DIAGNÓSTICO, MANEJO, TRATAMIENO Y CRITÉRIOS DE CURA DE LA INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi

DIAGNÓSTICO, MANEJO, TRATAMIENO Y CRITÉRIOS DE CURA DE LA INFECCIÓN POR

Trypanosoma cruzi

Alejandro O. Luquetti

Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas e Ambulatório de Chagas,

Faculdade de Medicina daUniversidade Federal de Goiás,

Goiania, Brasil

OVERVIEW OF CHAGAS DISEASE

- CHAGAS DISEASE caused by protozoan

- The parasite: Trypanosoma cruzi, Mastigophora, kinetoplastida (as leishmanias), same genus than african tryps, 3 evolutive forms: A, E, T

- The vector: insect, triatomine bug, > 120 species more important those domiciliated: Ti, Rp, Td

- The infection - in mammals (reservoir) - human (Chagas disease, 8 million)

- The disease: most, only infected, several mechan.

SEROLOGICAL DIAGNOSIS OF T. cruzi INFECTION

THE QUESTION OF T. cruzi I and II & SEROLOGY

-As known: T. cruzi I: homogeneous, north Amazonas river, Rhodn.

isolated humans and silvatic, didelphis, palm trees, also sylvatic below Amazonas, some humans double infection, only appears on immunosupression or tissues, easy treatment

T. cruzi II(b): homogeneous, humans east Brazil,associated megaesophagus, low congenital(<1%),severe cardiopathy, difficult treatm. Years Neg. III(a: silvatic, armadillo, soil(Z3), P.genic. IV(c): hybrid? V/VI(d&e): hybrids: south BR, AR, UR, PY, BO,

CH, easy response treatment, incl.Nf congenital 5%, megacolon & card.

Plasma units anti-T. cruzi positive for

ELISA, HAI, IFI and RIPA/Western Blot from North country (e.g. Colombia, Mexico).

Plasma units anti-T. cruzi positive for

ELISA, HAI, IFI and RIPA/Western Blotfrom South country (e.g. Bolivia, Brasil).

Plasma units clear negative from endemic area

Development of the WHO International Reference T.cruzi Panel: CANDIDATE MATERIALS:

T. cruzi IT. cruzi IIaT. cruzi IIbT. cruzi IIcT. cruzi IIdT. cruzi IIe

Linajes filogenéticos deTrypanosoma cruzi

Adaptado de Souto et al. 1996;Fernandes et al. 1998; Brisse et al.

2000, 2004.

TCII

TCI

SEROLOGICAL DIAGNOSIS OF T. cruzi INFECTION

THE QUESTION OF T.cruzi I & II AND SEROLOGY

-A: T. cruzi II and reagents made from T. cruzi II: ok-B: T. cruzi II and reagents made from T.c I not extensively tested

Our experience (IFI, ELISA) strain Queretaro: similar results (?)-C: T.cruzi I and reagents made from T.cI: ok

(MX, CO)-D: T.cruzi I and reagents made from T.cII: some (MX, HN, CO, VE) ok

other (MX, CO) low reactivity some seraOur experience: ok (MEX, HON, COL, VEN, ELS?)

SITUACION ACTUAL DE LA ENF. DE CHAGAS

Importancia de la enf. de Chagas

•Prevalencia elevada

•Incapacidad (AVAI)

•Edad

•Tratamiento complejo

•História

ENFERMEDAD DE CHAGAS

MECANISMOS DE TRANSMISION – PROFILAXIA

MECANISMO CONDICIONANTE PROFILAXIA

-Vectorial existencia de vector Insecticida

- transf/transpl donante infectado Serologia

- congenita frecuente (5-10%) Deteccion madre

- oral alimentos difícil

- accidente lab falta de bioseguridad bioseguridad


FASES Y FORMAS CLÍNICAS

Fase aguda (hasta 60 dias): parasitos circulantes

Fase cronica: Forma indeterminada (50-60%)

Forma cardíaca (20 a 35%)

Forma digestiva alta (5 a 15%)

baja

Forma asociada

Otras (nerviosa, etc) raras y poco caracterizadas


FASE AGUDA

- hasta 60 dias, con parasitos circulantes

- generalmente asintomática

- puerta de entrada (Romaña) sugiere

- descrita en todos los países

- mas frecuente en áreas hiperendemicas

- su diagnóstico depende de la perspicácia del

médico y del laboratorista


FORMA CARDÍACA

- prevalencia diferente de acuerdo a la region

- instalacion: 5 a 40 anos de edad

- evolucion variable: lenta/rápida

- asociada a muerte súbita

- poca relacion con parasitemia y nivel de anticuerpos

- mas grave en hombres jovenes


MEGAESOFAGO

- mal del atorado, reconocido en Brasil central desde el siglo XIX- sólo abajo de la linea ecuatorial

