Desinfecção - edisciplinas.usp.br · mo. Resumo esquemático. Pontos a revisar. Propostas para estudo. Atividade sugerida. ... de abordagem deste capítulo, que tem o objetivo de

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Desinfecção

ElianE Molina Psaltikidis

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Pon tos a aPrEn dEr

1. Conceito de desinfecção e suas aplicações.2. Níveis de desinfecção.3. Métodos físicos de desinfecção – princípios, vantagens, indicações e equi-

pamentos.4. Métodos químicos de desinfecção – princípios, fatores interferentes e

boas práticas para desinfecção química.5. Soluções desinfetantes – forma de ação, espectro microbicida, indica-

ções, vantagens e desvantagens.6. Desinfecção de materiais específicos.

Palavras-chavE

Enfermagem em Centro de Material e Esterilização, desinfecção, termode-sinfecção, germicidas.

Estrutura dos tóPicos

Introdução. Desinfecção física. Desinfecção química. Soluções desinfetantes. Desinfecção indicada para produtos específicos. Considerações finais. Resu-mo. Resumo esquemático. Pontos a revisar. Propostas para estudo. Atividade sugerida. Referências bibliográficas.

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introDução

A desinfecção consiste em um processo de eliminação de micro-organismos presentes em superfícies e produtos para saúde, porém com menor poder letal que a esterilização, pois não destrói todas as formas de vida microbiana, principalmente os esporos1,2. No entanto, há uma categoria de desinfetantes para uso em produtos para saúde, denominados de alto nível, que têm ação contra os esporos, mas não todos, em razão do período reduzido de contato.

Superfícies fixas, equipamentos e mobílias utilizados na assistên-cia à saúde podem ser submetidos à desinfecção, porém não é o foco de abordagem deste capítulo, que tem o objetivo de discutir os pro-cessos de desinfecção aplicados a produtos para saúde, no âmbito do Centro de Material e Esterilização (CME).

Segundo a classificação proposta por Spaulding, em 1968, a desinfecção é indicada para os produtos semicríticos que entram em contato com membranas mucosas colonizadas ou com pele não ínte-gra, mas restrita a ela. Essa categoria envolve um gama enorme de itens, com grande variedade de utilizações, tais como acessórios para assistência respiratória, diversos endoscópios, espéculos, lâminas para laringoscopia, entre outros1.

Mesmo não sendo o recomendado, alguns produtos críticos têm sido submetidos apenas à desinfecção de alto nível, em vez de serem esterilizados. Esse fato vem ocorrendo principalmente em materiais de videocirurgia que são termossensíveis, frágeis e utilizados em procedimentos seguidos e com baixo inventário, impossibilitando seu envio para esterilização1. Essa conduta deve ser abandonada, conforme a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) de n. 8, publicada em 27 de fevereiro de 2009, que determina que esses produtos devem ser submetidos à esterilização por métodos físicos ou físico-quími-cos3. Isso será viabilizado à medida que os serviços de saúde inves-tirem em tecnologia de esterilização a baixa temperatura e de ciclo rápido, sendo que existem várias opções disponíveis no mercado brasileiro.

A desinfecção rotineira de produtos não críticos, que entram em contato apenas com pele íntegra ou que não entram em contato com


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o paciente, é recomendada por normatização recente do Center for Disease Control and Prevention (CDC)1, dos EUA. Porém, essa orien-tação pode ser questionada, já que nesses casos, em geral, a limpeza é um procedimento mínimo suficiente. Exceções são os produtos não críticos que se contaminam maciçamente com material orgânico, tais como comadres e papagaios, e que devem ser limpos e desinfectados a cada uso, em respeito à precaução padrão, pois há o risco de con-taminação das mãos dos profissionais de saúde que manuseiam esses materiais.

Os métodos de desinfecção podem ser físicos, por ação térmica, ou químicos, pelo uso de desinfetantes químicos. Dentre os méto-dos físicos estão os equipamentos de pasteurização, as termodesinfe-tadoras e as lavadoras de descarga. Os desinfetantes químicos mais utilizados no meio médico para materiais são aqueles a base de alde-ídos, ácido peracético, soluções cloradas e álcool. Podem ser utiliza-dos também produtos a base de quaternário de amônia, peróxido de hidrogênio, água eletrolizada e soluções iodadas1,4.

A desinfecção é classificada, conforme seu espectro de ação, em alto nível, nível intermediário e baixo nível. A desinfecção de alto nível deve eliminar todos os micro-organismos em forma vegetati-va e alguns esporos. A desinfecção de nível intermediário precisa destruir todas as bactérias vegetativas, o bacilo da tuberculose, os fungos e os vírus lipídicos e alguns não lipídicos, mas não elimina esporos. A desinfecção de baixo nível elimina apenas bactérias vege-tativas, vírus lipídicos, alguns vírus não lipídicos e alguns fungos; não elimina micobactérias nem esporos1 (Tabela 3.5.1). Vale desta-car que algumas literaturas afirmam que os micro-organismos do grupo Coccidia são mais resistentes aos germicidas químicos que as micobactérias1,2,5. Essa constatação é preocupante para o processa-mento dos colonoscópios, uma vez que a Coccidia pode fazer parte da microbiota intestinal humana. No entanto, a desinfecção de alto nível para esses acessórios ainda é recomendada como procedimento mínimo após limpeza rigorosa.

A garantia de adequada limpeza do produto é fator primordial ao processo de desinfecção, independentemente do método ou do nível de desinfecção adotado.


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tabela 3.5.1 Nível de desinfecção de acordo com o espectro de ação microbicida

nível de desinfecção

Bactérias fungos Vírus

esporos a

Micobactérias

Bactérias vegetativas

Pequenos e não

lipídicos

Médios e

lipídicos

Alto nível + b + + + + +

Nível intermediário

- c + + + + d +

Baixo nível - - + + + +

a Inclui esporos assexuados, mas não necessariamente os esporos de Clamidia ou esporos sexuados.b Apenas com longo tempo de exposição é capaz de eliminar elevado número de esporos bacterianos.c O hipoclorito de sódio, classificado como desinfetante de nível intermediário, apresenta ação esporicida, porém os demais não atingem esse espectro de ação.d Alguns desinfetantes de nível intermediário não apresentam ação contra vírus não lipídicos.Observação: o símbolo de adição (+) indica que o efeito microbicida é esperado; o símbolo de subtração (–) indica efeito microbicida reduzido ou ausente.Fonte: Favero, 20012.

Desinfecção física

Entre os métodos de desinfecção, a primeira escolha deve ser dire-cionada para aqueles que atuam por meio físico, ou seja, calor. Desde os tempos mais remotos, a exposição de materiais à água quente ou à fervura tem sido praticada como mecanismo para tornar os produtos mais seguros microbiologicamente para uso. Atualmente, a simples fervura, apesar de efetiva como processo desinfetante, não tem sido recomendada pelo risco de queimaduras e por ser possível realizar a desinfecção com menor temperatura, causando menor dano aos materiais. Para isso, há equipamentos que permitem o processo de forma controlada e com mínimo risco ocupacional: lavadoras termo-desinfetadoras, lavadoras de descarga e pasteurizadoras.

Rutala et al. comprovaram a eficácia do ciclo de desinfecção a 70ºC, por 30 minutos. Submeteram tubos plásticos e metálicos com diâmetro de 3 mm e comprimento de 40 cm, inoculados com 104 a 106 UFC de bactérias vegetativas (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneu-moniae), fungos (Candida albicans), Mycobacterium terrae e Bacillus subtillis. Somente os esporos não foram completamente eliminados1.


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Outros parâmetros de tempo-temperatura são descritos na litera-tura, que variam de acordo com o nível de segurança que o ministério da saúde de cada país propõe adotar. A Autoridade Federal de Saúde da Alemanha (BGA) recomenda 94ºC em 10 minutos, o Departament of Health and Social Security (DHSS), da Grã-Bretanha, estabelece 90ºC em 1 minuto ou 82ºC em 2 minutos. Na Holanda, as diretrizes Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) determinam 90ºC em 5 minutos. Na Suécia, o Swedish Planning and Rationalisa-tion Institute (SPRI) definiu como suficiente temperatura entre 80 a 85ºC, com um tempo de 1 a 3 minutos7.

Ao adquirir um equipamento de termodesinfecção, devem-se verificar quais são os ciclos que o fabricante pré-programou quanto às etapas de limpeza, enxágue, temperatura e tempo para desinfec-ção. Caso eles sejam inadequados às necessidades do serviço, é preci-so solicitar nova programação e validação de ciclo.

