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Daniella G Bomfim Prado da Silva
Descrição de Dois Surtos de Vírus Sincicial Respiratório pelos Novos Genótipos ON-1 e NA-2 em uma Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestra em Ciências da Saúde
SÃO PAULO 2016
Daniella G Bomfim Prado da Silva
Descrição de Dois Surtos de Vírus Sincicial Respiratório pelos Novos Genótipos ON-1 e NA-2 em uma Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestra em Ciências da Saúde
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Eitan N Berezin
SÃO PAULO 2016
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Prado da Silva, Daniella Gregoria Bomfim Descrição de dois surtos de Vírus Sincicial Respiratório pelos novos genótipos ON-1 e NA-2 em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal./ Daniella Gregoria Bomfim da Silva. São Paulo, 2016.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Eitan Nanam Berezin
1. Infecção hospitalar 2. Vírus sinciciais respiratórios 3. Genótipo 4. Surtos de doenças 5. Terapia intensiva neonatal 6. Infecção 7. Assistência perinatal 8. Palivizumab 9. Controle de infecções
BC-FCMSCSP/52-16
A Mauro e Maria Luiza, minhas paixões incondicionais.
Aos meus pais, meus heróis e meus melhores amigos. Aos meus irmãos e sobrinhos, meus melhores pedaços.
"São as nossas escolhas, muito mais do que nossas habilidades, que mostram quem realmente somos”.
Albus Dumboldore
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Eitan Berezin, meu orientador, pelos ensinamentos, pela dedicação, paciência
e carinho. Seus ensinamentos e seu exemplo de ser humano e profissional estão entre as
minhas referências de vida.
À equipe da Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo: Prof. Dr. Marco Aurélio
Sáfadi, Prof. Dra. Flavia Almeida, Prof. Dra. Mariana Arnoni, Prof. Dr. Marcelo Mimiça, Dr.
Daniel Jarovsky, Dr. Rodrigo Sini. Hoje, além dos conhecimentos compartilhados, tenho o
privilégio de chama-los de amigos. Vocês foram fundamentais na minha formação
humana e profissional.
Aos residentes da Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, pelo trabalho
incansável e pela certeza da continuação deste legado.
À toda a equipe do laboratório de Virologia do Instituto de Ciências Biomédicas da
Universidade de São Paulo, em especial aos Professores Doutores Edson Durigon,
Daniele Durigon e Luciano Thomazelli, pelo trabalho extraordinário e pioneiro, a
dedicação e o compromisso.
À toda a equipe de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo, em especial à minha
querida amiga Dra. Gabriela Rossetti e aos Professores Doutores Paulo Pachi e Maurício
Magalhães, pelo compromisso com o ensino, a excelência e a humanização do serviço.
Ao Serviço de Fisioterapia Respiratória da Santa Casa de São Paulo, pela colaboração
valiosa para este trabalho.
Ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de São Paulo, pela atuação
assertiva em prol dos pacientes.
Aos meus amigos queridos, os Doutores Kyu Do Kim, Eduardo Bala, Igor Polonio, Paulo
Candelária, Karine Simone, Tércio de Campos, Ambrósio Brandão, Bruno Bueno, Gustavo
Parreira e Rodrigo Contrera, que dividiram comigo momentos de alegria e angústia, que
me fortaleceram e acompanharam nesta incrível jornada.
Aos meus amigos, Dr. José Luiz E. Setúbal e Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, por
acreditarem em mim e me inspirarem a ser uma pessoa melhor todos os dias.
Aos meus queridos amigos Dra. Maria Augusta Junqueira e Dr. Fábio DeNuncio, meus
companheiros incansáveis, sem os quais muitos projetos seriam apenas sonhos.
Aos amados Maria Tereza Pagliaro, Bianca Briguglio e Enrico Briguglio, pelo amor e
amizade incondicionais.
À Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por ensinar compaixão, misericórdia e
caridade. Pelo trabalho maravilhoso feito pelas pessoas que aqui crescem e se tornam
seres humanos e profissionais melhores. Pela inspiração de desafiar o impossível todos
os dias.
Sumário
1. Introdução............................................................................................... 1
1.1 Vírus Sincicial Respiratório Humano.................................................... 1
1.2 Caracterização Genética do VSR......................................................... 2
1.2.1 Novo genótipo ON-1........................................................................... 3
1.2.2 Genótipo NA-2.................................................................................... 4
1.3 Epidemiologia........................................................................................ 4
1.4 Tratamento e Prevenção....................................................................... 5
2. Objetivos.................................................................................................. 7
3. Casuística e Método............................................................................... 8
3.1 Seleção Inicial dos pacientes................................................................ 8
3.2 Critérios de Inclusão............................................................................. 8
3.3 Critérios de Exclusão............................................................................ 8
3.4 Coleta e Transporte das amostras........................................................ 8
3.5 Análise Laboratorial.............................................................................. 9
3.6 Apresentação dos resultados`............................................................. 9
4. Resultados.............................................................................................. 11
4.1 Descrição dos surtos............................................................................. 11
4.2 Caracterização da população de pacientes internados no período de duração do surto........................................................................................ 13
5. Discussão................................................................................................ 18
6. Conclusão............................................................................................... 20
7. Anexo...................................................................................................... 21
8. Referências Bibliográficas...................................................................... 22
Resumo....................................................................................................... 26
Abstract........................................................................................................ 26
1. Introdução
1.1.Vírus Sincicial Respiratório Humano
1.1.1. Histórico
O VSR foi isolado pela primeira vez por Morris, Blount e Savage (1956) em um
chimpanzé de laboratório, que desenvolveu sintomas respiratórios durante uma epidemia
que aconteceu em outubro de 1955, no Walter Reed Army Institute of Research,
Washington, D.C. (EUA). Nesta ocasião, foram detectados sintomas semelhantes em 20
chimpanzés sadios que tinham entre 15 a 20 meses de idade. O quadro clínico era
caracterizado por tosse, espirros e rinorréia purulenta (Morris, 1956).
A amostra coletada de um desses chimpanzés doentes foi inoculada em cultura de
células hepáticas causando alterações (arredondamento, granulação, desprendimento
das células da parede do tubo) e morte celular após oito dias da inoculação (Morris,
1956). O material isolado foi inoculado em diversos animais de laboratório, como ratos,
hamsters, coelhos, porquinhos-da-índia e ovos embrionados, porém somente os primatas
desenvolveram os sinais da doença (Morris, 1956; Chanok 1957). Inicialmente o vírus foi
denominado Chimpanzee Coryza Agent (CCA).
No ano seguinte, um vírus semelhante foi isolado em duas crianças, uma com
pneumonia e outra com laringotraqueobronquite, em Baltimore, no estado de Maryland
(EUA), quando foi observada sua característica em produzir sincícios em cultivo celular,
resultante da fusão de células infectadas, formando assim, uma célula multinucleada.
Após este episódio, o nome Chimpanzee Coryza Agent foi substituído e deu-se ao vírus a
presente designação “vírus sincicial respiratório”, por refletir afinidade pelo trato
respiratório e por sua habilidade em formar sincício (Chanok et al 1957; Myers et al,
1957).
Estudos sorológicos realizados na época indicaram que a maioria das crianças em
Baltimore já havia sido infectada com VSR antes dos quatro anos de idade (Chanock et
al., 1962). Outros estudos realizados em várias partes do mundo mostraram que o VSR
estava associado à doenças do trato respiratório inferior, como pneumonia e bronquiolite.
Posteriormente, foi evidenciado que o VSR era o principal patógeno de doenças do trato
respiratório inferior durante a infância, porém também podia infectar e causar doença em
indivíduos
de todas as idades, levando à doença respiratória grave em idosos e
imunocomprometidos (Falsey et al, 2000; Collins et al, 2007; Paris, 2012; Nolan et al.,
2015).
No Brasil, o vírus foi isolado pela primeira vez por Candeias em 1964 (Candeias,
1967). Foram estudadas 24 crianças hospitalizadas com quadro respiratório agudo.
Desse total, o VSR foi isolado em quatro amostras, uma criança com broncopneumonia e
desnutrição, de três meses de idade; duas com broncopneumonia e bronquiolite, com três
dias e três meses de idade, respectivamente; e uma com broncopneumonia, com 45 dias
de idade. A confirmação do isolamento em cultura de células foi feita por prova de
neutralização utilizando um soro padrão.
1.1.2. Classificação
O vírus sincicial respiratório humano (VSR) pertence à família Paramyxoviridae, da
ordem Mononegavirales (Anderson et al, 1985). Esta família se divide em duas:
Pneumovirinae, que consiste do VSR, do Metapneumovírus Humano e de seus
correspondentes animais e Paramyxovirinae, que inclui o vírus Sendai, os vírus
Parainfluenza e Sarampo, dentre outros (Cane, 2001).
O VSR é lábil, sendo sensível a extremos de temperatura e pH, bem como a
detergentes. A 55°C é rapidamente destruído e a 37°C por 24h, somente 10% de sua
infectividade permanece. Após armazenamento a 4oC por uma semana, apenas 1% de
sua infectividade é preservada (Hall, 1989; Howley, 2007).
Figura1.Foto de Microscopia eletrônica do vírus. Fonte: courses.cit.cornell.edu
1.1.3. Estrutura
O VSR apresenta estrutura pleomórfica, com morfologia esférica irregular, podendo
também apresentar-se com formas filamentosas longas, possuindo envelope, como
esquematizado na Figura 2. Os VSR humano e animal pertencem ao mesmo gênero e
família, mas são espécies diferentes. À semelhança de outros membros da família
Paramyxoviridae, esse vírus é composto por um invólucro que envolve um
nucleocapsídeo helicoidal que contém o RNA linear de cadeia simples, de polaridade
negativa, não segmentado, com 15.222 nucleotídeos, que codificam 11 proteínas,
pesando aproximadamente 5x106 daltons (Huang; Wertz, 1982).
