Diagnóstico e manejo clínico Atualização do manual

Diagnóstico e manejo clínicoAtualização do manual

Dengue é uma doença que evolui com diferentes níveis de gravidade.

Na prática clínica, sistematização de condutas comprovadamente impacta sobre a morbi-

letalidade.

A OMS em 1997 publicou diretrizes e classificação de casos

Introdução - Protocolos

A classificação epidemiológica é feita habitualmente após desfecho clínico, na maioria das vezes é retrospectiva e depende de informações clínicas e laboratoriais disponíveis ao final do acompanhamento médico.

Brasil publicou em 2002 manual de condutas e implantou um tratamento baseado em

estadiamento dos casos em quatro níveis: A, B, C, D.

Introdução - Protocolos

Protocolo para casos suspeitos de dengue, que independe da discussão de classificação final de caso. (Protocolo MS 2007).“na prática clínica (em diferentes condições clínicas) o paciente primeiro é avaliado clinicamente e é tratado de acordo com estágio clínico, independente de classificação que pode ser feita posteriormente”. Recorte de publicação do grupo de estudos DENCO (Santamaria R, 2009).

Protocolo MS

Modelo e Objetivos“Nele, propõe-se uma abordagem clinico – evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clínico - laboratoriais e de condições associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta terapêutica adequada para cada situação”Orientar: local de atendimento, solicitação de exames, conduta, seguimento, etc

Protocolo MS

Elementos norteadoresUtiliza elementos clínicos norteadores da doença e gravidade (sinais de alarme).“Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da dengue”Define como elemento de importância a fisiopatogênese relacionada ao choque e não a hemorragia.

“É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue é o extravasamento plasmático”

Protocolo MS

Apesar da existência desta ferramenta validada para condução de casos, a letalidade pela dengue permanece elevada no BrasilLetalidade aceitável segundo a OMS < 1%

O tipo de vírus, a característica do

hospedeiro, acessibilidade e estrutura de

serviços de saúde não explicam a

letalidade elevada no Brasil.

Dengue no Brasil

Óbitos por dengue como evento sentinela para avaliação da qualidade da assistência aos

pacientes no serviço público de saúde (aceito publicação CSP)

Figueiró AC, Hartz ZMA, Brito C, Siqueira Filha NT, Cazarin G, Samico I, Cesse EP

Dengue no Brasil

Os autores concluem: “o que parece influenciar

diretamente a ocorrência do óbito é o manejo

clínico dos casos. Verificou-se que a

assistência aos pacientes não alcançou o nível

de adequação esperada em nenhum dos

serviços avaliados e que as recomendações do

Ministério da Saúde para o manejo dos casos

de dengue não estão sendo seguidas”.

Resultado da avaliação dos óbitos Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados

rotineiramente;

Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS;

A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual;

Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e dosagem de plaquetas não foram solicitados com a freqüência recomendada;

O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue;

O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido.

Resultado da avaliação dos óbitos

Conclusão: os elevados índices de letalidade estão relacionados ao não

atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de casos de

dengue, preconizados pelo MS

Atualizar o manual e uniformizar os

protocolos no país;

Construir um algoritmo simplificado, que

contenha informações necessários para

condução de casos aplicados em folder, a

exemplo dos existentes em alguns

estados, que possa ser colocada em

locais de atendimento;

Protocolo Brasileiro – MSManual 4° edição

Destacar a importância de co-

morbidades (subgrupo de doentes);

Ampliar condutas em situações

especiais ou risco: a) co-morbidades –

DM/HAS/ICC/IRC; b) grávidas; c)

indicações de transfusões;

Definir posição (parecer) em práticas

clínicas sem respaldo científico: a)

homeopatia; c) uso de imunoglobulina;

c) outras terapias alternativas.

Protocolo Brasileiro – MSManual 4° edição

Documentos norteadores:

1.Guia OMS 1997

2.Manual do MS (3 edição),

3.Manual de pediatria do MS,

4.Protocolo do Rio de Janeiro (2010),

5.Protocolo Belo Horizonte (2011/2012),

6.Guia OPAS (2010);

7.Handbook on clinical management of dengue

(2010),

Protocolo Brasileiro – MS

Pontos principais abordados a partir dos documentos selecionados:

1. Classificação principal (estadiamento) e de subgrupos.a) técnicos definiram por manter classificação brasileira, realizando atualizaçãoc) uniformizar e ajustar classificação atuald) destacar no algoritmo: sinais de alarme

2. Volume de líquidos infundidos3. Tempo para reavaliações4. Seguimento5. Critérios de alta

Conteúdo dos protocolos

1. c) diferenças na classificação do MS para adultos e crianças

Conteúdo do Manual

Adultos


Conteúdo do Manual

Crianças


Conteúdo do Manual

Adultos


Conteúdo do Manual

Crianças

1. c)diferenças na classificação do MS para adultos e crianças: subgruposGrupo B: subgrupo

1. Dois subgrupos no algoritmo para adulto: Ht aumentado até 10% e Ht em mais de 10%

2. Um único grupo na pediatria > 10%Argumento: para hidratação o grupo

<10% é considerado igual a Grupo A .

