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Diagnóstico diferencial entre tuberculose e neoplasia maligna na laringe - Relato de caso

Thiago Demétrio Nogueira Costa e Silva 1 Maria Marina Leonardo Alves Costa 2

Pedro Heitor de Magalhães Andrade 3 Maria Luisa Leonardo Alves Costa 4

1) Especialização. Professor efetivo da Universidade Federal Rural do Semi-Árido - UFERSA.2)AcadêmicadeMedicinadaUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte.Alunadeiniciaçãocientífica.3)AcadêmicodeMedicinadaUniversidadeFederaldeCampinaGrande.Alunodeiniciaçãocientífica.4)AcadêmicadeOdontologiadaUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte.Alunadeiniciaçãocientífica.

Instituição: Curso de Medicina da Universidade Federal Rural do Semi-Árido - UFERSA.Correspondência: Av. Francisco Mota. 572. Bairro Presidente Costa e Silva CEP 59625-900 - Mossoró-RN Artigo recebido em 31/07/2016; aceito para publicação em 30/05/2017; publicado online em 31/07/2017.Conflitodeinteresse:nãohá.Fontedefomento:nãohá.

Relato de Caso

Differential diagnosis between tuberculosis and malignant neoplasm of the larynx - Case report

Resumo

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa responsávelpor contaminar um terço da população mundial. No tangente à laringe, é a doença granulomatosa de maior prevalência. Nesses casos, o paciente pode evoluir com disfonia e odinofagia. Quadro clínico semelhante ao de neoplasia maligna da laringe. Por isso, o diagnósticodiferencialdeveserfeitoafimdefornecerotratamentocorreto e de forma precoce. O objetivo deste relato é descrever e discutir o caso de um paciente ex-tabagista e com antecedente de tuberculose pulmonar que evoluiu com disfonia, tosse, odinofagia, febre vespertina e perda de peso. A laringoscopia diretaevidencioulesãoúlcero-infiltrativasupraglóticabilateralqueinvoluiu completamente após o tratamento de tuberculose grave, apresentando como sequela a paralisia de uma das pregas vocais. Conclusão:Esterelatoalertaosprofissionaisda importânciadese considerar o diagnóstico de tuberculose laríngea em casos semelhantes, realizando um diagnóstico diferencial e mais abrangente.

Descritores: Tuberculose Laríngea; Carcinoma de Células Escamosas; Diagnóstico Diferencial.

AbstRAct

Tuberculosis is an infectious disease responsible for contaminating a third of the world population. About laryngeals tuberculosis, it is the most prevalent granulomatous disease of larynx. The patient evolves with dysphonia, dysphagia and odynophagia, so presents a similar clinical picture of malignant neoplasm of the larynx. Therefore, the differential diagnosis should be made to provide the right treatment early on. The purpose of this case report is a patient with laryngeal tuberculosis, a former smoker of minor and history of pulmonary tuberculosis who developed dysphonia, cough, sore throat , evening fever , weight loss and ulcerative- infiltrativesupraglotticbilaterallesion,whichdevolvedcompletelyto the treatment of tuberculosis, presenting as sequel the vocal cord paralysis.

Key words: Tuberculosis, Laryngeal; Carcinoma, Squamous Cell; Diagnosis, Differential.

Código 754

INtRoDuÇÃo

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, a qual possui como agente causador a Mycobacterium tuberculosis¹.Elaéresponsávelporcontaminarumterçoda população mundial e, só no ano de 2012, 8,6 milhões de pessoas foram infectadas2. Porém, a tuberculose laríngea (TL) representa menos de 1% de todos os casos de tuberculose3, todavia, ela é a principal doença granulomatosa acometedora da laringe4.

