DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS …€¦ · ADENOMA HEPATOCELULAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Proliferação Benigna de Hepatócitos • Arranjo estrutural diferente do parênquima

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS

Prof. Dr. Jorge Eduardo F. MatiasCirurgia do Aparelho Digestivo

Departamento de CirurgiaUFPR - HC


Desenvolvimento e aplicação de métodos de imagem (Eco/TAC/RNM)

• Achado Incidental Nódulo Hepático• Problemas: 1- Diferenciar entre Benigno X Maligno

2- Diferenciar Benignos entre si (Conduta)• Lesões Nodulares Hepáticas Benignas de Interesse Clínico:

Hemangioma CavernosoAdenoma Hepatocelular

Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Regenerativa Nodular

Adenoma de Ducto BiliarHamartoma

HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICOCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Neoplasia Hepática Benigna mais comum(0,5 a 7% necropsias)

• Relação Fem/Masc = 4 a 6/1 - 20 a 40 anos• Lesão Única (>90%) • Pequena (<3 cm) • Lobo Direito• Natureza (?): Má formação congênita X Hamartoma• Participação Hormonal:

– Incidência e Tamanho são maiores nas mulheres– Eventual Crescimento em: Gravidez

Anovulatórios OraisTerapia Estrogênica

HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICOQUADRO CLÍNICO

• Assintomáticos - maioria achados incidentais• Sintomas: Massa Palpável (Lesões gigantes)

Dor (Trombose ou crescimento tumoral)(Compressão da cápsula de Glisson)

Hemoperitônio (Ruptura espontânea ou traumática): Muito raro, mas grave.Risco muito baixo em lesões com <5cm

• História Natural “Benigna”:– Crescimento significativo - raro– Complicações - raras mesmo em lesões > 5 cm

HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICODIAGNÓSTICO

• Características Clínicas + Exames Imagens• Ecografia Característica:

– Lesão Sólida, Arredondada, Contornos definidos– Diâmetro < 3 cm; Hiperecogênica com reforço acústico

posterior– Lesões <1,5 cm são melhor vistas por Eco que por Tomo


• Pac. Assintomático + Função Hepática N + Eco Característica acompanhamento ecográfico em 6 a 12 meses

• Lesão heterogênea; contornos irregulares; hipoecogênica; múltiplo e/ou c/ crescimento continuar investigação.


• Tomografia Computadorizada:

– Imagem hipodensa (fase pré-contraste)

– Captação periférica irregular logoapós injeção EV de contraste

– Enchimento centrípeto progressivo

– Opacificação completa da lesão após30 – 60 minutos da injeção EV do contrasteLesões < 2 cm não mostram a imagem padrão

HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO DIAGNÓSTICO

• Cintilografia c/ Hemácias Marcadas:

– Hemangioma depura mais lentamente o marcador que o parênquima ao redorSensibilidade: 80%Especificidade: ~100%

• Doppler Colorido:– Fluxo Lento = Hemangioma– Fluxo Rápido = Lesões Malignas


• Ressonância Nuclear Magnética:– Melhor exame para diferenciar de metástase– Sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2– Sensibilidade: 90-100% Especificidade: 90%


• Arteriografia:– Exame invasivo– Pouco utilizada

• Punção-biópsia com agulha fina:– Discutível, sem aceitação universal– Relatos de punção (intencional e inadvertida) s/ problemas– Risco de hemorragia– Dificuldade de diagnóstico AP no material obtido Não puncionar lesão suspeita de hemangioma Persistindo dúvida c/ malignidade:

Laparoscopia / Laparotomia

HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO TRATAMENTO

• Maioria dos casos: – Nenhum tratamento necessário

• Lesões gigantes e sintomáticas:– Embolização arterial– Ligadura da artéria hepática– Ressecção cirúrgica

• Ruptura Espontânea (Raro):– Arteriografia + embolização do vaso arterial da lesão– Cirurgia de Emergência