Figura 2. Estrutura do VSR e o envelope. Fonte: Rega Institute for Medical Research
(2013)
1.1.4. Morfologia e Genoma Viral
É um vírus envelopado, não segmentado, nucleocapsídeo helicoidal, RNA fita
simples de polaridade negativa, com diâmetro variando entre 150 a 300 nm (figura 1). O
RNA viral é organizado em dez genes que traduzem 11 proteínas, a saber: NS1 e NS2 –
não estruturais; N – nucleocapsideo; P – fosfoproteína (complexo polimerase); M – matriz;
SH – glicoproteína hidrofóbica superfície; G – adesão; F – fusão (membrana plasmática e
formação sincício); M2-1 e M2-2 – fatores transcrição e regulação; L – nucleoproteína. As
proteínas de superfície G e F são de especial importância clínica com implicações
diagnósticas e terapêuticas (Cane, 1997).
Figura 3. Modelo esquemático do genoma do vírus, com as representações de cada
região. Fonte: Rega Institute for Medical Research (2013)
O VSR apresenta as proteínas não estruturais, designadas NS1 e NS2, e as
estruturais, das quais três são proteínas de superfície transmembrana (F, G, SH), sendo a
F e a G as mais antigênicas e que normalmente são escolhidas para os estudos de
ensaios de vacinas e/ou desenvolvimento de novas drogas antivirais (Elango et al., 1986;
Wertz et al., 1987).
Duas outras proteínas estão presentes na matriz do vírus e são conhecidas por M
e M2-1, três estão associadas ao RNA genômico para formar o nucleocapsídeo viral (N, P
e L), como visto na, e uma é regulatória (M2-2) . Uma das funções das proteínas não
estruturais NS1 e NS2 consiste em antagonizar as respostas antivirais induzidas pelo
interferon. Já as proteínas estruturais de superfície F, G e SH, desempenham os
seguintes papéis: a glicoproteína G, é responsável pela adesão do vírus à célula
hospedeira, a glicoproteína F auxilia na fusão e penetração do vírion na célula e promove
a fusão de células hospedeiras infectadas para facilitar a transmissão célula a célula,
formando sincícios; e a proteína SH (pequena hidrofóbica) ainda não apresenta função
esclarecida, acredita-se que auxilia na fusão e iniba o fator de necrose tumoral – alfa
(TNF-α). A proteína da matriz, proteína M, auxilia a penetração viral e inibe a transcrição
da célula hospedeira, e a proteína M2-1 promove a propagação viral. Finalmente as
proteínas associadas ao RNA, proteínas N e P atuam como co-fatores da enzima RNA
polimerase RNA dependente (RpRd) e a proteína L é a principal e maior subunidade
dessa enzima (Collins e Graham, 2008)
.
1.1.5. Caracterização Molecular
1.1.5.1. Estrutura Genômica
O VSR possui 10 RNAs mensageiros (mRNA) subgenômicos. Cada um possui uma
ORF (Open reading frame), exceto o M2, o qual possui duas ORF, que codificam as
proteínas M2-1 e M2-2 (Tan et al. 2012)
A porção 3’ do RNA genômico consiste de uma região extragênica de 44
nucleotídeos (região leader). Esta região é seguida por 10 genes na seguinte ordem: 3’
NS1, NS2, N, P, M, SH, G, F, M2 e L 5’, representados na Figura 3. O gene L é seguido de
uma região extragênica de 155 nucleotídeos, que é mais tolerante à inserção ou deleção
de nucleotídeos.
O VSR apresenta as proteínas não estruturais, designadas NS1 e NS2, e as
estruturais, das quais três são proteínas de superfície transmembrana (F, G, SH), sendo a
F e a G as mais antigênicas e que normalmente são escolhidas para os estudos de
ensaios de vacinas e/ou desenvolvimento de novas drogas antivirais (Elango et al., 1986;
Wertz et al., 1987).
Duas outras proteínas estão presentes na matriz do vírus e são conhecidas por M e
M2-1, três estão associadas ao RNA genômico para formar o nucleocapsídeo viral (N, P e
L), como visto na FIGURA 3, e uma é regulatória (M2-2) (Falsey, Walsh, 2000; Collins,
Crowe Júnior, 2007).
Uma das funções das proteínas não estruturais NS1 e NS2 consiste em antagonizar
as respostas antivirais induzidas pelo interferon. Já as proteínas estruturais de superfície
F, G e SH, desempenham os seguintes papéis: a glicoproteína G, é responsável pela
adesão do vírus à célula hospedeira, a glicoproteína F auxilia na fusão e penetração do
vírion na célula e promove a fusão de células hospedeiras infectadas para facilitar a
transmissão célula a célula, formando sincícios; e a proteína SH (pequena hidrofóbica)
ainda não apresenta função esclarecida, acredita-se que auxilia na fusão e iniba o fator de
necrose tumoral – alfa (TNF-α). A proteína da matriz, proteína M, auxilia a penetração viral
e inibe a transcrição da célula hospedeira, e a proteína M2-1 promove a propagação viral.
Finalmente as proteínas associadas ao RNA, proteínas N e P atuam como cofatores da
enzima RNA polimerase RNA dependente (RpRd) e a proteína L é a principal e maior
subunidade dessa enzima (Faria, 2012; Machado 2012).
Figura 4. Representação tridimensional da estrutura viral
1.1.5.2. Caracterização Antigênica
Além de atuarem no ciclo replicativo viral, as proteínas N, F e G, possuem
características genéticas e antigênicas particulares que distinguem vários genótipos de
VSR (Martinello et al., 2002).
Por não apresentar um genoma segmentado, este vírus não tem a mesma
capacidade de recombinação dos segmentos genéricos que o vírus influenza, no qual
ocorrem os shifts antigênicos, responsáveis pelas pandemias. Contudo, como todos os
vírus de genoma RNA, o VSR tem a capacidade de fazer pequenas mutações genômicas,
devido à impossibilidade da RNA polimerase realizar correção e edição da fita replicada
(Collins; Crowe Júnior, 2007).
Coates, Kendrick e Chanock (1963), foram os primeiros a observar as diferenças
antigênicas do VSR entre duas amostras analisadas, identificadas como A-1 (isolada em
Melbourne, Austrália, em 1961) e Long. Em um estudo seguinte, Coates, Alling e Chanock
(1966) observaram diferenças antigênicas entre outras amostras virais, Long e CH18537.
A cepa Long foi isolada em Baltimore, em 1956 de uma criança com pneumonia,
enquanto a cepa CH18537 foi isolada em 1962 de uma criança com doença do trato
respiratório superior. Ambos os estudos usaram a reação de neutralização com soro de
animal hiperimune (coelhos ou cobaias). Nestes estudos demonstrou-se que a amostra
A-1 não era neutralizada pelo soro preparado com a amostra Long ou CH18537 (Coates
et al. 1963), sugerindo assim, que diferentes variantes poderiam estar circulando
simultaneamente na mesma população (Reis, 2006).
Com o surgimento dos anticorpos monoclonais (MAbs) essas diferenças
antigênicas mostraram-se mais definidas (Gimenez; Cash; Melvin, 1984; Anderson et al.,
1985). Esta variabilidade antigênica pode ser visualizada pelas diferenças de títulos de
anticorpos neutralizantes, mostrando serem mais específicos.
Levando-se em consideração a reatividade com um painel de MAbs, dividiu- se o
VSR em dois grupos antigênicos A e B ou 1 e 2 (Anderson Et Al., 1985; Faria, 2012),
tendo como referência para o grupo A, as cepas A2 e Long e para o grupo B, CH18537
(Anderson Et Al., 1985; Mufson Et Al., 1985) e Sw8/60 (Sullender, 2000; Perdigão, 2009).
Estudos prévios mostraram que o dimorfismo antigênico entre os grupos A e B é
maior na glicoproteína G, apresentando em torno de 50% de variabilidade entre os
aminoácidos (Cane et al., 2001), conferindo vantagem para o vírus em termos de evasão
da resposta imune pré-existente (Reis, 2006).
1.1.5.3 Variabilidade Genética
Na segunda metade da década de 80 iniciaram-se os primeiros estudos sobre as
bases genéticas da variação antagônica do VSR. Observou-se que os diferentes
genótipos poderiam ser identificados de acordo com a conformação da proteína G, que
pode ter de 282 a 319 aminoácidos, dependendo do grupo ao qual pertence (Carballal et
al., 2005).
A variabilidade dos isolados dentro dos grupos A e B foi inicialmente demonstrada
com diferença nas reações com MAbs e depois usando métodos de clivagem com
enzimas de restrição, ensaio com RNAse, ensaio com heterodúplex e análise de
sequenciamento de nucleotídeos (Perdigão, 2009). O sequenciamento de nucleotídeos do
gene G auxilia na identificação desses genótipos, principalmente devido à variabilidade
encontrada na região do ectodomínio, que consiste em duas regiões variáveis separadas
por uma região conservada, presente em ambos os grupos. A análise das sequências de
nucleotídeos da segunda região hipervariável do gene G (região G2) possibilita a
classificação dos genótipos do VSR dentro dos grupos A e B (Tapia et al., 2014). Embora
a região G2 seja a mais utilizada para genotipagem e classificação do VSR, a porção N-
terminal da proteína G também é variável e pode ser utilizada para esta classificação
(Sales, 2009). Por meio dessa metodologia, percebeu-se que a variabilidade de
aminoácidos é superior a 20% dentro do grupo A e superior a 9% dentro do grupo B
(Cane et al, 2001; Carballal et al, 2005).
