TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Dra. Georgina López Odio

Rudolf Ludwig Carl Virchow

Diagnóstico actual de la

tromboembolia pulmonar

JUAN RUIZ MANZANO

Jefe Clínico del Servicio de Neumología

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

IGNASI GARCÍA OLIVÉ

Médico residente de Neumología

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Carretera del Canyet s/n, 08916, Badalona, Barcelona.

e-mail: jruiz@separ.es

Anales del Sistema Sanitario de Navarra

versión impresa ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.35 no.1 Pamplona ene.-abr. 2012

http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272012000100010

REVISIONES

Trombo-embolismo pulmonar sospecha clínica

Pulmonary thromboembolism: clinical suspicion required

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DEFINICIÓN

Se refiere a coágulo venoso

sistémico que se aloja en el Sistema

Arterial Pulmonar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Epidemiología

Su frecuencia se incrementa con la edad

Predomina el sexo masculino sobre el femenino 2,4/1

1 a 2 casos por 1000 por años

50.000 muertes al año en los Estados Unidos,

10% de todos los TEP fallecen

La incidencia de TEP es de más de 500.000 episodios al año. En estudios de necropsia,

La probabilidad de sobrevida después de un TEP

El diagnóstico premorten ocurre sólo en un 10-30% de todos los casos en que una embolia antigua o reciente se demuestra en autopsias

Dr. David Reina Álvarez

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Triada de Virchow

En el siglo IX Rudolf Virchow postuló su

triada

Estasis venosa

Estado de hipercoagulabilidad

Lesión vascular ( endotelial).

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Factores de riesgo

Factores de Riesgo Primarios o Genéticos

Factores de Riesgo Segundarios o

Adquiridos

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Factores de riesgo

Trombofilia Primaria

Tendencia hereditaria al desarrollo de trombos

Deficiencia de inhibidores de la coagulación antitrombina III

proteína C ( resistencia activada a la proteína C)

proteína S

Disfibrinogemias

alteraciones congénitas del plasminógeno

Incremento de los niveles del factor Vlll

Mayor riesgo después de los 15 años,

aumenta en un 2-4% por cada año.

a los 50 años, entre el 50 y el 70% experimentado algún tipo de trombosis. • la mitad experimentan una trombosis espontánea,

• el resto lo hace cuando se asocia algún factor de riesgo

cirugía

traumatismos

embarazo

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Factores de riesgo

Adquiridos

• Edad: mayor de 40 años

• Obesidad

• Cirugía mayor y Trauma

• Prolongada inmovilización

• Cáncer

• Insuficiencia Ventricular Izquierda

• Tromboembolismo previo

• Anticonceptivos Orales

• Embarazo

• Anticoagulante Lúpico

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Factores de riesgo

Adquiridos

Embarazo Cancer

Ancianos

Obesidad

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Factores de riesgo

Adquiridos

Fractura de cadera Cirugía mayor

Inmovilización prolongada Cancer

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Factores de riesgo

Adquiridos

Insuficiencia cardiaca Anticonceptivos orales

Escala de probabilidad clínica de TEP

de Wells

Puntos TEP como primera posibilidad clínica 3

Signos de TVP 3

TEP o TVP previos 1,5

Frecuencia cardiaca > 100/min 1,5

Inmovilización (>3 d) o cirugía en las 4 semanas previas 1,5

Cáncer tratado 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1

Hemoptisis 1

Probabilidad clínica Baja 0 – 1

Media 2 – 6

Alta 7

Fi

Dr. David Reina Álvarez

Pulmón en el que un trombo (rojo) fresco

obstruye las arterias pulmonares (círculos)

Embolia pulmonar con hemorragia

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica de

Tromboembolismo Pulmonar se basa

en la presencia de :

Factores de riesgo

Hallazgos clínicos

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Síntomas

Disnea

Ansiedad

Dolor Toráxico

Hemoptisis

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Examen Fisico

• Taquicardia: > 100

• Hipotensión

• Cianosis

• Frote Pleural

• Crépitos

• Ritmo de Galope

• Aumento del segundo ruido

• Fiebre> 37.8 ºC

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Trombosis venosa profunda

los trombos se forman principalmente en las piernas

en un 95% de los casos

síntomas leves a moderados como

• dolor,

• aumento de tamaño

• limitación funcional

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Laboratorio

Leucograma: leucocitosis

Elevación de VES

Dímero D elevado

Troponina cardiaca elevada

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Dímero D

• Es un marcador de Tromboembolismo pulmonar

Es un producto de degradación del fibrinógeno que se libera a la circulación al producirse la fibrinolisis

> de 500 ng / dl

por ELISA es altamente sensitivo

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Troponina Cardiaca

• Enzima cardiaca

• Se libera cuando existe lesión cardiaca

aguda, particularmente de cardiopatía

isquémica

• Debe ser > de 0.4 ugr / L

• EP submasivo por dilatación ventricular

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Gases Arteriales

• Hipoxemia: hallazgo más frecuente

• PO2 puede ser normal

• La diferencia Alveolo- arterial suele ser

elevada

• PCO2 es frecuentemente baja puede

aumentar en EP masivo

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Electrocardiograma

• Taquicardia sinusal

• ACFA, Flutter Atrial o TPA

• Onda T negativa y/o depresión del segmento ST de

V1 -V3

• Bloqueo de rama derecha

• P pulmonale

• Eje desviado hacia la derecha

• Patrón Sl- Qlll- Tlll

• .