- 9% de los infectados, porcentaje menor en otras regiones

- relacion con sexo masculino

- cuando presente, manifiesta antes de la cardiopatía

- formas leves, anectásicas (femenino) y dilatadas (masculino)

- denervacion de plexos de Auerbach e Meissner existe rara forma idiopática

RADIOLOGICAL CLASSIFICATION

GRUPO I GRUPO II

GRUPO III GRUPO IV

Rezende et al, 1960.


MEGACÓLON

-Inicio tardio, después de cardiopatía

-observado en todos los países, ni siempre associado a T. cruzi

-dificultad de conocer su prevalencia en estudios de campo

-buen marcador para etiologia chagásica

-otras causas: Hirschprung, niños

Andino (arriba 3.000 m, dieta?)

(dolico, vólvulo, sin denervación)


FORMAS ASOCIADAS

-toda asociacion posíble

-megaesofago + cardíaca: 35%

-megacolon + cardíaca: 28%

-megaesofago + megacolon: 43%

-megaesofago + megacolon + cardiopatia: 32%

-depende de queja/especialista

DIAGNOSIS OF CHAGAS DISEASE

DIAGNOSIS (Acute and chronic phase)

A)EPIDEMIOLOGY

B)CLINICAL FINDINGS

C)LABORATORY TESTS

-All should fit

DIAGNOSTICO DE LA ENF. DE CHAGAS

Diagnóstico clínico

Elevado valor predictivo de:

% serologia

Alteracion ECG: BRD 99,5% P: 464 N: 2

Megaesofago 91,4% P: 1.031 N: 97

Megacólon 95,2% P: 648 N: 33

(Excluídos mayores de 60 anos)

SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA DE CHAGAS

DISTRIBUIÇÃO POR SEXO, IDADE E PROCEDÊNCIA, DE DOADORES DE SANGUE COM SEROLOGIA POSITIVA

CONFIRMADA, EM GOIÂNIA, 1995-2002

IDADE MASC FEM GO MG BA OUTROS CONG? TOTAL

<20años 30 10 6 0 25 1 8 40

21a 40 557 151 283 52 335 21 17 708

>40 453 181 416 120 55 40 3 634

1.040 342 705 172 415 62 28 1.382

Laboratório de Pesquisa da doença de Chagas, FM, HC e IPTSP, UFG, Goiânia

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Valor del diagnóstico laboratorial

Fase aguda: Parásito: 100%

(certeza)

Fase cronica: Anticuerpos 95-98%

(probabilidad)


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE FASE AGUDA

Técnica eficácia costo experiencia

A fresco +++ ++

Concentración ++++ + ++

Lamina coloreada + ++

IgM + ++ ++


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EN LA FASE CRONICA

- Presencia de anticuerpos anti-T.cruzi en > 98%- Presencia de parásitos variable, no superior a 50%, mismo con PCR

- Parasitemia baja, inconstante, variable, ausente en la muestra (puede no haber en 500 ml: riesgo transf.)

- Soluciones versus suspensiones

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LA ENF. CHAGAS

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL SEROLÓGICO

- Presencia en concentraciones constantes en mismo indivíduo

- Tests convencionales (ELISA, IFI, HAI) en uso desde 1975

- Enorme experiencia acumulada en todos los países

- Desempeño depende de insumo de buena calidad y de Buenas

Práticas de Laboratório

- En general antígeno no purificado

- Problemas de especificidad con leishmaniosis


DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi EN LA FASE CRONICA

- No se utiliza de rutina. Sólo disponible en centros de investig.

- Por definición, fase cronica cursa con parasitemia baja

- Disponibilidad de xenodiagnóstico, hemocultivo y PCR

-Indicado en seguimiento de tratados o sorologia dudosa

-También para aislar cepas

- Resultado negativo NO tiene valor

- Resultado positivo, TIENE gran valor:

- A)Si tratado, la droga fué ineficaz

- B)Si serologia dudosa, confirma la etiologia chagásica

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO T. cruzi

CONTEXTO DE DIAGNÓSTICO SEROLÓGICOEN LA INFECCIÓN POR T. cruzi

-USO DE DOS TESTS DE PRINCIPIOS DIFERENTES (OMS)-TESTS CONVENCIONALES-NO CONVENCIONALES ANTIGUOS-NO CONVENCIONALES RECIENTES


