Julho/Agosto/Setembro 2000

Caso Clínico / Clinical Case

DERRAME PLEURAL RECIDIV ANTE 161

DERRAME PLEURAL RECIDIV ANTE PORFÍSTULA PANCREÁ TICO-PLEURAL

B. RIBEIRO (1), D. GOMES (1>,A. ROSA (1), P. AMARO (1), L. TOMÉ (1), M. LEITÃO (1), DINIZ DE FREITAS (I)

Resumo

A fístula pancreatico~pleural é uma complicação rara dapancreatite crónica e resulta da ruptura posterior do canalpancreático ou da extensão de um pseudoquisto na cavi-dade pleural. Habitualmente apresenta-se como um der-rame pleural volumoso e recorrente, com níveis extrema-mente elevados de amilase. Aproximadamente metade doscasos resolvem apenas com tratamento conservador. Osdoentes que não respondem à terapêutica médica devemser submetidos a terapêutica endoscópica (descompressi-va) ou tratamento cirúrgico. Apresentamos um caso de fis-tula pancreático-pleural num homem com pancreatitecrónica alcoólica, em que o diagnóstico foi confirmado porCPRE e tratado eficazmente com octreótido e esfincteroto-mia da papila major e da acessória.

Summary

Pancreaticopleural fistnla is an uncommon complication ofchronic pancreatitis and results from posterior disruptionof the pancreatic duct or pancreatic pseudocyst extensioninto the pleural cavity. It is usually presented as a large,recurrent pleural effusion with markedly elevated amylaselevels. About 50% of cases are successfully treated with con-servative therapy. In patients who do not respond to me-dicai therapy, endoscopic or surgical treatment is mandato-ry. We present a case of pancreaticopleural fistula con-firmed by ERCP and successfully treated by octreotideand endoscopic sphincterotomy of the major and accesso-ry papilla.

GE - Jornal Português de Gastrenterologia 2000,7: 161-164

INTRODUÇÃO

As complicações pleuro-pulmonares associadas a pan-creatite incluem atelectasias, pneumonites, síndrome dedificuldade respiratória do adulto, pseudoquistos intra-torácicos e derrames pleurais (1,2). A incidência do der-rame pleural na pancreatite aguda é de 3 a 17%, sendo

(1) Serviço de Gastrenterologia, Hospitais da Universidade de Coim-bra, Coimbra.

Recebido para publicação: 19/05/2000

Aceite para publicação: 28/07/2000

este geralmente pequeno, localizado no hemitóraxesquerdo, auto-limitado e provocado muito provavel-mente por inflamação do diafragma com drenagem lin-fática no espaço pleural (1-5). Em contrapartida a pan-creatite crónica, com ou sem formação de pseudoquisto,é raramente complicada por derrame pleural, sendohabitualmente volumoso e recorrente. Nesta situação oderrame resulta da formação de uma fístula pancreático--pleural (FPP) provocada pela ruptura posterior do canalpancreático ou pela extensão de um pseudoquistoatravés do mediastino na cavidade pleural (1,2,5). Osautores apresentam um caso de derrame pleural recidi-vante provocado por uma FPP num doente com pancrea-tite crónica alcoólica, em que o diagnóstico foi confir-mado pela CPRE.

CASO CLÍNICO

Homem de 45 anos, com hábitos etílicos marcados, queem Setembro de 1999 recorreu ao serviço de urgênciapor dispneia desde há dois meses com agravamentoacentuado nas duas últimas semanas. Referia também

dor torácica à esquerda, principalmente com a inspi-ração profunda e negava queixas abdominais.Cinco anos antes, foi-lhe diagnosticado um seminomaabdominal que foi tratado com quimioterapia e extir-pação do testículo que se localizava sobre a bexiga. EmJaneiro de 1998, esteve internado por um quadro de pan-creatite e nódulo hipodenso de 3 cm na cabeça do pân-creas, em que uma citologia (por punção ecoguiada) foisuspeita de adenocarcinoma. Foi proposta cirurgia que odoente recusou. Nessa altura, apresentava também umacolecção líquida na transição toraco-abdominal e der-rame pleural à direita rico em amilase tratado por tora-cocentese. Três meses depois, foi internado novamentepor pancreatite e derrame pleural septado com paqui-pleurite à direita, tendo-se feito descorticação pleural.Nesse internamento verificou-se que o nódulo de 3 cm

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Figura 1 - Radiografia do tórax (PA) - Derrame pleural extensoocupando todo o hemitórax esquerdo.

