Diretriz - Urgências e emergências em obstetrícia

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Protocolo de Urgências e Emergências em Obstetrícia

PROTOCOLO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS EM OBSTETRÍCIA

Maternidades Vinculadas ao Programa Mãe Curitibana

CURITIBA 2009

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA

PrefeitoCARLOS ALBERTO RICHA

Vice-PrefeitoSecretário Municipal da Saúde

LUCIANO DUCCI

Superintendente Executiva da Secretaria Municipal da SaúdeBEATRIZ BATTISTELLA NADAS

Superintendente de Gestão da Secretaria Municipal da SaúdeELIANE REGINA DA VEIGA CHOMATHAS

Diretora do Centro de Informações da Secretaria Municipal da SaúdeRAQUEL FERRARO CUBAS

Este documento foi elaborado pela Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba em parceria com a Sociedade de Obstet-rícia e Ginecologia do Paraná, Universidade Federal do Paraná, Faculdade Evangélica de Curitiba e as maternidades vinculadas ao Programa Mãe Curitibana: Hospital do Bairro Novo, Hospital de Clínicas, Hospital Evangélico, Hospital Mater Dei, Hospital do Trabalhador e Hospital Victor Ferreira do Amaral.

Curitiba, 2009

PRODUçãO, DISTRIBUIçãO E INFORMAçõES:

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBACentro de Informação em Saúde – CIS

Coordenação do Programa Mãe CuritibanaCoordenação de Normas Técnicas e Sistema de Informação em Saúde

Rua Francisco Torres, nº 830, 7º Andar CEP: 80.060-130 - Curitiba, Paraná, Brasil.Telefone: 0XX41-3350-9455 - Fax: 0XX41-3350-9498

E-mail: [email protected]

Edição produzida em janeiro de 2009Dados internacionais de catalogação na publicação

Bibliotecária responsável: Mara Rejane Vicente Teixeira

Protocolo de Emergências e Urgências em Obstetrícia das Maternidades vinculadas ao Programa Mãe Curitibana / Edvin Javier Boza Jimenez, Márcia Luiza Krajden, Raquel Ferreira Scholz Uhlig, Lourdes Terezinha Pchebilski; co-autores Amauri do Rosário [et al.]. - Curitiba: Secretaria Municipal da Saúde, 2009.

182 p.:; 210x297mm Incluibibliografia.

1.Obstetrícia. 2.Protocolos médicos. 3.Mães – Cuidados médicos. I. Jimenez, Edvin Javier B., II. Kra-jden Marcia L., III. Uhlig Raquel F.S.

CDD(22ªed.)618.2

Proibida a reprodução sem a autorização da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba

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EQUIPE TÉCNICA RESPONSÁVEL PELA ELABORAçãO DESTE PROTOCOLO

Edvin Javier Boza JimenezMárcia Luiza Krajden

Raquel Ferreira Scholz UhligLourdes Terezinha Pchebilski

CO-AUTORES

Ana Maria CavalcantiAmauri do Rosário

Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndressa Sprada

Augusto Fernando BeduschiBeatriz Ribeiro Ditzel Patriota

Candido Guilherme DöringCarlos Eduardo Soares Silvado

Carlos Miner NavarroCeleste Paulino Demeterco Reggiani

Dênis José NascimentoDenise Schütz Cruzeiro Ferreira

Edson Gomes TristãoEdvin Javier Boza Jimenez

Elaine Sanae Sumikawa TanakaEliane Moreira Amarante Pereira

Fernando Cesar de Oliveira Júnior Gisah Amaral de Carvalho

Hans GrafHélvio Bertolozzi Soares

Jaime KulakKarina Krajden Haratz

Karin Regina LuhmLuciano de Paola

Marcelo Del Olmo SatoMariana Thomaz

Mári Cesar SmolkaMaria Lúcia Becker

Márcia Luiza KrajdenMárcia Regina Zanello Pundek

Marion BurgerMarta Ângela Souza Brandão

Mirella Cristine de OliveiraMônica Deorsola Xavier NegriNewton Sérgio de Carvalho

Odilon Dimas de Barros FilhoRaquel Ferraro Cubas

Raquel Ferreira Scholz UhligRenato Luiz Sbalqueiro

Rosilei Maria AntonieviczRubens Manso Vieira

Salo Semelman HaratzSilvia Maria Gomes de Rossi

Tomoko Sasazawa ItoVera Maria Araújo Garcia e Boza

Revisãoortográfica/diagramação:MaíNascimentoMendonça/AntonioCarlosPatitucci

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1. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAçãO 11 1.1. HIPERTENSÃO GESTACIONAL OU HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA 11 1.2. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 12 1.3. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG) SOBREPOSTA À HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 12 1.4. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG) - PRÉ-ECLAMPSIA E ECLAMPSIA 13 1.5. MANEJO DA PRÉ-ECLAMPSIA LEVE OU DHEG LEVE 14 1.5.1 Manejo da Pré-Eclampsia Grave ou DHEG Grave 14 1.5.2 Avaliação Clínico-Laboratorial da Condição Materna na DHEG 15 1.5.3 Avaliação Fetal 16 1.6. MANEJO DA ECLAMPSIA 17 1.6.1 Passos no Manejo da Convulsão Eclâmptica 17 1.6.2 Administração do Sulfato de Magnésio para a Prevenção ou Redução do Risco das Convulsões por DHEG Grave ou Eclampsia 18 1.6.3 Administração de Outros Anticonvulsivantes para o Manejo da Eclampsia 22 1.6.4 Administração de Anti-Hipertensivos no Manejo da Eclampsia 23 1.7. ADMINISTRAÇÃO DE DIURÉTICOS NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAÇÃO 25 1.8. SÍNDROME HELLP 26 1.8.1 Conduta na Síndrome HELLP 26 1.8.2 Resolução da Gestação na Síndrome HELLP 27 1.8.3 Critérios para Reposição de Hemoderivados 28 1.8.4 Manejo da Síndrome HELLP no Puerpério 30 1.9. RETIRADA DA ALFAMETILDOPA 31 1.10. COMPLICAÇÕES DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS 32 1.10.1 Edema Agudo de Pulmão (EAP) 32 1.10.2 Alterações Visuais 35 1.10.3 Hemorragia Intracraniana 35 1.10.4 Edema Cerebral 37 1.10.5 Rotura Subcapsular de Hematoma Hepático 37

2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GESTAçãO E PUERPÉRIO 39 2.1. INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO (CONSENSO 2005) 39 2.1.1 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (BA) 40 2.1.2 CISTITE 41 2.1.3 PIELONEFRITE 42 2.1.3.1 Recomendações para Admissão Hospitalar 43 2.1.3.2 Avaliação clínico-laboratorial da Pielonefrite 44 2.1.4 Recomendações sobre o uso de antibióticos na ITU 47 2.2. ABORTO 48 2.2.1 Classificaçãodosabortos 49 2.2.2 Assistência ao Aborto Retido ou Incompleto 51 2.2.3 Técnica da Aspiração Manual Intra-Uterina - AMIU® 52 2.2.4 Assistência ao Aborto Complicado por Infecção 54 2.2.5 Manejo no Aborto Infectado/Séptico 55 2.2.5.1 Avaliação Clinico-laboratorial do Aborto Infectado 56 2.2.5.2 Assistência ao Aborto Infectado 57 2.2.5.3 Recomendações sobre o uso de Antibióticos (ATB) no aborto 58 2.2.5.4 Assistência ao Choque Séptico 59 2.3. CORIOAMNIONITE 62 2.3.1 ClassificaçãodaCorioamnionite 62 2.3.2 Manejo da Corioamnionite Clínica 63 2.3.3 Avaliação Clinico-laboratorial da Corioamniotite 63 2.3.3.1 Assistência à Corioamnionite 65 2.4. INFECÇÃO PUERPERAL 68 2.4.1 Endometrite 69 2.4.2 Peritonite/Abscesso Pélvico 71