TESTS CONVENCIONALES

• HAI, IFI, ELISA, FC, AD2ME• TIEMPO DE REALIZACIÓN NO ERA OBJETIVO • EN GENERAL, ANTÍGENOS NO PURIFICADOS• NÚMERO DE PASSOS VARIABLE, NAO ERA FINALIDAD• UTILIZACIÓN CLÁSICA• COSTO VARIABLE (1,00 US$/TEST)NO ELEVADO

SEROLOGY IN NON-TREATED CHAGASIC PATIENTS

FOLLOW UP OF CHRONIC PHASE, CARDIAC FORM, NON TREATED PATIENT

MJS, female, 32 sera collected during 23 years

Date Age Ye ELISA IFI HAI BIO FIO WIE IgM RR

150878 23 0 2.4 640 32 3.3 3.0 8.2 <5 P

181082 27 4 3.1 1280 32 5.6 7.1 P

090596 41 17 3.6 1280 32 P

140797 42 19 2.6 1280 16 7.0 4.4 7.5 <5 P

101297 42 19 2.5 2560 32 8.0 4.6 8.3 P

231098 43 20 2.2 1280 32 7.9 5.0 8.5 P

080499 44 20 2.5 2560 32 5.7 3.7 7.0 P

221199 44 21 2.6 1280 16 8.2 5.3 7.8 P

280600 45 21 2.5 2560 64 8.1 5.6 7.4 P

030401 46 22 3.1 2560 32 8.4 5.1 7.5 P

020102 46 23 2.9 2560 32 6.4 4.3 7.5 P

SEROLOGY IN NON-TREATED CHAGASIC PATIENTS

FOLLOW UP OF CHRONIC PHASE, CARDIAC FORM, NON TREATED PATIENT

ICD, female, 32 sera collected during 13 years

Date Age Ye ELISA IFI HAI BIO FIO WIE IgM RR

181088 55 0 3.5 5120 256 7.6 8.0 6.9 40 P

040797 64 9 5.9 5120 512 8.2 5.2 7.2 20 P

040897 64 9 3.4 2560 512 8.4 4.5 80 P

030997 64 9 3.9 2560 256 8.3 7.3 160 P

090298 64 9 4.7 5120 512 8.5 7.4 80 P

170398 64 9 3.4 5120 256 8.1 7.5 40 P

241198 65 10 5.5 5120 512 9.9 6.2 7.2 20 P

221199 66 11 6.5 9999 1024 9.9 7.5 7.9 160 P

220500 66 11 4.3 5120 1024 9.9 7.4 7.6 80 P

070601 67 12 7.1 5120 256 8.8 3.9 7.3 5 P

141101 68 13 6.5 5120 512 9.9 7.5 6.6 160 P


TESTS SEROLÓGICOS CONVENCIONALES

Valores em la población no infectada e infectada

TEST RESULTADO NEGATIVO INDETERMINADO POSITIVO

ELISA D.O./P.CORTE <0,9 0,9-1,1 >1,1

IFI TITULO < 1/20 1/20-1/40 >1/40

HAI(2ME) TITULO <1/8-1/10 1/8-1/10 >1/8-1/10

(Valores dependen del kit y de los controles de cada laboratório)

Procedimientos con resultados obtenidos con dos tests convencionales para detección de infección por T. cruzi

PP PB BB BN NN

REPETIR (ambos tests)

PP PB BB BN NN

P B N P B N

SueroPositivo

SueroNegativo

Sangre liberadaNo chagásico3o test

Excluir SangreIndivíduo infectado 3o test

1) Descartar la sangue

2) No comunicar que está infectado (reacción cruzada?)

3) Enviar para Laboratorio de referencia o correlación clínica o tests parasitológicos

(menos de 5% de las muestras)


DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi

RESULTADOS INCONCLUSIVOS

- Utilizando apenas serologia convencional (ELISA, IFI, HAI)

- De 7.849 sueros, 4.800 (61,2%) reactivos y 2.194 no reaactivos

- Apenas 133 (1,7%) inconclusivos

- Un teste dudoso, uno negativo y un positivo o dos a tres dudosos

- Detectadas las causas en 63 (47,5%)

- Leishmaniosis en 26%, tratados en 14%, fase aguda en 3%,

transferencia pasiva en 3% y hepatitis en 1,5%.

