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Profa. Dra. Alina Feitosa Coordenadora do Serviço de Endocrinologia do Hospital Santa Izabel Professora Adjunta da EBMSP Doutora em Endocrinologia e Metabologia pela USP Diabetes Gestacional: diagnóstico e perspectivas futuras após a gestação CV lattes Alina Feitosa

Diabetes Gestacional: diagnóstico e perspectivas futuras

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Profa. Dra. Alina Feitosa

Coordenadora do Serviço de Endocrinologia do Hospital Santa Izabel

Professora Adjunta da EBMSP

Doutora em Endocrinologia e Metabologia pela USP

Diabetes Gestacional: diagnóstico e

perspectivas futuras após a

gestação

CV lattes Alina Feitosa

NÃO TENHO conflito de interesse nesta apresentação

Agenda

Epidemiologia

Fisiologia

Diagnóstico

Monitoração

Objetivo do controle e perda do controle

Tratamento

1.Perspectivas após gestação

Tratamento de hipoglicemias

Epidemiologia

Epidemiologia

1. Tsakiridis e col. Obst Gynecological Surv 2021 2.OPAS/MS/FEBRASGO/SBD Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2019; 3. Giannakou K e col. PLoS One. 2019

Porque algumas mulheres desenvolvem DMG?

Porque algumas mulheres desenvolvem DMG?

Complicações do DMG para mãe e prole: a curto e longo prazo

Diagnóstico

GJ e Teste de tolerância à glicose oral – critério

Rastreamento e Diagnóstico de DMG no Brasil

OPAS/FEBRASGO/MS/SBD

OPAS/MS/FEBRASGO/SBD Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2019 Trujillo J e colDiabetes Research and Clin Pract 2014

Tratamento

Preparando o tratamento

Antes de iniciar o tratamento:

• Monitorizar para estabelecer o padrão

glicêmico e o tipo de tratamento

• Estabelecer os alvos

Monitoração

A forma ideal de monitoração não está determinada1.

Geralmente:

• DMG com dieta ou orais -> 4x/dia jejum e pós prandiais. Medidas em DMG podem ser em dias alternados2.

• Uso de insulinas-> 6 ou mais x/dia – pré e pós prandiais.

Pós-prandiais com 1 ou 2h?3

• casos tx com dieta escolher conforme padrão de elevação no PP.

• Em uso de insulina: depende da insulina.

Atenção: glicosímetros vs. plasmática

1. Raman P e col. Cochrane Database Syst Ver 2017; 2. Hawkins JS e col. Obst Gynecol 2009; 3 Wezs B e col J

Peri

Alvos glicêmicos: glicemias, HbA1c, TIR, TBR e TAR• Glicemia capilar: jejum, 01 e 02 horas - <95,

<140 e <120mg/dl;

• DMT1 e 2 – l. inferiores: 70, 110 e 10mg/dl

• CGMS: TAR >140mg/dl), TIR 63 a 140mg/dl), TBR 62mg/dl) e <54mg/dl).

• DMT1: <25%, 70%, <5% e <1%

• DMG e DMT2: <5%, 90%, <5% e <1%

• HAb1 <6,5%

• 1. Hernandez TL e col Diabetes care 2011; 2. Management of Diabetes in Pregnancy. 2020 Diab Care; 3. ACOG Practice Bulletin 2018

Perda do alvo

Perda do alvo

DMG: ADA e ACOG recomendam iniciar dieta quando

glicemias ultrapassam valores limites superiores1, 2.

Não há uma definição ideal para o início do tratamento e

os limites tem sido extrapolados do diabetes pré-

gestacional1, 2

Alguns sugerem 1 a mais valores em 2 semanas e

outros quando 1/3 das medidas excedem os alvos.

Os alvos são: >95, >140 e >120mg/dl, respectivamente

em jejum, com 1 e 02 horas no pós-prandial para DMG e

DMPG1, 2.

1. Management of Diabetes in Pregnancy. 2020 Diab Care; 2. ACOG Practice Bulletin 2018

Tratamento Medicamentoso

O que dizem as sociedades?

O que

dizem as

sociedade

s?

ACOG: prefere insulinas, endorsa MTF e GBC para mulheres que recusam, não podem manter ou usar com segurança – preferem MTF1.

ADA: prefere insulinas. Reforça que MTF não deve ser usada em mulheres com hipertensão, pré-eclampsia, risco de CIUR ou insuficiência placentária2.

Sociedade de Medicina Fetal: para DMG sem controle com dieta, MTF é razoável e segura como 1ª linha embora insulina seja mais efetiva por conta da titulação3.

NICE: droga oral aceitável como 1a linha para mulheres selecionadas4.

FIGO: droga oral aceitável como 1a linha para mulheres selecionadas. Recomenda insulina se DM dx <20s, inicio de TX >30s, GJ >110mg/dl, ganho de peso gestacional >12kg5.

1. ACOG Practice Bulletin 2018 ; 2. Management of Diabetes in pregnancy 2020; 3. SMFM Publication Committee 2018.; 4. NICE Diabetes in pregnancy 2015; 5. Hod M e col FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus 2015

Febrasgo/MS/SBD/OPAS:

Como prescrever

Insulinoterapia naGestação

Tipos de insulinas e uso na gestação

qual Início de ação pico duração Categoria

Ultra-rápida Lispro/asparte 5-15min 30’-2h 3-5h B

Rápida Regular 30-60min 2-3h 6-8h B

Intermediária NPH 2-4h 4-10h 10-18h B

lenta Detemir/glargina 1-3h/2-4h 6-8h/não tem 20-24h/18-22h B/C

SBD 2018

Fisiologia da insulina e RI na gestação

INÍCIO DA GRAVIDEZ:Fisiologia: aumento da resposta secretória e sensibilidade da insulina.Objetivo metabólico:acumulo de tecido adiposo estado anabólico)Quadro clínico:hipoglicemias e redução de doses de insulina.

