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Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Circular Normativa
Assunto PROGRAMA NACIONAL DE PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE ORAL
Nordm 01DSE DATA 180105
Para Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e todos os Serviccedilos Prestadores de Cuidados de
Sauacutede Contacto na DGS Divisatildeo de Sauacutede Escolar ndash Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann
Por Despacho de Sua Excelecircncia o Senhor Ministro da Sauacutede publicado no Diaacuterio da
Repuacuteblica nordm 3 de 5 de Janeiro de 2005 foi aprovado o Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral destinado aos profissionais e estruturas do Serviccedilo
Nacional de Sauacutede e seus utilizadores o qual se transcreve
Despacho nordm 1532005 ndash 2ordf seacuterie
As doenccedilas orais constituem pela sua elevada prevalecircncia um dos principais problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo infantil e juvenil No entanto se adequadamente prevenidas e
precocemente tratadas a caacuterie e as doenccedilas periodontais satildeo de uma elevada
vulnerabilidade com custos econoacutemicos reduzidos e ganhos em sauacutede relevantes
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aponta para 2020 metas para a sauacutede oral que
exigem um reforccedilo das acccedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo das doenccedilas orais e
um maior envolvimento dos profissionais de sauacutede e de educaccedilatildeo dos serviccedilos puacuteblicos e
privados
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral desenha uma estrateacutegia global de
intervenccedilatildeo assente na promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas orais
desenvolve-se ao longo do ciclo de vida e nos ambientes onde as crianccedilas e jovens vivem
e estudam
Assim a intervenccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede oral que se inicia durante a gravidez e se
desenvolve ao longo da infacircncia em Sauacutede Infantil e Juvenil consolida-se no Jardim-de-
infacircncia e na Escola atraveacutes da Sauacutede Escolar Os cuidados dentaacuterios natildeo satisfeitos no
Serviccedilo Nacional de Sauacutede agraves crianccedilas e jovens em programa seratildeo prestados atraveacutes
de contratualizaccedilatildeo
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral estaacute incluiacutedo no Plano Nacional de
Sauacutede 2004-2010 e tem como objectivos
Reduzir a incidecircncia e a prevalecircncia das doenccedilas orais nas crianccedilas e adolescentes
Melhorar conhecimentos e comportamentos sobre sauacutede oral
Promover a equidade na prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede oral agraves crianccedilas e jovens
com Necessidades de Sauacutede Especiais
A niacutevel nacional o Programa eacute coordenado e avaliado pelo Director-Geral e Alto
Comissaacuterio da Sauacutede e acompanhado por uma Comissatildeo Teacutecnico-Cientifica por si
designada constituiacuteda pelo responsaacutevel do Programa na DGS representantes das
Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede Ordem dos Meacutedicos - coleacutegio de estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Chief Dental Officer e trecircs peritos das Faculdades eou
Institutos de Medicina Dentaacuteria
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral seraacute divulgado pela Direcccedilatildeo-Geral
da Sauacutede atraveacutes de Circular Normativa
Em cumprimento do Despacho acima transcrito a presente Circular Normativa divulga
o Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral aprovado dela fazendo parte
integrante para constituir Norma no acircmbito do Serviccedilo Nacional de Sauacutede O
Programa seraacute complementado sempre que oportuno por orientaccedilotildees teacutecnicas a
emitir por esta Direcccedilatildeo-Geral
O Director-Geral e Alto Comissaacuterio da Sauacutede
Prof Doutor Joseacute Pereira Miguel Anexo Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral Revogada a Circular Normativa nordm 6DSE de 200599 da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
PROGRAMA NACIONAL DE PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE ORAL
Despacho Ministerial nordm 1532005 (2ordf seacuterie) Publicado no Diaacuterio da Repuacuteblica nordm 3 de 5 de Janeiro de 2005
M I N I S T Eacute R I O D A S A Uacute D E D i r e c ccedil atilde o - G e r a l d a S a uacute d e
Lisboa 2005
1 Enquadramento
O Programa de Sauacutede Oral em Sauacutede Escolar que se desenvolve em Portugal desde
1986 foi revisto em 1999 e divulgado atraveacutes da Circular Normativa nordm 6DSE de
200599 da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede tendo passado a designar-se Programa de
Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral em Crianccedilas e Adolescentes
O quadro conceptual do programa corresponde a uma estrateacutegia global de
intervenccedilatildeo assente na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria da
caacuterie dentaacuteria A promoccedilatildeo da sauacutede e a prevenccedilatildeo da doenccedila asseguradas pelas
equipas de sauacutede escolar satildeo o suporte indispensaacutevel da intervenccedilatildeo curativa
operacionalizada maioritariamente atraveacutes de contratualizaccedilatildeo Este processo tem
permitido prestar cuidados meacutedico-dentaacuterios a grupos de crianccedilas escolarizadas
integradas em programa de sauacutede oral e que desenvolveram caacuterie dentaacuteria
O Programa de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral em Crianccedilas e Adolescentes previa a
administraccedilatildeo de suplementos sisteacutemicos de fluoretos a todas as crianccedilas e jovens
No entanto face agrave publicaccedilatildeo da Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento
Europeu e do Conselho de 106 transposta para a legislaccedilatildeo nacional pelo Decreto-
lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo das legislaccedilotildees dos
Estados-Membros sobre suplementos alimentares e agrave desadequaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluoretos procedeu-se agrave revisatildeo do Programa consubstanciada
neste documento
A redefiniccedilatildeo da estrateacutegia de intervenccedilatildeo do actual programa contou com o
empenho cientiacutefico dos peritos de uma Task Force constituiacuteda para rever a
administraccedilatildeo dos fluoretos teve em conta a prevalecircncia das doenccedilas orais na
populaccedilatildeo infantil e juvenil e as metas europeias para a aacuterea da sauacutede oral
2 Or ientaccedilotildees gera is do programa
Em Portugal a caacuterie dentaacuteria apresenta na populaccedilatildeo infantil e juvenil um iacutendice de
gravidade moderada isto eacute o nuacutemero de dentes cariados perdidos e obturados por
crianccedila (CPOD) aos 12 anos de idade eacute de 2951 e a percentagem de crianccedilas livres
de caacuterie dentaacuteria aos 6 anos eacute de 33 Outro estudo utilizando o meacutetodo pathfinder
da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) apresenta valores meacutedios de CPOD de
152 com desvios acentuados entre grupos de diferentes niacuteveis socioeconoacutemicos
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 2
Tudo isto reforccedila a necessidade de manter o investimento nesta aacuterea se queremos
contribuir para a reduccedilatildeo das desigualdades em sauacutede
A estrateacutegia europeia e as metas definidas para a sauacutede oral pela OMS apontam
para que no ano 2020 pelo menos 80 das crianccedilas com 6 anos estejam livres de
caacuterie e aos 12 anos o CPOD natildeo ultrapasse o valor de 153
O actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral alia a promoccedilatildeo da sauacutede agrave
prestaccedilatildeo de cuidados numa parceria puacuteblico-privado com competecircncias
claramente definidas tendo por base a intervenccedilatildeo comunitaacuteria
Ao sector puacuteblico compete assegurar a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo das doenccedilas
orais e a prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede dentaacuterios passiacuteveis de serem realizados no
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (SNS) Esta intervenccedilatildeo eacute assegurada pelos profissionais
dos Centros de Sauacutede atraveacutes de acccedilotildees dirigidas ao indiviacuteduo agrave famiacutelia e agrave
comunidade escolar e pelos profissionais dos serviccedilos de estomatologia da rede
hospitalar sempre que possiacutevel
Ao sector privado atraveacutes dos profissionais e agrupamentos de profissionais de
estomatologia e medicina dentaacuteria compete prestar atraveacutes de contratualizaccedilatildeo os
cuidados meacutedico-dentaacuterios natildeo satisfeitos pelo SNS
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral integrado no Plano Nacional de
Sauacutede 2004-2010 deveraacute ser desenvolvido por todos os serviccedilos de sauacutede e
enquadrado em todas as suas actividades
Nos planos curriculares das escolas e jardins-de-infacircncia deve ser promovida e
apoiada a integraccedilatildeo das actividades do Programa Nacional de Sauacutede Oral numa
abordagem holiacutestica da sauacutede em que os princiacutepios de uma escola promotora da
sauacutede satildeo o referencial da intervenccedilatildeo e a Rede de Escolas Promotoras da Sauacutede eacute o
seu paradigma4
3 Estrutura de implementaccedilatildeo do programa
A niacutevel nacional e no que se refere agrave orientaccedilatildeo implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo o
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral seraacute coordenado pelo Director-
Geral e Alto Comissaacuterio da Sauacutede e executado pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar O seu
acompanhamento seraacute realizado por uma Comissatildeo Teacutecnico ndash Cientifica
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 3
A niacutevel regional deveraacute ser designado pela Administraccedilatildeo Regional de Sauacutede um
Coordenador Regional do Programa da sua estrutura ou do Centro Regional de
Sauacutede Puacuteblica com perfil e competecircncia para dinamizar e avaliar o programa
coordenar a Comissatildeo Paritaacuteria Regional e integrar a Comissatildeo TeacutecnicondashCientifica
A niacutevel local o Director do Centro de Sauacutede ou o responsaacutevel pelo Serviccedilo de
Sauacutede Puacuteblica avalia a capacidade instalada coordena a implementaccedilatildeo do
programa e gere a contratualizaccedilatildeo Por delegaccedilatildeo o responsaacutevel pela sauacutede escolar
ou pela sauacutede oral poderaacute assumir a sua operacionalizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo local
4 Estrateacutegias de intervenccedilatildeo do programa
As orientaccedilotildees do actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral assentam
nas seguintes estrateacutegias
Promoccedilatildeo da sauacutede oral no contexto familiar e escolar
Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
5 Populaccedilatildeo - alvo
Com este programa pretende-se abranger as graacutevidas e as crianccedilas desde o
nascimento ateacute aos 16 anos de idade
6 Finalidades do Programa
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral tem as seguintes finalidades
Melhorar conhecimentos e comportamentos sobre alimentaccedilatildeo e higiene oral
Diminuir a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
Reduzir a prevalecircncia da caacuterie dentaacuteria
Aumentar a percentagem de crianccedilas livres de caacuterie
Criar uma base de dados nacional sobre sauacutede oral
Prestar especial atenccedilatildeo numa perspectiva de promoccedilatildeo da equidade agrave sauacutede
oral das crianccedilas e dos jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais assim
como dos grupos economicamente deacutebeis e socialmente excluiacutedos que
frequentam a escola do ensino regular ou instituiccedilotildees
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 4
7 Actividades do programa
As actividades do programa devem ser incluiacutedas nos programas de sauacutede materna
sauacutede infantil e juvenil e sauacutede escolar ser desenvolvidas no Centro de Sauacutede e em
todos os estabelecimentos de educaccedilatildeo preacute-escolar e do ensino baacutesico puacuteblico
privado ou dependentes de estruturas oficiais da seguranccedila social
Para o desenvolvimento das actividades do programa eacute indispensaacutevel o
envolvimento dos profissionais de sauacutede de educaccedilatildeo pais ou encarregados de
educaccedilatildeo bem como das autarquias
71 Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
711 Na gravidez
Orientaccedilatildeo A graacutevida ao cuidar da sua sauacutede oral estaacute a promover a sauacutede do seu filho
Na consulta de sauacutede materna ou de vigilacircncia da gravidez a boca da matildee deve
merecer particular atenccedilatildeo Em caso de gravidez programada a futura matildee deveraacute
fazer todos os tratamentos dentaacuterios necessaacuterios a uma boa sauacutede oral Se jaacute estiver
graacutevida e tiver dentes cariados ou doenccedila periodontal natildeo deve deixar de proceder
ao necessaacuterio tratamento
Uma boa sauacutede oral da matildee favorece a boa sauacutede oral do filho
Ainda antes de o bebeacute nascer as consultas de vigilacircncia da gravidez satildeo uma boa
oportunidade para sensibilizar os pais para a importacircncia da sauacutede oral no contexto
de uma sauacutede global Por isso as mensagens devem dar destaque aos cuidados a ter
com a alimentaccedilatildeo e a higienizaccedilatildeo da boca da crianccedila especialmente apoacutes a
erupccedilatildeo do primeiro dente
712 Do nascimento aos 3 anos de idade
Orientaccedilatildeo A higiene oral deve iniciar-se logo apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente utilizando uma pequena quantidade de
dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Na consulta de sauacutede infantil ou de vigilacircncia da crianccedila efectuada pelo meacutedico
assistente eou pelo enfermeiro pretendemos sensibilizar os pais para que
incorporem na rotina de higiene diaacuteria do bebeacute tambeacutem a higiene da sua boca
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 5
Apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente a higienizaccedilatildeo deve comeccedilar a ser feita pelos
pais duas vezes por dia utilizando uma gaze uma dedeira ou uma escova macia
com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl) de fluoreto sendo uma
das vezes obrigatoriamente apoacutes a uacuteltima refeiccedilatildeo
A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm
dedo da matildeo da proacutepria crianccedila (dedo mindinho) Nesta fase pode permitir-se que
progressivamente e sob vigilacircncia a crianccedila comece a iniciar-se na escovagem dos
dentes
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos
Aos pais das crianccedilas com menos de 3 anos deveraacute tambeacutem ser fornecida
informaccedilatildeo sobre alimentaccedilatildeo factores de cariogenicidade e a importacircncia de
prevenir as caacuteries precoces da infacircncia chamando a atenccedilatildeo em especial para o
facto de o bebeacute a partir do 1ordm ano de idade natildeo dever usar prolongadamente o
biberatildeo nem adormecer com ele na boca quer tenha leite farinhas ou sumos Eacute
tambeacutem particularmente importante reforccedilar a absoluta contra-indicaccedilatildeo da
utilizaccedilatildeo de chupetas com accediluacutecar ou mel
713 Dos 3 aos 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia
sendo uma delas obrigatoriamente antes de deitar
Neste periacuteodo de progressiva autonomia da crianccedila o exemplo dos pais eacute da maior
relevacircncia Na sua tentativa de imitaccedilatildeo a crianccedila vai adquirindo o haacutebito da
higiene oral Por isso nesta fase deve-se fomentar o iniacutecio da escovagem dos dentes
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl)
deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais dependendo da destreza
manual da crianccedila pelo menos duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser
miacutenima isto eacute idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
tal como se disse relativamente ao grupo etaacuterio anterior
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos agrave excepccedilatildeo
das crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 6
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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13 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Escolar Manual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oral para quem trabalha com Crianccedilas e Jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais Lisboa DGS 2002 httpwwwdgsaudept
14 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Sauacutede Infantil e Juvenil Programa-Tipo de Actuaccedilatildeo Lisboa DGS2002 (Orientaccedilotildees Teacutecnicas 12) httpwwwdgsaudept
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral estaacute incluiacutedo no Plano Nacional de
Sauacutede 2004-2010 e tem como objectivos
Reduzir a incidecircncia e a prevalecircncia das doenccedilas orais nas crianccedilas e adolescentes
Melhorar conhecimentos e comportamentos sobre sauacutede oral
Promover a equidade na prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede oral agraves crianccedilas e jovens
com Necessidades de Sauacutede Especiais
A niacutevel nacional o Programa eacute coordenado e avaliado pelo Director-Geral e Alto
Comissaacuterio da Sauacutede e acompanhado por uma Comissatildeo Teacutecnico-Cientifica por si
designada constituiacuteda pelo responsaacutevel do Programa na DGS representantes das
Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede Ordem dos Meacutedicos - coleacutegio de estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Chief Dental Officer e trecircs peritos das Faculdades eou
Institutos de Medicina Dentaacuteria
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral seraacute divulgado pela Direcccedilatildeo-Geral
da Sauacutede atraveacutes de Circular Normativa
Em cumprimento do Despacho acima transcrito a presente Circular Normativa divulga
o Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral aprovado dela fazendo parte
integrante para constituir Norma no acircmbito do Serviccedilo Nacional de Sauacutede O
Programa seraacute complementado sempre que oportuno por orientaccedilotildees teacutecnicas a
emitir por esta Direcccedilatildeo-Geral
O Director-Geral e Alto Comissaacuterio da Sauacutede
Prof Doutor Joseacute Pereira Miguel Anexo Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral Revogada a Circular Normativa nordm 6DSE de 200599 da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
PROGRAMA NACIONAL DE PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE ORAL
Despacho Ministerial nordm 1532005 (2ordf seacuterie) Publicado no Diaacuterio da Repuacuteblica nordm 3 de 5 de Janeiro de 2005
M I N I S T Eacute R I O D A S A Uacute D E D i r e c ccedil atilde o - G e r a l d a S a uacute d e
Lisboa 2005
1 Enquadramento
O Programa de Sauacutede Oral em Sauacutede Escolar que se desenvolve em Portugal desde
1986 foi revisto em 1999 e divulgado atraveacutes da Circular Normativa nordm 6DSE de
200599 da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede tendo passado a designar-se Programa de
Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral em Crianccedilas e Adolescentes
O quadro conceptual do programa corresponde a uma estrateacutegia global de
intervenccedilatildeo assente na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria da
caacuterie dentaacuteria A promoccedilatildeo da sauacutede e a prevenccedilatildeo da doenccedila asseguradas pelas
equipas de sauacutede escolar satildeo o suporte indispensaacutevel da intervenccedilatildeo curativa
operacionalizada maioritariamente atraveacutes de contratualizaccedilatildeo Este processo tem
permitido prestar cuidados meacutedico-dentaacuterios a grupos de crianccedilas escolarizadas
integradas em programa de sauacutede oral e que desenvolveram caacuterie dentaacuteria
O Programa de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral em Crianccedilas e Adolescentes previa a
administraccedilatildeo de suplementos sisteacutemicos de fluoretos a todas as crianccedilas e jovens
No entanto face agrave publicaccedilatildeo da Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento
Europeu e do Conselho de 106 transposta para a legislaccedilatildeo nacional pelo Decreto-
lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo das legislaccedilotildees dos
Estados-Membros sobre suplementos alimentares e agrave desadequaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluoretos procedeu-se agrave revisatildeo do Programa consubstanciada
neste documento
A redefiniccedilatildeo da estrateacutegia de intervenccedilatildeo do actual programa contou com o
empenho cientiacutefico dos peritos de uma Task Force constituiacuteda para rever a
administraccedilatildeo dos fluoretos teve em conta a prevalecircncia das doenccedilas orais na
populaccedilatildeo infantil e juvenil e as metas europeias para a aacuterea da sauacutede oral
2 Or ientaccedilotildees gera is do programa
Em Portugal a caacuterie dentaacuteria apresenta na populaccedilatildeo infantil e juvenil um iacutendice de
gravidade moderada isto eacute o nuacutemero de dentes cariados perdidos e obturados por
crianccedila (CPOD) aos 12 anos de idade eacute de 2951 e a percentagem de crianccedilas livres
de caacuterie dentaacuteria aos 6 anos eacute de 33 Outro estudo utilizando o meacutetodo pathfinder
da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) apresenta valores meacutedios de CPOD de
152 com desvios acentuados entre grupos de diferentes niacuteveis socioeconoacutemicos
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 2
Tudo isto reforccedila a necessidade de manter o investimento nesta aacuterea se queremos
contribuir para a reduccedilatildeo das desigualdades em sauacutede
A estrateacutegia europeia e as metas definidas para a sauacutede oral pela OMS apontam
para que no ano 2020 pelo menos 80 das crianccedilas com 6 anos estejam livres de
caacuterie e aos 12 anos o CPOD natildeo ultrapasse o valor de 153
O actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral alia a promoccedilatildeo da sauacutede agrave
prestaccedilatildeo de cuidados numa parceria puacuteblico-privado com competecircncias
claramente definidas tendo por base a intervenccedilatildeo comunitaacuteria
Ao sector puacuteblico compete assegurar a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo das doenccedilas
orais e a prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede dentaacuterios passiacuteveis de serem realizados no
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (SNS) Esta intervenccedilatildeo eacute assegurada pelos profissionais
dos Centros de Sauacutede atraveacutes de acccedilotildees dirigidas ao indiviacuteduo agrave famiacutelia e agrave
comunidade escolar e pelos profissionais dos serviccedilos de estomatologia da rede
hospitalar sempre que possiacutevel
Ao sector privado atraveacutes dos profissionais e agrupamentos de profissionais de
estomatologia e medicina dentaacuteria compete prestar atraveacutes de contratualizaccedilatildeo os
cuidados meacutedico-dentaacuterios natildeo satisfeitos pelo SNS
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral integrado no Plano Nacional de
Sauacutede 2004-2010 deveraacute ser desenvolvido por todos os serviccedilos de sauacutede e
enquadrado em todas as suas actividades
Nos planos curriculares das escolas e jardins-de-infacircncia deve ser promovida e
apoiada a integraccedilatildeo das actividades do Programa Nacional de Sauacutede Oral numa
abordagem holiacutestica da sauacutede em que os princiacutepios de uma escola promotora da
sauacutede satildeo o referencial da intervenccedilatildeo e a Rede de Escolas Promotoras da Sauacutede eacute o
seu paradigma4
3 Estrutura de implementaccedilatildeo do programa
A niacutevel nacional e no que se refere agrave orientaccedilatildeo implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo o
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral seraacute coordenado pelo Director-
Geral e Alto Comissaacuterio da Sauacutede e executado pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar O seu
