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Desigualdades Sociais em múltiplas dimensões da Saúde – PNS, 2013
Marilisa Barros DSC/FCM/UNICAMP
IV Fórum de Monitoramento do Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das DCNT e Seminário de Avaliação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade
por Acidentes e Violências. Nov 2019
Década de 90: Iniciativas de agências, fundações e países
OMS – força tarefa com iniciativa de 1996
OPAS –destaque para iniqüidades em várias reuniões, financiamento de pesquisas,
ONU , UNICEF, BANCO MUNDIAL, FMI – 1997 - NHP
Fundação Rockfeller – Global health equity iniciative
União européia – prioridade para questões de pobreza e desigualdade – publicações
Estados Unidos – conferências e agenda política
As diferenças sociais em saúde são inaceitavelmente
amplas e mostram-se crescentes em vários países.
Informações de rotina muitas vezes não conseguem detectar essas desigualdades.
Equity in health and health care: a WHO iniciative (WHO, 1996)
Eqüidade em saúde precisa fazer parte das agendas políticas dos governos de
todos os países
Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH)
• Objetivo: promover tomada de consciência sobre a importância dos DSS e a necessidade de combater as iniquidades por eles geradas.
• Implantada em março de 2005, com mandato até março de 2008
No Brasil é criada a Comissão Nacional dos DSS em 2006-2008.
Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais em Saúde – OMS
Presidência: Michael Marmot Rio de Janeiro – outubro de 2011
Desigualdade social Eqüidade
Justiça social
Iniqüidades em saúde são diferenças que além de evitáveis são também
injustas.
Margareth Whitehead, 1992:
International Society for Equity in
Health (ISEqH) - 2000
Eqüidade corresponde a
ausência de diferenças sistemáticas,
potencialmente modificáveis,
em um ou mais aspectos da saúde
entre grupos ou subgrupos populacionais
definidos social, econômica, demográfica
ou geograficamente.
(Macinko & Starfield, 2002)
Temas dos Congressos de Epidemiologia da ABRASCO I Congresso Brasileiro de Epidemiologia – 1990 em Campinas, SP
Epidemiologia e desigualdade social: os desafios do final do século (1500 participantes).
III Congresso Brasileiro de Epidemiologia – Salvador em 1995 –
A epidemiologia na busca da equidade em saúde (3500 participantes) VII Congresso Brasileiro de Epidemiologia - Porto Alegre em 2008 –
Epidemiologia na construção da saúde para todos – métodos para um mundo em transformação. X Congresso Brasileiro de Epidemiologia – Florianópolis, 2017 –
Epidemiologia em defesa do SUS: formação, pesquisa e
intervenção.
O cenário da concentração da renda
O contexto atual
A concentração de renda no mundo havia declinado entre 1910 e 1970
A tendência de declínio se inverteu em 1980
Em 2010 atinge patamares similares aos de 1910/20.
Thomas Piketty
O Capital no século XXI
Sem medidas ativas, como imposto sobre o capital a concentração tende a piorar ainda mais.
World Wealth Report, Banco Credit Suisse, 2014
Cenário da concentração da riqueza no mundo e no Brasil
1% mais rico com riqueza = dos demais 99% 700 milhões de pessoas abaixo da linha da pobreza, vivendo com menos de U$ 1,90 por dia
5% mais rico com riqueza = dos demais 95% 6 pessoas com riqueza = a de 100 milhões dos brasileiros mais pobres O 10º. entre 140 países. Apresenta a maior concentração no 1% mais rico
MUNDO BRASIL
Oxfam- Brasil, 2017 World Wealth Report, Banco Credit Suisse, 2014
Nas últimas décadas: 28 milhões de pessoas retiradas de abaixo do limiar de pobreza. 2015: Brasil é retirado do mapa da fome no mundo.
Expansão de serviços essenciais (água, saneamento, esgoto,
luz elétrica) e acesso universal à educação básica. Valorização real do salário mínimo Formalização do trabalho Políticas afirmativas contra discriminação Presidente do Conselho
Deliberativo da Oxfam
Avanços na redução das desigualdades sociais no Brasil
Crise Econômica e Políticas de Austeridade
Pesquisas realizadas em vários países, que sofreram, após a crise de 2008, políticas neoliberais de austeridade fiscal revelaram os efeitos negativos sobre a saúde das populações e sobre as desigualdades sociais em saúde (Bacigalupe et al, 2016; Pujolar et al 2016; Maynou e Saez, 2016; Barroso et al, 2016) IJEH.
