DIARRÉIADIARRÉIA

Proposta: Proposta:

COMO CONDUZIR OS CASOS DE DIARRÉIA QUE CHEGAM À UBS.COMO CONDUZIR OS CASOS DE DIARRÉIA QUE CHEGAM À UBS.  Criança com queixa de diarréia:Criança com queixa de diarréia:  1. 1. Verificar se realmente a criança tem diarréia.Verificar se realmente a criança tem diarréia.  DefiniçãoDefinição

A diarréia é definida como a alteração no hábito intestinal,A diarréia é definida como a alteração no hábito intestinal,com modificação no número e na consistência das fezes.com modificação no número e na consistência das fezes.

   Para verificar se realmente se trata de Para verificar se realmente se trata de diarréia:diarréia: A observação direta das fezes é um exame A observação direta das fezes é um exame bastante útil.bastante útil. A anamnese detalhada é fundamental A anamnese detalhada é fundamental para esclarecer realmente a criança tem para esclarecer realmente a criança tem diarréia diarréia e qual suas a possíveis causas e qual suas a possíveis causas

Diarréia

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- como foi o início do quadro;- como foi o início do quadro;- a evolução da diarréia;- a evolução da diarréia;- relação com a alimentação;- relação com a alimentação;- os tratamentos já realizados;- os tratamentos já realizados;- as dietas feitas;- as dietas feitas;- as características das fezes;- as características das fezes;- vômitos e perda de peso;- vômitos e perda de peso;- a presença de outros sinais e sintomas- a presença de outros sinais e sintomas

  

ANAMNESE

DIARRÉIADIARRÉIA

Diarréia Aguda - episódio com duração menorDiarréia Aguda - episódio com duração menor do que 14 dias, geralmente de origem infecciosa.do que 14 dias, geralmente de origem infecciosa.

Diarréia Persistente – episódio de início agudo, Diarréia Persistente – episódio de início agudo, de etiologia presumivelmente infecciosa, de etiologia presumivelmente infecciosa, com duração igual ou superior a 14 dias.com duração igual ou superior a 14 dias.

Diarréia Crônica – diarréia que não tem início comDiarréia Crônica – diarréia que não tem início com um episódio de infecção intestinal aguda, um episódio de infecção intestinal aguda, podendo ser devida a uma variedade de podendo ser devida a uma variedade de condições metabólicas, estruturais ou infecciosas.condições metabólicas, estruturais ou infecciosas.

ClassificaçãoClassificação do Quadro Clinicodo Quadro Clinico

SimSim  

Classificar o tipo de diarréiaClassificar o tipo de diarréia

Aguda Persistente Aguda Persistente Crônica Crônica  

Queixa de DiarréiaQueixa de Diarréia

É Realmente Diarréia?É Realmente Diarréia?

NãoNão

Orientações GeraisOrientações Gerais

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DIARRÉIADIARRÉIA

Tratamento da diarréia aguda:Tratamento da diarréia aguda: manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico oferta calórico-proteíca adequadaoferta calórico-proteíca adequada

Ações Ações  Prevenção da desidrataçãoPrevenção da desidratação Tratamento da desidrataçãoTratamento da desidratação Manutenção do estado nutricionalManutenção do estado nutricional    

Definir Proposta de TratamentoDefinir Proposta de Tratamento

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1. Desidratação Grave1. Desidratação Grave

Dois ou mais sinais que se seguem:Dois ou mais sinais que se seguem:

letárgica ou inconscienteletárgica ou inconsciente olhos fundosolhos fundos não aceita líquidos ou aceita muito malnão aceita líquidos ou aceita muito mal turgor de pele pastoso turgor de pele pastoso

– – Sinal da Prega: a pele voltaSinal da Prega: a pele volta muito lentamente ao estado anteriormuito lentamente ao estado anterior

    

Classificar Quanto ao Estado de HidrataçãoClassificar Quanto ao Estado de Hidratação

2. Desidratação2. Desidratação

Dois ou mais sinais que se seguem:Dois ou mais sinais que se seguem:

inquieta, irritadainquieta, irritada olhos fundosolhos fundos bebe avidamente, com sedebebe avidamente, com sede turgor de pele semipastosoturgor de pele semipastoso– – Sinal da Prega: a pele volta lentamente ao estado anteriorSinal da Prega: a pele volta lentamente ao estado anterior  

    

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3. Sem Desidratação3. Sem Desidratação

Não há sinais suficientes para classificar como Não há sinais suficientes para classificar como desidrataçãodesidratação  

    

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    Diarréia AgudaDiarréia Aguda  