Sumário

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2.4.3 Infecções da Parede Abdominal 72 2.4.3.1 Celulite 72 2.4.3.2 Abscesso de Parede 73 2.4.3.3 Fasceíte Necrotizante 73 2.5. CHOQUE SÉPTICO 74 2.5.1 Rotinas Básicas no Atendimento à Paciente em Choque 76 2.5.2 Fluxograma do Choque Séptico 77 2.5.3 Manejo do Choque Séptico 78 2.6. RECOMENDAÇÕES SOBRE O USO DE ANTIBIÓTICOS 81

3. PREMATURIDADE 99 3.1. Trabalho de Parto Prematuro 103 3.1.1 Considerações sobre o manejo do trabalho de Parto Prematuro 105 3.1.2 Conduta durante o trabalho de Parto 106 3.1.3 Drogas utilizadas para a tocólise em gestações < de 37 semanas e > de 22 semanas 106 3.2 Rotura Prematura de Membranas (RUPREME) 111 3.2.1 ProfilaxiaparasepseneonatalpeloGBS 116

4. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA GESTAçãO E DO PUERPÉRIO 119 4.1. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA - DPP 120 4.2. PLACENTA PRÉVIA E ACRETISMO PLACENTÁRIO - PP 122 4.3. VASA PRÉVIA 125 4.4. ROTURA UTERINA 125 4.5. HEMORRAGIAS PÓS-PARTO 126 4.5.1 Prevenção das Hemorragias Puerperais 127 4.5.2 Atonia Uterina 128 4.5.3 Inversão Uterina Puerperal 129 4.5.4 Lacerações do Canal do Parto 130 4.6. CHOQUE HIPOVOLÊMICO 130 4.7. REPOSIÇÃO DE HEMODERIVADOS 135 4.7.1 Reposição de Concentrado de Hemáceas em Pacientes Críticos I 137 4.7.2 Reposição de Hemoderivados em Pacientes Críticos II 137 4.7.3 Parâmetros Normais do Coagulograma 138

5. PREVENçãO DA TRANSMISSãO VERTICAL DO HIV 139 5.1. ESQUEMA POSOLÓGICO DA ZIDOVUDINA NO PARTO 140 5.2. QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO RECÉM-NASCIDO 141 5.3. CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DA VIA DE PARTO 143 5.4. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO HIV EM GESTANTES E CRIANÇAS EXPOSTAS 150

6. DOENçA TROMBOEMBÓLICA DA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO 151 6.1. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 153 6.2. EMBOLIA PULMONAR 154 6.3. TERAPIA ANTICOAGULANTE NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO 156 6.3.1 HEPARINA 156 6.3.2 VARFARINA 158 6.3.3 RECOMENDAÇÕES SOBRE O USO DE ANTICOAGULANTES 160 6.3.4 ANTÍDOTOS DOS ANTICOAGULANTES 161 6.3.5 PROFILAXIA DA DOENÇA TROMBOEMBÓLICA NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO 162 6.3.6 ANTICOAGULAÇÃO NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO 162

7. EMBOLIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 165

8. ATENDIMENTO ÀS CRISES CONVULSIVAS EPILÉPTICAS E CRISES TIREOTÓXICAS 167 8.1. ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE CRISES CONVULSIVAS EPILÉPTICAS 167 8.2. ATENDIMENTO DAS CRISES TIREOTÓXICAS NA GESTAÇÃO 169

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 173

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Apresentação

Este Protocolo de Emergências e Urgências em Obstetrícia das Maternidades vinculadas ao Programa Mãe Curitibana-2008, em sua segunda edição, surgiu como resultado de uma preocupação coletiva – a morte materna e infantil. Todas as Maternidades vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) reuniram-se para debater essas questões e propor ações que aprimorassem o cuidado e que aumentassem as chances de vida para mães e recém-nascidos em Curitiba.

OProgramaMãeCuritibana,lançadoem1999,reorganizouofluxodeatençãoàsgestantes no município, garantiu o seu acolhimento nas Unidades Básicas de Saúde, osexamescomplementares,asoficinas,asvisitasàsmaternidades,opré-natal,olocaldo parto, o parto e puerpério assistidos. Para complementar, o Planejamento Familiar com orientação apropriada a cada caso e a garantia dos vários métodos, incluindo os definitivos, têm possibilitado umadequado espaçamento entre as gestações eevitado gravidezes de alto risco ou indesejadas.

A operacionalização dos Programas “Nascer em Curitiba” e “Mãe Curitibana” tem comoobjetivofinal intervirnos indicadoresdemorbimortalidadematernae infantil.A Secretaria Municipal da Saúde tem a clareza de que ações em saúde não são as únicasque interferemem tais índices,que refletem,naverdade,onívelglobaldedesenvolvimento sócioeconômico de um país. É sabido que distribuição de renda, água/luz e saneamento básico e melhores níveis educacionais impactam positivamente nos indicadores sociais e de saúde.

“Morte materna é o óbito de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com, ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não devido a causas acidentais ou incidentais”. 1

Em Curitiba, o Comitê Pró-Vida de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil investiga e analisa 100% dos óbitos de mulheres grávidas entre 10 e 49 anos e recém-nascidos menores de 1 ano, com exceção daqueles com malformações incompatíveis com a vida. Este estudo estabelece uma relação entre causas do óbito e possíveis

medidas de prevenção, com vistas à evitabilidade da morte.

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1 Nota técnica do Ministério da Saúde, 12/07/04.

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Ano Nº de nascidos vivos Nº de óbitos CMI/1000 NV

1999 29.522 436 14,77

2000 29.369 436 14,85

2001 27.079 370 13,66

2002 26.344 311 11,81

2003 24.808 308 12,42

2004 25.171 281 11,16

2005 24.442 291 11,91

2006 24.714 254 10,31

2007 24.327 256 10,53

Ano Nº de nascidos vivos Nº de óbitos CMM/100.000 NV

1999 29.522 21 71,1

2000 29.369 10 34,0

2001 27.079 14 51,7

2002 26.344 7 26,6

2003 24.808 8 32,3

2004 25.171 22 87,4

2005 24.442 8 32,7

2006 24.714 16 64,7

2007 24.327 8 32,9

Conforme demonstra tabela a seguir, o índice de mortalidade mostra-se sensível a cada óbito ocorrido, tendo em vista, inclusive, a queda importante da natalidade que vem sendo observada no município de Curitiba nos últimos anos.

Série Histórica de Mortalidade Infantil em Curitiba -1999/2007

Série Histórica de Mortalidade Materna em Curitiba -1999/2007

Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba

Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba

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Apresentamos índices de morte materna menores que os registrados nacionalmente, o que mais uma vez mostra as diferenças regionais dentro do país. Condições sócioeconômicas mais favoráveis permitem melhores condições de saúde. Ainda mais, se a tais condições soma-se um sistema municipal de saúde organizado, voltado à integralidade da atenção, e uma sociedade preocupada com suas mães e seus bebês.

Segundo pesquisa realizada pela Faculdade de Saúde Pública/USP (MS/OPAS) houve redução de 28% na taxa de mortalidade materna nas capitais do país entre 2001 e 2002, passando de 71 para 50 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Para o Brasil como um todo foi calculada a razão de mortalidade materna corrigida, em 74,8 por 100.000 nascidos vivos. O Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 653/2003 estabelecendooóbitomaternocomoeventodenotificaçãocompulsóriae,em8demarço de 2004, lançou o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, em parceria com os estados, os municípios e a sociedade civil. Portaria 11

Em Curitiba, a análise das cinco principais causas obstétricas diretas e indiretas mostrou a seguinte ordem de importância - para as causas diretas: doenças hipertensivas da gestação, infecções do trato urinário e puerperal, hemorragia, aborto, embolia obstétrica; e para as causas indiretas: doenças cardiovasculares, doenças hipertensivas pré-existentes, doenças infecciosas e doenças respiratórias.

Diante desse quadro pensou-se em algumas medidas de prevenção e intervenção que necessariamente incluem todos os níveis de atenção, bem como a totalidade dos atoresenvolvidos,desdeosgestoresdeserviçosatéosprofissionaisdasinstituiçõespúblicas e privadas que, a cada dia, têm a responsabilidade direta de estar “olhando com olhos de ver” cada futura mãe curitibana.

