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Desidratação Hidratação venosa Distúrbio hidroeletrolítico Distúrbio ácido-básico Carina Lassance de Albuquerque Interna- ESCS Coordenação: Elisa de Carvalho

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DesidrataçãoHidratação venosa

Distúrbio hidroeletrolíticoDistúrbio ácido-básico

Carina Lassance de AlbuquerqueInterna- ESCSCoordenação: Elisa de Carvalho

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Caso clínico

EMM, 3 anos, sexo feminino, branca, natural de Brasília, procedente de S. Sebastião-DF.

História de febre (38°) há um dia associada a 20 episódios de diarréia aquosa com muco e sangue, além de 17 episódios de vômitos, inicialmente alimentares, evoluindo para líquido de aspecto claro.

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Caso clínico

Mãe refere oligúria, anorexia e prostração. Procurou serviço de saúde, onde foi feita hidratação venosa e encaminhamento para HRAS para conclusão do tratamento. Relata, ainda, 2 episódios de convulsão hipertônica em membros, durante pico febril, de resolução espontânea .

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Caso clínico

Ao exame- Criança com saliva espessa, contactuante,

olhos empaçados.- AR: MV fisiologico,sem RA, taquipneica- AC: BNF 2T, taquicárdica- Abdome: RHA aumentados, sem VCM

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Caso clínico

HD: GECA + desidratação grave + distúrbio hidreletrolítico.

Conduta: soro fisiológico 500ml-correr em 1h EV (11 Kg). Colher exames após fase rápida.

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Caso clínico

Reavaliação:

- Não apresentou diurese

- Ectoscopia: REG, prostrada, olhos fundos, mucosas secas, sem lágrimas, saliva escassa, apática.

- AR: MV +,sem RA, taquipnéia (FR: 44 irpm)- AC: BNF 2T, s/ sopros- Abdome: flácido, globoso, RHA+, sem VCM.- Membros: bem perfundidos, sem edemas

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Caso clínico

Conduta:

1.Nova expansão com soro ao meio SG5% + SF0,9% a 30ml/Kg em meia hora.

2. Reavaliar após o término.

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Caso clínico

Admissão (40 min apos a reavaliação):- REG, mucosas úmidas,saliva fluida, olhos com

lágrimas.- AR: MV fisiológico,eupneica- Demais sistemas:sem alterações- Conduta: - 1.HV de manutenção (Holliday + 20%) com

reposição de Na 3% e K 2%- 2. Resgatar exames e avaliar necessidade de

reposição de eletrólitos.

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Caso clínico

Reavaliação vespertina(3 horas após a internação):

- Não apresentou novos episódios de vômito, evacuou 1X fezes líquidas, esverdeadas, sem muco, pus ou sangue.

- Apresentou 2 picos febris.- Diurese clara e abundante.

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Caso clínico

Exames solicitados no dia da internação:

- Leu 8900 ( 29,8,58,2,1)- Hg: 10,8 g/dl (11,5 a13,5) - Ca: 7,4 mmol/l (8,3 a 10)

- Ht: 33,9 % (34 a 40) - Mg: 1,6 mEq/l- VHS: 20 (4 a 7) - Fosf: 6,2 mg/dl (2,5 a 5)

- Na: 125 mEq/l (130 a 150) - Uréia: 46- K: 4,5 mEq/l - Creat: 0,9- Cl 102 mEq/l

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Caso clínico

Conduta:

1.HV ( Holl + 20%) 3 etapas

- SG 5% 420 ml (peso:11 →1000 ml + 50 ml =

1050 + 20% =1260 : 3 = 420 ml)- 4% NaCl 20% ( 420 x 4% = 16,8 : 3,4 = 5 ml)- 2% KCl 10% (420 x 2% = 8,4 : 1,34 = 6,26 ml)- Gluc Ca 10% --------- 7 ml- Gotejamento : 438,2 : 8 = 55 mcgts/ min

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Caso clínico

2 dias após a admissão:- Leu 11 200 (61/2/34/2/1)- Hg: 9,6 - Uréia : 17- Ht : 30,5 - Creat : 0,8- Na : 135 - Ca : ?- K : 4,6- Cl : 107

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Caso clínico

4 dias após a internação, recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas (hidratada e com valores de eletrólitos normais).

