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Dez anos de experiência com a OPERAÇÃO DE ROSS Francisco Diniz Affonso da Costa, Elaine Welk Lopes Pereira, Luis Eduardo Barboza, Hermínio Haggi Filho, Claudinei Collatusso, Carlos Henrique Gori Gomes, Sérgio Augusto Veiga Lopes, Evandro Antônio Sardetto, Andréa Dumsch de Aragon Ferreira, Marise Brenner Affonso da Costa, Iseu Affonso da Costa. Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR Autores:

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Dez anos de experiência com a OPERAÇÃO DE ROSS

Francisco Diniz Affonso da Costa, Elaine Welk Lopes Pereira, Luis Eduardo Barboza, Hermínio Haggi Filho, Claudinei Collatusso, Carlos Henrique Gori Gomes, Sérgio Augusto Veiga Lopes, Evandro Antônio Sardetto, Andréa Dumsch de Aragon Ferreira, Marise Brenner Affonso da Costa, Iseu Affonso da Costa.

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A Operação de Ross é tecnicamente complexa, envolvendo a substituição de duas valvas cardíacas. Existe a preocupação de que alterações morfológicas e funcionais envolvendo o auto-enxerto pulmonar e/ou o homoenxerto valvar da VSVD resultem em morbidade pós-operatória e na necessidade de reoperações.

FundamentosDez Anos de Experiência com a Operação de Ross

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Avaliar os resultados tardios (10 anos) com a Operação de Ross, com ênfase na: Sobrevida dos pacientes Avaliação funcional tardia do auto-enxerto

pulmonar Avaliação funcional tardia do homoenxerto

da VSVD Necessidade de reoperações

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Objetivos

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Período: Maio de 1995 a Fevereiro de 2005Pacientes: n = 227Idade: 29,1 ± 11 anos (mín = 5, máx = 56)

15 pacientes com doença mitral associada 4 pacientes com aneurisma de aorta

ascendente 10 pacientes com endocardite bacteriana

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Paciente e Métodos

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Dados n %Lesão Valvar

EAo 56 (24,6)

IAo 108 (47,5)

DLAo 63 (27,9)

EtiologiaReumática 140 (61,6)

Congênita 53 (23,3)

Degenerativa 11 (4,8)

Disfunção de Prótese 13 (5,7)

Endocardite 10 (4,6)

Classe FuncionalI 22 (9,7)

II 150 (66,1)

III 48 (21,1)

IV 7 (3,0)

OperaçãoPrimária 193 (85)

Reoperação 34 (15)

Fração de Ejeção> 50% 198 (87,2)

35-50% 24 (10,6)

< 35% 5 (2,2)

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Paciente e Métodos

Dados Clínicos

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Substituição Total da Raiz Aórtica 202

Cilindro Intraluminal (Inclusão) 20

Implante Subcoronariano 5

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Paciente e Métodos

Proteção miocárdica com cardioplegia sanguínea gelada intermitente Tempo de clampeio 104 ± 22 min (mín = 69, máx = 175) Tempo de CEC 137 ± 26 min (mín = 92, máx = 230)

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Técnica Operatória

Procedimentos associados• Plicatura Intercomissural 8• Redução Externa do Anel Ao 14• Ampliação Tipo Mannouguian 6• Ross-Konno 5• Ampliação Ao Ascedente 5• Redução Ao Ascendente (Aortoplastia) 18• Extensão com Tubo de Dacron 4

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Paciente e Métodos

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• Grupo I Homoenxerto Convencional - 160

• Grupo II Homoenxerto + Extensão Proximal - 41

• Grupo III Homoenxerto Descelularizado - 26

Técnica Operatória Reconstrução de VSVD

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Paciente e Métodos

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Técnica Operatória

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Procedimentos AssociadosPlastia Mitral .........................….. 15Correção Aneurisma Ao Asc ...…. 4Fechamento de CIV ..................... 3Revascularização do Miocárdio ... 6

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Exame Clínico Ecocardiograma

Antes da alta hospitalar6/12 meses POAnualmente

Seguimento110 (50,2%) pac. - Santa Casa61 (27,8%) pac. - Informação clínica + eco

externo31 (14,1%) pac. - Informação clínica17 (7,7%) pac. - Perdidos de seguimento

Avaliação Pós-Operatória

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Paciente e Métodos

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Curvas Atuariais Sobrevida e de Análise do Auto-enxerto e do Homoenxerto - Kaplan-Meier

Análise dos Gradientes Pulmonares Tardios - Kruskal-Wallis

Fatores de Risco para Estenose Pulmonar - Mann-Whitney

Análise Estatística

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Mortalidade Hospitalar = 3,5% (8/227) Síndrome de Baixo Débito ............................. 2 Hemorragia Intra-operatória ........................... 2 Fibrilação Ventricular Irreversível 1º PO .........1 Lesão da artéria circunflexa anômala ............ 1 Lesão do 1º ramo septal ................................ 1 Angulação do TCE ......................................... 1

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Resultados

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Mortalidade Tardia = 5 casos

4 óbitos súbitos - 1º, 2º, 4º e 36º mês

1 endocardite de VSVD

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Resultados

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Curva Atuarial de Sobrevida em 227 Pacientes Submetidos à Operação de Ross

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Resultados

0 24 48 72 96 12080

85

90

95

100

Incluindo a mortalidade imediata

Somente óbitos tardios

(227) (153) (111) (71) (40)

96,5%

93,5%

Tempo de Seguimento (meses)

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Classe Funcional TardiaCF I - 181 pacientesCF II - 15 pacientesCF III - 1 pacientesCF IV - nenhum paciente

Nenhum caso de Tromboembolismo - 0% 1 caso de Endocardite de Homoenxerto de VSVD - óbito 1 caso de Endocardite de Autoenxerto - Reoperação