Os fatores de risco preponderantes para a TL são tabagismo, imunossupressão, diabetes e subnutrição. Nesse caso, o alcoolismo não influência². A TL,assim como na tuberculose pulmonar, apresenta um anatomopatológico característico com granulomas

e necrose caseosa central¹. Os principais sintomas apresentados na primeira consulta são a disfonia, a odinofagia e a disfagia³.

mais importante diagnóstico diferencial para TL é tumor maligno de laringe, tanto pela semelhança na história da doença e nos antecedentes, mas, majoritariamente, pela apresentação na laringoscopia, queevidenciaumalesãoúlcero-infiltrativalocal4. Dessa forma, a fim de excluir diagnóstico, deve-se solicitarexames radiológicos e biópsia da lesão¹.

O tratamento para os novos casos de TL se dápelo seguinte esquema de antibióticos: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por 2 meses seguidos por 4 meses em uso de Rifampicina, Isoniazida e Etambutol6. Caso haja comprovação de resistência aos

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medicamentos ou haja falha terapêutica, tais casos devem receber esquema padronizado para multirresistência ou esquemas especiais individualizados12. Após o tratamento eficientedadoença,éimportantebuscaraindasequelasàs lesões da doença. Dentre elas, a mais encontrada é adisfoniadevidoaoprocessocicatricialdetecidofibrosonacamadadalâminapróprianapregavocal,afetandoavibração desta e prejudicando a qualidade vocal5.Afimdemelhorar o quadro apresentado, a reabilitação oral deve ser feita com o intuito de reduzir o esforço e a aspereza na voz, com consequente melhora da qualidade vocal5.

ReLAto De cAso

Paciente do sexo masculino, 67 anos, 44Kg, pardo, comerciante, foi encaminhado para o serviço de cirurgia decabeçaepescoço(SCCP)comqueixadedisfoniahá12meses.Jápossuía laudode laringoscopiadiretadeoutro serviço, realizada 7 dias antes da primeira consulta, evidenciando um tumor de glote com extensão para supraglote e paralisia da prega vocal direita. Na primeira consulta,opacientetambémrelatoutossehá6mesese evoluiu com odinofagia, febre vespertina e perda de 10 Kg nos 2 últimos meses. O paciente negava outras queixas e comorbidades, mas apresentava antecedente de tuberculose pulmonar em 1982, da qual foi tratada adequadamente. Ao exame físico, foi evidenciado disfonia moderada, sem linfonodosmegalias cervicais palpáveisedesnutriçãomoderada.Alaringoscopiadiretavídeo assistida mostrou uma lesão supraglótica úlcero-infiltrativa bilatral comextensãopara a face lingual daepiglote à direita (Figura 1 imagens IA e IB). Foram

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Figura 1. Laringoscopia pré (IA e IB) e pós (IIA e IIB) tratamento para tuberculose laringea.

solicitados: tomografia computadorizada (TC) depescoço e tórax, laringoscopia com biópsia da lesão e endoscopia digestiva alta.

Um mês após solicitados, o paciente retornou com os resultados dos exames. A TC’s de pescoço e de tórax evidenciaram, respectivamente, linfonodomegalia cervical no nível IIA esquerdo com aspecto reacional e múltiplas opacidades consolidativas com cavitações de permeio em todos os lobos pulmonares principalmente nos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores (Figuras 2 e 3). O exame anatomopatológico mostrouprocessoinflamatóriocrônicogranulomatososocom áreas de necrose caseosa. Pesquisa de baciloálcool-ácido resistentes foinegativa,masopatologista

Figura 2.Tomografiacontrastadadopescoçosemalteraçõessuspeitasparamalignidade.

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concluiu que quadro histológico era compatível com tuberculose exsudato-produtiva. Uma vez que a principal de hipótese diagnostica era neoplasia maligna de larínge, foi solicitado imunohistoquímica, a qual afastou a possibilidade de malignidade.

