25
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposio de Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO ROMUALDO PEREIRA Coordenador do Serviço de Cirurgia Pediátrica Hospital Infantil São Camilo Belo Horizonte -Brasil

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

  • Upload
    others

  • View
    6

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

Toracoscopia(VATS) X Fibrinoliticos

III Simposio de Doenças Respiratórias da SMP

RODRIGO ROMUALDO PEREIRA

Coordenador do Serviço de Cirurgia Pediátrica

Hospital Infantil São Camilo

Belo Horizonte -Brasil

Page 2: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

“Quando o empiema é tratado por cauterização ou incisão, se pus puro e branco fluir a partir da ferida, os

pacientes se recuperam, mas se misturado com sangue,

viscoso e fétido, morrem” . viscoso e fétido, morrem” .

Hipócrates

Page 3: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

Slides cedidos pelo Dr.Manoel Firmato AlmeidaServico de Cirurgia Pediatrica da Santa Casa de Misericordia de Belo Horizonte

Page 4: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

Exsudativa

48hs

Exsudativa

48hs

Fibrinopurulenta

7 a 21 dias

Fibrinopurulenta

7 a 21 dias

Organização

>21dias

Organização

>21dias

Page 5: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

Pinotti KF, Ribeiro SM, Cataneo AJM.Pediatric Surgery International. 2006. Brenner DJ, Hall EJ. N Engl J Med. 2007.

Page 6: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

Depende da fase evolutiva:

Antibioticoterapia

Toracocentese Toracocentese

Drenagem tubular fechada simples

Debridamento cirúrgico

Fibrinolíticos

Islam S, et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J. Pediatr. Surg. 2012.

Page 7: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

“Does VATS provide optimal treatment of empyema in children? A systematic review”Gates et al, 2004 - Journal of Pediatric Surgery

•Revisão da literatura 1987 a 2002

•Nenhum estudo prospectivo

•n=1369 crianças

•drenagem torácica – 16 estudos

•drenagem + fibrinolíticos – 10 estudos•drenagem + fibrinolíticos – 10 estudos

• toracotomia -13 estudos

•VATS - 22 estudos

�Tempo de permanência hospitalar < na VATS, duração

da febre , duração da antibioticoterapia, duração da

drenagem torácica

Page 8: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

DESFECHOS DS

(N = 3183)

FIBRINOLÍTICO

(N = 64)

VATS

(N = 176)

TORACOTOMIA

(N = 175)

MORTALIDADE 3.3 % (0 - 35) - - -

FALHA 23.6 % 9.4 % 2.8 % 3.1 %

(0 A 67%) (6.7 A 14.2%)

DIH 20 ± 8.3 DIAS 10.7 ± 5.1DIAS 11.2 DIAS 10.6 DIAS

DURAÇÃO DO

DRENO

10.6 ± 3.4 DIAS 4 DIAS 4 DIAS 6.2 DIAS

COMPLICAÇÕES 5.6 %

(0 A 45%)

12.5 %

(0 A 16.6%)

5.4 % 5.2 %

Adaptado de Avansino e cols (Meta-análise), 2005

Page 9: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

TRATAMENTO CIRÚRGICO X NÃO CIRÚRGICO NO EMPIEMA

Cochrane Review, 2005

Apenas 1 estudo randomizado foi encontrado: Wait, 1997, com 20 adultos

Comparando Dreno + estreptoquinase X VATS

VATS taxa significativamente mais alta de sucesso primário, menor tempo de internação. Uma

morte em cada grupo.

Conclusão dos autores:

Para empiema de grande volume,loculado, VATS é superior à drenagemPara empiema de grande volume,loculado, VATS é superior à drenagem

Dreno + estreptoquinase n= 09

VATSn=11

Valor p

Sucesso 41% 91% 0,05

Dias com dreno

9,8 5,8 0,03

Dias CTI 4,2 1,8 0,26

Internação dias

12,8 8,7 0,05

Page 10: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

2000

2004

Page 11: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO
Page 12: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO
Page 13: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

Janeiro 2000 a agosto 2012

60 pacientes, 30 em cada grupo60 pacientes, 30 em cada grupoMédia de idade = 3,4 anos (7 meses a 14 anos)

� Toracoscopia:

� Primária, sem DS prévia - 47 (78,3%)

� Pleuroscopia - 19 (31,7%)

� Videotoracoscopia (VATS) - 41 (68,3%)

� USTx - loculações em todos pacientes, 70,2% ao 1o exame.