Há que se monitorar sempre a qualidade do pré-natal (melhor diagnóstico, acesso à referência de alto risco, vigilância permanente da gestante), da educação em saúde (com especial cuidado ao puerpério das mulheres que apresentam risco reprodutivo) edoplanejamentofamiliar(acessoaosmétodosadequados,identificaçãoatempodapopulação de risco para gestação e cuidados especiais com adolescentes).

A atenção hospitalar é responsável pela assistência nas intercorrências durante a gestação e durante o parto e puerpério. São parceiras dessa discussão seis maternidades conveniadas ao SUS, das quais duas são referências para pré-natal e parto de alto risco.

O ponto alto nessa normativa é a busca da precocidade do diagnóstico pela rapidez da intervenção, objetivando um tratamento adequado para emergências obstétricas. Preconiza a melhora do registro nos prontuários e no preenchimento da Declaração de Óbito; a solicitação de necrópsia quando o diagnóstico da causa da morte for desconhecido, e a formação de comitê de análise de óbitos maternos nos hospitais .

Profissionaisqueatuamdiretamentenaatençãoàsgestantesprecisammanterseus conhecimentos atualizados, tendo em vista a velocidade mundial das mudanças científicasetecnológicas.Esseacompanhamentoéhojefacilitadopelosmodernosmeios de comunicação e métodos de educação permanente.

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Há necessidade, também, de que medidas sócioeconômicas amplas, de impacto mais global, sejam corajosamente adotadas para melhoria da escolaridade e da renda familiar para o conjunto da sociedade brasileira.

Proteger a mulher e seu recém-nascido é proteger a vida.

Ações devem ser desenvolvidas intersetorialmente mantendo a integralidade e a responsabilidade, permitindo que as próximas gerações curitibanas conheçam a plenitudeeosignificadodonasceredesenvolver-seemtermosmaisigualitáriosedignos.

Luciano DucciSecretário Municipal da Saúde

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Síndromes Hipertensívas na Gestação

Toda gestante com Pressão Arterial >140/90 mmHg, principalmente com proteinúria e hiperuricemia, mesmo assintomática, deve ser avaliada na

Maternidade de Referência.

1. Síndromes Hipertensivas na Gestação

As síndromes hipertensivas na gestação têm se revelado a principal causa de mortalidade infantil pela prematuridade. Na última década, em Curitiba, a doença hipertensivanagravidezfoiaprimeiracausademortalidadematerna,oquerefletiunanecessidade dos serviços que atendem obstetrícia estarem capacitados e aparelhados para o atendimento dessa emergência.

É importante salientar que após a implantação da primeira versão deste Protocolo,em2004,edacapacitaçãodosprofissionaisdesaúde,houveumareduçãosignificativadonúmerodegestantescomeclampsiaeumaumentodegestantesemmonitoramento da pressão arterial e avaliação laboratorial para essa síndrome, pelas unidades de saúde e maternidades de referência. Nos últimos 2 anos (2006-2007), não houve morte materna por esta causa em Curitiba.

CLASSIFICAçãO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAçãO

Program working group on high blood pressure in pregnancy, 2000 publicou um novoconceito.Ahipertensãogestacionalédefinidacomopressãoarterialsistólica(PAS)maior ou igual a 140 mmHg e ou pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg.

Com o objetivo de contribuir para uma melhor distinção das diversas formas clínicas de hipertensão na gestação e com base em evidências científicas entãodisponíveis, o Report of the national high blood pressure education classificou ahipertensão na gestação que iremos adotar:

•Hipertensãogestacional•Hipertensãoarterialcrônica•DoençahipertensivaespecíficadagestaçãosobrepostaàHipertensão

arterial crônica •Doençahipertensivaespecíficadagestação(DHEG-pré-eclampsiaeeclampsia): - Leve - Grave - Eclampsia.

1.1. Hipertensão gestacional ou hipertensão transitóriaÉ caracterizada pela presença de níveis pressóricos elevados após 20ª semana

de gestação, na ausência de outra manifestação como a proteinúria.

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Essediagnósticonãoéespecífico,poisincluitantomulherescompré-eclampsia,que ainda não desenvolveram proteinúria quanto aquelas sem pré-eclampsia. Neste grupo podem estar incluídas as hipertensas crônicas não diagnosticadas antes da 20ª semana, que se confundem com aquelas com hipertensão realmente induzida pela gravidez e sem proteinúria.

O diagnóstico de certeza é dado pela consulta puerperal tardia, após a 12ª semanadoparto,quandoapressãoarterialvoltaaonormal,confirmandoassimahipertensão transitória. Nos casos em que os níveis pressóricos não voltaram ao normal se caracterizou a hipertensão crônica.

1.2. Hipertensão arterial crônicaÉ definida como a hipertensão presente e observada antes da gravidez, ou

abaixoda20ªsemanadegestaçãoeemquenãohámodificaçãodoseucursoclínicopela gravidez.

Inclui os casos em que a hipertensão é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que podem ser tanto por hipertensão primária como secundária, e em que, na consulta puerperal, não ocorre redução do nível hipertensivo.

Nos casos de gestantes com um bom controle da hipertensão arterial crônica durante toda a gestação, esta pode chegar ao termo, desde que não ocorra nenhuma intercorrência. As intercorrências fetais mais comuns são: as restrições do crescimento intra-uterino (RCIU), oligoâmnios e infartos placentários múltiplos. Essas situações obrigam a intervenção obstétrica pelo comprometimento da vitalidade fetal.

A conduta obstétrica está na dependência do bom controle materno e fetal e também da presença ou não das intercorrências. A conduta se baseia nos dados laboratoriais maternos e da condição fetal, que é o fator de maior importância, principalmente abaixo da 30ª semana de gestação e que, somados, dão suporte à indicação da interrupção precoce da gestação. Como a mortalidade infantil é alta por essa patologia, em virtude da prematuridade, a prática da corticoterapia deve ser intensificada,parasetentarreduzirastaxasdemembranahialinafetal.

1.3. Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)sobreposta à Hipertensão arterial crônica

Ocorre quando à DHEG se sobrepõe a hipertensão arterial crônica, levando a uma mudança no curso da hipertensão pela gravidez. Essa condição piora o prognóstico materno e fetal.

O diagnóstico é feito antes da 20ª semana, quando:

• emmulherescomhipertensãocrônicaatéentãosemproteinúria,aparecea proteinúria;

• emmulheres com hipertensão crônica e proteinúria sob bom controle clínico durante a gestação, ocorre aumento súbito de pressão arterial ou piora da proteinúria, trombocitopenia (< 100.000 mm3) e elevação de enzimas hepáticas.

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1.4. Doençahipertensivaespecíficadagestação(DHEG)-Pré-eclampsia e Eclampsia

A Pré-eclampsia é caracterizada por hipertensão e proteinúria após 20ª semana de gestação, em mulheres sem história hipertensiva.

A característica da pré-eclampsia é o vasoespasmo generalizado, comprometendo diversos órgãos e sistemas.

O tratamento curativo (etiológico) da pré-eclampsia é a interrupção da gestação em todas as formas graves da doença hipertensiva. Nas formas não graves, a gestação poderá evoluir até que se atinja a maturidade fetal, não devendo ultrapassar 38 semanas, pela imprevisibilidade da doença. Nas formas graves com feto pretermo, poder-se-à caso as condições materno-fetais, permitam, contemporizar a gestação por horas, para que se proceda a corticoterapia indutora do surfactante pulmonar. A indicação da via de parto será de acordo com as condições obstétricas; devendo-se privilegiar a indução do parto com misoprostol se as condições materno-fetais permitirem.

A Eclampsia é a condição mais grave dentro dos espectros das síndromes hipertensivasdagestação.Define-sepelapresençadeconvulsõesquenãopodemser atribuídas a outras causas, em mulheres com diagnóstico prévio de pré-eclampsia emuitofreqüentementecomPAD≥120mmHg.

ClassificaçãodaEclampsia:· Eclampsia não complicada: convulsões sem outras intercorrências· Eclampsia complicada: convulsões acompanhadas de uma ou mais

intercorrências.

As principais intercorrências da Eclampsia complicada:· Descolamento prematuro de placenta-DPP· Temperatura≥38ºC· Icterícia· Coagulopatia· Insuficiênciarenalaguda· Insuficiênciarespiratória· Insuficiênciacardíaca· Choque· Coma· Hemorragia cerebral.

