sobre coluna vertebral)
Ausculta: observa-se uma diminuição ou abolição do murmúrio vesicular, sopro pleuritico no limite superior do derrame e podem ouvir-se atritos pleurais.
Investigação diagnóstica: Toracocentese Indicações:
Derrame muito grande (>400ml)
Necessidade de diagnóstico Técnica
Posição sentada Ponto de intersecção da
linha axilar posterior e linha que circunde o apêndice xifóide (geralmente 6o EIC)
Assepsia e anestesia local (5-8ml xilocaína 0,5%)
Puncionar borda superior da costela inferior Evitar o feixe vásculo-
nervoso
Investigação diagnóstica: Análise do Líq. Pleural
Proteínas LP/Soro > 0,5LDH LP/Soro > 0,6
LDH no LP >2/3 LSN soro?
Sim = Exsudato
Determinar glicose, amilase, enviar LP para citologia, coloração
e cultura
Amilase alta
Ruptura de esôfago?Derrame pleural
pancreático?Neoplasia maligna?
Nenhum diagnóstico específico
Embolia Pulmonar em TC
helicoidal?
Tratamento específico
Tb?
Tratamento específico
Melhora dos sintomas?
Sim = Acompanhamen
to
Não = Considerar biópsia/toracoscopia
Glicose < 60mg/dL
Neoplasia maligna?Infecções bacterianas?Pleurite reumatóide?
Não = Transudato
Tratar ICC, cirrose, nefrose
Diagnósticos diferenciais
Transudatos Exsudatos
2ário à ICC 2ário à ascite/cirrose 2ário à pancreatite 2ário à embolia
pulmonar 2ário à obstrução de
VCI 2ário ao mixedema 2ário a sd. nefrótica
2ário a neoplasias Derrame parapneumônico
Loculado pH < 7,2 Glicose < 60mg/dL Coloração Gram/cultura + Empiema
Pleurite por Tb 2ário a infecções virais 2ário a doença TGI Colagenoses/vasculites Rotura do ducto torácico -
Quilotórax Traumatismo torácico - Hemotórax
Caso de enfermaria Liquido pleural
Glicose 113mg/dL Proteinas totais
3,9g/dL LDH 901U/L
Glicemia 93mg/dL Proteínas totais
7,1g/dl LDH 778U/L
Proteínas LP/soro = 0,408 Não é maior que 0,5
LDH LP/soro = 1,15 Maior que 0,6
LDH LP é maior que 2/3 do LNS de LDH do soro Limite superior LDH =
460
Caso de enfermaria Líquido pleural evidenciando BAAR em
pequena quantidade em citologia de 16/02 Inicio do tratamento com esquema alternativo
de Tb em 01/03 Paciente com Hepatite B crônica replicativa e
cirrose hepática Child A6, contra indicado tratamento padrão com RIPE.
Melhora clínica importante, irá de alta em D7 de tratamento, caso não haja complicações.