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Desidratação Leve Moderada Grave

Turgor da Pele Normal Pastoso Ausente

Enchimento capilar Normal (até 3 seg)

Lentificado (3 a 10 seg)

Muito lentificado (mais de 10 seg).

Mucosa oral Úmida Seca Ressecada

Olhos Normal Enoftalmia EnoftalmiaAcentuada

Choro/Lágrimas Presente Reduzido Ausente

Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida

SNC Consolável Irritável Letárgico/Obnubilado

Pulso Regular PoucoAumentado

Aumentado

Débito urinário Normal Oligúria Anúrico

Déficit estimado 25 a 50 ml/Kg 50 a 100 ml/Kg > 100 ml/Kg

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Tipos de desidratação

Hipernatrêmica Isonatrêmica Hiponatrêmica

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Desidratação hipernatrêmica

Concentração de Na> 150mEq/l

Causas: reposição com solução hipertônicas, diabetes insípido, diuréticos osmóticos, sudorese

Perda de água intracelular: febre alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e coma

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Desidratação hipernatrêmica

Tratamento :

- Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas- Cálculo de déficit de água livre:

SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir;

Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)

170

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Desidratação isonatrêmica

Na entre 130 e 150 mEq/l Principais causas: vômitos e diarréia Redução do volume extracelular e

menutenção do intracelular. Tratamento : reposição hídrica

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Desidratação hiponatrêmica

Na < 130mEq/l Perda renal de Na, perdas GI, doenças com

edema. Edema SNC – agitação, convulsões e coma Tratamento: se hipovolemia, hidratar. Cálculo da quantidade em mEq :

[(130- Na atual) x peso x 0,6]

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Hipocalemia

K< 3,5 mEq/l Causas: vômitos com alcalose, uso crônico

de furosemida, doenças renais crônicas. Quadro clínico: fraqueza, arritmias, parada

respiratória. Tratamento: 4 mEq/100ml/h. Checar após 4

h.

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Hipercalemia

K> 5 mEq/l Causas: IRA, acidose metabólica, drogas

(espironolactona,...) Quadro clinico : fraqueza muscular, parada

respiratória, arritmias Tratamento: 1.Restringir/suspender K e corrigir causas2.Antagonizar os efeitos neuromusculares com Gluc de

Ca3. Aumentar a excreção de K com diuréticos de alça

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Hipercalcemia

Ca > 10 mg/dl Causas: hipertireoidismo, tiazídicos, acidose

metabólica Quadro clínico : hipotonia, letargia,

constipação, dor abdominal Tratamento: tratar causa básica, hidratar p/

excretar Ca, hemodiálise em casos graves.

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Hipocalcemia

Ca < 8,3 mg/dl Causas: hipovitaminose D, uso crônico de

furosemida. Quadro clínico: tremores, convulsões,

taquicardia e hipotensão. Tratamento: gluconato de Ca a 10%

2 ml/Kg/dose

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Indicações para hidratação venosa

Desidratação grave, Distúrbio HE intenso, Vômitos incoercíveis ou perdas continuadas

intensas (> 100 ml/Kg/dia). Não aceitação do soro.

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Hidratação venosa

Fase rápida : corrigir déficit hidroeletrolítico

SG5% + SF 0,9% (1 : 1)

50ml/Kg/h Reavaliar a cada hora Repetir/ reduzir para 25ml/Kg/h

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Quando parar ?

Sinais de desidratação desaparecerem 2 micções claras e abundantes.

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Fase rápida

Ex. 1: 8Kg, com sinais de desidratação moderada sem aceitação de TRO.