Diagnóstico diferencial das convulsões na gestação:· Epilepsia· Hipoglicemia· Hemorragia intracraniana· Tromboembolismo cerebral· Púrpura trombocitopênica trombótica· Feocromocitoma· Uremia· Tumor cerebral· Meningite/encefalite· Intoxicação hídrica.

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1.5. Manejo da Pré-eclampsia Leve ou DHEG LeveA pré-eclampsia leve ou DHEG leve caracteriza-se por pressão arterial diastólica

(PAD) entre 85 e 110 mmHg.

O manejo é ambulatorial, com rigoroso seguimento no pré-natal ou no serviço de referência. As formas leves e puras se instalam em fases mais tardias da gestação, geralmente acima de 34 semanas.

• Solicitar exames laboratoriais inicialmente para classificar a doençahipertensiva: hemograma, ácido úrico, uréia, creatinina, transaminases AST (TGO) e ALT (TGP), bilirrubinas, parcial de urina e a Desidrogenase Láctica (LDH) que é o marcador que se altera mais precocemente.

• Solicitaràmaternidadedereferênciaparaavaliaravitalidadefetalatravésdacardiotocografia(CTG)ante-partoedaecografiaobstétrica,quebaseadonos resultados orientará o controle pela unidade de saúde ou não.

• Repousorelativo.

• Dietanormossódicaehiperprotéica.

• Nãoháindicaçãodemedicaçãoanti-hipertensivaesimobservaçãoclínicarigorosa.

• Aconsultamédicadevesercomintervalosemanal,porémocontroledapressão arterial deve ser diário ou a cada dois dias.

• Viadeparto:indicaçãoobstétrica.

A interrupção da gestação poderá ser por indução do trabalho de parto ou por cesárea,sematuridadepulmonarpresenteouIG≥37semanasouseascondiçõesmaternas permitirem.

Puerpério: a estabilização da pressão arterial ocorre geralmente em poucos dias após o parto, sem necessidade de anti-hipertensivo, em muitos casos.

1.5.1 Manejo da Pré-eclampsia Grave ou DHEG Grave

Pode apresentar-se como urgência quando há ausência de sintomatologia clínica e não há sinais de lesão de órgão-alvo; ou emergência quando há presença de sintomatologia clínica e evidência de lesão de órgão-alvo, como: insuficiênciacardíaca congestiva, encefalopatia hipertensiva ou hemorragia intracraniana.

A PAD >110mmHg, pode provocar alterações clínicas ou laboratoriais, exigindo o internamento da gestante para realizar exames que determinem o nível de comprometimento sistêmico e o tratamento hospitalar.

Toda paciente com DHEG grave deve receber sulfato de magnésio heptahidratado (MgSO4. 7H2O) na diluição adequada, independentemente da presença ou não de manifestações de eclampsia iminente.

Iniciar com a sulfatação nas gestantes que até o momento não utilizavam drogas hipotensoras devem aguardar pelo menos 2 horas de repouso em decúbito lateral

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esquerdo antes de introduzir esta medicação. Se já usavam hipotensores, ajustar a dose. Caso não exista a necessidade de interrupção imediata, avaliar o peso materno diárioemjejumeamaturidadeeobem-estarfetalcom:cardiotocografia,ecografiaobstétricaeoudopplerfluxometria.Seprematuro,iniciarcorticoterapiaprofiláticaparaprevenção da membrana hialina do recém-nato, porque não há contra-indicação do seu uso na hipertensão arterial.

Critérios para transferência da paciente:• Quando a maternidade não apresentar recursos profissionais ou

hospitalares para a complexidade do atendimento materno-fetal.

• Noentanto,atéqueocorraatransferênciaasprimeirasmedidassuportivasdevem ser aplicadas de acordo com a necessidade de cada paciente. Fundamental é a infusão do Sulfato de Magnésio Heptahidratado e/ou drogas hipotensoras, para evitar ou reduzir a probabilidade das crises convulsivas durante o transporte. Lembrar que a primeira dose de corticóide deve ser aplicadaparaqueoperíododeesperabeneficieoRN.Atransferênciadeveser acordada com o serviço de obstetrícia receptor, com a UTI neonatal ouatécomaUTIadulto.Umprofissionaldaáreamédica,treinado,deveacompanhar a gestante.

1.5.2 Avaliação Clínico-laboratorial da Condição Materna na DHEG

• Realizarexamefísicocompleto,comavaliaçãodePA,diureseeestadodeconsciência. Determinar a idade gestacional e o bem-estar fetal. Manter a gestante em jejum, em decúbito lateral esquerdo e proceder à avaliação laboratorial;

• Solicitarosexamescomurgência:

Análise sangüínea: hemograma, plaquetas, transaminases AST (TGO) e ALT (TGP), bilirrubinas, uréia e creatinina, ácido úrico, ionograma (Na, K, Cl, Ca, Mg), desidrogenase lática (LDH), glicemia, gasometria arterial e pesquisa de esquizócitos.

Coagulograma completo: tempo de protrombina (TP) Ref:12-15 segundos, tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA) Ref:20-40 segundos, unidade RNI (Relação Normatizada Internacional-TP paciente/TP controle) -Ref:<1,2,fibrinogênio-Ref:150–300mg/dl.

Se o Descolamento Prematuro de Placenta está associado à DHEG é necessário realizar o Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar

ATENÇÂO:

Em casos de emergência por pré-eclampsia grave, iminência de eclampsia e eclampsia, ministrar o sulfato de magnésio antes da medicação anti-hipertensiva.

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ostestesespecíficosdecoagulação.Coleta-se10mldesangueemtuboseco, coloca-se emestufa a 37ºC ou pode-se fixá-lo na parede por 10minutos.Sehouveraformaçãodecoágulofirmeeestável,ofibrinogênioestá superior a 100 mg/dl.

Análise urinária: exame qualitativo de urina.

Análise de imagens: Raios X de tórax, no caso de suspeita de comprometimento pulmonar e Tomografia cerebral computadorizada(TCC), no caso de suspeita de hemorragia cerebral (Ver item 1.9.3).

Critérios para admissão hospitalar:• Epigastralgia e/ou cefaléia e/ou escotomas e/ou alterações de

comportamento• Sinaisdeinsuficiênciacardíacaourespiratória• PA-160/100mmHg• Edemageneralizado–anasarca• Oligúria<30ml/h• Proteinúria-2g/24h• Creatininaséricacrescenteou>1,2mg/dl• Ácidoúrico>6,5mg%• Plaquetas<100.000/mm(HELLPsíndrome)• Anemiamicroangiopática(HELLPsíndrome)• Elevaçãoenzimashepáticas(HELLPsíndrome)• EcografiaobstétricarevelandoPerfilBiofísicoFetalalterado,RCIU

< 10º percentil • Cardiotocografia-comresultadosnãotranqüilizadores• Dopplerfluxometria (índices de resistência aumentados, diástole

zero,diástolereversaeouredistribuiçãodofluxoarterialfetal).

1.5.3 Avaliação Fetal

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1.6. Manejo da EclampsiaAs convulsões tônico-clônicas generalizadas são precedidas por sinais

premonitórios, mais comumente cefaléia, distúrbios visuais, epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome. Ocorrem com maior freqüência no 3º trimestre de gestação e antes do parto em 80% dos casos e em poucos casos nas primeiras 24 horas após o pós-parto.