Antes de submeter um produto à desinfecção física, verifica-se se ele suporta o processo, sem ocasionar danos, conforme a vulnerabi-lidade da matéria-prima às diferentes temperaturas. Opta-se, sempre que possível, por aquisição de materiais semicríticos termorresisten-tes, como as traqueias de nebulizadores ou ventiladores siliconizadas, pois elas suportam até a autoclavação.

As principais vantagens do processo de desinfecção térmica estão descritas no Quadro 3.5.1.

Quadro 3.5.1 Vantagens da desinfecção térmica automatizada

• Realiza desinfecção de alto nível, ou seja, inativa bactérias vegetativas, vírus, fungos e mico-bactérias.

• Permite padronização e reprodutividade do procedimento.• Favorece monitoração e registro do processo.• Minimiza erros humanos.• Não deixa resíduos no material.• Não é tóxica para o paciente e para o meio ambiente.• Baixo risco ocupacional, queimaduras podem ser facilmente prevenidas.• Baixo custo operacional.• Alguns equipamentos realizam a limpeza prévia dos materiais e a sua secagem, além da

termodesinfecção.

A seguir, são detalhados os equipamentos de termodesinfecção, com suas características, indicações, vantagens e desvantagens.


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LaVaDoras terMoDesinfetaDoras

Consistem em equipamentos que realizam a limpeza e a desin-fecção de uma vasta gama de produtos: instrumentos cirúrgicos, utensílios diversos (comadres, cubas, bacias), acessórios de assistên-cia respiratória e de anestesia, entre outros. Agem por meio de jatos de água sob pressão e turbilhonameto, associados a detergentes não espumantes6. O ciclo do equipamento é constituído em fases1:

1. pré-lavagem e lavagem, executadas por jatos de água (fria ou morna) com detergente (enzimático ou alcalino);

2. enxágue;3. desinfecção térmica por aplicação de água quente ou vapor;4. secagem.

O equipamento pode ser programado para executar diversos ciclos, atendendo as necessidades e as características dos produtos da instituição. Como exemplo, pode-se estabelecer ciclos de limpeza mais longos para instrumentos com sujidade pesada, sem secagem, para lim-peza e desinfecção de utensílios, sem a fase de desinfecção, entre outros.

As lavadoras termodesinfetadoras são muito úteis nos Centros de Materiais e Esterilização (CME), pois agilizam o trabalho da equipe, pela automação do processo de limpeza dos instrumentos, com grande eficácia. Os materiais complexos, como os de lumens estreitos, não devem ser limpos por esse método, salvo orientações explícitas do fabricante do equipamento e do material, pois os jatos de água nor-malmente não são suficientes para adequada remoção de sujidade des-sas superfícies. Para esses materiais, é melhor utilizar limpeza manual, seguida de lavadora ultrassônica7. Os produtos não imersíveis ou com fibras ópticas também não devem ser limpos por essas lavadoras, pois elas causariam danos ao material, principalmente pela possibilidade de deslocamento de lentes a médio ou a longo prazo8. Nesses casos, recomenda-se utilizar apenas limpeza manual. Mesmo os produtos ter-mossensíveis, que não suportariam a temperatura do ciclo de desinfec-ção, podem ser lavados mediante estabelecimento de ciclo de lavagem apenas com água morna. Para esses casos, deve-se realizar, posterior-mente, algum processo de desinfecção química ou de esterilização a frio, mediante a classificação do produto.


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Os acessórios de assistência ventilatória, como circuitos, tra-queias, copos de nebulização, umidificadores e inaladores, podem ser limpos, desinfetados e secos em lavadoras termodesinfetadoras, desde que resistam à temperatura de 70ºC e sejam colocados em suportes adequados (racks). Isso facilita o trabalho da equipe de enfermagem e minimiza o uso de desinfetantes químicos, o que é uma grande van-tagem, pois eles inevitavelmente ficam impregnados nos materiais de que são fabricados os acessórios de inaloterapia e de assistência ventilatória. Deve-se ter cuidado na montagem dos racks com esses materiais, uma vez que precisam ser submetidos à exposição de jatos de água direcionados. Deve-se obedecer à disposição dos materiais, de acordo com orientações do fabricante, sendo que não podem ser aglomerados, dificultando a passagem de acesso à água quente9.

Outro uso das lavadoras é a limpeza e desinfecção de utensílios, como comadres, papagaios, bacias, cubas e jarros. Por serem utiliza-dos em grande quantidade e terem volume considerável, demandam muito tempo da equipe para o processamento. Considerados normal-mente como não críticos, necessitam apenas de limpeza e desinfecção de nível baixo. Após o ciclo pela termodesinfetadora, os utensílios estão limpos, desinfetados e secos, prontos para serem embalados, permitindo oferecer ao paciente um produto com segurança e boa apresentação, por meio de um processo muito prático.

Existe no mercado nacional um indicador químico para lava-dora termodesinfetadora que monitora a temperatura e o tempo de exposição da fase de desinfecção. É específico para equipamen-tos programados para operar ciclo de termodesinfecção a 93ºC, por 10 minutos. A leitura do indicador ocorre por meio da mudança de coloração (dados do prospecto do produto disponíveis em http://www.mackmedical.com.br)9,10.

LaVaDoras De Descarga

As lavadoras de descarga são próprias para uso nas unidades de internação e destinam-se ao processamento de utensílios (comadres, papagaios, cubas e bacias). Elas devem ser instaladas na sala de utili-dades (expurgo) do setor e ligadas à rede de esgoto, permitindo que as comadres e os papagaios sejam colocado para limpeza, ainda com as excretas. Esse tipo de lavadora efetua a remoção das excretas, a


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limpeza e a desinfecção dos utensílios, além de permitir a limpeza simultânea de vários utensílios, de acordo com o tamanho da câma-ra. A capacidade e as dimensões do equipamento devem ser conside-radas diante das necessidades e das demandas da instituição, que são aspectos determinantes para sua aquisição.

É um recurso muito útil, que reduz o risco ocupacional dos pro-fissionais de enfermagem e padroniza a realização efetiva da higie-nização dos utensílios. Outro benefício é o aumento da rotatividade desses materiais, diminuindo a necessidade de grande inventário.

PasteurizaDoras

As pasteurizadoras são equipamentos que realizam a desinfec-ção de produtos semicríticos pela imersão em água quente. Possuem um mecanismo que mantém a água em temperatura estável, confor-me programa determinado, com controle do tempo de exposição. A colocação e a retirada dos materiais são feitas por cestos vazados, minimizando o risco de queimaduras.

São muito utilizadas para desinfecção térmica de acessórios de assistência ventilatória como circuitos, nebulizadores e inaladores, mas também podem ser usadas para outros utensílios e para produ-tos termorresistentes à temperatura dos ciclos disponíveis. As van-tagens do equipamento é o baixo custo inicial e operacional, além da facilidade de manutenção, pois são aparelhos simples. A grande desvantagem é que não faz a limpeza ou a secagem dos materiais, exigindo tempo da enfermagem e exposição a riscos biológicos.

Como esses equipamentos são mais utilizados pela indústria ali-mentícia, é necessário verificar, antes da aquisição, se o modelo possui registro na ANVISA destinado a processamento de materiais utilizados na assistência à saúde. Outra preocupação que se deve ter ao escolher o modelo é quanto à montagem dos cestos, pois ela deve ser ergonô-mica, visto que, após serem preenchidos com os materiais, tornam-se muito pesados para serem inseridos dentro das máquinas9.

Recomenda-se que a retirada dos materiais, após o término de ciclo, seja feita com avental e luvas, procedimento necessário para que não haja recontaminação, principalmente das traqueias, as quais, por causa de sua configuração, podem tocar nos braços do operador9.


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Desinfecção QuíMica

A desinfecção química deve ser a última opção para processa-mento de produtos termossensíveis em razão da complexidade do processo de desinfecção manual por imersão e da toxicidade dos desinfetantes para os profissionais, pacientes e meio ambiente4.

fatores Que interfereM na ação Do Desinfetante QuíMico

Diversos fatores podem interferir na eficácia do desinfetante: alguns relacionam-se com os micro-organismos a serem eliminados, outros são associados ao ambiente físico e químico em que é aplicada a desinfecção. Todos os fatores devem ser considerados para garantia do adequado processamento2.

