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Desafios para a integralidade no SUS:
Regionalização como estratégia
Daniele M Guerra
Março 2019
FEDERALISMO
Na Constituição Federal de 1988, a estrutura federativabrasileira passou a contar a União, os Estados, O DistritoFederal e os Municípios como entes federativos autônomos(BRASIL, 1988).
Federação: coexistência de diferentes polos de poder.Articulação do poder central com o regional e local e adivisão de poder e autoridade entre as esferas de governo.
Estruturas federativas, fundadas na autonomia dos entesfederados e na interdependência entre eles: importânciada ação coletiva como formas de integração,compartilhamento e decisão conjunta - “formas peculiaresde relações intergovernamentais
Federalismo brasileiro “Trino”: singularidade de estabeleceros municípios como entes federados dotados decompetência tributária e autonomia política eadministrativa.
ROCHA, 2013; ELAZAR,1987; ALMEIDA, 2001; ABRUCIO, 2005.
FEDERALISMO Federalismo competitivo: caracteriza-se por uma distribuição
de competências entre os níveis de governo, baseada na
distribuição de responsabilidades. Os estados/províncias
dispõem de autoridade para competir com a União na
definição das políticas de seu território e nas decisões sobreas políticas de escopo nacional (Estados Unidos, Canadá e
Suíça).
Federalismo cooperativo: as instituições políticas incentivam
os atores territoriais a colaborarem, dividindo os poderes
entre eles funcionalmente e prevendo tarefas de execução
compartilhada; prevalência de políticas homogêneas
adotadas em nível nacional;
Ideia de cooperação: determinadas funções públicas não
podem ser de competência exclusiva por implicarem
interdependência. (Alemanha, Áustria, Austrália e Brasil).
ARRETCHE & SCHLEGEL (2014);ABRUCIO & FRANZESE (2013)
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
Definido nos artigos 96 a 200 da Constituição Federal de 1988 Saúde como direito universal e fundamental
As ações passam a ser de co-responsabilidade da União(normas, regulamentos e regras gerais), Estados e Municípiosprestação da assistência à saúde).
O artigo 198: as ações e serviços de saúde devem integraruma rede regionalizada e hierarquizada e constituem umsistema único, organizado de acordo com as diretrizes(BRASIL, 1988):
▪ - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
▪ - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
▪ - Participação da comunidade.
▪ Leis 8080/8142: regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde
DESCENTRALIZAÇÃO
“A ideia de descentralização/municipalização da saúde -. O
município é o ente federado mais próximo da realidade,
extremamente diversificada, da população do país, tanto em
suas características socioculturais como na profundidade de
seus problemas a serem enfrentados;
O Município pode assumir e atuar com maior agilidade para
provocar as devidas transformações.
Descentralização: transferência de poder, competências e
recursos do nível central – intermediário ou local. Implica o
estabelecimento de órgãos com personalidade jurídica,
patrimônio e formas de funcionamento próprios.
Normas Operacionais: NOB 91, NOB 93, NOB 96 - Instrumentos
regulatórios do processo de descentralização e definição do
papel das três esferas de governo: condições de gestão.
(OPAS, 1998; VIANA, 2013; ALMEIDA, 2001).
DESCENTRALIZAÇÃO
Avanços
▪ Ampliação da oferta e dos recursos financeiros;
▪ Ampliação do Controle Social;
▪ Responsabilização e ampliação da capacidade de
gestão dos municípios;
▪ 1999 - 97% municípios habilitados
▪ Consolidação dos colegiados intergovernamentais:
Comissão Intergestores Tripartite e Comissão
Intergestores Bipartite.
(SOUZA, 2001;COSTA, 2001; DOURADO & ELIAS, 2001; LEVCOVITZ et al, 2001)
DESCENTRALIZAÇÃO -Efeitos colaterais
▪ Fragmentação do sistema de saúde, acentuada pela
fragilidade na relação entre os entes federados;
▪ Dificuldades na integralidade do cuidado: fragmentação
das ações e serviços de saúde;
▪ Insuficiência de mecanismos para o fortalecimento do
papel dos estados na condução política para a
organização de redes assistenciais.
