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Dez anos de experiência com a OPERAÇÃO DE ROSS
Francisco Diniz Affonso da Costa, Elaine Welk Lopes Pereira, Luis Eduardo Barboza, Hermínio Haggi Filho, Claudinei Collatusso, Carlos Henrique Gori Gomes, Sérgio Augusto Veiga Lopes, Evandro Antônio Sardetto, Andréa Dumsch de Aragon Ferreira, Marise Brenner Affonso da Costa, Iseu Affonso da Costa.
Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança Saúde Santa Casa de Curitiba - PUC PR
Autores:
A Operação de Ross é tecnicamente complexa, envolvendo a substituição de duas valvas cardíacas. Existe a preocupação de que alterações morfológicas e funcionais envolvendo o auto-enxerto pulmonar e/ou o homoenxerto valvar da VSVD resultem em morbidade pós-operatória e na necessidade de reoperações.
FundamentosDez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança SaúdeSanta Casa de Curitiba - PUC PR
Avaliar os resultados tardios (10 anos) com a Operação de Ross, com ênfase na: Sobrevida dos pacientes Avaliação funcional tardia do auto-enxerto
pulmonar Avaliação funcional tardia do homoenxerto
da VSVD Necessidade de reoperações
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Objetivos
Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança SaúdeSanta Casa de Curitiba - PUC PR
Período: Maio de 1995 a Fevereiro de 2005Pacientes: n = 227Idade: 29,1 ± 11 anos (mín = 5, máx = 56)
15 pacientes com doença mitral associada 4 pacientes com aneurisma de aorta
ascendente 10 pacientes com endocardite bacteriana
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Paciente e Métodos
Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança SaúdeSanta Casa de Curitiba - PUC PR
Dados n %Lesão Valvar
EAo 56 (24,6)
IAo 108 (47,5)
DLAo 63 (27,9)
EtiologiaReumática 140 (61,6)
Congênita 53 (23,3)
Degenerativa 11 (4,8)
Disfunção de Prótese 13 (5,7)
Endocardite 10 (4,6)
Classe FuncionalI 22 (9,7)
II 150 (66,1)
III 48 (21,1)
IV 7 (3,0)
OperaçãoPrimária 193 (85)
Reoperação 34 (15)
Fração de Ejeção> 50% 198 (87,2)
35-50% 24 (10,6)
< 35% 5 (2,2)
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Paciente e Métodos
Dados Clínicos
Substituição Total da Raiz Aórtica 202
Cilindro Intraluminal (Inclusão) 20
Implante Subcoronariano 5
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Paciente e Métodos
Proteção miocárdica com cardioplegia sanguínea gelada intermitente Tempo de clampeio 104 ± 22 min (mín = 69, máx = 175) Tempo de CEC 137 ± 26 min (mín = 92, máx = 230)
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Técnica Operatória
Procedimentos associados• Plicatura Intercomissural 8• Redução Externa do Anel Ao 14• Ampliação Tipo Mannouguian 6• Ross-Konno 5• Ampliação Ao Ascedente 5• Redução Ao Ascendente (Aortoplastia) 18• Extensão com Tubo de Dacron 4
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Paciente e Métodos
• Grupo I Homoenxerto Convencional - 160
• Grupo II Homoenxerto + Extensão Proximal - 41
• Grupo III Homoenxerto Descelularizado - 26
Técnica Operatória Reconstrução de VSVD
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Paciente e Métodos
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Técnica Operatória
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Paciente e Métodos
Procedimentos AssociadosPlastia Mitral .........................….. 15Correção Aneurisma Ao Asc ...…. 4Fechamento de CIV ..................... 3Revascularização do Miocárdio ... 6
Exame Clínico Ecocardiograma
Antes da alta hospitalar6/12 meses POAnualmente
Seguimento110 (50,2%) pac. - Santa Casa61 (27,8%) pac. - Informação clínica + eco
externo31 (14,1%) pac. - Informação clínica17 (7,7%) pac. - Perdidos de seguimento
Avaliação Pós-Operatória
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Paciente e Métodos
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Curvas Atuariais Sobrevida e de Análise do Auto-enxerto e do Homoenxerto - Kaplan-Meier
Análise dos Gradientes Pulmonares Tardios - Kruskal-Wallis
Fatores de Risco para Estenose Pulmonar - Mann-Whitney
Análise Estatística
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Paciente e Métodos
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Mortalidade Hospitalar = 3,5% (8/227) Síndrome de Baixo Débito ............................. 2 Hemorragia Intra-operatória ........................... 2 Fibrilação Ventricular Irreversível 1º PO .........1 Lesão da artéria circunflexa anômala ............ 1 Lesão do 1º ramo septal ................................ 1 Angulação do TCE ......................................... 1
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Resultados
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Mortalidade Tardia = 5 casos
4 óbitos súbitos - 1º, 2º, 4º e 36º mês
1 endocardite de VSVD
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Resultados
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Curva Atuarial de Sobrevida em 227 Pacientes Submetidos à Operação de Ross
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
0 24 48 72 96 12080
85
90
95
100
Incluindo a mortalidade imediata
Somente óbitos tardios
(227) (153) (111) (71) (40)
96,5%
93,5%
Tempo de Seguimento (meses)
Classe Funcional TardiaCF I - 181 pacientesCF II - 15 pacientesCF III - 1 pacientesCF IV - nenhum paciente
Nenhum caso de Tromboembolismo - 0% 1 caso de Endocardite de Homoenxerto de VSVD - óbito 1 caso de Endocardite de Autoenxerto - Reoperação
Evolução Clínica
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Resultados
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11 casos de ReoperaçãoCausa da Reoperação Casos