1. Natureza do item a ser desinfetado – quanto mais lisa, não porosa e simples for a superfície do produto, mais favorável será ao processo de desinfecção. Articulações, cremalheiras e reentrâncias são barreiras à limpeza e, consequentemente, à penetração do germicida líquido e podem requerer maior tempo de contato para obtenção da eficácia da desinfecção. Os fabricantes de produtos devem se preocupar com esse fator e buscar desenvolver materiais com um modelo que favoreça o processamento seguro.

2. Número de micro-organismos presentes no produto – em geral, quanto maior o nível de contaminação microbiana pre-sente, maior deve ser o tempo de contato com o germicida. Nesse sentido, a limpeza prévia bem feita é um pré-requisito importante; a remoção da matéria orgânica reduz a carga microbiana presente no material para cerca de 102 micro-or-ganismos11. Cabe ressaltar que o tempo necessário para ina-tivar 103 de esporos bacterianos pode ser significativamente maior que o requerido para inativar 106 de Staphylococcus aureus ou outra bactéria vegetativa.

3. Resistência intrínseca dos micro-organismos – os micro-orga-nismos apresentam diferentes níveis de suscetibilidade aos germicidas químicos, em razão de suas características pró-


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prias. Os vírus lipídicos (HIV, HBV, herpes vírus) são mais facilmente inativados que as bactérias Gram-negativas não fermentadoras, as micobactérias e as bactérias esporuladas. Essa diferença determina a classificação dos germicidas em níveis, quanto ao seu espectro de ação.

4. Quantidade de matéria orgânica e inorgânica presente – san-gue, muco, fezes, sais (NaCl), entre outros materiais orgâni-cos e inorgânicos presentes no produto, podem ocasionar a ineficácia do germicida por três mecanismos:

a matéria orgânica pode conter população microbiana em ⇒grande quantidade e variedade; pode impedir a penetração do germicida ou funcionar ⇒como barreira mecânica para o contato com o micro-or-ganismo, dificultando sua ação letal; pode ocasionar inativação direta e rápida em certos ger- ⇒micidas, afetando o resultado da desinfecção.A limpeza rigorosa e minuciosa do material antes do

processo de desinfecção é fundamental para garantir controle sobre essa variável.

5. Tipo e concentração do germicida utilizado – a escolha do germicida deve ser baseada no nível de desinfecção necessá-rio para uso seguro do produto, considerando-se o espectro de ação do desinfetante, na concentração recomendada pelo fabricante. Escolhas equivocadas de germicidas com espectro abaixo do requerido ou uso de desinfetantes em hiperdiluição estão descritos na literatura como falhas frequentemente rela-cionadas à ocorrência de infecção.

6. Tempo e temperatura da exposição – para a maioria dos germicidas, quanto maior o tempo de contato e temperatu-ra, melhor será o espectro de ação. Porém, na prática assis-tencial, deve-se obedecer aos tempos de exposição determi-nados pelo fabricante e expressos no rótulo do germicida. Aumentar o tempo de exposição como uma maneira de cor-rigir falhas (como limpeza duvidosa, solução hiperdiluída ou fora do prazo de validade) não melhora a eficácia germici-da e ainda acrescenta maior risco de dano ao produto a ser processado. No caso de germicidas de baixo nível, indicados para superfícies e produtos não críticos, o tempo para conta-


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to habitualmente recomendado é de 10 minutos, no entanto, estudos demonstram redução microbiana significativa, em 1 minuto, para bactérias vegetativas (Listeria sp., Escherichia coli, Salmonella sp.), fungos (Candida sp.) e vírus1. Em rela-ção à temperatura, é necessário ressaltar que os limites deter-minados pelo fabricante devem ser observados, pois, acima de certo ponto, o germicida passa a se degradar, perdendo a ação desinfetante.

7. Outros fatores – dependendo do germicida, o pH da solução, a dureza da água usada para diluição e a presença de outros produtos químicos (p. ex., resíduos de detergente) podem afetar negativamente a ação do desinfetante2.

Boas Práticas Para Desinfecção QuíMica

A análise do material a ser desinfetado, visando optar pelo ger-micida e pela técnica mais apropriados, deve considerar:

1. classificação do produto (semicrítico ou não crítico);2. forma de utilização do produto – o contato com mucosas de

via respiratória ou ocular requer cuidados especiais em decor-rência da toxicidade de certos germicidas;

3. nível de termossensibilidade do produto – sempre que possível, opta-se por método físico de desinfecção. Somente deve-se ado-tar desinfecção química para os produtos que realmente não suportam as temperaturas praticadas pela termodesinfecção;

4. resistência à imersão – modelos antigos de endoscópios não permitem completa imersão do equipamento, o que prejudica seu processamento;

5. possibilidade de desinfecção por método químico automati-zado – confere uniformidade ao processo e menor risco ocu-pacional;

6. restrições impostas pelo fabricante do produto quanto a cer-tos germicidas que podem causar corrosão, danos a lentes e revestimentos dos materiais.

Um desinfetante, para ser considerado como ideal, deve possuir diversos atributos, que estão descritos no Quadro 3.5.22.



Quadro 3.5.2 Características do desinfetante ideal

• Largo espectro de ação.

• Ação rápida.

• Pouco afetado por condições ambientais.

• Não inativado por matéria orgânica.

• Compatível com detergentes.

• Atóxico para o trabalhador e para o paciente.

• Compatível com as diversas matérias-primas dos produtos.

• Fácil de utilizar.

• Baixo nível de odor.

• Econômico.

• Difusível.

• Estável.

• Monitorável.

• Favorece a limpeza.

• Inócuo ao meio ambiente.

Adaptado de Rutala, 20081; Favero, Bond 20012.

Como não há um único desinfetante que consiga reunir todas as qualidades desejadas, é necessário optar pelos germicidas que mais se aproximam do modelo ideal, conforme o nível de desinfecção neces-sário para o produto. A segurança do paciente e do profissional deve ser considerada quanto à toxicidade do germicida. Os danos que os desinfetantes podem causar ao material também limitam as opções de escolha.

A realização dos processos de desinfecção deve ser uma ação planejada pelo enfermeiro do CME, com base na demanda do ser-viço de saúde, na otimização dos recursos humanos e de insumos, na possibilidade de acondicionamento do material, no controle de custos e na racionalização do trabalho. Toda a estrutura que envolve essa prática deve ser prevista, o que abrange área física, rede hidráu-lica com água apropriada, rede de ar comprimido, equipamentos e produtos para a limpeza. O treinamento da equipe responsável, o domínio dos profissionais e a supervisão dos passos críticos são fun-damentais para garantir a eficácia do procedimento.


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Testes que comprovem a eficiência dos processos de desinfecção, automatizada ou manual, devem ser realizados e registrados rotinei-ramente, pois a hiperdiluição da solução e a polimerização do pro-duto (no caso de glutaraldeído) são pontos críticos no processo. A periodicidade do teste baseia-se na frequência do uso da solução: se usada diariamente, o teste deve ser diário; se usada semanalmente, testa-se antes do uso; se usada trinta vezes por dia, é preciso fazer o teste a cada dez utilizações. O teste nunca deve ser adotado com a finalidade de estender o tempo de uso além das recomendações do fabricante1,12. No momento de aquisição do monitor químico, é necessário estar atento às orientações do fabricante do germicida, uma vez que a escolha inadequada gera erros na leitura, fornecendo falsos resultados. Deve-se dar atenção também para o prazo de vali-dade das fitas monitoras. Após ser aberto, o frasco contendo fitas monitoras tem que ser utilizado somente até o tempo limite deter-minado pelo fabricante (em geral 120 dias). Dessa forma, torna-se importante identificar o frasco na data de abertura e guardá-lo na embalagem original.

Se a opção escolhida for utilizar a desinfecção química, sempre que possível, utilizam-se equipamentos que procedam a limpeza e desinfecção de forma automatizada. As principais vantagens são13,14:

os passos do processamento são padronizados, validados e •documentados, reduzindo os riscos de erros humanos; a probabilidade de omissão de um passo essencial é reduzida;• todos os componentes internos, externos e lumens do mate-•rial são submetidos a desinfecção e enxágue uniformes e con-fiáveis; reduz a exposição ocupacional a desinfetantes;• reduz a contaminação ambiental, uma vez que a neutraliza-•ção do princípio ativo pode ser automatizada, fazendo parte do próprio ciclo.