Sugestão: retirar em até 10% do algoritmo, aceitar sugestão de pediatria.

Conteúdo do Manual

1. c)diferenças na classificação do MS para adultos e crianças: subgrupos

Grupo B: subgrupo

Conteúdo do Manual

c) propostas de ajustes na classificação

Conteúdo do Manual

Grupo B Grupo DGrupo CGrupo A

a) Prova do laço negativa e ausência de sangramento espontâneo

b) Sem sinais de alarme

a) Com sangramento de pele espontâneo ou induzida (prova do laço +)

b) Com condição clínica especial ou risco social ou comorbidades

c) Sem sinais de alarme

a) Presença de algum sinal de alarme.

b) Manifestação hemorrágica presentes ou ausentes

a) Com sinais de choque.Desconforto respiratório; hemorragia grave; disfunção grave de órgãos


Grupo B Grupo DGrupo CGrupo A

a) Prova do laço negativa e ausência de sangramento espontâneo b) Sem sinais de alarme

c) Sem condições especiais, sem risco social e sem comorbidade

a) Prova do laço positiva ou sangramento espontâneo sem repercussão hemodinâmica

b) Sem sinais de alarme

a) Presença de algum sinal de alarme.

c) Manifestação hemorrágica presentes ou ausentes

a) Choque


Classificação MS 2011 (Ajustes)

Classificação MS 2007

Conteúdo do Manual

2. Volume de líquidos infundidos:Grupo C

Hidratação expansãoProtocolo Rio (20ml/kg 30’); MS adulto (25ml/kg

4h); OPAS(10 ml/kg/h, equivalente a 20ml/kg em 2h). Criança MS 20ml/kg/hSugestão 20ml/kg/h. Tempo de reavaliação:

Reavaliação: MS em 4 horas para adulto, Criança 2h. Rio 2 horas. = Mudar para 2h

Conteúdo do Manual

2. Volume de líquidos infundidos:Grupo C

Hidratação Manutenção Adulto: Rio (25ml/kg 6 ou 8 ou 12). MS 25ml/kg 8

e depois 12h. OPAS redução escalonada (passo a passo)Sugestão: a) 25ml/kg em 6h. b) Se melhora clínica e laboratorial = 25ml/kg por 8 horas. c) Reavaliar: se melhor clínica reduzir volume (grupo B)

Criança: Holliday-Segar

Conteúdo do Manual

2. Volume de líquidos infundidos:Grupo D

Hidratação expansão:Rio (20ml/kg 30’), MS (20ml/kg 20’),

OPAS(20ml/kg 15-30’). Repetir 3 x. MS não difere para criança. Manual da criança o mesmo.

Sugestão= inalterada (20ml/kg em 20’) Seguimento

Resposta adequada = voltar para fase de expansão do Grupo C

Conteúdo do Manual

2. Volume de líquidos infundidos3. Tempo para reavaliações4. Seguimento5. Critérios de alta

Manter do MS e modificar ausência de febre por 48h (MS 24h, Rio >24h e OPAS 48h)

Conteúdo do Manual

Conteúdo do Manual

ALGORITMO

Conceitos para a construção:

1.Definição: algoritmo é uma seqüência finita de ações que descrevem como um problema pode ser resolvido.

2.Tipo: a)fluxograma; b) Processamento Seqüencial: as instruções do algoritmo são executadas uma após a outra, sem que haja desvios na seqüência das instruções.

3.Qualidades: a) Perfeitamente Definido: deve descrever exatamente quais são as instruções que devem ser executadas e em que seqüência; b) Não Ambíguo: não deve deixar dúvidas sobre o que deve ser feito; c) eficaz; d) eficiente

Algoritimo - Protocolo Brasileiro – MS

Conteúdo do Manual

Algoritimo - Protocolo Brasileiro – MS

Informações adicionais:

8. Protocolo de investigação de óbito suspeito de Dengue.

Reforçar a obrigatoriedade de aplicar o formulário de investigação de óbitos, em momento oportuno, cuja finalidade é a sistematização na investigação dos óbitos suspeitos e principalmente identificar não conformidades na condução de casos e desencadear imediata correção nos processos nos diferentes níveis de assistência a saúde.

Conteúdo do Manual

8.1 Objetivos específicos do protocolo de investigação

• Instrumentalizar a vigilância epidemiológica no processo de investigação de casos suspeitos de Dengue que evoluíram para óbito;• Identificar fatores relacionados à assistência do paciente com Dengue que evoluíram para o óbito;• Determinar o grau de evitabilidade dos óbitos por Dengue;• Subsidiar a adequação imediata dos processos de trabalho envolvidos no atendimento do paciente com Dengue.