acompanhamento seraacute realizado por uma Comissatildeo Teacutecnico ndash Cientifica
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 3
A niacutevel regional deveraacute ser designado pela Administraccedilatildeo Regional de Sauacutede um
Coordenador Regional do Programa da sua estrutura ou do Centro Regional de
Sauacutede Puacuteblica com perfil e competecircncia para dinamizar e avaliar o programa
coordenar a Comissatildeo Paritaacuteria Regional e integrar a Comissatildeo TeacutecnicondashCientifica
A niacutevel local o Director do Centro de Sauacutede ou o responsaacutevel pelo Serviccedilo de
Sauacutede Puacuteblica avalia a capacidade instalada coordena a implementaccedilatildeo do
programa e gere a contratualizaccedilatildeo Por delegaccedilatildeo o responsaacutevel pela sauacutede escolar
ou pela sauacutede oral poderaacute assumir a sua operacionalizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo local
4 Estrateacutegias de intervenccedilatildeo do programa
As orientaccedilotildees do actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral assentam
nas seguintes estrateacutegias
Promoccedilatildeo da sauacutede oral no contexto familiar e escolar
Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
5 Populaccedilatildeo - alvo
Com este programa pretende-se abranger as graacutevidas e as crianccedilas desde o
nascimento ateacute aos 16 anos de idade
6 Finalidades do Programa
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral tem as seguintes finalidades
Melhorar conhecimentos e comportamentos sobre alimentaccedilatildeo e higiene oral
Diminuir a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
Reduzir a prevalecircncia da caacuterie dentaacuteria
Aumentar a percentagem de crianccedilas livres de caacuterie
Criar uma base de dados nacional sobre sauacutede oral
Prestar especial atenccedilatildeo numa perspectiva de promoccedilatildeo da equidade agrave sauacutede
oral das crianccedilas e dos jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais assim
como dos grupos economicamente deacutebeis e socialmente excluiacutedos que
frequentam a escola do ensino regular ou instituiccedilotildees
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 4
7 Actividades do programa
As actividades do programa devem ser incluiacutedas nos programas de sauacutede materna
sauacutede infantil e juvenil e sauacutede escolar ser desenvolvidas no Centro de Sauacutede e em
todos os estabelecimentos de educaccedilatildeo preacute-escolar e do ensino baacutesico puacuteblico
privado ou dependentes de estruturas oficiais da seguranccedila social
Para o desenvolvimento das actividades do programa eacute indispensaacutevel o
envolvimento dos profissionais de sauacutede de educaccedilatildeo pais ou encarregados de
educaccedilatildeo bem como das autarquias
71 Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
711 Na gravidez
Orientaccedilatildeo A graacutevida ao cuidar da sua sauacutede oral estaacute a promover a sauacutede do seu filho
Na consulta de sauacutede materna ou de vigilacircncia da gravidez a boca da matildee deve
merecer particular atenccedilatildeo Em caso de gravidez programada a futura matildee deveraacute
fazer todos os tratamentos dentaacuterios necessaacuterios a uma boa sauacutede oral Se jaacute estiver
graacutevida e tiver dentes cariados ou doenccedila periodontal natildeo deve deixar de proceder
ao necessaacuterio tratamento
Uma boa sauacutede oral da matildee favorece a boa sauacutede oral do filho
Ainda antes de o bebeacute nascer as consultas de vigilacircncia da gravidez satildeo uma boa
oportunidade para sensibilizar os pais para a importacircncia da sauacutede oral no contexto
de uma sauacutede global Por isso as mensagens devem dar destaque aos cuidados a ter
com a alimentaccedilatildeo e a higienizaccedilatildeo da boca da crianccedila especialmente apoacutes a
erupccedilatildeo do primeiro dente
712 Do nascimento aos 3 anos de idade
Orientaccedilatildeo A higiene oral deve iniciar-se logo apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente utilizando uma pequena quantidade de
dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Na consulta de sauacutede infantil ou de vigilacircncia da crianccedila efectuada pelo meacutedico
assistente eou pelo enfermeiro pretendemos sensibilizar os pais para que
incorporem na rotina de higiene diaacuteria do bebeacute tambeacutem a higiene da sua boca
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 5
Apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente a higienizaccedilatildeo deve comeccedilar a ser feita pelos
pais duas vezes por dia utilizando uma gaze uma dedeira ou uma escova macia
com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl) de fluoreto sendo uma
das vezes obrigatoriamente apoacutes a uacuteltima refeiccedilatildeo
A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm
dedo da matildeo da proacutepria crianccedila (dedo mindinho) Nesta fase pode permitir-se que
progressivamente e sob vigilacircncia a crianccedila comece a iniciar-se na escovagem dos
dentes
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos
Aos pais das crianccedilas com menos de 3 anos deveraacute tambeacutem ser fornecida
informaccedilatildeo sobre alimentaccedilatildeo factores de cariogenicidade e a importacircncia de
prevenir as caacuteries precoces da infacircncia chamando a atenccedilatildeo em especial para o
facto de o bebeacute a partir do 1ordm ano de idade natildeo dever usar prolongadamente o
biberatildeo nem adormecer com ele na boca quer tenha leite farinhas ou sumos Eacute
tambeacutem particularmente importante reforccedilar a absoluta contra-indicaccedilatildeo da
utilizaccedilatildeo de chupetas com accediluacutecar ou mel
713 Dos 3 aos 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia
sendo uma delas obrigatoriamente antes de deitar
Neste periacuteodo de progressiva autonomia da crianccedila o exemplo dos pais eacute da maior
relevacircncia Na sua tentativa de imitaccedilatildeo a crianccedila vai adquirindo o haacutebito da
higiene oral Por isso nesta fase deve-se fomentar o iniacutecio da escovagem dos dentes
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl)
deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais dependendo da destreza
manual da crianccedila pelo menos duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser
miacutenima isto eacute idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
tal como se disse relativamente ao grupo etaacuterio anterior
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos agrave excepccedilatildeo
das crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 6
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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37 WHO Fluorides and Oral Health WHO Geneva 1994 (Technical Report Series 846)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 11
34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
PROGRAMA NACIONAL DE PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE ORAL
Despacho Ministerial nordm 1532005 (2ordf seacuterie) Publicado no Diaacuterio da Repuacuteblica nordm 3 de 5 de Janeiro de 2005
M I N I S T Eacute R I O D A S A Uacute D E D i r e c ccedil atilde o - G e r a l d a S a uacute d e
Lisboa 2005
1 Enquadramento
O Programa de Sauacutede Oral em Sauacutede Escolar que se desenvolve em Portugal desde
1986 foi revisto em 1999 e divulgado atraveacutes da Circular Normativa nordm 6DSE de
200599 da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede tendo passado a designar-se Programa de
Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral em Crianccedilas e Adolescentes
O quadro conceptual do programa corresponde a uma estrateacutegia global de
intervenccedilatildeo assente na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria da
caacuterie dentaacuteria A promoccedilatildeo da sauacutede e a prevenccedilatildeo da doenccedila asseguradas pelas
equipas de sauacutede escolar satildeo o suporte indispensaacutevel da intervenccedilatildeo curativa
operacionalizada maioritariamente atraveacutes de contratualizaccedilatildeo Este processo tem
permitido prestar cuidados meacutedico-dentaacuterios a grupos de crianccedilas escolarizadas
integradas em programa de sauacutede oral e que desenvolveram caacuterie dentaacuteria
O Programa de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral em Crianccedilas e Adolescentes previa a
administraccedilatildeo de suplementos sisteacutemicos de fluoretos a todas as crianccedilas e jovens
No entanto face agrave publicaccedilatildeo da Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento
Europeu e do Conselho de 106 transposta para a legislaccedilatildeo nacional pelo Decreto-
lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo das legislaccedilotildees dos
Estados-Membros sobre suplementos alimentares e agrave desadequaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluoretos procedeu-se agrave revisatildeo do Programa consubstanciada
neste documento
A redefiniccedilatildeo da estrateacutegia de intervenccedilatildeo do actual programa contou com o
empenho cientiacutefico dos peritos de uma Task Force constituiacuteda para rever a
administraccedilatildeo dos fluoretos teve em conta a prevalecircncia das doenccedilas orais na
populaccedilatildeo infantil e juvenil e as metas europeias para a aacuterea da sauacutede oral
2 Or ientaccedilotildees gera is do programa
Em Portugal a caacuterie dentaacuteria apresenta na populaccedilatildeo infantil e juvenil um iacutendice de
gravidade moderada isto eacute o nuacutemero de dentes cariados perdidos e obturados por
crianccedila (CPOD) aos 12 anos de idade eacute de 2951 e a percentagem de crianccedilas livres
de caacuterie dentaacuteria aos 6 anos eacute de 33 Outro estudo utilizando o meacutetodo pathfinder
da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) apresenta valores meacutedios de CPOD de
152 com desvios acentuados entre grupos de diferentes niacuteveis socioeconoacutemicos
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 2
Tudo isto reforccedila a necessidade de manter o investimento nesta aacuterea se queremos
contribuir para a reduccedilatildeo das desigualdades em sauacutede
A estrateacutegia europeia e as metas definidas para a sauacutede oral pela OMS apontam
para que no ano 2020 pelo menos 80 das crianccedilas com 6 anos estejam livres de
caacuterie e aos 12 anos o CPOD natildeo ultrapasse o valor de 153
O actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral alia a promoccedilatildeo da sauacutede agrave
prestaccedilatildeo de cuidados numa parceria puacuteblico-privado com competecircncias
claramente definidas tendo por base a intervenccedilatildeo comunitaacuteria
Ao sector puacuteblico compete assegurar a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo das doenccedilas
orais e a prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede dentaacuterios passiacuteveis de serem realizados no
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (SNS) Esta intervenccedilatildeo eacute assegurada pelos profissionais
dos Centros de Sauacutede atraveacutes de acccedilotildees dirigidas ao indiviacuteduo agrave famiacutelia e agrave
comunidade escolar e pelos profissionais dos serviccedilos de estomatologia da rede
hospitalar sempre que possiacutevel
Ao sector privado atraveacutes dos profissionais e agrupamentos de profissionais de
estomatologia e medicina dentaacuteria compete prestar atraveacutes de contratualizaccedilatildeo os
cuidados meacutedico-dentaacuterios natildeo satisfeitos pelo SNS
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral integrado no Plano Nacional de
Sauacutede 2004-2010 deveraacute ser desenvolvido por todos os serviccedilos de sauacutede e
enquadrado em todas as suas actividades
Nos planos curriculares das escolas e jardins-de-infacircncia deve ser promovida e
apoiada a integraccedilatildeo das actividades do Programa Nacional de Sauacutede Oral numa
abordagem holiacutestica da sauacutede em que os princiacutepios de uma escola promotora da
sauacutede satildeo o referencial da intervenccedilatildeo e a Rede de Escolas Promotoras da Sauacutede eacute o
seu paradigma4
3 Estrutura de implementaccedilatildeo do programa
A niacutevel nacional e no que se refere agrave orientaccedilatildeo implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo o
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral seraacute coordenado pelo Director-
Geral e Alto Comissaacuterio da Sauacutede e executado pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar O seu
acompanhamento seraacute realizado por uma Comissatildeo Teacutecnico ndash Cientifica
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 3
A niacutevel regional deveraacute ser designado pela Administraccedilatildeo Regional de Sauacutede um
Coordenador Regional do Programa da sua estrutura ou do Centro Regional de
Sauacutede Puacuteblica com perfil e competecircncia para dinamizar e avaliar o programa
coordenar a Comissatildeo Paritaacuteria Regional e integrar a Comissatildeo TeacutecnicondashCientifica
A niacutevel local o Director do Centro de Sauacutede ou o responsaacutevel pelo Serviccedilo de
Sauacutede Puacuteblica avalia a capacidade instalada coordena a implementaccedilatildeo do
programa e gere a contratualizaccedilatildeo Por delegaccedilatildeo o responsaacutevel pela sauacutede escolar
ou pela sauacutede oral poderaacute assumir a sua operacionalizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo local
4 Estrateacutegias de intervenccedilatildeo do programa
As orientaccedilotildees do actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral assentam
nas seguintes estrateacutegias
Promoccedilatildeo da sauacutede oral no contexto familiar e escolar
Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
5 Populaccedilatildeo - alvo
Com este programa pretende-se abranger as graacutevidas e as crianccedilas desde o
nascimento ateacute aos 16 anos de idade
6 Finalidades do Programa
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral tem as seguintes finalidades
Melhorar conhecimentos e comportamentos sobre alimentaccedilatildeo e higiene oral
Diminuir a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
Reduzir a prevalecircncia da caacuterie dentaacuteria
Aumentar a percentagem de crianccedilas livres de caacuterie
Criar uma base de dados nacional sobre sauacutede oral
Prestar especial atenccedilatildeo numa perspectiva de promoccedilatildeo da equidade agrave sauacutede
oral das crianccedilas e dos jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais assim
como dos grupos economicamente deacutebeis e socialmente excluiacutedos que
frequentam a escola do ensino regular ou instituiccedilotildees
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 4
7 Actividades do programa
As actividades do programa devem ser incluiacutedas nos programas de sauacutede materna
sauacutede infantil e juvenil e sauacutede escolar ser desenvolvidas no Centro de Sauacutede e em
todos os estabelecimentos de educaccedilatildeo preacute-escolar e do ensino baacutesico puacuteblico
privado ou dependentes de estruturas oficiais da seguranccedila social
Para o desenvolvimento das actividades do programa eacute indispensaacutevel o
envolvimento dos profissionais de sauacutede de educaccedilatildeo pais ou encarregados de
educaccedilatildeo bem como das autarquias
71 Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
711 Na gravidez
Orientaccedilatildeo A graacutevida ao cuidar da sua sauacutede oral estaacute a promover a sauacutede do seu filho
Na consulta de sauacutede materna ou de vigilacircncia da gravidez a boca da matildee deve
merecer particular atenccedilatildeo Em caso de gravidez programada a futura matildee deveraacute
fazer todos os tratamentos dentaacuterios necessaacuterios a uma boa sauacutede oral Se jaacute estiver
graacutevida e tiver dentes cariados ou doenccedila periodontal natildeo deve deixar de proceder
ao necessaacuterio tratamento
Uma boa sauacutede oral da matildee favorece a boa sauacutede oral do filho
Ainda antes de o bebeacute nascer as consultas de vigilacircncia da gravidez satildeo uma boa
oportunidade para sensibilizar os pais para a importacircncia da sauacutede oral no contexto
de uma sauacutede global Por isso as mensagens devem dar destaque aos cuidados a ter
com a alimentaccedilatildeo e a higienizaccedilatildeo da boca da crianccedila especialmente apoacutes a
erupccedilatildeo do primeiro dente
712 Do nascimento aos 3 anos de idade
Orientaccedilatildeo A higiene oral deve iniciar-se logo apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente utilizando uma pequena quantidade de
dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Na consulta de sauacutede infantil ou de vigilacircncia da crianccedila efectuada pelo meacutedico
assistente eou pelo enfermeiro pretendemos sensibilizar os pais para que
incorporem na rotina de higiene diaacuteria do bebeacute tambeacutem a higiene da sua boca
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 5
Apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente a higienizaccedilatildeo deve comeccedilar a ser feita pelos
pais duas vezes por dia utilizando uma gaze uma dedeira ou uma escova macia
com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl) de fluoreto sendo uma
das vezes obrigatoriamente apoacutes a uacuteltima refeiccedilatildeo
A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm
dedo da matildeo da proacutepria crianccedila (dedo mindinho) Nesta fase pode permitir-se que
progressivamente e sob vigilacircncia a crianccedila comece a iniciar-se na escovagem dos
dentes
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos
Aos pais das crianccedilas com menos de 3 anos deveraacute tambeacutem ser fornecida
informaccedilatildeo sobre alimentaccedilatildeo factores de cariogenicidade e a importacircncia de
prevenir as caacuteries precoces da infacircncia chamando a atenccedilatildeo em especial para o
facto de o bebeacute a partir do 1ordm ano de idade natildeo dever usar prolongadamente o
biberatildeo nem adormecer com ele na boca quer tenha leite farinhas ou sumos Eacute
tambeacutem particularmente importante reforccedilar a absoluta contra-indicaccedilatildeo da
utilizaccedilatildeo de chupetas com accediluacutecar ou mel
713 Dos 3 aos 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia
sendo uma delas obrigatoriamente antes de deitar
Neste periacuteodo de progressiva autonomia da crianccedila o exemplo dos pais eacute da maior
relevacircncia Na sua tentativa de imitaccedilatildeo a crianccedila vai adquirindo o haacutebito da
higiene oral Por isso nesta fase deve-se fomentar o iniacutecio da escovagem dos dentes
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl)
deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais dependendo da destreza
manual da crianccedila pelo menos duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser
miacutenima isto eacute idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
tal como se disse relativamente ao grupo etaacuterio anterior
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos agrave excepccedilatildeo
das crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 6
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
Referecircncias
1 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Estudo Nacional de Prevalecircncia da Caacuterie Dentaacuteria na Populaccedilatildeo Escolarizada Lisboa DGS 2000 httpwwwdgsaudept
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
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Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
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Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
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Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
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Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
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Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
1 Enquadramento
O Programa de Sauacutede Oral em Sauacutede Escolar que se desenvolve em Portugal desde
1986 foi revisto em 1999 e divulgado atraveacutes da Circular Normativa nordm 6DSE de
200599 da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede tendo passado a designar-se Programa de
Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral em Crianccedilas e Adolescentes
O quadro conceptual do programa corresponde a uma estrateacutegia global de
intervenccedilatildeo assente na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria da
caacuterie dentaacuteria A promoccedilatildeo da sauacutede e a prevenccedilatildeo da doenccedila asseguradas pelas
equipas de sauacutede escolar satildeo o suporte indispensaacutevel da intervenccedilatildeo curativa
operacionalizada maioritariamente atraveacutes de contratualizaccedilatildeo Este processo tem
permitido prestar cuidados meacutedico-dentaacuterios a grupos de crianccedilas escolarizadas
integradas em programa de sauacutede oral e que desenvolveram caacuterie dentaacuteria
O Programa de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral em Crianccedilas e Adolescentes previa a
administraccedilatildeo de suplementos sisteacutemicos de fluoretos a todas as crianccedilas e jovens
No entanto face agrave publicaccedilatildeo da Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento
Europeu e do Conselho de 106 transposta para a legislaccedilatildeo nacional pelo Decreto-
lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo das legislaccedilotildees dos
Estados-Membros sobre suplementos alimentares e agrave desadequaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluoretos procedeu-se agrave revisatildeo do Programa consubstanciada
neste documento
A redefiniccedilatildeo da estrateacutegia de intervenccedilatildeo do actual programa contou com o
empenho cientiacutefico dos peritos de uma Task Force constituiacuteda para rever a
administraccedilatildeo dos fluoretos teve em conta a prevalecircncia das doenccedilas orais na
populaccedilatildeo infantil e juvenil e as metas europeias para a aacuterea da sauacutede oral
2 Or ientaccedilotildees gera is do programa
Em Portugal a caacuterie dentaacuteria apresenta na populaccedilatildeo infantil e juvenil um iacutendice de
gravidade moderada isto eacute o nuacutemero de dentes cariados perdidos e obturados por
crianccedila (CPOD) aos 12 anos de idade eacute de 2951 e a percentagem de crianccedilas livres
de caacuterie dentaacuteria aos 6 anos eacute de 33 Outro estudo utilizando o meacutetodo pathfinder
da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) apresenta valores meacutedios de CPOD de
152 com desvios acentuados entre grupos de diferentes niacuteveis socioeconoacutemicos
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 2
Tudo isto reforccedila a necessidade de manter o investimento nesta aacuterea se queremos
contribuir para a reduccedilatildeo das desigualdades em sauacutede
A estrateacutegia europeia e as metas definidas para a sauacutede oral pela OMS apontam
para que no ano 2020 pelo menos 80 das crianccedilas com 6 anos estejam livres de
caacuterie e aos 12 anos o CPOD natildeo ultrapasse o valor de 153
O actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral alia a promoccedilatildeo da sauacutede agrave
prestaccedilatildeo de cuidados numa parceria puacuteblico-privado com competecircncias
claramente definidas tendo por base a intervenccedilatildeo comunitaacuteria
Ao sector puacuteblico compete assegurar a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo das doenccedilas
orais e a prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede dentaacuterios passiacuteveis de serem realizados no
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (SNS) Esta intervenccedilatildeo eacute assegurada pelos profissionais
dos Centros de Sauacutede atraveacutes de acccedilotildees dirigidas ao indiviacuteduo agrave famiacutelia e agrave
comunidade escolar e pelos profissionais dos serviccedilos de estomatologia da rede
hospitalar sempre que possiacutevel
Ao sector privado atraveacutes dos profissionais e agrupamentos de profissionais de
estomatologia e medicina dentaacuteria compete prestar atraveacutes de contratualizaccedilatildeo os
cuidados meacutedico-dentaacuterios natildeo satisfeitos pelo SNS