▪ Desigualdade de condições políticas, técnicas,
financeiras e de necessidade de saúde dos municípios
mantida.
Necessidade de estruturas e mecanismos de
interdependência municipal: territorialização dos serviços
e planejamento da oferta.
(SOUZA, 2001;COSTA, 2001; DOURADO & ELIAS, 2001; LEVCOVITZ et al, 2001)
O municipalismo articula-se com a natureza singular da
descentralização brasileira, especialmente após a
Constituição Federal de 1988: criação desordenada de
municípios (maioria de pequeno porte) acentuou a
fragmentação do sistema de atenção à saúde, gerando
ineficiências sistêmicas e problemas de má qualidade dos
serviços.
Fenômeno da municipalização autárquica: conformação
de sistemas municipais isolados, sem inserção regional,
ligados diretamente ao gestor federal – gera novas
iniquidades. Em situação de constrangimento de recursos acentua a
competição entre os entes e fragmentação do cuidado;
Saúde precisa de ESCALA para operar
com eficiência e qualidade.
DESCENTRALIZAÇÃO
MENDES, 2004; GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011
Figura 01: Municípios por porte populacional, Brasil, 2014.
5.570 municípios (2016)
• 44% menos de 10 mil
hab
• 69 % Menos de 20 mil
habitantes.
• 5,5 % Mais de 100 mil
habitantes.
REGIONALIZAÇÃO
Universalidade, igualdade, integralidade e
hierarquização da assistência - conformação de
arranjos regionais, como consequência da
negociação federativa.
Regionalização: processo político, resultante da
articulação entre distintos atores, tendo como
pressupostos o estabelecimento de compromissos
entre gestores, acerca da responsabilidade sanitária,
da gestão do sistema e dos serviços para o
enfrentamento dos problemas de saúde da
população em um determinado território,
“Envolve mudanças na distribuição do poder e
estabelecimento de um sistema de inter-relações
entre diferentes atores sociais (governos, organizações
públicas e privadas, cidadãos) no espaço geográfico.
MENDES, 2004; GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011)
REGIONALIZAÇÃO
“Sistemas de saúde regionalizados - conformação deredes de atenção à saúde, que requer oestabelecimento de parcerias entre municípios eestados, que apesar de autônomos sãointerdependentes. São relações de cooperação, semo estabelecimento de autoridade.
“No Brasil, a regionalização é um fenômenocomplexo, dada as dimensões continentais, o grandenúmero de potenciais usuários, as desigualdades ediversidades regionais, e a multiplicidade de agentes(governamentais e não-governamentais; públicos eprivados) envolvidos na condução e prestação daatenção à saúde”.
MENICUCCI, 2008; DOURADO & ELIAS, 2011
REGIONALIZAÇÃO Regiões de Saúde
“Constituem-se como base territorial, conformando uma rede de
atenção à saúde, de modo a garantir a autossuficiência do
sistema de saúde em áreas específicas; espaços geográficos
vinculados à condução político-administrativa do sistema de
ações e serviços de saúde no território. Não se configura apenas
pelos limites territoriais, mas como um espaço vivo, constituído
por contextos heterogêneos” (VIANA & LIMA, 2011).
“Sinônimo de território usado e “visto como uma totalidade, é um
campo privilegiado para análise (SANTOS, 2000).
“Espaços de escala” – Incorporação de densidade e diversidade
de processos sociais, econômicos e políticos, bem como os fluxos
e redes promovidas pelo Estado e sociedade (SANTOS, 1999;
VIANNA ET AL, 2017)
Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS 01/02
Regionalização: como estratégia de organização da oferta,organizando redes e fluxos intermunicipais: integralidade e
equidade - Plano Diretor Regional, Programação Pactuada e
Integrada e Plano Diretor de Investimento: microrregiões, regiõese módulos de saúde.
Pacto pela Saúde/2006Pacto de Gestão (diretrizes para a gestão – regionalização,
planejamento, PPI, regulação, participação).
Ampliação do conceito de Região de Saúde: Considera identidades
culturais, econômicas e sociais, redes de comunicação e de
transportes, adequadas à realidade local.
Colegiados de Gestão Regional CGR: Governança regional.