Ao comparar as sequências nucleotídicas e as sequências deduzidas de
aminoácidos do mRNA do gene G das cepas protótipos A2, Long e CH 18537 observou-
se que entre as amostras do mesmo grupo - A2 e Long, a divergência encontrada foi
pequena, de 6% na sequência de aminoácidos. Quando comparadas sequências de
grupos distintos, A2 (grupo A) e CH 18537 (grupo B) verificou-se que 47% da sequência
de aminoácidos era diferente (Sullender, 2000).
Estudos complementares comparando as sequências de nucleotídeos e aminoácidos
dos genes das proteínas NS1, SH, F e N das amostras A2 e CH 18537 mostraram uma
menor variação. As porcentagens de similaridade de nucleotídeos e aminoácidos
encontrados foram respectivamente de: 72 e 76% para o gene SH, 82 e 89% para o gene
F, 83 e 87% para o gene NS1, 86 e 96% para o gene N (Perdigão, 2009).
Posteriormente, observaram-se variações antigênicas dentro de cada grupo,
possibilitando a divisão em genótipos característicos. Os estudos de variabilidade
antigênica foram complementados com os estudos de variabilidade genômica servindo de
base para um melhor entendimento sobre a circulação do vírus e da sua evolução.
De acordo com Cane et al. (2013), o VSR A é representado por, pelo menos, onze
genótipos distintos (GA1 – GA7, SAA1, NA1 – NA2 e ON1) e o grupo B é dividido em
vinte genótipos (GB1 – GB4, BA1 – BA10, SAB1 – SAB4, URU1 e URU2). Porém, Zlateva
et al. (2005) relata em seu trabalho, que na Bélgica foram isolados genótipos que
variavam do GB1 até o GB13, dessa forma, pode-se concluir que o grupo B apresenta
pelo menos 32 genótipos. Os genótipos GA1 a GA6 do grupo A e GB1 a GB4 do grupo B,
foram os primeiros a ser descritos (Peret et al., 1998)
1.1.5.4.Novos Genótipo
Genótipo ON-1
O genótipo ON-1 do subgrupo A do VSR foi identificado pela primeira vez em
novembro de 2010 em Ontário, Canadá. A peculiaridade deste genótipo é a duplicação o
de 72 nucleotídeos na região terminal C da proteína G (Eshaghi, 2012).
A diversidade do gene G, com taxas evolutivas de 2,22 x 10-3 para o VSR-A e de
2,78 x 10-3 para o VSR-B podem alterar a patogenicidade, o fitness e a capacidade de
reinfecção do VSR ao longo da vida (Tan et al, 2012). Segundo os dados de novembro de
2014 na NCBI’s GenBank, a circulação do genótipo ON-1 havia sido confirmada em 21
países. (Duvvuri et al, 2015). Hirano et al (2014), relataram a circulação de 3 linhagens
diferentes do VSR ON-1 (fig. 5)
No Brasil, o primeiro relato de circulação deste genótipo foi no surto descrito no
presente estudo (Almeida et al, 2013). Neste estudo o vírus foi identificado com causador
de um surto de bronquiolite que acometeu 11 pacientes.
Até o momento não houve descrição na literatura deste genótipo como agente
etiológico de surtos em unidades de terapia intensiva neonatal.
Genótipo NA-2
O genótipo NA-2 do VSR foi descrito no Japão em 2009 (Shobugawa et al, 2009).
Associado ao genótipo NA-1, foi responsável por uma grande epidemia de VSR na cidade
de Niigata nos período de 2005 a 2006 . Essa variante é filogeneticamente muito próximo
da linhagem GA-2 do VSR-A. Sua circulação tem sido descrita, desde então, de forma
esporádica em diversos países. Não houve até o momento registro de sua circulação no
Brasil (Shobugawa et al, 2009).
Sendo a circulação deste genótipo relatada de forma esporádica suas características
epidemiológias são pouco conhecidas.
1.1.6.Ciclo Replicativo Do Vírus
A adsorção do vírus à célula é mediada pela ligação da glicoproteína G a
receptores celulares como o “heparan sulfate-like moieties (proteoglycans)”4 na superfície
apical das células epiteliais (Tapia et al., 2014). Após a adesão, a glicoproteína F promove
a fusão do invólucro viral à membrana celular da célula hospedeira, este processo
promove a introdução do nucleocapsídeo viral ao citoplasma. A replicação inicia-se com a
transcrição do genoma viral pela polimerase e a montagem do nucleocapsídeo acontece
no citoplasma, em etapas distintas. No início, ocorre uma associação da proteína N ao
genoma, formando-se o complexo ribonucleoprotéico (RNP), subsequentemente as
proteínas P e L associam-se ao complexo formando o nucleocapsídeo. A proteína M
direciona o nucleocapsídeo às regiões da membrana celular que alcançam a superfície
viral, para que o vírus adquira o invólucro proteico na superfície da célula hospedeira.
Após esse processo, a partícula viral é liberada para o meio externo, fenômeno
conhecido como “brotamento”, como observado na FIGURA 5 (Faria, 2012).
Figura 5A: Mostra o mapa com a distribuição dos países onde a circulação do genótipo
ON-1 já foi confirmada
Figura 5B: Mostra a distribuição do genótipo ON-1 dentre os achados de RSV-A
Figura 5C: Mostra o número de linhagens de RSV ON-1 circulantes nos diversos países
In vitro, o VSR replica-se numa variedade de células, como A549 (carcinoma
development pulmão humano), HEp2 (carcinoma epitelial de laringe humana), HeLa
(carcinoma epitelial de cérvix humano) e NCI-H292 (carcinoma mucoepidermóide de
pulmão humano) (Reis, 2006), no entanto, em seres humanos a replicação parece estar
restrita às células epiteliais respiratórias, porém antígenos virais podem ser encontrados
em células ciliadas e também na submucosa (Faria, 2012).
1.1.7. Epidemiologia
O vírus sincicial respiratório (VSR) é responsável por 3,4 milhões de hospitalização ao
ano em crianças menores de cinco anos em todo o mundo (Glezen et al, 1986). Estima-se
que a taxa de mortalidade da infecção pelo VSR varia de 0,3 a 2,1% em diferentes
países, sendo as maiores taxas nos países em desenvolvimento (Nair et al, 2010). Em
torno de metade das crianças infecta-se até o primeiro ano de vida e, virtualmente, todas
até três anos de idade já apresentaram pelo menos uma infecção pelo VSR (Langley,
Andersen, 2011).
A sazonalidade do vírus sincicial respiratório é bem marcada nos climas
temperados, sendo que a estação de VSR geralmente ocorre no outono e inverno,
estando praticamente ausente no verão (Langley et al, 2011).
Dados de vigilância epidemiológica de diferentes países demonstram que em uma
mesma estação pode haver circulação concomitante dos subtipos A e B, com suas
diferentes e numerosas variantes, permitindo a manutenção de epidemias anuais frente a
uma população suscetível, por não apresentar imunidade a todos os subtipos e suas
variantes, além das possíveis novas variantes (Ostlund et al, 2003).
No Brasil, No Brasil, há relatos referentes à sazonalidade das infecções pelo VSR
em vários estados, evidenciando diferenças no padrão de circulação do vírus nas
principais regiões do País. Dados oficiais do sistema de vigilância epidemiológica para
influenza demonstram picos de circulação do VSR entre os meses de janeiro a junho nos
últimos cinco anos. Estudos que abordam a prevalência e circulação de VSR em crianças
com doenças respiratórias agudas em diferentes estados brasileiros apontam uma maior
circulação desse vírus nos meses de abril a maio nas regiões Sudeste, Nordeste e
Centro-Oeste. (Lamarão et al, 2012).
No Sul, o pico de VSR ocorre mais tardiamente, entre junho e julho,
concomitantemente com a estação do vírus da influenza. No estado do Rio Grande do
Sul, o período de sazonalidade da circulação do VSR se estende durante os meses de
maio a setembro de cada ano. Na região norte o VSR circula especialmente no primeiro
semestre, no período de chuva intensa na região, com pico de ocorrência no mês de abril
(Brasil, Ministério da Saúde, 2013).
1.1.8. Aspectos Clínicos
A apresentação clínica da infecção varia de acordo com a idade e o estado
imunológico de cada paciente (Blankey et al, 2013). Neste sentido, é essencial na adoção
de estratégias de prevenção e tratamento da bronquiolite e suas complicações, a
definição dos grupos de risco para doença grave, sendo esta caracterizada clinicamente
por insuficiência respiratória aguda (Shay et al, 1999; Pelletier et al, 2006; Hall et al, 2009;
GBD 2013).
Rodriguez et al (2014) em estudo retrospectivo, avaliaram os fatores preditivos de
gravidade e de mortalidade em uma coorte de mais de 2 mil crianças com teste positivo
para VSR, onde as crianças com maior risco de desenvolver bronquiolite grave foram as
prematuras, as portadoras de doença pulmonar crônica, as portadoras de cardiopatias
com repercussão hemodinâmica e as portadoras de doenças neuromusculares. Estes
resultados foram compatíveis com outros estudos publicados anteriormente (Simoes et al,
2003; El Saleeby et al, 2008; Simon et al, 2008).