Efeitos da crise econômica e das políticas de austeridade adotadas nas desigualdades sociais em saúde em países Europeus
Health inequalities by socioeconomic characteristics in Spain: the economic crisis effect Clara Barroso, Ignacio Abásolo and José J. Cáceres
Economic crisis and health inequalities: evidence from the European Union Laia Maynou and Marc Saez
The impact of the Great Recession on mental health and its inequalities: the case of a Southern European region, 1997–2013 Amaia Bacigalupe, Santiago Esnaola and Unai Martín
Health inequalities after austerity in Greece Marina Karanikolos and Alexander Kentikelenis
Looking beyond the veil of the European crisis - the need to uncover the structural causes of health inequalities Antonio Escolar Pujolar, Amaia Bacigalupe and Miguel San Sebastian
Int. J. Equity Health, 2016
Estilo de vida/Fatores de
risco para DC
Prevalência de doenças, limitações, deficiências físicas,
incapacidades
Condições de vida
Uso de serviços de
saúde
Desigualdades Sociais em
Saúde
Desigualdades segundo renda
Desigualdades demográficas e de condições de vida segundo estratos de decis de renda familiar per capita. PNS, 2013
Escolaridade: % de superior completo
6 12
21,1
43,8
78,4
0
20
40
60
80
100
Tem plano de saúde
14,2
31
43,2
65,5
86,9
0
20
40
60
80
100
1 2 a 4 5 a 6 7 a 9 10
Tem acesso à internet
%
% %
Decis de renda
RP= 19,7
RP= 6,6
RP= 13,2
27,1 34,7
43,3
58,2
74,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Raça-cor: % de brancos RP= 2,7
%
3 2,7 5,2
16,4
54,9
0
10
20
30
40
50
60
Comportamentos de Saúde
2
2,9
1,3
1,8 1,7
2,3
1,2
1,8
1,4
2,2
1,1
1,6
1,2
1,7
1
1,5
1 1 1 1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Fumante Exposto ao cigarro no trabalho
Consumo de risco de álcool
Inativo no lazer
1 2 a 4 5 a 6 7 a 92 10
Iniquidades em comportamentos não saudáveis segundo decis de
renda. PNS, 2013
Decis de renda
RP
(RPs ajustadas por sexo e idade) Consumo de risco de álcool entre os que bebem; na pop: 15 a 16%
20,1% X 10,6% 24,6% X 9,3% 61,9% X 43,8% 78,2% X 45,0%
Qualidade da alimentação e renda da população brasileira. PNS 2013. (RPs ajustadas por sexo, idade e região).
2,11 2,34 2,42
0,65
1,43
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Verdura e legume cru
Frutas Suco natural Feijão Peixe (1x)
MEDINA, Lhais de Paula Barbosa et al. Desigualdades sociais no perfil de consumo de alimentos da população brasileira: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2019, vol.22, suppl.2 [citado 2019-11-08], E190011.SUPL.2.
1,22
4,48
0
1
2
3
4
5
Frango sem pele Leite desn semid
0,8 0,86
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Alimentos doces Lanches, salgados ou pizzas
1o 2º e 4º 5º a 6º 7º a 9º 10ºdecil
5 ou+X sem
1 ou+X sem
Opção c/redução de gordura
Não consome ou até 2X sem
Futebol: Única prática menos prevalente no quartil de maior renda
RP
1 1 1 1 1 1
6,8
2,6 1,1
2,1 1,1 1,6
9,8
5,6
3,1 3,3 2,1 1,8
24,7
14,4
7,6 6,3 5,8 5,9
0
5
10
15
20
25
Corrida na esteira
Natação Caminhada na esteira
Musculação Hidroginástica Corrida na rua
1 1 1 1 1 1 1
3,3
1,7 1,7
1,3
1,7
0,9
1,3
2,6 2,5
1,8
3,5
1,2 1
1,3
5,6
4,4 4,4
3,8
3
0,8
1,9
0
1
2
3
4
5
6
Artes marciais
Ginástica aeróbica
Ginástica em geral
Dança Basquete Futebol Caminhada
RP
Principal exercício físico ou esporte praticado segundo quartis de renda (RPs ajustadas por sexo e idade). PNS, 2013
1º. quartil 2º. quartil 3º. quartil 4º. quartil
Lima et al, 2019
Não praticam: 69,5% Praticam: caminhada na rua 9,8%, futebol 6,8%, musculação 4,5%, ginástica aeróbica 1,7%, corrida na rua 1,4% Demais menos de 1%
Caminhada na rua: menor desigualdade
1 1 1 1 1 1
1,3
1 1 1 1,2
1
1,5 1,4
1,5
2,1
1,6 1,5
1,8
2,3
2,8
4,1
2,5
3,1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Atividades sociais
Participação política
Exercício ou esporte
Ativo no lazer (150min/sem)
Faz trab remunerado
Faz trab voluntário
< 0,5 SM 0,5 < 1 1 a <3 3 e + Renda (SM)
Envelhecimento ativo segundo estratos de renda em SM (RPs ajustadas por sexo, idade e região). PNS, 2013
RP
SOUSA, Neuciani Ferreira da Silva et al. Desigualdades sociais na prevalência de indicadores de envelhecimento ativo na população brasileira: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2019, vol.22, suppl.2, E190013.SUPL.2
31,1
24,6
8,6 9,6 9,2
4,1 2,3 2 2,7 2,1
18,2
14,7
8,7
4,2 4,7 4,9 3
3,9
0,6 1
0
5
10
15
20
25
30
Analfabeto Fundamental Médio Superior
Doenças crônicas e escolaridade. PNS 2013. (Prevalências em %).