na cabeça do pâncreas, cuja citologia tinha sido suspeitade adenocarcinoma tinha agora características depseudoquisto na TAc. Esteve assintomático, até Julhode 1999 altura em que é internado num serviço de cirur-gia, por novo quadro de pancreatite com boa evolução.Ficou com indicação de fazer TAC toraco-abdominal nodomicílio, sendo o doente portador do relatório na alturaem que é internado no nosso serviço e que mostrava:Wirsung dilatado, uma colecção líquida com caracterís-ticas de pseudoquisto na transição toraco-abdominalcom 5,4 cm, um nódulo hipodenso de 2,4 cm na cabeçado pâncreas (provavelmente pseudoquisto) e pequenoderrame pleural à esquerda.À entrada no nosso serviço, apresentava ao exameobjectivo ausência de murmúrio vesicular à auscultaçãodos 2/3 inferiores do hemitórax esquerdo com macissezà percussão. Sem dor à palpação abdominal nem ascite.A avaliação laboratorial mostrou um hemograma nor-mal, amilasémia de 793 UI/L (N<120), amilasúria de12477UI/L (N<800) e hipoxémia (PO2 de 53,3 mmHg).

-Figura2-CPRE - Wirsung (W) muito dilatado e tortuoso com Íls-

tola na sua porção caudal para a cavidade pleural esquerda (P).

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A beta-gonadotrofina coriónica humana (BHCG) séricaera normal. A radiografia do tórax mostrou um derramepleural extenso à esquerda com desvio do mediastinopara a direita (Figura 1). A análise do fluído pleural re-velou um líquido sero-hemático com glicose de 110mgldl, proteínas de 2,4 g/dl, BHCG indoseável, citologiae bacteriologia negativas e uma arnilase extremamenteelevada de 53033 UI/L. Devido a reacumulação rápida dolíquido, houve necessidade de toracocenteses repetidas.A ecografia abdominal mostrou um pâncreas difusa-mente heterogéneo com dilatação do Wirsung e um nódu-lo hipoecogénico com 17 mm na cabeça do pâncreas. Aecoendoscopia mostrou alterações compatíveis com pan-creatite crónica, não visualizando qualquer lesão nodular.Com a hipótese de se tratar de uma FPP realizou-seCPRE. No entanto, foi impossível o acesso pancreáticoatravés da papila principal por aparente estenose doWirsung terminal. Foi então realizado wirsungogramaatravés da papila acessória que mostrou um Wirsung tor-tuoso, dilatado e com comunicação por fístula de altodébito para a pleura esquerda (Figura 2). Após realiza-ção de esfincterotomia da papila acessória, não foi pos-sível a passagem do fio-guia o que impediu a introduçãode uma prótese. Realizada também esfincterotomia dapapila major. Iniciou então, tratamento com octreótidopor via subcutânea na dose de 0,1 mg de 8/8 horas,durante 11 dias. Três semanas depois, a radiografia dotórax não mostrou derrame pleural (Figura 3). Numseguimento de sete meses o doente mantém-se assin-tomático e sem sinais de derrame pleural.

DISCUSSÃO

As FPP são raras ocorrendo só em 0,4% dos doentescom pancreatite (80% com pancreatite crónica alcoóli-

Figura 3 -Radiografia do tórax (P A) mostrando o desaparecimen-

to do derrame pleural, três semanas após o fmal do tratamento.

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ca) e em 3% daqueles com pseudoquistos (1). A for-mação de uma FPP resulta da ruptura de um canal pan-creático ou de um pseudoquisto, provocada pela infla-mação crónica e recorrente do pâncreas. Esta rupturageralmente é posterior (se for anterior leva a formaçãode ascite) através do hiato esofágico ou aórtico levandoà formação de um pseudoquisto mediastínico que serompe posteriormente na cavidade pleural (1,2,5,6). Porvezes, a fístula segue um trajecto directo para a pleuraatravés do diafragma (6). Devido à comunicação direc-ta, em combinação com a pressão intratorácica negativa,estes derrames tendem a ser volumosos e recorrentes