EtiologiaEtiologia    

ViralViral Bacteriana Bacteriana ParasitáriaParasitária AlimentarAlimentar    

Estado de hidrataçãoEstado de hidratação  

Sem desidrataçãoSem desidratação Desidratação Desidratação Desidratação GraveDesidratação Grave

    

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ETIOLOGIA: BACTÉRIAS

BACTÉRIAS INVASIVAS  E. coli invasiva

Shigella sp.Salmonella spYersinia enterocoliticaCampilobacter jejuni

 BACTÉRIAS TOXIGÊNICAS

E. coli enterotoxígênicaVibrio cholerae

 BACTÉRIAS PRODUTORAS DE CITOTOXINASECECECEHClostridium difficile

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ETIOLOGIA: PROTOZOÁRIOS    Entamoeba hystolitica   Giardia lamblia    Criptosporidium sp. 

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DIARRÉIA ASSOCIADA A INFECÇÕES EXTRA-INTESTINAIS  ETIOLOGIAS NÃO INFECCIOSAS 

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Coprocultura

Pesquisa de rotavírus nas fezes

Pesquisa de criptosporidium

Pesquisa de toxinas para clostridium

Protoparasitólogico de fezes.

  

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BASES DA ABORDAGEMBASES DA ABORDAGEM  

1. prevenção e tratamento da desidratação1. prevenção e tratamento da desidratação

2. manutenção do estado nutricional2. manutenção do estado nutricional

3. tratamento medicamentoso3. tratamento medicamentoso    

    

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    PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DESIDRATAÇÃOPREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DESIDRATAÇÃO

    

SEM DESIDRATAÇÃO – PLANO ASEM DESIDRATAÇÃO – PLANO A  Orientações para o tratamento em casa:Orientações para o tratamento em casa:  AUMENTAR A OFERTA DE LÍQUIDOSAUMENTAR A OFERTA DE LÍQUIDOS  MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUALMANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL        

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SEM DESIDRATAÇÃO – PLANO ASEM DESIDRATAÇÃO – PLANO A  Orientações para o tratamento em casa:Orientações para o tratamento em casa:

Após cada evacuação diarréica oferecer Soro OralApós cada evacuação diarréica oferecer Soro Oral  A) CRIANÇAS ATÉ 12 MESESA) CRIANÇAS ATÉ 12 MESES50 a 100ml (1/4 a meio copo)50 a 100ml (1/4 a meio copo)  B) CRIANÇAS MAIORES DE 12 MESESB) CRIANÇAS MAIORES DE 12 MESES100 a 200 ml (1/2 a 1 copo)100 a 200 ml (1/2 a 1 copo)        

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Orientações para seguimento da diarréia em casaOrientações para seguimento da diarréia em casa

Levar à unidade de saúde quando:Levar à unidade de saúde quando:   ficar sem urinar por mais de 6-8 horasficar sem urinar por mais de 6-8 horas não esteja conseguindo bebernão esteja conseguindo beber a diarréia persistir por mais de 5 diasa diarréia persistir por mais de 5 dias aparecimento de sangue nas fezesaparecimento de sangue nas fezes piora do estado geralpiora do estado geral      

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DESIDRATAÇÃO – PLANO BDESIDRATAÇÃO – PLANO B  Para decidir onde realizar o tratamento, considerar:Para decidir onde realizar o tratamento, considerar:  Fatores de risco individual:Fatores de risco individual:   Criança abaixo de 2 mesesCriança abaixo de 2 meses

Menores de 1 ano que tiveram baixo peso ao nascerMenores de 1 ano que tiveram baixo peso ao nascerDesnutrição moderada ou graveDesnutrição moderada ou grave

  Fatores de risco situacionais:Fatores de risco situacionais:   Dificuldade de acesso ao hospitalDificuldade de acesso ao hospital

Mãe ou responsável pela criança analfabetosMãe ou responsável pela criança analfabetosCriança proveniente de micro áreas sociais de riscoCriança proveniente de micro áreas sociais de risco

      Apresentando 1 sinal desses, encaminhar para o PSApresentando 1 sinal desses, encaminhar para o PS Não apresentando, tratar em casaNão apresentando, tratar em casa  

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COMO FAZER A HIDRATAÇÃO ORALCOMO FAZER A HIDRATAÇÃO ORAL  Oferecer a SRO – Solução de Reidratação Oral de Oferecer a SRO – Solução de Reidratação Oral de acordo com a sede da criançaacordo com a sede da criança

Inicialmente:Inicialmente:50 a 100ml/kg de SRO em 4 a 6 horas50 a 100ml/kg de SRO em 4 a 6 horas  MANTER O ALEITAMENTO MATERNOMANTER O ALEITAMENTO MATERNO  SUSPENDER OUTROS ALIMENTOS DURANTE A SUSPENDER OUTROS ALIMENTOS DURANTE A REIDRATAÇÃOREIDRATAÇÃO  