Conteúdo do Manual

8.2 Metodologia

A investigação deve ser conduzida imediatamente apos anotificação do óbito.Utilizar questionário padronizadoAs ações corretivas devem ser implantadas dentro de sete dias, evitando-se repetição das não conformidades na mesma epidemia.

Orientações completas:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/

questionario_de_investigacao_de_obitos_prontuario.pdf

Conteúdo do Manual


Conteúdo do Manual

Classificação revisada WHO/OPAS

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Grupo A

OPASBrasil

Classificação clínica de Dengue

O Ministério da Saúde reuniu, em junho de 2010, uma equipe

de técnicos, referencia em Dengue no pais, para avaliar a

classificação revisada.

Conclusões:

O Brasil possui um eficiente modelo de classificação de risco para a

dengue, estadiando o paciente em quatro grupos, com sistematização

da assistência, que independe da discussão de classificação final de

caso.

Literatura reforça o conceito: Denco (2009) “na prática clínica (em

diferentes condições clínicas) o paciente primeiro é avaliado

clinicamente e é tratado de acordo com estágio clínico, independente de

classificação que pode ser feita posteriormente”.

Não há evidência científicas que a atual classificação Brasileira em

quadro estágios leve a desfechos desfavoráveis

Não há evidências científicas que demonstre que a classificação revisada

tem superioridade nos desfechos clínicos quando comparado com a

atualmente existente.

Conclusões:

O cenário atual brasileiro, com risco elevado de epidemias, associado a

alta letalidade para casos graves, requer direcionamento de esforços

prioritariamente para reverter este quadro.

“Alta letalidade no país”

A solução para redução da letalidade parece não estar relacionada a

qualidade do protocolo, e sim ao não seguimento das atuais diretrizes.

Estudo de óbitos:

1. Figueiro A et al. (2011), os autores concluem: “o que parece

influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o manejo clínico dos casos.

Verificou-se que a assistência aos pacientes não alcançou o nível de adequação

esperada em nenhum dos serviços avaliados e que as recomendações do Ministério

da Saúde para o manejo dos casos de dengue não estão sendo seguidas”.

2. Ministério da Saúde em 2010, investigação de 94 óbitos, “revelou que

aspectos relacionados a organização dos serviços, tais como baixa participação da

atenção primaria como porta preferencial do sistema, a procura de atendimento

em mais de duas unidades de saúde e o não reconhecimento dos sinais de alarme,

parecem ser determinantes para a ocorrência dos óbitos”

Conclusões

O momento consiste em direcionar os

esforços, revendo as formas de treinamentos

e de disseminação da informação já

existente e amplamente difundida, ampliando

o foco na sistematização de conduta a partir

do estadiamento clinico preconizado pelo

Ministério da Saúde do Brasil

Informações adicionais:11. Parecer técnico científico para situações especiais

11.1 Provado laço11.2 Comorbidades11.3 Gestação e dengue11.4 Uso de imunoglobulina e corticóide11.5 Homeopatia

Conteúdo do Manual

1. Para a revisão do tema foram utilizadas as seguintes ferramentas:

- Pubmed. Entrar no site: http://www.pubmed.gov e pesquisar o tema

- Bireme. Entrar no site: http://www.bireme.org no link LILACS

2. Descritores: dengue and tourniquet test3. Artigos: 48.4. Artigos de revisão5. Considerados para a análise: Clinical Trial, Case

Reports, Comparative Study, Controlled Clinical Trial .

6. Selecionados: 15 artigos

Protocolo Brasileiro – MSProva do laço

http://www.pubmed.gov/

http://www.bireme.org/

População e desenho do estudo

• Há uma grande variação da população estudada e na metodologia aplicada o que dificulta comparação entre os estudos.

• Variações como:

a) número da amostra com estudos envolvendo 34 pacientes (Faridi MM, 2008) à 905 casos (Phuong C, 2002);

b) faixa etária, com nove estudos envolvendo apenas crianças, três com adultos e outros dois com ambas as faixas etárias, o que poderia interferir no resultado de positividade ou facilidade na aplicação do teste (kapra SK, 1999);

c) desenho do estudo;

d) diferentes grupos de comparação;

e) desfecho a ser avaliado;

f) momento e freqüência da realização do teste: uma única medida na entrada no estudo (Phuong, 2004; Dìaz-Quijano FA, 2006) ou varias medidas durante curso da doença (Norlijah O, 2005, Brito C, 2008).

• A revisão dos estudos permitiu identificar uma freqüência de positividade que variou de 0% (Pushpa V, 1998) a 82% de pacientes com FHD (Norlijah O, 2005).