(1). A apresentação clínica das FPP é muitas vezes con-fusa, uma vez que os sintomas abdominais geralmenteestão ausentes ou são dominados pelos sintomas pul-monares tais como dispneia (sintoma mais comum), dortorácica e tosse (1,7). Apenas 50% dos doentes têm umahistória clínica de doença pancreática inflamatóriaprévia (1).A amilase sérica está moderadamente elevada provavel-mente devido não à inflamação aguda do pâncreas, masà reabsorção da amilase acumulada no derrame pleural.Na maior parte dos casos os derrames são sero-san-guinolentos e tipicamente "exsudativos", com proteínatotal pleural >3 g/dl. No entanto, um doseamento baixode proteínas no liquido pleural, tal como aconteceu como nosso doente, não exclui a FPP (1). A principal chavepara o diagnóstico é a elevação acentuada da amilase nofluido pleural. Uma vez que estes derrames contêmessencialmente fluido pancreático puro, o nível da ami-lase é extremamente elevado, muitas vezes superior a50000 VIIL. Na revisão de Rockey e Ceno (1) o valormédio de amilase no fluido pleural foi de 18450 UI/L(variando de 1830 - 164187 VI/L). a diagnóstico dife-rencial de doenças que se manifestam com derramepleural rico em amilase incluem: pancreatite aguda(geralmente a amilase não ultrapassa 4000 UIIL), per-furação esofágica, linfoma, leucemia linfocítica crónica,carcinoma do pulmão, do ovário, do colo uterino, damama, do pâncreas e do recto. Nestas situações a ami-lase apenas está ligeiramente elevada e é constituída porisoamilase não pancreática (1). Virtualmente nenhumaoutra doença apresenta valores de amilase no líquidopleural tão elevados como a FPP.as exames complementares devem-se iniciar pela radio-grafia do tórax a qual mostra um derrame pleural exten-so localizado em 67% dos casos no hemitórax esquerdo,19% no direito e 14% bilaterais (1). A ecografia podeser útil para definir as anormalidades pancreáticas,

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podendo raramente visualizar a fístula (8). A TACabdominal parece ser o melhor exame para distinguir asanormalidades anatómicas pancreáticas, revelandopseudoquistos pancreáticos em 79% dos casos e exten-são ao mediastino em 42% (1). a próprio trajecto fistu-loso pode ser visívd na TAC especialmente se realizadaimediatamente após a CPRE (1,9). A colangiografia porressonância magnética também já diagnosticou FPP(10), no entanto, estes casos ainda são escassos. ACPRE tem um importante papel na avaliação e trata-mento da FPP. Embora a demonstração do trajecto fis-tuloso entre o pâncreas e a pleura seja considerado o"gold standard" diagnóstico (11), o uso da CPRE comoferramenta diagnóstica deve ser limitado aquelesdoentes nos quais a TAC é negativa ou equívoca (1). Amaior utilidade da CPRE é como forma de tratamento

endoscópico ou para definir as relações anatómicas pre-cisas nos doentes que vão ser submetidos a cirurgia.Em relação ao tratamento a maior parte dos autoresadvogam de início medidas conservadores associando:alimentação parenteral total, toracocenteses repetidas etratamento com somatostatina ou o seu análogo octreóti-do, com a intenção de diminuir a secreção pancreática eassim encerrar a fístula. Este tipo de tratamento é eficazem 40 a 60% dos casos e não deve durar mais de 2 a 4

semanas (1,12). a sucesso desta terapêutica é substan-cialmentemenor na presença de estenoses do canal pan-creático (13). No caso da terapêutica médica não resul-tar, sugere-se tratamento endoscópico habitualmentecom a introdução de prótese no canal pancreático, como objectivo de diminuir a pressão elevada no canal eassim encerrar a fístula (6,10,14, 15). A prótese deve serretirada 1 a 2 meses depois. Se a terapêutica endoscópi-ca falhar o doente deverá ser operado, sendo as altera-ções verificadas na CPRE orientadoras para o tipo decirurgia a realizar.a prognóstico dos doentes com FPP parece ser favorá-vel, com taxa de mortalidade de 5%, sendo a principalcomplicação a superinfecção (1). Infelizmente não háparâmetros clínicos, testes laboratoriais ou exames dediagnóstico que permitam predizer qual dos doentesbeneficiam de terapêutica médica versus cirúrgica ouaqueles que terão pior prognóstico.A apresentação clínica do caso aqui descrito é típica deFPP: Homem, jovem com pancreatite crónica alcoólicaque se apresenta com derrame pleural volumoso erecidivante, bastante rico em amilase. Neste caso, a fís-tula muito provavelmente resultou da extensão dacolecção líquida na transição toraco-abdominal (visível

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na TAC) para a cavidade pleural, ajudada pela pressãoelevada no canal pancreático. A realização da CPREteve a intenção de confirmar a presença da fístula (nãovisível na TAC) e avaliar a possibilidade de tratamentoendoscópico. Embora, não tivesse sido possível a colo-cação de prótese, a esfincterotomia da papila major e daacessória, diminuindo a pressão no canal pancreáticoassociadaao tratamento com octreótido, contribuiupara oencerramentoda fístula e resolução do derrame pleural.

(7orrespondência:

Bemardino Novais Ribeiro

Serviço de GastrenterologiaHospitais da Universidade de Coimbra3000-075 CoimbraTelef.: 239701517; Fax: 239701517E-mail: BNRibeiro@hotmail.com

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