Simon et al (2008), também consideram fatores de risco para doença grave à
infecção pelo VSR, sinais de deterioração clínica no momento da admissão no serviço
de emergência, a saber: saturação de oxigênio menor do que 94% em ar ambiente e
baixa ingesta alimentar.
1.1.9. Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico precoce adquire especial importância para efetuar terapia antiviral,
se necessário, bem como para serem tomadas medidas de isolamento para prevenção da
infecção hospitalar, diminuir a necessidade de procedimentos adicionais de diagnóstico e
o tempo de internação, contribuindo para o uso racional de antibióticos (Popow-Kraupp e
Aberle, 2011; Faria et al, 2012).
O diagnóstico do VSR pode ser direto, pela detecção dos antígenos virais, do ácido
nucléico e/ou do vírus infectante ou indireto, pela detecção de anticorpos específicos
contra o vírus. O tipo e a qualidade da amostra clínica exercem grande influência sobre a
sensibilidade e a especificidade do teste utilizado para a detecção dos agentes virais. Por
isso, foi demonstrado que o lavado nasal ou o aspirado de nasofaringe (ANF) são mais
sensíveis para a detecção de VSR do que a amostra de swab de nasofaringe (Popow-
Kraupp e Aberle, 2011).
Para o diagnóstico laboratorial as metodologias mais utilizadas são: o isolamento
do vírus em cultura de células, a detecção do antígeno por imunofluorescência (IF) ou
ensaio imunoenzimático e a detecção do RNA viral pela técnica de RT-PCR (reação em
cadeia pela polimerase após transcrição reversa) (Perdigão et al, 2009). As técnicas
utilizadas dependerão das condições do laboratório e da demanda de amostras
encaminhadas.
A técnica de RT-PCR pode ser uniplex ou multiplex, dependendo se a detecção
será apenas do VSR ou de múltiplos vírus respiratórios, o que apresenta maior custo-
benefício, uma vez que são diversos os vírus respiratórios associados com as infecções
do trato respiratório superior e inferior, as quais clinicamente são indistinguíveis.
Recentemente diversos kits comerciais que utilizam o RT-PCR multiplex têm sido
oferecidos no mercado, principalmente com a disponibilização de novas metodologias de
detecção, como a RT-PCR em tempo real, em que a utilização de sondas específicas
para múltiplos vírus permite detecção de quantidades de cargas virais pequenas na
amostra clínica, com alta sensibilidade e especificidade. A metodologia multiplex utiliza
pares de iniciadores (primers) desenvolvidos para genes altamente conservados,
favorecendo a identificação de diferentes gêneros destes microrganismos, tanto em
reações separadas que compartilhem condições de amplificação semelhantes, como pela
combinação de múltiplos iniciadores em uma única reação de amplificação (Thomazelli et
al, 2004).
Por possuir essa característica de ser mais sensível que outros testes, esta técnica
auxilia no diagnóstico para grupos etários mais velhos, pois como já foi dito, possuem
uma menor excreção viral em relação às crianças (Popow Kraupp e Aberle, 2011).
1.1.10. Transmissão
A transmissão do VSR ocorre pela inoculação de grandes partículas em aerossóis
ou por contato direto com as mucosas, em seguida, se inicia a replicação viral no epitélio
da nasofaringe, podendo alcançar altos títulos rapidamente em lactentes mais jovens
(Escobar et al, 2013). O período de incubação deste vírus é de 4 a 5 dias (Feldman et al,
2015).
O mecanismo de transmissão é um facilitador da infecção pelo VSR no ambiente
hospitalar, inclusive proporcionando surtos em unidades críticas (Hérvas et al, 2012).
Desta forma, medidas de precaução (isolamento de contato), uso de equipamentos de
proteção e lavagem adequada das mãos devem ser instituídos no momento do
diagnóstico (Thorburn et al, 2004).
O VSR é altamente contagioso e é transmitido pelas secreções respiratórias por
meio do contato próximo com pessoas infectadas ou com objetos ou superfícies
contaminadas. A infecção pode ocorrer por auto-inoculação, por mãos contaminadas, por
toque em superfícies não porosas contendo partículas infecciosas (nas quais o vírus pode
sobreviver de 4 a 7 horas) (Viera et al, 2009), por inoculação direta de gotículas nos olhos
e nariz e também, por inalação de aerossóis emitidos por espirros ou tosse (Faria et al,
2012).
O VSR cresce otimamente em pH 7,5 e é inativado a temperaturas entre 50 –
60°C. Apesar de ser sensível à temperatura, pode permanecer viável por mais de uma
hora em luvas de borracha contaminadas com secreções nasais infectadas. Ainda assim,
é rapidamente inativado por água, sabão e desinfetantes (Howley et al, 2007; Faria et al,
2012).
O período de incubação do VSR é de aproximadamente 2 a 8 dias (média de 5
dias) e a excreção viral pode ocorrer desde alguns dias antes do início dos sintomas e
persistir por semanas em pessoas com alterações imunitárias e em portadores de
doenças de base (Vieira et al, 2009). Popow-Kraupp e Aberle (2011) em relação à
excreção viral relatam que em crianças mais velhas e adultos, o título e o tempo de
excreção viral são menores, provavelmente por já terem apresentado reinfecções pelo
VSR, sugerindo que a presença de anticorpos específicos contra o vírus interfira no grau
de replicação viral.
Como forma de prevenção de disseminação viral, inclui-se o hábito da lavagem de
mãos, o uso de aventais, máscaras e óculos para proteger os olhos e o nariz, evitar locais
com aglomeração, entre outros (Vieira et al, 2009).
1.1.11. Prevenção e Tratamento
Novos fármacos tem sido estudados para o tratamento do VSR. Anticorpos
monoclonais específicos anti F e anti G, com propriedades de inibição de fusão e adesão,
respectivamente, estão em fases pré clínica (Impact – RSV Study Group, 1998; Robbie et
al, 2013).
Também promissores são os chamados RNAs de interferência (siRNA), que
interferem com RNA mensageiro específico resultando em degradação e modulação
desta estrutura viral. Modelos em animais com administração intranasal dos siRNA
resultaram em redução da carga viral, melhora do padrão respiratório e menor dano
pulmonar (De Vicenzo et al, 2008; De Vicenzo et al 2014; Ablynx, 2013).
A prevenção do VSR pode ser feita por meio de imunização passiva com
anticorpos monoclonais específicos ou com Imunoglobulina Humana Intravenosa
Hiperimune Específica para VSR (RSV-IVIG), já não mais disponível para uso clínico.
(Robie et al, 2013) .
O Palivizumabe é um anticorpo monoclonal do tipo IgG1 humanizado, direcionado
para o epítopo no componente antigênico A da proteína F do VSR (Kurz et al, 2008).
Apresenta atividade neutralizante e inibitória de fusão contra o VSR, inibindo a replicação
viral. A dose é 15mg.kg-1 com aplicações intramusculares mensais durante a estação do
VSR (O'Connel et al, 2011).
As recomendações para o uso do Palivizumabe levam em consideração fatores de
risco para maior gravidade na evolução da doença por VSR, contemplando lactentes de
alto risco, com antecedentes de prematuridade extrema, doença pulmonar crônica,
cardiopatias com repercussão hemodinâmicas entre outras comorbidades (Silva et al,
2012).
O Ministério d Saúde aprovou uma norma técnica em 2013 (portaria no. 522) para
utilização do Palivizumabe. São beneficiadas crianças menores de um ano de idade
nascidas com idade gestacional menor do que 28 semanas e crianças menores de dois
anos de idade portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica ou
com doença pulmonar crônica da prematuridade, que necessitaram de tratamento nos
seis meses que antecederam o período de circulação do VSR (Brasil, Ministério da
Saúde, 2013). As doses são mensais entre Abril a Agosto (Thomazelli et al, 2007).
Dados da literatura mostram eficácia do Palivizumabe em torno de 50% na redução
de hospitalizações relacionadas ao VSR nos pacientes com fatores de risco para
desenvolvimento de doença grave, porém sem alteração significativa de mortalidade
(Feltes et al, 2003;Impact – RSV Study Group, 1998). Já foi descrito resistência de
algumas variantes virais ao Palivizumab (Simões et al, 2010; Frogel et a, 2008).
1.2 Surtos em Unidade de terapia Intensiva Neonatal
A infecção por VSR adquirida no hospital tem evolução mais grave do que as
adquiridas na comunidade, pois cerca de 50% dos lactentes com VSR de aquisição
nosocomial necessitam de cuidados intensivos, já a de aquisição na comunidade, apenas
9% (Collins, Melero, 2011). A taxa de mortalidade em lactentes cuja infecção ocorreu em
ambiente hospitalar também é substancialmente maior do que a que ocorre nos casos de
aquisição comunitária (Bont, 2009).
Em virtude do grande impacto da infecção pelo vírus sincicial respiratório humano
(VSR), principalmente, naqueles indivíduos com fatores de risco para infecção grave,
associado a grande importância para à saúde coletiva, a descrição de surtos hospitalares
de bronquiolite causados contribui para a aquisição de conhecimento em relação à sua
virulência e seu padrão de transmissibilidade no meio hospitalar.
A Tabela 1 mostra de forma comparativa os surtos de RSV em Unidades de Terapia
Intensiva Neonatais, comparando métodos diagnósticos, número de pacientes infectados
(porcentagem de pacientes sintomáticos), medidas de controle e uso de palivizumabe.
Os surtos em UTI neonatal trazem especial preocupação pela possível
concentração de pacientes com fatores de risco.