No entanto, os equipamentos de desinfecção automatizados, em especial os destinados a endoscópios, foram envolvidos em relatos de surtos de infecção ou colonização, relacionados a possíveis falhas no sistema de filtração de água e na limpeza dos canais e dos acessórios endoscópicos13. Portanto, é fundamental atentar para a validação do



equipamento e para sua manutenção preventiva para que não ocorra hiperdiluição do germicida, contaminação dos filtros de água e de ar ou baixo fluxo nos conectores.

Se a desinfecção for realizada por método manual, deve-se pro-videnciar contêineres plásticos com tampa para imersão do mate-rial. Os recipientes precisam ser lavados com água e sabão a cada troca de solução para se evitar a formação de biofilme. Não deve ser utilizado o mesmo recipiente para diferentes produtos germici-das, pois resíduos impregnados na estrutura plástica podem inten-sificar o odor9. Quando hipoclorito de sódio for utilizado, o reci-piente deve ser de plástico não transparente, pois esse produto sofre inativação por radiação ultravioleta15. É necessário providenciar também recipientes para enxágue final e recursos para secagem sem risco de recontaminação. A equipe deve ser centralizada, treinada e ciente de todos os pontos críticos do processo para falhas humanas serem evitadas.

A limpeza dos produtos deve ser priorizada, já que interfere dire-tamente na eficácia do processo. O enxágue abundante possibilita a remoção completa do detergente utilizado e dos detritos. Um dos erros mais frequentes é a imersão de materiais molhados, levando a hiperdiluição de germicida e, por esse motivo, é fundamental a seca-gem do produto antes da imersão no desinfetante16.

A imersão do material no germicida deve ser completa, com pre-enchimento de todas as estruturas ocas e lumens, evitando bolhas de ar onde não haverá o contato do desinfetante com a superfície do material, impedindo, portanto, sua ação. Materiais leves, que tendem a boiar, devem ser mantidos imersos por meio de estruturas plásticas perfuradas mais pesadas, colocadas sobre os itens.

Deve-se respeitar o tempo de contato definido pelo fabricante e por regulamentações sanitárias, sendo cronometrado a partir da imersão do último item na solução e, ao longo do período determi-nado, não deve ser imerso nenhum outro material9.

A qualidade da água para o enxágue dos materiais, após desin-fecção química, depende do tipo de procedimento adicional a ser rea-lizado. Nos produtos utilizados em assistência ventilatória, deve-se utilizar água filtrada com filtro de 5 µm ou lavagem com água potá-vel, devendo-se realizar a rinsagem dos produtos com álcool a 70%,


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para favorecer a secagem e eliminar micro-organismos carreados pela água do enxágue1,9.

A secagem precisa ser efetuada com equipamentos que utilizam ar filtrado. Porém, em grande parte das instituições, ainda é utilizado ar comprimido, tecidos limpos ou secagem por ação gravitacional9.

Depois de adequada secagem, os itens desinfetados devem ser embalados, sendo que as embalagens mais utilizadas têm sido coloca-das em sacos plásticos selados e em recipientes plásticos com tampa. Cada instituição deve definir as condições, o tempo de validade e as indicações de guarda do material desinfetado9.

O registro dos processos de desinfecção deve ser realizado, visando à rastreabilidade do processamento. Dados relevantes pre-cisam ser documentados, como desinfetante utilizado, tempo de uso da solução, itens desinfetados, tempo de imersão, teste do monitora-mento realizado e profissional executor. É recomendado que os regis-tros sejam arquivados por cinco anos9,17.

soLuções Desinfetantes

Todos os germicidas utilizados para desinfecção de produtos para saúde devem ser aprovados e registrados pela ANVISA, dentro do prazo licenciado de cinco anos. Para o registro, são exigidos laudos de ação microbicida, realizados em laboratórios credenciados18-21. Os micro-organismos teste determinados para desinfetar produtos semi-críticos são apresentados no Quadro 3.5.3.

Diante desses recentes indícios de resistência a glutaraldeído em cepa de M. massiliense clone INCQS 00594, envolvida em surto de infecção pós-videocirurgia e cirurgia plástica, a ANVISA determinou a inclusão dessa micobactéria ao elenco de micro-organismos teste utilizados para aprovação de desinfetantes de alto nível, dentro do território nacional19.

Em 1º de dezembro de 2009, foi promulgada a Portaria n. 3.012, que torna pública a proposta de Projeto de Resolução “Regulamento Técnico Mercosul para Produtos com Ação Antimi-crobiana Utilizados em Artigos Críticos e Semicríticos, Áreas Crí-ticas e Semicríticas e Esterilizantes”22, que traz impacto significati-vo no que se refere à comercialização de produtos dessa natureza,



dado que irá homogeneizar as exigências para todos os países per-tencentes ao Mercosul9. A Resolução ANVISA n. 35 harmonizou as recomendações nacionais às normatizações propostas ao Merco-sul, com exceção da restrição ao processo de esterilização química manual por imersão19,20.

gerMiciDas Para Desinfecção De aLto níVeL

classificação Microorganismos teste

Desinfetante de nível intermediário Staphylococcus aureus

Salmonella choleraesuis

Escherichia coli

Pseudomona aeruginosa

Trichophyton mentagrophytes

Candida albicans

Mycobacterium smegmatis

Mycobacterium bovis (BCG)

Desinfetante de alto nível Staphylococcus aureus

Salmonella choleraesuis

Escherichia coli

Pseudomona aeruginosa

Trichophyton mentagrophytes

Candida albicans

Mycobacterium smegmatis

Mycobacterium bovis (BCG)

Mycobacterium massiliense

Bacillus subtilis

Clostridium sporogenes

Esterilizante Bacillus subtilis (ação esterilizante)

Clostridium sporogenes (ação esterilizante)

Mycobacterium massiliens

Adaptado de ANVISA, RDC n. 3519.

Quadro 3.5.3 Micro-organismos para avaliação da atividade antimicrobiana


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aldeídos Glutaraldeído

O glutaraldeído é um dialdeído saturado que ganhou vasta acei-tação como desinfetante de alto nível e esterilizante em razão do seu amplo espectro de ação, estabilidade e compatibilidade com as mais diversas matérias-primas dos materiais e equipamentos médico-hos-pitalares (não é corrosivo a metal e não danifica equipamentos ópti-cos, borracha ou plástico)1,2.

A solução aquosa de glutaraldeído tem pH ácido e, nesse estado, não possui ação esporicida. Quando a solução é ativada, por meio do acréscimo de uma agente alcalinizante, atinge pH entre 7,5 e 8,5 passando a ter ação esporicida. Após a ativação, o tempo de vida da solução é limitado pela polimerização das moléculas de glutaraldeí-do, que bloqueia os locais ativos do aldeído, responsáveis pela ativi-dade biocida1.

O modo de ação ocorre pela alquilação de radicais sulfidril, hidroxil, carboxil e do grupo amino dos micro-organismos, alteran-do o RNA, o DNA e a síntese proteica1,6.

A solução de glutaraldeído em concentração superior a 2% é ativo contra bactérias vegetativas em menos de 2 minutos, contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vírus em 10 minutos e contra esporos de Bacillus sp. e Clostridium sp. em 3 horas. Tem sido relata-da pela literatura a ocorrência de significativa resistência de algumas micobactérias (M. chelonae, M. avium-intracellulare, M. xenopi, M. massiliense), além de Methylobacterium mesophilicum, Trichospo-ron, fungos esporulados (Microascus cinereus, Cheatomiun globo-sum) e Cryptosporidium. Os estudos demonstram que o tempo de contato tem que ser sensivelmente aumentado para que a ação letal seja efetiva diante desses micro-organismos1,23-26.

Uma das desvantagens do glutaraldeído é a propriedade de fixar matéria orgânica nos materiais, causando incrustações e até obstru-ção de lumens. Isso ocorre quando os procedimentos de limpeza do produto não são realizados adequadamente, antes da imersão no desinfetante1.

A toxicidade do glutaraldeído para pacientes, profissionais e meio ambiente tem sido alvo de diversos estudos. Em pacientes, existem relatos de colites causadas por resíduos de glutaraldeído em canais de colonoscópios e casos de lesão ocular causada por instru-



mentos oftalmológicos desinfetados em glutaraldeído com enxágue insuficiente1,21. Os estudos têm mostrado que o glutaraldeído não tem ação teratogênica, carcinogênica ou na saúde reprodutiva dos expostos12,24,27.