Termos de compromisso de Gestão: 3 esferas de governo;
NOB 96: Indução à arranjos regionalizados como um processo
espontâneo de articulação intermunicipal para complementar
vazios assistenciais - Programação Pactuada e Integrada - PPI
REGIONALIZAÇÃO
Figura 02: Regiões de Saúde, Brasil, 2016.
População
Abaixo de 100 mil hab (8%)
Entre 100 mil a 200 mil hab (27,4%)
Entre 200 mil a 500 mil hab (44,1%)
Entre 500 mil a 1 milhão hab (13,5%)
Acima de 1 milhão hab (7,1%)
Fonte: Ministério da Saúde
REGIONALIZAÇÃO
Transição epidemiológica – envelhecimento
Tripla Carga de Doenças: Infecções, desnutrição e saúde
reprodutiva; Doenças crônicas e Causas externas.
Organização da assistência orientada pelas Redes de atenção à
Saúde: arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, queintegradas por meio técnico, logístico e de gestão, buscam a
garantia da integralidade do cuidado no território (Port. 4279/10)
Poliárquica
Densidade
tecnológica
Relações
horizontais
Dialógica
Vários saberes
Conceitos e
ações
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REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
1. População e território definidos
2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde
3. Atenção Primária em Saúde estruturada
4. Prestação de serviços especializados
5. Mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e
integração assistencial
6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na
comunidade
7. Sistema de governança
8. Participação social
9. Gestão integrada dos sistemas
10. Recursos humanos
ATRIBUTOS DA REDE
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Modelo de atenção: continuidade do cuidado
Doenças crônicas desenvolvem-se em resposta a
diferentes riscos, de forma progressiva e, propõe soluções
adequadas aos diversos momentos de sua evolução.
População saudável
Populações com fatores de risco
Populações com condição estabelecida e diversos riscos
População crônica em estado terminal
Intervenções singulares: Promoção, Atuação sobre os fatores de
risco, Recuperação, Reabilitação
Conhecimento da necessidade e vulnerabilidade,
Integralidade de saberes; Intersetorialidade.
REGIONALIZAÇÃO
Decreto Nº 5708/11 (regulamenta Lei 8080/90):
organização do sistema de saúde.
Planejamento em saúde de forma regionalizada,por meio de articulação interfederativa -
organização da assistência;
Região de Saúde: atenção primária; urgência e
emergência; atenção psicossocial; atenção
ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância
à saúde;
Definição da disponibilidade dos serviços de saúde
do SUS para atendimento integral dos usuários;
Orientado pela RENASES e RENAME – “padrão de
integralidade de cada região de saúde”.
REGIONALIZAÇÃO: Decreto 7508/11
▪ Comissão Intergestora Regional – CIR - CIT/CIB: pactuação
sobre a organização e funcionamento das ações e
serviços de saúde integrados em redes de atenção.
▪ Contrato Organizativo da Ação Pública - COAP: acordo de
colaboração entre os entes federativos para a
organização e integração das ações e serviços de saúde –
integralidade da assistência.
Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde: é um
dos instrumentos do planejamento em saúde, consistindo
em um processo de negociação e pactuação
intergestores em que são definidos os quantitativos físicos e
financeiros das ações e serviços de saúde a serem
desenvolvidos, no âmbito da região de saúde.
Regulação sobre Sistemas de Saúde
Regulação da Atenção à Saúde
Planejamento/Legislação/Vigilância
Financiamento
Avaliação sobre Sistemas de Saúde
Auditoria de Sistemas
Controle Social
Contratatualiz
ação de
Serviços de
Saúde
Controle da
Produção
Assistencial
Cadastro e
Programação
da Atenção à
Saúde –
PPI/PGASS
Avaliação de
serviços de
saúde
Sistemas de Informações: CNES, SIGTAP, SIA, SIH, CIHA
Regulação do
Acesso à
Assistência
Complexo Regulador
A Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS)
consiste no processo de definição, quantificação e orçamentação
das ações e serviços de saúde, desenvolvido em conjunto entre
estado e municípios, com foco na região de saúde, para fazer face
às necessidades da população, particularmente no que se refere à
atenção de média e alta complexidade.
