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ROSÂNGELA FRANÇA OLIVEIRA
DIREITO AO ACESSO À ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE VITÓRIA DA
CONQUISTA SOB A ÓPTICA DOS USUÁRIOS COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
Vitória da Conquista - BA
2016
ROSÂNGELA FRANÇA OLIVEIRA
DIREITO AO ACESSO À ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE VITÓRIA DA
CONQUISTA SOB A ÓPTICA DOS USUÁRIOS COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca - Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Desenvolvimento e políticas públicas. Orientador: DSc. Gabriel Eduardo Schütz
Vitória da Conquista - BA
2016
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
O48d Oliveira, Rosângela França
Direito ao acesso à Estratégia de Saúde da Família de Vitória
da Conquista sob a óptica dos usuários com hipertensão arterial.
/ Rosângela França Oliveira. -- 2016.
88 f. : tab. ; mapas
Orientador: Gabriel Eduardo Schütz
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Vitória da Conquista - BA, 2016.
1. Hipertensão. 2. Direito à Saúde. 3. Estratégia Saúde da
Família. 4. Acesso aos Serviços de Saúde. I. Título.
CDD – 22.ed. – 616.132098142
ROSÂNGELA FRANÇA OLIVEIRA
DIREITO AO ACESSO À ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE VITÓRIA DA
CONQUISTA SOB A ÓPTICA DOS USUÁRIOS COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca - Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Desenvolvimento e políticas públicas. Orientador: DSc. Gabriel Eduardo Schütz
Aprovada em: 14/04/2016
Banca Examinadora
_______________________________________________________
Prof. DSc. Gabriel Eduardo Schütz (Orientador)
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – ENSP /FIOCRUZ
_______________________________________________________
Prof. DSc. Adriano Maia dos Santos (Membro titular)
Universidade Federal da Bahia – UFBA/IMS/CAT
________________________________________________________
Prof. DSc. José Patrício Bispo Júnior (Membro titular)
Universidade Federal da Bahia – UFBA/IMS/CAT
________________________________________________________
Prof. DSc. Argemiro Ribeiro de Souza Filho (Membro suplente)
Faculdade Independente do Nordeste – FAINOR
________________________________________________________
Profª. DSc. Regina Maria de Carvalho Erthal (Membro suplente)
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – ENSP /FIOCRUZ
Vitória da Conquista - BA
2016
Número de classificação
do assunto principal.
Solicitar na biblioteca
À minha mãe, Dalvina, que convive com a hipertensão arterial há alguns anos, exemplo de mulher guerreira e de muitas virtudes. E a todos os usuários do SUS que lutam pela garantia do direito à saúde.
AGRADECIMENTOS
À Deus, agradeço por sempre me dar forças para vencer os desafios da vida e
permitir que eu não desistisse ao longo da caminhada. Só Ele sabe o quanto
aguardei por esta oportunidade, dos esforços e osbstáculos que superei para
conseguir chegar até aqui.
Ao meu orientador Gabriel Eduardo Schütz, pela confiança, paciência, atenção e
apoio em todos os momentos ao longo desta jornada. Motivou-me a cada instante.
Muito obrigada pelos ensinamentos que me fizeram deslumbrar ainda mais o
universo da pesquisa e do ensino.
Ao meu esposo, Edgar, companheiro de todas as horas, que nunca hesitou em me
incentivar, desde a inscrição para seleção do mestrado até o último ponto final deste
trabalho. Obrigada pela compreensão, amor e por cuidar de mim.
À minha família, em especial aos meus pais, Dalvina e Jesuíno, meus exemplos de
caráter, superação e humildade, que mesmo diante das dificuldades, sempre
incentivou seus filhos a buscar uma vida melhor através do estudo. Serei
eternamente grata pelo amor incondicional.
Às minhas irmãs, Juliana, Fabiana, Luciana, Maria das Graças, Euzília e meu irmão
João Francisco pelo apoio em todos os momentos tristes e alegres da minha vida.
Aos meus amigos, em especial à minha amiga Mariana Romana (Mare), agradeço
pelo carinho, por sempre estar presente em minha vida, ouvindo as minhas
lamentações e compartilhando os momentos felizes.
Aos docentes e coordenadoras do Curso de Mestrado em Direito e Saúde, pela
troca de conhecimentos e experiências que contribuíram para minha vida
profissional e pessoal, em especial à coordenadora Maria Helena Barros de Oliveira,
qual tenho tamanha admiração e respeito.
Aos colegas de mestrado, que me fizeram companhia nessa caminhada, por
partilharem dos seus conhecimentos e também dos “lanches ostentação” de todas
as aulas.
À Cynthia pela atenção e apoio durante as aulas do mestrado.
Aos professores membros da Banca Examinadora pelos ensinamentos.
Aos meus colegas de trabalho da Diretoria de Regulação, Controle e Avaliação do
SUS, bem como os colegas dos Postos Avançados, que me faz acreditar que
podemos contribuir para uma construção de um Sistema Único de Saúde melhor a
cada dia, a partir das nossas ações.
Aos funcionários das Unidades de Saúde da Família que me deram apoio na coleta
de dados, e principalmente, agradeço os usuários destas unidades que fizeram parte
desde estudo, tornando-o algo concreto. Obrigada a todos os entrevistados pela
colaboração, em partilharem as suas vivências, opiniões e anseios.
Ao Polo de Educação Permanente em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde, por
autorizar a realização da pesquisa nas Unidades de Saúde da Família.
À Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista e a Fundação Oswaldo Cruz, por
fazer do Mestrado Profissionalizante em Direito e Saúde um meio propício para
qualificação de profissionais que contribuirão para uma melhor gestão e assistência
à saúde da população conquistense.
À FAINOR, que cedeu o espaço físico para que nossas aulas acontecessem.
Aula de Voo
Poema: Mauro Iasi
O conhecimento caminha lento feito lagarta.
Primeiro não sabe que sabe
e voraz contenta-se com o cotidiano orvalho deixado nas folhas vívidas das manhãs.
Depois pensa que sabe
e se fecha em si mesmo: faz muralhas,
cava trincheiras, ergue barricadas.
Defendendo o que pensa saber
levanta certezas na forma de muro, orgulhando-se de seu casulo.
Até que maduro explode em voos
rindo do tempo que imaginava saber ou guardava preso o que sabia.
Voa alto sua ousadia reconhecendo o suor dos séculos
no orvalho de cada dia.
Mesmo o voo mais belo descobre um dia não ser eterno.
É tempo de acasalar: voltar à terra com seus ovos
à espera de novas e prosaicas lagartas. O conhecimento é assim: ri de si mesmo
e de suas certezas.
É meta da forma metamorfose movimento
fluir do tempo que tanto cria como arrasa
a nos mostrar que para o voo é preciso tanto o casulo como a asa.
RESUMO
A hipertensão arterial (HA) é uma Doença Crônica Não Transmissível (DCNT) caracterizada pela elevação dos níveis pressóricos, representando o principal fator de risco para o desenvolvimento as doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. No Brasil, o Sistema Único de Saúde lançou recentemente o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (2011-2022), estabelecendo uma política pública de promoção e proteção à saúde que inclui o combate à HA como parte das ações da Estratégia de Saúde da Família (ESF). OBJETIVO: Identificar as dificuldades e facilidades encontradas pelos usuários adultos e idosos com hipertensão arterial no acesso à Estratégia de Saúde da Família (ESF) em Vitória da Conquista, BA. METODOLOGIA: Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada em 4 Unidades de Saúde da Família (USF) do município de Vitória da Conquista. A população do estudo foi constituída por 40 usuários, aos quais aplicou-se uma entrevista semiestruturada. Para tratamento das informações coletadas foi utilizada a técnica de Análise de Conteúdo na Modalidade Análise Temática. O estudo atendeu as recomendações da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, sendo o projeto submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os usuários que fizeram parte da pesquisa tinham 30 a 78 anos, a maioria é do gênero feminino (33/40), com baixa escolaridade e assalariada. Os resultados indicam boa facilidade de acesso aos serviços de saúde básicos do ponto de vista geográfico, mas foram relatados entraves limitadores do acesso associados à organização dos serviços, em especial, com relação às: (i) frequentes demoras na marcação de consultas, bem como na realização e entrega de exames; e (ii) dificuldades nas relações intersubjetivas entre usuários, profissionais e trabalhadores da saúde. Outros achados que chamaram atenção foram: (i) a falta de participação dos usuários no controle social; (ii) o desconhecimento das políticas públicas de saúde em geral, e das ações específicas para prevenção e tratamento da HA em particular; (iii) a forte tendência à medicalização, com foco na demanda de medicamentos, e (iv) a percepção de que o serviço público de saúde está em forte desvantagem com relação aos serviços particulares, condicionando o uso das USF às eventuais limitações econômicas dos usuários. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O resultado da pesquisa traz à baila elementos que dificultam a construção social da saúde como direito da cidadania, tanto pela determinação cultural, histórica e social do senso comum sobre serviços sanitários no Brasil, quanto das próprias deficiências na execução das políticas públicas de saúde por parte do Poder Público.
Descritores: Hipertensão, Direito à Saúde, Estratégia de Saúde da Família, Acesso aos Serviços de Saúde.
ABSTRACT
Raised blood pressure (RBP) is a chronic Non Communicable Disease (NCD),
characterized as the persistence of high blood pressure levels, is a major risk factor
for coronary heart disease and ischemic as well as hemorrhagic stroke and kidney
diseases. In Brazil, the Unified Health System recently launched the Strategic Action
Plan for Prevention and Control of Chronic Non communicable Diseases (2011-
2022), establishing a public policy of promoting and protecting health that includes
the fight against RBP as part of the actions of the Family Health Strategy (FHS).
OBJECTIVES: Identifying the difficulties and facilities faced by adult and elderly
affected by RBP in accessing the Family Health Strategy (FHS) in Vitória da
Conquista, Bahia. METHODOLOGY: Designed as a Qualitative study, the research
was held in four Family Health Units (USF) in the city of Vitoria da Conquista. Forty
RBP users responded a semi-structured interview. The content analysis of collected
data has been developed by using the technique of Thematic Analysis. The study
meets the commitments of Resolution No. 466/2012 of the National Health Council,
and have the project submitted and approved by the Research Ethics Committee of
the National School of Public Health Sergio Arouca. RESULTS AND DISCUSSION:
The study subjects are aged among 30-78 years old, most female (33/40), with low
levels of education and salaried. The results indicate relative ease of geographical
access to basic health services, but inform about of barriers limiting access to the
services, associated with the organization management, in particular in respect to: (i)
frequent delays in the medical appointments, as well as the completion and delivery
of exams; and (ii) difficulties in interpersonal relations between users, professionals
and health workers. Other meaningful findings were: (i) the lack of user participation
in social control; (ii) the lack of knowledge about the public health policy in general
and the specific actions for the prevention and treatment of hypertension in particular;
(iii) the strong tendency to medicalization, focusing on demand for drugs; and (iv) the
perception that the public health service is at a severe disadvantage in relation to
private services, subordinating the use of USD to ordinary economic difficulties of
users. CONCLUSION: The results of this study brings up elements that hinder the
social construction of health as a right of citizenship, both due to cultural, historical
and social determination of common sense about health services in Brazil, as well as
own shortcomings in the implementation of public policy of health managed by the
Government.
Subject Headings: Hypertension, Right to Health, Family Health Strategy, Health Services Accessibility.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
HA Hipertensão Arterial
AVC Acidente Vascular Cerebral
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
ESF Estratégia de Saúde da Família
USF Unidade de Saúde da Família
SUS Sistema Único de Saúde
DM Diabetes Mellitus
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
ABS Atenção Básica à Saúde
APS Atenção Primária à Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
MS Ministério da Saúde
PIDESC Pacto Internacional sobre os Direitos Econômicos, Sociais e Culturais
CNS Conselho Nacional de Saúde
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
PA Pressão Arterial
Hiperdia Cadastro e Acompanhamento de Hipertensos e/ou Diabéticos
NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
DSTs Doenças Sexualmente Transmissíveis
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
PMVC Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista
SMS Secretaria Municipal de Saúde
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
EFI Ensino Fundamental Incompleto
EFC Ensino Fundamental Completo
EMI Ensino Médio Incompleto
EMC Ensino Médio Completo
ESI Ensino Superior Incompleto
LISTA DE FIGURAS
Mapa 1. Distritos do município de Vitória da Conquista, Bahia .......................... 36
Mapa 2. Localização das Unidades de Saúde da Família na cidade de Vitória da Conquista, BA. ........................................................................................................ 39
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1. Codificação e características das Unidades de Saúde da Família.
Vitória da Conquista, 2016 ..................................................................................... 40
Tabela 1. Perfil sociodemográfico – Composição familiar; escolaridade e
profissão / ocupação de usuários com HA atendidos em USF de Vitória da
Conquista-BA, 2016 ............................................................................................... 44
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 14
2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 18
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 18
2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 18
3 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................. 19
3.1 Hipertensão Arterial (HA) ................................................................................... 19
3.2 A Hipertensão Arterial nas Políticas Públicas de Saúde .................................... 22
3.3 Garantia do Acesso à Estratégia de Saúde da Família ...................................... 25
3.4 Direito e Saúde ................................................................................................... 31
4 METODOLOGIA ................................................................................................. 35
4.1 Tipo de Estudo ................................................................................................... 35
4.2 Local do Estudo .................................................................................................. 35
4.3 Sujeitos do Estudo ............................................................................................. 40
4.4 Técnica e Instrumento de Coleta de Dados ....................................................... 41
4.5 Análise das Informações .................................................................................... 41
4.6 Considerações Éticas .......................................................................................... 42
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................... 43
5.1 Perfil Sociodemográfico dos Sujeitos da Pesquisa ............................................ 43
5.2 Acessibilidade Geográfica .................................................................................. 45
5.3 Fatores Organizacionais das Unidades de Saúde da Família ............................ 47
5.4 O acesso sob a Perspectiva da Dimensão Econômica ...................................... 54
5.5 Participação dos Usuários no Controle Social ..................................................... 57
5.6 Percepções dos Direitos ..................................................................................... 59
5.7 Percepções sobre a Doença .............................................................................. 62
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 65
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 68
APÊNDICES ........................................................................................................ 78
Apêndice A – Roteiro de Entrevista ...................................................................... 78
Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................ 80
ANEXOS ............................................................................................................... 83
Anexo A – Ofício de Autorização de Coleta de Dados .......................................... 83
Anexo B – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa ............... 84
14
1 INTRODUÇÃO
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são consideradas um
desafio para a saúde pública, uma vez que correspondem a 72% das causas de
mortes e atingem em maior parte os grupos sociais mais vulneráveis e pobres
(BRASIL, 2011).
Nas últimas décadas, houve um aumento das taxas de morbimortalidade por
DCNT associadas a modificações sociais e comportamentais decorrentes do
processo de globalização da economia mundial, e dentre estas doenças há uma
incidência cada vez maior de doenças cardiovasculares, cujo principal fator de risco
é a hipertensão arterial (MELO, 2011).
A hipertensão arterial (HA) é considerada um dos principais problemas de
saúde pública por ser uma patologia crônica que envolve uma série de fatores de
risco e possui elevada morbimortalidade. Cada vez mais as pessoas vêm sendo
acometidas, sendo que no Brasil cerca de 17 milhões de pessoas são portadoras da
HA e aproximadamente 65% dos portadores tem menos de 40 anos (SANTOS,
NERY e MATUMOTO, 2013).
A doença é caracterizada por níveis pressóricos elevados, sendo que
valores iguais ou superiores a 140/90 mmHg, identificados em duas ou mais
aferições da pressão arterial, diagnosticam a doença (MEIRA et al., 2012). É
relatado que os níveis pressóricos elevados possuem relação com a ocorrência de
acidente vascular cerebral (AVC) e de infarto agudo do miocárdio (IAM),
representando 54% e 47% dos casos, respectivamente (ZATTAR et al., 2013).
Como doença multifatorial, a HA tem vários fatores de risco associados à
sua instalação como os relacionados ao estilo de vida: sobrepeso, obesidade,
consumo elevado de sal e álcool, além do uso do tabaco e a falta de atividade física
(SILVA e OLIVEIRA, 2012; BALDISSERA, CARVALHO e PELLOSO, 2009).
Existem também outros fatores, tais como: fatores constitucionais (idade,
gênero, etnia), fatores ambientais ligados ao trabalho (estresse, exposição a agentes
físicos e/ou químicos), fatores ligados à classe social e fatores genéticos resultantes
da influência do ambiente na expressão de genes que determinam a manifestação
da doença (SILVA e OLIVEIRA, 2012; BALDISSERA, CARVALHO e PELLOSO,
2009).
15
Embora não exista cura para esta doença, ela é facilmente detectada e
geralmente controlável (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2010). O tratamento
fundamenta-se no uso de medicamentos anti-hipertensivos prescritos sob controle
médico conforme a gravidade do quadro, bem como em medidas não
farmacológicas tais como: controle do peso, reeducação alimentar, redução do
consumo do sal e de bebidas alcoólicas, prática regular de exercício físico,
abstenção do tabagismo e controle do estresse psicoemocional, sendo que o
controle da doença no início de seu desenvolvimento é primordial para a redução de
suas complicações (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010;
MONTEIRO, FARIAS e ALVES, 2009).
O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas
Não Transmissíveis lançado recentemente no Brasil (2011-2022), estabelece a
adoção de políticas de promoção e proteção à saúde e combate à hipertensão
arterial (BRASIL, 2011).
A partir da descentralização das ações integradas de saúde, a Atenção
Básica passou a ser considerada o espaço prioritário para a atenção à saúde das
pessoas com hipertensão arterial através de ações desenvolvidas pela equipe
multiprofissional da ESF. Sabe-se que o controle da HA representa atualmente um
grande desafio para a gestão e os profissionais de saúde, pois trata-se de uma
doença com alta prevalência na população brasileira nas últimas décadas, e por
isso, é de grande relevância a implementação de ações que visem o controle e
redução das suas complicações (OLIVEIRA e MOREIRA, 2010).
No Plano de Atenção Básica de Assistência à Saúde do Adulto encontra-se
inserido o Programa de Controle da HA que possibilita o controle da doença através
do acompanhamento e atendimento individualizado ou em grupo, da identificação
dos fatores de risco e promoção do autoconhecimento da pessoa com HA
(DANTAS, 2013).
Em 2001, foi implantado o Plano de Reorganização da Atenção aos
portadores de HA e Diabetes mellitus (DM), que visa a confirmação de casos
suspeitos; a elaboração de protocolos clínicos e treinamentos dos profissionais de
saúde; a garantia da distribuição gratuita de medicamentos anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes orais e insulina; e a criação de um sistema informatizado de
cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos denominado
Hiperdia (DANTAS, 2013).
16
Considera-se de fundamental importância a implementação de ações de
promoção da saúde que colaborem significativamente para a compreensão da
realidade deste grupo, considerando o perfil socioeconômico e sociocultural, com o
estímulo do autocuidado e o reconhecimento que a saúde é um direito fundamental
da cidadania.
Entretanto, as ações de saúde só terão melhores resultados se forem dadas
as garantias do acesso às ações e serviços de saúde, sendo que se a população
tem consciência deste e de outros direitos, facilita que as mesmas possam lutar pela
garantia dos seus direitos. Para alguns estudiosos, o acesso é um meio para
entender as iniquidades existentes na assistência à saúde, ou seja, reflete a
desigualdades de acesso ou variação na disponibilidade de recursos tecnológicos
empregados no cuidado à saúde de determinados grupos populacionais (JUNIOR,
JESUS e CREVELIM, 2010).
Neste contexto, levantou-se a hipótese da existência de entraves que
dificultam o acesso ao tratamento desta doença no município de Vitória da
Conquista, sendo elaboradas as seguintes questões norteadoras: Qual é a
percepção deste grupo a respeito dos direitos garantidos pelas políticas de saúde
com relação à HA? E como se caracteriza o acesso aos serviços ofertados pela
Estratégia de Saúde da Família?
Desta forma, resulta relevante, por um lado, explorar as percepções e
conhecimentos dos portadores de HA sobre a doença, seus fatores de riscos e
tratamento e principalmente sobre seus direitos no tocante ao acesso aos serviços
de saúde. E por outro lado, também é importante conhecer a forma em que os
usuários com HA caracterizam o acesso à ESF.
Este tipo de informações é de fundamental importância na reelaboração,
monitoramento e avaliação de políticas públicas de proteção e promoção à saúde,
de tal forma que permita aprimorar à assistência ao grupo hipertenso usuário da
ESF, no caso, com foco no município de Vitória da Conquista. E como defende
Azevedo (2007), o olhar dos usuários sobre os serviços de saúde não pode ser
desconsiderado, pois este aponta claramente as necessidades dos atores sociais a
partir da sua própria visão.
É a partir da visão do usuário sobre qualidade da Atenção Primária à Saúde
que se tem indícios sobre os benefícios, bem como as dificuldades dos serviços de
saúde em atender as necessidades das pessoas, apresentando-se como uma
17
ferramenta de fundamental importância na investigação, administração e
planejamento do processo de trabalho em saúde, colaborando para uma melhor
organização da assistência aos usuários (ROSA, PELEGRINI e LIMA, 2011).
Portanto, o presente estudo pretende contribuir para a melhoria das
condições do acesso as ações e serviços de saúde disponibilizados para a
população na Atenção Básica, pois há poucos estudos que aprofundam as questões
relativas ao direito à saúde e que caracterizam o acesso à Estratégia de Saúde da
Família em Vitória da Conquista.
18
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar as dificuldades ou facilidades encontradas pelos usuários adultos e idosos
com hipertensão arterial no acesso à Estratégia de Saúde da Família (ESF) em
Vitória da Conquista, BA.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Investigar a percepção que os usuários adultos e idosos com hipertensão
arterial têm sobre a doença e sobre seus direitos ao acesso à Estratégia de
Saúde da Família;
Explorar a forma em que estes usuários caracterizam o acesso à Estratégia
de Saúde da Família;
Conhecer os fatores, situações e condições mencionados que, de acordo com
os usuários, facilitam e/ou dificultam o acesso dos usuários às ações de
saúde.
19
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)
As intensas transformações políticas, econômicas e sociais ocorridas no
cenário brasileiro nas últimas décadas têm gerado complexos processos de
transição demográfica, epidemiológica e nutricional. As principais consequências
dessas transições foram o aumento da expectativa de vida e as modificações nos
estilos de vida. Diante disso, passou-se do perfil de elevada mortalidade infantil, com
predomínio das doenças infecciosas e parasitárias, para um perfil de mortalidade em
idades mais avançadas, provocadas principalmente por Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT) e por causas externas (COSTA, SILVA e CARVALHO,
2011).
Para Girotto et al. (2013) as doenças cardiovasculares constituem
atualmente principal causa de morbidade e mortalidade no mundo, dentre as quais
destaca-se a doença arterial coronariana, as cerebrovasculares, insuficiência
cardíaca e a hipertensão arterial, que é também um importante fator de risco para
essas doenças. As doenças do aparelho circulatório também aparecem como a
principal causa de óbito no município de Vitória da Conquista, representando 21%
do total de mortes, segundo o atual Plano Municipal de Saúde (VITÓRIA DA
CONQUISTA, 2014).
No cenário mundial, a HA se destaca como um dos grandes desafios da
saúde pública, apresenta-se como um fator de risco modificável para doenças
devido a sua magnitude, risco e dificuldades no seu controle. Considerada a
principal causa de óbitos evitáveis no mundo (BEZERRA et al., 2013). Esta patologia
afeta aproximadamente 30% da população adulta, chegando a 50% nos idosos
(GOMES, SILVA e SANTOS, 2010) e prevalece nas pessoas do gênero masculino
entre 45 e 50 anos de idade. Após essa faixa etária, a prevalência é maior nas
mulheres (COSTA, SILVA e CARVALHO, 2011).
No Brasil, a HA representa um sério problema pelo desenvolvimento de
agravos e complicações que resultam em também, impactos relevantes nos custos
hospitalares, econômicos, sociais previdenciários (CAMARGO, ANJOS e AMARAL,
2013), correspondendo a 40% das aposentadorias precoces (GOMES, SILVA e
20
SANTOS, 2010). Além disso, é responsável por aproximadamente 40% dos óbitos por
acidente vascular cerebral (AVC), 25% das mortes por doenças coronárias e,
quando combinada o desenvolvimento de diabetes representa 50% dos episódios de
insuficiência renal no estágio terminal (COUTINHO e SOUSA, 2011).
A hipertensão arterial é caracterizada pelo aumento dos níveis pressóricos,
levando a eventos cardiovasculares e metabólicos que podem causar alterações
funcionais e/ou estruturais de diversos órgãos, dentre eles, o coração, cérebro, rins
e vasos periféricos (PIERIN et al., 2011; RENOVATO e BAGNATO, 2012;
CAMARGO, ANJOS e AMARAL, 2013). A HA duplica o risco do aparecimento da
doença cardiovascular, representa o principal fator de risco para o acidente vascular
cerebral, e desde a década de 1960, é a doença que mais mata no país
(CONTIERO et al., 2009; COSTA, SILVA e CARVALHO, 2011).
Na literatura muitos autores mencionam que a etiologia da HA seria
multifatorial, isto é são vários os fatores de risco envolvidos na emergência e
expressão da doença no indivíduo, incluindo fatores tanto genéticos quanto
ambientais e culturais, tais como: sexo masculino, tabagismo, obesidade, idade
avançada, etnia negra, ingestão excessiva de álcool, falta de atividade física,
elevação dos níveis séricos de gorduras, principalmente de colesterol, diabetes
mellitus, consumo elevado de alimentos com grande quantidade de sódio (GIROTTO
et al., 2013; MAHAN e SCOTT-STUMP, 2010) e fatores psicoemocionais, dentre
outros (SILVA e MURA, 2010).
Em geral, esta patologia é conhecida como “assassina silenciosa”, pois
várias pessoas portadoras da hipertensão podem não apresentar sintomas durante
muito tempo e então desenvolver um acidente vascular cerebral (AVC) ou até
mesmo uma parada cardíaca fatal (MAHAN e SCOTT-STUMP, 2010). Quando
apresenta sinais e sintomas, os indivíduos afetados costumam relatar dores de
cabeça, próximo a nuca, tonturas, dificuldade para respirar, visão turva, cansaço aos
pequenos esforços, sangramento no nariz e em casos de crises hipertensivas pode
ainda apresentar palpitações, caracterizada como uma “angustia no peito”, suor
excessivo, vômitos, náuseas, tremores e palidez (MELO 2011).
O fato de se apresentar em forma assintomática pode dificultar na maioria
dos casos, o diagnóstico precoce e a prescrição de tratamento adequado
(RENOVATO e BAGNATO, 2012). É visto que para controle dos níveis pressóricos é
necessário o seguimento da terapia farmacológica e/ou nutricional durante toda a
21
vida, o que dificulta a adesão ao tratamento, tornando-se um sério problema de
saúde pública (CONTIERO, et al., 2009).
Para Silva e Mura (2010) o principal objetivo terapêutico da hipertensão
arterial é diminuição da morbimortalidade cardiovasculares e renais. A prevenção e
tratamento dessa doença são baseados, sobretudo na adoção de estilo de vida
saudável, por meio de medidas dietéticas e comportamentais.
Essas mudanças de comportamento necessárias para o controle dos níveis
pressóricos se configuram com um desafio tanto para os próprios para os pacientes
hipertensos quanto para os serviços de saúde, uma vez que essas medidas ainda
não se encontram totalmente incorporadas nas práticas educativas dos profissionais
de saúde (GIROTTO et al., 2013).
No que tange às medidas não farmacológicas, o tratamento da HA está
atrelado à realização de atividade física de modo regular, abstenção do tabaco,
diminuição da ingestão alcóolica, redução no consumo de sódio e de alimentos com
alto teor de lipídios, controle do peso, alimentação rica em frutas e hortaliças,
aumento do consumo de potássio, dentre outras medidas que estão associadas ao
controle dessa doença (SANTA-HELENA, NEMES e NETO, 2010; MELO, 2011;
HOEPFNER e FRANCO, 2010; PAZ et al., 2011).
Em relação à terapia medicamentosa, o Sistema Único de Saúde
disponibiliza gratuitamente vários fármacos, especialmente nas unidades de saúde,
além de propiciar o acesso aos profissionais de saúde responsáveis pela prescrição
e a devida orientação quanto ao uso e posologia (HOEPFNER e FRANCO, 2010).
A baixa adesão ao tratamento por parte de portadores constitui um dos
fatores que mais contribuem para a prevalência da hipertensão. E como qualquer
processo fisiopatológico, essa doença também é envolta de outras dimensões, como
as experiências, vivências e significados percebidos pelos pacientes (RENOVATO e
BAGNATO, 2012), sendo que essa a percepção do indivíduo doente em relação a
sua condição de saúde, sintomatologia da doença e a terapia pode interferir de
modo positivo ou negativo na adesão ao tratamento (COUTINHO e SOUSA, 2011).
Para Gomes, Silva e Santos (2010), a educação em saúde é um instrumento
primordial no controle adequado da HA, pois o paciente dotado de conhecimento
sobre a doença e o tratamento tende a aderir melhor a terapia recomendada. Nesse
processo, é essencial a construção do vínculo entre profissional de saúde e usuário.
22
Neste sentido, desde 2001, o programa Hiperdia visa o cadastramento e
acompanhamento de portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus
atendidos na rede ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SUS) (CONTIERO et
al., 2009). Ressalta-se que o direcionamento de programas e políticas de saúde
para a atenção dos usuários com HA constitui etapa importante da assistência,
sustentada por uma rede de informação que viabilize a caracterização da população-
alvo e o seguimento desta (PIERIN et al., 2011).
Desse modo, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), enquanto ferramenta
estruturante e ordenadora do cuidado em saúde na Atenção Básica é responsável
pela assistência à saúde de milhões de brasileiros com hipertensão arterial (SANTA-
HELENA, NEMES e NETO, 2010), Girotto et al. acrescenta ainda que
As equipes de saúde da família devem atuar, de forma integrada, na abordagem da avaliação de risco, na adoção de medidas de promoção à saúde e no atendimento aos portadores de hipertensão arterial. As estratégias utilizadas por essas equipes refletem diretamente na demanda dos serviços e nas condições de saúde dos usuários dos serviços e comunidade. Portanto, o planejamento e a execução de suas atividades são fundamentais para minimizar os gastos dos serviços, especialmente os de média e alta complexidade, e, principalmente, para melhorar a qualidade de vida das pessoas (GIROTTO et al., 2013, pág. 1771).
Portanto, a ESF deve atuar na comunidade visando uma melhoria dos
serviços, proporcionando um acompanhamento adequado que atenda o hipertenso
de maneira integral e contínua, possibilitando o controle da doença e a redução de
eventuais complicações (COUTINHO e SOUSA, 2011).
3.2 A HIPERTENSÃO ARTERIAL NAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
Atualmente, doenças crônico-degenerativas como a hipertensão arterial
devem ser inseridas no interior de práticas tecnológicas disponibilizadas no âmbito
da atenção à saúde que se denomina de Atenção Básica (BERSUSA,
PASCALICCHIO e PESSOTO, 2010).
É a partir de políticas públicas de saúde, especialmente de uma política de
promoção e proteção da saúde, junto com o combate às doenças que se controlam
os agravos e enfermidades (SILVA et al., 2013). No que concerne à definição de
políticas públicas, Cordeiro, Villasante e Júnior (2010) expressam que
23
As políticas públicas, com o intuito de nortear soluções para a problemática social, compreendem estratégias de grande relevância para o enfrentamento das necessidades e o desenvolvimento de ações sistemáticas que serão institucionalizadas para esse fim e estruturadas numa rede de determinantes que delinearão os caminhos a serem trilhados. Nesse contexto, diversos atores entram em cena, com diferentes interesses e poder de barganha político-econômico, como também a negociação de concepções de mundo, estratégias de ação e campos de luta por direitos e deveres sociais. É uma disputa de saberes e interesses travada no campo político, permeada por aspectos socioeconômicos e culturais (CORDEIRO, VILLASANTE e JÚNIOR, 2010, pág. 2124).
A primeira tentativa de implementação de uma política voltada para HA
ocorreu no final da década de 1980, momento em que a organização das ações
estava fundamentada na lógica dos programas de saúde de caráter vertical e
centralizado no Ministério da Saúde (COSTA, SILVA e CARVALHO, 2011).
Nesta época, a assistência à saúde dos hipertensos, se baseava
predominantemente em ações individuais, principalmente com a utilização de
medicamentos. Paula et al. (2011), afirmam que o processo de medicalização invade
o cotidiano dos indivíduos, de tal maneira que, se tornam alvo de intervenções,
independentemente ter ou não sinais e sintomas da doença.
Nessa lógica, esta política teve resultados considerados pouco satisfatórios
sobre a morbimortalidade por enfermidades cardiovasculares em nível populacional.
No entanto, mesmo com uma baixa efetividade, esse programa norteou a política de
prevenção e controle da HA por mais de dez anos (COSTA, SILVA e CARVALHO,
2011).
Em 2001 foram estabelecidas novas diretrizes para orientação da atenção a
esse agravo, a exemplo da promulgação da Norma Operacional da Assistência à
Saúde (NOAS) e do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao
Diabetes mellitus. Este plano trouxe uma série de benefícios para os usuários
hipertensos uma vez que visa a realização de ações de promoção da saúde e
controle de fatores de risco, a garantia de diagnóstico e vinculação dos hipertensos
às unidades básicas de saúde para tratamento e acompanhamento, a
disponibilização contínua de medicamentos e a instituição de elencos mínimos de
informações sobre a ocorrência desses agravos (COSTA, SILVA e CARVALHO,
2011).
Para Silva et al. (2013) o acompanhamento dos usuários através desse
plano, permitiu um melhor controle da hipertensão arterial e dos fatores de risco,
24
promovendo uma qualidade de vida melhor para os hipertensos. Isso é feito através
da capacitação de agentes multiplicadores, busca ativa dos portadores de HA e DM,
e vinculação e o cadastramento destes ao serviço básico de saúde, por meio de um
sistema informatizado, denominado Cadastro e Acompanhamento de Hipertensos
e/ou Diabéticos - Hiperdia.
Esse sistema de cadastro fornece uma série de informações que contribuem
para o processo de aquisição, dispensação e distribuição dos remédios utilizados
pelos usuários do SUS no tratamento da HA e DM (PAULA et al., 2011). Portanto, o
Hiperdia, tem facilitado a identificação da hipertensão arterial e garantido a terapia e
o acompanhamento dos indivíduos nos serviços da Rede de Atenção Primária em
Saúde, além de disponibilizar um banco de informações que podem ser utilizadas
para a gestão e o planejamento em saúde (SILVA et al., 2013).
Em complementação ao plano mencionado anteriormente, foi instituído em
2002, o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e
o Diabetes Mellitus, que visa a organização da assistência, ações de prevenção e
promoção à saúde, vinculação dos hipertensos as unidades de saúde, além do
desenvolvimento de programas de educação permanente voltados para essas
patologias, sendo que o principal foco desse programa a distribuição de
medicamentos aos hipertensos e diabéticos pelo SUS nas unidades de saúde e nos
locais que são atendidos pelo Programa de Saúde da Família, a entrega desses
fármacos também pode ser feita através da Farmácia Popular (PAULA et al., 2011).
Hoje em dia, os programas federais voltados à atenção a saúde das pessoas
com esta patologia estabelecem que o seguimento de rotina dos pacientes deve ser
realizado na Estratégia de Saúde da Família (ESF) (BERSUSA, PASCALICCHIO e
PESSOTO, 2010).
Portanto, a própria Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) estabelece
um conjunto de ações individuais e coletivas voltadas para a promoção à saúde, a
prevenção de doenças e complicações, diagnóstico, a terapia e a reabilitação,
dentre outras estratégias que visam promover uma assistência integral a saúde dos
usuários do SUS (BRASIL, 2012).
Segundo Camargo (2013), na Atenção Básica as ações estratégicas de
responsabilidade dos municípios compreendem ações para o controle da doença,
diagnóstico de casos, cadastramento de portadores, busca ativa, tratamento e ações
educativas.
25
A difusão dos serviços da Atenção Primária à Saúde (APS), com ênfase
para a Estratégia Saúde da Família (ESF), incorporou um leque de ações e serviços
que também possibilitou o acompanhamento longitudinal dos pacientes, o que se
torna relevante para adesão ao tratamento por parte dos usuários com Doenças
Crônicas Não Transmissíveis (SILVA et al., 2013).
Nesse sentido, os profissionais que atuam na assistência do cuidado
primário à saúde deveriam exercer um papel importante no controle e tratamento da
hipertensão arterial, bem como na prevenção de complicações e na realização de
atividades educativas. Assim, as Unidades de Saúde da Família são vistas como
espaços importantes para a realização das ações de promoção da saúde e
identificação de precoce de prováveis agravos (PAZ et al., 2011).
Recentemente foi divulgado o Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (2011-2022) que tem
como objetivo promover a ampliação e a execução de políticas públicas que sejam
mais efetivas, integradas, amparadas em ações sustentáveis e direcionadas a
vigilância das doenças crônicas (BRASIL, 2011).
Diante do exposto, as políticas públicas de saúde são fruto de um processo
histórico de forte busca do direito à cidadania, que contribuem para garantia do
acesso aos serviços públicos de saúde. E o que se percebe atualmente no cenário
nacional é que por mais que toda a legislação discutida aponte para um avanço no
sentido da melhoria do acesso as ações de saúde, ainda é necessário articular as
reivindicações da população para que o Estado cumpra as leis que garantem o
direito à saúde (CUNHA, CESSE, FONTBONNE, 2011).
3.3 GARANTIA DO ACESSO À ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Durante o período da ditadura cívico-militar, movimentos sociais envolvidos
no processo de redemocratização do Brasil, a exemplo do movimento da reforma
sanitária na década de 1980, lutaram por mais equidade e justiça social por meio da
democracia, buscando minimizar as desigualdades, reivindicando melhores
condições de vida e de saúde da população e um acesso aos serviços de saúde
mais equânime. No entanto, décadas pós redemocratização e da implantação do
SUS, ainda se tem apontado para uma elevação, em alguns casos, da desigualdade
26
no acesso aos serviços de saúde e nas desigualdades sociais de modo geral
(COELHO, 2010; JESUS e ASSIS, 2010).
O processo de descentralização da saúde ocorrido no início da década de
1990 trouxe mudanças no âmbito social, econômica e ideológica, que se conectou
às propostas estabelecidas Constituição Federal de 1988. No entanto, esse
processo foi se tornando pouco efetivo na medida em que se deparou com
diferentes realidades regionais. Sendo que essa descentralização resultou em
lacunas no planejamento regional, uma vez que tiveram poucos investimentos e
implementação de políticas favoráveis as peculiaridades locais que trouxesse
melhorias nas condições de acesso à saúde e no uso dos recursos financeiros
destinados à saúde (LIMA et al., 2012).
Por outro lado, em meados dos anos de 1990, tinham sido construídas no
Brasil, condições políticas mais propícias à redução das desigualdades sociais e as
iniquidades no acesso aos serviços de saúde, por meios de um conjunto de
iniciativas que vieram a fortalecer a Atenção Primária à Saúde como local de acesso
para o SUS, sendo implantado o Programa de Agentes Comunitários (PACS) e o
Programa de Saúde da Família (PSF), em 1994, em alguns municípios. Por meio
destes programas, o Ministério da Saúde, almejava a ampliação e reorganização
dos serviços da rede de cuidados básicos de saúde, de modo a superar o modelo
biomédico e a valorizar a integralidade da assistência (MITRE, ANDRADE e COTTA,
2012).
Além disso, com a elaboração da Norma Operacional de Assistência à
Saúde (NOAS) em 2001 e o Pacto pela Saúde, em 2006, a regionalização teve
maior destaque no país, permitindo analisar os determinantes sociais de saúde e
sua influência no território, programar as ações de saúde baseadas nas
necessidades da população; montar rede de atenção com pactuação entre
municípios; utilizar os recursos humanos e tecnológicos de maneira mais racional
propiciando maior resolutividade na assistência, dentre outros aspectos (LIMA et al.,
2012).
No entanto, o PSF encontrou dificuldades, sobretudo nos municípios de
pequeno porte, por limitar-se a populações socialmente mais vulneráveis,
submetidas condições sanitárias mais desfavoráveis. Ainda, os municípios com
maior contingente populacional tiveram pouca adesão ao programa. Atrelado a isso,
havia uma série de obstáculos que dificultava o acesso aos serviços públicos, como
27
o sucateamento e insuficiência de equipamentos e estabelecimentos de saúde e o
serviço era caracterizado pela presença de longas filas, práticas de saúde
fragmentadas, apresentavam pouca resolubilidade e não eram de qualidade
(MITRE, ANDRADE e COTTA, 2012).
No entanto, a Portaria Nº 2488, de 21 de outubro de 2011 que estabelece a
Política Nacional de Atenção Básica, propõe uma revisão de diretrizes e normas
para a organização da atenção básica, para a Estratégia de Saúde da Família e o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Esta portaria defende a
consolidação da ESF como ferramenta primordial na reorganização da atenção
básica no Brasil e que os estados, municípios e o distrito federal necessitam
adequar suas normas para melhor atender as necessidades básicas de saúde da
população (BRASIL, 2012).
A nova PNAB reafirma a Saúde da Família como ferramenta necessária para
expansão e consolidação dos princípios e diretrizes preconizados pelo SUS e que a
implantação da estratégia nos municípios é de responsabilidade de todos os entes
federados, cabendo ao Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde
estimular os municípios a adotarem a ESF para reorganização da Atenção Básica à
Saúde (FERTONANI et al., 2015). Ressalta-se que na PNAB os termos “Atenção
Básica” e “Atenção Primária à Saúde” são análogos e no presente trabalho estes
termos também são usados como equivalentes.
A ESF é uma política do Ministério da Saúde (MS) que tem por objetivo a
reorganizar as ações e serviços de saúde no âmbito da atenção básica e trazer
novas concepções para o cuidado em saúde pautadas na responsabilização dos
profissionais e usuários, que tentará romper com modelo biomédico hegemônico
(PAZ et al., 2011).
Essa estratégia se caracteriza pela proposta de um conjunto de ações de
saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a
redução de danos e a manutenção da saúde no intuito de desenvolver uma atenção
integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2012).
As ações previstas pela ESF são de caráter interdisciplinar e
multiprofissional na perspectiva de construir relações acolhedoras e vínculos entre
profissionais de saúde e usuários, de modo a se obter uma corresponsabilidade no
28
cuidado à saúde. Além disso, as práticas em saúde de vigilância e promoção à
saúde defendida pela ESF são orientadas pelos determinantes sociais de saúde,
considerando o usuário no seu contexto social, cultural e como parte integrante de
um grupo ou uma comunidade (FERTONANI et al., 2015).
Nessa perspectiva, se destaca como instrumento de reorganização do
sistema de serviços de saúde, por meio de práticas gerenciais e sanitárias,
democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas às
populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade
(CAMARGO, ANJOS e AMARAL, 2013).
Levando em consideração estas questões, Fertonani et al. (2015), defende
que a ESF vem reafirmar a lógica dos cuidados primários de saúde contidos na
Declaração de Alta Ata e nos princípios doutrinários e diretrizes do SUS, através da
garantia de uma assistência integral e contínua aos indivíduos e coletividades.
Sendo assim, essa estratégia enquanto política de saúde pública é discutida e
considerada na Atenção Primária como o ponto inicial prioritária para o SUS, tendo
resolutividade de 80% dos problemas de saúde da população (ONOCKO-CAMPOS
et al., 2011).
Além disso, a ampliação da cobertura dos serviços básicos de saúde
proporcionada pela Estratégia de Saúde da Família melhorou o acesso da
população aos serviços básicos de saúde. Essa estratégia permitiu, entre outros
avanços, a criação de um elo entre os usuários e a Equipe de Saúde da Família,
propiciando um melhor acompanhamento e aproximação dos hipertensos as
atividades de promoção e prevenção. Esses avanços vieram somar esforços à
implantação das diretrizes propostas pelo Plano de Reorganização da Atenção à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus (COSTA, SILVA e CARVALHO, 2011).
O acesso universal e a efetiva qualidade na atenção básica são elementos
que contribuem para diminuir as diferenças em saúde e interferem nos níveis do
sistema de saúde de maior complexidade (DIAS-DA-COSTA et al., 2010). Porém
Santos (2015) defende que com a lógica da ESF, ao implantar USF em locais de
maior vulnerabilidade social, se reduz iniquidades de acesso na atenção à saúde,
correspondendo com o princípio da equidade estabelecida pela Constituição. No
entanto, isso contribui para o pensamento de que os serviços primários são
direcionados para a população carente e acaba excluindo parte da população que
poderia cooperar no sentido da melhoria da qualidade dos serviços ofertados.
29
É relevante ressaltar que a Constituição Federal garante o acesso universal
aos serviços de saúde, e que isto é um resultado da luta dos movimentos sociais
brasileiros, passando a ser um elemento fundamental na construção de cidadania.
Neste contexto, o exercício de cidadania traz resultados que contribuem para a
melhoria no atendimento e acesso à saúde (JESUS e ASSIS, 2010).
O acesso é considerado como um direito individual e coletivo do ponto de
vista do “modelo sanitarista-politicista”, com base filosófica marxista, na qual se
defende um modo participativo e cidadão do controle social, pois considera que os
direitos sociais somente se garantem por meio da consciência e a prática de
cidadania. Nesse sentido, o significado do termo „acesso‟ supera o mero conceito de
porta de entrada e passa a configurar-se como uma ferramenta transformadora da
realidade (JESUS e ASSIS, 2010).
Até nos dias atuais, muitos usuários do SUS ainda não percebem a saúde
como direito-dever e sim, como um serviço que está condicionado ao pagamento de
impostos ou até mesmo a contribuição feita ao Instituto Nacional do Seguro Social
(INSS). Diante disso, é que se destaca a importância de despertar a consciência
cidadã, trazendo a reflexão para muitos cidadãos sobre seu direito à saúde e quais
estratégias podem ser utilizadas para garanti-lo (ASENSI, 2012).
Na análise das dimensões que abrangem o acesso deveriam destacar os
princípios doutrinários e diretrizes fundamentados pelo SUS, e mais do que isso, a
atuação dos sujeitos sejam eles individuais ou coletivos na busca pela
materialização da equidade e universalização na atenção à saúde (JESUS e ASSIS,
2010).
Junior, Jesus e Crevelim (2010) consideram que o estudo do acesso é
importante nos processos de avaliação dos sistemas de saúde, bem como para a
reformulação das políticas públicas de saúde. Estes autores classificam as
dimensões que permeiam a categoria do acesso da seguinte maneira: (1)
disponibilidade, que está atrelada à oferta de serviços; (2) acessibilidade, que
relaciona-se com a distância do ponto de vista geográfico e também incorpora
questões ligadas ao modo de organização do serviço e do processo de trabalho,
como fluxos, horários de atendimento, rotinas, entre outros aspectos; e (3)
aceitabilidade, que se encontra relacionada ao perfil socieconômico, cultural da
população, o nível de satisfação do usuário em relação aos serviços, dentre outras
questões.
30
Para Jesus e Assis (2010), a avaliação do acesso aos serviços de saúde
geralmente é feita sob quatro dimensões: (1) econômica, relacionada a oferta e
demanda, ao uso racional e equânime dos recursos; (2) técnica, que abrange o
planejamento e programação em saúde; (3) política, que trata das políticas de
saúde, controle social e dos modelos de assistência à saúde; e por último; (4) a
dimensão simbólica, que aborda as concepções, percepções bem como a atuação
dos sujeitos e também as representações sociais na atenção as necessidades de
saúde.
Outros pesquisadores, como Azevedo e Costa (2010) emprega a palavra
“acesso” como sinônimo de “acessibilidade” e analisa a acessibilidade em quatro
dimensões, as quais baseou-se para discussão do presente estudo: (1) dimensão
geográfica, que se referente aos aspectos físicos limitantes do acesso, como rios,
grandes avenidas e também leva em consideração a distância entre os usuários e
os serviços; (2) dimensão organizacional, relacionada as barreiras na maneira de
organização do serviço, como demora para marcação e realização consulta, modo
de agendamento, horário, tempo de espera para atendimento, mecanismos de
referência e contrarreferência; (3) dimensão sociocultural, refere-se aos aspectos
perceptíveis do indivíduo ou da população quanto a doença, diagnóstico e
tratamento, também relaciona-se com as crenças, costumes, formação dos
profissionais e a participação social; (4) dimensão econômica analisa os aspectos
financeiras atrelados a busca e garantia da atenção á saude, como gasto de
recursos, tempo, energia e bem com, outros questões que implicam em prejuízos
econômicos, como despesas com o tratamento e falta no trabalho.
Há outro entendimento de que o acesso se refere à entrada do indivíduo no
serviço de saúde e à continuidade da assistência, abrangendo a oferta dos serviços
de acordo com as necessidades do usuário, sendo o acesso classificado em: acesso
potencial, que diz respeito aos elementos disponíveis para alcançar a assistência à
saúde e acesso realizado que se caracteriza pelo uso dos serviços propriamente dito
(ALVES et al., 2014).
Do ponto de vista do pensamento ético-político, o acesso dos usuários a
assistência prestada pelo profissional de saúde é visto como direito que se sustenta
na solidariedade social, em que os serviços e recursos devem ser disponibilizados
aos enfermos e a população sadia, de forma adequada, acessível, levando em
31
consideração os preceitos da equidade e da universalidade (TESSER e NORMAN,
2014).
Por outro lado, Junior, Jesus e Crevelim (2010) discutem que a
disponibilidade de serviços por si só não garante o acesso, pois há outros fatores
ligados ao consumo e oferta que exercem influência no acesso, como a distribuição
desigual de recursos tecnológicos em determinados serviços, além dos aspectos
culturais e econômicos, do processo de trabalho em saúde e nível de satisfação dos
usuários em relação ao uso dos serviços, entre fatores.
Diante de tudo que foi do exposto percebe-se que a saúde é influenciada por
fatores sociais, políticos e econômicos e cabe ao Estado garantir o acesso de todos
os usuários a esse direito. O direito ao acesso à saúde deve ser promovido
mediante disponibilidade e prestação de serviços de maneira organizada e
articulada em uma rede e a um contexto político, além da tomada de consciência da
população para a participação nas atividades individuais e coletivas que colaboram
para a concretização do direito à saúde (PASSAMANI, SILVA e ARAÚJO, 2008).
Nessa direção, o controle social se apresenta como uma ferramenta
importante na garantia do acesso à saúde, através do qual se supera a relação de
dominação entre o governo e a sociedade, revelando um instrumento democrático.
Assim, as instâncias do controle social, como os conselhos de saúde contribuem na
formação de uma consciência sanitária dos sujeitos (JESUS e ASSIS, 2010).
3.4 DIREITO E SAÚDE
A saúde é um direito social com prioridade lexical, ou seja, uma condição
básica para que se realizem todos os demais direitos fundamentais. Somente com
saúde o indivíduo consegue que sua vida em sociedade seja uma vida digna. No
entanto, a população deve ter consciência das dimensões individual, coletiva e de
interesse da comunidade desse direito. E para que a saúde seja garantida é
fundamental que haja compreensão dos processos que determinam a relação
saúde-doença e que se tenha ciência de que a participação da comunidade ajuda
garanti-la (JESUS e ASSIS, 2010).
Entendida como resultado das relações do humano com o ambiente e seu
próprio corpo, a saúde, sofre influência de uma série de fatores biopsicossociais e
32
condicionantes como trabalho, moradia, alimentação, meio de transporte, dentre
outros elementos que sustentam a vida (VASCONCELLOS e OLIVEIRA, 2009).
É declarada pelo Pacto Internacional sobre os Direitos Econômicos, Sociais
e Culturais (PIDESC) de 1976 com direito humano, sendo que neste documento se
determina que os Estados membros reconhecem que todos têm o direito de gozar o
mais alto estado de saúde seja física ou mental possível de se atingir (SAMPAIO,
ALBURQUERQUE e VASCONCELLOS, 2011). Para Azevedo e Costa (2010) a
saúde representa a capacidade do sistema em satisfazer as demandas e
necessidades das pessoas; garantindo-lhes um direito humano e social, ou seja, o
direito à saúde.
No decorrer da história do Brasil a saúde ganhou vários sentidos no contexto
sócio-político e jurídico até se firmar como um direito constitucional a partir de 1988.
Assim, em um período da história a saúde era vista como um favor atrelado um
serviço resultante de um direito trabalhista ou até mesmo de um serviço particular.
Anos depois, estas concepções tiveram grande impacto na institucionalização da
saúde, na formação dos seus princípios, diretrizes, normas e também contribuíram
para a efetivação dos direitos sociais e coletivos (ASENSI, 2012).
Assim, na Constituição Federal, mais especificamente no artigo 196, se
observa a ideia de universalização do direito à saúde, entendida como um direito de
todos, sendo o Estado responsável por garanti-lo. Por outro lado, o direito é visto
como um produto humano que norteia as relações em sociedade por meio da
justiça, buscando resolver possíveis conflitos. Ainda que, às vezes a justiça não seja
realizada de maneira mais justa (VASCONCELLOS e OLIVEIRA, 2009).
Em 1990, o Movimento da Reforma Sanitária, envolto pelo processo
redemocratização e reorganização do sistema de saúde, traz uma grande conquista
na direção da garantia de estruturação das ações e serviços de saúde com a criação
Sistema Único de Saúde (SUS). Sistema que tem grande importância na defenda os
direitos universais, fundamentando-se nos princípios de universalidade, equidade e
integralidade, descentralização, regionalização e participação social (BISPO
JÚNIOR e MARTINS, 2012; MITRE, ANDRADE e COTTA, 2012).
Assim o arcabouço jurídico-legal do Sistema Único de Saúde com a Lei nº
8.080/1990 e a Lei nº 8.142/1990 estabelecem regras e princípios que norteia a
política de saúde brasileira como um direito de todos sem quaisquer distinções, mas
33
para que isso se concretize é necessário a participação dos sujeitos nos Conselhos
e Conferências de Saúde (ASENSI, 2012).
Nesse sentido, Assis, Villa e Nascimento (2003) afirma que a saúde se
traduz como um direito da cidadania que deve ser assegurado pelo Estado, sendo
imprescindível a luta por direitos através do diálogo, pactuações e estratégias para a
sua concretização na interface entre Estado, sociedade e instâncias jurídicas
(ASENSI, 2012).
Estas duas ciências, direito e saúde se entrelaçam ao longo da história do
ser humano na perspectiva da busca pela garantia da saúde, mesmo que restringida
frente às necessidades reais da população (VASCONCELLOS e OLIVEIRA, 2009).
Nessa lógica, a intersecção destas áreas do conhecimento simboliza um
novo olhar na formulação e desenvolvimento das políticas públicas e um instrumento
na construção da cidadania (VASCONCELLOS e OLIVEIRA, 2009). E como defende
Schütz (2009) o campo direito e saúde enquanto práxis “é um espaço intersetorial
que requer a ativa participação dos atores sociais envolvidos” (SCHÜTZ, 2009, p. 67
e 68).
Deste modo, os conselhos e conferências são espaços que prestam papel
importante na continuidade do processo de garantia do direito à saúde, onde a
sociedade estabelece uma relação horizontal perante o Estado. Por meio do controle
social, a cidadania tem a oportunidade de ser protagonistas no processo decisório
de formulação, implantação e controle das políticas públicas de forma constante e
duradoura. A partir deste momento, estes espaços públicos tornam-se um lugar
aderente à participação e ao exercício da cidadania (ASENSI, 2012).
No entanto, existem vários obstáculos, como fatores econômicos e culturais,
que impedem o pleno exercício da cidadania, sobretudo no que diz respeito aos
grupos mais desfavorecidos da sociedade. Mas, a cidadania como práxis propicia ao
indivíduo agir tanto sozinho, quanto, em grupo, de modo a provocar transformações
na sua vida e da comunidade, participação nas decisões políticas. Em vista disso,
não basta ter a titularidade dos direitos, mas é preciso que os cidadãos participem
ativamente para terem a garantia dos seus direitos (SERAPIONI, 2014).
Bispo Júnior (2013) defende que apesar de existir alguns entraves no
funcionamento dos Conselhos de Saúde, estes são tidos como dispositivos
legítimos, por mais que não sejam suficientes para garantir a participação efetiva da
população nas políticas públicas de saúde. As políticas públicas, por sua vez, com a
34
finalidade de propor soluções para as questões sociais, abrangem estratégias de
fundamental importância para o enfrentamento das demandas e necessidades, por
meio da elaboração de ações sistemáticas (CORDEIRO, VILLASANTE e JÚNIOR,
2010).
Para Oliveira e Vasconcellos (2011) o controle social necessita passar por
algumas mudanças em vários aspectos para que se aproxime mais da comunidade.
Falta ao controle social do SUS uma maior intimidade com a norma instituída, e mesmo ainda não instituída, do ponto de vista de seus significados, abrangência, fluxos e legalidade. O espaço instituinte dessa vertente é a própria instância de controle social, passando por uma revisão de sua estrutura, de sua representatividade, de sua formação, de uma educação continuada e de uma relação mais efetiva com a sociedade (OLIVEIRA e VASCONCELLOS, 2011, pág.33).
Portanto, os mecanismos de participação social propostos na legislação do
Sistema Único de Saúde requerem o envolvimento contínuo dos cidadãos nos
processos decisórios, deliberativos e no controle das políticas públicas de saúde
(BISPO JÚNIOR e MARTINS, 2014) e nessa perspectiva que se faz necessário a
interação entre o campo do direito e o da saúde.
35
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
As Unidades de Saúde da Família devem ser os principais locais de acesso
do usuário na Rede de Atenção Básica, no entanto, se considera que, nesses
espaços, o usuário vivencia os mais diversos obstáculos para terem acesso aos
serviços de saúde em uma relação complexa que envolve diferentes atores sociais.
No sentido de explorar as experiências e percepções dos usuários no acesso a
esses serviços optou-se pela abordagem qualitativa do estudo.
Para Costa e Cardim (2009), a pesquisa qualitativa é aquela que surge
diante da impossibilidade de investigar e compreender, através da estatística, alguns
fenômenos voltados para a percepção, a intuição e a subjetividade.
Portanto, este tipo de estudo dá acesso às significações das relações
humanas, em que suas ações são influenciadas/motivadas por desejos, atitudes,
aspirações, das crenças, dos valores e das emoções e/ou sentimentos aflorados
diante das situações vivenciadas no cotidiano (MINAYO, 2009).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O município de Vitória da Conquista está localizado na Região Sudoeste da
Bahia, a 527 km de Salvador. É o terceiro maior município da Bahia, possui uma
área territorial de 3.405,580 km² e faz limite com os seguintes municípios: Anagé,
Planalto, Encruzilhada, Cândido Sales, Itambé, Barra do Choça, Anagé e Belo
Campo.
O território de Vitória da Conquista abrange a sede, 284 povoados e 11
distritos: Bate-Pé, Cabeceira da Jibóia, Cercadinho, Dantilândia, Iguá, Inhobim, José
Gonçalves, Pradoso, São João da Vitória, São Sebastião e Veredinha. O Mapa 1
mostra a distribuição geográfica dos distritos do município de Vitória da Conquista,
BA.
36
Mapa 1. Distritos do município de Vitória da Conquista, Bahia.
Fonte: Núcleo da Tecnologia da Informação – PMVC, 2016.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de
2010, a população do município de Vitória da Conquista estimada em 2015 é de
343.230 pessoas (BRASIL, 2016). Apresenta altitude relativa, chegando a atingir
mais de 900 metros em alguns pontos, o que contribui para grandes variações
climáticas, sendo que a temperatura média anual é de aproximadamente 18 ºC.
A principal atividade econômica do município é representada pelo comércio
e serviços e a cidade se destaca como grande polo educacional, abarcando várias
instituições de ensino superior públicas e particulares.
37
É o município da Macrorregião de Saúde de Vitória da Conquista que dispõe
de uma rede de serviços de saúde mais completa, atendendo além da população
local, a população de outros 73 municípios pactuados que contratualizam seus
serviços e muitas vezes, recebe pacientes da Região Norte de Minas Gerais que
fazem fronteira com a Bahia (SANTOS, 2013).
A Rede de Atenção Básica do município possui: 37 Unidades Básicas de
Saúde, 11 Equipes de Programa de Agentes Comunitários de Saúde, 42 Equipes de
Saúde da Família, 30 Equipes de Saúde Bucal, 4 Núcleos de Apoio a Saúde da
Família e 1 Unidade móvel odontológica (PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE 2014-
2017).
O Plano Municipal de Saúde vigente menciona que “a programação de
expansão de cobertura da atenção básica está vinculado à efetivação da Estratégia
Saúde da Família / ESF, que atualmente tem uma cobertura de 51%” (PLANO
MUNICIPAL DE SAÚDE 2014-2017, pág. 40).
Os serviços disponíveis nas unidades de saúde são: consultas médicas, de
enfermagem e odontológicas, visitas domiciliares, imunização, nebulização, curativo,
coleta de exames laboratoriais, testagem e aconselhamento do HIV/AIDS (Vírus da
Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) e outras
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), teste rápido de gravidez,
dispensação de medicamentos, aferição da pressão arterial (PA), teste de glicemia
capilar, procedimentos odontológicos, ações de educação em saúde, notificação de
doenças e agravos, dentre outros. Portanto, os profissionais de saúde realizam
ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de várias patologias, inclusive
da hipertensão arterial (PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE 2014-2017).
Segundo informações de março de 2015 disponibilizadas pelo Sistema de
Informação de Atenção Básica (SIAB) do Ministério da Saúde, a Rede Básica de
Atenção à Saúde do município de Vitória da Conquista tem cadastrado 22.188
usuários hipertensos, sendo estes cadastros realizados pelas equipes da Estratégia
de Saúde da Família, Equipe de Saúde da Família/Saúde Bucal Modalidade I e
também pelas equipes de agentes comunitários de saúde. Destes 22.188
hipertensos, 15.433 são acompanhados pelas equipes, sendo a maior parte (11.515)
acompanhada pela Estratégia de Saúde da Família (BRASIL, 2015).
38
Diante deste contexto, a pesquisa foi desenvolvida na área de abrangência
de quatro Unidades de Saúde da Família (USF) do município de Vitória da
Conquista que identificam e realizam o cadastramento dos indivíduos hipertensos.
A seleção das unidades de saúde ocorreu através de um sorteio aleatório
englobando apenas as USF da zona urbana. As unidades da zona rural do município
não fizeram parte da pesquisa pela dificuldade de deslocamento dos pesquisadores
até esta área. Sendo assim, as quatro USF sorteadas foram as que se localizam nos
bairros: URBIS VI, Miro Cairo, Pedrinhas e Nossa Senhora Aparecida.
A USF Urbis VI se localiza na região Sul da cidade, em um terreno
predominantemente plano, sem muitas áreas de declives. Atende uma população de
vários bairros, dentre os quais destaca-se àqueles onde residem os sujeitos da
pesquisa: Morada Real e Urbis VI.
A USF Miro Cairo está situada na região Oeste, em uma área
predominantemente plana. Dentre os bairros que fazem parte do território encontra-
se o do Miro Cairo e Senhorinha Cairo.
Em relação a localização da USF Pedrinhas, trata-se de um local com
muitas áreas declinadas, situando-se na região Norte da cidade. Dentro da sua
abrangência atende a população dos bairros Pedrinhas, Cruzeiro e Petrópolis.
A outra unidade de saúde que fez parte do estudo, USF Aparecida assim,
como a anterior se localiza na região Norte e o terreno é bastante acidentado. A
unidade em questão atende exclusivamente os habitantes do bairro Nossa Senhora
Aparecida.
O Mapa 2 ilustra o espaço onde estão situadas as unidades de saúde
mencionadas.
39
Mapa 2. Localização das Unidades de Saúde da Família na cidade de Vitória da Conquista, BA.
Fonte: Núcleo da Tecnologia da Informação – PMVC, 2016.
Vale ressaltar que os locais onde se situam as USF que fizeram parte da
pesquisa são periféricos, atendendo grande parcela da população de baixa renda da
cidade.
Após o sorteio das unidades e encaminhamento do projeto a Comissão de
Ética do Polo de Educação Permanente em Saúde da Secretaria Municipal de
Saúde, a Assessora do Polo elaborou um ofício direcionado aos gestores de cada
USF informando a autorização da pesquisa.
A entrega do ofício de liberação do estudo facilitou a entrada da
pesquisadora nas USF, porém ainda assim, a pesquisadora encontrou resistência de
40
uma das enfermeiras, não gerente, de uma USF em aceitar a realização da
pesquisa, alegando que ela não autorizava a entrevista com “seus” pacientes.
Porém, após conversa com a enfermeira responsável pela gestão da USF, esta
profissional não impediu a realização do estudo.
Optou-se por codificar as USF, no intuito de facilitar o manuseio das
informações, evitando-se também citar o nome das unidades de saúde ao longo do
trabalho. O Quadro 1 mostra maiores detalhes das Unidades de Saúde que
compuseram o estudo, bem como a definição da codificação das mesmas.
Quadro 1. Codificação e características das Unidades de Saúde da Família. Vitória
da Conquista, 2016.
Unidade de Saúde da Família
Código N º de Equipes de Saúde da Família
Estimativa de usuários com
HA
N° de entrevistados
Urbis VI USF A 02 1197 10
Miro Cairo USF B 02 960 10
Pedrinhas USF C 02 837 10
Aparecida USF D 01 460 10
4.3 SUJEITOS DO ESTUDO
Os sujeitos do estudo incluíram os indivíduos a partir de 20 anos, de ambos
os gêneros, sendo este um dos critérios de inclusão, além de estarem
diagnosticados hipertensos em qualquer estágio, terem capacidade de compreender
e responder aos questionamentos, concordarem em participar da pesquisa, estarem
ciente da natureza do estudo e de seus objetivos, mediante assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios de exclusão adotados foram: ter idade inferior a 20 anos,
apresentar problemas cognitivos que impossibilite a compreensão dos
questionamentos e limite o poder de decisão e a autonomia.
A população deste estudo foi constituída de 40 pessoas com HA
cadastrados nas referidas USF, sendo que em cada unidade foi realizada 10
entrevistas. Realizou-se uma média de 3 entrevistas por dia e em turnos alternados
(matutino e vespertino). Os usuários que fizeram parte do estudo foram aqueles que
chegaram primeiro na unidade em busca de atendimento e aceitaram participar da
pesquisa. Ressalta-se a pesquisadora antes de iniciar a entrevista perguntava se o
41
usuário era hipertenso e muitas vezes, o paciente mostrava o cartão de anotações
de aferições da pressão arterial.
4.4 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados no período de outubro a dezembro de 2015,
através da aplicação de uma entrevista semiestruturada, gravada com autorização
dos participantes. A entrevista semiestruturada é um tipo de entrevista que requer a
elaboração prévia de um roteiro contendo questões básicas abordando o assunto
proposto, de modo a captar pensamentos, sentimentos, memórias, planos e
discussões dos indivíduos (COSTA e CARDIM, 2009).
O roteiro de entrevista (Apêndice A) abrangeu aspectos pessoais e
sociodemográficos dos informantes, tais como idade, sexo, escolaridade, profissão,
os quais foram utilizados para caracterizar os informantes e, questões relacionadas
diretamente com o objeto de estudo, através das quais foram devidamente
analisadas.
No entanto, realizou-se um teste piloto com 4 pessoas em duas USF, no
qual se fez preliminarmente a entrevista para verificar se as questões colocadas no
roteiro estavam de fácil entendimento para a população estudada e deste modo,
após o teste percebeu-se a necessidade de fazer algumas correções/adequações no
roteiro.
4.5 ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES
Foi utilizada como técnica de análise das informações a análise temática
categorial proposta por Bardin (2011), na qual os procedimentos de análise e
interpretação dos dados serão feitos por meio da análise de conteúdo das falas dos
entrevistados e categorizados segundo temáticas emergidas nas mesmas.
Trata-se de uma análise que é realizada em 3 etapas: 1. Pré-Análise (fase
de organização): Consiste na escolha dos documentos a serem analisados, 2.
Exploração do material (fase de codificação): Consiste essencialmente na operação
de codificação e 3. Tratamento dos resultados obtidos e interpretação (fase de
categorização).
42
Procedeu-se a análise dos dados da pesquisa da seguinte maneira: Foi feita
transcrição na íntegra das entrevistas e várias leituras minuciosas dos textos e um
agrupamento inicial segundo temática e significação das palavras. Posteriormente,
fez-se a análise temática propriamente dita, identificando-se os núcleos de sentido
que constituíam os discursos dos sujeitos, que cuja aparição representou algo para
os pesquisadores. A partir de então, fez-se categorização, ou seja, a classificação
dos elementos constitutivos desse conjunto, por diferenciação e reagrupamento
segundo a analogia.
4.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente trabalho foi submetido à Comissão de Ética do Polo de
Educação Permanente da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da Conquista,
sendo emitido ofício autorizando a pesquisa nas USF (Anexo A).
O projeto de pesquisa também foi encaminhado ao Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – Fundação
Oswaldo Cruz para apreciação. Logo após avaliação, o projeto foi aprovado sob o
parecer 1.229.297, CAAE: 46043515.3.0000.5240 (Anexo B).
Seguindo as orientações da Resolução nº 466 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), de 12 de dezembro de 2012, antes da entrevista, os participantes
foram informados sobre o objetivo do estudo e os procedimentos aos quais seriam
submetidos, sendo em seguida convidados a assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apêndice B).
43
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DOS SUJEITOS DA PESQUISA
O universo de pesquisa foi constituído por 40 indivíduos (33 mulheres e 7
homens), com idades entre 30 e 78 anos (média de aproximadamente 55 anos).
Portanto, se observa que a amostra foi constituída predominantemente por
mulheres. Uma provável explicação é que culturalmente as mulheres possuem maior
conhecimento sobre sua condição de saúde e tende a priorizar o cuidado com a
saúde, tendo uma maior procura pelos serviços de saúde, diferente ao gênero
masculino (BUBACH e OLIVEIRA, 2011; MELO, 2011).
Para Reis et al. (2013), a diferença na utilização dos serviços por parte dos
homens e mulheres, sugere mudanças comportamentais entre gêneros, e reflete as
particularidades da oferta de serviços. É defendido que os sujeitos do gênero
masculino acabam buscando menos os serviços da Atenção Básica e, muitas vezes,
optam por adentrar no Sistema Único de Saúde através dos atendimentos
especializados.
No que concerne à idade, alguns pesquisadores afirmam que com os
avanços da idade a prevalência desta doença aumenta progressivamente, que sofre
influência de fatores biológicos e demográficos, do estilo de vida predominante em
cada uma delas, do ambiente físico e psicossocial, das características da
organização dos serviços e das interações entre esses vários elementos (SOUZA,
2011; CONTIERO et al., 2009).
Em relação à escolaridade, observou-se a preponderância de pessoas com
Ensino Fundamental Incompleto (23/40) e alta prevalência de analfabetos e
semianalfabetos (8/40 = 20%) em comparação à média nacional (8,3%), porém, com
menos da metade da média estadual (42,86%), em ambos casos, de acordo com o
boletim da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2014, do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
A falta ou baixa formação escolar dos usuários podem gerar dificuldades
para a assimilação das orientações dispensadas pelos profissionais de saúde e
influenciar na percepção da gravidade da doença, levando à aquisição de
44
informações incompletas sobre os aspectos necessários para manter ou melhorar
seu bem-estar (LIMA et al., 2012).
Além disso, a maioria dos indivíduos entrevistados (31/40) não recebe
nenhum benefício social, ao tempo em que sete disseram receber Bolsa Família e
duas pessoas relataram aderir à tarifa social na conta de luz ou na compra de gás.
Com relação às fontes de renda, a maioria dos entrevistados é assalariada (20/40),
sendo as pessoas restantes donas do lar (13/40) e aposentados (7/40).
Finalmente, foi possível conferir que os grupos familiares são pequenos,
maiormente, compostos de duas pessoas (14/40) e três pessoas (8/40). Maior
detalhamento dos resultados é mostrado na Tabela 1.
Tabela 1. Perfil sociodemográfico – Composição familiar; escolaridade e profissão /
ocupação de usuários com HA atendidos em USF de Vitória da Conquista-BA, 2016.
Composição familiar n Ocupação/ profissão
n Escolaridade n
Esposo (a) 09 Aposentado (a) 07 Não sabe ler/escrever
04
1 filho (a) + esposo (a) 06 Empregada doméstica
08 Semianalfabeto 04
2 filhos + 1 irmã 01 Dona do lar 13 EFI 23
2 filhos (as) + esposo (a) 03 Lavadeira de roupas 01 EFC 03
1 filho (a) 05 Cuidadora de idosos 01 EMI 02
4 filhos 01 Auxiliar de consultório
01 EMC 03
1 filha + esposa + 1 neto 01 Monitora escolar 01 ESI 01
2 filhos + 1 irmão + 2 netos
01 Ajudante de serviços gerais
02
1 filha + esposo + 1 genro + 1 neto
01 Vendedor ambulante 01
3 filhos + 4 sobrinhos + 1 neto
01 Zeladora 01
3 filhos (as) + esposo (a) 02 Diarista 02
1 filha + esposa + 3 netos
01 Agente de portaria 01
1 filho + 3 netos 01 Pedreiro 01
1 filho + esposo + 2 netos 01
45
1 filho + mãe 01
3 filhos + 1 neto 01
2 filhos 01
Sozinho (a) 03
Fonte: Elaboração própria ESI= Ensino Superior Incompleto; EMC= Ensino Médio Completo; EMI= Ensino Médio Incompleto; EFC= Ensino Fundamental Completo; EFI= Ensino Fundamental Incompleto.
Além dos fatores sociodemográficos, muitas vezes, implicarem de alguma
maneira no acesso da população aos serviços de saúde, existem outros fatores que
podem dificultam ou facilitar esse acesso, sendo que alguns deles foram apontados
pelos informantes deste estudo, conforme pode ser observado nas categorias e
subcategorias apresentadas e discutidas a seguir:
5.2 ACESSIBILIDADE GEOGRÁFICA
O acesso, do ponto de vista da dimensão geográfica se apresenta como
uma condição importante na garantia da utilização dos serviços de saúde pelos
usuários, uma vez que, quando há proximidade dos serviços em relação às
residências das pessoas, este acesso é facilitado (AZEVEDO, 2007).
Ademais, é amplamente difundido que quanto menos especializados são os
serviços de saúde, mais próximos estes se localizam da população (AZEVEDO e
COSTA, 2010), isto reforça a importância da Atenção Básica, enquanto
coordenadora do cuidado e a principal responsável pela garantia desse acesso.
Quanto à “acessibilidade geográfica”, no presente estudo, a maioria dos
participantes (25/40) relatou não ter nenhum tipo de dificuldades para chegarem as
USF, ou seja, de modo geral isto se deve ao fato de morarem próximos a unidade,
não precisarem utilizar ônibus, ou qualquer outro meio de transporte, para se
deslocarem até a unidade. E apesar de alguns entrevistados informarem a presença
de ladeiras no trajeto da sua casa até a unidade de saúde, isto não foi configurado
como um obstáculo que interferisse na sua chegada ao serviço básico de saúde.
Estas afirmações se resumem nos seguintes depoimentos:
46
Eu vim andando. É bom, eu moro aqui nas imediações. É bem pertinho. (Entrevistado 08, USF D) É pertinho, eu vim andando mesmo. Tem uma ladeirinha que a gente sobe, mas não dificulta não. (Entrevistado 10, USF B)
Esta questão também nos revela um ponto positivo da implantação da
Estratégia de Saúde da Família no município de Vitória da Conquista, uma vez que
demonstra que as unidades de saúde estudadas realmente se localizam no território
onde os usuários e suas famílias residem.
Corroborando os achados desta pesquisa, o estudo desenvolvido por Assis
et al. (2010) constatou que 77,4% usuários se desloca a pé até a unidade de saúde
e em pesquisa feita por Azevedo e Costa (2010) em duas Unidades de Saúde da
Família do Recife, mostrou que os usuários não criticaram o acesso, sob a
perspectiva geográfica, pois as unidades se localizavam próximas as moradias
destes.
No entanto, é importante reconhecer que tem-se ainda muito a avançar para
a garantia do acesso aos serviços da Rede de Atenção Primária à Saúde, pois ainda
que a maior parte dos entrevistados não considere o espaço/distância como
obstáculo para resistências a sua movimentação, alguns participantes relataram a
existência de algumas barreiras (distância relativamente longa, presença de
ladeiras, ausência de transporte coletivo próximo à residência) que, de certo modo,
interferem negativamente nesta acessibilidade, como pode ser notado nos
depoimentos abaixo:
Venho a pé. Tem uma ladeirinha. Atrapalha um pouco, porque eu tenho falta de ar. (Entrevistado 10, USF D) Eu venho andando, é uma distância boa, chego aqui já colocando o coração pela boca. Sinto cansaço, já ando muito e tenho que vim andando por falta de ônibus que não passa na porta. (Entrevistado 08, USF A)
Ainda sobre a questão da “acessibilidade geográfica” pode se observar que
a Unidade de Saúde da Família B, foi a que se apresentou como a mais acessível a
seus usuários em relação às demais unidades que fizeram parte da pesquisa.
Provavelmente, isto se deve ao fato de ser uma unidade que se localiza em um
bairro, onde o terreno é predominantemente plano.
47
5.3 FATORES ORGANIZACIONAIS DAS UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Para Souza et al. (2009) o acesso ao serviço de saúde leva em
consideração à distância entre a residência da pessoa e a unidade; o tempo para o
seu deslocamento; os possíveis entraves conseguir atendimento, o período de
espera; a terapêutica adotada pelos profissionais, dentre outras questões.
No que tocante à dimensão organizacional, Assis (2015) revela que o modo
de organização dos serviços fornecidos pela Estratégia Saúde da Família tem se
baseado em ações programáticas estabelecidas a nível nacional, contrapondo-se as
necessidades da população local.
Sendo assim, podemos destacar os seguintes fatores organizacionais das
unidades de saúde apontados pelos usuários com hipertensão arterial que podem
estar interferindo positivamente ou negativamente no acesso aos serviços de saúde
da Atenção Básica.
Demora na marcação de consultas
É sabido que a Atenção Básica deve ser o ponto inicial para as pessoas
terem acesso aos serviços e ações oferecidos pelo Sistema Único de Saúde, e mais
do que isso é assegurado a todos os cidadãos o acesso ao sistema de saúde de
maneira ordenada e organizada.
Assim, mesmo que o acesso aos serviços de saúde seja reconhecido no
mundo como um direito fundamental do cidadão, ainda pode ser visto entraves que
dificultam o acesso da população aos cuidados básicos de saúde (SILVA e
RABINOVICH, 2013).
Nesse sentido, no estudo em questão, foi possível visualizar que há uma
relativa preponderância da insatisfação dos usuários em relação a alguns aspectos
da organização dos serviços das Unidades de Saúde da Família estudadas, como
na avaliação da marcação de consultas, como é retratado trechos das falas dos
entrevistados:
Eu acho difícil. Porque é muita gente que passa por aqui, o posto é pequeno, pouco médico e pra gente conseguir uma ficha dá trabalho. (Entrevistado 06, USF B)
48
Ah! É péssimo. Porque é muita gente. É muito cheio, atende muitas pessoas de outros bairros [...]. Demora muito para marcar e, às vezes, não consegue. (Entrevistado 05, USF B)
Pode-se observar nestes depoimentos que, muitas vezes os usuários
entendem que a demora na marcação de consultas se deve à grande demanda pelo
serviço. Isso ganha sentido ao avaliarmos o avanço no crescimento populacional da
cidade nas últimas décadas, onde se vê uma grande ocupação das áreas
periféricas, inclusive com a criação de novos bairros. [...] A ruindade é que é muitos
bairros pra um posto só. Muita demanda. (Entrevistado 07, USF B).
E, portanto, tudo isso contribui para uma maior demanda pelos serviços de
saúde da Rede de Atenção Básica no município e de outros serviços especializados,
de modo geral, o que reflete a necessidade de adequação do número de usuários
atendidos por cada equipe conforme estabelecido pela ESF.
Além disso, foi notável nas falas dos entrevistados a dificuldade de terem
que chegar muito cedo à unidade para que nem tenham a garantia da marcação da
consulta, o que é visto como um fator frustrante por parte destes. Situação está
resumida no trecho do depoimento de um dos usuários: Eu acho difícil. [...] tem
pessoas que chega duas, três horas da manhã para agendar uma consulta, isso é
um absurdo. (Entrevistado 07, USF A).
É importante lembrar que, apesar de todos os avanços na assistência à
saúde da população no município, sendo um dos pioneiros a adotar e implantar
políticas públicas na Atenção Básica, ainda há questionamentos em relação aos
modos de organização dos serviços nas USF, dividindo opiniões entre os usuários
de uma mesma unidade de saúde em relação a utilização de fichas para o
agendamento de consultas.
Antigamente era através de triagem. Agora eu tô achando melhor porque é por ficha. E atende todas as pessoas que pegam as fichas. (Entrevistado 05, USF D) Horrível, porque antes era aquela triagem, eu achava melhor, que pelo menos demorava de atender mais atendia todo mundo, e hoje a gente tem que sair de casa quatro horas e meia, cinco horas da manhã, igual hoje mesmo tive que sair de casa cinco horas, cheguei aqui só deu dezesseis fichas. Fiquei sem atender. (Entrevistado 01, USF D)
Esta problemática na marcação de consultas foi encontrada na pesquisa de
Azevedo e Costa (2010), e também no estudo de Silva e Rabinovich (2013)
realizado com idosos de Unidades de Saúde da Família de Itabuna, Bahia, onde os
49
sujeitos informaram que ficavam muito tempo esperando marcar e, muitas vezes não
conseguiam marcar a consulta.
O estudo de Reis et al. (2013) suscita a necessidade de melhoria dos
indicadores relacionados ao tempo de espera pela consulta, que se mostraram
insatisfatórios em sua pesquisa.
Portanto, é necessário que a Rede Básica de Saúde esteja mais engajada
para atender a população, com a obtenção de mais recursos de saúde que sejam
condizentes com as necessidades demandadas pelos usuários.
Demora na realização e entrega do resultado de exames
Com relação à realização de exames e entrega dos resultados, em todas as
USF, os usuários relataram dificuldades, sendo a demora um dos principais entraves
nestas situações.
Isso aí é uma parte que é muito demorado, entendeu? [...] geralmente demora muito. Dependendo do exame demora até 3 meses. (Entrevistado 08, USF D) [...] eu acho um pouco demorado, o de laboratório mesmo demora, é quase três meses para entregar o resultado, mas para fazer num demora muito não. (Entrevistado 02, USF B)
Conforme o Plano Municipal de Saúde vigente (2014-2017), a regulação do
acesso da oferta de vagas para exames, consultas e procedimentos especializados
é feita pela Central de Regulação de Procedimentos e Exames Especializados
(CRPEE) desde 1999, para que se tenha a garantia da integralidade da assistência
à saúde.
No entanto, o acesso dos usuários a este serviço é feito através da unidade
de saúde, que é responsável por encaminhar para a CRPEE, e assim, que o exame
é agendado, ele retorna à unidade de origem para ser entregue ao paciente e por
fim ser realizado, porém nem todo usuário dos serviços básicos de saúde conhecem
esse fluxo.
É importante ressaltar que todo esse trâmite necessário para
encaminhamento do exame e por existir uma cota referente a cada tipo de exames,
acaba contribuindo para a demora na realização dos procedimentos. Isto foi
visualizado nas respostas de alguns participantes.
50
Bom, tem vez que demora, porque às vezes a gente faz um exame aqui hoje, o pedido eles levam pra Central, espera vir o resultado [...] A gente tem que esperar um pouco, aí a gente fica preocupado de dar um problema rapidamente. (Entrevistado 07, USF C) Já aí demora um pouco. Coloca pra marcar, aí já demora pra chegar. Esses exames que demoram mais para chegar são aqueles que levam lá pra baixo. Mas demora mais o resultado [...]. (Entrevistado 06, USF C)
Como defende Silva e Rabinovich (2013), estes entraves na execução de
procedimentos se configuram como um desafio para os gestores da rede pública de
saúde, uma vez que convivem com a grande demanda por serviços de apoio e
diagnóstico especializados e que muitas vezes, não conseguem solucionar,
resultando em longas filas e maior tempo de espera para alguns tipos exames.
Perante esta temática, o estudo de Azevedo (2007) constatou que as
reclamações de seus entrevistados não se davam exatamente pela dificuldade na
realização de exames e sim, pela demora a entregar seus resultados.
Aspectos relacionados ao atendimento
Quanto ao funcionamento das USF em relação ao modo de organização dos
serviços, forma e horário de atendimento, dentre outros aspectos, percebeu-se que
de modo geral houve queixas da utilização de fichas para atendimento, em que se
julga oferecer uma quantidade insuficiente para atender a população, gerando filas a
espera de atendimento e levando o usuário a ter que acordar cedo para tentar
garantir sua vaga.
Como afirma Souza et al. (2008), as filas permanecem sendo um dos pilares
que caracteriza a insatisfação para usuários nas unidades de saúde, como podemos
conferir nos depoimentos abaixo:
É péssimo, é fila de lado, é fila de outro, você não sabe que é quem, como vai ser atendido, quem vai ser o primeiro, você não sabe de nada. Aqui é tudo misturado e tem que ser uma coisa organizada. (Entrevistado 08, USF A) Pra pegar uma ficha aqui, a gente tem que acordar de madrugada. Às vezes pega e às vezes não pega. Não dá muita ficha não, as fichas são poucas. (Entrevistado 10, USF D)
Outro aspecto que merece destaque neste estudo é a avaliação de como se
dá a relação da equipe de saúde da família e dos demais funcionários da unidade
com os hipertensos, o que pôde-se observar é que de modo geral, não houve muitas
51
reclamações referentes aos profissionais de saúde, inclusive aos médicos. Embora
haja referências que demonstram falhas no processo de humanização do
atendimento no âmbito do SUS.
Pra mim é bem. A médica mesmo é ótima, atende super bem. Com os outros profissionais é mais ou menos, às vezes, assim, eles não atendem bem, às vezes estão mal humorados, aí respondem mal, só isso. (Entrevistado 02, USF A)
A necessidade em investir mais na humanização na Atenção Básica, que
envolva não só os profissionais, mas também todos os trabalhadores da área de
saúde que lidam diretamente com o público, se torna mais evidente com as queixas
direcionadas ao pessoal de apoio (recepcionistas, porteiros, dentre outros), que
atuam, sobretudo nas unidades de saúde A e D.
O atendimento é bem. Tem um grupo que atende super bem, tem outros que humilha as pessoas, atende quando quer e quando não quer é tchau, volta outro dia e tal. Não era assim, eu acho que a pessoa só tem que insistir pro cliente ser atendido, não é menosprezar as pessoas não, porque todo mundo é iguais. E uns eles tratam bem e outros tratam mal. É como se a gente tivesse pedindo esmola para eles. Eles estão aqui para atender nós. O que atende melhor é os médicos, as enfermeiras, mas as atendentes é o “o”. Não tô falando de todos, mas tem um grupo que é mal educados. (Entrevistado 08, USF A) O médico me trata bem. O pessoal da recepção é muito mal educado, eles atendem a gente com muito mal gosto, cara feia, da bronca na gente. (Entrevistado 10, USF D) Minha relação com os funcionário é médio, porque tem 3 colegas minhas que trabalha aqui, trabalha na prefeitura. E com relação a outros funcionários é péssimo porque tem umas que tem mal atendimento, se tratando de pessoas doentes, você tem que saber tratar, senão a pessoa ficar mais doente ainda. Então falta o acolhimento, falta aquele sorriso, aquela paz, aquela tranquilidade, e você não tem, pelo contrário você chega aqui fica mais doente. (Entrevistado 04, USF A)
No estudo de Souza et al. (2008) foram encontrados resultados similares,
como a existência da falta de acolhimento aos usuários por parte dos profissionais,
sobretudo de quem trabalha na recepção. Sendo assim, estes autores citam a
inclusão do “saber tratar bem as pessoas” como necessária para a construção do
ser profissional.
No que diz respeito a formação do vínculo entre profissionais de saúde e
usuários, as pesquisadoras Santos, Nery e Matumoto (2013) expressam que o
interesse dos profissionais em ouvir de modo acolhedor as aflições e anseios dos
52
usuários é uma maneira de mostrar para o usuário que ele é percebido como um
cidadão, e que lhes são assegurados os seus direitos.
Diante desta realidade vivenciada pelos usuários, é preciso que seja
cobrado dos profissionais de saúde e dos demais servidores públicos que trabalham
nas unidades de saúde uma postura acolhedora, pautada nos valores humanísticos,
na escuta qualificada, no uso das tecnologias leves em detrimento das tecnologias
duras. E, que a equipe de saúde enxergue e trate o usuário na sua complexidade
biopsicossocial, possibilitando um cuidado integral.
A existência do vínculo entre a equipe de saúde e os usuários é visualizada
como fundamental para a efetividade das ações de saúde, além de facilitar a
participação do usuário, de modo a atuarem como cidadão, dotados de autonomia e
respeito (SILVA et al., 2013).
Por outro lado, quando questionados a respeito do atendimento em outros
serviços de saúde, como ambulatório e/ou pronto socorro, os sujeitos demostraram-
se em sua maioria satisfeitos com o atendimento que lhes foram dispensados. Ao
compararmos o nível de satisfação entre as USF, a que se destacou mais foi a USF
B, com aprovação dos 10 entrevistados. E a que obteve menor aprovação foi a USF
A.
Este fato pode estar relacionado a uma maior densidade de recursos
tecnológicos encontrados nos estabelecimentos de saúde especializados que
causam nas pessoas uma ideia de que os seus problemas de saúde serão
resolvidos mais facilmente. Para Souza et al. (2009), os pacientes acreditam que os
serviços de urgência e emergência dispõe de mais equipamentos e tem profissionais
“mais capacitados” para o atendimento do que as Equipes de Saúde da Família.
Somando-se a isso, houve reclamações em relação ao horário de
funcionamento das unidades. Alguns entrevistados revelaram que o horário de
atendimento no balcão, geralmente ocorre muito tarde em relação ao horário que de
fato deveria ser e que, muitas vezes, os profissionais chegam atrasados no local de
trabalho.
O atendimento é tudo por ficha. Tem que chegar cedo pra pegar a senha [...] Agora aqui pra conseguir um exame, passar pelo médico tem que vim de madrugada, porque senão não acha não e o horário do balcão é muito tarde, eu acho. (Entrevistado 10, USF B) O horário deles aqui para abrir é sete horas. [...] eu tô esperando a doutora chegar, porque ela chega oito e meia, aí ela vai chegar, vai conversar com as agentes de saúde e quando libera as agentes de saúde começa a fazer o atendimento pra gente. E a gente fica esperando. (Entrevistado 02, USF D)
53
Diante dessa situação, deve ser vislumbrado um atendimento integral que
atenda a demandas/necessidades dos usuários e como afirma Assis (2015) a rede
de atenção primária à saúde deve estar integrada nos diversos níveis de atenção. A
autora reforça que a instituição de rede na coordenação do cuidado depende da
participação dos cidadãos, comprometimento da equipe de profissionais, estrutura
adequada e qualidade no atendimento. Estes elementos se apresentam no
panorama atual da saúde pública como desafios a serem superados na efetivação
do direito à saúde como direito universal.
Nesse sentido, a avalição do atendimento prestado aos usuários do SUS se
torna de fundamental importância para o aperfeiçoamento de práticas profissionais e
do modo de organização e coordenação das redes de saúde.
Demanda por mais profissionais de saúde na Atenção Básica
Neste estudo, observou-se que a maioria dos indivíduos se referiu a
necessidade de ter mais profissionais médicos para integrarem as equipes de saúde
da família. Essa demanda por mais médicos, sobretudo por mais especialistas como
visto nos discursos, é um retrato da valorização do modelo biomédico que ainda
persiste nos dias atuais, além de mostrar a falta de conhecimentos dos usuários em
relação ao modo de organização e funcionamento das unidades de saúde, uma vez
que, na ABS não há médico especialista na equipe de saúde, e sim, um médico
generalista.
Portanto, muitos acabam por cobrar por mais profissionais que de fato não
fazem parte do rol de profissionais que integram as equipes de saúde da família. Os
depoimentos de alguns entrevistados retratam esta situação.
Eu sinto falta de uma ginecologista. [...]. e uma pediatra também. Não tem pediatra, só clínico geral. (Entrevistado 09, USF D) Eu acho pouco, mas pouco assim, eu acho que deveria ter mais um médico clínico aqui para a população, porque é muita gente. [...] deveria ter mais médico. (Entrevistado 03, USF A)
Ao mesmo tempo, é válido destacar, que a reivindicação por mais
profissionais de saúde nas unidades, se torna relevante a medida que a insuficiência
quantitativa destes refletem, de certa maneira, na qualidade dos serviços prestados.
54
Além de ter muita cobrança pela falta de médicos, há também uma exigência
por mais odontólogos, que do ponto de vista dos usuários a quantidade não é
suficiente para atender as necessidades de todos. As falas seguintes nos remetem a
essa questão:
Não tem. Olha, o clínico mesmo se fosse mais era melhor, dentista também, que vai fazer dois anos que eu moro aqui e eu não consigo passar pelo dentista [...]. (Entrevistado 02, USF B) Falta mais um dentista, falta mais uma equipe, porque o bairro é grande e só tem praticamente duas equipes, ainda tem outros bairros. (Entrevistado 10, USF A)
Na pesquisa de Azevedo e Costa (2010), a quantidade de profissional de
odontologia também se apresentou insuficiente para atender toda a demanda, pois,
geralmente há apenas uma equipe de saúde bucal para atender as
necessidades/demandas da população adscrita de duas Equipes de Saúde da
Família.
Ao avaliar essa situação nas quatro unidades que fizeram parte do estudo,
pode-se notar que a USF B teve total insatisfação por parte dos participantes quanto
ao número de profissionais de saúde, principalmente de médicos.
Portanto, o que se percebe é que a Estratégia de Saúde da Família não
conseguiu romper com esse modelo assistencial médico-centrado. Para reduzir a
influência desse modelo nas práticas de saúde é preciso que os usuários usufruam
de seus direitos de acesso universal e deixam de ser meros expectadores do
cuidado em saúde. Além disso, serão necessárias mudanças no modo de produzir o
cuidado, que traga melhoria nas relações profissional-paciente e profissional-
profissional (SCHWARTZ et al., 2010).
5.4 O ACESSO SOB A PERSPECTIVA DA DIMENSÃO ECONÔMICA
A dimensão econômica corresponde ao modo de acesso aos bens e
serviços de saúde pelos usuários e como esse acesso está dependente das
condições socioeconômicas das pessoas e limitado pela capacidade de intercessão
do Estado na coordenação da rede de atenção à saúde (ASSIS, VILLA e
NASCIMENTO, 2003).
55
Disponibilidade de medicamentos
O Sistema Único de Saúde (SUS), mais especificamente a Estratégia de
Saúde da Família, deve adotar ações direcionadas ao acompanhamento de
indivíduos com hipertensão arterial de modo sistemático, promovendo o cuidado à
saúde de maneira integral, inclusive com a garantia do acesso a medicamentos
essenciais (PANIZ et al., 2008).
Como defendem pesquisadores, o acesso aos medicamentos distribuídos na
Atenção Primária a Saúde são fundamentais nos cuidados básicos de saúde da
população, devendo sempre estar disponível. A falta destes medicamentos interfere
diretamente no processo de cura, reabilitação e prevenção de doenças e também
representa uma das principais causas de retorno de pacientes aos serviços de
saúde (REIS et al., 2013; PANIZ et al., 2008).
Assim como no estudo de Reis et al. (2013) realizado na ESF de São Luís,
na presente pesquisa, se observou uma relativa insatisfação acerca da
disponibilidade dos medicamentos oferecidos na Atenção Básica, como se resume
nos trechos dos depoimentos abaixo:
Aqui no posto, ultimamente tá muito a desejar, eu pegava sempre aqui, aí eu passei a pegar em farmácias por causa disso [...]. (Entrevistado 09, USF A). Quando tem o medicamento completo a gente pega, quando não tem é obrigado comprar. (Entrevistado 07, USF C)
É importante lembrar que geralmente os remédios distribuídos nas unidades
de saúde são utilizados no tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis,
como a hipertensão arterial e que são de uso contínuo, isto significa que a
interrupção do tratamento pelo não uso do medicamento pode trazer sérios prejuízos
para a saúde dos hipertensos, visto que esta doença se não tratada adequadamente
pode levar a um infarto do miocárdio, a um acidente vascular cerebral, com
sequelas, muitas vezes, irreversíveis, e até a morte.
A falta de medicamentos nas unidades reflete, de certo modo, em lacunas
no planejamento e no sistema de monitoramento e controle para aquisição destes.
Cabendo a gestão municipal rever todo o processo que envolve a compra de
56
medicamentos e a partir de então, criar novos mecanismos que possam garantir a
dispensação desses remédios aos usuários.
Pode-se perceber que esta situação está sendo amenizada pela distribuição
gratuita de medicamentos anti-hipertensivos pelas farmácias cadastradas pelo
governo, como se vê na fala deste usuário: Tenho. Tem uns que faltam, mas vou na
farmácia e pego na farmácia cadastrada. (Entrevistado 01, USF C).
No entanto, alguns pacientes ainda assim, tem dificuldades para adquirir
determinados medicamentos, tendo que comprar, o que acaba comprometendo o
orçamento da família, que em sua maioria depende do salário mínimo, de
aposentadorias e da Bolsa Família.
Corroborando com este estudo, Paniz et al. (2008) afirma que a maioria da
população atendida no serviço público de saúde tem baixo poder aquisitivo e que, a
aquisição de medicamentos gratuita, se torna a única alternativa de acesso que
estes pacientes têm ao medicamento.
No entanto, a pesquisa elaborada por Busato e Lunkes (2012) enfatiza a
existência da “cultura da medicalização” e a percepção da população de que o
medicamento é um bem de consumo, e, portanto, não é visto como um insumo
básico de saúde. Por isso, a disponibilidade ao medicamento deve ser
acompanhada da conscientização dos usuários, de modo a estimular o uso racional
dos medicamentos.
Oferta dos serviços básicos de saúde
Nas entrevistas, ficou explícito que os usuários com hipertensão arterial, em
síntese afirmaram que os serviços oferecidos no âmbito da Atenção Básica atendem
as suas necessidades básicas de saúde. Até agora eu acho que atende.
(Entrevistado 06, USF B).
Comparando-se as demais unidades de saúde, a USF C teve maior índice
de satisfação (8/10) em relação ao atendimento das necessidades/demandas de
saúde da população assistida.
Em contrapartida, ainda se observa a supervalorização dos serviços
ofertados na rede privada de saúde. Essa forte percepção de que pagando nos
serviços particulares se terá melhor atendimento do que no SUS é retratado nos
seguintes trechos:
57
Eu procuro porque se eu tivesse o dinheiro eu fazia mais particular. (Entrevistado 08, USF C) [...] encaminhada eu prefiro não fazer pelo SUS. Porque demora. Eu prefiro! Quando não pago, normalmente tem que ter muita paciência [...] (Entrevistado 01, USF A)
Ressalta-se que muitas ações e serviços característicos da Atenção Básica
não são proporcionados para os pacientes que buscam atendimento na rede
particular ou que tenham seguros de saúde.
Conforme outros autores, isso se deve ao próprio cenário em que se
perpetuou a cultura neoliberal no campo da saúde, resultando em um sistema de
saúde baseado na cidadania regulada. Sendo assim, em desacordo com o sistema
público de saúde brasileiro, ainda é perceptível certa preferência pelos serviços
encontrados em estabelecimentos de saúde privados (ASSIS, VILLA e
NASCIMENTO, 2003).
5.5 PARTICIPAÇÃO DOS USUÁRIOS NO CONTROLE SOCIAL
No contexto da participação social em saúde, os conselhos e as
conferências de saúde são instâncias estabelecidas legalmente para tal fim
(MARTINS et al., 2011). No entanto, a participação dos usuários do SUS deve ir
além dessas instâncias, devendo ser a cada dia impulsionada nos serviços do SUS
(REIS et al., 2013), através da construção de espaços que permitam não apenas a
escuta das demandas/necessidades dos usuários, mas que possibilitam uma
participação das pessoas como cidadãs capazes de propor mudanças no modelo de
atenção à saúde.
Nesse sentido, o estudo revela que esta participação nas unidades de saúde
é praticamente ausente, pois os usuários apresentam uma postura de sujeitos
passivos, que apesar de terem a noção da importância da participação para a
garantia dos direitos, isso é delegada “a comunidade” ou se assumem a falta própria
sem muita autocrítica. Os trechos abaixo resumem este pensamento:
A comunidade não é muito atenta para atuar nas reuniões, até eu mesmo. Mas eu sou muito preocupado e às vezes cai num dia que não estou aqui e tal, num dia que a gente já tem os compromissos. Mas eu vejo aqui as reclamações que o pessoal num participa muito não, mas divulgam e os responsáveis estão presentes, é o pessoal que não vai. (Entrevistado 01, USF B)
58
Já aí não posso nem dizer. Já ouvir falar, mas nunca participei não. (Entrevistado 05, USF C)
A USF A teve a pior performance, isto é, foi a unidade de saúde com menor
adesão as ações de controle social por parte dos usuários. Estes resultados vão ao
encontro com os da pesquisa de Martins et al. (2011) realizada em Teixeira, Minas
Gerais, em que os participantes não conheciam a função do Conselho Municipal de
Saúde, porém muitos avaliavam a participação da população como algo importante
na tomada de decisões que dizem respeito as políticas de saúde do município,
porém poucos entrevistados (17,6%) mostrou interesse em participar das reuniões
do Conselho.
O estudo desenvolvido por Viana e Assis (2009) nas Unidades de Saúde da
Família de Feira de Santana também foi constatado pouco interesse dos usuários e
de trabalhadores de saúde em participar do Conselho Local de Saúde, o que para
estes autores mostra certa passividade dos sujeitos. Nesse sentido, o Conselho
Local de Saúde deveria ser encarado como um espaço democrático propício ao
exercício da cidadania.
A pesquisa de Bispo Júnior e Martins (2012) realizada em Vitória da
Conquista também aponta para o pouco envolvimento e participação da população
nos Conselhos Locais de Saúde, e que as pessoas se mostram individualistas, pois
só se envolvem nos espaços de participação social se lhes trouxerem benefícios
pessoais e imediatos.
Diante desses relatos, é preciso que haja um processo de empoderamento
dos usuários do SUS, que lhes traga a consciência sanitária para atuarem como
cidadãos nos mais diversos espaços de decisões políticas, sobretudo no campo da
saúde.
Serapioni (2014) também reforça o empoderamento (empowerment) para
estimular a participação dos usuários na comunidade. O sentimento de
pertencimento à comunidade promovido pelo empoderamento que faz os sujeitos
atuarem em prol de um projeto político comum.
Outra observação é que há confusão entre a participação no controle social
e “reuniões na igreja”, tipo palestra sobre algum assunto que lhes interessa, ou seja,
não participam como cidadãos pelo bem comum, mas apenas como usuários para o
bem deles próprios, como se segue no depoimento de um dos entrevistados:
59
Eu não sei bem, tô por fora. Não costumo vir muito no Posto. Mas já participei de reunião na Igreja com a fisioterapeuta, psicóloga [...]. (Entrevistado 03, USF A)
Conforme Assis, Villa e Nascimento (2003), a tomada de consciência
sanitária é uma ação pessoal e coletiva importante na garantia do acesso aos
serviços de saúde, portanto, os usuários necessitam ter plena consciência do seu
papel enquanto ator social e da sua inserção nos espaços de discussão e definição
das políticas públicas.
Por outro lado, a gestão pública tem a função de mobilizar a população a
participarem ativamente de conferências, fóruns, conselhos de saúde. Sendo que
teoricamente, em muitas unidades de saúde do município há reuniões dos
Conselhos Locais de Saúde, que ocorrem periodicamente para discussão dos
problemas demandados pelos pacientes e profissionais das equipes de saúde.
Também chamou atenção que alguns entrevistados apontaram os agentes
comunitários de saúde como divulgadores das reuniões dos conselhos locais de
saúde. Sendo assim, como defende Santos, Nery e Matumoto (2013), os agentes
comunitários de saúde exercem função fundamental por facilitar a troca de
informações e diálogo entre a comunidade e a equipe de saúde.
Portanto, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) deve ser fortalecida no
sentido de desenvolver práticas concretas e construir espaços que sirvam de apoio
para a produção de sujeitos reflexivos que estejam comprometidos em transformar a
realidade em que vivem, fazendo valer a sua cidadania.
5.6 PERCEPÇÕES DOS DIREITOS
Ao avaliarmos a questão do reconhecimento dos direitos dos usuários pelos
serviços de saúde, percebeu-se que em todas as Unidades de Saúde da Família, os
usuários referiram ser bem atendidos e sempre respeitados nestes locais. Com
certeza! Eu sou bem atendida e muito respeitada, nunca tive desrespeito nenhum.
(Entrevistado 05, USF D).
Todavia o direito é visto pelos entrevistados não na perspectiva da
cidadania, da reivindicação pela garantia de cumprimento dos direitos fundamentais,
mas como um “direito do consumidor” de ter acesso aos serviços (consulta, exames
60
e medicamentos) e, fundamentalmente, de ser bem tratado. A seguir serão descritas
algumas falas que ilustram a melhor esta situação:
Tem todos os direitos, né, de ser bem atendida, se precisar de um exame assim, de uma operação [...] tem direito ao remédio se precisar, ter médico [...]. (Entrevistado 02, USF A) Ter acesso aos remédios, ser bem atendida, fazer meus exames. Estar sempre aqui procurando atendimento. (Entrevistado 05, USF D)
É importante reconhecer que o olhar do usuário sobre o sistema público de
saúde ainda é bastante focalizado nas atividades e práticas assistenciais, há sempre
uma maior valorização do uso/consumo de procedimentos e consultas.
Em outras palavras, Martins et al. (2011) explicam que tal situação se deve à
falta de conhecimento do sistema sanitário pela sociedade, pois ainda existe muitas
pessoas que não consideram a saúde com um direito do cidadão, demonstrando
falhas ao exercerem a cidadania, perdendo dessa forma, a oportunidade de agirem
como protagonista para criação e aprimoramento das políticas públicas de saúde.
Esses autores mencionados acima nos lembram dos avanços alcançados
após a VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986, que culminaram com a criação
do SUS e conquistas de muitos direitos sociais para a população.
Sendo assim, os direitos são frutos das relações sociais que acontecem no
cotidiano e são conduzidos pelo reconhecimento do próximo como sujeito de valores
e de necessidades reais (SCHWARTZ et al., 2010). Nesse sentido, a participação
social pode ser vista como um meio para a busca dos direitos coletivos, não
servindo apenas para a defesa dos interesses individuais (SERAPIONI, 2014).
Outro aspecto que chamou atenção nesta pesquisa foi o desconhecimento
da política pública de saúde voltada para o atendimento do paciente hipertenso
pelos próprios beneficiários da política, como se visualiza nas seguintes falas:
Nesse caso eu não sei, porque eu não tenho esse conhecimento. (Entrevistado 09, USF D) Se tem, eu não sei. (Entrevistado 03, USF A)
Outros usuários admitiram que sabem onde se informar sobre a política,
porém demonstram pouco ou nenhum interesse. Somado a isso, sente-se forte
influência da mídia na divulgação de informações que, muitas vezes, mostram
situações que não condizem com o que são estabelecidas pelas políticas públicas
61
de saúde e não fazem parte das práticas de saúde que são desenvolvidas no
cotidiano das unidades de saúde. O depoimento de um dos entrevistados resume
esta reflexão. Os benefícios que o idoso tem ou qualquer outro tem com os
medicamentos, eles estão tirando, eu vi na televisão. (Entrevistado 08, USF D).
O que se percebe em um discurso é a mera repetição de jargões e
pensamentos transmitidos pelos meios de comunicação sem a devida reflexão sobre
o que de fato norteia e define a política de saúde dos portadores de hipertensão
arterial.
Pois muitas horas o governo não ajuda muito não [...] muitos aí morrem até na fila dos hospitais. Porque é muita gente precisando. Aí é com o governo, pra botar aparelho porque tem horas que falta. (Entrevistado 04, USF D)
Por outro lado, os poucos usuários que se dizem sentir beneficiado com a
política de saúde, apenas se referem à distribuição gratuita de medicamentos, isto
mostra, que desconhecem todos os outros benefícios que são disponibilizados na
rede de saúde pública para o hipertenso, como podemos notar nas falas destes
participantes:
Acho que só a medicação mesmo. Eu me sinto, evita da gente comprar. (Entrevistado 10, USF C) Acho que ele (governo) só manda os remédios. Me sinto beneficiada, porque senão fosse isso que a gente ia fazer, né? (Entrevistado 10, USF B)
Sabe-se que a política nacional de saúde que se preocupa especificamente
com a pessoa com hipertensão arterial, vai além do fornecimento de medicamentos,
é também a garantia do cadastramento e acompanhamento de modo sistemático
dos hipertensos e traz uma série de ações de promoção de saúde e a prevenção de
outras doenças e complicações (CUNHA, CESSE e FONTBONNE, 2011).
Vale salientar que se os usuários não assumem uma postura de cidadãos
comprometidos em exercerem a sua cidadania através do conhecimento das
políticas públicas que garantem os seus direitos, se torna inviável a efetivação de
tais políticas na prática.
Portanto, é concebível que a saúde é um direito de todos, porém o acesso a
esse direito, segundo Lanzoni et al. (2009) é facilitado aos usuários que tem
conhecimento de seus direitos. Nesse sentido, é preciso inserir a temática dos
62
direitos e deveres dos usuários do SUS em atividades educativas nos mais diversos
espaços do campo da saúde.
5.7 PERCEPÇÕES SOBRE A DOENÇA
A Rede de Atenção Primária à Saúde no Brasil, mais especificamente, os
serviços oferecidos nas Unidades de Saúde da Família são responsáveis pelo
cuidado de milhões de brasileiros com hipertensão arterial (SANTA-HELENA,
NEMES e NETO, 2010). Nesse sentido, o acesso a todos os métodos terapêuticos é
primordial para o controle dessa patologia.
Para Silva et al. (2013), a expansão da Estratégia Saúde da Família permitiu
o desenvolvimento de um conjunto de ações (ações de promoção, vigilância
prevenção, assistência e acompanhamento longitudinal) que se mostra essencial no
tratamento dos usuários com Doenças Crônicas Não Transmissíveis, incluindo a HA.
Na presente pesquisa, ao explorar a percepção do usuário sobre a própria
doença, a maioria dos usuários demonstrou pouco conhecimento acerca da
hipertensão arterial e muitas respostas estavam relacionadas aos sinais, sintomas e
complicações da doença, como ilustra os seguintes relatos:
Pressão alta a pessoa sente dor de cabeça, não tá dormindo. A pessoa sente muita mudança no corpo. (Entrevistado 05, USF C) É péssimo. Porque se tem dia que se eu ficar sem tomar o remédio eu começo a ficar tonta. Fico com dor de cabeça. (Entrevistado 05, USF D)
Apesar de um considerável desconhecimento da patologia, alguns usuários
revelam que se trata de uma doença assintomática, outros fizeram relação com a
morte, o que mostra certa consciência a respeito da gravidade da doença. Isto se
traduz nas falas abaixo:
[...] a hipertensão é problema que ela traz muito perigo, que ela é muito silenciosa e você não sabe, de repente pode ter um piripaque e não sabe. Você às vezes você pode tá no meio da rua, fazendo alguma coisa [...] de repente pode passar mal. (Entrevistado 04, USF A) É ruim. Pois não dorme direito, tem insônia, não dorme. E outra coisa pode tontura, dar outros tipos de coisa, pode ter até derrame nas vista e se a pressão tá alta pode até morrer. (Entrevistado 06, USF D)
63
Observa-se que apesar da maioria dos usuários terem um relativo
conhecimento sobre o tratamento, há dificuldades na adesão a esse tratamento.
Assim, muitos apresentam resistência principalmente para seguir as orientações
nutricionais e, por vezes, sentem-se frustrados, como constatado nos depoimentos
de uns entrevistados:
[...] eu não posso comer certos tipos de coisa, eu tenho que maneirar, se eu comer hoje, aí só daqui umas 2 semanas para poder comer e os remédios que tenho que tomar, que às vezes eu esqueço, aí minha pressão vai para 19. (Entrevistado 02, USF B) Minha alimentação tá muito chata. Não como quase gordura, não como pão. O médico já falou pra mim não tomar muito café, mas não tem jeito. (Entrevistado 08, USF B)
Corroborando com esta pesquisa, Maciel et al. (2011) revelam que os
usuários associam o conhecimento da enfermidade apenas a manifestações
fisiológicas e complicações provocadas pela HA. Além disso, os autores citam que
modificações do hábito alimentar e o uso contínuo de medicamentos foram
apontados pelos pacientes como os principais empecilhos no tratamento da doença.
Assim, como na pesquisa de Paz et al. (2011), os entrevistados, de modo
geral apresentavam um considerável conhecimento das medidas que devem ser
adotas no tratamento não medicamentoso, porém há indícios de que as
recomendações dos profissionais de saúde não eram seguidas por eles.
Somando-se a isso, é visto uma alta prevalência de indivíduos com baixa
escolaridade e baixa renda no presente estudo, o que segundo Paz et al. (2011)
pode interferir negativamente no controle da hipertensão arterial.
Na literatura, alguns autores relacionam a baixa adesão ao tratamento aos
fatores sociodemográficos e culturais. Afirmam que os indivíduos com baixa
escolaridade têm dificuldade para assimilar as orientações acerca da doença, de
entenderem o diagnóstico, os sinais e sintomas e todo o esquema necessário para o
tratamento (GIROTTO et al., 2013; VERAS e OLIVEIRA, 2009; COUTINHO e
SOUSA, 2011).
É relevante ressaltar que os hábitos alimentares não saudáveis estão se
elevando na população de baixo poder aquisitivo, sobretudo, o aumento na ingestão
de alimentos com alto teor de sal e de gorduras saturadas e ácidos graxos trans, o
que representa um risco potencial de desenvolvimento de doenças cardiovasculares
nesse grupo vulnerável (MALTA, NETO e JUNIOR, 2011).
64
Portanto, os resultados encontrados apontam para importância do
desenvolvimento de ações que envolva equipes interdisciplinares na Saúde da
Família a fim de promover a prevenção e o controle da hipertensão arterial. Estas
ações devem ter um foco no cuidado integral da saúde do grupo hipertenso,
valorizando todo um contexto social e cultural em que se encontra inserido essas
pessoas.
Também é preciso despertar no usuário a reflexão para a sua
corresponsabilidade no enfrentamento da doença e disponibilizar meios e
ferramentas para que tenha acesso ao conhecimento sobre o processo saúde-
doença que lhe acomete. E com o apoio da equipe de saúde possa ser mostrado
que é possível vencer as barreiras que envolvem mudanças comportamentais e no
estilo de vida.
Porém, há muitos desafios a serem vencidos, uma vez que a atenção à
saúde ainda se encontra muita ligada à figura do médico, sendo os cuidados de
saúde delegados fortemente a esta categoria profissional, demonstrando a
predominância do modelo biologicista (SILVA et al., 2013).
Mas, a responsabilidade pela assistência à saúde do paciente hipertenso é
também atribuída ao enfermeiro e a outros profissionais que prestam apoio a Equipe
de Saúde da Família, como o nutricionista, o farmacêutico e o educador físico. Sabe-
se que as atividades desenvolvidas pela equipe multiprofissional sejam elas
individuais ou coletivas contribuem significativamente para a melhoria da qualidade
de vida do usuário com hipertensão.
65
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através deste estudo os usuários apontaram algumas fragilidades no acesso
as ações e serviços da Estratégia de Saúde da Família em Vitória da Conquista,
como a demora no agendamento de consultas e realização de exames, grande
demanda por especialidades médicas, descrédito da população em relação aos
serviços públicos de saúde, falta de humanização no atendimento, insuficiência de
profissionais de saúde, sobretudo médicos e irregularidade no fornecimento de
medicamentos nas Unidades de Saúde da Família.
Também foi evidenciado o desconhecimento dos usuários acerca da
doença, das políticas de saúde e dos seus direitos enquanto cidadão, sendo a saúde
vista com um bem de consumo, não relacionando a um direito social. Além disso, a
participação no controle social é ausente ou muito pequena, o que nos remete a
constituição de sujeitos passivos, pouco preocupados em defender os interesses
coletivos.
Com base no exposto, consideramos que apesar de terem mencionado
facilidades no acesso aos serviços básicos de saúde, como proximidade das
unidades de saúde aos seus locais de moradia, ainda há lacunas, principalmente na
organização assistência da ESF que limita o acesso das pessoas aos cuidados de
saúde na Atenção Básica e em outros níveis de atenção à medida que ocorre
entraves no fluxo de serviços e procedimentos entre as diferentes redes de cuidado,
o que de certo modo, inviabiliza o acesso a integral à saúde.
Nesse sentido, observa-se que há falha do SUS não apenas em satisfazer
as demandas destes sujeitos, mas principalmente na construção dos sujeitos da
cidadania sanitária, capazes de conhecer os seus direitos, de controlar, criticar e
propor políticas que garantam seus direitos sociais em geral, e à saúde em
particular.
Portanto, é preciso juntar esforços no sentido de vencer as barreiras
impostas pelo modelo biomédico ainda predominante no imaginário dos usuários e
nas práticas dos profissionais de saúde, que faz com que se perpetue a ideologia de
que os serviços ofertados na rede privada (mercadorias a ser consumidas) são
melhores dos que ofertados nos serviços públicos (concebidos como espaço
participativo de garantia do direito à saúde, mas praticado como oferta de
mercadoria com menor qualidade). Cabe ao próprio SUS promover a superação
66
desta cultura mercadorizante que, desde há várias décadas, vem “medicalizando” a
sociedade. No caso da HA, a medicalização é particularmente relevante, embora o
atendimento dos usuários das USF priorize a prática da provisão individual de
medicamentos em detrimento das ações coletivas que promova mudanças no estilo
de vida e nos hábitos alimentares. Por um lado, tal medicalização implica uma
relação que privilegia a figura do médico (que prescreve a medicalização) com
relação ao restante da equipe multidisciplinar, desconfigurando a proposta fundante
da ESF como estruturante da atenção básica da saúde. E por outro lado, gera uma
relação usuário-serviço centrada nas figuras consumidor-provedor de cunho
individualista que dificulta a percepção da saúde como direito que se conquista
através da participação.
Nesta perspectiva, seria recomendável que a ESF diversifique e humanize
suas atividades relacionadas ao tratamento da HA, organizando ações coletivas
educativas, lúdicas, participativas e horizontalizantes (ou seja, sem a frequente
formalidade e verticalidade das palestras informativas). Este tipo de socialização,
além de favorecer o empoderamento da cidadania sanitária, promoveria a
aproximação dos usuários às unidades de saúde, estimulando a participação dos
mesmos também no controle social.
As mudanças necessárias para facilitar o acesso às ações e serviços de
saúde e vislumbrar uma qualidade melhor no atendimento no âmbito da Atenção
Básica à Saúde, envolvem questões referentes à revisão e reorganização da
assistência com a participação dos gestores, profissionais e usuários, além de
propiciar meios para o fortalecimento das relações e das práticas de humanização
do tratamento no SUS.
Ademais, a população precisa entender que o direito à saúde visando ao
acesso da população às ações e serviços de saúde essenciais não se resume na
obtenção de consultas, exames, procedimentos e medicamentos, mais que o direito
à saúde é antes de tudo um direito social indispensável para qualquer ser humano.
Vale ressaltar que para que esse direito se efetive nas práticas cotidianas dos
espaços sanitários é fundamental a participação dos sujeitos na construção e
implementação das políticas públicas de saúde.
Diante da realidade, o desenvolvimento deste estudo possibilitou uma maior
compreensão do acesso aos serviços de saúde via Estratégia de Saúde da Família
no município de Vitória da Conquista, se tornando um instrumento para elaboração
67
de políticas públicas locais e poderá subsidiar futuras pesquisas no Campo da
Saúde e Direito.
68
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78
APÊNDICES
APÊNDICE A – ROTEIRO DE ENTREVISTA
Data: _____/______/_______
1. Identificação do (a) entrevistado (a) e dados sociodemográficos:
1.1 Nº da entrevista: ______
1.2 Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
1.3 Idade: _____ anos
1.4 Bairro:_____________
1.5 Escolaridade: _____________________________________________________
1.6 Recebe algum benefício social do governo (Bolsa Família, programa social,
etc.)? Qual? _______________________________________________________
1.7 Ocupação/profissão: _______________________________________________
1.8 Como é composta a sua família? Quantas dessas pessoas moram na sua
casa?_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Caracterização do acesso (Dimensão geográfica)
2.1 Descreva como o senhor (a) faz para chegar até a USF? Como é o trajeto da
sua casa até a Unidade?
3. Caracterização do acesso (Dimensão organizacional)
3.1 Como o (a) senhor (a) avalia o atendimento para marcação de consultas?
3.2 Fale um pouco como é a sua relação com os profissionais de saúde. E a sua
relação os outros funcionários (recepcionista, porteiro, etc.)?
3.3 como é o atendimento quando é encaminhado (a) para outros serviços de saúde
(ambulatório/pronto socorro) para realização de consultas/exames?
3.4 Fale o que acha do prazo para realização e entrega de resultados de exames?
3.5 Como é o funcionamento da USF com relação a organização dos serviços, forma
e horário de atendimento, acolhimento, dentre outros aspectos?
3.6 Como é a disponibilidade e o acesso aos medicamentos na USF?
3.7 O (a) senhor (a) considera que têm profissionais suficientes na USF? Se não,
então qual é o (os) profissional (ais) que está fazendo mais falta?
79
4. Caracterização do acesso (Dimensão Sociocultural)
4.1 Quais são os principais motivos levam (ou levariam) o (a) senhor a procurar os
serviços oferecidos na USF?
4.2 Os serviços oferecidos na unidade atendem suas necessidades básicas de
saúde? Se não, o que estaria lhe faltando?
5. Caracterização do acesso (Dimensão Econômica)
5.1 Quais são as despesas que o (a) senhor (a) tem ou já teve com saúde
(medicamentos, exames, consultas, etc.?
5.2 De que modo a comunidade participa das ações de saúde e controle ou
fiscalização da USF? Como o (a) senhor (a) procura participar?
6. Percepção sobre a doença
6.1 Como é ter pressão alta/hipertensão?
6.2 O (a) senhor (a) sente alguma coisa diferente quando está com pressão alta?
Sabe me dizer o que aumenta a sua pressão? Como o (a) senhor (a) faz para
controlar (tratar) a pressão alta?
6.3 Fale um pouco o que o (a) senhor (a) costuma comer no dia a dia.
7. Percepção do direito ao acesso à ESF
7.1 O que é saúde na visão do senhor (a)?
7.2 Quando procura atendimento à saúde, aqui na USF ou em geral, sente-se
respeitado nos seus direitos de cidadão? Se não, em quais situações sente-se ou já
sentiu-se desrespeitado?
7.3 Sabe me dizer se o governo tem alguma política ou programa específico para
atender as pessoas que sofrem de pressão alta? Se sim, o (a) senhor (a) sente-se
beneficiado? De que forma?
7.4 Que direitos o (a) senhor (a) tem enquanto cidadão usuário do Sistema Único de
Saúde? Como o (a) senhor (a) e/ou a comunidade faz/fez para garantir estes
direitos?
Roteiro adaptado de: Azevedo (2007)
80
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Prezado participante,
Convidamos você a participar da pesquisa Direito ao acesso à Estratégia de
Saúde da Família de Vitória da Conquista sob a óptica dos usuários com
hipertensão arterial, elaborada por Rosângela França Oliveira, aluna do Mestrado
em Direito e Saúde para o Município de Vitória da Conquista da Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob
orientação do professor Dr. Gabriel Eduardo Schütz. O objetivo principal desta
pesquisa é conhecer as percepções dos usuários com hipertensão arterial
sobre o direito ao acesso à Estratégia de Saúde da Família em Vitória da
Conquista - BA. O convite a sua participação neste estudo se deve a importância
de saber a percepção das pessoas adultas e idosas que têm pressão alta sobre o
acesso aos serviços básicos de saúde, diante a necessidade de se aprimorar a
assistência à saúde da população usuário do Sistema Único de Saúde, sobretudo,
dos hipertensos. Sua participação é voluntária, portanto, não é obrigatória. Além
disso, uma vez consentida a sua participação na pesquisa você poderá desistir a
qualquer momento, sem sofrer qualquer tipo de penalização. No entanto, a sua
participação é de extrema importância para a execução da pesquisa. Você não será
exposto, nem seu nome divulgado e as informações dadas ficarão em sigilo e
guardadas em local seguro por pelo menos 5 anos, sendo manipuladas somente
pelos responsáveis pela pesquisa, assegurando proteção da sua identidade. Os
resultados da pesquisa serão analisados e posteriormente serão divulgados na
dissertação de mestrado, para a população em geral e em eventos científicos,
porém sua identidade não será divulgada nestas apresentações nem será utilizada
qualquer informação que permita a revelação da sua identidade. Você poderá
solicitar da pesquisadora informações sobre a sua participação e/ou sobre a
pesquisa a qualquer instante, em qualquer fase da pesquisa, isto pode ser feito
através dos meios de contato que se encontra no final deste Termo.
Rubrica pesquisador: ______________
Rubrica participante: ______________
81
Com relação aos procedimentos adotados na pesquisa, saiba que primeiramente, a
pesquisadora dará informações sobre a pesquisa, e logo após fará uma entrevista,
Na entrevista é preciso que você responda algumas perguntas do roteiro de
entrevista, que serão gravadas e terá duração de aproximadamente 20 a 30
minutos. Esta pesquisa foi devidamente avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca e será
desenvolvida de acordo as normas e diretrizes estabelecidas pela Resolução
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. A sua participação neste estudo trará
benefícios indiretos a população, pois irá colaborar na elaboração de estratégias que
facilite o acesso dos usuários hipertensos a ações de prevenção e promoção à
saúde no município de Vitória da Conquista e também contribuir para o
aprimoramento do Campo Direito e Saúde. Sabe-se que toda pesquisa apresenta
riscos, umas maiores outras menores a depender da escolha do objeto, dos
objetivos e da metodologia adotada, sendo assim, esta pesquisa possui riscos
mínimos para o participante, pois não serão adotados procedimentos invasivos,
envolve apenas aplicação de uma entrevista que poderá causar algum
desconforto/constrangimento ao responder alguma pergunta do roteiro de entrevista.
Este termo de consentimento possui duas vias que devem ter todas as páginas
rubricadas pelo pesquisador e participante da pesquisa (ou por uma pessoa
delegada e sob sua responsabilidade), constando as assinaturas de ambos na
última página do termo, sendo que uma via do termo ficará com você e a outra via
será mantida com a pesquisadora.
“Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP. O Comitê de Ética é a instância que tem por objetivo defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. Dessa forma o comitê tem o papel de avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que a pesquisa respeite os princípios éticos de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da autonomia, da não maleficência, da confidencialidade e da privacidade”.
Rubrica pesquisador: ______________
Rubrica participante: ______________
82
Tel e Fax - (055) 21- 25982863
E-Mail: [email protected]
http://www.ensp.fiocruz.br/etica
Endereço: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/ FIOCRUZ, Rua
Leopoldo Bulhões, 1480 –Térreo - Manguinhos - Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21041-
210
Se desejar, consulte ainda a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep):
Tel: (61) 3315-5878 / (61) 3315-5879
E-Mail: [email protected]
___________________________________________
Rosângela França Oliveira – pesquisadora responsável
Contato com a pesquisadora responsável (mestranda na ENSP/FIOCRUZ):
Tel.: (77) 8818-7088. E-mail: [email protected]
VITÓRIA DA CONQUISTA, _____/ _____/2015
Declaro que entendi os objetivos e condições de minha participação na pesquisa e
concordo em participar.
_________________________________________
(Assinatura do participante da pesquisa)
Nome do participante:
Polegar Direito
Rubrica pesquisador: ______________
„ Rubrica participante: ______________
83
ANEXOS
ANEXO A – OFÍCIO DE AUTORIZAÇÃO DA COLETA DE DADOS
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ANEXO B – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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