Nos profissionais, a exposição a níveis elevados de vapores de glu-taraldeído tem sido relacionada a dermatites, irritação de membranas mucosas (olhos, nariz e boca), epistaxe, rinites e sintomas pulmona-res (asma, bronquite e traqueíte). O ambiente de trabalho onde há manuseio de glutaraldeído deve ser monitorado quanto aos seus níveis de concentração no ar, sendo limitado a 0,05 ppm12. A ventilação do local deve prever sistema de exaustão com sete a quinze trocas de ar por hora. Os equipamentos de proteção individuais são luvas nitrílicas ou butílicas, óculos de proteção, avental impermeável de mangas lon-gas e respirador semifacial PFF2+VO1,2,12,23. Luvas de látex são mais permeáveis ao glutaraldeído e somente podem ser utilizadas no seu manuseio quando o tempo de contato for inferior a 10 minutos12,27.

Os primeiros cuidados diante de uma exposição ocupacional ao glutaraldeído são descritos na literatura27:

exposição cutânea – lavar a área exposta ao glutaraldeído •com água, enquanto são removidas as roupas. Continuar a lavar por vários minutos e, caso persista irritação local, pro-curar assistência médica; exposição ocular – lavar imediatamente com água, continu-•ando por 15 minutos. Se o exposto estiver utilizando lentes de contato, não se deve removê-las, pois podem estar aderi-das à córnea lesada e sua remoção por pessoas não habilita-das pode aumentar o dano ocular; exposição ao vapor de glutaraldeído – o indivíduo exposto •deve ser retirado do ambiente onde ocorreu a exposição para local bem arejado. Se a dificuldade respiratória se mantiver, administrar oxigênio e encaminhar o exposto à assistência médica.

A Secretaria de Saúde do estado de São Paulo emitiu a resolução SS n. 27 de 28 de fevereiro de 2007, referente a medidas de controle sobre o uso do glutaraldeído com foco na segurança ocupacional12. Dentre as determinações, destacam-se:


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sempre que possível, substituir o glutaraldeído por produtos •menos tóxicos; realizar vigilância à saúde dos profissionais expostos;• acondicionamento seguro do glutaraldeído;• sala específica (4 m• 2) para seu manuseio, provida de exaustão com filtro; manuseio cuidadoso do germicida;• enxágue abundante do produto• 12.

Também é contraindicado glutaraldeído para desinfecção de acessórios de assistência ventilatória. As alternativas para desinfec-ção desses produtos seriam termodesinfecção, soluções cloradas, ácido peracético e peróxido de hidrogênio.

Ortoftaldeído A solução de ortoftaldeído, composta por 0,55% de 1,2-benze-

nedicarboxaldehyde (OPA), tem aspecto límpido, cor azul clara e pH de 7,5. Ela age pela interação com aminoácidos, proteínas e micro-organismos. Vários estudos demonstram excelente ação micobacteri-cida, sendo inclusive superior ao glutaraldeído. O tempo médio para redução de 106

Mycobacterium bovis usando 0,21% de OPA foi de 6 minutos, comparado com 32 minutos usando 1,5% de glutaraldeí-do. Apresenta boa atividade, inclusive contra cepas de micobactérias resistentes ao glutaraldeído1,28. Uma desvantagem é sua baixa ação contra esporos, o que não o indica para esterilização química1.

O tempo para a desinfecção de alto nível, em temperatura de 20°C, varia de 5 a 12 minutos, em decorrência da metodologia ado-tada para os testes de validação em diferentes países. Em processa-dores automatizados de endoscópio, em que a temperatura do OPA permanece estável em 25°C, o tempo de desinfecção é de 5 minutos1.

Outra importante vantagem em relação ao glutaraldeído é a sua estabilidade em grande margem de pH (3 a 9), seu menor nível de odor e o fato de não precisar de ativação. Apesar de ser menos irritante para olhos ou mucosas respiratórias que o glutaraldeído, o fabricante recomenda uso de máscara contra vapores orgânicos durante o seu manuseio. De forma semelhante ao glutaraldeído, tem excelente compatibilidade com matérias-primas de produtos e



equipamentos. Uma desvantagem do OPA é a formação de manchas acinzentadas nos materiais por reação a proteínas, decorrentes de sujidade residual. Essas manchas podem ocorrer também nas mãos dos profissionais, quando não utilizam luvas. Por esse motivo, deve-se utilizar luvas, avental impermeável, óculos de proteção e máscara para manuseio do OPA. Há relatos de manchas cinza na boca de pacientes submetidos à ecografia transesofágica com sonda desinfe-tada em OPA, com enxágue insuficiente1.

Em 2004, o fabricante do OPA divulgou que poderia ocorrer reação semelhante à anafilática em pacientes submetidos a tratamen-to quimioterápico para câncer de bexiga e à cistoscopia com equipa-mento desinfetado em OPA. Após aproximadamente 1 milhão de cis-toscopias realizadas em pacientes com esse quadro pregresso, foram relatados 24 casos de reações anafiláticas nos Estados Unidos, Japão e Reino Unido, tipicamente em pacientes que realizaram entre quatro a nove repetidas cistoscopias1.

Formaldeído As soluções a base de formaldeído têm espectro de ação com-

patível com desinfecção de alto nível em 30 minutos de contato. Por muitos anos, foi utilizado no processamento de capilares e linhas de hemodiálise, porém pode deixar resíduos que, caso não sejam abundantemente enxaguados, causam reações no paciente dialisado1,2.

Em decorrência de sua alta toxicidade para os profissionais (vapores irritantes para vias aéreas, odor pungente e indícios de estar relacionado a casos de câncer nasal e de pulmão)1, o uso de todas as formulações líquidas e sólidas de formaldeído foi proibido pela ANVISA na forma isolada para desinfecção e esterilização de mate-riais, superfícies e equipamentos, em ambientes domiciliares ou cole-tivos e em serviços submetidos ao controle e fiscalização sanitária. A utilização de produtos que contenham paraformaldeído ou formal-deído ficou somente permitida quando associada a um equipamento de esterilização registrado na ANVISA e obedecendo às condições de uso exigidas pelo fabricante do equipamento, garantindo a seguran-ça e eficácia do processo de esterilização29.

ácido peracético


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O ácido peracético tem sua síntese clássica a partir da associação de ácido acético e peróxido de hidrogênio; no entanto, outras fontes de síntese também foram desenvolvidas. Possui rápida ação micro-bicida, agindo pela desnaturação das proteínas, ruptura da parede celular e oxidação de proteínas, enzimas e outros metabólicos. Estu-dos demonstram que ele destrói bactérias Gram-negativas, Gram-positivas e fungos em 5 minutos, em concentração de 100 ppm e na ausência de matéria orgânica. Em concentração de 500 ppm apresen-ta ação, mesmo na presença de matéria orgânica. Para vírus, age em 15 minutos, a 2.250 ppm. Contra micobactérias age em concentra-ção de 0,26%, reduzindo 5 log10, em 20 a 30 minutos. A ação espo-ricida ocorre em concentração de 500 até 10.000 ppm (0,05 a 1%), em até 30 minutos1,4,6,30.

A solução de ácido peracético pode ser utilizada, por método manual, para desinfecção por imersão por 10 minutos e esteriliza-ção por 1 hora. A concentração é fórmula-dependente, sendo que há várias formulações disponíveis no mercado nacional.

Existe um equipamento de esterilização por ácido peracético, em uso nos EUA há vários anos e já disponível no Brasil, indicado princi-palmente para processamento de ópticas e materiais de videocirurgia. Apesar de o custo de aquisição e de os insumos do equipamento parece-rem desfavoráveis em relação ao método manual de desinfecção, deve-se considerar as vantagens do sistema automatizado de esterilização quanto ao desempenho e a conservação dos materiais processados1.

A principal vantagem do ácido peracético é a de não produzir resí-duos tóxicos, pois a sua decomposição gera apenas ácido acético, água, oxigênio e peróxido de hidrogênio. Além disso, mantém ação na presen-ça de matéria orgânica e é esporicida mesmo em baixa temperatura1,6,30.

A sua desvantagem é o seu poder corrosivo em cobre, latão, bron-ze, aço comum e ferro galvanizado. Esse efeito danoso pode ser redu-zido mediante uso de aditivos e com modificação do pH da solução1,30.