A elaboração da Programação Geral das Ações e Serviços de
Saúde será disparada pelo Planejamento Regional Integrado,
sendo sua temporalidade vinculada aos Planos Municipais, com
atualizações periódicas e revisões anuais;
A elaboração da Programação Geral das Ações e Serviços de
Saúde deverá ocorrer nas Regiões de Saúde, como atribuição das
CIR,, em um processo coordenado pelas SES e pactuado nas CIBcontribuindo para a conformação e organização da rede de
atenção à saúde. Desta forma, o processo de programação deve
ser realizado simultaneamente em todas as regiões de saúde da UF;
Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde- PGASS
PPI PGASSPressuposto do
PlanejamentoPor ente federado Planejamento Regional
Papel da
programaçãoFortemente alocativo
Organizativo (modelagem da rede de atenção à saúde) e
alocativo
Estimativa de
necessidades
Realizada durante a programação, apenas custeio (ações e serviços de saúde).
Inclui estimativa de necessidade de investimento e de custeio
(estruturas e ações e serviços de saúde).
ParametrizaçãoParâmetros contingenciados
pelo limite financeiro.
Parâmetros não contingenciados pelo limite financeiro, só a programação. Utilização do conceito do percentual de
alcance
Nível da
Programação
Programação se esgota no município
Programação físico orçamentária dos estabelecimentos de saúde
QUADRO COMPARATIVO PPI X PGASS
ETAPAS DA PGASS
PLANEJAMENTO REDE DE ATENÇÃO PROGRAMAÇÃO
Metodologia
Registro das diretrizes,objetivos e metas dosPlanos de Saúde,harmonizado noâmbito regional
Modelagem da rede deatenção à saúdeapontando para osinvestimentos por regiãode saúde
Programação das ações e serviços de saúdecom explicitação dos pactos de gestãoCompatibilização do dimensionamento deações e serviços de saúde entre osestabelecimentos de saúde por gestão(estadual e municipal)
Unidades de medida /
informações correlacionada
s
Informações dosplanos de saúde
Estabelecimentos desaúde, equipamentos,leitos, serviços,equipes/profissionais desaúde
Ações e serviços por região e estabelecimentode saúde
Produtos
Relatório dasdiretrizes, objetivos emetas doPlanejamento RegionalIntegrado
Subsídios para um planode investimentos naregião;
Quadro de referências regionais, inter-regionais e interestaduais;Limites financeiros da Assistência de Média eAlta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar(gestão estadual e municipal);Memória do déficit de custeio.Subsídios para a formalização de contratos ePCEPs;Subsídios para a operacionalização doscomplexos reguladores do acesso e paraprocessos de avaliação, controle e auditoria;Apoio na elaboração da FPO.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE REGULAÇÃO, AVALIAÇÃO E
CONTROLE
COORDENAÇÃO-GERAL DE PLANEJAMENTO E
PROGRAMAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
▪ Parâmetros referenciais para o planejamento eprogramação das ações e serviços de saúde regidos
pela lógica das necessidades de saúde da população e
da organização de redes de atenção à saúde;
▪ Contribuir para a definição de critérios de alocação de
recursos em cada município e região de saúde.
