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C M C NascimentoC M C Nascimento--CarvalhoCarvalho
Universidade Federal da BahiaUniversidade Federal da BahiaFaculdade de MedicinaFaculdade de Medicina
Departamento de PediatriaDepartamento de Pediatria
Diagnóstico e Manejo da Criança com Sepse
Diagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
ImportânciaDefinição
Critério diagnósticoAvaliação diagnóstica
Tratamento
ImportânciaImportânciaDefiniçãoDefinição
Critério diagnósticoCritério diagnósticoAvaliação diagnósticaAvaliação diagnóstica
TratamentoTratamento
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseFonte: Ministério da Saúde, DATASUS, 1999, CID-10(http: //tabnet.datasus.gov.br)Indivíduos com idade entre 5 e 14 anos:•segunda (32,2%) causa de morte;•sexta (4,0%) causa de hospitalização;Idade entre 1 e 4 anos:•quarta (27,5%) causa de morte;•letalidade 7,2%;Idade < 1 ano:•letalidade 8,8%, com pico na região Norte do país (17,8%).
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Sepse está entre as mais freqüentes condições que evoluem para óbito nos hospitais pediátricos (10 a 60%), de modo independente do desenvolvimento econômico do país (Jafari and McCracken. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:739-49; Sáenz-Llorens et al. PediatrInfect Dis J 1995; 14: 557-61).
Sobrevida prolongada de pacientes gravemente enfermos e em estágios terminais favorece o aumento na freqüência de Sepse (Murray and Lopez. Lancet 1997; 349: 1436-42).
Diminuição marcante da letalidade por Sepse entre crianças em comparação com a letalidade por sepse em adultos, nos EUA (Angus et al. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10).
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Sepse: síndrome complexa causada pela resposta inflamatória sistêmica descontrolada do indivíduo, de origem infecciosa, caracterizada por manifestações múltiplas, e que pode determinar disfunção ou falência de um ou mais órgãos ou mesmo a sua morte (Carvalho e Trotta, J Ped2003; 79 (Supl 2): S195-204).
Definição
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica:
Presença de pelo menos dois dos seguintes critérios:
Febre ou hipotermia;
Taquicardia;
Taquipnéia;
Leucocitose ou leucopenia ou > 10% de neutrófilosimaturos.
(Bone et al. Chest 1992; 101: 1644-55).
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Infecção:
Fenômeno microbiológico caracterizado por uma resposta inflamatória deflagrada pela presença de microorganismos ou pela invasão, por estes microorganismos, de tecidos normalmente estéreis.
SEPSE
INFECÇÃO + SIRS
(Bone et al. Chest 1992; 101: 1644-55).
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Objetivos do consenso padronizado para o diagnóstico de SEPSE:
aumentar a detecção precoce;
permitir intervenção precoce;
diminuir as elevadas taxas de óbito;
permitir comparação entre estudos.
(Bone et al. Chest 1992; 101: 1644-55).
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O critério proposto em 1992 foi ratificado em 2001(Levy et al. Intensive Care Med 2003; 29: 530-8).
Diversas versões com adaptações foram realizadas para a Pediatria.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.(Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of theInternational Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 20052005; 6: 530-8).
A presença de pelo menos dois dos quatro critérios previamente eleitos, sendo
obrigatoriamente um dos critérios temperatura anormal ou anormalidade leucocitária.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Parâmetros de anormalidade por idadeFaixa etária Taquicardia Taquipnéia Leucometria Global PA sistólica
O dias a 1 sem > 180 > 50 > 34 < 65
1 sem a 1 mês > 180 > 40 > 19,5 ou < 5 < 75
1 mês a 1 ano > 180 > 34 > 17,5 ou < 5 < 100
2 a 5 anos > 140 > 22 > 15,5 ou < 6 < 94
6 a 12 anos > 130 > 18 > 13,5 ou < 4,5 < 105
13 a < 18 anos > 110 > 14 > 11 ou < 4,5 < 117(Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference onPediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 20052005; 6: 530-8).
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
International pediatric sepsis consensus conference: Definitionsfor sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 20052005; 6: 530-8).
SEPSE GRAVE: sepse e disfunção cardiovascular OU síndrome da angústia respiratória aguda OU mais pelo menos duas outras disfunções orgânicas.
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International pediatric sepsis consensus conference: Definitionsfor sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 20052005; 6: 530-8).
Disfunção cardiovascular: apesar da infusão de fluidos isotônicos EV > 40mL/kg em 1 hora:
hipotensão OU
necessidade de droga vasoativa para manter a PA (dopamina > 5 microg/kg/min ou dobutamina ou epinefrina ou norepinefrina em qualquer dose)
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
International pediatric sepsis consensus conference: Definitionsfor sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 20052005; 6: 530-8).
Disfunção cardiovascular: OU dois dos seguintes ítens:
acidose metabólica inexplicadaaumento do lactato arterial > 2 vezes o limite superioroligúria: débito urinário < 0,5mL/kg/horaenchimento capilar prolongado: > 5 segundosdiferença entre temperatura central e periférica > 3oC
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International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit CareMed 20052005; 6: 530-8).