ADENOMA HEPATOCELULARCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Proliferação Benigna de Hepatócitos• Arranjo estrutural diferente do parênquima normal• Lesão Única (~70%), 05 -15 cm Ø• Limitada por pseudocápsula• Restrita à mulheres jovens em idade fértil (30-35)• Fator Etiológico: Anuvolatórios orais/Estrogênios

– Incidência após década de 60– Incidência e risco maiores em usuárias há mais tempo– Regressão da lesão com interrupção da administração– Crescimento com a reintrodução– Menor risco com Anuvolatórios de baixa dose estrogênica

ADENOMA HEPATOCELULARQUADRO CLÍNICO

• Assintomático (~30%)• Sintomas (tendência ao crescimento):

– Dor (Necrose / Hemorragia intratumoral)

• Ruptura espontânea c/ hemorragia intraperitoneal– Não é raro e pode levar a quadro de choque

• Diagnóstico Diferencial:– Nódulo Regenerativo / Fígado N / CHC bem diferenciado

• Malignização (?)

ADENOMA HEPATOCELULARDIAGNÓSTICO

– Características Clínicas + Exames de Imagem– Ecografia: Sem imagem característica

• Lesões Hipoecogênicas (20 a 40%) • Lesões Hiperecogênicas (30%) - sangramento• Lesões Isoecogênicas ou com ecogenicidade mista


– Tomografia Computadorizada– Fase Pré-injeção:

• Imagem Isodensa• Imagem hiperdensa

( sangramento recente – 15%)• Lesões > 5 cm – heterogênea

(hipoatenuação por necrose focal)

– Fase Pós-injeção:• Fase Arterial – contrastação• Fase Portal – rápido clareamento


– Ressonância Magnética:• Aparência variável:

– Sinal hiperintenso em T2

– Intensidade variável em T1

– Cintilografia com enxofre coloidal marcado com Tc99:• Defeito focal pela ausência

de Células de Kupffer


– Arteriografia:• Lesão hipervascularizada

– Biópsia Percutânea: Evitar• Lesão hipervascular• Fragmento pequeno• Não permite diferenciação com:

– Hiperplasia Nodular Focal– CHC bem diferenciado

ADENOMA HEPATOCELULARTRATAMENTO

• Ressecção Cirúrgica:– Tendência para crescimento /

Necrose / Sangramento– Risco elevado de complicações– Malignização

• Conduta Conservadora Alternativa:– Indicação: Mulher usuária de estrogênio

Lesão pequena e Assintomática– Interromper medicação– Seguimento rigoroso regressão da lesão

HIPERPLASIA NODULAR FOCALCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Lesão focal hiperplásica nodular do fígado:“Má formação vascular = grandes aglomerados

(nódulos) de hepatócitos normais agrupados ao redor de área fibrótica contendo um vaso, geralmente artéria dilatada”

• Relação F/M 6 a 8/1, sem relação definida com estrogênios

• Lesão Única / Pequena (< 5 cm)

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

• Anatomia Patológica:– Cicatriz central c/ infiltrado inflamatório e artéria

tortuosa– Nódulos sem espaços porta e veia central– Presença de Células de Kupffer e proliferação ductal

HIPERPLASIA NODULAR FOCALQUADRO CLÍNICO/DIAGNÓSTICO

• Assintomático• Diagnóstico incidental por exame de imagem• Ecografia:

– Imagem hipoecogênica ou isoecogênica

• Doppler Colorido:– Hipervascularização

HIPERPLASIA NODULAR FOCALDIAGNÓSTICO

• Tomografia Computadorizada:– Fase pré contraste – lesão isodensa– Fase arterial – hiperdenso– Fase portal - hipodenso

HIPERPLASIA NODULAR FOCALDIAGNÓSTICO

• Ressonância Magnética:– Achados semelhantes à Tomografia Computadorizada

• Cintilografia com enxofre coloidal marcado com Tc99:– Marcador se concentra na lesão (nem sempre) –

diferencia do Adenoma Hepatocelular

HIPERPLASIA NODULAR FOCALTRATAMENTO

• Acompanhamento sem intervenção terapêutica

– Assintomático– Achado de Exames de Imagem

• Interrupção do estrogênio (?)


Muito Obrigado!!!

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