Malta DC, et al. Social inequalities in the prevalence of self-reported chronic non-communicable diseases in Brazil: national health survey 2013. Int J Equity Health 2016; 15(1): 153.
- Acesso - Sobrevida
RP=1,17
RP=0,59
RP=2,52 RP=1,65
RP=1,39
RP=1,42
RP=1,22
RP=0,46
NS
NS
%
Pop de 18 anos ou mais RP ajustadas por idade, sexo e região
2,63
5,85
2,76
0,75
2,34 2,59 2,2
5,7
7,66
8,94
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Analfabeto Fundamental Médio Superior
Limitações provocadas por doenças crônicas segundo estratos de escolaridade da população brasileira. PNS 2013.
(RPs ajustadas por idade, sexo e região)
Malta et al. IJEH, 2016; 15:153
NS
RP
Limita intensa ou muito intensamente
1,1
2
2,7 2,9
1,1
1,9
2,5 2,6
1,1
1,8
2,3 2,3
1,1
1,5 1,7 1,8
1 1 1 1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Apresenta doença crônica Limitação moderada ou grave causada por DC
Saúde Regular/Muito Ruim
Saúde Bucal regular/Muito Ruim
1 2 a 4 5 a 6 7 a 9 10
Desigualdades de condições de saúde segundo decis de renda (RPs ajustadas por sexo idade e região). PNS, 2013
Decis de renda
RP
37,7% 12,1%
43,1% 44,8%
Prevalências no decil 1
Pop de 18 anos ou mais
6,7
5,8
5
3,6
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
perda de todos os dentes
<0,25 0,25 a <0,5 0,5 a <1 1 a <3 3 ou +
Edentulismo em adultos (18-59 anos) segundo estratos de renda (RPs ajustadas por sexo e idade). PNS, 2013
BASTOS, Tássia Fraga et al. Income inequalities in oral health and access to dental services in the Brazilian population: National Health Survey, 2013. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2019, vol.22, suppl.2, E190015.SUPL.2.
Renda (SM)
RP
5,6% X 1,4% Nos idosos: 43,1% de perda de todos os dentes no segmento de renda inferior 19,5% no segmento de renda superior.
Desigualdades no Uso de Serviços
de Saúde
1 1 1 1 1 1 0,9
0,8
1,1 1
0,9
0,7
1,1 1 1
0,7
1,2 1,2 1,1
0,8
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Consulta 12 meses Hipertensos com consulta regular
Diabéticos que consultam
regularmente
Internação 12 meses
Desigualdades no uso de serviços de saúde segundo decis de renda (RPs ajustadas por sexo e idade). PNS, 2013
RP
decis de renda
1 1 1 1,1 1,1 1,1
1,3 1,2
1,3
1,7
1,3
1,6
1,9
1,3
2,3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Mamografia 2 anos (50-69 anos)
Papanicolaou 3 anos ( 25 a 64 anos)
Consulta dentista 12 meses
1 2 a 4 5 a 6 7 a 9 10
53,7%
67,3% 40,4% X 81,2%
71,6% 8,1%
32,3% X 70,0%
64,8%
39,6
16,3
27,5
2,4 14,3
<0,25 SM
revisão
tratamento
extração
aplic ortodont
outra 65,9
16,8
2,8
4,8 9,6
3 SM ou +
Motivos da consulta odontológica de adultos nos segmentos com renda <0,25 SM e 3 SM ou mais. PNS, 2013.
BASTOS, Tássia Fraga et al. Income inequalities in oral health and access to dental services in the Brazilian population: National Health Survey, 2013. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2019, vol.22, suppl.2, E190015.SUPL.2.
A reversão do quadro
Em 2017 a extrema pobreza
cresceu 11% e atingiu 14,8 milhões de brasileiros.
Relatório Luz da SC da Agenda 2030, julho de 2018
O contexto atual de aumento de desemprego, perda de direitos sociais e restrição dos gastos com políticas sociais tende a ampliar as iniquidades em saúde.
Importância crescente neste contexto de manutenção e
aprimoramento dos inquéritos de saúde e sistemas de informação em saúde em geral para monitorar níveis e desigualdades nos indicadores de saúde.
Importantes iniquidades em saúde são detectadas no Brasil, mas o
tamanho da iniquidade difere entre os indicadores. Importante avaliar a disparidade social em contextos específicos de
regiões, estados e municípios. Os serviços de saúde prestados pelo SUS são capazes de reduzir o
impacto da desigualdade socioeconômica na saúde à medida em que presta serviços de boa cobertura e qualidade atendendo os segmentos mais vulneráveis.
Em síntese:
