Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series

Dezembro 9, 2010

HPV em mulheres infectadas com HIV Goldman ARNP, MPH

Objectivos

1. Discutir a epidemiologia de HPV em mulheres infectadas pelo HIV

2. Descrever uma abordagem ao rastreamento de rotina do câncer anogenital em as mulheres infectadas pelo HIV

3. Explicar o efeito da terapia anti-retroviral combinada nas doenças anogenitais relacionadas com HPV em mulheres infectadas pelo HIV

4. Reconhecer a indicação para a vacinação contra a infecção pelo HPV, e as limitações das vacinas nas mulheres infectadas pelo HIV

5. Identificar estratégias de prevenção do HPV

Que declaração é FALSA?

1. Os estudos mostram que aproximadamente 63% de mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas com HPV, comparado com aproximadamente 30% de mulheres não infectadas

2. As mulheres infectadas com HIV têm mais infecções por HPV persistente e maior dificuldade de “eliminar” o HPV

3. Mulheres infectadas pelo HIV têm um risco maior do que as mulheres HIV-negativo de desenvolver câncer cervical invasivo

O que é o Papilomavírus Humano(HPV)?

• Vírus que causam verrugas na pele e membranas mucosas • Transmitido principalmente pelo contacto sexual,

predominantemente, mas não exclusivamente através de relações sexuais com penetração

• 50% dos adultos sexualmente ativos têm HPV em algum momento de suas vidas

• A maioria das infecções por HPV são transitórias e benignas

• Nas mulheres, o HPV pode causar crescimentos anormais no colo do útero, da vulva, uretra e ânus

Os genótipos de HPV• Mais de 100 genótipos diferentes de HPV

– ~ 40 genótipos de HPV mucotropicos – ~ 15 genótipos de HPV cancerígenos

• As verrugas anogenitais - 90% são genótipos de HPV 6 e 11 e benignos

• A infecção persistente genital com determinados genótipos virais pode levar ao desenvolvimento de pré-cânceres e câncer anogenitais

• 13 genótipos de HPV associados a outros cânceres cervicais ou anogenitalis

• 100% de câncer cervical é causado pelo HPV • 70% dos casos de câncer invasivo do colo uterino são causados

pelo genótipos de HPV 16 e 18

A história natural da infecção pelo HPV e Câncer Cervical

Que fatores contribuem para a progressão de HPV para câncer cervical? Digite Agora

as Respostas• Cofactores estabelecidos

– Co-infecção com HIV – Fumar Tabaco– N º de parceiros sexuais – Paridade – Uso de contraceptivos orais – Presença de outras infecções do trato genital (por exemplo, BV, HSV) – <40 anos de idade

• Cofatores Prováveis – Imunossupressão – Algumas deficiências na dieta

Incidência mundial estandarizado para idade de câncer do colo uterino

por 100.000 habitantes

A prevalência de HPV em cancros anogenitais Além do Colo do útero

Nota: A prevalência do HPV é altamente variável de acordo com a histologia,

Prevalencia HPVNo. Testados % (95% CI)

Prevalencia HPV 16/18 No. Testados % (95% CI)

Cancro Anal 1197 75.8 (73.2-78.2) 1164 73.3 (70.6-75.8)

Cancro Vulvar 1664 40.5 (38.1-42.9) 1604 36.1 (33.7-38.5)

Cancro Vaginal 172 73.3 (66.0-79.7) 172 57.6 (49.8-65.0)

Cancro do Pênis

1669 49.1 (46.7-51.5) 1669 37.5 (35.2-39.9)

Caso• Uma mulher de 35 anos de idade com diagnóstico recente

de infecção pelo HIV apresenta a clínica para uma consulta inicial.

• Sua contagem de células CD4 + é 350/μL e seu nível de RNA HIV no plasma é de 150.000 cópias / mL.

• Ela refere sentir-se bem, sem doenças recentes. Nunca fez o rastreio do Cancro do colo do útero. Ela refere ainda coito vaginal em uma relação monogâmica com o marido seropositivo para o HIV e não usa preservativo. Ela nega qualquer relação sexual anal.

• Seu exame físico é normal.

Qual das opções a seguir é o passo mais indicado como parte da sua avaliação inicial

ginecológica? 1. Adiar o rastreio Cancro do colo do útero por mais 2

anos por causa de sua idade 2. Recomendar rastreio de Cancro do colo do útero. 3. Verifique se há tipos de HPV cervicais de alto risco e

se for detectado, em seguida, realizar rastreio de cancro do colo do útero.

4. Recomende rastreio de cancro do colo do útero e anal.

Opções de Rastreio de Cancro do colo do útero

A inspeção visual com ácido acético

(VIA)Teste de

HPVEsfregaço

PAP

Cortesia Jose Jeronimo, MD

Quinn et al, BMJ 1999

Cancro do colo do útero Incidência, Inglaterra 1

Incidencia de cáncer cervical invasor estandarizada por edad, Inglaterra 1975-95

6

10

14

18

1971

1975

1979

1983

1987

1991

1995

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ate

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0

0

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30

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e

Incidencia de cáncer cervical invasor estandarizada por edad, Inglaterra 1975-95

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Invasive cervical cancer

National call-recall introduced

Coverage

Terminologia Pap• Citologia normal• Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)/ Lesões intra-epitelial

escamosa (SIL)• Lesões de baixo grau do colo do útero (LSIL/CIN-1)• Lesão de alto grau do colo uterino (HSIL/ CIN-2 / CIN-3 / CIS)• Carcinoma in situ (CIS)• Cancro do colo do útero invasivo (ICC) / Cancro do colo do

útero• Carcinoma invasor de células escamosas• Adenocarcinoma

VIA

Negativo

Positivo

Inspeção Visual e aplicação de ácido acético (VIA)

Cortesia Jose Jeronimo, MD

Unmagnified view

Cortesia Jose Jeronimo, MD

VIA sem ampliação

Combined

HART

Jena

Tuebingen

Hannover

Canada

Seattle

French Private

French Public

0% 10% 30% 50% 70% 90% 100%

HPV sensitivity

CIN 2+

Cuzick et al., IJC, 2006Mayrand et al., NEJM, 2007

Teste HPV DNA

0%

5%

10%

15%

20%

25%

0.0 4.5 15.0 27.0 39.0 51.0 63.0 75.0 87.0 99.0 111.0 119.5

Follow-up (months)

Acu

mu

late

In

cid

ence

≥C

IN3

HPV16+HPV18+

HPV+

HPV-

Khan et al., JNCI, 2005; Castle et al., AJOG, 2007

Follow-up time and HPV resultTeste HPV DNA

Qual das seguintes afirmações sobre a terapia anti-retroviral (TARV) e HPV está correta?

1. Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas ao HPV.

2. Iniciar o TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio menos frequentes de cancro do colo do útero.

3. Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga de infecção pelo HPV.

4. TARV está associado com melhora da sobrevivência e você deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as mulheres com infecção pelo HIV.

Efeito de TARV sobre HPV• A infecção por HPV do colo do útero continua a ser altamente prevalente entre as mulheres em

TARV.• Alguns estudos realizados nos EUA têm mostrado uma influência favorável da TARV na displasia

cervical mas que é provável que seja em parte associada ao rastreio agressivo do cancro do colo do útero.

• Os dados também variam de país para país, dependendo de factores como taxas do ICC, a esperança de vida, TARV uso entre as mulheres infectadas pelo HIV, e acesso ao rastreio do colo do útero de rotina .

• TARV está associado com a sobrevida melhorada, aumentando assim a possibilidade de infecção persistente por HPV de causar cancros relacionados com HPV.

• Alguns estudos mostram que a infecção anal pelo HPV é mais comum que a infecção cervical pelo HPV tanto em mulheres HIV-seronegativas como e HIV-infectadas

• Rastreio de cancro anal ainda não é recomendado, em parte devido à falta de opções de gestão.

•

Continuação do Caso Clínico

• A paciente retorna para sua consulta para seguimento de rotina após o início da TARV.

• Sua contagem de CD4 é agora 455/μL e seu nível de RNA do HIV no plasma é inferior a 50 cópias / mL. Ela é geralmente saudável, sem outros problemas médicos.