2. Objetivos
2.1. Primário
Descrever dois surtos de infecção por vírus sincicial respiratório humano (VSR)
pelos novos genótipos em uma unidade de terapia intensiva neonatal. onde foi utilizado o
Palivizumabe.
2.2. Secundários
- Descrever os aspectos clínicos e demográficos dos pacientes infectados; - Avaliar as medidas de controle instituídas para os surtos e
- Avaliar as características genéticas e moleculares dos vírus.
3. Casuística e Método
3.1. Descrição da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da Santa Casa de São
Paulo
A Santa Casa de São Paulo é um hospital terciário localizado na região central da
cidade de São Paulo. Conta com serviços de emergência e de terapia intensiva tanto
adulto quanto pediátrico e neonatal. Atende anualmente 70 mil crianças em suas
dependências.
No Departamento de Obstetrícia é um serviço de referência em pré-natal de alto
risco (diagnóstico de mal-formações congênitas graves e doenças maternas de alta
complexidade com necessidade de acompanhamento multidisciplinar) na cidade. São
realizados 2000 partos por ano, com média mensal de 165 aproximadamente. Destes,
aproximadamente 15% necessitam de internação em unidade de cuidados intensivos ou
intermediários. (Fonte: Registro de Prontuários do Serviço de Neonatologia da ISCMSP)
Figura 5. Representação da UTINeo da ISCMSP
Conforme representado na Figura 5, a unidade é dividida fisicamente em 1 salão
de cuidados intermediários e 4 salas de cuidados intensivos. O salão conta com 12 leitos,
podendo acomodar até 14 pacientes em berço comum. As mães ficam acomodadas em
poltronas ao lado de cada leito, podendo permanecer na unidade das 7 às 19 horas.
3.2. Definição do Caso Índice e estabelecimento do Surto
Recém nascido prematuro, broncodisplásico com um mês de vida, em 20/05/13
apresentou desconforto respiratório e piora progressiva, necessitando de ventilação
mecânica. Quadro clínico, radiológico e laboratorial compatível com bronquiolite.
Três de seus contactantes iniciaram quadros de sintomas respiratórios nos dias
subsequentes.Desta forma, mediante à hipótese diagnóstica de bronquiolite, iniciou-se a
investigação, inicialmente dos pacientes sintomáticos respiratórios e, posteriormente, de
todos os pacientes da unidade.
Para tanto, foram realizadas coletas sistemáticas de aspirado de secreção de
nasofaringe de todos os pacientes internados na unidade até o final da quarta semana
após a última amostra negativa considerando o período máximo de incubação do vírus.
Esta foi, portanto, uma casuística de conveniência.
3.3. Critérios de Inclusão
Foram submetidos à coleta todos os pacientes internados na unidade naquele
período.
3.4. Critérios de Exclusão
Os pacientes cujas mães se recusassem a coletar as amostras de secreção da
nasofaringe para análise laboratorial.
3.5. Coleta e Transporte das amostras
O material foi obtido por meio de aspiração de secreção de nasofaringe sempre
pelas mesmas profissionais fisioterapeutas, de forma sistemática e padronizada,
respeitando-se as normas de higiene e proteção. O material coletado em tubo Transbac®,
já padronizado e de uso rotineiro no hospital para este tipo de procedimento.
Após o término da coleta, o material foi acondicionado em recipiente refrigerado,
mantido à 5oC, conforme recomendação do Centers of Disease Control and Prevention
(CDC), para transporte até o Instituto de Ciências Biomédicas na Universidade de São
Paulo (USP).
3.6. Análise Laboratorial
A análise laboratorial foi realizada em três etapas: Painel RT-PCR para
identificação do agente etiológico, sequenciamento genético e análise filogenética das
cepas encontradas nos dois surtos.
3.6.1. Painel de RT-PCR
Após o envio das amostras para o laboratório de Virologia do Instituto de Ciências
Biomédicas da USP, o painel de Real-time Reverse transcriptase PCR (qPCR) foi
realizado com o kit de Painel Non-Influenza Virus Real-Time RT-PCR para detecção de
12 vírus respiratórios (VSR, metapneumovírus, adenovírus, coronavírus HKU/NL63/
OC43/ 229E e parainfluenza 1/ 2/ 3/ 4), gentilmente cedido pelo CDC , além de primers
comerciais para Influenza A e B (Invitrogen) para diagnóstico do patógeno responsável
pelo surto.
A extração do RNA viral foi real izada com o extrator automático
NucliSensEasyMAG® (Biomerieux), de acordo com as especificações do fabricante. O
qPCR de etapa única foi realizado com o kit AgPath-ID one-step RT-PCR e primers de
Influenza com descrito acima no PCR de 7300 Real Time PCR System (Applied
Biosystems).
As amostras positivas foram amplificadas pelo PCR tradicional de duas etapas
para sequenciamento de DNA: o DNA complementar foi sintetizado a partir de do kit
Super Script III® (licenciado pela Biosystems TM, Foster City, CA, USA) de acordo com as
instruções do fabricante.
A segunda região de hipervariabilidade do gene que codifica a proteína G foi
analisado pelos primers Gr5 (5′-CTGGCAATGATAATCTCAACTTC-3′) e FV (5′-
GTTATGACACTGGTATACCAACC-3′) em uma mistura de 10µL contendo 5µL de 10 X
buffer de PCR, 25 prol de cada primer e 1,5 U Platinum Taq DNA Polymerase (Invitrogen®)
num volume final de 50 mL. A amplificação foi feita no termociclador do tipo GeneAmp
PCR System 9700® (Applied Biosystems, Inc.).
Um segundo passo do Nested PCR foi conduzido com o seguinte primer: GAB (5’-
YCAYTTTGAAGTGTTCAACTT-3’) correspondendo às bases 504-524 do gene G e F1AB
(5’- CAACTCCATTGTTATTTGCC-3’) correspondendo às bases 3-22 do gene F.
O PCR tradicional foi realizado com o seguinte programa: 95°C por 5 minutos,
seguido de 35 ciclos, cada um composto de 1 minuto a 95°C, 1 minuto a 55°C e 1 minuto
a 72°C, e, finalmente, 7 minutos de extensão a 72°C. A análise dos produtos amplificados
foram feitas por eletroforese de gel de agarose e visualizados sob luz ultra-violeta após
impregnação com brometo de etídio.
Os produtos amplificados do gene G de 490 bp foram purificados com ExoSap-IT®
(GE) e submetidos à um ciclo de reação de sequenciamento (Sanger) usando um Kit de
corante fluorescente (Applied Biosystems) e ambos os primers GAB e F1AB no
Sequenciador 3100 DNA® (Applied Biosystems, Inc., USA).
3.6.2. Sequenciamento Genético e Análise Filogenética
Todas as fitas de cada amplificação foram sequenciadas, pelo menos, duas vezes.
A edição do sequenciamento, alinhamentos e análise filogenética foram realizadas
com o software DNAStar. Vinte e uma sequências publicadas do soro-grupo A foram
baixadas do GenBank como referências para diferentes linhagens e genótipos.
.
3.7. Apresentação dos resultados
3.7.1.Descrição dos surtos
Os eventos dos surtos que foram desencadeados a partir do diagnóstico do caso
índice foram narrados na ordem cronológica em que ocorreram.
3.7.2. Aspectos clínicos e demográficos
Os dados relativos à caracterização dos pacientes, a saber: Idade Gestacional
(semanas), Peso ao Nascimento (gramas), Tempo de Internação (dias), foram expressos
em tabela contendo a mediana e os valores mínimo e máximo.
Os dados relativos ao sexo, estratificação do peso ao nascimento (gramas) –
adequado, baixo-peso e muito-baixo-peso – dos recém-nascidos e a incidência de
malformações, foram expressos em tabelas com seus valores parciais e totais com as
respectivas porcentagens.
As relações da presença e ausência de fatores de risco ao desenvolvimento de
doença grave – Cardiopatia, Pneumopatia, Prematuridade, Baixo Peso ao nascimento e
presença de Malformações – com as variantes do subgrupo A do VSR, foi expressa em
tabela contendo os respectivos valores parciais e totais.
3.7.3. Medidas de Controle
Descrição das medidas de contenção do surto, equipamentos utilizados e e fluxo
de pacientes e profissionais na unidade.
3.7.4 Apresentação dos achados moleculares e sua correlação com os dados
clínicos
Foram expressas em tabela com as respectivas frequências parciais e totais e em
porcentagem, a relação entre os diferentes escores pela classificação da gravidade do
quadro clínico (1- Assintomático, 2- Infecção das Vias Aéreas Superiores (IVAS), 3-
Desconforto leve e 4- Insuficiência Respiratória), comparativamente entre os dois
genótipo encontrados.
4. Resultados
4.1. Descrição dos Surtos
4.1.1. Surto 1: 27/05/13 a 14/06/13
No dia 27/05/13, a equipe de Infectologia Pediátrica foi acionada para avaliar um
paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTINeo) com quadro
sugestivo de pneumonia viral. Este lactente, nascido no dia 19/04/2013, nascido
prematuro de 33 semanas (peso de nascimento de 2230g) internado desde o nascimento
em decorrência de prematuridade e broncodisplasia pulmonar, estava em desmame da
suplementação de oxigênio na unidade de cuidados intensivos quando, no dia 20/05/13,
iniciou quadro de tosse, coriza e febre de 37,9oC.
#
FIGURA 7. Raio X de Tórax em incidência ântero-posterior no leito do caso
índice demonstrando infiltrado intersticial pulmonar difuso e bilateral.