Peróxido de hidrogênio O peróxido de hidrogênio, habitualmente utilizado em concen-

trações entre 3 e 6%, atua pela produção de radicais livres que con-seguem atacar as membranas lipídicas, DNA e outros componentes essenciais da célula microbiana. A solução estabilizada de peróxi-do de hidrogênio a 7% apresenta ação esporicida com 6 horas de



exposição, micobactericida em 20 minutos, fungicida e virucida em 5 minutos e bactericida em 3 minutos1,6.

No mercado nacional, há germicidas à base de peróxido de hidro-gênio, porém sempre em associação ao ácido peracético que propicia a ele efeito sinérgico para ação esporicida. São utilizados, principalmen-te para processamento de capilares e linhas de hemodiálise6.

Uma nova formulação de peróxido de hidrogênio a 13,4% tem sido testada, porém ainda não foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA), dos EUA, e está indisponível no Brasil, que permitiria esterilização em 30 minutos e desinfecção de alto nível em apenas 5 minutos1.

Ainda não há dados suficientes para afirmar se a utilização de peróxido de hidrogênio não causaria danos nos diferentes produtos e equipamentos1. Um fabricante de endoscópios contraindica formal-mente o uso de solução de peróxido de hidrogênio em seus equipa-mentos, pois causariam alterações cosméticas sobre a coloração de partes metálicas e danos funcionais1.

Não há evidências de toxicidade do peróxido de hidrogênio aos pro-fissionais e seu odor é bem aceito. A literatura relata caso de lesão de cór-nea decorrente do uso de tonômetro desinfetado com peróxido de hidro-gênio e enxágue insuficiente. Esse mesmo motivo foi a causa de enterites e colites em sete pacientes submetidos a endoscopia gastrointestinal1,6.

As principais características dos germicidas para a desinfecção de alto nível estão resumidas da Tabela 3.5.2.

água eletrolizada Também denominada como água superoxidada ou água ácida. É

gerada no ponto de uso, a partir de uma solução de NaCl que, eletro-lizada, produz ácido hipocloroso a 144 mg/L, o qual, por sua vez, ao passar por equipamento com eletrodos revestidos por titânio a 9 amp, produz solução com pH entre 5,0 e 6,5 e potencial de oxirredução maior que 950 mV. A sua forma de ação é semelhante à das soluções cloradas. Tem como vantagem o fato de ser de baixo custo, apesar do investimento necessário para a aquisição do equipamento. Além disso, não apresenta toxicidade para paciente, profissionais e ambiente1.

O equipamento que gera a água eletrolizada pode ter custo signi-ficativo, pois os parâmetros como o pH, a corrente elétrica e o poten-cial de oxirredução devem ser monitorados. Segundo os fabricantes,


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o produto não causa danos ou corrosão em endoscópios. Entretan-to, alguns fabricantes de endoscópios têm contraindicado seu uso e anulado a garantia do equipamento, caso venha a ser utilizada água eletrolizada visando à desinfecção1,13. Como com qualquer outro ger-micida, é preciso verificar se os fabricantes dos equipamentos que serão desinfetados indicam o produto e em que condições1.

A água eletrolizada tem sido testada contra bactérias, micobac-térias, vírus, fungos e esporos. É efetiva em menos de 2 minutos, rea-lizando redução de 5 log10, na ausência de matéria orgânica, contra Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium chelonae, poliovírus, HIV, Staphylococcus aureus multirresistente, Escherichia coli, Can-dida albicans, Enterococcus faecalis e Pseudomonas aeruginosa. Em endoscópios contaminados propositadamente com bactéria e vírus (inclusive HBV) obteve-se sucesso após desinfecção por água eletro-lizada em 7 minutos1.

A literatura alerta para uma desvantagem da água eletrolizada: seu efeito microbicida ser reduzido na presença de matéria orgâni-ca, portanto, os materiais devem ser rigorosamente limpos antes da desinfecção, a fim de garantir a sua ação máxima13. No entanto, um estudo testou a eficácia da água eletrolizada Sterilox® 2.500, na pre-sença de 5% de carga orgânica, demonstrando redução de 5 log de Helicobacter pylori, enterococo resistente a vancomicina, Candida albicans e várias espécies de micobactérias (M. smegmatis, M. avium, M. chelonei, M. xenopi), em 5 minutos31.

Um estudo brasileiro avaliou a eficácia da limpeza e da desinfec-ção de alto nível na remoção do biofilme em canais de endoscópios32. Utilizaram-se corpos amostrais, simulando os canais de endoscópios flexíveis, constituídos de tubos de revestimento interno de politetra-fluoretileno (Teflon®), contaminados com Pseudomonas aeruginosa. Executou-se limpeza com escovas e detergente enzimático e os canais de endoscópios foram submetidos a um dos cinco métodos de desin-fecção de alto nível:

manual com glutaraldeído 2% (Cidex• ® – Jonhson&Jonh-son); manual com ácido peracético na concentração de 0,09 a •0,15% (Anioxyde 1.000 da Anios®);


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automatizada com ácido peracético a 35%, chegando a 0,2% •após a diluição (Sistema Steris 1®); automatizada (Endolav• ®) com glutaraldeído 2% (Cidex® – Jonhson&Jonhson); água eletrolítica ácida (Cleantop• ®).

Nesse estudo, foi realizada busca de biofilme residual nos corpos amostrais, por meio de microscopia eletrônica, e constatou-se que nenhum método testado removeu 100% dos biofilmes. O melhor desempenho foi obtido por processadora a glutaraldeído e o pior desempenho foi da água eletrolizada. O sucesso na remoção de bio-filmes com a máquina processadora a glutaraldeído deveu-se, prova-velmente, à dupla limpeza dos canais, uma vez que o ciclo de desin-fecção é precedido por uma limpeza automatizada dos canais com detergente enzimático32.

gerMiciDas Para Desinfecção De níVeL interMeDiário e Baixo

soluções cloradas Os desinfetantes a base de cloro orgânico ou inorgânico perten-

cem ao grupo dos halogênios. Dentre os produtos clorados, os hipo-cloritos são os mais utilizados para desinfecção e podem ser líquidos (hipoclorito de sódio) ou sólidos (hipoclorito de cálcio)1,6.

A forma de ação das soluções cloradas ocorre pela combinação de diversos fatores: oxidação de enzimas e animoácidos, perda de componentes celulares, inibição da síntese proteica, quebra no DNA e diminuição na absorção de nutrientes e de oxigênio1.

A estabilidade e a ação do produto dependem da concentração, da ausência de matéria orgânica, do pH e das condições de armazenagem (vedação do frasco, temperatura e luminosidade do ambiente). Além dessas, outras desvantagens são: corrosividade para metais, incompa-tibilidade com detergentes, ação descolorante e odor forte e irritante para mucosas do trato respiratório. As vantagens consistem no baixo custo, ação rápida, baixa toxicidade e ampla atividade microbicida6,15.

Estudos confirmam que baixas concentrações de cloro livre apre-sentam ampla ação microbicida. Soluções cloradas a 100 ppm destroem 106 a 107 bactérias vegetativas, tais como Staphylococcus aureus, Sal-



monella choleraesuis e Pseudomonas aeruginosa, em 10 minutos. Pelo mesmo tempo, vírus são inativados por solução a 200 ppm (0,02%) e para Mycobaterium tuberculosis são necessários 1.000 ppm (0,1%). Solução a 500 ppm (0,05%) destrói Candida sp. em apenas 30 segun-dos de exposição. Mesmo os esporos de Clostridium difficile são des-truídos em 10 minutos de contato com solução a 5.000 ppm (0,5%)1,2.

As concentrações indicadas para desinfecção por soluções clora-das são:

superfícies limpas – 250 ppm (0,025%), por 10 minutos. Caso •seja epidemiologicamente justificada, pode ser utilizada solução a 5.000 ppm (0,5%) visando eliminação de Clostridium sp.; produtos de lactário e cozinha - 200 ppm por 60 minutos;• produtos de inaloterapia e oxigenoterapia – de 1.000 ppm •(0,1%) por 30 minutos ou 200 ppm por 60 minutos; manequins de treinamento de ressuscitação – 500 ppm por •10 minutos1,4.

A desinfecção com soluções cloradas, assim como para as solu-ções químicas em geral, requer atenção ao enxágue abundante dos produtos, principalmente se utilizados em contato direto com as vias aéreas, como máscaras de inaladores, pois podem causar irritação nas mucosas16.