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi

OBSERVAÇÕES DURANTE USO CORRETO DE TESTES CONVENCIONAIS

- PROBLEMAS DE ESPECIFICIDADE SENSIBILIDADE- RESULTADOS DUVIDOSOS- DIMINUIÇÃO DE CUSTOS- DIMINUIÇÃO DE TEMPO DE REALIZAÇÃO- DISPENSA DE EQUIPAMENTO DE LEITURA- POSSIBILIDADE DE AUTOMAÇÃO


COMPARAÇÃO DE SOROLOGIA CONVENCIONAL, EPIDEMIOLOGIA

E DADOS CLÍNICOS COM KITS DE ELISA DISPONÍVEIS. Soros Brasil (T. cruzi 2)

TESTE Ag Suporte Tempo Sensib. Especif.

ELISA CONVENCIONAL epi bruto placa 7 h 99,5% 92,5%

ELISA BIOMANGUINHOS epi bruto placa 3 h 99,7% 97,0%

BIOLAB epi bruto placa 2 h 99,4% 98,5%


SOLUCOES PARA PROBLEMAS IDENTIFICADOS

- NA ESPECIFICIDADE: MELHORAR ANTIGENOS – PURIFICADOS (90, 72, 25, 50)– RECOMBINANTES (CRA, FRA, A13, H49, Ag1, JL7 ETC)– PEPTIDIOS SINTÉTICOS

- NA RAPIDEZ: – SUPORTES GEL, MEMBRANAS NITROCELULOSE– DISPENSA DE EQUIPAMENTO: LEITURA OLHO NU: COR, BANDA


DIAGNOSTICO LABORATORIAL SOROLÓGICO

Novos testes visando aumentar especificidade e/ou diminuir tempo:

- Recombinantes, peptídios sintéticos

- Suportes: polímeros, membranas

- Testes rápidos de utilidade em serviços com pouca

demanda

- Nem todos automatizáveis, geralmente custo maior


TESTE IDEAL

• TESTE DIAGNÓSTICO IDEAL:• SENSIBILIDADE 100%• ESPECIFICIDADE 100%• POUCOS PASSOS/ETAPAS• RESULTADO EM TEMPO MINIMO: RAPIDO• DISPENSA DE EQUIPAMENTO• POSSIBILIDADE DE AUTOMAÇÃO• CUSTO BAIXO


TESTES NAO CONVENCIONAIS ANTIGOS (1960-1985)

• PRECIPITACAO: BAIXA SENSIBILIDADE, SO FASE AGUDA• LISE MCo: DIFICULDADE OPERACIONAL • AGLUTINACAO PARTICULAS LATEX: BAIXA ESPECIFICIDADE• FLOCULACAO: CUSTO ELEVADO • RADIOIMUNOENSAIO: RIPA: DIFICULDADE RADIOISÓTÓPOS• ALGUNS RAPIDOS (LATEX)

• NENHUM ATENDEU AO USUARIO


TESTES NÃO CONVENCIONAIS RECENTES

• NEM TODOS RÁPIDOS• VÁRIOS PRECISAM EQUIPAMENTO DÍFICIL OBTENÇÃO• FALTA DE DISPONIBILIDADE / COMERCIALIZAÇÃO• EM GERAL CUSTOS MAIORES


ALGUNS EXEMPLOS DE NÃO CONVENCIONAIS

A) NÃO COMERCIALIZADOS - NÃO DISPONÍVEIS - A&T: QUIMIOLUMINÔMETRO DE MICROPLACAS (CUSTO)

Ag PURIFICADO, NÃO RAPIDO

- CITOMETRIA DE FLUXO (CUSTO)

Ag TRIPO DIFÍCIL OBTENÇÃO, NÃO RÁPIDO

B) COMERCIALIZADOS: DIFICULDADE AUTOMAÇÃO - INNOLIA: NÃO RÁPIDO, CUSTO ELEVADO

RESULTADOS DE DIFÍCIL INTERPRETAÇÃO

- GADOR: - NÃO RÁPIDO, CUSTO ELEVADO


TESTES RÁPIDOS: DIFICULDADE DE AUTOMAÇÃO

1) CHEMBIO(USA): SENSIBILIDADE MENOR

10/20 MIN=RAPIDO, CUSTO 1 US$/TESTE

2) PaGIA(SUIÇA): SENSIBILIDADE MENOR, FALSOS POSITIVOS, 20 MIN = RÁPIDO, PRECISA CENTRIFUGA ESPECIAL(BS)