Cálculo:Cálculo:

Volume = 50ml/Kg/h x 8Kg Volume = 50ml/Kg/h x 8Kg

Volume = 4Volume = 400ml em 1h00ml em 1h

Composição da volume:Composição da volume:

SG 5% + SF 0,9% (1:1)SG 5% + SF 0,9% (1:1)

(200ml + 200ml)(200ml + 200ml)

Prescrição

1) FASE RÁPIDA1) FASE RÁPIDA

SF 0,9%, 200ml, EVSF 0,9%, 200ml, EV

SG 5%, 200ml, EVSG 5%, 200ml, EV

Correr em 1 hCorrer em 1 h

2)Reavaliar após 1h.2)Reavaliar após 1h.

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Fase rápida

Ex. 2: 14 Kg, em desidratação grave.

Cálculo do volume:Cálculo do volume:

Volume = 50ml/Kg/h x 14Kg Volume = 50ml/Kg/h x 14Kg

Volume = 7Volume = 700ml em 1h00ml em 1h

Volume = Volume = Duas etapas de 350ml em Duas etapas de 350ml em 30 min cada30 min cada

Composição do volume:Composição do volume:

SF 0,9% + SG 5% (1:1)SF 0,9% + SG 5% (1:1)

(175ml + 175ml)(175ml + 175ml)

Prescrição

1) Fase rápida (2 etapas)1) Fase rápida (2 etapas)

SF 0,9%, 175ml, EVSF 0,9%, 175ml, EV

SG 5%, 175ml, EVSG 5%, 175ml, EV

Correr em 30 min.Correr em 30 min.

2) Reavaliar após 1h.2) Reavaliar após 1h.

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Fase de manutenção

Corresponde às necessidades hídricas e eletrolíticas normais.

Até 10 Kg --------------- 100 ml por Kg/dia Até 20 Kg --------------- 1000 ml + 50 ml por Kg/dia > 20 Kg -------------- 1500 ml + 20 ml por Kg/dia

Composição do vol: SF 0,9% + SG5% 1:4

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Fase de manutenção

Ex. 1: Criança de 4Kg

Volume = 4Kg x 100ml/Kg/dia = 400ml/dia Ex. 2: Criança de 14Kg

Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia =1000ml/dia

4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia

Total 1200ml/dia3 Etapas: 8/8hs3 Etapas: 8/8hs

400ml 400ml

SF 0,9% + SG 5% (1:4)SF 0,9% + SG 5% (1:4)

(80ml + 320ml)(80ml + 320ml)

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Fase de manutenção

Ex. 3: Criança de 24 Kg Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia = 1000ml/dia 10Kg x 50ml/Kg/dia = 500ml/dia 4 Kg x 20ml/Kg/dia = 80ml/dia 1580ml/dia

4 etapas:6/6hs4 etapas:6/6hs

395ml 395ml

SF 0,9% + SG 5% (1:4)SF 0,9% + SG 5% (1:4)

(79ml + 316ml) (79ml + 316ml)

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Fase de reposição

Correção de perdas anormais continuadas de água e eletrólitos

Fase de Reposição– Desidratação isotônica

SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1)

3 – 4mEq de Na em 100ml– Desidratação hipotônica

SG5% + SF 0,9% (2:1)

5mEq de Na em 100ml

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Fase de reposição

Fase de Reposição– Desidratação Hipertônica

Se Na > 200 ou insuficiência renal: diálise Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas)

– Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas – Cálculo de déficit de água livre:

SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir;

Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)

170

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Distúrbios do equilíbrio ácido-básico

Equilíbrio entre ácidos e bases depende de :

- ação de tampões

- regulação respiratória

- regulação renal

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Distúrbios do equilíbrio ácido-básico

Sistemas-tampão:- Ácido carbônico-bicarbonato (45%)- Fosfato (hemácias, células tubulares renais)- Proteínas- Hemoglobina

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Equação de HASSELBALCH

pH = pK + log[HCO3] comp. metabólico

paCO2 X 0,03 comp. respiratório pK = 6,1 pH = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3= 7,4 Se ↑ HCO3¯ ou ↓ paCO2 → ↑pH : ALCALOSE