▪ Atenção Ambulatorial Especializada (médica e
odontológica);
▪ Doenças Crônicas;
▪ Equipamentos;
▪ Rede Cegonha;
▪ Leitos e Internações Hospitalares;
REVISÃO DOS PARÂMETROS
Portaria GM 1.631/2015
Atenção à gravidez, parto e puerpério -Rede de Atenção Materno Infantil
População Alvo Parâmetro Proposto
Estimativa de total de gestantes 4.115
Gestante de Risco Habitual 3.498
Gestante de Alto Risco 617
Estimativa do numero total de recem nascidos 1.584
Estimativa do numero total de crianças de 0 a 12 meses 3.003
Estimativa do numero total de crianças de 12 a 24 meses 2.988
População feminina em idade fertil 30.028
Exemplo: Região de Saúde: 274.857 habitantes
Atenção à gravidez, parto e puerpério -Rede de Atenção Materno Infantil
Todas as GestantesProcedimento Parâmetro Proposto
03.01.01.011-0 Consulta de pré natal (Consulta Medica) 12.345
03.01.01.012-9 Consulta puerperal (Consulta Médica) 4.115
03.01.01.011-0 Consulta de pré natal (Consulta de enfermagem) 12.345
01.01.01.001-0 Atividade Educativa/Orientação em Grupo na atenção Basica (4 reuniões/gestante)
16.460
02.02.12.002-3 DETERMINAÇÃO DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO 4.115
02.02.12.008-2 PESQUISA DE FATOR RH 4.115
02.02.12.009-0 TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) Teste Coombs indireto para RH negativo 1.235
02.02.05.001-7 - Análise de caracteres fisicos, elementos e sedimentos da urina 8.230
02.02.01.047-3 Dosagem de glicose 8.230
02.02.03.117-9 VDRL p/ detecção de sifilis em gestante 8.230
02.02.02.037-1 Hematócrito 8.230
02.02.02.030-4 Dosagem de Hemoglobina 8.230
02.02.03.087-3 Pesquisa de Anticorspo IGM Antitoxoplasma (Sorologia para toxoplasmose (IgM) 4.115
02.02.03.097-0 HBsAg 4.115
02.02.03.030-0 Pesquisa de Anticorpos Anti-HIV1 + HIV2 (Elisa) 8.230
02.02.02.035-5 Eletroforese de hemoglobina 4.115
02.05.02.014-3 Ultrassonografia obstétrica 4.115
02.03.01.001-9 Exame Citopatologico cérvico-vaginal/microflora 4.115
02.02.08.008-0 Cultura de bacterias para identificação (urina) 4.115
Atenção à gravidez, parto e puerpério -Rede de Atenção Materno Infantil
Gestantes de alto risco
Procedimento Parâmetro Proposto
03.01.01.007-2 Consulta médica em atenção especializada (Consulta especializada obstetrícia) 3.086
02.02.01.007-4 Determinação de curva glicemica
classica (5 dosagens)Teste de tolerancia a glicose (Teste de tolerancia a glicose)
617
02.11.02.003-6 ECG-Eletrocardiograma 185
02.05.02.015-1 Ultrassonografia obstétrica com Doppler colorido e pulsado 617
02.05.02.014-3 Ultrassonografia obstétrica 1.235
02.11.04.006-1 Tococardiografia ante-parto 617
02.02.02.002-9 Contagem de Plaquetas 185
02.02.09.009-4 - Uréia 617
02.02.01.031-7 - Dosagem de creatinina 617
02.02.01.012-0 Dosagem de acido urico 617
02.02.01.061-9 Dosagem de proteínas totais 617
PARÂMETROS HOSPITALARES - NECESSIDADE DE LEITOS
REGIÃO DE SAÚDE 240 mil habitantes
Especialidade Necessidade
Obstetrícia81
Neonatologia21
Pediatria clínica76
Pediatria cirúrgica6
Clínica 15 a 59 anos53
Clínica 60 anos ou mais63
Cirúrgica 15 a 59 anos30
Cirúrgica 60 anos ou mais 17
Psiquiátrico 15 anos ou mais 8
TOTAL354
EspecialidadeNecessidade
Leitos Existentes Diferença
jul/16
Obstetrícia 81 67 -14
Pediatria 97 82 -15
Clínica médica
116 130 14
Clin. Cirúrgica 53 55 2
Psiquiátrico 8 0 -8
Total 354 334 -20
Ciclo de planejamento regional integrado no SUS
PNS PES PMSPPA
Programação Anual de Saúde
Metas e indicadores
Diretrizes, Objetivos
LDO/LOA
Conferências
e Conselhos
de Saúde
Planejamento Regional Integrado
Diretrizes, Metas e Indicadores
Região de Saúde Relatório da
execução
orçamentária
Relatório
Quadrimestral
Relatório
Gestão
Mapa da
Saúde
Contrato Organizativo da Ação
Pública da Saúde – COAP (Decreto) DEFINIÇÃO DE INVESTIMENTOS
AVALIAÇÃO : INDICADORES
Resolução CIT n°37,22/03/018Processo de Planejamento Regional Integrado (PRI) e a
organização de macrorregiões de saúde.