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral integrado no Plano Nacional de
Sauacutede 2004-2010 deveraacute ser desenvolvido por todos os serviccedilos de sauacutede e
enquadrado em todas as suas actividades
Nos planos curriculares das escolas e jardins-de-infacircncia deve ser promovida e
apoiada a integraccedilatildeo das actividades do Programa Nacional de Sauacutede Oral numa
abordagem holiacutestica da sauacutede em que os princiacutepios de uma escola promotora da
sauacutede satildeo o referencial da intervenccedilatildeo e a Rede de Escolas Promotoras da Sauacutede eacute o
seu paradigma4
3 Estrutura de implementaccedilatildeo do programa
A niacutevel nacional e no que se refere agrave orientaccedilatildeo implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo o
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral seraacute coordenado pelo Director-
Geral e Alto Comissaacuterio da Sauacutede e executado pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar O seu
acompanhamento seraacute realizado por uma Comissatildeo Teacutecnico ndash Cientifica
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 3
A niacutevel regional deveraacute ser designado pela Administraccedilatildeo Regional de Sauacutede um
Coordenador Regional do Programa da sua estrutura ou do Centro Regional de
Sauacutede Puacuteblica com perfil e competecircncia para dinamizar e avaliar o programa
coordenar a Comissatildeo Paritaacuteria Regional e integrar a Comissatildeo TeacutecnicondashCientifica
A niacutevel local o Director do Centro de Sauacutede ou o responsaacutevel pelo Serviccedilo de
Sauacutede Puacuteblica avalia a capacidade instalada coordena a implementaccedilatildeo do
programa e gere a contratualizaccedilatildeo Por delegaccedilatildeo o responsaacutevel pela sauacutede escolar
ou pela sauacutede oral poderaacute assumir a sua operacionalizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo local
4 Estrateacutegias de intervenccedilatildeo do programa
As orientaccedilotildees do actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral assentam
nas seguintes estrateacutegias
Promoccedilatildeo da sauacutede oral no contexto familiar e escolar
Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
5 Populaccedilatildeo - alvo
Com este programa pretende-se abranger as graacutevidas e as crianccedilas desde o
nascimento ateacute aos 16 anos de idade
6 Finalidades do Programa
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral tem as seguintes finalidades
Melhorar conhecimentos e comportamentos sobre alimentaccedilatildeo e higiene oral
Diminuir a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
Reduzir a prevalecircncia da caacuterie dentaacuteria
Aumentar a percentagem de crianccedilas livres de caacuterie
Criar uma base de dados nacional sobre sauacutede oral
Prestar especial atenccedilatildeo numa perspectiva de promoccedilatildeo da equidade agrave sauacutede
oral das crianccedilas e dos jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais assim
como dos grupos economicamente deacutebeis e socialmente excluiacutedos que
frequentam a escola do ensino regular ou instituiccedilotildees
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 4
7 Actividades do programa
As actividades do programa devem ser incluiacutedas nos programas de sauacutede materna
sauacutede infantil e juvenil e sauacutede escolar ser desenvolvidas no Centro de Sauacutede e em
todos os estabelecimentos de educaccedilatildeo preacute-escolar e do ensino baacutesico puacuteblico
privado ou dependentes de estruturas oficiais da seguranccedila social
Para o desenvolvimento das actividades do programa eacute indispensaacutevel o
envolvimento dos profissionais de sauacutede de educaccedilatildeo pais ou encarregados de
educaccedilatildeo bem como das autarquias
71 Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
711 Na gravidez
Orientaccedilatildeo A graacutevida ao cuidar da sua sauacutede oral estaacute a promover a sauacutede do seu filho
Na consulta de sauacutede materna ou de vigilacircncia da gravidez a boca da matildee deve
merecer particular atenccedilatildeo Em caso de gravidez programada a futura matildee deveraacute
fazer todos os tratamentos dentaacuterios necessaacuterios a uma boa sauacutede oral Se jaacute estiver
graacutevida e tiver dentes cariados ou doenccedila periodontal natildeo deve deixar de proceder
ao necessaacuterio tratamento
Uma boa sauacutede oral da matildee favorece a boa sauacutede oral do filho
Ainda antes de o bebeacute nascer as consultas de vigilacircncia da gravidez satildeo uma boa
oportunidade para sensibilizar os pais para a importacircncia da sauacutede oral no contexto
de uma sauacutede global Por isso as mensagens devem dar destaque aos cuidados a ter
com a alimentaccedilatildeo e a higienizaccedilatildeo da boca da crianccedila especialmente apoacutes a
erupccedilatildeo do primeiro dente
712 Do nascimento aos 3 anos de idade
Orientaccedilatildeo A higiene oral deve iniciar-se logo apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente utilizando uma pequena quantidade de
dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Na consulta de sauacutede infantil ou de vigilacircncia da crianccedila efectuada pelo meacutedico
assistente eou pelo enfermeiro pretendemos sensibilizar os pais para que
incorporem na rotina de higiene diaacuteria do bebeacute tambeacutem a higiene da sua boca
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 5
Apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente a higienizaccedilatildeo deve comeccedilar a ser feita pelos
pais duas vezes por dia utilizando uma gaze uma dedeira ou uma escova macia
com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl) de fluoreto sendo uma
das vezes obrigatoriamente apoacutes a uacuteltima refeiccedilatildeo
A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm
dedo da matildeo da proacutepria crianccedila (dedo mindinho) Nesta fase pode permitir-se que
progressivamente e sob vigilacircncia a crianccedila comece a iniciar-se na escovagem dos
dentes
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos
Aos pais das crianccedilas com menos de 3 anos deveraacute tambeacutem ser fornecida
informaccedilatildeo sobre alimentaccedilatildeo factores de cariogenicidade e a importacircncia de
prevenir as caacuteries precoces da infacircncia chamando a atenccedilatildeo em especial para o
facto de o bebeacute a partir do 1ordm ano de idade natildeo dever usar prolongadamente o
biberatildeo nem adormecer com ele na boca quer tenha leite farinhas ou sumos Eacute
tambeacutem particularmente importante reforccedilar a absoluta contra-indicaccedilatildeo da
utilizaccedilatildeo de chupetas com accediluacutecar ou mel
713 Dos 3 aos 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia
sendo uma delas obrigatoriamente antes de deitar
Neste periacuteodo de progressiva autonomia da crianccedila o exemplo dos pais eacute da maior
relevacircncia Na sua tentativa de imitaccedilatildeo a crianccedila vai adquirindo o haacutebito da
higiene oral Por isso nesta fase deve-se fomentar o iniacutecio da escovagem dos dentes
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl)
deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais dependendo da destreza
manual da crianccedila pelo menos duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser
miacutenima isto eacute idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
tal como se disse relativamente ao grupo etaacuterio anterior
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos agrave excepccedilatildeo
das crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 6
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Tudo isto reforccedila a necessidade de manter o investimento nesta aacuterea se queremos
contribuir para a reduccedilatildeo das desigualdades em sauacutede
A estrateacutegia europeia e as metas definidas para a sauacutede oral pela OMS apontam
para que no ano 2020 pelo menos 80 das crianccedilas com 6 anos estejam livres de
caacuterie e aos 12 anos o CPOD natildeo ultrapasse o valor de 153
O actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral alia a promoccedilatildeo da sauacutede agrave
prestaccedilatildeo de cuidados numa parceria puacuteblico-privado com competecircncias
claramente definidas tendo por base a intervenccedilatildeo comunitaacuteria
Ao sector puacuteblico compete assegurar a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo das doenccedilas
orais e a prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede dentaacuterios passiacuteveis de serem realizados no
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (SNS) Esta intervenccedilatildeo eacute assegurada pelos profissionais
dos Centros de Sauacutede atraveacutes de acccedilotildees dirigidas ao indiviacuteduo agrave famiacutelia e agrave
comunidade escolar e pelos profissionais dos serviccedilos de estomatologia da rede
hospitalar sempre que possiacutevel
Ao sector privado atraveacutes dos profissionais e agrupamentos de profissionais de
estomatologia e medicina dentaacuteria compete prestar atraveacutes de contratualizaccedilatildeo os
cuidados meacutedico-dentaacuterios natildeo satisfeitos pelo SNS
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral integrado no Plano Nacional de
Sauacutede 2004-2010 deveraacute ser desenvolvido por todos os serviccedilos de sauacutede e
enquadrado em todas as suas actividades
Nos planos curriculares das escolas e jardins-de-infacircncia deve ser promovida e
apoiada a integraccedilatildeo das actividades do Programa Nacional de Sauacutede Oral numa
abordagem holiacutestica da sauacutede em que os princiacutepios de uma escola promotora da
sauacutede satildeo o referencial da intervenccedilatildeo e a Rede de Escolas Promotoras da Sauacutede eacute o
seu paradigma4
3 Estrutura de implementaccedilatildeo do programa
A niacutevel nacional e no que se refere agrave orientaccedilatildeo implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo o
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral seraacute coordenado pelo Director-
Geral e Alto Comissaacuterio da Sauacutede e executado pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar O seu
acompanhamento seraacute realizado por uma Comissatildeo Teacutecnico ndash Cientifica
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 3
A niacutevel regional deveraacute ser designado pela Administraccedilatildeo Regional de Sauacutede um
Coordenador Regional do Programa da sua estrutura ou do Centro Regional de
Sauacutede Puacuteblica com perfil e competecircncia para dinamizar e avaliar o programa
coordenar a Comissatildeo Paritaacuteria Regional e integrar a Comissatildeo TeacutecnicondashCientifica
A niacutevel local o Director do Centro de Sauacutede ou o responsaacutevel pelo Serviccedilo de
Sauacutede Puacuteblica avalia a capacidade instalada coordena a implementaccedilatildeo do
programa e gere a contratualizaccedilatildeo Por delegaccedilatildeo o responsaacutevel pela sauacutede escolar
ou pela sauacutede oral poderaacute assumir a sua operacionalizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo local
4 Estrateacutegias de intervenccedilatildeo do programa
As orientaccedilotildees do actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral assentam
nas seguintes estrateacutegias
Promoccedilatildeo da sauacutede oral no contexto familiar e escolar
Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
5 Populaccedilatildeo - alvo
Com este programa pretende-se abranger as graacutevidas e as crianccedilas desde o
nascimento ateacute aos 16 anos de idade
6 Finalidades do Programa
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral tem as seguintes finalidades
Melhorar conhecimentos e comportamentos sobre alimentaccedilatildeo e higiene oral
Diminuir a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
Reduzir a prevalecircncia da caacuterie dentaacuteria
Aumentar a percentagem de crianccedilas livres de caacuterie
Criar uma base de dados nacional sobre sauacutede oral
Prestar especial atenccedilatildeo numa perspectiva de promoccedilatildeo da equidade agrave sauacutede
oral das crianccedilas e dos jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais assim
como dos grupos economicamente deacutebeis e socialmente excluiacutedos que
frequentam a escola do ensino regular ou instituiccedilotildees
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 4
7 Actividades do programa
As actividades do programa devem ser incluiacutedas nos programas de sauacutede materna
sauacutede infantil e juvenil e sauacutede escolar ser desenvolvidas no Centro de Sauacutede e em
todos os estabelecimentos de educaccedilatildeo preacute-escolar e do ensino baacutesico puacuteblico
privado ou dependentes de estruturas oficiais da seguranccedila social
Para o desenvolvimento das actividades do programa eacute indispensaacutevel o
envolvimento dos profissionais de sauacutede de educaccedilatildeo pais ou encarregados de
educaccedilatildeo bem como das autarquias
71 Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
711 Na gravidez
Orientaccedilatildeo A graacutevida ao cuidar da sua sauacutede oral estaacute a promover a sauacutede do seu filho
Na consulta de sauacutede materna ou de vigilacircncia da gravidez a boca da matildee deve
merecer particular atenccedilatildeo Em caso de gravidez programada a futura matildee deveraacute
fazer todos os tratamentos dentaacuterios necessaacuterios a uma boa sauacutede oral Se jaacute estiver
graacutevida e tiver dentes cariados ou doenccedila periodontal natildeo deve deixar de proceder
ao necessaacuterio tratamento
Uma boa sauacutede oral da matildee favorece a boa sauacutede oral do filho
Ainda antes de o bebeacute nascer as consultas de vigilacircncia da gravidez satildeo uma boa
oportunidade para sensibilizar os pais para a importacircncia da sauacutede oral no contexto
de uma sauacutede global Por isso as mensagens devem dar destaque aos cuidados a ter
com a alimentaccedilatildeo e a higienizaccedilatildeo da boca da crianccedila especialmente apoacutes a
erupccedilatildeo do primeiro dente
712 Do nascimento aos 3 anos de idade
Orientaccedilatildeo A higiene oral deve iniciar-se logo apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente utilizando uma pequena quantidade de
dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Na consulta de sauacutede infantil ou de vigilacircncia da crianccedila efectuada pelo meacutedico
assistente eou pelo enfermeiro pretendemos sensibilizar os pais para que
incorporem na rotina de higiene diaacuteria do bebeacute tambeacutem a higiene da sua boca
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 5
Apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente a higienizaccedilatildeo deve comeccedilar a ser feita pelos
pais duas vezes por dia utilizando uma gaze uma dedeira ou uma escova macia
com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl) de fluoreto sendo uma
das vezes obrigatoriamente apoacutes a uacuteltima refeiccedilatildeo
A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm
dedo da matildeo da proacutepria crianccedila (dedo mindinho) Nesta fase pode permitir-se que
progressivamente e sob vigilacircncia a crianccedila comece a iniciar-se na escovagem dos
dentes
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos
Aos pais das crianccedilas com menos de 3 anos deveraacute tambeacutem ser fornecida
informaccedilatildeo sobre alimentaccedilatildeo factores de cariogenicidade e a importacircncia de
prevenir as caacuteries precoces da infacircncia chamando a atenccedilatildeo em especial para o
facto de o bebeacute a partir do 1ordm ano de idade natildeo dever usar prolongadamente o
biberatildeo nem adormecer com ele na boca quer tenha leite farinhas ou sumos Eacute
tambeacutem particularmente importante reforccedilar a absoluta contra-indicaccedilatildeo da
utilizaccedilatildeo de chupetas com accediluacutecar ou mel
713 Dos 3 aos 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia
sendo uma delas obrigatoriamente antes de deitar
Neste periacuteodo de progressiva autonomia da crianccedila o exemplo dos pais eacute da maior
relevacircncia Na sua tentativa de imitaccedilatildeo a crianccedila vai adquirindo o haacutebito da
higiene oral Por isso nesta fase deve-se fomentar o iniacutecio da escovagem dos dentes
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl)
deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais dependendo da destreza
manual da crianccedila pelo menos duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser
miacutenima isto eacute idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
tal como se disse relativamente ao grupo etaacuterio anterior
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos agrave excepccedilatildeo
das crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 6
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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11 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede O uso do fio dentaacuterio previne algumas doenccedilas orais Lisboa DGS 1993
12 Direcccedilatildeo-Geral dos Cuidados de Sauacutede Primaacuterios Bochecho fluoretado ndash Guia Praacutetico do Professor Lisboa DGS 1992
13 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Escolar Manual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oral para quem trabalha com Crianccedilas e Jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais Lisboa DGS 2002 httpwwwdgsaudept
14 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Sauacutede Infantil e Juvenil Programa-Tipo de Actuaccedilatildeo Lisboa DGS2002 (Orientaccedilotildees Teacutecnicas 12) httpwwwdgsaudept
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
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2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
A niacutevel regional deveraacute ser designado pela Administraccedilatildeo Regional de Sauacutede um
Coordenador Regional do Programa da sua estrutura ou do Centro Regional de
Sauacutede Puacuteblica com perfil e competecircncia para dinamizar e avaliar o programa
coordenar a Comissatildeo Paritaacuteria Regional e integrar a Comissatildeo TeacutecnicondashCientifica
A niacutevel local o Director do Centro de Sauacutede ou o responsaacutevel pelo Serviccedilo de
Sauacutede Puacuteblica avalia a capacidade instalada coordena a implementaccedilatildeo do
programa e gere a contratualizaccedilatildeo Por delegaccedilatildeo o responsaacutevel pela sauacutede escolar
ou pela sauacutede oral poderaacute assumir a sua operacionalizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo local
4 Estrateacutegias de intervenccedilatildeo do programa
As orientaccedilotildees do actual Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral assentam
nas seguintes estrateacutegias
Promoccedilatildeo da sauacutede oral no contexto familiar e escolar
Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
5 Populaccedilatildeo - alvo
Com este programa pretende-se abranger as graacutevidas e as crianccedilas desde o
nascimento ateacute aos 16 anos de idade
6 Finalidades do Programa
O Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral tem as seguintes finalidades
Melhorar conhecimentos e comportamentos sobre alimentaccedilatildeo e higiene oral
Diminuir a incidecircncia de caacuterie dentaacuteria
Reduzir a prevalecircncia da caacuterie dentaacuteria
Aumentar a percentagem de crianccedilas livres de caacuterie
Criar uma base de dados nacional sobre sauacutede oral
Prestar especial atenccedilatildeo numa perspectiva de promoccedilatildeo da equidade agrave sauacutede
oral das crianccedilas e dos jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais assim
como dos grupos economicamente deacutebeis e socialmente excluiacutedos que
frequentam a escola do ensino regular ou instituiccedilotildees
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 4
7 Actividades do programa
As actividades do programa devem ser incluiacutedas nos programas de sauacutede materna
sauacutede infantil e juvenil e sauacutede escolar ser desenvolvidas no Centro de Sauacutede e em
todos os estabelecimentos de educaccedilatildeo preacute-escolar e do ensino baacutesico puacuteblico
privado ou dependentes de estruturas oficiais da seguranccedila social
Para o desenvolvimento das actividades do programa eacute indispensaacutevel o
envolvimento dos profissionais de sauacutede de educaccedilatildeo pais ou encarregados de
educaccedilatildeo bem como das autarquias
71 Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
711 Na gravidez
Orientaccedilatildeo A graacutevida ao cuidar da sua sauacutede oral estaacute a promover a sauacutede do seu filho
Na consulta de sauacutede materna ou de vigilacircncia da gravidez a boca da matildee deve
merecer particular atenccedilatildeo Em caso de gravidez programada a futura matildee deveraacute
fazer todos os tratamentos dentaacuterios necessaacuterios a uma boa sauacutede oral Se jaacute estiver
graacutevida e tiver dentes cariados ou doenccedila periodontal natildeo deve deixar de proceder
ao necessaacuterio tratamento
Uma boa sauacutede oral da matildee favorece a boa sauacutede oral do filho
Ainda antes de o bebeacute nascer as consultas de vigilacircncia da gravidez satildeo uma boa
oportunidade para sensibilizar os pais para a importacircncia da sauacutede oral no contexto
de uma sauacutede global Por isso as mensagens devem dar destaque aos cuidados a ter
com a alimentaccedilatildeo e a higienizaccedilatildeo da boca da crianccedila especialmente apoacutes a
erupccedilatildeo do primeiro dente
712 Do nascimento aos 3 anos de idade
Orientaccedilatildeo A higiene oral deve iniciar-se logo apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente utilizando uma pequena quantidade de
dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Na consulta de sauacutede infantil ou de vigilacircncia da crianccedila efectuada pelo meacutedico
assistente eou pelo enfermeiro pretendemos sensibilizar os pais para que
incorporem na rotina de higiene diaacuteria do bebeacute tambeacutem a higiene da sua boca
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 5
Apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente a higienizaccedilatildeo deve comeccedilar a ser feita pelos
pais duas vezes por dia utilizando uma gaze uma dedeira ou uma escova macia
com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl) de fluoreto sendo uma
das vezes obrigatoriamente apoacutes a uacuteltima refeiccedilatildeo
A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm
dedo da matildeo da proacutepria crianccedila (dedo mindinho) Nesta fase pode permitir-se que
progressivamente e sob vigilacircncia a crianccedila comece a iniciar-se na escovagem dos
dentes
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos
Aos pais das crianccedilas com menos de 3 anos deveraacute tambeacutem ser fornecida
informaccedilatildeo sobre alimentaccedilatildeo factores de cariogenicidade e a importacircncia de
prevenir as caacuteries precoces da infacircncia chamando a atenccedilatildeo em especial para o
facto de o bebeacute a partir do 1ordm ano de idade natildeo dever usar prolongadamente o
biberatildeo nem adormecer com ele na boca quer tenha leite farinhas ou sumos Eacute
tambeacutem particularmente importante reforccedilar a absoluta contra-indicaccedilatildeo da
utilizaccedilatildeo de chupetas com accediluacutecar ou mel
713 Dos 3 aos 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia
sendo uma delas obrigatoriamente antes de deitar
Neste periacuteodo de progressiva autonomia da crianccedila o exemplo dos pais eacute da maior
relevacircncia Na sua tentativa de imitaccedilatildeo a crianccedila vai adquirindo o haacutebito da
higiene oral Por isso nesta fase deve-se fomentar o iniacutecio da escovagem dos dentes
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl)
deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais dependendo da destreza
manual da crianccedila pelo menos duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser
miacutenima isto eacute idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
tal como se disse relativamente ao grupo etaacuterio anterior
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos agrave excepccedilatildeo
das crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 6
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
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2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 11
34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
7 Actividades do programa
As actividades do programa devem ser incluiacutedas nos programas de sauacutede materna
sauacutede infantil e juvenil e sauacutede escolar ser desenvolvidas no Centro de Sauacutede e em
todos os estabelecimentos de educaccedilatildeo preacute-escolar e do ensino baacutesico puacuteblico
privado ou dependentes de estruturas oficiais da seguranccedila social
Para o desenvolvimento das actividades do programa eacute indispensaacutevel o
envolvimento dos profissionais de sauacutede de educaccedilatildeo pais ou encarregados de
educaccedilatildeo bem como das autarquias
71 Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
711 Na gravidez
Orientaccedilatildeo A graacutevida ao cuidar da sua sauacutede oral estaacute a promover a sauacutede do seu filho
Na consulta de sauacutede materna ou de vigilacircncia da gravidez a boca da matildee deve
merecer particular atenccedilatildeo Em caso de gravidez programada a futura matildee deveraacute
fazer todos os tratamentos dentaacuterios necessaacuterios a uma boa sauacutede oral Se jaacute estiver
graacutevida e tiver dentes cariados ou doenccedila periodontal natildeo deve deixar de proceder
ao necessaacuterio tratamento
Uma boa sauacutede oral da matildee favorece a boa sauacutede oral do filho
Ainda antes de o bebeacute nascer as consultas de vigilacircncia da gravidez satildeo uma boa
oportunidade para sensibilizar os pais para a importacircncia da sauacutede oral no contexto
de uma sauacutede global Por isso as mensagens devem dar destaque aos cuidados a ter
com a alimentaccedilatildeo e a higienizaccedilatildeo da boca da crianccedila especialmente apoacutes a
erupccedilatildeo do primeiro dente
712 Do nascimento aos 3 anos de idade
Orientaccedilatildeo A higiene oral deve iniciar-se logo apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente utilizando uma pequena quantidade de
dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Na consulta de sauacutede infantil ou de vigilacircncia da crianccedila efectuada pelo meacutedico
assistente eou pelo enfermeiro pretendemos sensibilizar os pais para que
incorporem na rotina de higiene diaacuteria do bebeacute tambeacutem a higiene da sua boca
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 5
Apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente a higienizaccedilatildeo deve comeccedilar a ser feita pelos
pais duas vezes por dia utilizando uma gaze uma dedeira ou uma escova macia
com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl) de fluoreto sendo uma
das vezes obrigatoriamente apoacutes a uacuteltima refeiccedilatildeo
A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm
dedo da matildeo da proacutepria crianccedila (dedo mindinho) Nesta fase pode permitir-se que
progressivamente e sob vigilacircncia a crianccedila comece a iniciar-se na escovagem dos
dentes
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos
Aos pais das crianccedilas com menos de 3 anos deveraacute tambeacutem ser fornecida
informaccedilatildeo sobre alimentaccedilatildeo factores de cariogenicidade e a importacircncia de
prevenir as caacuteries precoces da infacircncia chamando a atenccedilatildeo em especial para o
facto de o bebeacute a partir do 1ordm ano de idade natildeo dever usar prolongadamente o
biberatildeo nem adormecer com ele na boca quer tenha leite farinhas ou sumos Eacute
tambeacutem particularmente importante reforccedilar a absoluta contra-indicaccedilatildeo da
utilizaccedilatildeo de chupetas com accediluacutecar ou mel
713 Dos 3 aos 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia
sendo uma delas obrigatoriamente antes de deitar
Neste periacuteodo de progressiva autonomia da crianccedila o exemplo dos pais eacute da maior
relevacircncia Na sua tentativa de imitaccedilatildeo a crianccedila vai adquirindo o haacutebito da
higiene oral Por isso nesta fase deve-se fomentar o iniacutecio da escovagem dos dentes
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl)
deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais dependendo da destreza
manual da crianccedila pelo menos duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser
miacutenima isto eacute idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
tal como se disse relativamente ao grupo etaacuterio anterior
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos agrave excepccedilatildeo
das crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 6
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 11
34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
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Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Apoacutes a erupccedilatildeo do primeiro dente a higienizaccedilatildeo deve comeccedilar a ser feita pelos
pais duas vezes por dia utilizando uma gaze uma dedeira ou uma escova macia
com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl) de fluoreto sendo uma
das vezes obrigatoriamente apoacutes a uacuteltima refeiccedilatildeo
A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm
dedo da matildeo da proacutepria crianccedila (dedo mindinho) Nesta fase pode permitir-se que
progressivamente e sob vigilacircncia a crianccedila comece a iniciar-se na escovagem dos
dentes
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos
Aos pais das crianccedilas com menos de 3 anos deveraacute tambeacutem ser fornecida
informaccedilatildeo sobre alimentaccedilatildeo factores de cariogenicidade e a importacircncia de
prevenir as caacuteries precoces da infacircncia chamando a atenccedilatildeo em especial para o
facto de o bebeacute a partir do 1ordm ano de idade natildeo dever usar prolongadamente o
biberatildeo nem adormecer com ele na boca quer tenha leite farinhas ou sumos Eacute
tambeacutem particularmente importante reforccedilar a absoluta contra-indicaccedilatildeo da
utilizaccedilatildeo de chupetas com accediluacutecar ou mel
713 Dos 3 aos 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia
sendo uma delas obrigatoriamente antes de deitar
Neste periacuteodo de progressiva autonomia da crianccedila o exemplo dos pais eacute da maior
relevacircncia Na sua tentativa de imitaccedilatildeo a crianccedila vai adquirindo o haacutebito da
higiene oral Por isso nesta fase deve-se fomentar o iniacutecio da escovagem dos dentes
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000-1500 ppm (mgl)
deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais dependendo da destreza
manual da crianccedila pelo menos duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar A quantidade de dentiacutefrico a utilizar deve ser
miacutenima isto eacute idecircntica ao tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
tal como se disse relativamente ao grupo etaacuterio anterior
Natildeo se recomenda qualquer tipo de suplemento sisteacutemico com fluoretos agrave excepccedilatildeo
das crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 6
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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13 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Escolar Manual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oral para quem trabalha com Crianccedilas e Jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais Lisboa DGS 2002 httpwwwdgsaudept
14 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Sauacutede Infantil e Juvenil Programa-Tipo de Actuaccedilatildeo Lisboa DGS2002 (Orientaccedilotildees Teacutecnicas 12) httpwwwdgsaudept
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
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2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 11
34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
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Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
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Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
A qualidade da alimentaccedilatildeo eacute determinante para a maturaccedilatildeo orgacircnica e a sauacutede
fiacutesica e psicossocial Nesta fase a crianccedila adquire muitos dos comportamentos
alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto A diversidade na alimentaccedilatildeo
eacute a principal forma de garantir a satisfaccedilatildeo das necessidades do organismo em
nutrientes e evitar o excesso de ingestatildeo de substacircncias com riscos para a sauacutede5
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes sobretudo fora das
refeiccedilotildees
Se a crianccedila fizer medicaccedilatildeo croacutenica deve dar-se preferecircncia agrave prescriccedilatildeo de
medicamentos sem accediluacutecar
7131 Dos 3 aos 6 anos no Jardim-de-infacircncia
Orientaccedilatildeo Integrar a educaccedilatildeo para sauacutede e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no
Jardim-de-infacircncia
As Orientaccedilotildees Curriculares para a Educaccedilatildeo Preacute-Escolar preconizam uma
intervenccedilatildeo educativa em que a educaccedilatildeo para a sauacutede e a higiene fazem parte do
dia-a-dia do Jardim-de-infacircncia A crianccedila teraacute oportunidade de cuidar da sua
higiene e sauacutede de compreender as razotildees por que natildeo deve abusar de determinados
alimentos e ter conhecimento do funcionamento dos diferentes oacutergatildeos6
Desaconselha-se o consumo de guloseimas no Jardim-de-infacircncia
Todas as crianccedilas que frequentam os Jardins-de-infacircncia devem fazer uma das
escovagens dos dentes no estabelecimento de educaccedilatildeo sendo esta actividade
particularmente importante para as que vivem em zonas mais desfavorecidas e
apresentam caacuterie dentaacuteria
A escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia tem por objectivo a
responsabilizaccedilatildeo progressiva da crianccedila pelo auto-cuidado de higiene oral Esta
actividade deveraacute estar integrada no projecto educativo do Jardim-de-infacircncia e ser
pedagogicamente dinamizada pelos educadores de infacircncia
As equipas de sauacutede escolar deveratildeo apoiar a elaboraccedilatildeo do projecto melhorar as
competecircncias dos educadores professores e pais sobre sauacutede oral bem como
orientar o desenvolvimento desta actividade
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 7
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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12 Direcccedilatildeo-Geral dos Cuidados de Sauacutede Primaacuterios Bochecho fluoretado ndash Guia Praacutetico do Professor Lisboa DGS 1992
13 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Escolar Manual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oral para quem trabalha com Crianccedilas e Jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais Lisboa DGS 2002 httpwwwdgsaudept
14 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Sauacutede Infantil e Juvenil Programa-Tipo de Actuaccedilatildeo Lisboa DGS2002 (Orientaccedilotildees Teacutecnicas 12) httpwwwdgsaudept
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Por volta dos 6 anos comeccedilam a erupcionar os primeiros molares permanentes Pela
sua proacutepria morfologia imaturidade e dificuldade na remoccedilatildeo da placa bacteriana
das suas fissuras e fossetas estes dentes satildeo mais vulneraacuteveis agrave caacuterie Por isso
exigem uma atenccedilatildeo particular durante a erupccedilatildeo e uma teacutecnica especiacutefica de
escovagem
714 Mais de 6 anos de idade
Orientaccedilatildeo Escovar os dentes com um dentiacutefrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar
A partir dos 6 anos de idade a escovagem dos dentes jaacute deveraacute ser efectuada pela
crianccedila utilizando um dentiacutefrico fluoretado idecircntico ao usado pelos adultos
portanto com um teor de fluoreto entre 1000 e 1500 ppm (mgl) numa quantidade
aproximada de um (1) centiacutemetro
A escovagem dentaacuteria deveraacute ser efectuada duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente antes de deitar Se a crianccedila ainda natildeo tiver destreza manual
recomendamos que esta actividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais7
7141 Mais de 6 anos na escola
Orientaccedilatildeo As mensagens de promoccedilatildeo da sauacutede devem ser coincidentes com as praacuteticas da escola
Durante a escolaridade obrigatoacuteria as referecircncias agrave descoberta do corpo agrave sauacutede agrave
educaccedilatildeo alimentar agrave higiene em geral e agrave higiene oral estatildeo integradas no curriacuteculo
e nos programas escolares do 1ordm ao 9ordm ano do ensino baacutesico8
Educaccedilatildeo Alimentar
A escola tem um papel fundamental na formaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares das
crianccedilas e dos jovens pelo que eacute transmitido dentro da sala de aula atraveacutes dos
conteuacutedos curriculares mas tambeacutem atraveacutes da influecircncia dos pares e professores e
pela forma como satildeo expostos os produtos no bufete e na cantina9
As crianccedilas e os jovens que consomem mais alimentos ricos em accediluacutecar e gorduras
e nos intervalos optam predominantemente por doces e bebidas accedilucaradas tecircm
susceptibilidade aumentada agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 8
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Assim nos intervalos das aulas a oferta deveraacute possibilitar escolhas saudaacuteveis e
econoacutemicas como leite patildeo e fruta em detrimento de refrigerantes e bolos
Os princiacutepios da promoccedilatildeo da sauacutede devem constituir uma referecircncia para os
projectos de educaccedilatildeo alimentar As Escolas devem assegurar uma poliacutetica
nutricional que promova uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel com coordenaccedilatildeo entre os
serviccedilos que fornecem produtos alimentares na cantina e no bufete natildeo sendo
admissiacuteveis contradiccedilotildees entre as mensagens de educaccedilatildeo alimentar a oferta de
alimentos e a forma como satildeo confeccionados
Os projectos de educaccedilatildeo alimentar soacute ficaratildeo completos se envolverem os alunos
Eles satildeo os actores activos da pesquisa pois soacute compreendendo o que eacute uma
alimentaccedilatildeo equilibrada poderatildeo adoptar uma atitude criacutetica e selectiva na compra e
no consumo dos produtos alimentares Soacute conhecendo os direitos e deveres dos
consumidores se podem alicerccedilar praacuteticas saudaacuteveis
No 1ordm Ciclo
Os ingredientes essenciais da educaccedilatildeo alimentar na escola vatildeo desde a abordagem
dos haacutebitos alimentares agraves questotildees da alimentaccedilatildeo e sauacutede e agrave cadeia alimentar
produccedilatildeo fabrico transformaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de alimentos conservaccedilatildeo e higiene
Todos estes aspectos podem ser desenvolvidos no estudo do meio na liacutengua
portuguesa na matemaacutetica e nas aacutereas da expressatildeo musical dramaacutetica e plaacutestica
No 2ordm e 3ordm Ciclos
A implementaccedilatildeo de um Projecto de Educaccedilatildeo Alimentar implica a mobilizaccedilatildeo dos
curriacuteculos disciplinares do maior nuacutemero possiacutevel de disciplinas
Nas Ciecircncias Naturais pode ser realccedilada a importacircncia da alimentaccedilatildeo e a sua
relaccedilatildeo com o funcionamento do corpo e a sauacutede na Histoacuteria pode ser abordada a
evoluccedilatildeo das sociedades e dos seus haacutebitos alimentares nas Ciecircncias Fiacutesico-
Quiacutemicas pode ser estimulado o interesse pelo meio fiacutesico onde os alimentos se
produzem e se transformam com possiacutevel envolvimento da Liacutengua Portuguesa da
Matemaacutetica da Geografia da Educaccedilatildeo Visual Fiacutesica e Tecnoloacutegica eou das aacutereas
curriculares natildeo disciplinares
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 9
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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12 Direcccedilatildeo-Geral dos Cuidados de Sauacutede Primaacuterios Bochecho fluoretado ndash Guia Praacutetico do Professor Lisboa DGS 1992
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 7
forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 8
Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
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Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Higiene Oral
A higiene oral deve ser abordada no contexto da aquisiccedilatildeo de comportamentos de
higiene pessoal As aprendizagens deveratildeo relacionar os saberes com as vivecircncias
dentro e fora da escola A estrutura dos programas do ensino baacutesico eacute
suficientemente aberta e flexiacutevel para atender os diversos pontos de partida os
interesses e as necessidades dos alunos assim como as caracteriacutesticas do meio
Deste modo os conteuacutedos da sauacutede oral e da higiene oral podem ser associados ao
desenvolvimento de haacutebitos de higiene pessoal e de vida saudaacutevel
No 1ordm Ciclo recomendamos que as crianccedilas faccedilam uma das escovagens dos dentes
no proacuteprio estabelecimento de ensino Esta escovagem deve ser orientada pelos
professores a quem deveraacute ser dada formaccedilatildeo para esta actividade e regularmente
pelo menos uma vez em cada trimestre supervisionada pela equipa de sauacutede escolar
Seraacute de estimular a auto-responsabilizaccedilatildeo da crianccedila pela sua higiene oral de
manhatilde e agrave noite
Escovagem dos dentes
Na escola deve ser monitorizada a execuccedilatildeo e a efectividade desta actividade A
execuccedilatildeo da escovagem pode ser monitorizada atraveacutes de um registo diaacuterio num
mapa de turma e a efectividade pode ser avaliada atraveacutes da utilizaccedilatildeo do revelador
de placa bacteriana e do caacutelculo do Iacutendice de lsquoPlaca Simplificadorsquo realizado pelos
profissionais de sauacutede10
Fio dentaacuterio
A higienizaccedilatildeo dos espaccedilos interdentaacuterios deve comeccedilar a ser feita por volta dos 9-
10 anos quando a crianccedila comeccedila a ter destreza manual para utilizar o fio dentaacuterio
A teacutecnica deve ser claramente explicada e treinada11
Bochecho fluoretado
Todas as crianccedilas e jovens que frequentam as escolas do 1ordm Ciclo do Ensino Baacutesico
devem fazer o bochecho quinzenal com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a 0212
As estrateacutegias e teacutecnicas de realizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo na escola das medidas de
promoccedilatildeo da sauacutede oral preconizadas encontram-se descritas no Texto de Apoio
anexo a esta Circular Normativa da qual faz parte integrante
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 10
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Sauacutede Oral na Adolescecircncia
No decurso da adolescecircncia em que se reorganiza a forma de estar no mundo se
reformula o autoconceito atraveacutes nomeadamente dos reforccedilos positivos da auto-
imagem a higiene oral pode desempenhar um contributo importante para esse
processo Neste periacuteodo a adesatildeo a praacuteticas adequadas em termos de sauacutede oral natildeo
passa estritamente por motivaccedilotildees de caraacutecter sanitaacuterio
Tendo isso em conta os profissionais de sauacutede ligados agraves acccedilotildees educativas e
preventivas neste domiacutenio natildeo podem deixar de valorizar as expectativas dos jovens
acerca dos laacutebios da boca e dos dentes nos planos esteacutetico e relacional
Sauacutede Oral em crianccedilas e de jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais
A promoccedilatildeo da sauacutede oral de crianccedilas e jovens com Necessidades de Sauacutede
Especiais estaacute descrita no laquoManual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oralraquo editado pela
DGS13
A administraccedilatildeo de suplemento sisteacutemico de fluoretos recomendada deve ser
corrigida de acordo com as orientaccedilotildees introduzidas pelo presente documento
72 Prevenccedilatildeo das doenccedilas orais
Em sauacutede infantil e juvenil a observaccedilatildeo da boca e dos dentes feita pela equipa de
sauacutede pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo pediatra comeccedila aos 6 meses e prolonga-se
ateacute aos 18 anos14
A estes profissionais compete reforccedilar as medidas de promoccedilatildeo da sauacutede oral
descritas anteriormente e fazer o diagnoacutestico precoce de caacuterie dentaacuteria registando
os dados na Ficha Individual de Sauacutede Oral e no Boletim de Sauacutede Infantil
Em Sauacutede Escolar tambeacutem poderaacute ser feita essa observaccedilatildeo
Face a um diagnoacutestico ou a uma suspeita de doenccedila oral a crianccedila deve ser
encaminhada para o gestor do programa no Centro de Sauacutede
Se o Centro de Sauacutede tiver higienista oral estomatologista ou meacutedico dentista eacute
feita a avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie e a protecccedilatildeo dos dentes agraves crianccedilas e
jovens de alto risco
Se o Centro de Sauacutede natildeo dispuser de profissionais de sauacutede oral o gestor do
programa encaminharaacute as crianccedilas para os serviccedilos de estomatologia dos hospitais
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 11
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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13 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Escolar Manual de Boas Praacuteticas em Sauacutede Oral para quem trabalha com Crianccedilas e Jovens com Necessidades de Sauacutede Especiais Lisboa DGS 2002 httpwwwdgsaudept
14 Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Sauacutede Infantil e Juvenil Programa-Tipo de Actuaccedilatildeo Lisboa DGS2002 (Orientaccedilotildees Teacutecnicas 12) httpwwwdgsaudept
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
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4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
distritais ou centrais caso tenham resposta ou para um meacutedico estomatologista
meacutedico dentista contratualizado
A partir do momento em que a crianccedila apresenta um dente com uma lesatildeo de caacuterie
dentaacuteria passa a exigir medidas preventivas e terapecircuticas especiacuteficas Apoacutes o
tratamento da lesatildeo de caacuterie essa crianccedila eacute incluiacuteda num grupo que do ponto de
vista preventivo exigiraacute maior atenccedilatildeo e acompanhamento
A protecccedilatildeo dos dentes em crianccedilas com alto risco agrave caacuterie dentaacuteria consiste na
execuccedilatildeo de uma ou mais medidas
Aplicaccedilatildeo de selantes de fissura
Suplemento de fluoretos um (1) comprimido diaacuterio de 025 mg que deve ser
dissolvido lentamente na boca agrave noite antes de deitar
Verniz de fluacuteor ou de clorohexidina
A estrateacutegia preventiva e terapecircutica do programa complementam-se com a
avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria
A avaliaccedilatildeo eacute feita a partir da conjugaccedilatildeo dos seguintes factores de risco evidecircncia
cliacutenica de doenccedila anaacutelise dos haacutebitos alimentares controlo da placa bacteriana
niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia e histoacuteria cliacutenica da crianccedila15
Factores de Risco Baixo Risco Alto Risco
Evidecircncia cliacutenica de doenccedila
Sem lesotildees de caacuterie Nenhum dente perdido devido a caacuterie Poucas ou nenhumas obturaccedilotildees
Lesotildees activas de caacuterie Extracccedilotildees devido a caacuterie Duas ou mais obturaccedilotildees Aparelho fixo de ortodontia
Anaacutelise dos haacutebitos alimentares
Ingestatildeo pouco frequente de alimentos accedilucarados
Ingestatildeo frequente de alimentos accedilucarados em particular entre as refeiccedilotildees
Utilizaccedilatildeo de fluoretos
Uso regular de dentiacutefrico fluoretado
Natildeo utilizaccedilatildeo regular de qualquer dentiacutefrico fluoretado
Controlo da placa bacteriana
Escovagem dos dentes duas ou mais vezes por dia
Natildeo escova os dentes ou faz uma escovagem pouco eficaz
Niacutevel socioeconoacutemico da famiacutelia
Meacutedio ou alto Baixo
Histoacuteria cliacutenica da crianccedila
Sem problemas de sauacutede Ausecircncia de medicaccedilatildeo croacutenica
Portador de deficiecircncia fiacutesica ou mental Ingestatildeo prolongada de medicamentos cariogeacutenicos Doenccedilas Croacutenicas Xerostomia
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 12
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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35 Warren JJ Kanellis MJ Levy SM Fluorosis of the primary dentition what does it mean for permanent teeth JADA 1999 130 347-56
36 Wendt LK Koch G Birkhed D On the retention and effectiveness of fissure sealants in permanent molars after 15-20 years a cohort study Community Dentistry and Oral Epidemiology 2001 29 302-7
37 WHO Fluorides and Oral Health WHO Geneva 1994 (Technical Report Series 846)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
As crianccedilas e os jovens que natildeo se inscrevem em nenhuma das categorias anteriores
satildeo considerados de risco moderado
Os criteacuterios de avaliaccedilatildeo do risco individual de caacuterie dentaacuteria seratildeo
complementados com orientaccedilotildees teacutecnicas a emitir pela Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
73 Diagnoacutestico precoce e tratamento dentaacuterio
O diagnoacutestico precoce e os tratamentos dentaacuterios podem ser feitos no Centro de
Sauacutede nos serviccedilos de estomatologia do Hospital ou pelos meacutedicos estomatologistas
ou meacutedicos dentistas contratualizados da sua aacuterea de atracccedilatildeo
Nos Centros de Sauacutede onde existe Higienista Oral este gere os encaminhamentos
quando haacute necessidade de tratamentos e a frequecircncia da vigilacircncia da sauacutede oral das
crianccedilas e dos jovens do seu ficheiro
A contratualizaccedilatildeo com profissionais de sauacutede oral permite-nos garantir cuidados de
sauacutede oral a todas as crianccedilas em Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
que desenvolvam caacuterie dentaacuteria
O processo seraacute implementado progressivamente O meacutedico estomatologistameacutedico
dentista responsabiliza-se pelo acompanhamento individual das crianccedilas que lhe satildeo
remetidas pelo SNS
O encaminhamento deve respeitar a liberdade de escolha do utente e a capacidade
de resposta do profissional contratualizado
8 Avaliaccedilatildeo do Programa
A avaliaccedilatildeo do programa tem periodicidade anual pelo que os indicadores a utilizar
teratildeo necessariamente que ser faacuteceis de obter e fiaacuteveis Satildeo eles que iratildeo permitir a
monitorizaccedilatildeo do programa e os avanccedilos alcanccedilados em cada regiatildeo de sauacutede e nos
diversos grupos etaacuterios
As fontes de dados satildeo nos serviccedilos puacuteblicos os registos habituais de actividades e
os mapas de sauacutede oral e sauacutede escolar nos serviccedilos privados a informaccedilatildeo
produzida pelos profissionais de sauacutede oral contratualizados registada na Ficha
Individual de Sauacutede Oral transcrita para o Mapa Anual da intervenccedilatildeo meacutedico-
dentaacuteria e enviada para o serviccedilo com quem contratualizou
A qualidade das prestaccedilotildees contratualizadas seraacute feita por avaliaccedilatildeo externa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 13
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
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Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
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Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Os indicadores de avaliaccedilatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral satildeo
Percentagem de crianccedilas em programa aos 3 6 12 e 15 anos
Percentagem de crianccedilas em programa no Jardim-de-infacircncia e na Escola no 1ordm
ciclo 2ordm ciclo e 3ordm ciclo
Percentagem de crianccedilas com necessidades de tratamentos dentaacuterios
encaminhadas e tratadas
Percentagem de crianccedilas de alto risco agrave caacuterie
Percentagem de crianccedilas livres de caacuterie aos 6 anos
Iacutendice cpod e CPOD aos 6 anos
Iacutendice CPOD aos 12 anos
Esta avaliaccedilatildeo anual natildeo substitui as avaliaccedilotildees quinquenais de acircmbito nacional que a
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede com as Administraccedilotildees Regionais de Sauacutede e as Secretarias
Regionais continuaratildeo a realizar
9 Disposiccedilotildees finais e transitoacuterias
Para efeito de avaliaccedilatildeo do estado dentaacuterio e de avaliaccedilatildeo do risco seratildeo elaborados
suportes de informaccedilatildeo para serem utilizados por todos os sectores intervenientes
no programa e em todos os niacuteveis de produccedilatildeo de informaccedilatildeo
Do niacutevel local ao niacutevel central a informaccedilatildeo iraacute sendo agrupada em mapas de modo
a podermos construir indicadores de niacuteveis de resultados
Os dois Textos de Apoio anexos a este programa ldquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de
Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo e ldquoFluoretos Fundamentaccedilatildeo e
recomendaccedilatildeordquo suportam as alteraccedilotildees introduzidas e apontam formas de
implementar a estrateacutegia definida no Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede
Oral
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 14
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
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Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Consenso sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretoslowast no acircmbito do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral
Generalidades
O fluacuteor tem comprovada importacircncia na reduccedilatildeo da prevalecircncia e gravidade da caacuterie A
estrateacutegia da sua utilizaccedilatildeo em sauacutede oral foi redefinida com base em novas evidecircncias
cientiacuteficas Actualmente considera-se que a sua acccedilatildeo preventiva e terapecircutica eacute toacutepica
e poacutes-eruptiva e que para se obter este efeito toacutepico o dentiacutefrico fluoretado constitui a
opccedilatildeo consensual
Os fluoretos quando administrados por via sisteacutemica podem ter efeitos toacutexicos em
particular antes dos 6 anos Embora as consequecircncias sejam essencialmente de ordem
esteacutetica eacute revista a sua administraccedilatildeo
Nas crianccedilas com idades iguais ou inferiores a 6 anos que cumprem as exigecircncias
habituais da higiene oral isto eacute escovam os dentes usando dentiacutefrico fluoretado a
concomitante administraccedilatildeo de comprimidos ou gotas aumenta o risco de fluorose
dentaacuteria
As recomendaccedilotildees da Task Force sobre a utilizaccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da
caacuterie integradas no Programa Nacional de Sauacutede Oral satildeo as seguintes
a) Eacute dada prioridade agraves aplicaccedilotildees toacutepicas sob a forma de dentiacutefricos administrados na
escovagem dos dentes Estas aplicaccedilotildees devem ser efectuadas desde a erupccedilatildeo dos
dentes e de acordo com as regras expostas na tabela anexa
b) Os comprimidos anteriormente recomendados no acircmbito do Programa de Promoccedilatildeo
da Sauacutede Oral nas Crianccedilas e nos Adolescentes (CN nordm 6DSE de 200599) soacute
seratildeo administrados apoacutes os 3 anos a crianccedilas de alto risco agrave caacuterie dentaacuteria Nesta
situaccedilatildeo os comprimidos devem ser dissolvidos na boca lentamente
preferencialmente antes de deitar As acccedilotildees de educaccedilatildeo para a sauacutede devem
prioritariamente promover a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado
lowast Das Faculdades de Medicina Dentaacuteria de Lisboa Porto e Coimbra Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Coleacutegio de Estomatologia da Ordem dos Meacutedicos Ordem dos Meacutedicos Dentistas e Sociedade Portuguesa de Pediatria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 15
c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 11
34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
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Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
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c) Em nenhum dos casos estaacute recomendada a administraccedilatildeo de fluoretos sisteacutemicos agraves
graacutevidas agraves crianccedilas antes dos 3 anos e agraves que em qualquer idade consumam aacutegua
com teor de fluoreto superior a 03 ppm
Recomendaccedilotildees sobre a utilizaccedilatildeo de fluoretos no acircmbito do PNPSO
RECOMEN-
DACcedilOtildeES
Frequecircncia da
escovagem dos dentes
Material utilizado na escovagem dos dentes
Execuccedilatildeo da escovagem dos dentes
Dentiacutefrico fluoretado
Suplemento sisteacutemico de
fluoretos
0-3 Anos 2 x dia
a partir da erupccedilatildeo do 1ordm dente
uma obrigatoria-mente antes
de deitar
Gaze Dedeira
Escova macia
de tamanho pequeno
Pais
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
3-6 Anos 2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila
Pais eou Crianccedila
a partir do
momento em que a crianccedila
adquire destreza
manual faz a escovagem sob
supervisatildeo
1000-1500 ppm
quantidade idecircntica ao tamanho da
unha do 5ordm dedo da crianccedila
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Mais de 6 Anos
2 x dia
uma
obrigatoria-mente antes
de deitar
Escova macia
ou em alternativa
meacutedia
de tamanho adequado agrave
boca da crianccedila ou do
jovem
Crianccedila eou Pais
se a crianccedila
natildeo tiver adquirido destreza
manual a escovagem
tem que ter a intervenccedilatildeo
activa dos pais
1000-1500 ppm
quantidade aproximada de 1 centiacutemetro
Natildeo recomendado
Excepcionalmente as crianccedilas de alto
risco agrave caacuterie dentaacuteria podem fazer
1 (um) comprimido diaacuterio de fluoreto de soacutedio a 025 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 16
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 17
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 7
forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 8
Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 7
forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 8
Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
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Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
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Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
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Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 7
forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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34 Wang NJ Riordan PJ Fluorides and supplements and caries in a non-fluoridated child population Community Dentistry and Oral Epidemiology 1999 27 117-23
35 Warren JJ Kanellis MJ Levy SM Fluorosis of the primary dentition what does it mean for permanent teeth JADA 1999 130 347-56
36 Wendt LK Koch G Birkhed D On the retention and effectiveness of fissure sealants in permanent molars after 15-20 years a cohort study Community Dentistry and Oral Epidemiology 2001 29 302-7
37 WHO Fluorides and Oral Health WHO Geneva 1994 (Technical Report Series 846)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral 20
Agradecimentos
A Task Force que colaborou na revisatildeo do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral coordenada pela Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima da Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede contou com a prestimosa colaboraccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica de
Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr Ricardo Jorge representado pela Drordf Dirce Silveira
Direcccedilatildeo-Geral da Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura representada pela Engordf Maria de Lourdes Camilo
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Faculdade de Medicina de Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria representada pelo Dr Francisco Delille
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto representada pelo Prof Doutor Fernando M Peres
Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento representado pela Drordf Ana Arauacutejo
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Norte representado pelo Prof Doutor Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede - Sul representado pela Profordf Doutora Fernanda Mesquita
Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia representada pelo Dr Alexandre Loff Seacutergio
Ordem dos Meacutedicos Dentistas representada pelo Prof Doutor Paulo Melo
Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria representada pelo Prof Doutor Ceacutesar Mexia de Almeida
Sociedade Portuguesa de Pediatria representada pelo Dr Manuel Salgado
Serviccedilos da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede representada pela Drordf Anabela Lopes Divisatildeo de Sauacutede Ambiental representada pelo Engordm Paulo Diegues e a Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede representada pelo Dr Pedro Ribeiro da Silva
Pelas sugestotildees e correcccedilotildees introduzidas o nosso agradecimento agrave Profordf Doutora Isabel Loureiro ao Dr Vasco Prazeres Drordf Leonor Sassetti Drordf Ana Paula Ramalho Correia Dr Rui Calado Drordf Maria Otiacutelia Riscado Duarte Dr Joatildeo Breda e ao Sr Viacutetor Alves que concebeu o logoacutetipo do programa
A todos a Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede e a Divisatildeo de Sauacutede Escolar agradecem
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
E s t r a t eacute g i a s e T eacute c n i c a s d e E d u c a ccedil atilde o e P r o m o ccedil atilde o
d a S a uacute d e
Documento produzido no acircmbito dos trabalhos da Task Force pela Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede Dr
Pedro Ribeiro da Silva e Dr Joatildeo Breda e pela Higienista Oral Cristina Ferreira Caacutedima e Drordf Gregoacuteria Paixatildeo von Amann da
Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede que coordenou os trabalhos
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
1 Preacircmbulo
Os Programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede tecircm por objectivo capacitar as pessoas a tomarem decisotildees no
seu quotidiano que se revelem as mais adequadas para manter ou alargar o seu potencial de sauacutede
Para se atingir este objectivo fornece-se informaccedilatildeo e utilizam-se metodologias que facilitem e decircem
suporte agraves mudanccedilas comportamentais e agrave manutenccedilatildeo das praacuteticas consideradas saudaacuteveis
Mas a mudanccedila de comportamentos natildeo eacute faacutecil depende de factores sociais culturais familiares
entre muitos outros e natildeo apenas do conhecimento cientiacutefico que as pessoas possuam sobre
determinada mateacuteria
Esta dificuldade eacute bem patente quando como no presente caso se pretende intervir sobre
comportamentos relacionados com a alimentaccedilatildeo e a escovagem dos dentes
Quando os pais datildeo aos filhos patildeo achocolatado ou outros alimentos accedilucarados para levarem para a
escola estatildeo com frequecircncia a dar natildeo apenas um alimento mas tambeacutem e ateacute talvez
principalmente afecto tentando colmatar lacunas que possam ter na relaccedilatildeo com os seus filhos
mesmo que natildeo tenham consciecircncia desse facto
Podem tambeacutem dar este tipo de alimento por terem dificuldade de encontrar tempo para confeccionar
uma sandes ou outro alimento e os anteriormente referidos estatildeo sempre prontos a serem colocados na
mochila da crianccedila
Eacute importante desenvolvermos estrateacutegias de Educaccedilatildeo para a Sauacutede que natildeo culpabilizem os pais
porque estes intrinsecamente desejam sempre o melhor para os seus filhos embora natildeo consigam por
vezes colocaacute-lo em praacutetica
Devido agrave complexidade que eacute actuar sobre comportamentos individuais para se aumentar a eficiecircncia
das nossas praacuteticas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede torna-se fulcral utilizar metodologias alargadas a vaacuterios
parceiros e sectores da comunidade de forma articulada e continuada para que progressivamente
possamos ir obtendo resultados
Como propotildee Nancy Russel no seu Manual de Educaccedilatildeo para a Sauacutede ldquoPara desenhar um
programa de Educaccedilatildeo para a Sauacutede eacute necessaacuterio ter conhecimentos sobre comportamentos e sobre
os factores que produzem a mudanccedilardquo E continua explicitando ldquoAs teorias da mudanccedila de
comportamento que podem ser aplicadas em Educaccedilatildeo para a Sauacutede foram elaboradas a partir de
uma variedade de aacutereas incluindo a psicologia a sociologia a antropologia a comunicaccedilatildeo e o
marketing Nenhuma teoria ou rede de conceitos domina por si soacute a investigaccedilatildeo ou a praacutetica da
Educaccedilatildeo para a Sauacutede Provavelmente porque os comportamentos de sauacutede satildeo demasiado
complexos para serem explicados por uma uacutenica teoriardquo (19968)
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 2
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
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middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
2 Metodologias para Desenvolvimento da Acccedilatildeo
21 Primeira vertente ndash O diagnoacutestico de situaccedilatildeo
A primeira etapa de actuaccedilatildeo eacute de grande importacircncia para a continuidade das outras actividades e
podemos resumi-la a um bom diagnoacutestico de situaccedilatildeo que permita conhecer em pormenor a realidade
sobre a qual se pretende actuar
I - Eacute importante estabelecer como uma das primeiras actividades a anaacutelise de duas vertentes com
grande influecircncia na sauacutede oral os haacutebitos culturais das famiacutelias relativamente agrave alimentaccedilatildeo e as
praacuteticas de higiene oral dos adultos e das crianccedilas
II - Um segundo aspecto relaciona-se com os tipos de interacccedilatildeo entre professores ou
educadores de infacircncia e pais No caso de essa interacccedilatildeo ser regular e organizada importa saber como
reagem os pais agraves indicaccedilotildees dos professores sobre os aspectos comportamentais das crianccedilas e que
efeito e eficaacutecia tecircm essas acccedilotildees na capacitaccedilatildeo de pais e filhos relativamente aos comportamentos
relacionados com a sauacutede oral
Actividades a desenvolverem
a) estudar as formas de melhorar a relaccedilatildeo entre pais e professores procurando resolver as
dificuldades que com frequecircncia os pais apresentam como obstaacuteculos ao contacto mais regular
com os professores
b) analisar a eficaacutecia das recomendaccedilotildees dadas procurando as razotildees que possam estar na origem
de situaccedilotildees de menor eficaacutecia como o desfasamento entre as recomendaccedilotildees e o contexto
familiar e cultural das crianccedilas ou recomendaccedilotildees muito teacutecnicas ou paternalistas Todas estas
situaccedilotildees podem provocar resistecircncias nas famiacutelias agrave adesatildeo agraves praacuteticas desejaacuteveis relativamente
ao programa de sauacutede oral Esta temaacutetica da Educaccedilatildeo para a Sauacutede e as praacuteticas
comportamentais eacute muito complexa mas fundamental para se conseguirem resultados ao niacutevel
dos comportamentos
III - Outra componente a analisar satildeo os aspectos sociais dos consumos alimentares que possam
estar relacionados com situaccedilotildees locais como campanhas publicitaacuterias ou de promoccedilatildeo de
determinados alimentos potencialmente cariogeacutenicos nos estabelecimentos da zona Oferta pouco
adequada de alimentos na cantina da escola com existecircncia preponderante de alimentos e bebidas
accedilucaradas A confecccedilatildeo das refeiccedilotildees no refeitoacuterio com pouca oferta de fruta legumes e vegetais e
preponderacircncia de sobremesas doces
Segundo o Modelo Precede de Green existem 3 etapas a contemplar num diagnoacutestico de situaccedilatildeo
middot diagnoacutestico epidemioloacutegico necessaacuterio para a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede sobre os
quais se vai actuar como sejam os iacutendices de caacuterie fluorose dentaacuteria e outros
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 3
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
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ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
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(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
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Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
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Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
middot diagnoacutestico social que corresponde agrave identificaccedilatildeo das situaccedilotildees sociais existentes na comunidade
onde se desenvolve a actividade que podem contribuir para os problemas de sauacutede oral detectados
ou que se pretende prevenir
middot diagnoacutestico comportamental para identificaccedilatildeo dos vaacuterios padrotildees comportamentais que possam
estar relacionados com os problemas de sauacutede oral inventariados
A este diagnoacutestico de problemas eacute importante associar-se a identificaccedilatildeo de necessidades da
populaccedilatildeo-alvo da acccedilatildeo
Apesar da prevalecircncia das doenccedilas orais e da necessidade deste Programa Nacional em algumas
comunidades poderatildeo existir vaacuterios outros problemas de sauacutede mais graves ou mais prevalentes e
neste caso importa fazer uma avaliaccedilatildeo dos recursos e das possibilidades de eficaacutecia dando prioridade
aos grupos e agraves situaccedilotildees mais graves e de maior amplitude Outro factor a ter em conta na decisatildeo
relaciona-se com a capacidade de alterar as causas comportamentais ou factores de risco pelo
programa educacional
Apoacutes a avaliaccedilatildeo das necessidades deveratildeo ser estabelecidas as prioridades tendo em conta os
problemas de sauacutede identificados a capacidade de alteraccedilatildeo dos factores de risco comportamentais e
outros Eacute muito importante associar-se agrave definiccedilatildeo de prioridades de actuaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo dos sub-
grupos existentes e as diferentes estrateacutegias apropriadas a cada uma dessas populaccedilotildees alvo
22 Segunda vertente ndash os teacutecnicos de educaccedilatildeo
Todos os parceiros satildeo importantes para o desenvolvimento dos programas de Educaccedilatildeo para a Sauacutede
mas no caso especiacutefico da sauacutede oral os teacutecnicos de Educaccedilatildeo satildeo fundamentais Eacute por esta razatildeo
tarefa prioritaacuteria sensibilizaacute-los e englobaacute-los no desenho dos programas desde o iniacutecio
Sabemos atraveacutes das nossas praacuteticas anteriores que nem sempre os teacutecnicos de educaccedilatildeo aderem a
algumas das actividades dos programas de sauacutede oral propostas pelos teacutecnicos de sauacutede utilizando
para isso os mais diversos argumentos A explicitaccedilatildeo dos uacuteltimos consensos cientiacuteficos nesta aacuterea
com disponibilizaccedilatildeo de bibliografia pode ser facilitador da adesatildeo ao programa
Uma das actividades centrais deste programa seraacute trabalhar em conjunto com os teacutecnicos de educaccedilatildeo
nomeadamente docentes das escolas baacutesicas e secundaacuterias e educadores de infacircncia sobre as
potencialidades do programa e os ganhos em sauacutede que a meacutedio e longo prazo este pode provocar na
populaccedilatildeo portuguesa
Outra tarefa importante eacute a reflexatildeo em conjunto sobre as dificuldades diagnosticadas em cada escola
para concretizar as actividades do programa na tentativa de encontrar soluccedilotildees seja atraveacutes da
resoluccedilatildeo dos obstaacuteculos seja encontrando alternativas Poderaacute acontecer natildeo ser possiacutevel executar
todas as tarefas incluiacutedas no programa Nesses casos importa decidir quais as actividades que poderatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 4
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
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Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
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4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
ser levadas agrave praacutetica com ecircxito Seraacute preferiacutevel concretizar algumas tarefas que nenhumas assim
como seraacute melhor realizar bem poucas tarefas do que muitas ou todas de forma deficiente
Frequentemente existe um diferencial de conhecimentos sobre estas aacutereas entre os teacutecnicos de
educaccedilatildeo e os de sauacutede Para evitar problemas eacute imperioso que os teacutecnicos de educaccedilatildeo sejam
parceiros em igualdade de circunstacircncia e natildeo sintam que tecircm um papel secundaacuterio no projecto ou
meros executores de tarefas
A eventual deacutecalage de conhecimentos sobre sauacutede oral pode ser compensado utilizando estrateacutegias de
trabalho em equipa natildeo assumindo os teacutecnicos de sauacutede papel de liacutederes do processo nem de
detentores da informaccedilatildeo cientiacutefica As teacutecnicas de trabalho em equipa devem implicam a partilha de
tarefas e lideranccedila natildeo assumindo o programa uma dimensatildeo vertical e impositiva por parte da sauacutede
As mensagens chave do programa seratildeo discutidas por todos os intervenientes Eacute muito importante que
sejam claras nos conteuacutedos e assumidas por toda a equipa em todas as situaccedilotildees de modo a tornar as
intervenccedilotildees coerentes com os objectivos do programa
Como cada comunidade e cada escola tecircm caracteriacutesticas proacuteprias o programa as actividades e o
trabalho interdisciplinar em equipa seratildeo adequados agraves condiccedilotildees objectivas e subjectivas de todos os
intervenientes o que pode tornar necessaacuterio fazer adaptaccedilotildees agrave aplicaccedilatildeo do mesmo O mesmo se
passa em relaccedilatildeo agraves mensagens que necessitam ser adaptadas a cada situaccedilatildeo e a cada contexto
Em relaccedilatildeo agrave Educaccedilatildeo para a Sauacutede a procura de soluccedilotildees para as situaccedilotildees decorrentes da
implementaccedilatildeo do programa como a sensibilizaccedilatildeo dos parceiros e a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos satildeo
uma das tarefas centrais dos programas e natildeo devem ser subestimadas pelos teacutecnicos de sauacutede pois
delas depende muita da eficaacutecia do projecto
A educaccedilatildeo alimentar eacute uma das vertentes centrais do programa pelo que eacute necessaacuterio sensibilizar os
professores para aspectos da vida escolar que podem afectar a sauacutede oral dos alunos como as ementas
escolares existentes no refeitoacuterio e o tipo de alimentos disponibilizado no bar
221 Componente praacutetica
Uma primeira tarefa do programa na escola seraacute a sensibilizaccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo para a
importacircncia do mesmo A explicitaccedilatildeo teoacuterica resumida dos pressupostos cientiacuteficos que legitimam a
alteraccedilatildeo do programa eacute um instrumento facilitador
Fundamental explicar as razotildees que tornam a escovagem como um actividade central do programa e
os inconvenientes de se darem suplementos de fluacuteor de forma generalizada Seremos especialmente
eficazes se nos disponibilizarmos para responder agraves questotildees e duacutevidas que os professores possam ter
Esta eacute com certeza tambeacutem uma maneira de aprofundarmos o diagnoacutestico da situaccedilatildeo e de podermos
contribuir para remover os obstaacuteculos detectados
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 5
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
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Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
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Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
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4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Uma segunda tarefa consistiraacute em operacionalizar o programa com os professores de modo a construi-
lo conjuntamente As diversas tarefas devem ser planeadas e avaliadas continuamente para se fazerem
as alteraccedilotildees consideradas necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar do programa
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo e a escovagem
O Programa Nacional de Sauacutede Oral propotildee algumas alteraccedilotildees que podemos considerar profundas e
de ruptura em relaccedilatildeo ao programa anterior como sejam a aplicaccedilatildeo restrita dos suplementos
sisteacutemicos de fluoretos e a escovagem duas vezes ao dia com um dentiacutefrico fluoretado como principal
medida para uma boa sauacutede oral Estas directrizes derivam do consenso dos peritos de Sauacutede Oral
reunidos na task force coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
Eacute faacutecil de compreender que organizar a escovagem dos dentes dos alunos eacute mais trabalhoso que dar-
lhes um comprimido de fluacuteor ou ateacute do que fazer o bochecho com uma soluccedilatildeo fluoretada Para sermos
bem sucedidos seraacute fundamental actuar de forma cautelosa respeitando as caracteriacutesticas das pessoas e
os contextos em presenccedila
Como sabemos eacute difiacutecil quebrar rotinas e o programa vai implicar mais trabalho para os professores e
disponibilizaccedilatildeo de tempo para os pais e professores A adopccedilatildeo pelos Jardins de infacircncia e Escolas da
escovagem dos dentes dos alunos pelo menos uma vez dia como factor central do programa vai
possivelmente encontrar algumas resistecircncias por parte dos educadores de infacircncia e professores que
importa ir resolvendo de forma progressiva e de acordo com as dificuldades reais encontradas Estas
dificuldades podem estar relacionadas com a deficiecircncia de instalaccedilotildees ou outras mas estaraacute com
frequecircncia tambeacutem muito relacionada com aspectos psicossociais de resistecircncia agrave mudanccedila de rotinas
instaladas e com vaacuterios anos
Uma das estrateacutegias primordiais para este programa ser bem sucedido passa pela resoluccedilatildeo dos
obstaacuteculos referidos pelos teacutecnicos de educaccedilatildeo relativamente agrave escovagem nomeadamente
a possibilidade de as crianccedilas usarem as escovas de colegas podendo haver transmissatildeo de doenccedilas
como a hepatite ou outras
a ausecircncia de um local apropriado para a escovagem
a confusatildeo que a escovagem iraacute causar com eventuais situaccedilotildees de indisciplina
a dificuldade de vigiar todos os alunos durante a escovagem com a consequente possibilidade de
alguns especialmente se mais novos poderem engolir dentiacutefrico
existirem alguns alunos que devido a carecircncias econoacutemicas ou desconhecimento dos pais tecircm
escovas jaacute muito deterioradas podendo ser alvo de troccedila e humilhaccedilatildeo por parte dos colegas ou
sentindo-se os professores na necessidade de fazerem algo mas natildeo terem possibilidade de
substituiacuterem as escovas
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 6
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Estes e outros argumentos poderatildeo ser reais ou apenas formas de encontrar justificaccedilotildees para natildeo
alterar rotinas no entanto eacute fundamental analisar cada situaccedilatildeo e encontrar a forma adequada de actuar
o que implica procurar em conjunto a resoluccedilatildeo do problema natildeo desvalorizando a perspectiva do
teacutecnico de educaccedilatildeo mesmo que do ponto de vista da sauacutede nos pareccedila oacutebvia a resistecircncia agrave mudanccedila e
a sua soluccedilatildeo
Se natildeo conseguirmos sensibilizar os profissionais de educaccedilatildeo para a importacircncia da escovagem e nos
limitarmos a contra-argumentar com os nossos dados e a nossa cientificidade facilmente iratildeo
encontrar outros argumentos Eacute preciso compreender que o que estaacute em causa natildeo satildeo as dificuldades
objectivas mas outro tipo de razotildees mais ou menos subjectivas relacionadas com as condiccedilotildees locais
e de contexto como por exemplo o facto de alguns professores considerarem que natildeo eacute da sua
competecircncia promover a escovagem dos dentes dos seus alunos A interacccedilatildeo pais-professores eacute
constante e pode potenciar grandemente o programa
23 Terceira vertente ndash os pais
Os pais satildeo tambeacutem intervenientes fundamentais nos programas de sauacutede oral e eacute fundamental que
sejam englobados na equipa de projecto enquanto parceiros activos na programaccedilatildeo de actividades de
modo a poder resolver-se eventuais resistecircncias que inclusive podem ser desconhecidas dos teacutecnicos e
serem devidas a idiossincracias micro-culturais Todas as estrateacutegias que sensibilizem os pais para as
medidas que se preconizam satildeo importantes Eacute fundamental que o programa seja ldquocontinuadordquo e
reforccedilado em casa e natildeo pelo contraacuterio descredibilizado pelas praacuteticas domeacutesticas
Em relaccedilatildeo aos pais os factores emocionais satildeo centrais na sua relaccedilatildeo com os filhos e com as escolhas
comportamentais quotidianas Transmitir informaccedilatildeo de forma essencialmente cognitiva por exemplo
laquonatildeo decirc lsquoBolosrsquo aos seus filhos porque satildeo alimentos que podem contribuir para o aparecimento de
caacuterie nos dentes e provocar obesidaderaquo tem muitas possibilidades de provocar efeitos perversos
negativos como seja a culpabilizaccedilatildeo dos pais e a resistecircncia agrave mudanccedila de comportamentos
Com frequecircncia os doces satildeo uma forma de dar afecto ou premiar os filhos ou ateacute servir como
substituto da impossibilidade dos pais estarem mais tempo com os filhos situaccedilatildeo que natildeo eacute com
frequecircncia consciente para os pais Os padrotildees comportamentais dos pais obedecem a inuacutemeras
componentes e soacute actuando sobre cada uma delas se conseguem resultados nas mudanccedilas de
comportamentos
Fornecer apenas informaccedilatildeo pode natildeo soacute natildeo provocar alteraccedilotildees comportamentais como criar ou
aumentar as resistecircncias agrave mudanccedila Eacute preciso adequar a informaccedilatildeo agraves diversas situaccedilotildees
caracterizando-as primeiro valorizando as componentes emocionais relacionais e contextuais dos
comportamentos natildeo culpabilizando os pais (porque isso provoca resistecircncias agrave mudanccedila natildeo soacute em
relaccedilatildeo a este programa mas a futuras intervenccedilotildees) e encontrando formas alternativas de resolver estas
situaccedilotildees utilizando soluccedilotildees que provoquem emoccedilotildees positivas em todos os intervenientes E dessa
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forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
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Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
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Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
forma eacute possiacutevel ser-se eficaz respeitando os universos relacionais das famiacutelias e evitando efeitos
comportamentais paradoxais ou seja por reacccedilatildeo agrave informaccedilatildeo que os culpabiliza os pais
dessensibilizam das nossas indicaccedilotildees agravando e aumentando as praacuteticas que se desaconselham
Eacute esta uma das razotildees porque eacute tatildeo difiacutecil atingir os grupos populacionais que exactamente mais
precisavam de ser abrangido pelos programas de prevenccedilatildeo da doenccedila e promoccedilatildeo da sauacutede
Para aleacutem de se conhecerem as praacuteticas alimentares e de higiene oral que as crianccedilas e adolescentes
tecircm em casa eacute importante caracterizar as razotildees desses procedimentos Referimo-nos aos aspectos
individuais familiares culturais e contextuais Se queremos actuar sobre comportamentos eacute
fundamental conhecer as atitudes crenccedilas preconceitos estereoacutetipos e representaccedilotildees sociais que se
relacionam com as praacuteticas das famiacutelias as quais variam de famiacutelia para famiacutelia
Os teacutecnicos de educaccedilatildeo podem ser colaboradores preciosos para esta caracterizaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos pais podemos resumir os aspectos a valorizar
Inclui-los nos diversos passos do programa
sensibiliza-los para a importacircncia da sauacutede oral respeitando os seus universos familiares e
culturais
dar suporte continuado agrave mudanccedila de comportamentos e de todos os factores que lhe estatildeo
associados
24 Quarta vertente ndash as crianccedilas
As crianccedilas e os adolescentes satildeo o principal puacuteblico-alvo do programa de sauacutede oral Sensibilizaacute-los
para as praacuteticas alimentares e de higiene oral que os peritos consideram actualmente adequadas eacute o
nosso objectivo
Como jaacute foi referido anteriormente eacute necessaacuterio ser cuidadoso na forma de comunicar com as crianccedilas
e adolescentes natildeo criticando directa ou indirectamente os conhecimentos e as praacuteticas aconselhadas
ou consentidas por pais e professores com quem eles convivem directamente e que satildeo dos principais
influenciadores dos seus comportamentos satildeo os seus modelos e constituem o seu universo de afectos
Criar clivagem na relaccedilatildeo cognitiva afectiva e emocional entre pais ou professores e crianccedilas e
adolescentes eacute algo que devemos ter sempre presente e evitar
As estrateacutegias de trabalho com as crianccedilas deveratildeo ser adaptadas agrave sua maturidade psico-cognitiva e
contexto socio-cultural Para que as actividades sejam luacutedicas e criativas adequadas agraves idades e outras
caracteriacutesticas das crianccedilas e adolescentes a contribuiccedilatildeo dos teacutecnicos de educaccedilatildeo eacute com certeza
fundamental
Eacute muito importante ter em conta alguns aspectos educativos relativamente agrave mudanccedila de
comportamentos A participaccedilatildeo activa das crianccedilas na formulaccedilatildeo dessas actividades torna mais
eficazes os efeitos pretendidos
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 8
Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
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3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Pela dificuldade em mudar comportamentos principalmente de forma estaacutevel eacute aconselhaacutevel adequar
os objectivos agraves realidades Seraacute preferiacutevel actuar sobre um ou dois comportamentos sobre os quais a
caracterizaccedilatildeo inicial nos permitiu depreender que seraacute possiacutevel obtermos resultados positivos em vez
de tentar actuar sobre todos os comportamentos que desejariacuteamos alterar natildeo conseguindo alterar
nenhum deles Naturalmente estas escolhas seratildeo feitas cientificamente segundo o que a Educaccedilatildeo para
a Sauacutede preconiza nas vertentes relacionadas com as ciecircncias comportamentais (sociais e humanas)
Outro aspecto fundamental eacute a continuidade na acccedilatildeo A eficaacutecia seraacute tanto maior quanto mais
continuadas forem as actividades dando suporte agrave mudanccedila comportamental e reforccedilo agrave sua
manutenccedilatildeo A continuidade da acccedilatildeo permite conhecer melhor as situaccedilotildees os obstaacuteculos e as formas
de os remover pois cada caso eacute um caso e generalizar diminui grandemente a eficaacutecia
Deve ser dada uma atenccedilatildeo especial agraves crianccedilas com Necessidades de Sauacutede Especiais desfavorecidas
socialmente (porque vivem em bairros degradados com poucos recursos econoacutemicos pertencem a
minorias eacutetnicas ou satildeo emigrantes) ou que natildeo frequentam a escola utilizando estrateacutegias especificas
adequadas agraves suas dificuldades
25 Quinta vertente ndash a comunidade
Para os programas de Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede a componente comunitaacuteria eacute fundamental A
participaccedilatildeo e contribuiccedilatildeo dos vaacuterios sectores da comunidade podem ser potenciadores do trabalho a
desenvolver
Dependendo das situaccedilotildees locais a Autarquia as IPSS e as ONGrsquos entre outras podem ser parceiros
de enorme valia para o desenvolvimento do programa Para isso temos que sensibilizar os liacutederes
locais para a importacircncia da sauacutede oral e do programa que se pretende incrementar explicitando como
com pequenos custos podemos obter ganhos em sauacutede a meacutedio e longo prazo
As instituiccedilotildees que organizam actividades para crianccedilas e adolescentes como os ATLrsquos associaccedilotildees
culturais desportivas e religiosas podem ser excelentes parceiros para o desenvolvimento das
actividades dependendo das caracteriacutesticas da comunidade onde se aplica o programa Os grupos de
teatro satildeo tambeacutem um excelente recurso para integrarem as actividades com as crianccedilas e os
adolescentes
26 Sexta vertente ndash os meios de comunicaccedilatildeo social
Os meios de comunicaccedilatildeo social locais e regionais se forem utilizados apropriadamente podem ser
parceiros potenciadores das actividades que se pretendem desenvolver
Mas com frequecircncia os teacutecnicos de sauacutede encontram dificuldades na relaccedilatildeo com os profissionais da
comunicaccedilatildeo social considerando que estes natildeo satildeo sensiacuteveis agraves nossas preocupaccedilotildees com a prevenccedilatildeo
da doenccedila e da promoccedilatildeo da sauacutede
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 9
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Os media tecircm uma linguagem e podemos dizer uma filosofia proacuteprias que com frequecircncia natildeo satildeo
coincidentes com as nossas eacute por essa razatildeo necessaacuterio que os teacutecnicos de sauacutede se adaptem e se
possiacutevel se aperfeiccediloem na linguagem dos meacutedia Se natildeo utilizarmos adequadamente os meios de
comunicaccedilatildeo social estes podem ter um efeito contraproducente diminuindo a eficaacutecia do programa de
sauacutede oral
Algumas das dificuldades encontradas quando trabalhamos com os media especialmente as raacutedios e as
televisotildees satildeo as seguintes
na maior parte dos casos natildeo se pode transmitir muita informaccedilatildeo mesmo que seja um programa
de raacutedio de 1 ou 2 horas iria ficar muito monoacutetono e pouco atraente assim como se tornaria
confuso para os ouvintes e pouco eficaz porque com frequecircncia as pessoas desenvolvem outras
actividades enquanto ouvem raacutedio
eacute aconselhaacutevel transmitir apenas o que eacute realmente importante e faze-lo de forma muito clara
mantendo a consistecircncia sobre a hierarquia das informaccedilotildees nas diversas intervenccedilotildees ou seja que
todas os intervenientes no programa e em todas as situaccedilotildees em que intervecircm tenham um discurso
coerente e natildeo contraditoacuterio
evitar informaccedilotildees riacutegidas que culpabilizem as pessoas e natildeo respeitem os seus contextos micro-
culturais Eacute preferiacutevel suscitar alguma mudanccedila comportamental de forma progressiva que
nenhuma
com frequecircncia utilizamos o leacutexico meacutedico sem nos apercebermos que muitos cidadatildeos natildeo
conhecem termos que nos parecem simples como obesidade ou colesterol atribuindo-lhes outros
significados (portanto desconhecem que natildeo conhecem o verdadeiro significado)
se possiacutevel testar com pessoas de diversas idades e estratos socio-culturais que sejam leigas em
relaccedilatildeo a estas temaacuteticas aquilo que se preparou para a intervenccedilatildeo nos meios de comunicaccedilatildeo
social e alterar se necessaacuterio de acordo com as indicaccedilotildees que essas pessoas nos fornecerem
27 Seacutetima vertente ndash a avaliaccedilatildeo
A avaliaccedilatildeo deve ter iniacutecio na fase de planeamento e acompanhar todo o projecto de modo a introduzir
as alteraccedilotildees necessaacuterias em qualquer momento do desenrolar das actividades
Devem fazer parte da equipa de avaliaccedilatildeo os diversos parceiros do projecto assim como pessoas
externas ao projecto e estas quando possiacutevel com formaccedilatildeo em educaccedilatildeo para a sauacutede nas aacutereas
teacutecnicas comportamentais de planeamento e avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa
Satildeo fundamentais avaliaccedilotildees qualitativas e quantitativas das actividades a desenvolver e se possiacutevel
com anaacutelises comparativas ao desenrolar do projecto noutras zonas do paiacutes
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 10
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
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34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
3 T eacute c n i c a s d e H i g i e n e O r a l
3 1 Escovagem dos den tes ndash A escova A escovagem dos dentes deve ser efectuada com uma escova de tamanho adequado agrave boca de quem a
utiliza Habitualmente as embalagens referem as idades a que se destinam Os filamentos devem ser
de nylon com extremidades arredondadas e textura macia que quando comeccedilam a ficar deformados
obrigam agrave substituiccedilatildeo da escova Normalmente a escova quando utilizada 2 vezes por dia dura cerca
de 3-4 meses
Existem escovas manuais e eleacutectricas as quais requerem os mesmos cuidados As escovas eleacutectricas
facilitam a higiene oral das pessoas que tenham pouca destreza manual
3 2 Escovagem dos den tes ndash O den t iacute f r i co O dentiacutefrico a utilizar deve conter fluoreto numa dosagem de cerca de 1000-1500 ppm A quantidade a
utilizar em cada uma das escovagens deve ser semelhante (ou inferior) ao tamanho da unha do 5ordm dedo
(dedo mindinho) da matildeo da crianccedila
Os dentiacutefricos com sabores muito atractivos natildeo se recomendam porque podem levar as crianccedilas a
engoli-lo deliberadamente Ateacute aos 6 anos aproximadamente o dentiacutefrico deve ser colocado na escova
por um adulto Apoacutes a escovagem dos dentes eacute apenas necessaacuterio cuspir o excesso de dentiacutefrico
podendo no entanto bochechar-se com um pouco de aacutegua
33 Escovagem dos dentes no Jardim-de-infacircncia e na Escola identificaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo das escovas e copos
Hoje em dia haacute escovas de dentes que tecircm uma tampa ou estojo com orifiacutecios que a protege Caso se
opte pela utilizaccedilatildeo destas escovas natildeo eacute necessaacuterio que fiquem na escola Os alunos poderatildeo colocaacute-
la dentro da mochila juntamente com o tubo do dentiacutefrico e transportaacute-los diariamente para a escola
O conceito de intransmissibilidade da escova de dentes deve ser reforccedilado junto das crianccedilas Se as
escovas ficarem na escola eacute essencial que estejam identificadas bastando para tal escrever no cabo da
escova o nome da crianccedila com uma caneta de tinta resistente agrave aacutegua Tambeacutem se devem identificar os
dentiacutefricos Cada aluno deveraacute ter o seu proacuteprio dentiacutefrico e os copos caso natildeo sejam descartaacuteveis
As escovas guardam-se num local seco e arejado de modo a que os pelos fiquem virados para cima e
natildeo contactem umas com as outras Cada escova pode ser colocada dentro do copo num suporte
acriacutelico ou outro material resistente agrave aacutegua em local seco e arejado
Dentiacutefricos e escovas devem estar fora do alcance das crianccedilas para evitar a troca ou ingestatildeo
acidental de dentiacutefrico Caso haja a possibilidade de utilizar copos descartaacuteveis (de cafeacute) o processo eacute
bastante simplificado (os copos de cafeacute podem ser substituiacutedos por copos de iogurte) Os produtos de
higiene oral podem ser adquiridos com a colaboraccedilatildeo da Autarquia do Centro de Sauacutede dos pais ou
ateacute de alguma empresa Se a escola tiver refeitoacuterio pode tambeacutem ser viaacutevel utilizar os copos do
refeitoacuterio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 11
34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 12
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
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Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
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Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
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Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
34 Escovagem dos den tes ndash Organ izaccedilatildeo da ac t i v idade
A escovagem dos dentes deve ser feita diariamente no jardim-de-infacircncia e na escola apoacutes o almoccedilo agrave
entrada na sala de aula ou apoacutes o intervalo As crianccedilas poderatildeo escovar os dentes na casa de banho no
refeitoacuterio ou na proacutepria sala de aula O processo eacute simples natildeo exigindo muitas condiccedilotildees fiacutesicas das
escolas que satildeo frequentemente utilizadas para justificar a recusa desta actividade
Caso a escola tenha lavatoacuterios suficientes esta actividade pode ser feita na casa de banho Eacute necessaacuterio
definir a hora em que cada uma das salas vai utilizar esse espaccedilo Na casa de banho deveratildeo estar
apenas as crianccedilas que estatildeo a escovar os dentes Os outros esperam a sua vez em fila agrave porta Eacute
essencial que esteja algueacutem (auxiliar professoreducador ou voluntaacuterio) a vigiar para manter a ordem
organizar o processo e corrigir a teacutecnica da escovagem No final da escovagem cada crianccedila lava a
escova e o copo (se natildeo for descartaacutevel) e arruma no local destinado a esse efeito
Quando o espaccedilo fiacutesico natildeo permite que a escovagem seja feita na casa de banho esta actividade pode
ser feita na proacutepria sala de aula Nesta situaccedilatildeo se for possiacutevel utilizar copos descartaacuteveis ou copos de
iogurte facilita o processo e torna-o menos moroso Os alunos mantecircm-se sentados nas suas cadeiras
Retiram da sua mochila o estojo com a escova e o dentiacutefrico Um dos alunos distribui os copos e os
guardanapos (ou toalhetes de papel ou papel higieacutenico) Os alunos escovam os dentes todos ao mesmo
tempo podendo ateacute fazecirc-lo com muacutesica O professor deve ir corrigindo a teacutecnica de escovagem Apoacutes
a escovagem as crianccedilas cospem o excesso de dentiacutefrico para o copo limpam a boca tiram o excesso
de dentiacutefrico e saliva da escova com o papel ou o guardanapo e por fim colocam-no dentro do copo
Tapam a escova e arrumam-na em estojo proacuteprio ou na mochila juntamente com o dentiacutefrico No final
um dos alunos vai buscar um saco de lixo passa por todas as carteiras para que cada uma coloque o
seu copo no lixo Caso alguma das crianccedilas natildeo tolere o restos de dentiacutefrico na cavidade oral pode
colocar-se uma pequena porccedilatildeo de aacutegua no copo e no fim da escovagem bochecha e cospe para o
copo Os pais dos alunos devem ser instruiacutedos para se certificarem que em casa a crianccedila lava a sua
escova com aacutegua corrente e volta a colocaacute-la na mochila No sentido de facilitar o procedimento
recomenda-se que os copos sejam descartaacuteveis e as escovas tenham tampa
35 Escovagem dos den tes - A teacutecn ica A escovagem dos dentes para ser eficaz ou seja para remover a placa bacteriana necessita ser feita
com rigor e demora 2 a 3 minutos Quando se utiliza uma escova manual a escovagem faz-se da
seguinte forma
inclinar a escova em direcccedilatildeo agrave gengiva (cerca de 45ordm) e fazer pequenos movimentos vibratoacuterios
horizontais ou circulares de modo a que os pelos da escova limpem o sulco gengival (espaccedilo que
fica entre o dente e a gengiva)
se for difiacutecil manter esta posiccedilatildeo colocar os pecirclos da escova perpendicularmente agrave gengiva e agrave
superfiacutecie do dente
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escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
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3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
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Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
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Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
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(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
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Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
escovar 2 dentes de cada vez (os correspondentes ao tamanho da cabeccedila da escova) fazendo
aproximadamente 10 movimentos (ou 5 caso sejam crianccedilas ateacute aos 6 anos) nas superfiacutecies
dentaacuterias abarcadas pela escova
comeccedilar a escovagem pela superfiacutecie externa (do lado da bochecha) do dente mais posterior de um
dos maxilares e continuar a escovar ateacute atingir o uacuteltimo dente da extremidade oposta desse
maxilar
com a mesma sequecircncia escovar as superfiacutecies dentaacuterias do lado da liacutengua
proceder do mesmo modo para fazer a escovagem dos dentes do outro maxilar
escovar as superfiacutecies mastigatoacuterias dos dentes com movimentos de vaiveacutem
por fim pode escovar-se a liacutengua
Quando se utiliza uma escova de dentes eleacutectrica segue-se a mesma sequecircncia de escovagem O
movimento da escova eacute feito automaticamente natildeo deve ser feita pressatildeo ou movimentos adicionais
sobre os dentes A escova desloca-se ao longo da arcada escovando um soacute dente de cada vez A
escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluacuteor deve ser feita duas vezes por dia sendo uma delas
obrigatoriamente agrave noite antes de deitar
3 6 Uso do f io den taacute r io A partir do momento em que haacute destreza manual (a partir dos 8 anos) eacute indispensaacutevel o uso do fio ou
fita dentaacuteria que se utiliza da seguinte forma
retirar cerca de 40 cm de fio (ou fita) do porta fio
enrolar a quase totalidade do fio no dedo meacutedio de uma matildeo e uma pequena porccedilatildeo no dedo meacutedio
da outra matildeo deixando entre os dois dedos uma porccedilatildeo de fio com aproximadamente 25 cm
Quando as crianccedilas satildeo mais pequenas pode retirar-se uma porccedilatildeo mais pequena de fio cerca de
30 cm dar um noacute juntando as 2 pontas formando um ciacuterculo com o fio natildeo havendo necessidade
de o enrolar nos dedos Eacute importante utilizar sempre fio limpo em cada espaccedilo interdentaacuterio Os
polegares eou os indicadores ajudam a manuseaacute-lo
introduzir o fio cuidadosamente entre dois dentes e curva-lo agrave volta do dente que se quer limpar
fazendo com que tome a forma de um ldquoCrdquo
executar movimentos curtos horizontais desde o ponto de contacto entre os dentes ateacute ao sulco
gengival em cada uma das faces que delimitam o espaccedilo interdentaacuterio
repetir este procedimento ateacute que todos os espaccedilos interdentaacuterios de todos os dentes estejam
devidamente limpos
O fio dentaacuterio deve ser utilizado uma vez por dia de preferecircncia agrave noite antes de deitar Na escola os
alunos poderatildeo a aprender a utilizar este meio de remoccedilatildeo de placa bacteriana interdentaacuterio sendo
importante envolver os pais no sentido de lhes pedir colaboraccedilatildeo e permitir que as crianccedilas o utilizem
em casa
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 13
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
3 7 Reve lador de p laca bac te r i ana O uso de reveladores de placa bacteriana (em soluto ou em comprimidos mastigaacuteveis) permitem
avaliar a higiene oral e consequentemente melhorar as teacutecnicas de escovagem e de utilizaccedilatildeo do fio
dentaacuterio
A partir dos 6 anos de idade estes produtos podem ser usados para que as crianccedilas visualizem a placa
e mais facilmente compreendam que os seus dentes necessitam de ser cuidadosamente limpos
A eritrosina que tem a propriedade de corar de vermelho a placa bacteriana eacute um dos exemplos de
corantes que se podem utilizar Utiliza-se da seguinte forma
colocar 1 a 2 gotas por baixo da liacutengua ou mastigar um comprimido sem engolir
passar a liacutengua por todas as superfiacutecies dentaacuterias
bochechar com aacutegua
A placa bacteriana corada eacute facilmente removida atraveacutes da escovagem dos dentes e do fio dentaacuterio
Nota Para evitar que os laacutebios fiquem corados de vermelho antes de colocar o corante pode passar
batom creme gordo ou vaselina nos laacutebios
3 8 Bochecho f luore tado A partir dos 6 anos pode ser feito o bochecho quinzenal com fluoreto de soacutedio a 02 na escola da
seguinte forma
agitar a soluccedilatildeo e deitar 10 ml em cada copo e distribui-los
indicar a cada crianccedila para colocar o antebraccedilo no rebordo da mesa
introduzir a soluccedilatildeo na boca sem engolir
repousar a testa no antebraccedilo colocando o copo debaixo da boca
bochechar vigorosamente durante 1 minuto
apoacutes este periacuteodo deve ser cuspida tendo o cuidado de natildeo a engolir
Apoacutes o bochecho a crianccedila deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber
39 Iacutendice de placa O Iacutendice de Placa (IP) eacute utilizado para quantificar a placa bacteriana em todas as superfiacutecies dentaacuterias e
reflecte os haacutebitos de higiene oral dos indiviacuteduos avaliados
Assim enquanto que um baixo Iacutendice de Placa poderaacute significar um bom impacto das acccedilotildees de
educaccedilatildeo para a sauacutede em sauacutede oral nomeadamente das relacionadas com a higiene um iacutendice
elevado sugere o contraacuterio
Em programas comunitaacuterios geralmente eacute utilizado o Iacutendice de Placa Simplificado que eacute mais raacutepido
de determinar sendo o resultado final igualmente fiaacutevel
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas de EPSrsquorsquo 14
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Para se calcular o Iacutendice de Placa Simplificado eacute necessaacuterio atribuir um valor ao tamanho da placa
bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfiacutecies predeterminados Maxilar superior
1 Primeiro molar superior direito - Superfiacutecie vestibular
2 Incisivo central superior direito - Superfiacutecie vestibular
3 Primeiro molar superior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
4 Primeiro molar inferior esquerdo - Superfiacutecie lingual
5 Incisivo central inferior esquerdo - Superfiacutecie vestibular
6 Primeiro molar inferior direito - Superfiacutecie lingual
Para atribuir um valor ao tamanho da placa bacteriana existente em cada uma das su
acima referidas eacute necessaacuterio utilizar o revelador de placa bacteriana para a co
facilitar a sua observaccedilatildeo e respectiva classificaccedilatildeo e registo
A cada uma das superfiacutecies dentaacuterias soacute pode ser atribuiacutedo um dos seguintes valore
Valor 0
Valor 1
Valor 2
Valor 3
rarr Se a superfiacutecie do dente natildeo estaacute corada
rarr Se 13 da superfiacutecie estaacute corado
rarr Se 23 da superfiacutecie estatildeo corados
rarr Se estaacute corada toda a superfiacutecie
Feito o registo da observaccedilatildeo individual verifica-se que o somatoacuterio do conjunto de
poderaacute variar entre 0 (zero) e 18 (dezoito)
Dividindo por 6 (seis) este somatoacuterio obteacutem-se o Iacutendice de Placa Individual
Para determinar o Iacutendice de Placa de um grupo de indiviacuteduos divide-se o som
individuais pelo nuacutemero de indiviacuteduos observados multiplicado por seis (o nuacutemer
nuacutemero de dentes seleccionados por indiviacuteduo)
Assim o Iacutendice de Placa poderaacute variar entre 0 (zero) e 3 (trecircs)
Iacutendice de Placa (IP) = Somatoacuterio da classificaccedilatildeo dada a cada dente
Nordm de indiviacuteduos observados x 6
A sauacutede oral das crianccedilas e adolescentes eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica ma
simples como as descritas neste documento executadas pelos proacuteprios eou com
encorajadas pela escola e pelos serviccedilos de sauacutede contribuem decididamente para
oral importantes e implementaccedilatildeo efectiva do Programa Nacional de Promoccedilatildeo da
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoEstrateacutegias e Teacutecnicas d
Maxilar inferior
perfiacutecies dentaacuterias
rar e dessa forma
s
valores atribuiacutedos
atoacuterio dos valores
o seis representa o
s que com medidas
ajuda da famiacutelia
ganhos em sauacutede
Sauacutede Oral
e EPSrsquorsquo 15
D i r e c ccedil atilde o G e r a l d a S a uacute d e
Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
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Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
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Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
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Div isatildeo de Sauacutede Escolar
T e x t o d e A p o i o
A o P r o g r a m a N a c i o n a l
d e P r o m o ccedil atilde o d a S a uacute d e O r a l
F l u o r e t o s
F u n d a m e n t a ccedil atilde o e R e c o m e n d a ccedil otilde e s d a T a s k F o r c e
Documento produzido pela Task Force constituiacuteda pelo Centro de Estudos de Nutriccedilatildeo do Instituto Nacional de Sauacutede Dr
Ricardo Jorge Direcccedilatildeo-Geral de Fiscalizaccedilatildeo e Controlo da Qualidade Alimentar do Ministeacuterio da Agricultura Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Medicina Coimbra ndash Departamento de Medicina Dentaacuteria
Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa e Porto Instituto Nacional da Farmaacutecia e do Medicamento Instituto Superior de
Ciecircncias da Sauacutede do Norte e Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede do Sul Ordem dos Meacutedicos ndash Coleacutegio de Estomatologia
Ordem dos Meacutedicos Dentistas Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentaacuteria Sociedade Portuguesa de
Pediatria e os serviccedilos da DGS Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Promoccedilatildeo e Protecccedilatildeo da Sauacutede Divisatildeo de Sauacutede Ambiental
Divisatildeo de Promoccedilatildeo e Educaccedilatildeo para a Sauacutede coordenada pela Divisatildeo de Sauacutede Escolar da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
1 F l u o r e t o s
A evidecircncia cientiacutefica tem demonstrado que as mudanccedilas observadas no padratildeo da doenccedila caacuterie
dentaacuteria ocorrem pela implementaccedilatildeo de programas preventivos e terapecircuticos de acircmbito comunitaacuterio
e por estrateacutegias de acccedilatildeo especiacuteficas dirigidas a grupos de risco com criteriosa utilizaccedilatildeo dos
fluoretos
O fluacuteor eacute o elemento mais electronegativo da tabela perioacutedica e raramente existe isolado sendo por
isso habitualmente referido como fluoreto Na natureza encontra-se sob a forma de um iatildeo (F-) em
associaccedilatildeo com o caacutelcio foacutesforo alumiacutenio e tambeacutem como parte de certos silicatos como o topaacutezio
Normalmente presente nas rochas plantas ar aacuteguas e solos este elemento faz parte da constituiccedilatildeo de
alguns materiais plaacutesticos e pode tambeacutem estar presente na constituiccedilatildeo de alguns fertilizantes
contribuindo desta forma para a sua presenccedila no solo aacutegua e alimentos No solo o conteuacutedo de
fluoretos varia entre 20 e 500 ppm contudo nas camadas mais profundas o seu niacutevel aumenta No ar a
concentraccedilatildeo normal de fluoretos oscila entre 005 e 190microgm3 1
Do fluacuteor que eacute ingerido entre 75 e 90 eacute absorvido por via digestiva sendo a mucosa bucal
responsaacutevel pela absorccedilatildeo de menos de 1 Depois de absorvido passa para a circulaccedilatildeo sanguiacutenea
sob a forma ioacutenica ou de compostos orgacircnicos lipossoluacuteveis A forma ioacutenica que circula livremente e
natildeo se liga agraves proteiacutenas nem aos componentes plasmaacuteticos nem aos tecidos moles eacute a que vai estar
disponiacutevel para ser absorvida pelos tecidos duros Da quantidade total de fluacuteor presente no organismo
99 encontra-se nos tecidos calcificados Entre 10 e 25 do aporte diaacuterio de fluacuteor natildeo chega a ser
absorvido vindo a ser excretado pelas fezes O fluacuteor absorvido natildeo utilizado (cerca de 50) eacute
eliminado por via renal2
O fluacuteor tem uma grande afinidade com a apatite presente no organismo com a qual cria ligaccedilotildees
fortes que natildeo satildeo irreversiacuteveis Este facto deve-se agrave facilidade com que os radicais hidroxilos da
hidroxiapatite satildeo substituiacutedos pelos iotildees fluacuteor formando fluorapatite No entanto a apatite normal do
ser humano presente no osso e dente mesmo em condiccedilotildees ideais de presenccedila de fluacuteor nunca se
aproxima da composiccedilatildeo da fluorapatite pura
Quando o fluacuteor eacute ingerido passa pela cavidade oral daiacute resultando a deposiccedilatildeo de uma determinada
quantidade nos tecidos e liacutequidos aiacute existentes A mucosa jugal as gengivas a placa bacteriana os
dentes e a saliva vatildeo beneficiar imediatamente de um aporte directo de fluacuteor que pode permitir que a
sua disponibilidade na cavidade oral se prolongue por periacuteodos mais longos Eacute um facto que a presenccedila
de fluacuteor no meio oral independentemente da sua fonte resulta numa acccedilatildeo preventiva e terapecircutica
extremamente importante
Nota 22 mg de fluoreto de soacutedio correspondem a 1 mg de fluacuteor Quando se dilui 1 mg de fluacuteor em um litro de aacutegua pura
considera-se que essa aacutegua passou a ter 1 ppm de fluacuteor
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 2
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
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Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
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A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
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1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Considera-se actualmente que os benefiacutecios dos fluoretos resultam basicamente da sua acccedilatildeo toacutepica
sobre a superfiacutecie do dente enquanto a sua acccedilatildeo sisteacutemica (preacute-eruptiva) eacute muito menos importante
A acccedilatildeo preventiva e terapecircutica dos fluoretos eacute conseguida predominantemente pela sua acccedilatildeo toacutepica
quer nas crianccedilas quer nos adultos atraveacutes de trecircs mecanismos diferentes responsaacuteveis pela
bull inibiccedilatildeo do processo de desmineralizaccedilatildeo
bull potenciaccedilatildeo do processo de remineralizaccedilatildeo
bull inibiccedilatildeo da acccedilatildeo da placa bacteriana
O uso racional dos fluoretos na profilaxia da caacuterie dentaacuteria com eficaacutecia e seguranccedila baseia-se no
conhecimento actualizado dos seus mecanismos de acccedilatildeo e da sua toxicologia
Com base na evidecircncia cientiacutefica a estrateacutegia de utilizaccedilatildeo dos fluoretos em sauacutede oral foi redefinida
tendo em conta que a sua acccedilatildeo preventiva eacute predominantemente poacutes-eruptiva e toacutepica e a sua acccedilatildeo
toacutexica com repercussotildees a niacutevel dentaacuterio eacute preacute-eruptiva e sisteacutemica
Estudos epidemioloacutegicos efectuados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) sobre os efeitos do
fluacuteor na sauacutede humana referem que valores compreendidos entre 1 e 15 ppm natildeo representam risco
acrescido Contudo valores entre 15 e 2 ppm em climas quentes poderatildeo contribuir para a ocorrecircncia
de casos de fluorose dentaacuteria e valores entre 3 a 6 ppm para o aparecimento de fluorose oacutessea
Para a OMS a concentraccedilatildeo oacuteptima de fluoretos na aacutegua quando esta eacute sujeita a fluoretaccedilatildeo deve
estar compreendida entre 05 e 15 ppm de F dependendo este valor da temperatura meacutedia do local
que condiciona a quantidade de aacutegua ingerida nas zonas mais frias o valor maacuteximo pode estar perto
do limite superior nas zonas mais quentes o valor deve estar perto do limite inferior para uma
prevenccedilatildeo eficaz da caacuterie dentaacuteria Para que os riscos de fluorose estejam diminuiacutedos os programas de
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas devem obedecer a criteacuterios claramente definidos
Nas regiotildees onde a aacutegua da rede puacuteblica conteacutem menos de 03 ppm (mgl) de fluoretos (situaccedilatildeo mais
frequente em Portugal Continental) a dose profilaacutectica oacuteptima considerando a soma de todas as fontes
de fluoretos eacute de 005mgkgdia3
11 Toxicidade Aguda
Uma intoxicaccedilatildeo aguda pelo fluacuteor eacute uma possibilidade extremamente rara Alguns casos tecircm sido
descritos na literatura Estudos efectuados em roedores e extrapolados para o homem adulto permitem
pensar que a dose letal miacutenima de fluacuteor seja de aproximadamente 2 gramas ou 32 a 64 mgkg de peso
corporal mas para uma crianccedila bastam 15 mgkg de peso corporal 2
A partir da ingestatildeo de doses superiores a 5mgkg de peso corporal considera-se a hipoacutetese de vir a ter
efeitos toacutexicos
As crianccedilas pequenas tecircm um risco acrescido de ingerir doses de fluoretos atraveacutes do consumo de
produtos de higiene oral A ingestatildeo acidental de um quarto de um tubo com dentiacutefrico de 125 mg
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 3
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
(1500 ppm de Fluacuteor) potildee em risco a vida de uma crianccedila de um ano de idade O risco de ingestatildeo
acidental por crianccedilas eacute real e eacute adjuvado pelo tipo de embalagens destes produtos que natildeo tecircm
dispositivos de seguranccedila para a sua abertura
A toxicidade aguda pelos fluoretos poderaacute manifestar-se por queixas digestivas (dor abdominal
voacutemitos hematemeses e melenas) neuroloacutegicas (tremores convulsotildees tetania deliacuterio lentificaccedilatildeo da
voz) renais (urina turva hematuacuteria) metaboacutelicas (hipocalceacutemia hipomagnesieacutemia hipercalieacutemia)
cardiovasculares (arritmias hipotensatildeo) e respiratoacuterias (depressatildeo respiratoacuteria apneias) 4
12 Toxicidade Croacutenica
A dose total diaacuteria de fluoretos administrados por via sisteacutemica isenta de risco de toxicidade croacutenica
situa-se abaixo de 005 mgkgdia de peso A partir desses valores aumentam as manifestaccedilotildees atraveacutes
do aparecimento de hipomineralizaccedilatildeo do esmalte que se revela por fluorose dentaacuteria Com
concentraccedilotildees acima de 25 ppm na aacutegua esta manifestaccedilatildeo eacute mais evidente sendo tanto mais grave
quanto a concentraccedilatildeo de fluoretos vai aumentando O periacuteodo criacutetico para o efeito toacutexico do fluacuteor se
manifestar sobre a denticcedilatildeo permanente eacute entre o nascimento e os 7 anos de idade (ateacute aos 3 anos eacute o
periacuteodo mais criacutetico) Quando existem fluoretos ateacute 3 ppm na aacutegua aleacutem da fluorose natildeo parece
existir qualquer outro efeito toacutexico na sauacutede A partir deste valor aumenta o risco de nefrotoxicidade
Como qualquer outro medicamento os fluoretos em dose excessiva tecircm efeitos toacutexicos que
normalmente se manifestam atraveacutes de uma interferecircncia na esteacutetica dentaacuteria Essa manifestaccedilatildeo eacute a
fluorose dentaacuteria
Estudos recentes sobre suplementos de fluoretos e fluorose 5 confirmam que as comunidades sem aacutegua
fluoretada e que utilizam suplementos de fluoretos durante os primeiros 6 anos de vida apresentam
um aumento do risco de desenvolver fluorose
O principal factor de risco para o aparecimento de fluorose dentaacuteria eacute o aporte total de fluoretos
provenientes de diferentes fontes nomeadamente da alimentaccedilatildeo incluindo a aacutegua e os suplementos
alimentares dentiacutefricos e soluccedilotildees para bochechos comprimidos e gotas e ingestatildeo acidental que natildeo
satildeo faacuteceis de quantificar
A fluorose dentaacuteria aumentou nos uacuteltimos anos em comunidades com e sem aacutegua fluoretada 6
2 F l u o r e t o s n a aacute g u a
2 1 Aacute g u a d e a b a s t e c i m e n t o p uacute b l i c o
A fluoretaccedilatildeo das aacuteguas para consumo humano como meio de suprir o deacutefice de fluoretos na aacutegua eacute
uma praacutetica comum em alguns paiacuteses como o Brasil Austraacutelia Canadaacute EUA e Nova Zelacircndia
Apesar de serem tatildeo diferentes quer do ponto de vista soacutecioeconoacutemico quer geograacutefico eles detecircm
uma experiecircncia superior a 25 anos neste domiacutenio
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 4
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Na Europa a maior parte dos paiacuteses natildeo faz fluoretaccedilatildeo das suas aacuteguas para consumo humano agrave
excepccedilatildeo da Irlanda da Suiacuteccedila (Basileia) e de 10 da populaccedilatildeo do Reino Unido Na Alemanha eacute
proibido e nos restantes paiacuteses eacute desaconselhado
Nos paiacuteses em que se faz fluoretaccedilatildeo da aacutegua alguns estudos demonstraram natildeo ter existido um ganho
efectivo na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria No entanto outros como a Austraacutelia no Estado de Victoacuteria
onde a fluoretaccedilatildeo da aacutegua se faz regularmente observaram-se ganhos efectivos na sauacutede oral da
populaccedilatildeo com consequentes ganhos econoacutemicos
Recomendaccedilatildeo Eacute indispensaacutevel avaliar a qualidade das aacuteguas de abastecimento puacuteblico periodicamente e corrigir os
paracircmetros alterados
Na aacutegua os valores das concentraccedilotildees de fluoretos estatildeo compreendidas entre 01 a 07 ppm Contudo
em alguns casos podem apresentar valores muito mais elevados
Quando a aacutegua apresenta valores de ph superiores a 8 e o iatildeo soacutedio e os carbonatos satildeo dominantes os
valores de fluoretos normalmente presentes excedem 1 ppm
Nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica os fluoretos podem existir naturalmente ou resultar de um
programa de fluoretaccedilatildeo Em Portugal Continental os valores satildeo normalmente baixos e as aacuteguas natildeo
estatildeo sujeitas a fluoretaccedilatildeo artificial O teor de fluoretos deveraacute ser controlado regularmente de modo
a preservar os interesses da sauacutede puacuteblica 7
Na definiccedilatildeo de um valor guia para a aacutegua de consumo humano a OMS propotildee o valor limite de 15
ppm de Fluacuteor referindo que valores superiores podem contribuir para o aumento do risco de fluorose
A Agecircncia Americana para o Ambiente (USEPA) refere um valor maacuteximo admissiacutevel de fluoretos na
aacutegua de consumo humano de 15 ppm e recomenda que nunca se ultrapasse os 4 ppm
Em Portugal a legislaccedilatildeo actualmente em vigor sobre a qualidade da aacutegua para consumo humano
decreto-lei nordm 23698 de 1 de Agosto define dois Valores Maacuteximos Admissiacuteveis (VMA) para os
fluoretos 15 ppm (8 a 12 ordmC) e 07 ppm (25 a 30 ordmC) O decreto-lei nordm 2432001 de 5 de Setembro
que transpotildee a Directiva Comunitaacuteria nordm 9883CE de 3 de Novembro que entrou em vigor em 25 de
Dezembro de 2003 define para os fluoretos um Valor Parameacutetrico (VP) de 15 ppm
O decreto-lei nordm 24301 remete para a Entidade Gestora a verificaccedilatildeo da conformidade dos valores
parameacutetricos obrigatoacuterios aplicaacuteveis agrave aacutegua para consumo humano Sempre que um valor parameacutetrico
eacute excedido isso corresponde a uma situaccedilatildeo de incumprimento e perante esta situaccedilatildeo a entidade
gestora deve de imediato informar a autoridade de sauacutede e a entidade competente dando conta das
medidas correctoras adoptadas ou em curso para restabelecer a qualidade da aacutegua destinada a consumo
humano
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 5
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Deve ter-se em atenccedilatildeo o desvio em relaccedilatildeo ao valor parameacutetrico fixado e o perigo potencial para a
sauacutede humana
Segundo o decreto-lei supra mencionado artigo 9ordm compete agraves autoridades de sauacutede a vigilacircncia
sanitaacuteria e a avaliaccedilatildeo do risco para a sauacutede puacuteblica da qualidade da aacutegua destinada ao consumo
humano Sempre que o risco exista e o incumprimento persistir a autoridade de sauacutede deve informar e
aconselhar os consumidores afectados e determinar a proibiccedilatildeo de abastecimento restringir a
utilizaccedilatildeo da aacutegua que constitua um perigo potencial para a sauacutede humana e adoptar todas as medidas
necessaacuterias para proteger a sauacutede humana
Nos Accedilores e na Madeira ou em zonas onde o teor de fluoretos na aacutegua eacute muito elevado deveraacute ser
feita uma verificaccedilatildeo da constante e a correcccedilatildeo adequada
Os principais tratamentos de desfluoretaccedilatildeo envolvem a floculaccedilatildeo da aacutegua usando sais hidratados de
alumiacutenio principalmente em condiccedilotildees alcalinas No caso de aacuteguas aacutecidas pode-se adicionar cal e
alternativamente pode-se recorrer agrave adsorccedilatildeo com carvatildeo activado ou alumina activada ( Al2O3 ) ou
por permuta ioacutenica usando resinas especiacuteficas
Recomendaccedilatildeo Ateacute aos 6-7 anos as crianccedilas natildeo devem ingerir regularmente aacutegua com teor de fluoretos superior a 07 ppm
Recomendaccedilatildeo Sempre que o valor parameacutetrico dos fluoretos na aacutegua para consumo humano exceder 15 ppm deveratildeo ser aplicadas
medidas correctoras para restabelecer a qualidade da aacutegua
2 2 Aacute g u a s m i n e r a i s n a t u r a i s e n g a r r a f a d a s
As aacuteguas minerais naturais engarrafadas deveratildeo no futuro ter rotulagem de acordo com a Directiva
Comunitaacuteria 200340CE da Comissatildeo Europeia de 16 de Maio publicada no Jornal Oficial da Uniatildeo
Europeia em 2252003 artigo 4ordm laquo1 As aacuteguas minerais naturais cuja concentraccedilatildeo em fluacuteor for
superior a 15 mgl (ppm) devem ostentar no roacutetulo a menccedilatildeo lsquoconteacutem mais de 15 mgl (ppm) de
fluacuteor natildeo eacute adequado o seu consumo regular por lactentes nem por crianccedilas com menos de 7 anosrsquo
2 No roacutetulo a menccedilatildeo prevista no nordm 1 deve figurar na proximidade imediata da denominaccedilatildeo de
venda e em caracteres claramente visiacuteveis 3
As aacuteguas minerais naturais que em aplicaccedilatildeo do nordm 1 tiverem de ostentar uma menccedilatildeo no roacutetulo
devem incluir a indicaccedilatildeo do teor real em fluacuteor a niacutevel da composiccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica em constituintes
caracteriacutesticos tal como previsto no nordm 2 aliacutenea a) do artigo 7ordm da Directiva 80777CEEraquo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 6
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Para as aacuteguas de nascente cujas caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas satildeo definidas pelo Decreto-lei
2432001 de 5 de Setembro em vigor desde Dezembro de 2003 os limites para o teor de fluoretos satildeo
de 15 mgl (ppm)
De acordo com o parecer do Scientific Committee on Food - Comiteacute Cientiacutefico de Alimentaccedilatildeo
Humana (expresso em Dezembro de 1996) a Comissatildeo natildeo vecirc razotildees para nos climas da Uniatildeo
Europeia (climas temperados) limitar os fluoretos nas aacuteguas de consumo humano e nas aacuteguas minerais
naturais para valores inferiores a 15mgl (ppm)
3 F l u o r e t o s n o s g eacute n e r o s a l i m e n t iacute c i o s
Entende-se por lsquogeacutenero alimentiacuteciorsquo qualquer substacircncia ou produto transformado parcialmente
transformado ou natildeo transformado destinado a ser ingerido pelo ser humano ou com razoaacuteveis
probabilidades de o ser Este termo abrange bebidas pastilhas elaacutesticas e todas as substacircncias
incluindo a aacutegua intencionalmente incorporadas nos geacuteneros alimentiacutecios durante o seu fabrico
preparaccedilatildeo ou tratamento8 9
Na alimentaccedilatildeo as estimativas de ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes da dieta variam entre 02 e 34 mgdia
sendo estes uacuteltimos valores atingidos quando se inclui o chaacute na alimentaccedilatildeo A ingestatildeo de fluoretos
provenientes dos alimentos comuns eacute pouco significativa Apenas 13 se apresentam na forma
ionizaacutevel e portanto biodisponiacutevel
Recomendaccedilatildeo Independentemente da origem ao utilizar aacutegua informe-se sobre o seu teor em fluoretos As que tecircm um elevado teor
deste elemento natildeo satildeo adequadas para lactentes e crianccedilas com menos de 7 anos
Recomendaccedilatildeo Dar prioridade a uma dieta equilibrada e saudaacutevel com diversidade alimentar Utilizar a aacutegua da cozedura dos
alimentos para confeccionar outros alimentos (ex sopas arroz)
No iniacutecio do ano de 2003 a Comissatildeo Europeia apresentou uma nova proposta de Directiva
Comunitaacuteria relativa agrave ldquoAdiccedilatildeo aos geacuteneros alimentiacutecios de vitaminas minerais e outras substacircnciasrdquo
onde os fluoretos satildeo referidos como podendo ser adicionados a geacuteneros alimentiacutecios comuns Nesta
proposta de Directiva Comunitaacuteria eacute sugerida a inclusatildeo de determinados nutrimentos (entre eles o
fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de geacuteneros alimentiacutecios comuns Esta proposta
prevista no Livro Branco da Comissatildeo ainda estaacute numa fase inicial de discussatildeo
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 7
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
4 F l u o r e t o s e m s u p l e m e n t o a l i m e n t a r
Entende-se por lsquosuplementos alimentaresrsquo geacuteneros alimentiacutecios que se destinam a complementar e ou
suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas
substacircncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisioloacutegico estremes ou combinados
comercializados em forma doseada tais como caacutepsulas pastilhas comprimidos piacutelulas e outras
formas semelhantes saquetas de poacute ampola de liacutequido frascos com conta gotas e outras formas
similares de liacutequido ou poacute que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade
reduzida10
A Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002
transposta para o direito nacional pelo Decreto-lei nordm 1362003 de 28 de Junho relativa agrave aproximaccedilatildeo
das legislaccedilotildees dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares vai permitir a inclusatildeo
de determinados nutrimentos (entre eles o fluoreto de soacutedio e o fluoreto de potaacutessio) no fabrico de
suplementos alimentares11
A partir de 28 de Agosto de 2003 os fluoretos poderatildeo ser comercializados como suplemento
alimentar passando a estar disponiacutevel em farmaacutecias e superfiacutecies comerciais
As quantidades maacuteximas de vitaminas e minerais presentes nos suplementos alimentares satildeo fixadas
em funccedilatildeo da toma diaacuteria recomendada pelo fabricante tendo em conta os seguintes elementos
a) limites superiores de seguranccedila estabelecidos para as vitaminas e os minerais apoacutes uma
avaliaccedilatildeo dos riscos efectuada com base em dados cientiacuteficos geralmente aceites tendo em
conta quando for caso disso os diversos graus de sensibilidade dos diferentes grupos de
consumidores
b) quantidade de vitaminas e minerais ingerida atraveacutes de outras fontes alimentares
c) doses de referecircncia de vitaminas e minerais para a populaccedilatildeo
Recomendaccedilatildeo Nunca ultrapassar a toma indicada no roacutetulo do produto e natildeo utilizar um suplemento alimentar como substituto de um
regime alimentar variado
As quantidades maacuteximas e miacutenimas de vitaminas e minerais referidas seratildeo adoptadas pela Comissatildeo
Europeia assistida pelo Comiteacute de Regulamentaccedilatildeo
Em Portugal a Agecircncia para a Qualidade e Seguranccedila Alimentar viraacute a ter informaccedilatildeo sobre todos os
suplementos alimentares comercializados como geacuteneros alimentiacutecios e introduzidos no mercado de
acordo com o Decreto-lei nordm 1362003
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 8
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
A rotulagem dos suplementos alimentares natildeo poderaacute mencionar nem fazer qualquer referecircncia a
prevenccedilatildeo tratamento ou cura de doenccedilas humanas e deveraacute indicar uma advertecircncia de que os
produtos devem ser guardados fora do alcance das crianccedilas
5 F luore tos em med icamentos e p rodutos cosmeacutet icos de h ig iene corpora l
A distinccedilatildeo entre Medicamento e Produto Cosmeacutetico de Higiene Corporal contendo fluoretos depende
do seu teor no produto Os cosmeacuteticos contecircm obrigatoriamente uma concentraccedilatildeo de fluoretos inferior
a 015 (1500 ppm) (Decreto-lei 1002001 de 28 de Marccedilo I Seacuterie A) sendo que todos os dentiacutefricos
com concentraccedilotildees de fluoretos superior a 015 satildeo obrigatoriamente classificados como
medicamentos
Os medicamentos contendo fluoretos e utilizados para a profilaxia da caacuterie dentaacuteria existentes no
mercado portuguecircs satildeo de venda livre em farmaacutecia Encontram-se disponiacuteveis nas formas
farmacecircuticas de soluccedilatildeo oral (gotas orais) comprimidos dentiacutefricos gel dentaacuterio e soluccedilatildeo de
bochecho
5 1 F l u o r e t o s e m c o m p r i m i d o s e g o t a s o r a i s
A utilizaccedilatildeo de medicamentos contendo fluoretos na forma de gotas orais e comprimidos foi ateacute haacute
pouco recomendada pelos profissionais de sauacutede (pediatras meacutedicos de famiacutelia cliacutenicos gerais
meacutedicos estomatologistas meacutedicos dentistas) dos 6 meses ateacute aos 16 anos
A clarificaccedilatildeo do mecanismo de acccedilatildeo dos fluoretos na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e o aumento de
aporte dos mesmos com consequentes riscos de manifestaccedilatildeo toacutexica obrigaram agrave revisatildeo da sua
administraccedilatildeo em comprimidos eou gotas A gravidade da fluorose dentaacuteria estaacute relacionada com a
dose a duraccedilatildeo e com a idade em que ocorre a exposiccedilatildeo ao fluacuteor 12 13
A ldquoCanadian Consensus Conference on the Appropriate Use of Fluoride Supplements for the
Prevention of Dental Caries in Childrenrdquo 14definiu um protocolo cuja utilizaccedilatildeo eacute recomendada a
profissionais de sauacutede em que se fundamenta a tomada de decisatildeo sobre a necessidade ou natildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor A administraccedilatildeo de comprimidos soacute eacute recomendada quando o teor de fluoretos
na aacutegua de abastecimento puacuteblico for inferior a 03 ppm e
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) natildeo escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas
vezes por dia
bull a crianccedila (ou quem cuida da crianccedila) escova os dentes com um dentiacutefrico fluoretado duas vezes
por dia mas apresenta um alto risco agrave caacuterie dentaacuteria
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 9
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Por sua vez a conclusatildeo do laquoForum on Fluoridation 2002raquo15 relativamente agrave administraccedilatildeo de
suplementos de fluoretos foi a seguinte limitar a utilizaccedilatildeo de comprimidos de fluoretos a aacutereas onde
natildeo existe aacutegua fluoretada e iniciar essa suplementaccedilatildeo apenas a crianccedilas com alto risco agrave caacuterie e a
partir dos 3 anos
Os comprimidos de fluoretos caso sejam indicados devem ser usados pelo interesse da sua acccedilatildeo
toacutepica Devem ser dissolvidos na boca em vez de imediatamente ingeridos16
A administraccedilatildeo de fluoretos sob a forma de comprimidos chupados soacute deveraacute ser efectuada em
situaccedilotildees excepcionais isto eacute em populaccedilotildees de baixos recursos econoacutemicos nas quais a escovagem
natildeo possa ser promovida e os iacutendices de caacuterie sejam elevados
Para evitar a potencial toxicidade dos fluoretos antes de qualquer prescriccedilatildeo todos os profissionais de
sauacutede devem efectuar uma avaliaccedilatildeo personalizada dos aportes diaacuterios de cada crianccedila tendo em conta
todas as fontes possiacuteveis desse elemento alimentos comuns suplementos alimentares consumo de
aacutegua da rede puacuteblica eou aacutegua engarrafada e respectivo teor de fluoretos e utilizaccedilatildeo de medicamentos
e produtos cosmeacuteticos contendo fluacuteor
Recomendaccedilatildeo A partir dos 3 anos os suplementos sisteacutemicos de fluoretos poderatildeo ser prescritos pelo meacutedico assistente ou meacutedico dentista em crianccedilas que apresentem um alto risco
agrave caacuterie dentaacuteria
5 2 F l u o r e t o s e m d e n t iacute f r i c o s
Hoje em dia a maior parte dos dentiacutefricos agrave venda no mercado contecircm fluoretos sob diferentes formas
fluoreto de soacutedio monofluorfosfato de soacutedio fluoreto de amina e outros Os mais utilizados satildeo o
fluoreto de soacutedio e o monofluorfosfato de soacutedio
Normalmente o conteuacutedo de fluoreto dos dentiacutefricos eacute de 1000 a 1100 ppm (ou 010 a 011)
podendo variar entre 500 e 1500 ppm
Durante a escovagem cerca de 34 da pasta eacute ingerida por crianccedilas de 3 anos 28 pelas de 4-5 anos
e 20 pelas de 5-7 anos
Devem ser evitados dentiacutefricos com sabor a fruta para impedir o seu consumo em excesso uma vez
que estatildeo jaacute descritos na literatura casos de fluorose resultantes do abuso de dentiacutefricos2
A escovagem dos dentes com um dentiacutefrico com fluoretos duas vezes por dia tem-se revelado um
meio colectivo de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria com grande efectividade e baixo custo pelo que deve
ser considerado o meio de eleiccedilatildeo em estrateacutegias comunitaacuterias
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 10
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Do ponto de vista da prevenccedilatildeo da caacuterie a aplicaccedilatildeo toacutepica de dentiacutefrico fluoretado com a escova dos
dentes deve ser executada duas vezes por dia e deve iniciar-se quando se daacute a erupccedilatildeo dos dentes Esta
rotina diaacuteria de higiene executada naturalmente com muito cuidado pelos pais deve
progressivamente ser assumida pela crianccedila ateacute aos 6-8 anos de idade Durante este periacuteodo a
escovagem deve ser sempre vigiada pelos pais ou educadores consoante as circunstacircncias para evitar
a utilizaccedilatildeo de quantidades excessivas de dentiacutefrico o qual pode da mesma forma que os
comprimidos conduzir antes dos 6 anos agrave ocorrecircncia de fluorose
As crianccedilas devem usar dentiacutefrico com teor de fluoretos entre 1000-1500 ppm de fluoreto (dentiacutefrico
de adulto) sendo a quantidade a utilizar do tamanho da unha do 5ordm dedo da matildeo da proacutepria crianccedila
Apoacutes a escovagem dos dentes com dentiacutefrico fluoretado pode-se natildeo bochechar com aacutegua Deveraacute
apenas cuspir-se o excesso de pasta Deste modo consegue-se uma mais alta concentraccedilatildeo de fluoreto
na cavidade oral que vai actuar topicamente durante mais tempo
Os pais das crianccedilas devem receber informaccedilatildeo sobre a escovagem dentaacuteria e o uso de dentiacutefricos
fluoretados A escovagem com dentiacutefrico fluoretado deve iniciar-se imediatamente apoacutes a erupccedilatildeo dos
primeiros dentes Os dentiacutefricos fluoretados devem ser guardados em locais inacessiacuteveis agraves crianccedilas
pequenas17
5 3 F l u o r e t o s e m s o l u ccedil otilde e s d e b o c h e c h o
As soluccedilotildees para bochechos recomendadas a partir dos 6 anos de idade tecircm sido utilizadas em
programas escolares de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria em inuacutemeros paiacuteses incluindo Portugal Satildeo
recomendadas a indiviacuteduos de maior risco agrave caacuterie dentaacuteria mas a sua utilizaccedilatildeo tem vido a ser
restringida a crianccedilas que escovam eficazmente os dentes
Recomendaccedilatildeo Escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com um dentiacutefrico fluoretado de 1000-1500 ppm
Recomendaccedilatildeo A partir dos 6 anos de idade deve ser feito o bochecho quinzenalmente com uma soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
02
As soluccedilotildees fluoretadas de uso diaacuterio habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de fluoreto de soacutedio a
005 e as de uso semanal ou quinzenal habitualmente tecircm uma concentraccedilatildeo de 02
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 11
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
Programa Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Oral ndash Texto de Apoio lsquoFluoretosrsquo 12
Referecircncias
1 Diegues P Linhas de Orientaccedilatildeo associadas agrave presenccedila de fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento 2003 Documento produzido no acircmbito da task force Sauacutede Oral e Fluacuteor Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar e na Divisatildeo de Sauacutede Ambiental da DGS 2 Melo PRGR Influecircncia de diferentes meacutetodos de administraccedilatildeo de fluoretos nas variaccedilotildees de incidecircncia de caacuterie Porto Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade do Porto 2001 Tese de doutoramento 3 Agence Francaise de Seacutecuriteacute des Produits de Santeacute Mise au point sur le fluacuteor et la prevention de la carie dentaire AFSPS 31 Juillet 2002 4 Leikin JB Paloucek FP Poisoning amp Toxicology Handbook 3th edition Hudson Lexi- Comp 2002 586-7 5 Ismail AI Bandekar RR Fluoride suplements and fluorosis a meta-analysis Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 48-56 6 Steven ML An update on Fluorides and Fluorosis J Can Dent Assoc 200369(5)268-91 7 Pinto R Cristovatildeo E Vinhais T Castro MF Teor de fluoretos nas aacuteguas de abastecimento da rede puacuteblica nas sedes de concelho de Portugal Continental Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dentaacuteria e Cirurgia Maxilofacial 1999 40(3)125-42 8 Regulamento 1782002 do Parlamento Europeu e do Conselho de 28 de Janeiro Jornal Oficial das Comunidades Europeias (2002021) 9 Decreto ndash lei nordm 5601999 DR I Seacuterie A 147 (991218) 10 Decreto ndash lei nordm 1362003 DR I Seacuterie A 293 (20030628) 11 Directiva Comunitaacuteria 200246CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 10 de Junho de 2002 Jornal Oficial das Comunidades Europeias (20020712) 12 Aoba T Fejerskov O Dental fluorosis Chemistry and Biology Crit Rev Oral Biol Med 2002 13(2) 155-70 13 DenBesten PK Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 41-7 14 Limeback H Introduction to the conference Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 27-30 15 Report of the Forum of fluoridation 2002Governement of Ireland 2002 wwwfluoridationforumie 16 Featherstone JDB Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 27 31-40 17 Pereira A Amorim A Peres F Peres FR Caldas IM Pereira JA Pereira ML Silva MJ Caacuteries Precoces da InfacircnciaLisboa Medisa Ediccedilotildees e Divulgaccedilotildees Cientiacuteficas Lda 2001 Bibliografia
1 Almeida CM Sugestotildees para a Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2002 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e na Faculdade de Medicina Dentaacuteria de Lisboa
2 Rompante P Fundamentos para a alteraccedilatildeo do Programa de Sauacutede Oral da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Documento realizado no acircmbito da Task Force Sauacutede Oral e Fluacuteor 2003 Acessiacutevel na Divisatildeo de Sauacutede Escolar da DGS e no Instituto Superior de Ciecircncias da Sauacutede ndash Norte
3 Rompante P Determinaccedilatildeo da quantidade do elemento fluacuteor nas aacuteguas de abastecimento puacuteblico na totalidade das sedes de concelho de Portugal Continental Porto Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona 2002 Tese de Doutoramento
4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Preventing Dental Caries in Children at High Caries Risk SIGN Publication 2000 47
Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede 2005