3) IMUNOCOMB (ISRAEL): SEMI-RÁPIDO: UMA HORA,

DEDICAÇÃO TOTAL, POUCAS AMOSTRAS,

SENSIBILIDADE/ESPECIFICIDADE OK

4) TESA-BLOT (BRASIL): SEMI-RÁPIDO: TRES HORAS,

DEDICAÇÃO TOTAL, POUCAS AMOSTRAS,

SENSIBILIDADE/ESPECIFICIDADE OK


DESEMPENHO DE TESTE RÁPIDO PaGIA, DIAMED

3 Testes convencionais

3 Testes positivos 3 testes negativos total

PaGIA positivo 2.750 50 2.800PaGIA negativo 53 1.432 1.485

Total 2.803 1.482 4.285

Especificidade: 96,6%

Sensibilidade: 98,1%

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO T. cruzi NOVOS TESTES

DESEMPENHO DE NOVOS TESTES EM COMPARAÇÃO COM SOROLOGIA CONVENCIONAL, SOROS COM EPIDEMIOLOGIA E MARCADOR CLÍNICO

nome do teste antígeno suporte tempo sensib. especif

LISE MCo tripo Neubauer 3 h variabilidadeCITOMETRIA DE FLUXO tripo Citometria --- elev. elev.A&T purificado microplaca --- elev. elev.CRA-FRA recombinante ELISA 3 h elev. elev.BIOLAB purificado ELISA 2 h elev. elev.INNOLIA recombinantes membr.nitr --- elev. elev.QUALICODE recombinantes membr.nitr 3 h elev. elev.CHEMBIO recombinantes membr.nitr 10 m 97% 98%TESA-BLOT purificado membr.nitr 3 h elev. elev. PaGIA peptídios polim/gel 20 m 98% 97%IMUNOCOMB recombinantes membr.nitr 2 h elev. elev.


DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO T. cruzi EM CADA SITUAÇÃO

1)DIAGNÓSTICO DE PACIENTE

- Encaminhado por médico, visando esclarecer etiologia

- Interessa uso de testes de elevada especificidade

- Evitar falso positivo, com consequencias médico-legais

- Uso de dois testes de princípios diferentes, convencionais

ou um convencional e outro rápido.

- Se ambos positivos, em título elevado, liberar resultado



2) EXCLUSÃO DE DOADOR- Serviço de hemoterapia, objetivo: sangue de boa qualidade

- Interessa uso de testes de elevada sensibilidade

- Evitar falso negativo, com consequencias médico-legais

- Uso de dois testes de princípios diferentes, convencionais:

ELISA obrigatório + IFI ou HAI ou teste rápido

- Uso de um teste, ELISA, só se controle de qualidade externo

- Se ambos NEGATIVOS, liberar resultado

Proficiency serological panels are produced and sent three times a year to all public blood banks for the markers:

• Chagas Disease

• Syphilis

• Hepatitis B and C

• HTLV-I and II

• HIV-1 and 2

NEQAP – Process



3)DIAGNÓSTICO DE TRANSMISSAO VERTICAL (CONGÊNITO)

- Encaminhado por pediatra, visando esclarecer transmissão

- Assegurar que mãe é infectada: sorologia prévia (pré-natal) ou,

sorologia no sangue do cordão umbilical: se negativo, não é

- Procurar parasito no recém nascido (micro-hematócrito)

- Testes sorológicos positivos, apenas indicam a transferencia

materna

- IgM por IFI não dá segurança. Anti-SAPA não comercializável

- O correto é advertir ao médico para nova coleta aos seis meses:

- Se existe IgG, houve transmissão e deve ser tratado.

DOENÇA DE CHAGAS – TRIAGEM GESTANTES GOIAS

- Fluxo de gestantes diagnosticadas e confirmadas- De abril 2004 a abril 2011 = 7 anos = 1.773 + 26 D

- 910 só confirmacao 1ª. Coleta soro no município- 889 compareceram no lab. Chagas HC, UFG (49,4)- 584 (65,7%) compareceram consulta-Perfil: média idade: 29 anos-ECG normal: 360 (61,6%)-ECG inespecifico: 128 (21,9%) (ARV, EV, BS, TS)-ECG card.leve: 93 (15,9%) (88 com BRD)-ECG card. Grave: 0,5%)


SEROLOGIA EN LACTANTES DE MADRES INFECTADAS

-RESULTADOS OBTENIDOS EN 56 LACTANTES- Suero del primer mes: títulos muy elevados, similares a los de la

madre: (n=17) IFI 1.280 Elisa: 2,6 HAI 256 PaGIA pos- Suero del segundo mes: IFI 320 Elisa: 1,5 HAI 16 PaGIA variab- Suero del tercer mes: IFI 80 Elisa: 1,2 HAI 8 PaGIA variab - Suero del cuarto mes: IFI 40 Elisa: 0,6 HAI 4 PaGIA neg- Suero del 6o.mes(n=13):IFI 10 a 40 Elisa: 0,6 HAI <4 PaGia neg- Suero del 7o. mes(n=9): IFI <10 Elisa 0,4 HAI <2 PaGIA neg- Suero del 8o. mes(n=8): IFI<10 Elisa 0,4 HAI<2 PaGIA negativo



4) INQUÊRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO

- Visa aferir prevalência da infecção ou verificar sucesso de profilaxia

- Suporte em papel-filtro: de boa qualidade

- Interessa uso de testes de elevada sensibilidade

- Em geral ELISA + IFI

CHAGAS DISEASE: SEROLOGICAL SURVEY

EXAMPLE: NATIONAL SURVEY IN BRAZIL (2001-2008)

- Purpose: effect of insecticide spraying from 1975-1986

- Candidates: only born after 1985= less than 5 years old

- All rural municipalities of Brazil. Estimated sample size: 150.246. Nr.samples collected: 105.813. Validated: 104.954

- Positive samples: 104 (0.1%) > collect sera child + mothers

- 1)41 only positive mothers: passive transmission

- 2)20 child and mother confirmed: congenital

- 3)11 only child: vector transmission (areas free of T.infestans)

- 4)1 mother dead. 18 not confirmed. 13 not found.

- CONCLUSION: wide success of insecticide. -(Data project FUNASA/FUNEPU, coordination Prof. Aluisio Prata, published

RSBMT, 2011)



5)DIAGNÓSTICO DE FASE AGUDA OU REATIVAÇÃO

- Encaminhado por médico, visando esclarecer diagnóstico

- Fase aguda vetorial, transfusional, via oral, Aids, transplante, acidente de laboratório.

- Por definição, fase aguda ou reativação, tem parasitos

- Procurar parasitos, se não houver, tentar IgM e IgG

- Se imunosupressão intensa, pode haver parasitos no líquor.



6) SEGUIMENTO DE INFECTADO TRATADO- Encaminhado por médico, visando cura- A cura é possível em 100% dos congênitos, 60% dos agudos e crianças e 25% dos adultos, após benzonidazol x 60 dias- O critério de cura é a ausência de anticorpos presentes antes da quimioterapia - O prazo da viragem é de meses em congênitos, anos em agudos/crianças e décadas em adultos

- Por isso imprescindível conservar soros anteriores em glicerol

- Proceder em paralelo com os soros anteriores e o atual


DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi EN CADA SITUACIÓN

SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO- Cuestiones éticas-Tratar o no tratar?-Hay medicamentos (Bz-Nf) : curan 100% de los congénitos-Hay indicaciones precisas (F.aguda, niños, accidente, transplante)-En fase crónica tardia es polémico pero no está contraindicado -Hay evidencias de cura en 5 a 25% de los crónicos-Hay pacientes (donantes) que lo exigen-Hay exigencias que deben ser seguidas

EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO Adesión en Policlínica de Chagas en Goiania

- De 100 adultos, tratados entre 1999 y 2005:

- 13 abandonaron el tratamiento, mayoria hombres 21 a 30 años

- 27 reacciones colaterales, 25 dermopatia y 2 polineuritis -60 completaron el tratamiento de 60 dias

-Conclusión: discutir caso a caso


SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO Condiciones y protocolo necesário

- Certificarse de duración adecuada de Bz (para T.cruzi 2, más de 30 dias)

- Seguimiento parasitológico deseable, si existe (pocas institucioners en el mundo) (Brasil xeno: sólo BSB y GYN; hemocultivo: BH, POA, GYN)

PCR caótico (= 1989 con Ag recombinantes: todos tienen el mejor) urge estudio multicentrico (falsos positivos pululan, reacciones cruzadas con LTA y con sueros dudosos). Después, elegir el mejor y comercializar

- Recombinantes: algunos siguen positivos después de convencional negativa


4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: tener em cuenta:

-Serologia convencional (por ahora), antígenos purificados mejor que recombinantes?

--Premisa 1: infectado tiene el mismo nivel de anticuerpos, si no tratado (desde que se use el mismo lote del mismo kit, comparando con el 1er. Suero)

- Necesário concluir con estudios em paralelo: suero antes y después (problemas de conservación, estoque, seroteca)

- No esperar conversiones antes de los 10 años para T .cruzi 2 (Brasil Central) -Reconocer comportamientos diferentes según regiones (niños infectados con T. cruzi 1

negativan em menos de 1 año en fase crónica reciente (Caracas, 2005, MSF)


4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: conceptos

- Concepto de Cancado: si infectado tiene parásitos y anticuerpos, para estar curado, tienen que desaparecer ambos. Cesa la causa y el efecto, posteriormente.