Powe CE e col. Diabetologia 2019

Porque algumas mulheres desenvolvem DMG?

FINAL DA GRAVIDEZ:Fisiologia: maior secreção de insulina com importante redução da sensibilidadeObjetivo metabólico:permitir que aminoácidos, glicose e lipídios se tornem disponíveis para o crescimento fetalQuadro clínico: DMG, necessidade de doses progressivas de insulina no 2º trimestre

Powe CE e col. Diabetologia 2019

Reflexo na dinâmica da insulina

Exemplos de insulinização

Insulinização

da DMG que

perde o

controle com

MEVs

Café da manhã almoço jantar

Data antes 02h depois antes 02h depois antes 02h depois OBS

1 94 167 87 145 71 150

2 101 173 84 131 80 152

3 103 180 93 120 95 132

• Após 2 semanas de dieta, verificar controle: >25% fora de alvo -> evoluir na terapia

• Alvo: GJ<95, G1h<140, G2h<120

Gestante, 28 anos, 32s, aderente à terapia nutricional, pré-eclâmpsia leve.

• Insulina: glicemia >110mg/dl, Inicio de Tx >30s, Dx <20s, ganho de peso >12kg, HAS, pré-eclâmpia, CIUR, macrossomia.

• Se for usar insulina ultra-rápida -> 1h• Dose: 2 a 8UI, C, A, J: 1:20/1:30/1:30 >120mg/dl

Insulinização

da DMG que

perde o

controle com

MEVs

Café da manhã almoço jantar

Data antes 02h depois antes 02h depois antes 02h depois OBS

1 94 167 87 145 71 150

2 101 173 84 131 80 152

3 103 180 93 120 95 132

Gestante, 28 anos, 32s, aderente à terapia nutricional, pré-eclâmpsia leve.

• Se for usar insulina ultra-rápida -> 1h, se regular -> 2h• Dose: 2 a 8UI no C, A, J: olha o pós prandial > 120, FS

20/30/30 a cada 02UI• Ex.: C 180-120 = 60/20= 3x2UI = 6UI

DMT1/DMT2

com insulina

pré-gestação

pré-prandial

elevada

Café da manhã almoço jantar

Data antes 02h depois Antes 02h depois antes 02h depois OBS

1 156 160 134 143 174 195

2 231 206 162 150 159 163

3 167 187 120 152 153 140

ARC, 38 anos, DMT2, 23s, já em uso de insulinas, peso = 80kg. Como fazer esta insulinização?NPH 12/0/10/0

• Duas opções: • 1. Reg 4/4/4

NPH 16/04/0/182. Por 0,6kg de peso e redistribuir:

• Reg 8/8/8NPH 08/08/0/08

r

RECOMENDA-SE QUE:

PORTADORAS DE DIABETES

TIPO 1 SEJAM

ACOMPANHADAS EM

SERVIÇO ESPECIALIZADO

EM CONJUNTO COM O

ENDOCRINOLOGISTA OU

ESPECIALISTA EM DM

INSULINIZADA

I

• Intensa variabilidade glicêmica

• Risco de hipoglicemias severas no 1º

trimestre

• Necessidade de esquemas complexos: basal-

bolus, com titulação frequente e interpretação

adequada da automonitoração e CGMS

• Familiaridade com insulinas análogas

Ajustes de doses de insulina

São baseados na automonitoração.

NÃO existe regra específica!

• Elevação pós-prandial -> Insulina

rápida ou ultra-rápida.

• Glicemias pela manhã mais alta -> RI

elevada

• Elevação em jejum e pré-prandial ->

insulina basal

• Dose aumentam conforme progressão

da gestação, princ. >24s.

• Platô de dose 34 a 36s, ligeira queda

>36s

Insulinização

da DMG que

perde o

controle com

MEVs

Café da manhã almoço jantar

Data antes 02h depois antes 02h depois antes 02h depois OBS

1 94 167 87 145 71 150

2 101 173 84 131 80 152

3 103 180 93 120 95 132

Hipoglicemias

Definida por glicemia <60mg/dl

Mais frequente devido aos alvosmais rigorosos

Quadro clínico semelhante

Preferir tratamento com misturade proteína e carboidrato – ADA sugere 250ml de leite desnatado

Checar glicemia 15 a 30min depois

Curto prazo:

• Mãe

• Recuperação do partocesariano.

• Atraso no início da amamentação1.

• IGO – 20%2

• Neonato

• SDRA, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia.

1. Poston L e col. Ped Research 2011; 2 Buchanan TA. Diabetes 1998

Perspectivas no pós-parto: identificar prevenir e tratar

Perspectivas no pós-parto: Identificarprevenir e tratar

Longo prazo

• Mãe

• DMT2 7x mais1

• IGO e DMT2 em 30%2

• Prole

• HAS, obesidade e diabetes na prole

• Atraso cognitivo

Tsakiridis e col. Obst Gynecological Surv 2021

Perspectivas no pós parto - rastreamento

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