Instituído e coordenado pelo estado em articulação com
os municípios e participação da União;
Expressará as responsabilidades dos gestores de saúde em
relação à população do território quanto à integração da
constituição sistêmica do SUS, evidenciando o conjunto de
diretrizes, objetivos, metas e ações e serviços para agarantia do acesso e da resolubilidade da atenção por
meio da organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS),
observando os Planos de Saúde dos três entes federados.
A RAS: definida a partir das regiões de saúde e para
garantir a resolubilidade da atenção à saúde deve ser
organizada num espaço regional ampliado (...) garantindo
o tempo/resposta necessário ao atendimento e viabilidade
operacional sustentável.
Etapas PRI- Resolução CIT n°37/18 Definição Macrorregiões de Saúde
a) Elaboração da análise da situação de saúde:
• Identificação das necessidades de saúde
• Identificação da capacidade instalada e dos
vazios assistenciais
• Identificação dos fluxos de acesso
b) Definição de prioridades sanitárias: diretrizes,
objetivos, metas, indicadores e prazos de execução;
c) Organização dos pontos de atenção da RAS;
d) Elaboração da Programação Geral de Ações e
Serviços de Saúde;
e) Definição dos investimentos necessários.
Resolução CIT n°37,22/03/018
CRITÉRIOS
Conformação regional com escala necessária para a
sustentabilidade dos serviços de alta complexidade, baseadaem um limite geográfico, independente de divisas estaduais, e
um contingente mínimo populacional de 700 mil habitantes,exceto para os estados da Região Norte cuja base mínima
populacional é de 500 mil habitantes;
Contiguidade territorial, mesmo quando ultrapassar as divisas
estaduais, visando dar coesão regional bem como
proporcionar a organização, o planejamento e a regulação
de serviços de saúde no território.
Comitê Executivo: monitorar, acompanhar, avaliar e propor
soluções para o adequado funcionamento da RAS:
participação dos diversos atores envolvidos no seu
funcionamento e resultados, incluindo os prestadores de
serviços, o controle social e representantes do Ministério da
Saúde (Res. CIT 23/17)
Orientações Tripartite -
Comitê Executivo de Governança da RAS
Acompanhar o funcionamento da RAS nos diversos pontos
de atenção da rede;
Monitorar os objetivos e as metas da RAS que devem ser
cumpridas em curto, médio e longo prazos;
Monitorar os indicadores estabelecidos no painel de bordo
da RAS na Macrorregião;
Recomendar novos arranjos, fluxos e organização da RAS;
Recomendar capacitações e Educação Permanente para
as equipes de saúde;
Recomendar medidas que favoreçam as articulações das
políticas interinstitucionais;
Encaminhar para a CIB Estadual as recomendações.
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2012
O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULOEvolução da adesão dos municípios às Normas Operacionais. Estado de São
Paulo. 1994 a 2000.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1994
1997
1998
1999
2000
SEMI - PLENA/PLENA SISTEMA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO PLENA BÁSICA
O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO 2007: Pacto pela Saúde
Constituição do desenho das regiões de saúde (AB e
parte da média complexidade) - SES/COSEMS
Constituição dos Colegiados de Gestão Regional;
Assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão: 643
municípios;
Construção da Programação Pactuada e Integrada - PPI
2011
Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS (AB, Média
complexidade e parte da alta complexidade)
CGRede /CARRM - Instância de Governança
2012
Início de discussão COAP- Mapa da Saúde
O Estado de São Paulo
Faixa populacional Número de regiões %
Até 100 mil 5 7,94
Entre 100 e 299,9 mil 25 39,68
Entre 300 e 499,9 mil 16 25,40
Entre 500 mil e 1 milhão 7 11,11
Mais de 1 milhão 10 15,87
Total 63 100
População: 43.663.672 Hab (2013) (Densidade dem. 75,4 hab/Km²);
645 municípios: 44% menos de 10 mil hab. /61% menos de 20 mil
hab./ 11% mais de 100 mil hab; 63 regiões de saúde; 17 RRAS.
Território com assistência sob Gestão Municipal e Estadual
Regiões de Saúde, segundo faixa populacional. Estado de São Paulo,
2013.