1.6.1 Passos no Manejo da Convulsão Eclâmptica

• Colocaragestanteemlocalseguroparaquenãosemachuque;

• Manterapacienteemdecúbitolateralesquerdo;

• Aspirar secreçõesecolocarprotetorbucal (cânuladeGedel)oucânulanaso faríngea;

• Introduzirasondanasogástricaparafacilitaroesvaziamentogástrico,senecessário;

• AdministrarO2 a 3 litros/min

• Instalar dois acessos venosos periféricos calibrosos, com soluçãocristalóide;

• Administrar Sulfato de Magnésio Heptahidratado (MgSO4.7H2O) conforme este protocolo; colher amostras de sangue e urina para análise laboratorial;

• AdministrarHidralazinaEVouNifedipinaVO,sePA≥160/110mmHg

• Instalar uma sonda vesical de demora logo após a dose de ataque doMgSO4. 7H2O e mante-la para o controle da diurese no mínimo nas primeiras 24 horas

• Lembrarqueoobjetivodo tratamentodacrisehipertensivaéestabilizara paciente, reduzindo a pressão arterial em 20 a 30% e não torná-la normotensa. A manutenção da PA em torno de 150/100 mmHg é um bom parâmetro a ser seguido;

• InstalarmonitoresdePA,pulsoeoxímetroparaavaliarcontinuamenteascondições maternas e iniciar a avaliação fetal;

• Aguardar,semprequepossível,aestabilizaçãodoquadromaternoeanalisaros resultados dos exames laboratoriais e fetais, para depois intervir.

Resolução da Gestação na DHEG Grave / Eclampsia

I. Parto via vaginal:

Se houver condições clínicas estáveis, condições fetais adequadas e condições

A equipe do pronto atendimento das matrenidades deve estar treinada para essa emergência, obedecendo à seqüência dos passos no manejo da convulsão eclâmptica.

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cervicais favoráveis, com possibilidade de preparo ou indução com misoprostol ou ocitocina.

II. Parto cesáreo:

É a via de parto mais freqüentemente utilizada em decorrência do alto índice de prematuridade nestas gestantes, como também pela instabilidade do quadro clinico materno e fetal.

Deve sempre que possível aguardar a estabilização do quadro clínico materno e nos casos de eclampsia, a retomada da consciência.

Quanto à anestesia para o procedimento, o bloqueio regional pode apresentar risco de hipotensão arterial, por isso a anestesia geral é a eleita em muitos casos, principalmente na vigência de coagulopatia ou instabilidade neurológica. É necessário atentar para o sinergismo do íon Magnésio com os agentes curarizantes (succinilcolina), que devem ser aplicados em doses menores que as habituais (0,7 a 1,0 mg/kg peso).

1.6.2 Administração do Sulfato de Magnésio para Prevenção ou

Redução do Risco das Convulsões por DHEG Grave ou Eclampsia

O Sulfato de magnésio é o medicamento de escolha para ser utilizado para prevenção e tratamento das convulsões.

Tipos de apresentações comerciais do Sulfato de Magnésio Heptahidratado (MgSO4.7H2O)•

Marca/laboratório Concentração Apresentação

SulfatodeMagnésio(Aster)

1 mEq/ml. Ampola de 10 ml

50% Ampola de 10 ml

10% Ampola de 10 ml

SulfatodeMagnésio(Isofarma) 10/% Ampola de 10 ml

SulfatodeMagnésio(HalexIstar) 50% Ampola de 10 ml

Sulfato de Magnésio(Samtec-Biotecnologia) 1mEq/ml Ampola de 10 ml

SulfatodeMagnésio(Darrow) 1 mEq/ml Ampola de 10 ml

Magnoston – Sulfato de Magnésio(Ariston)

10 % Ampola de 10 ml

50 % Ampola de 10 ml

Fonte: Conselho Regional de Farmácia-Paraná

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ATENÇÃO:

Existem várias apresentações comerciais do Sulfato de Magnésio Heptahidratado (MgSO4. 7H2O) no mercado, POR ISSO É NECESSÁRIO QUE NO MOMENTO DA APLICAÇÃO SE FAÇA A VERIFICAÇÃO DA % QUE ESTÁ SENDO UTILIZADA.

ESQUEMA DE ZUSPAN

Este esquema é indicado em pré-eclampsia grave, iminência de eclampsia e eclampsia com o objetivo de prevenir convulsões e/ou interromper convulsões eclâmpticas:

PreparaçãodoSulfatodeMagnésioa50%–(concentraçãomaisusada):

Apresentações comerciais: Sulfato de Magnésio a 50% - Aster e Halex Istar ou Magnoston (Ariston).

Ampolas a 50% com 10ml: 0,5g / ml = 10ml=5g.

Dose de ataque: 4 a 6g EV em 10-20 minutos.

Preparo para obter 4g: diluir 8ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 ml de água destilada = 20ml.

Dose para convulsões repetidas, aplicar nova dose de sulfato: 2g

Preparo para obter 2g: diluir 4ml a 50% em 6 ml de água destilada = 10ml, infundir lento em 10 minutos EV.

Dose de manutenção por 24 a 48 horas: 1 a 2g/hora

Preparo para obter 2g: diluir 2 ampolas de Mg SO4.7H2O a 50% (10g ) em 500ml de soro glicosado a 5%, fazer EV 17 gotas/min- com bomba de infusão - 51 ml/hora.

ESQUEMA DE ZUSPAN ADAPTADO

Este esquema é adequado para locais que não possuem bomba de infusão:

Apresentações comerciais: Sulfato de Magnésio a 50% - Aster e Halex Istar ou Magnoston (Ariston).

Ampolas a 50% com 10ml: 0,5g/ml = 10 ml = 5 g.Dose de ataque: 4 a 6 g EV infundir em 10-20 minutos Preparo para obter 4g: diluir 8 ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 ml de

água destilada = 20 ml.Dose de manutenção: 2g EV 2/2h Preparo para obter 2g: diluir 4 ml de Mg SO4.7H2O a 50% em 16 ml

água destilada = 20 ml Manter por 24 a 48 horas, após o desaparecimento dos sintomas ou interrupção

dagestação.Antesdeautorizarnovadose,verificarsinaisdetoxidade.

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PreparaçãodoSulfatodeMagnésioa10%–(concentraçãomenosusada)

Apresentações comerciais: Sulfato de Magnésio MgSO4. 7H2O a 10 % Aster, Isofarma e Magnoston.

Ampolas a 10% com 10 ml =1 g.

Preparo para aplicação 4 g 4 ampolas = 40 ml (aplicar EV em 2 seringas de 20 ml) não é necessário

diluir.

Preparo para aplicação 2 g 2 ampolas = 20 ml (aplicar EV em 1 seringa de 20 ml) não é necessário

diluir.

Preparação do Sulfato de Magnésio MgS04 7H2O a 1 mEq/ml (concentraçãomenosusada)

Apresentações comerciais: Sulfato de Magnésio MgSO4.7H2O a 1 mEq/ml (Aster, Samtec-

Biotecnologia e Darrow). Ampolas a 1 mEq/ml com 10ml à 10mEq =1g.

Preparo para aplicação 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar EV em 2 seringas de 20ml) não é necessário

diluir.

Preparo para aplicação 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar EV em 1 seringa de 20ml) não é necessário diluir.

EM TODA APLICAÇÃO DE SULFATO DE MAGNÉSIO O GLUCONATO DE CÁLCIO DEVE ESTAR PRONTO PARA USO:

Apresentações comerciais:

Gluconato de cálcio a 10% - ampolas 10% = 10 ml = 100mg/ml.

ou

Cloreto de cálcio – 10 ml = ampola 1g.

Deve ser preparado e colocado próximo à cabeceira do leito para uso EV lento com duração maior que 3 minutos.

RECORRÊNCIA DAS CONVULSõES

Deve-se administrar nova dose de Sulfato de Magnésio Heptahidratado com 2 gramas, EV lento em 10 minutos (4ml de MgSO4.7H2O a 50% diluído em 6ml de

água destilada = 10ml = 2 g) .