� TC de tórax – 3 pacientes (5%),

Page 14: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

TEMPO COM DRENO PRECOCE TARDIO

MEDIANA 3,0 (2,0- 10,0) 3,5 (2,0- 27,0)

MÉDIA (D.P.) 3,6 (2,4) 7,4 (6,6) 0,027

DIH PRECOCE TARDIO p

MEDIANA 13,0 (7,0- 42,0) 19,5 (11,0- 49,0)

MÉDIA (D.P.) 14,5 (6,5) 21,7 (8,2) < 0,001

3,6 (2,4) 7,4 (6,6) 0,027

Page 15: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

VATS parece ser semelhante à drenagem + uroquinase no tratamento do empiema em criança

“Comparison of Urokinase and Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Treatment of Childhood Empyema “ Am J Respir Crit Care Med 2006. Sonnappa, G. Cohen, C.M. Owens et al.

� Estudo randomizado

� n=60 crianças� n=60 crianças

� VATS X dreno + uroquinase intrapleural

� Duração da internação: 8 X 7 dias

� Custo do tratamento $11,379 X $9,127 (p < 0.001)

� Sem diferenças quanto às falhas ou radiografia após 6 meses

Page 16: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

Journal of Pediatric Surgery (2009) 44, 106–111

Page 17: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

EMPIEMA3 dias de dreno com

fibrinolíticoSEM

MELHORA

US ou TCUS ou TC

Sem derrame

MANTER ATB

COM DERRAME

VATS

Page 18: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO
Page 19: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

ALTEPLASE 4 mg em 40 mL NaCl 0.9%, intrapleural. 1a dose: no momento de inserção do tubo - 1 hora permanênciaRepete a cada 24h por 3 dias (total 3 doses)

OuOu0.1 mg/kg (max: 3 mg) em 10-30 mL NaCl 0.9%, intrapleural. 1a dose: no momento de inserção do tubo - 1 hora permanênciaRepete a cada 8h por 3 dias (total 9 doses)

Frasco-ampola 50 ou 10 mg de alteplase, em

50 ml de diluente.

Solução reconstituída: até 24 horas

CUSTO OTIMIMIZADO : R$700,00

Page 20: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO
Page 21: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

• 10 pacientes HISC

• 3 pacientes HCL

• 2 pacientes HSL

• CGP,HDMU e H Regional de Betim• CGP,HDMU e H Regional de Betim

Page 22: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

� O fator crítico no prognóstico de derrames pleurais parapneumônicos é o intervalo entre o início dos sintomas e a instituição do tratamento adequado.

� Qualquer que seja a terapia escolhida, ela deve ser � Qualquer que seja a terapia escolhida, ela deve ser instituída precocemente e ser específica para a fase evolutiva do derrame.

� Objetivo do tratamento cirúrgico (debridamento) ou com fibrinoliticos é esterilizar a cavidade pleural, drenar o derrame e reexpandir o pulmão

Page 23: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

• O ultra-som é um exame complementar que auxilia na avaliação do derrame e orienta a escolha do tratamento .

• A VATS ou os fibrinoliticos tem sido indicados mais precocemente nos casos de derrame organizado, com o precocemente nos casos de derrame organizado, com o objetivo de reduzir a morbidade e as complicações do tratamento conservador.

• Redução do sofrimento físico e emocional, possibilita a

redução de custos e a liberação de leitos hospitalares.

Page 24: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO

• No nosso meio profissional, ainda existe alguma resistência para a realização da toracoscopia precoce.

• A utilização de fibrinolíticos em crianças (TPA e uroquinase), é uma alternativa eficaz e com nível de evidência A na literatura.

• Importância no interior e em centros sem cirurgia pediatrica

Page 25: DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS ...€¦ · DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Toracoscopia(VATS) XFibrinoliticos III Simposiode Doenças Respiratórias da SMP RODRIGO