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MANUTENÇÃO:MANUTENÇÃO:

  a) Crianças até 12 meses – 50 a 100 mla) Crianças até 12 meses – 50 a 100 ml  b) Crianças maiores de 12 meses – 100 a 200 mlb) Crianças maiores de 12 meses – 100 a 200 ml  c) Crianças de 10 anos ou mais – à vontadec) Crianças de 10 anos ou mais – à vontade    

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DESIDRATAÇÃO GRAVE – PLANO CDESIDRATAÇÃO GRAVE – PLANO C  

HIDRATAÇÃO VENOSAHIDRATAÇÃO VENOSAIndicações:Indicações:   quando a criança não ganha ou perde peso após quando a criança não ganha ou perde peso após as primeiras 2 horas de hidratação oral.as primeiras 2 horas de hidratação oral.

ou quando o paciente apresentar:ou quando o paciente apresentar: alteração do estado de consciência (comatosa, alteração do estado de consciência (comatosa, letárgica) letárgica)  vômitos persistentes, (no mínimo 4 vezes em 1 hora) vômitos persistentes, (no mínimo 4 vezes em 1 hora) mesmo após sonda nasogátrica  mesmo após sonda nasogátrica   íleo paralíticoíleo paralítico  

Encaminhar para o hospital. Encaminhar para o hospital.   

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MANUTENÇÃO DO ESTADO NUTRICIONALMANUTENÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

   Manter o aleitamento maternoManter o aleitamento materno

   Manter a dieta habitual da criançaManter a dieta habitual da criança  

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TRATAMENTO MEDICAMENTOSOTRATAMENTO MEDICAMENTOSO  

Nunca devem ser indicados antidiarréicos para o Nunca devem ser indicados antidiarréicos para o tratamento da diarréia aguda em Criançastratamento da diarréia aguda em Crianças  Porque:Porque:  - desviam a atenção da família e do médico dos aspectos desviam a atenção da família e do médico dos aspectos mais importantes tais como a prevenção e o tratamento mais importantes tais como a prevenção e o tratamento da desidratação, a alimentação e o acompanhamento da da desidratação, a alimentação e o acompanhamento da criança;criança;- não reduzem a perda de líquidos, a gravidade da não reduzem a perda de líquidos, a gravidade da doença e o tempo da doença;doença e o tempo da doença;- custo alto para as famílias e governo;custo alto para as famílias e governo;- apresentam efeitos colaterais sérios.apresentam efeitos colaterais sérios.  

DIARRÉIADIARRÉIATRATAMENTO MEDICAMENTOSOTRATAMENTO MEDICAMENTOSO  

NUNCA DEVEM SER INDICADOS ANTIDIARRÉICOS NUNCA DEVEM SER INDICADOS ANTIDIARRÉICOS PARA O TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA EM PARA O TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA EM CRIANÇASCRIANÇAS  Porque:Porque:  desviam a atenção da família e do médico dos desviam a atenção da família e do médico dos aspectos mais importantes tais como a prevenção e aspectos mais importantes tais como a prevenção e o tratamento da desidratação, a alimentação e o o tratamento da desidratação, a alimentação e o acompanhamento da criança; acompanhamento da criança;  não reduzem a perda de líquidos, a gravidade da não reduzem a perda de líquidos, a gravidade da doença e o tempo da doença; doença e o tempo da doença;  custo alto para as famílias e governo; custo alto para as famílias e governo;  apresentam efeitos colaterais sérios.apresentam efeitos colaterais sérios.  

DIARRÉIADIARRÉIAANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA  Os antibióticos não devem ser usados de rotina pelos Os antibióticos não devem ser usados de rotina pelos seguintes motivos:seguintes motivos:  - a diarréia aguda é geralmente um processo auto-limitado; a diarréia aguda é geralmente um processo auto-limitado; - os antibióticos não alteram a evolução da diarréia, os antibióticos não alteram a evolução da diarréia, podendo nos casos de salmonelose prolongar o tempo de podendo nos casos de salmonelose prolongar o tempo de eliminação de bactérias; eliminação de bactérias; - os antimicrobianos promovem alteração da flora intestinal, os antimicrobianos promovem alteração da flora intestinal, podendo selecionar uma população bacteriana resistente;podendo selecionar uma população bacteriana resistente;- os antibióticos podem permitir o crescimento do os antibióticos podem permitir o crescimento do clostridium difficile clostridium difficile resultando na colite resultando na colite pseudomembranosapseudomembranosa- qualquer antimicrobiano pode apresentar efeitos colaterais qualquer antimicrobiano pode apresentar efeitos colaterais adversosadversos- aumenta o custo do tratamentoaumenta o custo do tratamento  

