Destete Del Ventilador Mecanico

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  • DESTETE DEL VENTILADOR MECANICODr Juan Arias PachasDEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIAINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

  • Es un proceso dinmico, influenciado por muchos factores: estado del desarrollo del pulmn, cambios en la enfermedad subyacente, complicaciones secundarias, interaccin entre corazn y pulmn,control entre centro respiratorio y msculos respiratorios.

  • CONSIDERACIONES FISIOLOGICASEl xito depende de un adecuado intercambio gaseoso pulmonar y rendimiento muscular de la bomba respiratoria.Falla del control de msculos de bomba respiratoria es la causa ms comn de incapacidad para destete de VM.Intolerancia a extubacin es el resultado de incrementada carga a los msculos respiratorios, y/o disminucin del control inspiratorio y resistencia.

  • NIVEL DE CONTROL EN MODOS TRIGGER

    IMVSIMVACVPSVTriggerVentiladorPacientePacientePacienteFrecuenciaVentiladorVentiladorPacientePacienteTiempo inspiratorioVentiladorVentiladorVentiladorPaciente

  • CUANDO Y COMO DESTETAR?El destete es el proceso de desviar el trabajo respiratorio del ventilador al paciente.

  • En VMI:FiO2< 0.4Mantener gases sanguneos adecuados en baja frecuencia (p.e 20 respiraciones/min).Bajo PIP (p.e. 15 cm H2O).Clnica y metablico estable.

  • Ventilacin sincronizada, parmetros son controlados por el paciente, como en PTV (A/C).El paciente establece su propio Ti, la relacin I/E no puede ser cambiada.La reduccin del PIP es lo adecuado.En SIMV las respiraciones mecnicas son sincronizadas con el inicio de respiraciones espontneas a una frecuencia preestablecida.La utilidad de ofrecer un rango de apoyo total (alta frecuencia) a parcial (baja frecuencia), til tanto para la fase aguda como para el destete.

  • En SIMV se disminuye la frecuencia y PIP.Evitar usar baja frecuencia para mantener un mnimo aporte de Vt (3-4 ml/kg).Si el RN necesita continuo SIMV, una alternativa es aadir PSV.

  • En PTV hay menor esfuerzo para alcanzar el trigger, se cansa menos y la extubacin puede ser exitosa.Cada respiracin es apoyada por lo tanto el neonato no est preparado para salir del VM.En SIMV como el neonato tiene trabajo respiratorio entre las respiraciones mecnicas tiene mejor tolerancia.Mtodos que pueden facilitar el destete: establecer un mayor trigger, disminuyendo PEEP.

  • Ventilacin con presin de soporte (PSV), modo trigger, limitado por presin, ciclado por flujo.El Flujo inspiratorio es variable de acuerdo al esfuerzo del paciente, el ciclado por flujo asegura sincrona inspiratoria y espiratoria.Da una presin inspiratoria de ayuda durante respiracin espontnea para superar el trabajo respiratorio creado por el TET, circuito del ventilador y vlvula de demanda.Apoya la actividad de los msculos respiratorios y as reducir la sobrecarga de trabajo.Debido a que la presin es limitada, el Vt aportado por PSV es variable, depende de la mecnica respiratoria.

  • PS mxima es la cantidad de presin que ofrece un Vt completo a cada respiracin.Menor cantidad (PS parcial) ofrece un menor Vt y alivia algo el trabajo respiratorio.El flujo inspiratorio variable puede beneficiar en enfermedades con alta resistencia pulmonar (DBP).Modos sincronizados facilita el destete y extubacin.Acortan el tiempo de VM.A/C disminuye la duracin de VM comparado con SIMV

  • DESTETE EN PSVDisminuir el nivel de presin de soporte, aumenta el trabajo respiratorio asumido por el paciente.Considerar la extubacin cuando el nivel de PS se redujo y que aporte un Vt de 4 ml/kg, si el paciente est cmodo y no se encuentra taquipneico.

  • ESTRATEGIAS PARA DESTETE

    MODOS DE VENTILACIONESTRATEGIAS DE DESTETEA/CDisminuir PIP aportar Vt adecuado ( 4ml/Kg)Disminuir FR de apoyo a 25-30Incrementar trigger segn condicin msculos respiratorios.Extubar directamente o pasar a SIMVSIMVDisminuir FRDisminuir PIP aportar Vt adecuado ( 4ml/Kg)Extubar a RN estable con baja FR (p.e. 15 resp/min) o combinar con PSV.SIMV/PSVAadir PSV cuando SIMV este FR debajo 30/min.Ajustar PSV para adecuado Vt ( 4ml/Kg)Reducir SIMV lentamenteExtubar RN estable con baja FR en SIMV (p.e. 15 resp/min)HFOVDisminuir tanto MAP y amplitudAl mejorar y con Amplitud disminuida el paciente tendr ms respiraciones espontneas.Cuando la eliminacin de CO2 es por la respiracin espontnea y la MAP est disminuida (

  • AYUDA PARA DESTETECPAP.AGENTES FARMACOLOGICOS.CORTICOIDES.METILXANTINAS.

  • Corticoides Periextubacin: til en neonatos con alto riesgo de edema de la va area y obstruccin (intubacin repetida o prolongada).Metilxantinas (teofilina, cafena): beneficio en EBP (< 1kg) que son extubados en la 1ra semana de vida.

  • DIFICULTADES PARA EL DESTETEMs de un factor es responsable de falla del destete.La respiracin espontnea depende del balance; carga impuesta al sistema respiratorio y su capacidad.Incapacidad para tolerar extubacin, es resultado de pobre esfuerzo, incrementada carga a los msculos respiratorios, disminuida actividad inspiratoria.Falla repetida de destete indican enfermedad subyacente no resuelta o el desarrollo de nuevos problemas.Cuidadoso ajuste del trigger a su mxima sensibilidad, adecuado flujo inspiratorio del ventilador, ayudan a reducir el trabajo respiratorio.

  • Pacientes con hiperinflacin dinmica, relacionada a limitaciones del flujo espiratorio (DBP) o debido a insuficiente Te.Excesivo PEEP con efecto adverso sobre msculos respiratorios, se benefician con PSV.Vm en un rango aceptable para movilizar el CO2.

  • CAUSAS EN FALLA DEL DESTETE Y EXTUBACION

    AUMENTO TRABAJO RESPIRATORIODISMINUCION CAPACIDAD RESPIRATORIAMAYOR CARGA ELASTICADEPRESION CENTRO RESPIRATORIOEnfermedad pulmonar no resueltaSedacinNeumona secundariaInfeccin SNCShunt I-D (PCA)HPV/LPVDistensin abdominalHipocapnea/alcalosisPulmones hiperinfladosMAYOR RESISTENCIADISFUNCION MUSCULARSecreciones densas/abundante en via areaCatabolismo muscular y debilidad (malnutricin)TET estrecho/ocludoTrastornos electrolticos severosObstruccin va area superiorHiperinflacin pulmonar crnica (DBP)AUMENTO VENTILACION MINUTODESORDENES NEUROMUSCULARDolor e irritabilidadDisfuncin diafragmticaSepsis/hipertermiaBloqueo neuromuscular prolongadoAcidosis metablicaDistrofia miotnicaLesin espinal cervical