Apresentou com piora progressiva dos sintomas, evoluindo em 23/05/13 para
insuficiência respiratória, com necessidade de ventilação mecânica invasiva e altos
parâmetros ventilatórios, sendo transferido para a sala 3 (figura 8).
Figura 8. Representação esquemática da disposição dos pacientes no momento em que
os Serviços de Infectologia Pediátrica e Controle de Infecção foram acionados.
Neste período, outros dois pacientes que estavam internados na mesma
enfermaria e um terceiro que estava internado na sala1 apresentaram sintomas de tosse
coriza e febre, porém sem necessidade de ventilação mecânica.
Inicialmente, optou-se por colher secreção respiratória de todos os bebês
sintomáticos respiratórios da unidade, e de seus contrastantes. para realização de painel
viral (27/05/13). Sete amostras foram processadas, com quatro resultados positivos. A
positividade de amostras de pacientes que não estiveram em momento nenhum em
contato, motivou uma nova coleta, desta vez, de todos os pacientes internados na
unidade. Dos 17 recém–nascidos investigados, sete obtiveram pesquisa positiva para o
VSR, no diagnóstico inicial do surto.
Nenhuma das amostras detectou coinfecção em nenhum dos pacientes.
Um dos recém-nascidos testados no momento do diagnóstico do surto, não havia
tido contato com nenhum dos pacientes sintomáticos, nem apresentava qualquer sintoma.
Amostras de secreção respiratória para a realização de painel viral por RT-PCR
foram coletadas de forma sistemática nas semanas que se seguiram, duas vezes por
semana (por questão logística e de disponibilidade de material). O último caso novo nesta
primeira fase, ocorreu no dia 14/06/13. Ao total, 11 pacientes se contaminaram com VSR.
Após genotipagem das cepas de VSR encontradas nestas amostras, foi
identificado o genótipo ON-1 do grupo A do RSV em todos os casos, não sendo
identificada co-infecção em nenhum paciente.
4.1.2. Surto 2: 25/06/13 a 09/08/13
Em 25/06/13, quando era possível detectar o vírus na secreção respiratória de dois
pacientes, outros três pacientes foram diagnosticados com bronquiolite.
A partir desta data, que se pensava ser uma recrudescência do surto, houve
infecção de mais 13 pacientes. Dois dos pacientes que já haviam apresentado amostras
positivas foram novamente infectados. Desta forma, todas as medidas de contenção do
surto foram retomadas. Uma nova dose de Palivizumabe foi administrada, porém desta
vez, por questão de disponibilidade, apenas aos pacientes que se enquadravam nos
critérios do Ministério da Saúde, puderam receber a medicação (total de oito pacientes).
A mesma sistematização na coleta de secreção foi adotada. O último resultado
positivo foi obtido em 09/08/13. No decorrer do período de duração do surto, o exame da
secreção aspirada de nasofaringe para a realização de PCR multiplex foi realizado em
todos os pacientes e, nos achados positivos, foi evidenciado dois subtipos de VSR A
NA-2. Não foram encontrados outros vírus (co-infeção) em nenhuma das amostras.
4.2. Caracterização da população de pacientes internados no período de duração do surto
O total de pacientes internados na unidade e incluídos no presente estudo, no
período de 27/05/13 a 09/08/13, foi de 71. Nenhuma mãe recusou que seu filho tivesse
colhida amostra de secreção nasofaíngea para análise laboratorial.
Na Tab. 1 são descritas algumas das características demo gráficas dos pacientes:
Idade Gestacional ao nascimento (semanas), Peso ao nascer (gramas) e tempo de
internação (dias), a Tab. 2 a distribuição por sexo dos recém-nascidos e a Tab. 3 a
estratificação quanto ao peso de nascimento.
TABELA 1. Caracterização dos pacientes.
Mediana (Min, Máx)
Idade Gestacional* (semanas) 34 (24, 41)
Peso (gramas) 2160 (435, 4150)
Tempo de internação (dias) 10 (0, 132)
* ao nascimento
TABELA 2. Distribuição por sexo.
Sexo Número de recém-nascidos (%)
Feminino 28 (39,43%)
Masculino 43 (60,56%)
Total 71 (100%)
TABELA 3. Estratificação quanto ao peso de nascimento.
Peso ao nascimento Número de recém nascido (%)
Adequado 28 (39,43%)
Baixo-peso 26 (36,61%)
Muito-baixo-peso e muito-muito baixo peso 17 (23,94%)
Total 71 (100%)
A Tab. 4 apresenta a incidência de malformações nos recém-nascidos com o
número de indivíduos acometidos e sua porcentagem.
A Tab. 5 relaciona a presença e ausência dos fatores de risco ao desenvolvimento
de doença grave, quantificando-os conforme suas frações (expressas em porcentagem),
com os dois diferentes surtos causados pelas variantes ON-1 e NA-2 do Subgrupo A do
VSR.
TABELA 4. Incidência de malformações nos recém-nascidos.
Malformações Número de recém nascido (%)
Cardíaca 21 (29,57%)
Vascular 11 (15,49%)
Neurológica 3 (4,22%)
Óssea 1 (1,41%)
Gastro-Intestinal 2 (2,81%)
Múltiplas 3 (4,22%)
Total 41 (57,74%)
TABELA 5. Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de doença grave conforme a variante ON-1 ou NA-2 do VSR responsável por cada surto.
Surto ON-1 Surto NA-2
Fatores de Risco* Número de recém-nascidos (%)
Número de recém-nascidos
(%)
Presente
7 (63,6%) 11 (84,6%)
Cardiopatia1 3 (27,3%) 2 (15,3%)
A Tab. 6 apresenta as frequências e a classificação dos sintomas respiratórios
conforme sua gravidade, nos dois diferentes surtos causados pelas variantes ON-1 e
NA-2 do Subgrupo A do VSR.
Pneumopatia 2 1 (9%) 2 (15,3%)
Prematuridade 3 1 (9%) 3 (23%)
Baixo Peso 4 2 (18%) 8 (61,5%)
Malformação 5 2 (18%) 2 (15,3%)
Ausente 4 (36,4%) 2 (15,3%)
Total 11 (100%) 13 (100%)
* O mesmo paciente pode apresentar mais de um fator de risco.
1 As cardiopatias inclusas nestes critérios foram aquelas que traziam repercussões hemodinâmicas. 2 As pneumopatias de maior risco são as que trazem dependência de oxigênio suplementar.
3 Prematuridade: idade gestacional menor do que 37 semanas.
4 Baixo-peso foi definido por peso menor do que 2500g ao nascimento.5 Malformação, além das cardíacas e pulmonares.
TABELA 6. Frequências e classificação dos sintomas respiratórios conforme sua gravidade, nos dois diferentes surtos causados pelas variantes ON-1 e NA-2 do Subgrupo A do VSR.
Surto ON-1 Surto NA-2
Classificação dos sintomas
respiratórios
Descrição do sintoma
Número de recém nascidos (%)
Número de recém nascidos
(%)
A Tab. 7 apresenta o tempo para o resultado positivo do exame laboratorial para a
detecção viral (em dias), valores médios (mínimo e máximo) do Threshold Cycle – Ct
(ciclos) e número médio (mínimo e máximo) de amostras positivas conforme o surto
causado pelas variantes ON-1 ou NA-2 da VSR Subgrupo A.
4.3. Achados Moleculares
No momento do diagnóstico de novos pacientes infectados em 25/06/13,
permaneciam internados na unidade dois pacientes cujas amostras permaneciam
positivas. Sem a identificação do genótipo até esta ocasião, pensou-se tratar de uma
recrudescência no surto.
1 assintomático 4 (36,3%) 6 (46,1%)
2 IVAS 3 (27,2%) 4 (30,7%)
3 Desconforto leve 2 (18,2%) 1 (7,7%)
4 Insuficiência respiratória 2 (18,2%) 2 (15,4%)
Total 11 (100%) 13 (100%)
Legenda: IVAS – Infecção das Vias Aéreas Superiores
TABELA 7. Tempo médio para detecção viral, menor valor do Ct e número de amostras positivas nos dois surtos causados pelas variantes ON-1 e NA-2 do VSR subgrupo A.
Surto ON-1 Surto NA-2
Média (mín; máx) Média (mín; máx)
Tempo de positividade (em
dias)13,81 1; 30 9 1; 40
Menor Ct (ciclos) 27,63 14,7 ; 37,8 33,82 15,5; 40,1
Amostras positivas 4 1; 10 1,7 1; 8
No entanto, no decorrer dos dias a caracterização genotípica mostrou duas
linhagens distintas: ON-1 no primeiro surto e NA-2 no segundo.
A análise filogenética das cepas mostrou serem todas da mesma fonte em ambos
os surtos também.
Dois pacientes que haviam se infectado no primeiro surto, se infectaram também
no segundo, e um dos pacientes que recebeu palivizumabe no diagnóstico do primeiro
surto (e que não se infectou neste momento), adquiriu a infecção pelo VRS NA-2.
4.4. Medidas de Contenção adotadas:
A) Coorte de pacientes e profissionais:
Os recém-nascidos infectados ficaram separados fisicamente dos não infectados.
Os recém-nascidos admitidos na unidade a partir daquela data ficaram isolados dos
destes dois grupos. Os profissionais e alunos, por sua vez, seguiam a mesma divisão, ou
seja, ficavam responsáveis por grupos específicos sem contato com pacientes de outros
grupos (figura 10).