Não se recomenda a utilização de água sanitária de uso domés-tico para instituições de saúde. Mesmo quando há aquisição de solu-ções desinfetantes cloradas, na forma bruta, para serem diluídas pelo serviço farmacêutico da própria instituição, é necessário que a empresa fornecedora apresente o registro na ANVISA como sanean-te, o certificado de boas práticas de fabricação e a ficha de segurança do produto químico (FSPQ)33,9.

álcool São utilizados dois compostos alcoólicos para desinfecção:

ál cool etílico e álcool isopropílico. A mais provável explicação sobre a forma de ação do álcool seria a desnaturação proteica dos compo-nentes microbianos. O espectro de ação é obtido com concentração entre 60 e 90% em água (volume/volume), sendo que a concentração ideal é de 70% p/v 1,34.


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O álcool é rapidamente bactericida: elimina, em 10 segundos, bactérias Gram-positivas (Staphylococcus aureus e Streptococcus pyo-genes) e Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marces-cens, Escherichia coli e Salmonella typhosa). O álcool etílico apresenta potente ação contra os vírus lipídicos (HIV, HBV, HVC, herpes vírus, influenza vírus), muitos vírus não lipídicos (adenovírus, ente rovírus, rinovírus, rotavírus) e algumas micobactérias (dentre elas, o M. tuber-culosis), na concentração de 70% p/v, em 30 segundos. O álcool iso-propílico tem menor ação virucida contra os vírus não lipídicos e não possui ação esporicida. Como age na coagulação das proteínas, tem ação limpadora pobre. Portanto, as superfícies e os materiais devem ser adequadamente limpos antes da aplicação do álcool1,2,6,34.

Mediante análise do seu espectro de ação, o álcool é indicado para desinfecção de nível intermediário e baixo, sendo recomendada a sua fricção por 30 segundos34. O álcool é pouco tóxico para os profissionais, mas pode causar ressecamento da pele, sendo recomen-dado, portanto, o uso de luvas para sua aplicação e manuseio. O fato de ser volátil e inflamável justifica que ele seja estocado em recipiente fechado, ventilado e fresco, distante de fontes de faísca1.

O uso de desinfecção com álcool pode danificar instrumentos ópticos e dilatar e endurecer borrachas e certos plásticos. Tonômetros imersos em álcool por quatro dias apresentaram enfraquecimento do cimento utilizado e aspereza na superfície da ponteira com potencial para causar lesão de córnea. Têm sido relatados casos de opacifica-ção de córnea quando as ponteiras dos tonômetros foram imersas em álcool, imediatamente antes da mensuração da pressão intraocular1.

Quaternário de amônia As soluções de quaternário de amônia são amplamente utilizadas

como desinfetantes, tendo como vantagem adicional serem produtos com capacidade de remover sujidade2. Sua atividade microbicida é atribuída à inativação de enzimas, desnaturação de proteínas celu-lares e ruptura da membrana celular. Apresentam ação bactericida, fungicida e virucida contra vírus lipídicos. Não têm ação tubercu-locida, virucida contra vírus não lipídicos e esporicida1. Desinfetan-tes de quaternário de amônia têm sido indicados para materiais não críticos e para superfícies fixas e de equipamentos em razão de sua baixa toxicidade e alta compatibilidade2.



Sua capacidade microbicida pode ser prejudicada quando água dura for utilizada em sua diluição (pela formação de precipitado insolúvel) e por materiais de algodão ou celulose (pela absorção do agente ativo). Por esse motivo, recomenda-se o uso de materiais de não tecido para aplicação das soluções de quaternário de amônia1.

Entre os quaternários de amônio há uma gama de componentes, cada qual com sua propriedade microbicida específica. A concentra-ção de uso é fórmula-dependente, ou seja, varia de acordo com a combinação de compostos de quaternário de amônia, devendo ser verificadas as recomendações do fabricante6.

Os novos quaternários de amônia, denominados quarta geração, resultaram do aprimoramento das fórmulas, levando a um produto com melhor espectro de ação (inclusive com ação pseudomonicida e fungicida), tolerância a surfactantes aniônicos, atividade mesmo na presença de carga proteica e maior solubilidade na presença de água dura1,35.

fenóis Os derivados do fenol são originados quando um grupo fun-

cional (alkil, phenil, benzil ou halogen) substitui um dos átomos de hidrogênio no anel aromático. Dois derivados de fenol comumente encontrados em desinfetantes hospitalares são orto-fenilfenol e orto-benzil-paraclorofenol. Agem pela inativação de enzimas essenciais e perda de metabólicos pela parede celular e apresentam ação bacteri-cida, fungicida, virucida (vírus lipídicos) e tuberculocida1,2,6.

Os desinfetantes a base de fenóis são utilizados para produtos não críticos ou para superfícies, em concentração que varia de 2 a 5%, por tempo entre 20 a 30 minutos e devem ser diluídos no momento do uso. São pouco afetados por matéria orgânica e apre-sentam efeito residual1,6.

O seu manuseio deve ser feito com luvas, pois eles causam des-pigmentação da pele. Também podem impregnar materiais porosos, levando à irritação tecidual. Por esse motivo não devem ser utilizados em produtos semicríticos que entram em contato com mucosas2,36. Não devem ser usados em berçário por conta da ocorrência de hiper-bilirrubinemia em recém-nascidos acomodados em berços desinfeta-dos com solução de fenóis1,6. Alguns compostos fenólicos são pouco biodegradáveis e, por esse motivo, precisam ser evitados36.


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soluções iodadasAs soluções iodadas penetram a parede celular dos micro-orga-

nismos rapidamente e agem de forma letal na estrutura e síntese de proteínas e de ácidos nucleicos. Têm ação bactericida, micobacteri-cida, virucida, mas precisam de longo tempo de contato para inati-vação de certos fungos e esporos. Elas têm sido adotadas em desin-fecção apenas para tanques de hidroterapia. As soluções iodadas e de iodóforos utilizadas como antissépticos não devem ser usadas para desinfecção, pois a quantidade de iodo livre é menor que a exigida para desinfecção1.

Desinfecção inDicaDa Para ProDutos esPecíficos

Materiais De assistência resPiratória

A primeira escolha deve ser a desinfecção térmica. Para isso, é preciso sempre optar pela aquisição de acessórios de assistência ven-tilatória termorresistentes. Na impossibilidade de desinfecção por meio físico, deve-se realizar esterilização por método físico-químico. A desinfecção por imersão precisa ser evitada em razão da comple-xidade operacional e possibilidade de permanência de resíduos tóxi-cos17. Caso esse problema seja inevitável, deve-se optar por ácido peracético ou soluções cloradas. Não é recomendada a utilização de solução de glutaraldeído por conta de sua toxicidade às vias aéreas12.

A desinfecção por imersão em soluções químicas tende ao desuso nos próximos anos e deve ser abolida por conta de sua complexidade operacional, seus riscos ocupacionais e pela possibilidade de perma-nência de resíduos tóxicos, como citado na Consulta Pública n. 34 da ANVISA9,17.

tonôMetros

Os tonômetros são equipamentos que medem a pressão intrao-cular por meio de leitura obtida pelo contato do sensor do tonôme-tro com a superfície da córnea. Há risco de transmissão de vírus e de outros micro-organismos que causam infecção ocular, caso não sejam adequadamente desinfetados a cada paciente. No entanto, a



fragilidade do equipamento e a vulnerabilidade ocular a resíduos de germicida têm sido um desafio para o seu processamento adequado.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam desinfecção dos tonômetros com hipoclorito de sódio a 5.000 ppm ou álcool a 70% p/v, enfatizando o enxágue abundante posterior. Contudo, mesmo essas alternativas têm restrições quanto à segurança para o paciente e para a integridade do equipamento1. A melhor opção é a aquisição de tonômetros com capas descartáveis para os sensores, já disponíveis no mercado nacional.

aneL De ProVa Para DiafragMa

Devem ser limpos e desinfetados a cada uso com fricção de ál cool 70% p/v por 15 minutos1.