Disfunção Auto + Homoenxerto 2
Disfunção Primária Auto-enxerto 2
Pseudo Aneurisma do Auto-enxerto 1
Disfunção do Homoenxerto 2
Progressão de Doença Mitral 2
Lesão ostial da coronária esquerda 1
Endocardite Tricúspide e Aórtica 1
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
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Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
Pacientes Livres de Reoperação e Óbito
0 24 48 72 96 12080
85
90
95
100
Livres de reoperação
Vivos e sem reoperação(227) (146) (105) (64) (36)
92,38%
89,47%
Tempo de Seguimento (meses)
Reoperações no Auto-enxerto (n = 6)
* Nenhum paciente operado com a técnica de substituição total da raiz da Ao apresentou disfunção primária do autoenxerto
Caso Técnica Implante Causa Tempo deSeguimento Operação
1 Subcoronariana Técnica 2 anos Homoenxerto Aórtico
2 Subcoronariana Enxerto Impróprio 6 meses Homoenxerto Aórtico
3 Subcoronariana Técnica 2 anos Homoenxerto Aórtico
4 Inclusão Sequela de endocardite 1 ano Homoenxerto Aórtico
5 Substituição Total Raiz
Endocardite Tricúspide + Peri-Anular Aórtica 2 anos Prótese Biológica
Aórtica e Tricúspide
6 Substituição Total da Raiz
Pseudoaneurisma na linha de sutura 1 ano Fechamento de fístula
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
Avaliação Funcional Tardia do Auto-Enxerto Pulmonar
∆p máx tardio = 8 ± 3,2 mmHg (mín = 2, máx = 32)
152
10 4 0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
N
Trivial Leve Moderada Severa
Insuficiência Aórtica
Insuficiência Aórtica no Pós-Operatório
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
Reoperação e disfunção do autoenxerto
0 24 48 72 96 12075
80
85
90
95
100
Reoperações + IAo
Reoperações(214) (146) (87) (52) (40)
96,4%
89.0%
Tempo de Seguimento (meses)
3,37 ± 0,55 (1,9 - 4,3)
3,31 ± 0,58 (2,0 - 4,2)
2,58 ± 0,39 (1,8 - 3,8)
Não foi observado nenhum caso de Dilatação Aneurismática do Autoenxerto Pulmonar
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
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Avaliação Funcional Tardia do Homoenxerto na VSVD 4 reoperações por Estenose Tubular Difusa 10 pacientes assintomáticos com Gradiente
Pulmonar > 40 mmHg
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
Disfunção do Homoenxerto e Estenose Pulmonar
0 24 48 72 96 12070
75
80
85
90
95
100
Livres de Reoperação ede Gradientes > 40 mmHg
Livres de Reoperação
96.2%
85,5%
(214) (146) (106) (67) (38)
Tempo de Seguimento (meses)
Fatores de Risco para estenose do homoenxerto direito
Parâmetro p Significância
Decelularizado X Criopreservado 0,0002 S
Decelularizado X Ampliação 0,07 NS*
Ampliação X Criopreservado 0,06 NS*
Idade Receptor < 20a 0,03 S
Diâmetro homoenxerto 0,41 NS
Diâmetro homoenxerto / Sup Corp 0,81 NS
Compatibilidade ABO 0,09 NS
Idade do Doador 0,74 NS
Idade doador – Idade Receptor 0,84 NS
* Significância estatística limítrofe
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Resultados
Grupo ∆P máx tardio ∆P máx > 40 mmHg
Grupo IHomoenxerto Convencional 24,2 ± 17,7 9 casos
Grupo IIHomoenxerto + Extensão 17,2 ± 11,8 1 caso
Grupo IIIHomoenxerto Descelularizado 10,7 ± 4,4 Nenhum
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Resultados
Gradientes Pulmonares Tardios
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Immunological and Echocardiographic Evaluation of Immunological and Echocardiographic Evaluation of Decellularized versus Cryopreserved Allograft Decellularized versus Cryopreserved Allograft during the Ross Operationduring the Ross Operation
ResultsLAT-M Cryopreserved Valves
Time (days)
Do/cut off
Time (days)Before 5 10 30 90 180
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Class II
Do/cut off
Before 5 10 30 90 180
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Class IClass I
Immunological and Echocardiographic Evaluation of Immunological and Echocardiographic Evaluation of Decellularized versus Cryopreserved Allograft Decellularized versus Cryopreserved Allograft during the Ross Operationduring the Ross Operation
ResultsLAT-M Decellularized Valves
Do/cut off
Time (days)Before 5 10 30 90 180
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Time (days)
Do/cut off
Before 5 10 30 90 180
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Class IIClass I
Os resultados tardios de até 10 anos de evolução demonstraram excelente sobrevida tardia, baixa morbidade e ótima recuperação funcional.
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Conclusões
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O auto-enxerto pulmonar teve baixa incidência de disfunção e não observamos dilatações aneurismáticas do auto-enxerto até 10 anos de evolução.
Nenhum paciente operado com a técnica de substituição total da raiz da Ao apresentou disfunção primária do auto-enxerto
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Conclusões
Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança SaúdeSanta Casa de Curitiba - PUC PR
A ocorrência de gradientes tardios no homoenxerto valvar da VSVD pode ser minimizado com modificações na técnica operatória e/ou preservação tecidual.
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Conclusões
Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança SaúdeSanta Casa de Curitiba - PUC PR
Em decorrência desses resultados consideramos a Operação de Ross como a melhor opção para a substituição da válvula aórtica em crianças e adulto jovens.
Dez Anos de Experiência com a Operação de Ross
Conclusões
Serviço de Cirurgia Cardíaca da Aliança SaúdeSanta Casa de Curitiba - PUC PR