Evolução Clínica

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Resultados

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11 casos de ReoperaçãoCausa da Reoperação Casos

Disfunção Auto + Homoenxerto 2

Disfunção Primária Auto-enxerto 2

Pseudo Aneurisma do Auto-enxerto 1

Disfunção do Homoenxerto 2

Progressão de Doença Mitral 2

Lesão ostial da coronária esquerda 1

Endocardite Tricúspide e Aórtica 1

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Resultados

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Resultados

Pacientes Livres de Reoperação e Óbito

0 24 48 72 96 12080

85

90

95

100

Livres de reoperação

Vivos e sem reoperação(227) (146) (105) (64) (36)

92,38%

89,47%

Tempo de Seguimento (meses)

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Reoperações no Auto-enxerto (n = 6)

* Nenhum paciente operado com a técnica de substituição total da raiz da Ao apresentou disfunção primária do autoenxerto

Caso Técnica Implante Causa Tempo deSeguimento Operação

1 Subcoronariana Técnica 2 anos Homoenxerto Aórtico

2 Subcoronariana Enxerto Impróprio 6 meses Homoenxerto Aórtico

3 Subcoronariana Técnica 2 anos Homoenxerto Aórtico

4 Inclusão Sequela de endocardite 1 ano Homoenxerto Aórtico

5 Substituição Total Raiz

Endocardite Tricúspide + Peri-Anular Aórtica 2 anos Prótese Biológica

Aórtica e Tricúspide

6 Substituição Total da Raiz

Pseudoaneurisma na linha de sutura 1 ano Fechamento de fístula

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Resultados

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Avaliação Funcional Tardia do Auto-Enxerto Pulmonar

∆p máx tardio = 8 ± 3,2 mmHg (mín = 2, máx = 32)

152

10 4 0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

N

Trivial Leve Moderada Severa

Insuficiência Aórtica

Insuficiência Aórtica no Pós-Operatório

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Resultados

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Resultados

Reoperação e disfunção do autoenxerto

0 24 48 72 96 12075

80

85

90

95

100

Reoperações + IAo

Reoperações(214) (146) (87) (52) (40)

96,4%

89.0%

Tempo de Seguimento (meses)

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3,37 ± 0,55 (1,9 - 4,3)

3,31 ± 0,58 (2,0 - 4,2)

2,58 ± 0,39 (1,8 - 3,8)

Não foi observado nenhum caso de Dilatação Aneurismática do Autoenxerto Pulmonar

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Resultados

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Avaliação Funcional Tardia do Homoenxerto na VSVD 4 reoperações por Estenose Tubular Difusa 10 pacientes assintomáticos com Gradiente

Pulmonar > 40 mmHg

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Resultados

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Resultados

Disfunção do Homoenxerto e Estenose Pulmonar

0 24 48 72 96 12070

75

80

85

90

95

100

Livres de Reoperação ede Gradientes > 40 mmHg

Livres de Reoperação

96.2%

85,5%

(214) (146) (106) (67) (38)

Tempo de Seguimento (meses)

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Fatores de Risco para estenose do homoenxerto direito

Parâmetro p Significância

Decelularizado X Criopreservado 0,0002 S

Decelularizado X Ampliação 0,07 NS*

Ampliação X Criopreservado 0,06 NS*

Idade Receptor < 20a 0,03 S

Diâmetro homoenxerto 0,41 NS

Diâmetro homoenxerto / Sup Corp 0,81 NS

Compatibilidade ABO 0,09 NS

Idade do Doador 0,74 NS

Idade doador – Idade Receptor 0,84 NS

* Significância estatística limítrofe

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Resultados

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Grupo ∆P máx tardio ∆P máx > 40 mmHg

Grupo IHomoenxerto Convencional 24,2 ± 17,7 9 casos

Grupo IIHomoenxerto + Extensão 17,2 ± 11,8 1 caso

Grupo IIIHomoenxerto Descelularizado 10,7 ± 4,4 Nenhum

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Resultados

Gradientes Pulmonares Tardios

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Immunological and Echocardiographic Evaluation of Immunological and Echocardiographic Evaluation of Decellularized versus Cryopreserved Allograft Decellularized versus Cryopreserved Allograft during the Ross Operationduring the Ross Operation

ResultsLAT-M Cryopreserved Valves

Time (days)

Do/cut off

Time (days)Before 5 10 30 90 180

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Class II

Do/cut off

Before 5 10 30 90 180

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Class IClass I

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Immunological and Echocardiographic Evaluation of Immunological and Echocardiographic Evaluation of Decellularized versus Cryopreserved Allograft Decellularized versus Cryopreserved Allograft during the Ross Operationduring the Ross Operation

ResultsLAT-M Decellularized Valves

Do/cut off

Time (days)Before 5 10 30 90 180

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Time (days)

Do/cut off

Before 5 10 30 90 180

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Class IIClass I

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Os resultados tardios de até 10 anos de evolução demonstraram excelente sobrevida tardia, baixa morbidade e ótima recuperação funcional.

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Conclusões

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O auto-enxerto pulmonar teve baixa incidência de disfunção e não observamos dilatações aneurismáticas do auto-enxerto até 10 anos de evolução.

Nenhum paciente operado com a técnica de substituição total da raiz da Ao apresentou disfunção primária do auto-enxerto

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Conclusões

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A ocorrência de gradientes tardios no homoenxerto valvar da VSVD pode ser minimizado com modificações na técnica operatória e/ou preservação tecidual.

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Conclusões

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Em decorrência desses resultados consideramos a Operação de Ross como a melhor opção para a substituição da válvula aórtica em crianças e adulto jovens.

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Conclusões

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