• Durante o exame físico, você nota uma pequena verruga verrucosa na orla anal.

• Ela soube que havia uma vacina para o HPV e está interessada em receber a vacina.

Assumindo que a vacina contra o HPV está disponível em seu país, que é a resposta mais adequada para o paciente neste momento?

1. Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com HPV, agora que ela é sexualmente activa, mas ela pode esperar algum benefício com a vacina.

2. Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de receber a vacina.

3. Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV.

4. Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3 doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de cancro do colo do útero .

Mulheres infectadas pelo HIV e vacina de HPV

• A eficácia da vacina contra o HPV é maior quando administrado a mulheres sem qualquer exposição ao HPV.

• Teoricamente, a vacinação ainda pode fornecer proteção contra os tipos de HPV não-expostos na população com alta prevalência de infecção pelo HPV.

• Infecção pelo HIV ou com história de ter verrugas anogenitais pelo HPV não são contra-indicações para receber a vacina contra o HPV.

• As vacinas de HPV previnem tipos HPV 16 e 18 as causas mais comuns de displasia anogenital, mas não impedem todas as infecções por HPV, então rastreio de rotina do cancro do colo do útero ainda é recomendado.

Dois tipos de vacina contra HPV para prevenir a infecção pelo HPV

• Vacina tetravalente contra HPV (fabricado pela Merck and Co, e aprovado em junho de 2006), dirigido contra o HPV tipos 6, 11, 16 e 18 e é aprovado pelo FDA para a prevenção de Cancro do colo do útero, verrugas genitais e lesões displásicas genitais ou precancerígenas causadas por HPV tipos 6, 11, 16 ou 18.

• Dirigida contra o HPV tipos 16 e 18 anos para prevenir Cancro do colo do útero e lesões precancerígenas.

• A vacinação de rotina contra o HPV com 3 doses de vacina é recomendada para meninas de 11 e 12 anos de idade com catch-up para meninas e mulheres com idade entre 13 e 26 anos se não vacinados anteriormente ou não completou a série.

Prevenção primária

Prevenção secundária

Cortesia Jose Jeronimo, MD

Vacinação global contra o HPVUm documento de posição da OMS publicado em abril de 2009 indica que:• A vacina contra o HPV deve ser introduzida quando for viável e rentável. • O principal grupo-alvo são as raparigas 9-10 anos a 13 anos de idade (3 doses

ao longo de 6 meses);• vacinação contra o HPV não pode ser uma intervenção isolada, mas deve ser

parte de uma estratégia coordenada de prevenção de cancro cervical e outras doenças relacionadas com o HPV.

• Os países deveriam usar abordagens que são compatíveis com sua infra-estrutura de entrega, e são acessíveis, rentáveis e sustentáveis.

• A vacinação contra o HPV pode ser um ponto de entrada para outros serviços de saúde do adolescente, bem como o rastreio e tratamento de lesões precancerígenas do colo do útero nas mulheres em idade reprodutiva (imunizar meninas, rastreio a suas mães).

• Há uma variedade de opções para a entrega da vacina contra o HPV: Baseado na escola , baseado no centro de saúde, nas comunidades, e dias de saúde infantil.

Estratégias de prevenção do HPV

• Programas bem organizados de rastreio de cancro do colo do útero

• Introdução da vacinação de HPV • Uso de preservativos • A circuncisão masculina

Qual é o impacto do cancro do colo do útero em seu país?

• Tenha uma idéia do impacto do HPV e cancro do colo do útero em seu país através da compreensão da carga de doença, a prevalência das infecções por HPV e factores relacionados à doença cervical para avaliar as estratégias de prevenção para o seu país.

VÁ A : http://apps.who.int/hpvcentre/statistics/dynamic/ico/SummaryReportsSelect.cfm

Thank you!Próxima sessão: 16 de dezembro, Actualização Sobre a Co-Infecção

HIV / malária, Paula Brentlinger, MD, MPH (em Português)

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Welcome to I-TECH Clinical Seminar SeriesJunte-se a nós: 16 de dezembro de 2010 (em Português)

Actualização sobre a Co-Infecção HIV/ MaláriaPaula Brentlinger, MD, MPH

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