Disfunção respiratória: necessidade de ventilação mecânica; OUnecessidade de FiO2 > 50% para saturação > 92%; OUPaCO2 > 20mmHg da PaCO2 de base; OUPaO2 /FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia cianótica
ou doença pulmonar pré-existente.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseInternational pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit CareMed 20052005; 6: 530-8).
Disfunção neurológica: Escala de Coma de Glasgow < 11 OUmudança aguda no estado mental com queda na Escala de
Coma de Glasgow > 3 pontos da linha de base.Disfunção hematológica:
plaquetas < 80.000/mm3 ou queda de 50% da contagem plaquetária a partir do valor mais alto registrado nos 3 dias prévios.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit CareMed 20052005; 6: 530-8).
Disfunção renal: Creatinina sérica > 2 vezes o valor superior de normalidade
para idade ou com aumento de 2 vezes na creatinina de base.
Disfunção hepática:Bilirrubina total > 4mg/dL (não é válido para Recém-nascidos).ALT: valor 2 vezes acima do limite superior para idade.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseInternational pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit CareMed 20052005; 6: 530-8).
Choque séptico: taquicardia com sinais de perfusão diminuída incluindo pulsos
periféricos diminuídos em comparação com pulsos centrais, alteração do estado de alerta, enchimento capilar > 2 segundos, extremidades frias ou débito urinário diminuido (Carcillo et al. J Pediatr (Rio J) 2002; 78: 449-66).
Não há necessidade de hipotensão para fazer o Não há necessidade de hipotensão para fazer o diagnóstico de choque séptico em crianças.diagnóstico de choque séptico em crianças.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit CareMed 20052005; 6: 530-8).
Choque séptico: SEPSE GRAVE + DISFUNÇÃO CÁRDIOVASCULARHIPOTENSÃO APENAS CONFIRMA O CHOQUE EM
UMA CRIANÇA COM INFECÇÃO
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Avaliação diagnóstica do paciente com SEPSE
Busca do agente causal: exames diretos e culturas
Identificação de alterações metabólicas ou da homeostasia indicativas de comprometimento sistêmico e de órgãos específicos
(Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S195-204).
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseAvaliação diagnóstica do paciente com SEPSE
Hemograma com plaquetasProteína C Reativa, VHSCoagulogramaLactato séricoGlicemiaNa, K, Ca, P, Mg
Uréia, creatininaTGO, TGP, FA, bilirrubinasGasometria arterialRx de tórax PA e perfilUltrassonografiaTomografia computadorizadaRessonância Nuclear MagnéticaEcocardiograma (investigar derrame pericárdico) etc.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Tratamento do paciente com SEPSE
hipovolemia, vasodilatação periférica,depressão miocárdica, aumento da permeabilidade endotelial e hipermetabolismo;
correção da pré-carga, pós-carga e da contratilidade miocárdica;
atender a relação oferta/demanda de oxigênio aos tecidos, manter a perfusão celular e prevenir a disfunção de órgãos.(Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S195-204).
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Tratamento do paciente com SEPSE
ressuscitação volumétrica vigorosa (PVC entre 8 e 12 mmHg);
vasopressores se PAM < 65mmHg;
vasodilatadores se PAM > 90mmHg;
concentrado de hemácias se SvO2 < 70% para atingir Hematócrito > 30%;
dobutamina se SvO2 < 70% .(Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S195-204).
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Tratamento do paciente com SEPSE: Terapia orientada Terapia orientada por METASpor METAS
normalização da SvO2;
normalização do lactato arterial;
normalização do déficit de base;
normalização do pH.(Hotchkiss and Karl. N Engl J Med 2003; 348: 138-50; Vicent et al. Crit Care 2002; 6 Suppl 3: 1-18; Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77).
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Tratamento do paciente com SEPSE
infusão de grandes volumes de soluções cristalóides isotônicas nas primeiras horas do atendimento é mandatória;
dopamina é a primeira droga de escolha de terapia inotrópica na criança, ao invés da dobutamina.Carcillo et al. J Pediatr (Rio J) 2002; 78: 449-66.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
Tratamento do paciente com SEPSE: Antimicrobianos
origem da infecção: comunitária ou hospitalar;
foco de origem identificado ou indefinido;
doença de base;
tratamento prévio;
falência de algum órgão que comprometa a farmacocinética da droga.
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Diagnóstico e Manejo da Criança com SepseDiagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepseTratamento do paciente com SEPSE: Antimicrobianos
Infecção comunitária:
foco de origem indefinida: ceftriaxone
foco de origem definida:
pele: oxacilina
trato respiratório: oxacilina e ceftriaxone
trato gastrointestinal ou genitourinário: ceftriaxone
associado ou não a aminoglicosídeo.
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Departamento de PediatriaDepartamento de Pediatria
Diagnóstico e Manejo da Criança com Sepse
Diagnóstico Diagnóstico e e Manejo da Criança Manejo da Criança com com SepseSepse
ImportânciaDefinição
Critério diagnósticoAvaliação diagnóstica
Tratamento
ImportânciaImportânciaDefiniçãoDefinição
Critério diagnósticoCritério diagnósticoAvaliação diagnósticaAvaliação diagnóstica
TratamentoTratamento