Se ↓ HCO3 ¯ ou ↑ paCO2 → ↓pH : ACIDOSE

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Linhas de defesa

1ª linha : sistemas-tampão químicos (imediato)

2ª linha : pulmões (50%) -10 a 30 min

3ª linha : sistema renal – 24 a 72 horas

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Valores normais

pH = 7,35 a 7,45

paCO2 = 35 a 45 mmHg (média de 40mmHg)

BE = - 2,5 a +2,5

paO2 = 50 a 70 mmHg

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Distúrbio do equilíbrio ácido-básico

Distúrbio metabólicos:Ganho ou perda de ácidos ou bases

Distúrbios respiratórios:Redução ou aumento da ventilação pulmonar

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Correlação entre K+ e equilíbrio ácido-básico

Acidose e K+: ↓ de 0,1 unidade no pH → ↑ de 0,6 mEq/l na

calemia, e vice-versa. Ex: pH 7,1 K+ 6,0 mEq/l K+ real: 7,4 – 7,1 = 0,3 ( 0,1 X 3) K+ sérico aumentou 3 X 0,6 = 1,8 Portanto, K+ real = 6,0 – 1,8 = 4,2 ( normal).

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Correlação entre Ca++ e equilíbrio ácido-básico

↑ pH de 0,1→ ↓ de 0,46 mg% na calcemia e vice-versa.

Acidose→ hipercalcemia

Alcalose→ hipocalcemia

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Casos clínicos

Criança com diarréia e desidratação do II grau

pH = 7,20 pCO2 = 25,0 HCO3 = 9,0 BE = - 17,0

Acidose metabólica parcialmente compensada: (o pH não está nomal)

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Casos clínicos

Criança com diarréia e desidratação do II grau

pH = 7, 35 pCO2 = 25,0 HCO3 = 14,0 BE = - 11

Acidose metabólica compensada:

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Casos clínicos

RN em um respirador

pH = 7, 52 pCO2 = 28 HCO3 = 22,0 BE = +1

Alcalose respiratória decompensada

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Casos clínicos

Criança em uso de respirador pH = 7, 44 pCO2 = 24 HCO3 = 16 BE = - 6

Alcalose Respiratória Compensada

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Casos clínicos

Paciente em uso de furosemida K+ = 2,0 pH = 7,56 pCO2 = 40,0 HCO3 - = 34 BE = + 11

Alcalose metabólica descompensada

•pH : 7,44•pCO2 : 65,0•HCO3 - : 34 •BE : + 11, 0

Alcalose metabólica compensada

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Casos clínicos

Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiáceos

pH = 7, 11 pO2 =30 pCO2 = 85 HCO3 = 24 BE = - 3

Acidose respiratória descompensada com hipoxemia severa não corrigida

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Casos clínicos

Criança com fibrose pulmonar pH = 7, 36 pCO2 = 85 HCO3 = 47 BE = + 15

Acidose respiratória compensada

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Casos clínicos

Criança com diarréia pH = 7, 1 Peso : 6 Kg/ pCO2 = 15,1 K+ : 6,0 mEq/l pO2=105 HCO3 - = 5,0 BE = - 22,5

• K+ real : 7,4 – 7,1= 0,3 →0,3:0,1=3→3 X 0,6=1,8

• K+ real = 6 – 1,8 = 4,8 (normal)

Acidose metabólica parcialmente compensada

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Bibliografia

Oliveira, R.G. Black Book : Manual de referências de pediatria, medicamentos e rotinas médicas. 2a. Ed. Belo Horizonte, 2002.

Margotto, P.R. Assistência ao Recém-Nascido de Risco. 2a.ed. Brasília, 2006.

Guyton,A.C. Tratado de Fisiologia Médica.10a.ed.Rio de Janeiro, RJ,2002.

Benseñor,I.M.Semiologia Clínica,1a.ed.São Paulo