Se aprecia patrón S1-Q3-T3

aparición de una S en DI, y de una Q y una T negativa en DIII

desviación del eje a la derecha.

También se ve una inversión de la onda T de V1 a V3

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Ecocardiograma

• Ecocardiograma transtorácico

Ventrículo derecho hipoquinético

Ausencia de hipertrofia ventricular derecha

Regurgitación tricuspídea

Hipertensión de la arteria pulmonar

Ausencia de condiciones patológicas en el

ventrículo izquierdo

Trombo en el tronco de la arteria pulmonar (flecha).

Corte transversal a 0° en la raíz aórtica y la arteria

pulmonar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Ecocardiograma

Ecocardiograma transesofágico

Se han documentado émbolos en:

• La arteria pulmonar

• La arteria pulmonar derecha

• La arteria pulmonar izquierda

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Radiografía de Tórax

• Los hallazgos radiológicos más frecuentes incluyen:

• Puede ser normal

• Atelectasias focales

• Derrame pleural pequeño

• Infiltrados pulmonares basales

• Hilio pulmonar prominente

• Elevación de un hemidiafragma

• Imágenes clásicas “Hampton’s hump “

• Disminución de la vascularidad “Signo de Westermark “

Publicado en www.portalesmedicos.com

Leve asimetría del volumen pulmonar, con el pulmón izquierdo más

pequeño y ascenso del hemidiafragma ipsilateral. Existen atelectasias

subsegmentarias en ambos lóbulos superiores y región basal izquierdo.

Publicado en

www.portalesmedicos.com

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Gamagrafía de pulmón

• La Gamagrafía de pulmón es un estudio esencial en el EP

• Para hacer Diagnóstico de EP se debe documentar

La Gamagrafía documentará más de dos defectos de la perfusión moderados a grandes ( > 25% segmento pulmonar)

La Gamagrafía de ventilación será normal

Embolia

Pulmonar

Basal derecha

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Angiografía Pulmonar

• Test de diagnóstico más preciso para EP

• Si la sospecha clínica es alta y el Gama de

pulmón no es diagnóstico

• Si el Gama de pulmón es normal pierde su

propósito

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Angiografía Pulmonar

• Test de diagnóstico más preciso para Embolismo Pulmonar

• El cual podrá ser diagnosticado por la

presencia de:

• Defecto de llenado en dos perspectivas en las

que se demuestre la oclusión de la arteria

Angiografía pulmonar inicial, muestra

TEP masivo central

bilateral

Control a las 12 h. Significativa

mejoren la perfusión pulmonar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Angio TAC

Método no invasivo

Es sensible y específico para determinar embolia

pulmonar

Dilatación de las arterias lobulares inferiores en forma bilateral, mayor a

derecha, las que se encuentran parcialmente ocupadas por defectos de

llenado hipodensos, compatibles con trombos (flechas).

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Angiografía-Resonancia Pulmonar

Se puede observar el émbolo en las arterias centrales

Se puede observar más allá de las arterias subsegmentarias

Estudios han documentado sensibilidad hasta de un 48% y especificidad de un 73-90%

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Ultrasonido Doppler de MIS

Se pueden ver imágenes de venas proyectadas

longitudinal o transversalmente

La no compresibilidad de un seg. venoso es signo

indirecto de trombosis venosa

Es más utilizado con venas largas que fácilmente se

comprimen

Se puede realizar análisis del flujo venoso

Trombosis de la vena femoral común izquierda, la que es no compresible

y presenta la imagen clásica de contenido hipoecogénico intraluminal y

ausencia de señal al Doppler color y espectral

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Diagnóstico

Venografía de MIS

Se utiliza cuando existe gran sospecha diagnóstica y el ultrasonido no es diagnóstico

Alta sensibilidad y especificidad

Se puede observar el trombo directamente y defectos de llenado de las venas

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Medidas Físicas Preventivas a pacientes

encamados

Masaje corporal fundamentalmente de los 4 miembros

Estimulación vibratoria y/o eléctrica.

Comprensión neumática intermitente.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tratamiento

Medidas Generales

Monitoreo cuidadoso

Administración de oxígeno

Administración de líquidos

Agentes vasopresores

Estas medidas se aplicarán de acuerdo al estado

clínico del paciente

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tratamiento

Terapia anticoagulante

Heparina

Heparina de bajo peso molecular

Warfarina

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tratamiento

Otros

Filtro de Vena Cava

Filtro de Vena Cava

Embolectomía pulmonar

Filtro de VCI: A. Tipo de filtro (Gunther Tulip). B. Filtro colocado en vena

cava C. Filtro recuperado con un lazo para extraerlo una vez que ha

pasado el riesgo de embolismo D. El filtro se ha introducido en una

cánula para extrerlo sin dificultad al exterior

LA VIDA

La vida es una belleza digna de

admirarse;

La vida es un sueño

que debe ser realizado,

un juego que debe jugarse;

La vida es dolor

que hay que superar,

La vida es un canto

que debemos cantar:

La vida es una aventura

que hay que enfrentar;

La vida es una vida que debe ser salvada.

Madre Teresa de Calcuta