B) Administração de Palivizumabe:
A medicação foi solicitada à Secretaria de Estado da Saúde, sendo ministrada a
todos os pacientes. Todos receberam a dose preconizada de 15 mg/kg, pela via intra-
muscular. Ao total foram utilizadas 5 ampolas em 17 pacientes.
Nos dias subsequentes à administração da medicação, ainda houve mais quatro
casos novos.
No segundo surto, novamente a medicação foi solicitada à Secretaria da Saúde.
No entanto, por questão de disponibilidade da droga, apenas três ampolas foram
fornecidas. Por este motivo, optou-se por ministrar a medicação aos pacientes que
apresentavam fatores de risco para doença grave (prematuridade com idade gestacional
menor ou igual a 28 semanas, pneumopatia com necessidade de suplementação de
oxigênio e cardiopatia com repercussão hemodinâmica). Nesta ocasião, 11 pacientes
receberam a medicação.
Após a dose para os pacientes do segundo surto, ainda houve 6 casos novos.
C) Uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI):
Os EPI foram utilizados em todas as enfermarias da unidade, a saber: máscara,
avental, luvas e óculos de proteção. Os pacientes, para efeito de isolamento respiratório,
foram mantidos também em incubadoras. Mediadas de educação e orientação eram
realizadas diariamente quanto à higiene e ao uso de EPI’s tanto para familiares quanto
para profissionais da saúde.
D) Redução do fluxo de pessoas que transitam pela unidade:
Foi suspensa a participação de alunos, limitar o número e o tempo de permanência
dos visitantes e profissionais a unidade.
Figura 9. Sequencia de medidas tomas para contenção do primeiro surto
Aproximadamente, 20 horas transcorreram entre o diagnóstico do primeiro surto e
a implementação de todas as medidas de contenção.
Figura 10. Disposição das coortes de pacientes que foram mantidas até o fim do segundo
surto
Figura 11. Sequencia de medidas para a contenção do segundo surto.
5. Discussão
A infecção nosocomial pelo VSR é a mais frequente em crianças com mais de seis
meses de idade, mas são poucas as descrições de sua ocorrência em unidades de
terapia intensiva neonatal (Blanken et al. 2013). Por isso, esse estudo reforça a
necessidade de sistemas de vigilância quanto à esta infecção, principalmente, neste tipo
de ambiente, para assim dimensionar o impacto e racionalizar a introdução de medidas de
prevenção ao contágio, diagnóstico e início precoce das medidas de contenção e o
suporte adequado aos pacientes infectados.
Em comparação com os dados da literatura (tabela 1), a taxa de pacientes
sintomáticos nos outros estudos variou de 70 a 100%. nestes surtos tivemos 36,3% dos
pacientes no surto ON-1 e 46,1% no surto NA-2 assintomáticos. Apesar de não ter
contribuído para o bloqueio de novas infecções o palivizumabe pode ter desempenhado
um papel de certa relevância neste cenário clínico (Thorbur et al. 2008). A taxa de ataque
dos estudos descritos na tabela 1 variou 10 a 58%, sendo de 41% no presente estudo.
Os pacientes deste estudo em ambos os surtos apresentaram longo tempo de
excreção viral (chegando, no máximo, a 30 dias no surto ON-1 e a 40 dias no surto NA-2).
As médias foram de 13,81 dias do surto ON-1 e de 9 dias no surto NA-2, contra uma
média de cinco dias em alguns estudos (Gomez, 2012). Uma das razões para este
elevado tempo de positividade é a alta sensibilidade e especificidade do método
diagnóstico empregado.
Uma amostra positiva isolada de RSV em um paciente assintomático tem pouca
relevância clínica. No entanto, em um ambiente de terapia intensiva neonatal, em que
mesmo assintomático, o paciente pode ser fonte de infecção para outros bebês,
especialmente aqueles com fatores de risco. Desta forma, as mesmas medidas de
contenção devem ser utilizadas.
Entende-se ainda que alguns dos pacientes estivessem na condição de
colonizados pelo VSR.
A propagação do vírus em unidades fechadas no nosso meio está relacionada à
inadequação de medidas de precaução para a transmissão de profissionais de saúde, alta
densidade de recém-nascidos no mesmo espaço físico, falta de informação e
mecanismos eficientes de triagem de familiares e visitantes sintomáticos respiratórios,
bem como os profissionais de saúde.
O VSR é disseminado através do contato direto. Não há transmissão por aerosol. A
replicação viral ocorre dentro do epitélio respiratório. O VSR sobrevive no ambiente por
cerca de 10 horas, o que indica que a contaminação persiste por muitas horas. Por
exemplo, o vírus pode persistir por 7 horas em superfícies fazendo com que a exposição
ao vírus se correlacione com a infecção. As recomendações para prevenir infecção
incluem uso de avental e luvas (isolamento de contato). Importante à utilização de
estetoscópios individualizados. No presente estudo, os casos foram isolados após a
confirmação diagnóstica de infecção pelo VSR 7 dias após quatro dias do caso índice, o
que provavelmente levou a uma contaminação ambiental que foi também responsável
pela propagação da doença.
Os poucos relatos publicados na literatura que descrevem a análise genética
completa de cepas isoladas, geralmente mostram genótipos distintos, sugerindo que as
crianças se infectaram de fontes diferentes. Nos casos relatados neste estudo, em ambos
os surtos, os genótipos foram os mesmos (VSR subgrupo A) e a análise filogenética
demonstrou que as cepas vieram de uma mesma fonte.
No presente estudo a realização de painel viral (PCR Multiplex) em todos os
pacientes foi importante para descartar outras causas de IVAS, permitindo, portanto,
identificar o agente etiológico e a introdução de Palivizumabe profilático nos recém-
nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, que potencialmente
entraram em contato com secreções do caso índice.
Como nestes surtos estudados a grande maioria dos pacientes apresentava fatores
de risco para o desenvolvimento de doença grave pela infecção do VSR, a mortalidade
encontrada ficou aquém da esperada, provavelmente este fato se deve à administração
de Palivizumabe a todos os pacientes da unidade após a identificação do agente
etiológico, no primeiro surto e nos casos que preenchiam critério no segundo surto.
O presente estudo foi o primeiro a identificar e relatar infecção pelas variantes
ON-1 e NA-2 do Subgrupo A do VSR em nosso meio e o primeiro a relatar surtos por essa
variante em unidade de terapia intensiva neonatal. Porém, por se tratar de um estudo
descritivo e analisado retrospectivamente, novos estudos são necessários para aprimorar
o conhecimento em relação à virulência e ao padrão de transmissão destas variantes do
Subgrupo A do VSR.
6. Conclusão
A partir da descrição dos dois surtos de infecção por vírus sincicial respiratório
humano (VSR) pelos novos genótipos ON-1 e NA-2, em uma unidade de terapia intensiva
neonatal, podemos concluir que pacientes internados em unidades fechadas que
apresentem sintomas respiratórios devem ser isolados, testados para VSR e que o uso do
Palivizumab, cujo uso permanece controverso na literatura pelo especialmente pelo fator
custo-efetividade, pode ter papel na redução de gravidade e na duração dos sintomas.
Ainda, que novas variantes do ON-1 e NA-2 Subgrupo A do VSR já circulam em
nosso meio e podem ser responsáveis pelos quadros de IVAS tanto em crianças sadias
quanto naquelas com fatores de risco para o desenvolvimento de doença grave.
7. Referências Bibliográficas
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Resumo
Introdução: Estima-se que a taxa de mortalidade da infecção pelo VSR varia de 0,3 a
2,1%. A infecção por VSR adquiridas no hospital tem evolução mais grave do que as
adquiridas na comunidade. O Palivizumab é um anticorpo monoclonal humanizado e é
recomendado como profilaxia para pacientes que pertencem ao grupo de risco para
infecções graves. Levando-se em conta a vulnerabilidade dos pacientes internados é
indicado utilizar o Palivizumab o para controle de surtos nosocomiais. Objetivos:
Descrever dois surtos de infecção por VSR em uma unidade de terapia intensiva neonatal
onde foi utilizado o Palivizumabe e avaliar as características genéticas e moleculares dos
vírus e descrever sua apresentação clínica. Casuística e Método: Foi utilizada a amostra
de conveniência obtida a partir da investigação diagnóstica do surto ocorrido entre maio e
agosto de 2013. Secreção de orofaringe foi coletada, inicialmente dos pacientes
sintomáticos e, horas depois, de todos os pacientes da unidade. As coletas foram
realizadas duas vezes por semana (às segundas e quintas feiras) até o final da quarta
semana após a última amostra negativa considerando o período máximo de incubação do
vírus. Foram submetidos à coleta todos os pacientes internados na unidade naquele
período. O material foi obtido por meio de aspiração de secreção de nasofaringe e
coletado em tubo Transbac® e realizado o painel viral e PCR das amostras positivas.
Resultados: O total de pacientes internados na unidade no período de 27/05/13 a
09/08/13 foi de 71. As características predominantes desta população foram: sexo
masculino (60,56%), prematuridade (55%), baixo peso ao nascer (60,63%), com alta
incidência de mal-formações, especialmente as cardíacas (29,57%), demonstrando o
caráter de grande complexidade da UTINeo e do hospital. Conclusão: A partir da
descrição dos dois surtos de infecção por vírus sincicial respiratório humano (VSR) em
uma unidade de terapia intensiva neonatal, podemos concluir que pacientes internados
em unidades fechadas que apresentem sintomas respiratórios devem ser isolados,
testados para VSR e que o uso do Palivizumab pode ter papel importante no controle do
surto. Ainda, que novas variantes do ON-1 e NA-2 Subgrupo A do VSR já circulam em
nosso meio e podem ser responsáveis pelos quadros de IVAS tanto em crianças sadias
quanto naquelas com fatores de risco para o desenvolvimento de doença grave.