O paciente foi encaminhado para o serviço de infectologia local, onde recebeu o diagnóstico de tuberculose grave e ficou internado por 75 dias parainício de tratamento, a fase intensiva iniciou no dia 5 de novembro de 2015 com Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambubol por 2 meses, já. no dia 5de janeiro de 2016, iniciou a fase de manutenção com Rifampicina, Isoniazida e Etambubol por 4 meses, concluindo o seu tratamento no dia 4 de maio de 2016 . Após 140 dias de início para o tratamento de tuberculose grave, o paciente retornou para o SCCP, evoluiu bem, com resolução da odinofagia, melhora do quadro geral e da tosse, porém manteve a disfonia. Pela apresentação atípica do quadro infeccioso associada ao antecedente de tabagismo (cigarro sem filtro de 1,5maços-anos eem abstinência há 37 anos) foi feita reavaliação porlaringoscopia a qual evidenciava resolução da lesão, mas manutenção da paralisia da prega vocal (Figura 1 imagens IIA e IIB).

Paciente encontra-se em acompanhamento com a fonoaudióloga para melhora da disfonia,

com infectologista após término do tratamento para tuberculose grave e com SCCP para diagnóstico diferencial de neoplasia maligna de laringe.

DIscussÃo

A TL está se tornando cada vez mais raradevido aos tratamentos disponíveis, uma vez que a maioria dos casos estava relacionada com a piora da tuberculose pulmonar7. O local mais acometido é a prega vocal verdadeira seguida pela falsa e epiglote. Na laringoscopia, é possível encontrar lesões de diversos tipos,como:ulcerativa,inflamatóriaoupolipoide.Essaslesões necessitam de investigação para diagnóstico diferencial, dentre eles, o carcinoma espinocelular (CEC), sendo este 40 vezes mais comum8. O principal sintoma que TL compartilha com CEC é a disfonia pela paralisia das pregas vocais. Ainda existem casos nos quais há concomitantemente TL e neoplasia malignade laringe, aumentando a importância do diagnósticode tuberculose para a progressão do tratamento10. A laringoscopia direta e biópsia são obrigatórias para realizarodiagnósticoadequadoedefinitivo³seguidoporexame histopatológico11.

ComoaTLseclassificacomodoençadetransmissãoaérea, de forma similar à tuberculose pulmonar, são

Figura 3.Tomografiacontrastadadotóraxmostrandomúltiplasopacidadesconsolidativascomcavitações de permeio em todos os lobos pulmonares.

requeridas medidas protetivas para evitar a transmissão para o cirurgião e toda a equipe cirúrgica. É preciso ter em conta os seguintes pressupostos: como se trata de umatransmissãoporviaaérea,énecessáriotercuidadocom aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro do paciente, a intensidade da tosse ou a pouca ventilação do ambiente também contribuem; O tratamento adequado com medicamentos antituberculose diminui a transmissibilidade, portanto deve ser dado prioridade àquelesnãodiagnosticados,sintomáticorespiratório,ounos primeiros dias de tratamento12.

Em geral, a evolução da TL corre com disfonia, sendo um grande desconforto para o paciente e para os familiarespeladificuldadenacomunicação.Otratamentocom fonoterapia é muito positivo para a evolução com melhora do paciente.Asmudançasmais significativassãoreferentesàqualidadevocalquepassadeáspera-tensa para rouca, ao tipo respiratório que deixa de ser superior para ser inferior e à fadiga vocal que deixa de existir. Sendo assim, apesar do limite terapêutico decorrente da lesão das pregas vocais, a fonoterapia é umaalternativaeficienteparaummenoresforçovocalemelhor aceitação pela sociedade5.

comeNtÁRIos FINAIs

A TL deve sempre ser lembrada como um importante diagnóstico diferencial nos quadros de disfonia ou quando se suspeita de CEC de laringe. Inclusive, pensando na proteção da equipe de saúde envolvida no atendimento. Eles apresentam muitas semelhanças não só na progressão dos sintomas do paciente, mas também na laringoscopia. Todavia, apresentam prognósticos e tratamentos distintos. Com tratamento adequado, a TL evolui com grande chance de recuperação e com poucas sequelas, enquanto o CEC pode evoluir com redução na expectativa de vida e com sequelas mais graves. Efetuar o diagnóstico precoce adequado faz toda a diferença para o paciente e para a saúde pública8.

ReFeRÊNcIAs

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