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Caso não sejam utilizados descartáveis, podem ser desinfetados por método físico ou até mesmo esterilizados por autoclavação.

aLMotoLias

Prefere-se a aquisição de frascos de uso único e com soluções antissépticas de pequeno volume. Caso seja necessário o uso de almo-tolias não descartáveis, passíveis de processamento, realiza-se apenas limpeza com água e sabão, se envasadas as soluções a base de iodó-foros ou clorexidina37. Se outras soluções forem envasadas, realiza-se limpeza das almotolias e rinsagem com álcool 70% p/v a cada pro-cessamento. A periodicidade de processamento das almotolias tem sido muito discutida; várias instituições realizam, de forma empírica, a cada sete dias (com descarte da solução restante nas almotolias) ou antes, caso haja término da solução6.

enDoscóPios

Os endoscópios flexíveis são equipamentos delicados e, particu-larmente, de difícil de limpeza e desinfecção por causa de sua estru-tura complexa e vários canais estreitos. Estudos têm demonstrado


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que falhas no processo de limpeza e desinfecção do endoscópio estão relacionadas a casos de infecção pós-procedimento. Um levantamento de infecções relacionadas à endoscopia, desde 1992, encontrou 281 casos após endoscopia gastrointestinal e 96 após broncoscopia, com diferentes níveis de manifestações clínicas (desde colonização assin-tomática até óbito). Os agentes etiológicos mais envolvidos foram Pseudomonas aeruginosa, Salmonella sp., Mycobacterium tuberculo-sis e micobactérias atípicas1.

Como entram por orifício natural ricamente colonizado, os endoscópios são considerados produtos semicríticos e devem ser sub-metidos minimamente à desinfecção, após a limpeza. No entanto, as pinças de biópsia e as agulhas de esclerose que rompem a mucosa devem ser esterilizadas.

O processamento de endoscópios envolve alguns passos essen-ciais, a serem aplicados após o teste de vedação:

1. limpeza – minuciosa limpeza mecânica das superfícies exter-nas e dos canais com jatos de água com detergente enzimáti-co, escovas para lumens e esponjas;

2. desinfecção – completa imersão do endoscópio em desinfetan-te com espectro de ação compatível a alto nível, sem bolhas de ar nos canais, pelo tempo recomendado para desinfecção plena;

3. enxágue – uso de água filtrada ou potável para enxágue abundante da superfície externa e canais do endoscópio;

4. secagem – rinsagem dos canais com álcool e secagem com ar comprimido antes da estocagem1,38.

A guarda dos equipamentos de endoscopia também merece cuidados especiais, eles devem ser mantidos suspensos para se evi-tar pontos de quebra. Não devem ser armazenados em maletas com espumas, pois podem propiciar o crescimento de micro-organismos9.

O desinfetante mais utilizado ainda é o glutaraldeído 2%, usado por método manual ou automatizado13,38. Apesar de fabricantes de endoscópios serem resistentes à indicação de outros desinfetantes, em razão de possibilidade de danos no equipamento, alguns hospitais têm utilizado ácido peracético e água eletrolizada, porém os resulta-dos obtidos relativos à ocorrência ou não de danos nos equipamen-



tos ainda não foram publicados. Uma alternativa possível é o uso de ortoftaldeído, que tem menor toxicidade que o glurataldeído e ampla compatibilidade com os endoscópios13.

Uma tecnologia promissora e que pretende substituir as endos-copias diagnósticas é uma pequena câmera encapsulada e deglutível que captura imagens do trato digestivo, sendo posteriormente elimi-nada pelas fezes. Infelizmente, essa alternativa não contempla todas as indicações de endoscopia de trato digestivo alto, principalmente quando há necessidade de biópsias. Também não se aplica a colonos-copias e broncoscopias1.

óPticas cirúrgicas

O uso de ópticas cirúrgicas tem sido cada vez mais comum em diversos procedimentos, de diferentes especialidades. Equipamentos como laparoscópios, artroscópios, cistoscópios, histeroscópios, entre outros, devem ser considerados produtos críticos e, portanto, precisam ser esterilizados. A recomendação recente dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos EUA, ainda permite a desinfecção de alto nível para esses equipamentos, em decorrência de diferença não significativa entre os casos de infecção identificados quando as ópticas eram esterilizadas ou desinfetadas1. No entanto, em razão do surto de infecção de local cirúrgico por micobactérias de crescimento rápido, vivenciado em diversos estados brasileiros, a ANVISA estabe-leceu como obrigatória a esterilização de todos os produtos utiliza-dos em videocirurgias, de qualquer especialidade médica, utilizando métodos de esterilização físicos ou físico-químicos3.

consiDerações finais

A busca de métodos de desinfecção seguros para paciente, pro-fissionais e meio ambiente deve ser foco da atenção dos enfermeiros do Centro de Material e Esterilização (CME). Para tanto, há necessi-dade de que ocorra planejamento de:

aquisição de produtos semicríticos e não críticos, preferen-•cialmente termorresistentes;


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número de produtos necessários para atender a demanda e •viabilizar o tempo do processamento adequado; área física, recursos materiais e equipamentos para limpeza e •desinfecção dos materiais; recursos para monitoramento e rastreabilidade dos processos •de desinfecção; dimensionamento e capacitação da equipe profissional que •executa os processos de desinfecção.

A reflexão crítica sobre os processos de trabalho no CME per-mite a indicação correta dos produtos a serem desinfetados e o uso consciente dos equipamentos e germicidas, rompendo com práticas rituais ou inseguras.

resuMo

O processo de desinfecção proporciona eliminação de micro-or-ganismos na forma vegetativa de superfícies e produtos para saúde. É indicado para os produtos semicríticos (que entram em contato com membranas mucosas colonizadas ou pele não íntegra) e alguns produtos não críticos, envolvendo uma gama enorme de itens, com grande variedade de utilizações, como acessórios para assistência res-piratória, diversos endoscópios, espéculos, lâminas para laringosco-pia, entre outros. Os métodos de desinfecção podem ser físicos, por ação térmica, ou químicos, pelo uso de desinfetantes químicos.

resuMo esQueMático

Desinfecção:

método físico;•método químico:•

boas práticas para desinfecção química; ⇒ soluções desinfetantes: ⇒– para desinfecção de alto nível;– para desinfecção de nível intermediário e baixo.



Pontos a reVisar

Compare os desinfetantes de alto nível quanto a suas caracterís-ticas de tempo de contato, compatibilidade com os materiais, estabi-lidade e toxicidade.

ProPostas Para Estudo

O que é desinfecção e para quais produtos ela é indicada?• Quais são os níveis de desinfecção e o que os determina?• Por que os métodos físicos de desinfecção devem ser pre-•feridos? Quais são os germicidas indicados para desinfecção de alto •nível? Resuma as vantagens e desvantagens de cada um. Quais são os desafios para o processamento seguro dos •endoscópios?

atiViDaDe sugeriDa

Verifique, junto aos fornecedores de equipamentos hospitalares, as lavadoras termodesinfetadoras disponíveis no mercado nacional, considerando suas vantagens e desvantagens.

rEfErências BiBliográficas

1. Rutala WA, Weber DJ, et al. Guideline for disinfection and steriliza-tion in healthcare facilities, 2008. Atlanta, EUA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC); 2008.

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3. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolu-ção da Diretoria Colegiada n. 8, de 27 de fevereiro de 2009.

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18. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 15, 23 de agosto de 1988. Dispõe sobre os requisitos para registro de produtos saneantes domissanitários com finalidade antimicrobiana. Brasília: Diário Ofi-cial da União; 05/09/1988.

19. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). RDC n. 35, de 16 de agosto de 2010. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para produtos com ação antimicrobiana utilizados em artigos críti-cos e semicríticos.

20. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). RDC n. 33, de 16 de agosto de 2010. Dispõe sobre a proibição de registro de novos produtos saneantes na categoria “esterilizantes” para aplica-ção sob a forma de imersão, a adequação dos produtos esterilizantes e desinfetantes hospitalares para artigos semicríticos já registrados na ANVISA e dá outras providências.

21. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). RDC n. 51, de 21 de outubro de 2009. Dispõe sobre a comprovação de eficácia de esterilizantes e desinfetantes hospitalares para artigos semicríticos frente à micobactéria Mycobacterium massiliense e dá outras providências.

22. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 3.012, de 1º de dezembro de 2009. Torna pública a proposta de Projeto de Resolução “Regula-mento Técnico Mercosul para Produtos com Ação Antimicrobiana Utilizados em Artigos Críticos e Semicríticos, Áreas Críticas e Semi-críticas e Esterilizantes. Brasília: Diário Oficial da União; 02/12/09; 230;70.

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Desinfecção - edisciplinas.usp.br · mo. Resumo esquemático. Pontos a revisar. Propostas para estudo. Atividade sugerida. ... de abordagem deste capítulo, que tem o objetivo de