AbstractIntroduction: It's assumed that mortality rate of infection by VSR ranges from 0.3 to 2.1%.
The VSR infection acquired in the hospital has more severe course than those acquired in
the community. Palivizumab is a humanized monoclonal antibody and is recommended as
prophylaxis for patients at risk for severe infections. Taking into account the vulnerability of
hospitalized patients it is indicated for the control of nosocomial outbreaks. Objectives: To
describe two VSR infection outbreak in a neonatal intensive care unit where it was used
palivizumab and evaluate the genetic and molecular characteristics of the virus and
describe their clinical presentation. Method: a convenience sample was obtained from the
diagnostic investigation of the outbreak occurred between May and August 2013.
Oropharyngeal secretion was collected initially in symptomatic patients and, hours later, in
all patients in the unit. Samples were collected twice a week (Mondays and Thursdays)
until the end of the fourth week after the last negative sample, considering the period of
virus incubation. Samples were drawn for all patients admitted to the unit at that time. The
material was obtained by nasopharyngeal secretion aspiration and collected in Transbac®
tube and held viral panel and PCR positive samples. Results: Total patients admitted to
the unit for the period from 05/27/13 to 08/09/13 was 71. The predominant characteristics
of this population were male (60.56%), prematurity (55%), low birth weight (60.63%), with
high incidence of malformations, especially cardiac (29.57%), demonstrating the character
of great complexity of UTINeo and hospital. Conclusion: From the description of the two
by human respiratory syncytial virus infection outbreaks (VSR) in a neonatal intensive
care, we can conclude that patients in closed units that have respiratory symptoms should
be isolated, tested for RSV and the use the Palivizumab may play an important role in
controlling the outbreak. Still, that new variants of ON-1 and NA-2 in A Subgroup of VSR is
already circulating in our environment and may be responsible for boards IVAS both
healthy children and those with risk factors for the development of severe disease.
Lista de abreviaturas
AA – AminoácidosCDC – Centers of Disease Control and PreventionCt – Threshold CycleDNA – Ácido DesoxiribonucléicoEPI – Equipamentos de Proteção IndividualIVAS – Infecção das Vias Aéreas SuperioresPCR – Polymerase Chain ReactionRNA – Ácido RibonucléicoRSV-IVIG – Imunoglobulina Humana Intravenosa Intravenosa
Hiperimune EspecíficaUSP – Universidade de São PauloUTINeo – Unidade de Terapia Intensiva NeonatalVSR – Vírus Sincicial Respiratório Humano
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: Descrição de um Surto de Vírus Sincicial Respiratório na Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatal. Análise de características moleculares e clínicas Pesquisador: Daniella Gregoria Bomfim Prado da Silva
Área Temática:Versão: 2 CAAE: 56345815.7.0000.5479 Instituição Proponente:INCT-HPV/Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa deMisericórdia de Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER Número do Parecer: 1.679.797
Apresentação do Projeto:
O vírus sincicial respiratório humano (VSR) é o principal causador de infecção em crianças abaixo de um ano de idade, sendo responsável por cerca de 3,4 milhões de episódios por ano de hospitalização em crianças menores de cinco anos(1). Aproximadamente metade das crianças infecta-se até o primeiro ano de vida e 100% das crianças até três anos de idade já apresentaram pelo menos uma infecção pelo VSR(1,2). As cepas virais são divididas em dois maiores grupos baseadas na variabilidade genética e antigênica. Diversas linhagens com os grupos A e B
circulam simultaneamente na população e com uma proporção relativa nos diversos surtos epidêmicos, apesar de que há uma predominância do subgrupo A. Sequenciamento das várias regiões da proteína G tem sido utilizado para caracterizar os genótipos do vírus circulante(3). A identificação de grupos de risco para doença mais grave permite maior atenção e instituição de medidas profiláticas, visando menor orbimortalidade nesses lactentes. São considerados fatores de risco para hospitalização por VSR: idade abaixo de 12 semanas de vida; prematuridade
ou baixo peso ao nascer; doença pulmonar crônica; cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica; doenças neuromusculares; anomalias das vias aéreas; imunocomprometidos; baixa ingestão alimentar e saturação de oxigênio abaixo de 94% em ar ambiente. Estima-se que a taxa de
Endereço: SANTA ISABEL Bairro: VILA BUARQUEUF: SP Município: Telefone: (11)2176-7689
CEP: 01.221-010 Fax: (11)2176-7688 E-mail: [email protected]
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mortalidade pelo VSR varie de 0,3 a 2,1% nos diversos países, sendo as maiores, nos países em desenvolvimento(1,2,3). A sazonalidade do vírus sincicial respiratório é bem marcada nos climas temperados, sendo que de o pico de incidência, geralmente, ocorre nos meses de outono e inverno, estando praticamente ausente nos meses de verão.
Objetivo da Pesquisa:
Primário: Descrever o surto de vírus sincicial na unidade neonatal da Santa Casa de São Paulo. Secundários:Avaliar as características genéticas e moleculares do vírus e
correlacionar as peculiaridades dos achados do estudo de biologia molecular com a apresentação clínica.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Riscos:Não há riscos aos pacientes envolvidos no presente estudo Benefícios:Caracterização do surto com as devidas medidas de contenção possibilitando reforçar o uso do palivizumabe como medida efetiva nesta situação
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
N/C
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Apresenta folha de rosto, formulario de autorizações, termo de compromisso, orçamento descrevendo uso de papelaria, tradução e estatística.
Recomendações:
Adequar cronograma, esclarecer se os exames fizeram parte da rotina de atendimento aos pacientes. Apresentar justificativa da não aplicação do TCLE.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
O pesquisador esclarece os tópicos que foram questionados apresentando justificativas plausíveis e pertinentes quanto ao inicio da realização do projeto.
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Considerações Finais a critério do CEP:
A documentação completa do projeto foi aprovada pelo CEP da Santa Casa de São Paulo na reunião ordinária realizada no mês de junho.Apresentar Relatórios parciais e final do projeto. (modelo na página do CEP)1o relatório parcial deverá ser apresentado ao CEP via Plataforma Brasil em janeiro de 2017
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:
Tipo Documento
Arquivo
Postagem
Autor
Situação
Informações Básicas do Projeto
PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P ROJETO_281721.pdf
07/07/2016 23:59:13
Aceito
Outros
carta_cep_vsr.pdf
07/07/2016 23:58:30
Daniella Gregoria Bomfim Prado da Silva
Aceito
Orçamento
orcamento_novo.pdf
16/05/2016 22:30:04
Daniella Gregoria Bomfim Prado da Silva
Aceito
Outros
compromisso_nov.pdf
16/05/2016 22:29:32
Daniella Gregoria Bomfim Prado da Silva
Aceito
Outros
autorizacao_novo.pdf
16/05/2016 22:28:47
Daniella Gregoria Bomfim Prado da Silva
Aceito
Outros
rostro_nova.pdf
16/05/2016 22:26:07
Daniella Gregoria Bomfim Prado da Silva
Aceito
Projeto Detalhado / Brochura Investigador
projeto de pesquisa dani.docx
06/08/2015 00:58:08
Aceito
TCLE / Termos de Assentimento / Justificativa de Ausência
Novo Documento 11(6).pdf
06/08/2015 00:57:17
Aceito
Outros
Novo Documento 11(5).pdf
06/08/2015 00:55:59
Aceito
Outros
Novo Documento 11(4).pdf
06/08/2015 00:55:03
Aceito
Outros
Novo Documento 11(3).pdf
06/08/2015 00:54:09
Aceito
Outros
Novo Documento 11(2).pdf
06/08/2015 00:53:36
Aceito
Outros
Novo Documento 11(1).pdf
06/08/2015
Aceito
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Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Outros
Novo Documento 11(1).pdf
00:52:53
Aceito
Outros
Novo Documento 11.pdf
06/08/2015 00:52:05
Aceito
Folha de Rosto
Novo Documento 11(5).pdf
06/08/2015 00:43:39
Aceito
Não
SAO PAULO, 16 de Agosto de 2016
Assinado por:
José Cassio de Moraes (Coordenador)
Endereço: SANTA ISABEL Bairro: VILA BUARQUEUF: SP Município: Telefone: (11)2176-7689
CEP: 01.221-010 Fax: (11)2176-7688 E-mail: [email protected]
SAO PAULO
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TERMO DE CONFIDENCIALIDADE
Título do projeto: Descrição de um Surto de Vírus Sincicial Respiratório na Unidade
de Cuidados Intensivos Neonatal. Análise de características moleculares e clínicas
Pesquisador responsável: Daniella G B Prado da Silva
Orientador: Prof Dr Eitan Berezin Instituição/Departamento: Pediatria
Contatos: [email protected]
(11) 99167-6060
Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a privacidade
dos pacientes incluídos neste estudo. Os dados serão coletados a partir de revisão de
prontuário médicos dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
da Santa Casa de São Paulo entre maio e julho de 2013. Concordam, igualmente, que
estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução do presente
projeto. As informações somente poderão ser divulgadas de forma anônima e serão
mantidas em arquivos da Disciplina de Infectologia Pediátrica da Faculdade de Ciências
Medicas da Santa Casa de São Paulo sob a responsabilidade da pesquisadora por 10
anos. Após este período, os dados serão destruídos.
São Paulo, .............de ............................de 20......
..............................................................................
Pesquisador
.................................................................................
Orientador