Fonte: estimativa IBGE
Gestão da Assistência Hospitalar
Gestão Municipal 39% (2000) para 52% (2013) – $ 43%
Média Complexidade: 52% - Alta Complexidade: 34%
Figura 01: Percentual de internações, sob gestão municipal. Regiões de
Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS
46 %
Gestão Municipal: 37% (2000) para 72% (2013) – $ 58%
Média Complexidade: 73% - Alta Complexidade: 46%
Figura 02: Percentual de procedimentos ambulatoriais, sob gestão
municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
68%
21% público municipal; 30% publico estadual; 49% privado;
Média Complexidade:52% - Alta Complexidade: 42%
Figura 03: Percentual de internações, realizadas em estabelecimentos de
natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.
Gestão da Assistência Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS
60%
Figura 04: Percentual de internações de alta complexidade segundo a
natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.
Gestão da Assistência Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Público Estadual Público Municipal Filatrópico Contratado
49% público municipal; 19% publico estadual; 32% privado;
Média Complexidade:69% - Alta Complexidade: 29%
Figura 05: Percentual de procedimentos, realizados em estabelecimentos
de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.
Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
14 %
Figura 06: Percentual de procedimentos ambulatoriais de altacomplexidade, segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São
Paulo, 2013.
Gestão da Assistência Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Público Federal Público Estadual Público Municipal Privado Filantrópico
Figura 07: Índice de dependência de média complexidade hospitalar.Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013 e 2015.
Índice de Dependência – Assist. Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
86%
2013
2015
71%
Figura 08: Índice de dependência de média complexidade hospitalar.
Regiões de Saúde do Brasil, 2015.
68% (298)
28% (100)
6% (27)
0,9% (4)
2% (10)
Figura 11: ID Clínica Pediátrica – MC, 2013
Figura 09: ID Clínica Médica – MC, 2013 Figura 10: ID Clínica Obstétrica – MC, 2013
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
94%65%
51%
Figura 12 Clínica Cirúrgica – MC 2013
35%
2015: 87%2015: 95%
2015: 76%
2015: 52%
Índice de dependência nas internações de média complexidade, segundo percentual
de gestão municipal e porte populacional. Regiões de Saúde. Estado de São Paulo, 2013
Índice de Dependência Média Complex. Hosp.
Porte da Região Média
Entre 0 e 50 % Entre 51 e 100 %
Menos de 100 mil 30,78 23,69 27,95
Entre 100 e 299 mil 11,87 13,88 13,29
Entre 300 e 499 mil 5,08 10,43 8,65
Entre 500 mil e 1 milhão 9,32 3,50 6,83
Mais de 1 milhão 13,18 5,78 8,25
12,59 11,52
% de Gestão Municipal
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
FRANJAS POBLACIONALES (%) IDR
Abaixo de 100 mil hab (8%) 26,70
Entre 100 mil a 200 mil hab (27,4%) 21,72
Entre 200 mil a 500 mil hab (44,1%) 14,51
Entre 500 mil a 1 milhão hab (13,5%) 12,82
Acima de 1 milhão hab (7,1%) 3,93
BRASIL
ESCALA
Índice de dependência de média complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São
Paulo, 2017.
Índice de Dependência – Média Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE
Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões deSaúde do Estado de São Paulo, 2013 e 2015.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE
14%
2013
2015
16%17%
10%16%
41%
Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de
Saúde do Brasil, 2015.
14% (63)
10% (45)
7% (30)6% (29)
62% (272)
Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. RRAS do Estado de
São Paulo, 2017.
Índice de Dependência – Alta Comp. Hospitalar
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares –
SIH/SUS/DATASUS/IBGE
Figura 18: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial.Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.
RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE
30 %
Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial SEM MEDICAMENTOS.RRAS do Estado de São Paulo, 2017.
Índice de Dependência – Alta Comp. Ambulatorial
Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE
O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Regionalização: institucionalidade avançada e governança
coordenada e cooperativa (Vianna et al, 2011).