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RECOMENDAçõES PARA O CONTROLE DOS EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE DO SULFATO DE MAGNÉSIO HEPTAHIDRATADO MGSO4.7H2O

• Duranteainfusãoécomumocorreremfogachos,náuseas,vômitosebocaseca; são fugazes e não se deve suspender a infusão;

• AvaliarPA,pulso,freqüênciarespiratóriaeníveldeconsciênciaacada20minutos;

• Afluidoterapiadeve ser parcimoniosa, podendo ser feita com Soro Glicosado a 5% ou Ringer Lactato, numa velocidade de 60 a 125 ml/h. O cálculo deve basear-se no volume da diurese + 700 ml de perdas insensíveis nas 24hs;

• Controlara diurese, mantê-la acima de 25 ml/h;

• Corrigir os distúrbios funcionais que possam coexistir com a DHEG:coagulopatia, hipoxemia, distúrbios eletrolíticos e ácidos básicos e tratar as infecções;

• Adosedeataquedesulfatodemagnésiopodeserdadaindependentementeda função renal porque não atinge níveis tóxicos. Porém, se a função renal estiver comprometida (creatinina > 1,3 mg/dl), deve-se usar a metade da dose preconizada, durante manutenção. Se possível, aferir magnesemia 2 a 4 horas após dose de ataque;

• Sehouverhipotensão brusca, hidratar a paciente rapidamente com soro fisiológicoa0,9%ouRingerLactado500mlEV,50gotas/min;

- Sinergismo do íon Magnésio com as medicações anti-hipertensivas (principalmente a Hidralazina e Nifedipina) com as anestesias de condução, pois poderá haver queda de PA abrupta após o bloqueio, causando danos para a hemodinâmica placentária e sofrimento fetal agudo;

• Sepossível, aguardarpelo menos uma hora após a dose de ataque do MgSO4.7H2O; evitar retirar o feto no pico do íon Magnésio, pelo efeito tóxico sobre o neonato;

• Atoxicidadedo Magnésio é muito próxima do nível sérico terapêutico (4 a7mEq/l)osreflexospatelaresdesaparecememumaconcentraçãoentre7 e 10 mEq/l, deve-se interromper a droga e administrar o gluconato de cálcio;

• Realizar a ausculta cardiopulmonar principalmente nas pacientes hipertensas crônicas com pressão arterial de difícil controle, pois são as mais predispostas a desenvolver insuficiência cardíaca, congestãopulmonar e por conseqüência edema agudo de pulmão;

• Cardiotônicos, só empregar se houver edema agudo de pulmão e/ou insuficiênciacardíacacongestiva;

• Digitálicos, só utilizar se houver edema agudo de pulmão e cuidado com a interação com os íons de cálcio, nos casos em uso do Gluconato de Cálcio como antagonista do MgSO4.7H2O;

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• Seocorrerumadepressão respiratória (níveis plasmáticos de magnésio devem estar entre 10 e 15 mEq/l), a conduta é reduzir a infusão do sulfato, hidratar rapidamente e realizar oxigenoterapia;- Se ocorrer uma parada respiratória deve-se utilizar o antagonista do

magnésio, que é o gluconato de cálcio a 10% (ampolas 10 ml com 100 mg/ml) ou cloreto de cálcio (10ml) e fazer 1g EV lentamente (tempo maior que 3 minutos);

• Seocorreraparadacardíaca(níveisplasmáticos30mEq/ldemagnésio),deve-se fazer entubação endotraqueal e ventilação assistida e dar suporte medicamentoso. Em alguns casos, realizar manobras para a reanimação cardio-respiratória;

• Durantea infusãodosulfatodemagnésioavaliaravitalidade fetal,comausculta intermitente ou cardiotocografia (batimentos cardíacos fetais etônus uterino).

Havendo indicação imediata da cesárea, fazer o Mg SO4 .7H2O e hidratar em veia calibrosa.

ouSeguirtodosospassosjádefinidoseinterromperagestaçãoapósaanálisedos

exames solicitados após a estabilização clínica da gestantePROCURAR NÃO “SUBTRAIR” O CONCEPTO DO SEU MEIO ADVERSO

INTRAUTERINO NO IMEDIATISMO DE UMA CRISE CONVULSIVA.

1.6.3 Administração de Outros Anticonvulsivantes para o Manejo da Eclampsia

Se as convulsões não responderem ao uso de Sulfato de Magnésio Heptahidratado, poderão ser usadas outras drogas:

I. Fenitoína(difenilhidantoína)Hidantal

É menos efetiva que o Sulfato de Magnésio na prevenção de convulsões eclampticas recorrentes.Poréméumadrogaeficazparacontroleeprevençãodeconvulsões epilépticas e tem efeito estabilizador da membrana neuronal, suprimindo as descargas elétricas.

Apresentações comerciais: Fenitoina (Hidantal ®). Ampolas de 5 ml = 250 mg = 50 mg/ml.

Comprimidos de 100 mg.Dose de ataque: 15 mg/kg de peso (comumente se utiliza 500 mg a 1 g). Exemplo: 500 mg diluídos em 200 ml de solução salina durante 20

minutos.Dosemáxima: 50mg/min.Dose de manutenção: 500 mg diluídos em 200 ml de solução salina, infundir

em 4 horas, repetir essa dose se necessário em 12 horas após o início da terapia; ou, 100 mg VO 8/8horas

Efeito colateral: arritmia cardíaca se infusão for rápida.

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II.Fenobarbital(Gardenal©)

III.Benzodiazepínicos(Diazepam©)

Apresentação comercial: Ampola de 200 mg e comprimidos de 50 e 100 mg.

Dose de ataque: 1,5 mg/kg/dia IM.Dose de manutenção: 1,5 mg/kg/dia VO.

Apresentação comercial: Ampola de 2 ml com 10 mg.Dose de ataque: 10 mg EV em 1 ou 2 minutos.Dose de manutenção: 40 mg diluídos em 500 ml de soro fisiológico ou

glicosado 5%.EV nas 24 horas Efeitos colaterais: sedação prolongada da mãe com risco de aspiração,

principalmente se for utilizado com sulfato de magnésio. No recém-nascido há maior risco de depressão respiratória e hipotermia.

1.6.4 Administração de Anti-hipertensivos no Manejo da Eclampsia

I. Hidralazina(Nepresol®)

Apresentação comercial: Ampola de 20 mg = 1 ml e drágeas de 25 e 50 mg.

Dose de ataque: 5 mg EV, avaliando a PA 5/5 minutos.

Repetir 5 mg EV a cada 20 minutos até conseguir queda de 20% dos níveis iniciais ou pressão arterial diastólica entre 90 e 100 mmHg.

Dose de manutenção: As doses poderão ser repetidas cerca de 4 a 6/h e mantidas por 24hs.

Iniciar com 25 mg VO 6-6 horas até alcançar dose máxima de 200 mg/dia. Dose máxima diária: 40 mg.

Efeitos colaterais: rubor facial, cefaléia e taquicardia.

Ausência de resposta deve ser considerada como hipertensão refratária.

Formas de diluição para o uso endovenoso: • 1ampolaem9mldesorofisiológico0,9%ouáguadestilada2,5ml

= 5 mg. ou

• 1ampolaem19mldesorofisiológico0,9%ouáguadestilada5ml = 5 mg. ou

• 1ampolaem100mldesorofisiológico0,9%ousoroglicosadoa 5% (EV 7 a 10 gotas/minuto).

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II.Alfametildopa(Aldomet©)

Apresentação comercial: comprimidos revestidos de 250 mg e de 500 mg.Dose de manutenção: 750 a 1500 mg/dia, uso oral – 250 a 500 mg a cada

8 horas. Efeitos colaterais: sonolência, sedação, hipotensão postural, galactorréia,

anemia hemolítica e lesão hepática.

III.Nifedipina(Adalat©)

Apresentação comercial: • comprimidossimplesde10mg(10a30mg8/8h)• comprimidosretardde10e20mg(10a20mg12/12h)• comprimidosde30e60mg(30a60mg/dia)

Dose de ataque: 10 mg VO, podendo ser repetida em 30 minutos.Dose de manutenção: 10 mg VO a cada 6 ou 8 horas.Dosemáximadiária: 30 mg. Manter a PAD entre 90 a 100 mmHg. Efeitos colaterais: rubor facial, cefaléia e taquicardia. Atenção para o efeito sinérgico da Nifedipina associada as drogas usadas

na anestesia epidural ou raquidiana e também a sinergia da Nifedipina com o íon magnésio, que poderão causar hipotensão acentuada com conseqüências graves ao binômio materno-fetal.