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INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIAINDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA

    pacientes imunodeprimidos, desnutridos pacientes imunodeprimidos, desnutridos graves, graves, portadores de doenças tumorais, aidsportadores de doenças tumorais, aids recém-nascidos, especialmente prematurosrecém-nascidos, especialmente prematuros suspeita de disseminação da infecção intestinal suspeita de disseminação da infecção intestinal cóleracólera surto epidêmico de shigella em crianças surto epidêmico de shigella em crianças institucionalizadas, institucionalizadas, com o intuito de diminuir o tempo de eliminação com o intuito de diminuir o tempo de eliminação de bactérias pelas fezes.de bactérias pelas fezes.    

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NOVAS PROPOSTAS PARA O TRATAMENTO DA DIARRÉIANOVAS PROPOSTAS PARA O TRATAMENTO DA DIARRÉIA

NOVA FÓRMULA PARA A SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL – SRONOVA FÓRMULA PARA A SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL – SRO

SUPLEMENTAÇÃO ORAL COM ZINCO SUPLEMENTAÇÃO ORAL COM ZINCO

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MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA DOENÇA DIARRÉICAMEDIDAS DE PREVENÇÃO DA DOENÇA DIARRÉICA  

Administração de zincoAdministração de zinco

20mg durante 10 a 14 dias20mg durante 10 a 14 dias

10mg durante 10 a 14 dias em crianças 10mg durante 10 a 14 dias em crianças menores de 6 mesesmenores de 6 meses

DIARRÉIADIARRÉIAA OMS e UNICEF propõem nova formulação dos sais para Reidratação Oral com baixa concentração de glicose e sal

Objetivo: redução da osmolaridade da SRO para evitar os efeitos adversos da hipertonicidade e hipernatremia.

Os estudos mostraram que a eficácia da SRO aumentava ao se reduzir a concentração de sódio para 75 mEq/l, a concentração de glicose para 75 mmol/l e a osmolaridade total para 245mOsm/l.

Foi observada uma redução de 33% na necessidade de suplementação com terapia EV para correção da desidratação, redução da perda fecal em 20% e a ocorrência de vômitos em 30%.

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A OMS e o UNICEF propõem a seguinte composição: gramas/litro mmol/litro Cloreto de sódio 2.6 Sódio 75Glicose 13.5 Cloro 65Cloreto de potássio 1.5 Glicose 75Citrato trissódico diidratado 2.9 Potássio 20

Citrato 10

Osmolaridade total 245

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Segundo a PNDS-2006, quase 10% das crianças cujas mães relataram algum episódio de diarréia nas duas últimas semanas antes da pesquisa foram medicadas com antibióticos orais, caracterizando-se como a terapia mais comumente utilizada.Os anti-diarréicos foram utilizados em 6% dos casos e a dieta alimentar em 3% dos casos. Vale ressaltar que os antibióticos e anti-diarréicos predominaram nas regiões norte e nordeste do Brasil.

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MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA DOENÇA DIARRÉICAMEDIDAS DE PREVENÇÃO DA DOENÇA DIARRÉICA  Aleitamento materno Aleitamento materno Orientação do desmameOrientação do desmameMelhora do estado nutricionalMelhora do estado nutricionalSaneamento básico – água, esgoto, lixoSaneamento básico – água, esgoto, lixoHigiene dos alimentosHigiene dos alimentosHigiente pessoalHigiente pessoalImunização contra o sarampoImunização contra o sarampoControle de epidemiasControle de epidemiasInformações sobre a diarréia.Informações sobre a diarréia.    

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CONDUTAS NO ÂMBITO DA COMUNIDADECONDUTAS NO ÂMBITO DA COMUNIDADE  

Verificar se há outros casos de diarréia na comunidade:Verificar se há outros casos de diarréia na comunidade:

- Os casos são na mesma família, verificar histórico Os casos são na mesma família, verificar histórico alimentar (intoxicação alimentar), história de infecção alimentar (intoxicação alimentar), história de infecção de vias aéreas superiores (Rotavírus);de vias aéreas superiores (Rotavírus);- Os casos são de crianças em uma mesma instituiçãoOs casos são de crianças em uma mesma instituição(creche, escola, etc), verificar intoxicação alimentar,(creche, escola, etc), verificar intoxicação alimentar,transmissão hídrica, giardíase, shigella;transmissão hídrica, giardíase, shigella;- Os casos são isolados, em famílias que habitamOs casos são isolados, em famílias que habitamum mesmo bairro, verificar problemas de saneamento um mesmo bairro, verificar problemas de saneamento básico. básico.