▪ Grandes dependências em algumas regiões: revisão ouinvestimentos (“baixa” dependência pode significardificuldade de acesso); curto prazo pactuaçõesinstitucionalizadas;
▪ Fortalecimento dos instrumentos de gestão interfederativa:Planejamento Regional e Macro Regional Integrado:“condição de integralidade” : responsabilidade sanitária deforma sistêmica e subsídios para pactuações e investimentos(RESTRIÇÃO DE RECURSOS – EC95);;
▪ Implementação das RAS nos territórios regionais emacrorregionais: pontos de atenção desconectadosinclusive dentro do território municipal;
▪ Urgência com grandes deslocamentos e desconectada daRAS – Transporte sanitário /custos financeiros e sociais.
▪ Redes temáticas podem ter desenhos diferentes
O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS▪ Superação da competição interfederativa e partidária: os
entes não desenvolvem uma cultura cooperativa (cada
um tem Prefeito ...com ideias diversas);
▪ Fortalecimento do protagonismo dos municípios nas
decisões;
▪ Multiplicidade dos atores atuando na região –
(município/estado tem pouco poder sobre o prestador –
Como incluir o privado? CIR, fóruns de prestadores, grupos
condutores?);
▪ Disputa do público – privado: desafio de não transferir a
responsabilidade da gestão para instituições privadas, OSS
e Consórcios;
▪ Contratualização dos prestadores: fragilidade do gestor
municipal/pouca discussão regional na definição da oferta
e planejamento das ações – GM (subvenções) e GE (Santa
Casa Sustentável);
O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS▪ Fortalecimento e integração dos processos regulatórios na
região e nos municípios- CROSS e regulações (inclusive
controle) municipais incipientes;
▪ Efetivação das SES como coordenadora e articuladora do
Sistema Estadual de Saúde: superação da fragmentação da
assistência, que gera dificuldades na efetivação do cuidado
integral;
▪ Ampliação da governabilidade dos DRS: baixa coordenação
Sistema Regional de Saúde;
▪ Inclusão da Saúde Suplementar nas discussões da CIR: relação
SUS.
▪ Discussão da regionalização com Prefeitos e Parlamentares:
muitas vezes o SMS tem baixa governabilidade).
▪ Alinhar com políticas de desenvolvimento econômico e riscosocial; alinhamento com o desenvolvimento regional
(mobilidade, meio ambiente, urbanização, etc..).
Referências Bibliográficas• BRASIL. Ministério da Saúde. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão –
Diretrizes Operacionais. Série Pactos pela Saúde 2006. Vol. 1. Departamento de
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• LEVCOVITZ, E. & LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90:
relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. In:
Ciência & Saúde Coletiva, 6(2):269-291, 2001.
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diálogos e narrativas sobre as regiões de saúde no Estado de São Paulo. 2015.
• BRASIL. Decreto nº. 7508, de 26 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de
19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de
Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 27 de
junho de 2011.
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públicas no Brasil: o caso dos sistemas de saúde, de assistência social e de
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De janeiro. Ed. FIOCRUZ, 2013.
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Saberes. Campinas, 2013.
Referências Bibliográficas• BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, 1988.
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Básica - NOB SUS 01/93, que regulamenta o processo de descentralização da
gestão dos serviços e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde e estabelece
os mecanismos de financiamento das ações de saúde, em particular da
assistência hospitalar e ambulatorial e aponta diretrizes para o investimento no
setor. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 mai. 1993. Seção 1, p. 6961-5.
• BRASIL. Portaria MS n° 2203, de 05 de novembro de 1996. Aprova a Norma
Operacional Básica - NOB SUS 01/96, a qual redefine o modelo de gestão do
Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível
à viabilização da atenção integral da população e ao disciplinamento das
relações entre as três esferas de gestão do sistema. Diário Oficial da União,
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Região-redes - http://www.resbr.net.br/
Gestão Regional e redes -http://www.gestaoregionalsp.net.br/
Saúde Amanhã: https://saudeamanha.fiocruz.br/
Sistema de Pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores
www.aplicacao.saude.gov.br/sispacto
Informações de Saúde dos Indicadores do rol de Diretrizes, Objetivos,
Metas e Indicadores
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0201
Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php
Mapa da Saúde http://mapadasaude.saude.gov.br
SITES DE INTERESSE