- Por ende: si xeno o hemocultivo positivo: falla terapéutica: afastar causas de falso positividad, que las hay (Blastochritidia, T.rangeli, etc.)

- Parasitemia en no tratado, baja. Em tratado, conocido efecto parasiticida. Resultado negativo, NINGUN VALOR. Positivo: VALOR ABSOLUTO. (y PCR?)

--Premisa 2: si habia Ac y después del tratamiento no hay más: CURA

- Posiblemente (hay que probarlo) si hay caída de títulos, está em el “camino para la cura”? Creemos que sí.



4) SEGUIMENTO DE INFECTADO TRATADO 50 dias de inicio sintomas

- Exemplos de viragem de títulos: Fase aguda. IgM 1o. Soro 640. Subclasses <10

Data Idade ELISA IFI HAI HAI+2ME ELISA

Biolab

ELISA

Fiocruz

270481 10 1.4 160 64 16 1.2 6.2

110581 10 1.7 1280 32 - 3.5 4.2

070781 10 1.0 <10 16 <8 1.6 4.3

280482 11 1.2 <10 4 - 1.1 2.3

190686 15 0.5 <10 <2 - 0.5 0.6

100293 21 0.8 <10 16 <8 0.1 0.8

070596 25 0.9 40 16 4 0.4 0.6



4) SEGUIMENTO DE INFECTADO TRATADO- Exemplos de viragem de títulos: Fase aguda VRSA

Data Idade ELISA IFI HAI HAI+2ME ELISA

Biolab

ELISA

Fiocruz

280683 36 0.7 10 <4 - 1.1 0.8

010783 36 1.5 80 8 <8 0.6 1.2

150983 36 0.7 160 8 <8 1.2 -

110785 38 2.2 640 64 16 5.1 -

210786 39 2.5 160 64 32 3.4 -

140788 41 3.1 640 32 - 4.7 5.1

090903 56 3.3 2560 64 - 8.5 6.4


4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: resultados (Rassi)

- Desde 1970 pacientes en protocolo com xenodiagnóstico y serologia seriados:

- primero, resultados negativos en 60% de agudos a los 5 años com Bz (similar a otros)

- después, algunos resultados similares sólo em niños tratados, seguidos 10 años, no en adultos: porque? Ferreira (pediatra) en Uberaba encuentra lo mismo.

- posteriormente, algunos adultos tratados, con serologia negativa después de 20 años.

- conclusión: todos pueden curar, es uma cuestión de tiempo.

- origen a 2 estudios multicentricos: Andrade y Sosa-Estani, 1989, que comprueban hipótesis en estudios doble ciego.


4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: resultados (Rassi)

- De 50 em Fase crónica reciente, 10 com xenodiagnóstico positivo

- 19 curados y 21 que esperan, serol. Oscilante o positiva

- De 185 em fase crónica de larga duración:-15 excluídos por reacciones colaterales o abandono-17 obitos-21 com xenodiagnóstico positivo, falla terapéutica (20%)- 27 curados-55 em investigación, com serologia oscilante o positiva


4) SEGUIMIENTO DE INFECTADO TRATADO: resultados (Anis Rassi) ELECCION DE ESQUEMAS TERAPÈUTICOS CON Bz, Tc IIb

-ESQ. DOSIS TIEMPO EDAD DER. POLIN. SEGUIMIENTO-A: 5mg 30 dias 13 adultos 16% 0% 8 0-B: 10mg 60 dias 55 ninos 16% 16% 48 26-C: 8mg 60 dias 23 adultos 27%$ 55%$ 15 4-D: 5mg 60 dias 50 adultos 12% 20% 37 11-E: 3,5mg 50 dias 9 adultos 42% 0% 3 0-F: 3,5mg 90 dias 10 adultos 50% 10% 5 0-Total: 160-Tolerancia X eficàcia: menos efectos colaterales y mayor eficàcia: esq. D (ad.)