IV.Verapamil(Dilacoron©)

Apresentação comercial: Ampola com 2 ml = 5 mg; comprimidos de 80mg, 120mg e 240 mg retardDose de ataque: 10 mg = 4 ml = 2 ampolas em 200 ml de soro glicosado a

5%, EV 15 gotas/minuto pode-se repetir a cada 30 minutos. Dose de manutenção: uso oral - 240 a 800 mg/dia VO. Efeitos colaterais: insuficiência cardíaca congestiva, contra-indicado em

bloqueio AV de 2º e 3ºgraus

CONTROLE HOSPITALAR DA GESTANTE APÓS A CONDUTA ANTI-HIPERTENSIVA, ATÉ O AGUARDO DA INTERRUPçãOPode ser feita a manutenção do hipotensor em paciente internada com as drogas

preconizadas para crise hipertensiva.Alfametildopa: 750mg VO ao dia, se necessário aumentar a dose em 250mg ao dia até a dose

máxima de 1,5g/dia. Lembrar que esta droga tem uma meia vida curta e deve ser administrada a cada 8 horas. Na ausência de resposta com essa posologia, pode-se associar à Nifedipina retard -10mg VO, 12/12h. Outras drogas também podem ser usadas apesar de não terem sido citadas anteriormente: Anlodipina - 5mg VO 8 ou 12 horas ou Pindolol - 5mg VO 12/12h e pode-se aumentar 5mg/dia até uma dose máxima de 30mg/dia para obter o controle da PA.

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OBJETIVO: manter PAD entre 90 e 100 mmHg

I.Furosemide(Lasix®)Apresentação comercial: Ampola de 2 ml com 10 mg = 1 ml e comprimido = 20 e 40 mg. Dose de ataque: 20 a 40 mg EV dose máxima diária EV 200 mg.Dose de manutenção: 80 a 240 mg/dia VO.

II. DROGAS DE EXCEçãO NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAçãO •Diazóxido(Tensuril©) Apresentação comercial: 1 ampola = 300 mg = 20 ml. Dose de ataque: 30 mg (1 ampola = 300mg = 20ml a 30 mg = 2 ml) EV

em bolus sua ação ocorre em 30 segundos com um pico máximo em 5 minutos.

Efeitos colaterais: palpitação, cefaléia, hiperglicemia e arritmia cardíaca.

•NitroprussiatodeSódio(Nipride©)Apresentação comercial: Ampolas com 50 mg.Dose de ataque: 100 mg (2 ampolas com 50 mg) em 250 ml de soro glicosado

a 5% (400 g/ml) gotejamento de 0,5 a 10 g/kg/min. Deve ser feito controle com microgotas de acordo com a resposta clínica,

iniciando com 2 microgotas/minuto. Suas melhores indicações são para o controle das crises hipertensivas

rebeldes aos tratamentos usuais no puerpério. Monitorar estreitamente a PA pelo risco de hipotensão. Deve ser evitada durante a gestação, por causar hipotensão brusca com

risco de morte e intoxicação fetal pelo tiocianato. Deve-se infundir vitamina B12 nos casos de infusão prolongada para

prevenir a intoxicação pelo tiocianato. Proteger da luz o frasco de soro contendo a droga.

1.7. Administração de diuréticos na crise hipertensiva da gestação

É aceitável a introdução de diuréticos na crise hipertensiva da gestação apenas em casos especiais:

• Insuficiênciacardíacacongestiva(ICC),comedemaagudopulmonar;• Iminênciadefalênciarenal;• Nas hipertensas crônicas que previamente utilizavam diuréticos. Dar

preferência para a furosemida, que deverá ser suspensa caso a pré-eclampsia se sobreponha à hipertensão crônica.

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1.8. Síndrome HELLP É considerada uma complicação grave da pré-eclampsia, embora, não

raramenteseassocieaoutrasdoençasobstétricas(insuficiênciarenalaguda,edemaagudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada (CIVD), rotura hepática) e determina aumento de morbidade e mortalidade maternas e perinatais.

As pacientes com história de síndrome HELLP prévia podem apresentar um risco aumentado para pré-eclampsia e eclampsia na próxima gestação.

Caracteriza-se pelas seguintes alterações:• anemiahemolíticamicroangiopática(H)• elevaçãodasenzimashepáticas(EL)• plaquetopenia(LP).Essa tríade conceitual, quando completa, é dita HELLP completa.No entanto, quando isolados os indicadores, recebe o nome de HELLP parcial e

necessita da mesma atenção e cuidados. Existem alguns critérios que são utilizados para o manejo da síndrome HELLP e estão descritos abaixo:

Critérios de SIBAI• Esquizócitos(esfregaçosanguíneoanormal);• Bilirrubinatotal>1,2mg/dl;• LDH>600U/l;• TransaminasesAST(TGO)eALT(TGP)>70U/l;• Plaquetas<100.000/mm³;• Proteinúriamaciça.

Diagnósticos diferenciais• Esteatosehepáticaaguda;• Púrpuratrombocitopênicatrombótica;• Síndromehemolíticaurêmica;• Lupuseritematososistêmico;• Púrpuratrombocitopênicaidiopática;• Hepatite;• Apendicite;• Colecistopatias;• Gastroenterite;• Encefalopatia.

1.8.1 Conduta na Síndrome HELLP

Toda paciente com esse diagnóstico deve ser transferida a um Serviço de Referência para Alto-Risco e manejada em unidade de cuidados intensivos de saúde (UTI); no entanto, até que seja transferida deve receber assistência de suporte avançado de vida.

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Conduta ativa

Não há indicação para conduta conservadora. No entanto, deve-se avaliar e preparar a mãe e o RN para interrupção da gestação. Instituir a profilaxiaanticonvulsivamente com MgSO47H2O e reduzir o nível hipertensivo, se presente.

São poucos os casos que requerem a necessidade da pulsoterapia com dexametasona, 10 mg EV 12/12 h por 24 a 48 horas. Isso ocorre quando a contagem plaquetáriaestiver<100.000mm³eexistiranecessidadedeprorrogaragestação,visando à estimulação da maturidade pulmonar e ou à transferência para hospital terciário. Pode-se realizar a pulsoterapia com Dexametasona 10 mg EV de 12/12horas por 24 a 48 horas e pode ser continuada no pós-parto, até a melhora dos resultados laboratoriais.

Nos casos graves, a realização do ultra-somou tomografia computadorizadaauxilia na avaliação do fígado, excluindo o hematoma hepático e com isso contra-indicando o parto vaginal.

Como não existe tratamento para a HELLP, somente a interrupção da gestação faráadescontinuidadedafisiopatologiadadoença.

Não é rara a associação da HELLP síndrome com o DPP. Nesses casos em que o sangramento está presente, pode-se utilizar no Teste de Wiener:

• coletar10mldesangueemtuboseco,colocando-opresonaparedeouem estufa a 37ºC;

• Manteremrepousopor10minutos;

• Formandocoágulofirmeeestável,ofibrinogênioestásuperiora100mg/dl.

1.8.2 Resolução da Gestação na Síndrome HELLP

As pacientes com HELLP síndrome, acompanhada de manifestações hemorrágicas ou consumptivas devem seguir os critérios abaixo antes da resolução imediata da gestação, sempre que possível:

DEFINIçãO DA VIA DE PARTO

I. Parto vaginal:

Se a conduta for o parto via vaginal - repor plaquetas quando a contagem for<20.000/mm³.

O parto vaginal pode ser indicado quando:

• OtrabalhodepartoestánafaseativacomíndicedeBishop>5,vitalidadefetal adequada, idade gestacional abaixo de 24 e acima de 32 semanas ou feto morto;

• Énecessárioreporplaquetas,se<50.000,eainfusãodeveserimediataaoiníciodo2ºperíododoparto.Aepisiotomiaeainfiltraçãoanestésica

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sobre o pudendo merecem as suas considerações, pelo risco de hematomas.

II. Parto Cesáreo:Se a conduta for o parto cesáreo ou sangramento grave - repor plaquetas quandoacontagemfor<50.000mm³.

O parto cesáreo pode ser indicado nas emergências ou nas contra-indicações para o parto transpélvico. Nesse caso:

• aanestesiadevesergeral;

• a incisão de escolha é a mediana infra-umbilical, pelo menorsangramento;

• Monitoraçãointensivaapósoparto,por48h.

1.8.3 Critérios para Reposição de Hemoderivados

I. Concentrado de hemáceas (CH): a reposição baseia-se nos dados clínicose laboratoriais:hemoglobina≤7mg/dlevolumeglobular<25%(tentativa de mantê-lo entre 25% e 30 %).