• Agrupando os oito estudos que consideraram a prova do laço útil, e que classificavam os pacientes em DC e FHD, positividade para PL foi de 50% (419/832).

• Dois estudos com grupos de comparação DC e FHD, consideraram a PL pouco útil e a positividade para FHD foi de apenas (38/185) 20% (Pushpa V, 1998; Lucas GN, 2000).

Prova do laço

PL útil = *08 estudos

N: 832PL pouco útil = *02 estudos

N:185Agrupado + 419 (50%) 38 (20%)Máximo + 82% 27%Mínimo + 36% 0%

• Os resultados com maior freqüência de PL positivo foram os estudos que não se limitaram a realizar o teste em momento único, mais durante o curso da doença com positividades de 52% no estudo de Kalaynarooj et al (1997), 82% com Norlijah O et al (2005) e 83% na coorte do estudo de Brito C et al (2008), sugerindo que o paciente deve realizar o teste a cada reavaliação.

Prova do laço

Kalaynarooj 1997 Norlijah O 2005 Brito C 2008

52

8283

% PL positivo com múltiplos testes

• Alguns estudos tentaram associar a PL como preditor de FHD. • Pacientes com DC tinham uma positividade que variou de (29/170) 17%

(Brito C, 2008) a 84% (Norlijah O, 2005).• Quando agrupados a positividade foi de 34% (317/925) em DC. • Em virtude do alto percentual de positividade entre casos com DC, muitos

autores concluem que o teste não ajuda a diferenciar casos de dengue e FHD.

Prova do laço

DCPL útil = *08 estudos

N: 925PL pouco útil = *01 estudos

N:177Positivo 317 (34%) 21 (12%)Máximo 84% Mínimo 17%

• Cinco estudos (Lucas GN, 2000; Phuong C, 2002; Phuong C, 2004; Brito C, 2008; Mayxay M, 2011), incluíram um terceiro grupo de comparação de pacientes com doença febril aguda negativos para dengue e mostraram uma positividade de 12%, 5,6%, 5%, 3% e 15,5% respectivamente. Ao agrupar os casos a positividade foi de 9% (42/479).

Prova do laço

Lucas GN, 2000

Phuong C, 2002

Phuong C, 2004

Brito C 2008 Mayxay M, 2011

12

5.6 5

3

15.5

% PL positivo em DFA

• Apesar do teste ser positivo também em casos de dengue e em outras doenças febris, há uma evidente maior freqüência em casos de FHD, com uma diferença estatisticamente significativa quando comparado com os grupos de comparação (p < 0,01).

• No estudo de Dìaz-Quijano FA (2006) uma analise multivariada o fator independente capaz de predizer o diagnostico de dengue foram PL positiva, exantema, plaquetopenia, e leucopenia < 4.000.

Prova do laço

Manifestações hemorrágicas

Manifestação hemorrágica N (%)

FHD DC IDL

Induzida 30 170 93

Prova do laço 25 (83)# 29 (17)* 3 (3)

Espontânea 30 181 93

Petéquias 2 (7) 13 (7) 1 (1)

Gengivorragia 5 (17) 16 (9) 4 (4)

Hemoptoicos 2 (7) 5 (3) 2 (2)

Hematemese 1 (3) 0 (0) 1 (1)

Enterorragia 1 (3) 0 (0) 1 (1)

Melena 0 (0) 2 (1) 0 (0)

Metrorragia 1 (3) 2 (1) 1 (1)

Hematúria 1 (3) 1 (1) 1 (1)

Sangramento nasal 2 (7) 13 (7) 3 (3)

# p<0,0001; OR: 24,31; IC 95%: 7,49-79,63

*p=0,003; OR: 6,17; IC 95%: 1,73-26,22

Manifestações hemorrágicas em adultos com DC, FHD e IDL

Cordeiro M, Brito C, Am J Trop Med Hyg. 2007, 77: 1128:34

• Conclusão: A PL deve ser utilizada na pratica clinica

como um dos elementos de triagem na suspeita de

dengue. A PL positiva e uma manifestação freqüente nos

casos de dengue, principalmente nas formas graves

(FHD), e apesar de não ser especifica, serve como

alerta para o risco de evolução para as formas graves,

necessitando o paciente de um monitoramento clinico e

laboratorial mais estreito.

Prova do laço


Novas tabelas:

Conteúdo do Manual


Protocolos adicionais:a) Uso de antiagregantes plaquetários e

antitrombóticos em pacientes adultos com dengue

b) Hidratação venosa em pacientes adultos cardiopatas com dengue

c) Tratamento da hipertensão arterial durante infecção pelo vírus da dengue

Conteúdo do Manual

“O treinamento é o aprendizado das regras.

A experiência é o aprendizado das exceções."

(Kathy Wagoner)

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