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Chefia Imediata:
Gravidade: Com Afastamento Trabalho restrito
Tratamento mdico Primeiros Socorros
Data do Acidente: Hora do Acidente: Aps Quantas Horas de
Trabalho:
Parte do Corpo Atingida: Agente Causador:
Atividade de Rotina? Tempo de Experincia Nesta Funo: Tempo de
Empresa:SIM NO
A tarefa estava dentro das funes do acidentado? SIM NO
Houve instrues especficas para a tarefa ? SIM NO NO APLICVEL
O Supervisor estava presente ? SIM NO NO APLICVEL
O Funcionrio estava usando o EPI adequado ? SIM NO NO
APLICVEL
Havia APR aberta e sendo cumprida ? SIM NO NO APLICVEL
Houve danos materiais alm da leso corporal? SIM NO
Primeiro Atendimento Efetivado:
Gerncia de QSMS
RELATRIO INICIAL DE INVESTIGAO DE ACIDENTE (RIVA)
Nome do Acidentado: Funo:
RIVA N.: Setor:
Local do Acidente:
Descrio do Acidente:
Responsvel pela coleta das informaes desse RIVA
Profissional da rea de medicina do trabalho
Gerncia do Setor/rea onde ocorreu o acidente
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RELATRIO INICIAL DE INVESTIGAO DE ACIDENTE (RIVA)
OBS: A CAT (Comunicao de Acidente do Trabalho) deve estar anexa
a esse documento, em meio fsico, arquivada no setor de SMS
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Diagrama de Causa x EfeitoCausas Provveis
MATERIAL MTODO MO DE OBRA1 2 3
Fato ocorrido
MQUINA MEDIO MEIO AMBIENTE4 5 6
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Busca da(s) causa(s) raiz - Mtodo dos 5 PorqusCausa sobre
"material" Motivo: por que ocorreu? O Que Fazer
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00
Causa sobre "mtodo" Motivo: por que ocorreu? O Que Fazer
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Causa sobre "mo-de-obra" Motivo: por que ocorreu? O Que
Fazer
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Causa sobre "mquina" Motivo: por que ocorreu? O Que Fazer
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Causa sobre "medio" Motivo: por que ocorreu? O Que Fazer
00000
Causa sobre "meio ambiente" Motivo: por que ocorreu? O Que
Fazer
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ALERTA DE SEGURANAOcorrncia
Local / frente de trabalho
Data/hora do ocorrido
Conseqncias
Alto Mdio Baixo
Descrio do ocorrido
Alerta emitido por:
Potencial de gravidade
Leses / Tratamento medico requerido
Constataes e Lies Aprendidas
Recomendaes e Aes Corretivas para evitar a reincidncia do
ocorrido
Nmero de referncia desse Alerta de Segurana
RA _ Relatrio de AcidenteDiagrama Causa_EfeitoMtodo dos 5
PorqusAlerta de Segurana
