Derrame Pleural

Int. H. Satie SutoEstágio em Medicina Interna I

Caso de enfermaria AJS, 46 anos

Registro 1100751G Natural do PE, procedente de Ribeirão Preto

QD: febre diária há 2 meses HMA: Paciente com picos febris de Tax=38C

diários durante 1 mês, entre dez/11 e jan/12, preferencialmente nos horários das 4h e 17h. Junto ao quadro apresentou dispnéia progressiva, evoluindo com ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Apresentava cansaço importante durante todo o quadro.

Caso de enfermaria RX de tórax 15/02

Caso de enfermaria RX de tórax 19/02

Caso de enfermaria RX de tórax 29/02

Definição e Fisiopatologia Acúmulo de líquido excessivo entre os folhetos parietal e

visceral da pleura Presença fisiológica de 0,1-0,2ml/kg de líquido hiposmótico Produção: capilares da pleura parietal Absorção: canais linfáticos

Ocorre quando absorção<produçãoo Aumento da P hidrostática na circulaçãoo sistêmicao Diminuição da P oncóticao Aumento da permeabilidade capilaro Diminuição da pressão no espaço o Pleural• Diminuição da função linfática da pleura

Achados do exame clínico Anamnese:

Dor: tipo pontada, ventilatório dependente e piora com a tosse. Pode irradiar para o ombro o que indica comprometimento da pleura diafragmática homolateral.

Tosse: geralmente seca, muitas vezes dolorosa. A tosse produtiva traduz em regra, a presença de uma lesão parenquimatosa pulmonar associada.

Dispnéia: concomitante à dor torácica, relaciona-se com a rapidez de formação e volume de líquido.

Exame Físico: Inspeção: a traquéia pode estar desviada (grande derrame); o hemitórax

atingido pode estar retraído e com hipomobilidade; pode haver assimetria no movimento torácico.

Palpação: pode haver aumento de resistência, mas é mais importante a diminuição ou abolição frêmito toracovocal em toda a altura do derrame.

Percussão: há macicez ou submacicez de acordo com a extensão do derrame; sinal de Signorelli (macicez sobre coluna vertebral)

Ausculta: observa-se uma diminuição ou abolição do murmúrio vesicular, sopro pleuritico no limite superior do derrame e podem ouvir-se atritos pleurais.

Exames Complementares RX tórax: PA + perfil + Laurell

Investigação diagnóstica: Toracocentese Indicações:

Derrame muito grande (>400ml)

Necessidade de diagnóstico Técnica

Posição sentada Ponto de intersecção da

linha axilar posterior e linha que circunde o apêndice xifóide (geralmente 6o EIC)

Assepsia e anestesia local (5-8ml xilocaína 0,5%)

Puncionar borda superior da costela inferior Evitar o feixe vásculo-nervoso

Investigação diagnóstica: Análise do Líq. Pleural

Proteínas LP/Soro > 0,5LDH LP/Soro > 0,6

LDH no LP >2/3 LSN soro?

Sim = Exsudato

Determinar glicose, amilase, enviar LP para citologia, coloração

e cultura

Amilase alta

Ruptura de esôfago?Derrame pleural

pancreático?Neoplasia maligna?

Nenhum diagnóstico específico

Embolia Pulmonar em TC helicoidal?

Tratamento específico

Tb?

Tratamento específico

Melhora dos sintomas?

Sim = Acompanhame

ntoNão = Considerar

biópsia/toracoscopia

Glicose < 60mg/dL

Neoplasia maligna?Infecções bacterianas?Pleurite reumatóide?

Não = Transudato

Tratar ICC, cirrose, nefrose

Diagnósticos diferenciais

Transudatos Exsudatos 2ário à ICC 2ário à ascite/cirrose 2ário à pancreatite 2ário à embolia

pulmonar 2ário à obstrução de

VCI 2ário ao mixedema 2ário a sd. nefrótica

2ário a neoplasias Derrame parapneumônico

Loculado pH < 7,2 Glicose < 60mg/dL Coloração Gram/cultura + Empiema

Pleurite por Tb 2ário a infecções virais 2ário a doença TGI Colagenoses/vasculites Rotura do ducto torácico -

Quilotórax Traumatismo torácico - Hemotórax

Caso de enfermaria Liquido pleural

Glicose 113mg/dL Proteinas totais

3,9g/dL LDH 901U/L

Glicemia 93mg/dL Proteínas totais

7,1g/dl LDH 778U/L

Proteínas LP/soro = 0,408 Não é maior que 0,5

LDH LP/soro = 1,15 Maior que 0,6

LDH LP é maior que 2/3 do LNS de LDH do soro Limite superior LDH =

460

Caso de enfermaria Líquido pleural evidenciando BAAR em

pequena quantidade em citologia de 16/02 Inicio do tratamento com esquema alternativo

de Tb em 01/03 Paciente com Hepatite B crônica replicativa e

cirrose hepática Child A6, contra indicado tratamento padrão com RIPE.

Melhora clínica importante, irá de alta em D7 de tratamento, caso não haja complicações.