RECOMENDACIONES (1)

-DIAGNÓSTICO DE CASO: DOS TESTS, UNO PUEDE SER RÁPIDO

-SERVICIO DE HEMOTERAPIA: UN TEST DE ELEVADA SENSIBILIDAD: ELISA, DESDE QUE:a)CON CONTROL CALIDAD DE EQUIPAMIENTO, b)CON CONTR. CALIDAD TEST Y CADA LOTE, c)CAPACITACIÓN DE PERSONAL (CONTÍNUO)d)EVALUACIÓN EXTERNA (mínimo 3xAÑO)


RECOMENDACIONES (2)-ENCUESTAS SERO-EPIDEMIOLÓGICAS:

DOS TESTS DE PRINCIPIOS DIFERENTES Y ELEVADA SENSIBILIDAD (IFI+ELISA)

-CONGÉNITO:COMO CASO, A LOS SEIS MESES DE EDAD. SAPA PUEDE AUXILIAR

-CRITÉRIO DE CURA : SEROLOGIA, MÁS DE UNO, EN MAS DE UNA COLECTA. SI POSIBLE,UNO NO DISPONIBLE (investigación)


CONCLUSIONES - DIAGNÓSTICO

1) NO TENEMOS TEST IDEAL

2) LOS MEJORES NO SON RAPIDOS NI DISPONIBLES

3) LOS RÁPIDOS NO DEBERIAN SER UTILIZADOS COMO TEST

ÚNICO

4) LA TENDENCIA ES DE MEJORAR EL DESEMPEÑO

5) DIFICULTAD EN OBTENER 100% DE ESPECIFICIDAD Y DE SENSIBILIDAD

6) DEBE ADECUARSE EL TIPO DE TEST A LOS OBJETIVOS

CRITÉRIOS DE CURA EN LA INFECCIÓN POR T. cruzi

CONCLUSIONES - CURA

1) ES POSIBLE LA CURA EN LAS DIFERENTES FASES Y FORMAS

2) LOS TESTS PARASITOLÓGICOS (SI +) SÓLO ASEGURAN FALLA

3) LA EVOLUCIÓN CLÍNICA NO TIENE UTILIDAD

4) EL ÚNICO CRITÉRIO ES LA AUSENCIA DE ANTICUERPOS, QUE ESTABAN PRESENTES ANTES DEL TRATAMIENTO

5) ESA AUSENCIA SE MIDE POR SEROLOGIA CONVENCIONAL

6) HAY QUE DEMOSTRAR LA UTILIDAD DE NUEVOS TESTS

7) HAY QUE DEMOSTRAR QUE UNA DISMINUCIÓN DE LOS TÍTULOS

TENGA VALOR DE CURA

DOENÇA DE CHAGAS

INFORME CLÍNICO

Não estoura como as bombas nem soa como os tiros. Igual que a fome, mata calando. Como a fome, mata aos calados: aos que

vivem condenados ao silêncio e morrem condenados ao esquecimento.

Tragédia que não faz barulho, doentes que não pagam, doença que não vende. A doença de Chagas não é negócio que atrai a indústria

farmacêutica, nem é assunto que interesse aos políticos nem aos periodistas.

Escolhe as suas vítimas entre os pobres. Vai mordendo e, lentamente, pouco a pouco, vai acabando com elas. As suas vítimas não tem direitos, nem dinheiro para comprar os direitos que não

tem. Nem sequer tem o direito de saber de que morrem.

(Eduardo Galeano, escritor uruguaio)

COLLABORATORS / PARTNERS OF RESEARCH, CHAGAS DISEASE

Goiânia: Dr. Joffre M. de Rezende (Gastroenterology)

Dr. Anis Rassi (Cardiology)

Dr. Helio Moreira (Proctology)

Dr. Ênio Chaves de Oliveira (Surgery esophagus and colon)

Dra. Dayse Elizabeth Campos (Cardiology)

Dra. Maria da Glória Merheb Vaz (Gastroenterology)

Dra. Rita Francis G. y |R. Branco (Cardiopediatry)

Dra. Neusa G. Leal Marra (Cardiology in obstetrics)

Psic. Auta Mendes (Psicology)

Dr. Ionizete Garcia da Silva (xenodiagnosis) (IPTSP, UFG)

Dra. Ana Maria de Castro (hemoculture) (IPTSP, UFG)

São Paulo Dra. Nobuko Yoshida (Unifesp)

Dr. José Franco da Silveira (Unifesp)

Dra. Eufrozina S. Umezawa (USP)

Rio Jan. Dr. Octávio Fernandes (Fiocruz)

Uberaba Dr. Aluisio R. Prata (FM Triângulo Mineiro)

U. S. A. Dr. Miercio Pereira (markers)

U. K. Dr. Michael A. Miles (strains)

Documents

DIAGNÓSTICO, MANEJO, TRATAMIENO Y CRITÉRIOS DE CURA DE LA INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi