Diretriz de Embolia Pulmonar

Diretriz de Embolia Diretriz de Embolia PulmonarPulmonar

Sociedade Brasileira de CardiologiaSociedade Brasileira de Cardiologia

Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Vol 83, Suplemento I, Agosto 2004Vol 83, Suplemento I, Agosto 2004

Preceptoria 31/08/06

Prof. Luiz Shiguero Matsubara

Silvely Akemi Shibata R1- DMT

Marcos Mitsuo Seki R2 - CMG

Qualquer condição em que há obstrução das artérias pulmonares ou de seus ramos devido a impactação de um trombo.

• sistema venoso – trombose venosa profunda – 70%

• câmaras cardíacas direita

Incidência no Ocidente: 5/10000 pacientes

Mortalidade: até 4X maior quando não tratada

Tromboembolismo Tromboembolismo PulmonarPulmonar

Fatores de RiscoFatores de Risco

• Idade > 40a

• Trauma cirúrgico ou não

• TVP prévia

• Imobilização

• Doença Maligna

• ICC

• IAM

• DPOC

• Paralisia de MMII

• Obesidade

• Veias Varicosas

• Estrogênio

• Parto

• Trombofilias

• Cigarro

Sinais e SintomasSinais e Sintomas

1. Dispnéia (73%)

2. Dor torácica tipo pleurítica (66%)

3. Taquipnéia

4. Tosse

5. Taquicardia

6. Sopro de insuficiência tricúspide

7. Insuficiência ventricular D

8. Cor pulmonale

9. Choque

Divisão Clínica da TEPDivisão Clínica da TEP

• TEP MACIÇO: hipotensão e choque

• TEP SUBMACIÇO: Disfunção do ventrículo direito ao ecocardiograma, mas sem choque ou hipotensão.

• TEP NÃO –MACIÇO: Ausência dos critérios anteriores

ESCORE DE WELLSESCORE DE WELLSCritérios PONTOS

• Suspeita de tromboembolismo venoso 3 ptos

• Alternativa menos provável que TEP 3 ptos

• Imobilização ou Cx nas 4 sem anteriores 1,5ptos

• Tromboembolismo venoso ou TEP prévia 1,5ptos

• Hemoptise 1,0pto

• Malignidade 1,0pto

0-2 ptos Probabilidade de TEP: 3,6% Baixa Probabilidade

3-6 ptos Probabilidade de TEP: 20,5% Mod Probabilidade

> 6ptos Probabilidade de TEP: 66,7% Alta Probabilidade

Avaliação ComplementarAvaliação Complementar

Eletrocardiograma:

alterações presentes em 50% pacientes

• Sinais de sobrecarga aguda do VD

• S1Q3T3

• Inversão da onda T de V1 a V4 - alteração mais freqüente: 68%

ECGECG

S1Q3T3 , BCRD e inversão de T de V1 a V4


Rx de Tórax:

• Sinal de Westmark (área de hipoperfusão pulmonar) + específico

• Sinal de Hampton (infarto em cunha)

• Sinal de Palla (dilatação da artéria pulmonar)

• Atelectasia

• Derrame pleural

• Elevação da hemicúpula diafragmática


Gasometria:

• Baixa E e Moderada S - Insuficiente para afastar o diagnóstico!

• Orienta a necessidade de O2 suplementar e ventilação mecânica

D-dímero:

• ELISA: melhor acurácia S=97% e E=42%

• LÁTEX: acurácia inferior S=70% e E=76%


Marcadores de necrose miocárdica:

• Podem estar aumentados na TEP

• Infarto de VD = CKMB aumentada

• Disfunção de VD e presença de múltiplos defeitos segmentares na cintilografia

Dupplex-scan venoso:

• visualização do trombo ou

• Diminuição da compressibilidade de vv prof de MMII

•S e E >90% para trombose venosa proximal


Ecocardiograma:

•ECO transtorácico:

Baixa acurácia para visualizar o trombo

Importante para avaliar função de VD

•ECO transesofágico:

Maior acurácia para visualizar trombos

Trombos localização central: S=98% e E=86%

•Prevalência de foramen oval patente (20-35%), porém embolia paradoxal é rara.


Cintilografia Pulmonar:

Probabilidade clínica S= 41% e E=97%

Prob clínica + prob cintilográfica: TEP

Prob clínica + cintilo normal: afasta TEP

Baixa probabilidade e probabilidade intermediária necessitam de outros exames para o diagnóstico

Cintilografia PerfusionalCintilografia Perfusional

Cintilografia da Cintilografia da VentilaçãoVentilação


Tomografia helicoidal

• Boa acurácia: S= 53 a 100% E= 81 a 100% (revisões sistemáticas)

• Mais sensível para identificar trombos nos ramos principais, lobares e segmentares

• Boa alternativa para avaliação de vasos pélvicos e abdominais, onde o dupplex-scan apresenta limitações


Ressonância Magnética:

• S= 46% e E=90%

• Visualização das artérias pulmonares sem a necessidade do contraste iodado e sem exposição à radiação.


Arteriografia Pulmonar:

• Método padrão para visualização da circulação pulmonar

• Caro, invasivo e possui seus riscos

• Deve ser interpretado por profissionais experientes

TEP MaciçoTEP Maciço

TEP MaciçoTEP Maciço

Suspeita Clínica

Instabilidade Clínica/Prótese Ventilatória

Sim

ETE

+ -

BP IP/AP

Não

BP

Cr>1,5DM

Alergia

BP/IP

IP/AP

D-dímero

- +

Exclui

Rx tórax

sim não

Cintilo Perfusão

Normal +

Cintilo Ventil

AP

sim não

RM TC

++ - -

AP

AGF

IP IP

AGF Exclui

TratamentoTratamento

Níveis de evidênciaNíveis de evidência AA: múltiplos ensaios randomizados: múltiplos ensaios randomizados BB: um único ensaio randomizado ou : um único ensaio randomizado ou

estudos não randomizadosestudos não randomizados CC: opniões consensuais de : opniões consensuais de

especialistas no assuntoespecialistas no assunto


Suporte clínico e HemodinâmicoSuporte clínico e Hemodinâmico

reposição volêmicareposição volêmica

agentes inotrópicos e vasoconstritoresagentes inotrópicos e vasoconstritores

oxigênioterapia e VM se necessáriooxigênioterapia e VM se necessário

pacientes instáveis pacientes instáveis → UTI→ UTI

TratamentoTratamento AnticoagulaçãoAnticoagulação Heparinizar pacientes com intermediária ou alta Heparinizar pacientes com intermediária ou alta

probabilidade clínica, mesmo antes da realização probabilidade clínica, mesmo antes da realização de exames de imagem (C)de exames de imagem (C)

Heparina não FracionadaHeparina não Fracionada- EV mais eficaz que SC – Maior estabilidade dos EV mais eficaz que SC – Maior estabilidade dos

níveisníveis- EV – bolus de 80U/Kg, seguido de 18U/Kg/h, EV – bolus de 80U/Kg, seguido de 18U/Kg/h,

ajustada de acordo com níveis de TTPaajustada de acordo com níveis de TTPa- SC – dose de 5000U a cada 4 horas, intervalo de SC – dose de 5000U a cada 4 horas, intervalo de

acordo com níveis de TTPaacordo com níveis de TTPa- TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor basalTTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor basal- 5 a 7 dias de uso 5 a 7 dias de uso → dose de ACO→ dose de ACO

TratamentoTratamento Heparina de baixo peso molecular Heparina de baixo peso molecular

(HBPM)(HBPM)- Bem estabelecido para TVPBem estabelecido para TVP- Estudos apontam para a segurança no uso em Estudos apontam para a segurança no uso em

TEVTEV- HBPM para paciente estável – igual eficácia e HBPM para paciente estável – igual eficácia e

segurança, com maior facilidade de administração segurança, com maior facilidade de administração (A)(A)

- Dose dependente da droga utilizada:Dose dependente da droga utilizada:- Enoxaparina SC: 1,5mg/kg, uma vez ao dia;- Enoxaparina SC: 1,5mg/kg, uma vez ao dia;

- Dalteparina SC: 200U/kg, uma vez ao dia;- Dalteparina SC: 200U/kg, uma vez ao dia;

- Nadroparina SC: 171U/kg, uma vez ao dia;- Nadroparina SC: 171U/kg, uma vez ao dia;

- Tinzaparina SC: 175U/kg, uma vez ao dia;- Tinzaparina SC: 175U/kg, uma vez ao dia;

HBPM vs. HN-F no tratamento da TVP: recidiva sintomática durante o tratamento e 3-6 meses depois

FÁRMACOFÁRMACO HBPMHBPMn / T (%)n / T (%)

HN-FHN-Fn / T (%)n / T (%)

pp

NadroparinaNadroparina 20/361 (5,5)20/361 (5,5) 32/355 (9,0)32/355 (9,0) 0,070,07

EnoxaparinaEnoxaparina 13/314 13/314

(4,1)(4,1)

20/320 (6,3)20/320 (6,3) 0,230,23

DalteparinaDalteparina 16/322 16/322

(5,0)(5,0)

8/339 (2,4)8/339 (2,4) 0,070,07Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy

Chest 2001;119:64S-94S

HBPM vs. HN-F EM TEV: INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

FÁRMACOFÁRMACO HBPMHBPM

n / T (%)n / T (%)HN-FHN-F

n / T (%)n / T (%)pp

NadroparinaNadroparina 4/446 4/446

(0,9)(0,9)

10/436 10/436

(2,3)(2,3)

0,090,09

EnoxaparinaEnoxaparina 5/314 5/314

(1,6)(1,6)

3/320 (0,9)3/320 (0,9) > 0,2> 0,2

DalteparinaDalteparina 2/433 2/433

(0,5)(0,5)

5/464 (1,0)5/464 (1,0) > 0,2> 0,2Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy

Chest 2001;119:64S-94S


Inibidor do Fator XaInibidor do Fator Xa

Fondaparinux – tão efetivo quanto HNF para Fondaparinux – tão efetivo quanto HNF para

pacientes estáveis hemodinamicamentespacientes estáveis hemodinamicamentes


Anticoagulantes oraisAnticoagulantes orais cumarínicos (inibidores dos fatores vit K cumarínicos (inibidores dos fatores vit K

dependentes – II, VII, IX, X – e proteínas dependentes – II, VII, IX, X – e proteínas anticoagulantes – ptn C e S)anticoagulantes – ptn C e S)

dose inicial 5mg/d, início concomitante com dose inicial 5mg/d, início concomitante com heparina, manter INR entre 2 e 3heparina, manter INR entre 2 e 3

duração do tratamento depende dos fatores de duração do tratamento depende dos fatores de risco e da possibilidade de serem removidosrisco e da possibilidade de serem removidos- fatores removíveis – 3 meses- fatores removíveis – 3 meses

- trombose idiopática (1- trombose idiopática (1°episódio) – 6 meses°episódio) – 6 meses

- trombose idiopática recorrente ou fator de risco não - trombose idiopática recorrente ou fator de risco não removível – 12 meses ou maisremovível – 12 meses ou mais


Anticoagulantes oraisAnticoagulantes orais ACO iniciar após confirmação diagnóstica (C)ACO iniciar após confirmação diagnóstica (C) INR entre 2 e 3. Interromper heparina somente INR entre 2 e 3. Interromper heparina somente

quando atingido este nível (A)quando atingido este nível (A) Duração da anticoagulação: 3 meses para fator Duração da anticoagulação: 3 meses para fator

de risco temporário (A); 6 meses para fator de de risco temporário (A); 6 meses para fator de risco idiopático (A); pelo menos 12 meses para os risco idiopático (A); pelo menos 12 meses para os outros casos (C)outros casos (C)


AntitrombínicosAntitrombínicos XimelagatranXimelagatran

- primeiro disponível para uso oral- primeiro disponível para uso oral

- superior ao warfarin, com prevalência - superior ao warfarin, com prevalência equivalente de sangramentoequivalente de sangramento

- droga promissora- droga promissora


TrobolíticosTrobolíticos mais eficazes que heparina mais eficazes que heparina maior risco de sangramentosmaior risco de sangramentos estreptoquinase e rt-PAestreptoquinase e rt-PA indicação: instabilidade hemodinâmica e indicação: instabilidade hemodinâmica e

disfunção de VD (EP maciça)disfunção de VD (EP maciça) controvérsia: estável com disfunção de VDcontrovérsia: estável com disfunção de VD

- melhora da perfusão na cintilografia, - melhora da perfusão na cintilografia, ↓ ↓ difunção de VD difunção de VD (ECO) e resolução do trombo na arteriografia(ECO) e resolução do trombo na arteriografia

- não reduz mortalidade se comparado com heparina- não reduz mortalidade se comparado com heparina


TrombolíticosTrombolíticos Trombolíticos para pacientes instáveis e com Trombolíticos para pacientes instáveis e com

disfunção de VD (B)disfunção de VD (B) Estável com disfunção de VD, trombólise não Estável com disfunção de VD, trombólise não

altera mortalidade , mas pode trazer benefício altera mortalidade , mas pode trazer benefício em relação a heparina (B)em relação a heparina (B)



Cirurgia (embolectomia)Cirurgia (embolectomia) EP maciça com contra-indicação para EP maciça com contra-indicação para

trombolíticos ou não responderam ao tratamento trombolíticos ou não responderam ao tratamento efetuado permanecendo instávelefetuado permanecendo instável

melhor resultado quando obstrução subtotal do melhor resultado quando obstrução subtotal do tronco da a. pulmonar ou dos seus ramos tronco da a. pulmonar ou dos seus ramos principaisprincipais

alta mortalidadealta mortalidade


Filtro de veia cavaFiltro de veia cava indicados para pacientes com contra-indicação à indicados para pacientes com contra-indicação à

anticoagulação ou recorrência de evento anticoagulação ou recorrência de evento embólico a despeito da anticoagulaçãoembólico a despeito da anticoagulação

disfunção cardíaca grave ou pulmonar, PO de disfunção cardíaca grave ou pulmonar, PO de embolectomia (sugeridos por alguns autores)embolectomia (sugeridos por alguns autores)

Abordagem invasiva (fagmentação de trombo, Abordagem invasiva (fagmentação de trombo, filtro de veia cava) considerar em centros com filtro de veia cava) considerar em centros com experiência no procedimento (C)experiência no procedimento (C)

ProfilaxiaProfilaxia

É o mais importante, já que o TEP:É o mais importante, já que o TEP:

Possui diagnóstico difícilPossui diagnóstico difícil Tratamento é dispendiosoTratamento é dispendioso Terapia ocasionalmente letalTerapia ocasionalmente letal

Técnicas de ProfilaxiaTécnicas de Profilaxia

Deambulação precoce Deambulação precoce Compressão pneumática intermitenteCompressão pneumática intermitente Exercícios ativos e passivos dos MMIIExercícios ativos e passivos dos MMII Medicamentoso:Medicamentoso:

HNF em baixas doses via subcutâneaHNF em baixas doses via subcutânea HBPMHBPM FondaparinuxFondaparinux

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