• Cadaunidadedepapadehemáceasinfundidaproduzumaumentonovolume globular em 3% e na hemoglobina de 1,5 mg%;

• Seotiposanguíneofordesconhecido,pode-seutilizarconcentradodehemáceas tipo “O” RhD negativo;

• Após transfusão de 4 a 5 unidades de concentrado de hemáceas,recomenda-se transfundir uma bolsa de plasma fresco congelado.

Classificaçãodochoque(ATLS)

CLASSE I CLASSE III CLASSE III CLASSE IV

Perdasangüinea(ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000

Perdasangüinea(%) Até 15% 15-30% 30-40% >40%

PC <100 >100 >120 >140

PA Normal Normal Diminuida Diminuida

Enchimento capilar Normal Lento (>2seg) Lento (>2seg) Indetectável

FR 14-20 20 a 30 30-40 >35

Estado mental Levemente ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso e confuso

Confuso letárgico

Reposição volêmica Cristalóide Cristalóide Cristalóide e sangue

Cristalóide e sangue

Fonte:guia para transfusão de hemocomponentes Hospital do Trabalhador 2008-2009

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II. Concentrado de plaquetas:

Deve-se ter o cuidado de utilizar plaquetas compatíveis com a tipagem e o Rh (concentrados plaquetários contêm pequena quantidade de hemáceas):

• 1bolsadeplaquetascom50a70mlcontém0,55x1011 plaquetas e produz umaumentoem5.000a10.000/mm³;

• Areposiçãodeveserimediatamenteanteseduranteacesáreaouduranteo parto, pois as plaquetas são imediatamente consumidas;

• Seapósopartohouvernecessidadedenova transfusão,ocálculoéde1bolsa/10 kg peso uma ou duas vezes ao dia, a média é 6 a 10 unidades/dia.

III. Plasmafrescocongelado(PFC):

DeveserusadoparacorreçãodosfatoresdecoagulaçãoV,VIIIefibrinogênioouna doença de Von Willebrand e antitrombina III.

Correção de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarínicos. Não deve ser utilizado para corrigir volume. Restringir o uso de PFC para os casos de CIVD e quadros hemorrágicos maciços.

• Dosedeataque–10ml/kgdepeso

• Apósodescongelamentodeveseraplicadoematé4horas

• CuidarcomacompatibilidadesangüineaABO-RhD

• 1unidadedePFCaumentaofibrinogênioséricoem500mg/dl

• Dosedemanutenção-10a30ml/kg/diadivididosem4doses.

IV. Crioprecipitado:

AprincipalindicaçãoénaCIVD,pelariquezadefatorVIII,fibrinogênio,fatorXIII,fatordeVonWillebrandefibronectina.

• UtilizarquandooPFCnãocorrigirosfatoresdecoagulação,ouofibrinogênio< 50 mg%.

• 1unidadepor7-10kg/diaecontém80a120unidadesdofatorVIIIe250mg de fibrinogênio e commeia vida >24 horas, salvo em situações demuito consumo

• Nãohánecessidadedeprovadecompatibilidadeparaasuaaplicação

• Atransfusãodecrioprecipitadodevemanterofibrinogênio>100mg/dl

• CorrigirtambémoTAP(tempodeprotrombina)eKTTP(tempodeativaçãoparcial da tromboplastina)

• Otempodetrombina(TT)aumentaseofibrinogênioestiverdepletadooucomoaumentodosprodutosdedegradaçãodafibrina.

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Reações Transfusionais Agudas

Febril não Hemolítica

Aumento >1°C Calafrios, tremores.

Os sintomas ocorrem logo após o início ou

só algumas horas depois da transfusão.

Hemocultura do paciente e

da bolsa.

Antitérmico-acetaminofeno (Paracetamol ®) 750mg VO

ou dipirona: 1 a 2 g EV

Alérgica Prurido, eritema cutâneo.

Anti-histaminico –hidroxizine Hixizine© 25mg VO

ou dexclorfeniramina Polaramine® 2mg VO

Anafilática

Tosse, broncoespasmo,

dispnéia, angioedema,

hipotensão e edema de glote.

Reação moderada: adrenalina 1:1.000 0,1-0,5 mg SC ou IM a cada 10-15 minutos (adulto). Reação

grave: adrenalina 1:10.000 0,1-0,5 mg EV correr em 5 a 10 minutos (adulto).

Pode ser repetida a cada 20-30 minutos até 3 doses

corticóide, salbutamol, amninofilina,entubação

orotraqueal.

Sobrecarga circulatória

Aumento da PA, taquicardia, edema

agudo.

Diuréticos-furosemida 40 mg EV. Oxigênio.

Continuar a transfusão mais lentamente, caso se controlem os sintomas.

Contaminação bacteriana

Calafrios , febre, hipotensão, choque.

Hemograma, hemocultura do paciente e

da bolsa.

Suporte hemodinâmico apropriado. ATB EV de

largo espectro depois da hemocultura

1.8.4 Manejo da Síndrome HELLP no Puerpério

• Nopuerpério imediatoapacientedevesermantidanocentroobstétricocom supervisão intensiva durante este período.

• O MgSO4.7H2O deve ser mantido por 24-48 horas após o parto na persistência de PA elevada.

• Nãohácontra-indicaçãoàlactação.

• Monitorar as complicações hematológicas e/ou hepáticas, através dosexames laboratoriais.

• Evitarousodeantiinflamatóriosnãohormonais,poisaDHEGpodecursarcom lesão renal.

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• Nacondiçãodefetomortoindicarainibiçãodalactaçãocomacabergolina(Dostinex®), 2 comprimidos de 0,5 mg, em dose única.

• Comprimir as mamas com atadura imediatamente após o parto. Acompressão deve ser mantida por 10 dias, com o cuidado de não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto. Essa medida isolada alcança sucesso em 80% dos casos.

• Utilizar amenor dose possível de anti-hipertensivo, devido à tendênciada normalização da PA no puerpério tardio; monitorar a PA sempre que prescritos anti-hipertensivos.

• A alta hospitalar deve ser dada quando os níveis tensionais estiveremestáveis: PAS < 150 mmHg e PAD < 100 mmHg e os parâmetros laboratoriais adequados.

• FazerresumodealtaeencaminharapuérperaàUnidadedeSaúdeBásicapara acompanhamento e agendar a consulta pelo sistema integração até o 7º dia pós-parto, tanto para a mãe como para o bebê.

• Orientara realizaçãodaconsultapuerperal tardiaaté42ºdiapós-partopara planejamento familiar.

• Se houver necessidade, encaminhar a paciente à Unidade de SaúdeBásica para agendamento de Serviço de Referência especializado.

1.9. Retirada da ALFAMETILDOPA A alfametildopa é considerada a melhor opção para o tratamento da hipertensão

arterial crônica da gestante, face à ampla experiência com esta droga e pela ausência de efeitos sobre o feto.

A metildopa deve ser retirada no puerpério com alguns cuidados:

• Nãodeveserdeformabruscaporquepoderácausarorebotehipertensivo

• Ameia-vidaécurta,manterintervalosde8/8horas.

As situações clínicas mais frequentes:

I. Quando NãO HÁ história de hipertensão antes da gestação:

• Naaltahospitalaramulherdeveserliberadacomametadedadosequeusava, com um plano de retirar totalmente o anti-hipertensivo em uma ou duas semanas

• Seapressãosemantiverdentrodanormalidade,retirargradativamenteo anti-hipertensivo

• Portanto, uma paciente com dose de 500 mg 8/8 hs deverá sair damaternidade com dose de 250 mg 8/8 hs, devendo ser reduzida lentamente até a dose de 125 mg 8/8 hs quando poderá ser retirada abruptamente.

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• SeaPApermaneceraltaacrescentarconcomitantementeanifedipinaretard de 20mg 12/12h e programar a retirada da alfametildopa em poucos dias.

II. Quando HÁ história de hipertensão antes da gestação

• Naaltahospitalaramulherdeveserliberadacomoplanejamentoparaa retirada total da alfametildopa em 1 a 2 semanas

• Exemplo:umapacienteemusode500mg3x/diadealfametildopadeveráreduzir para 250 mg 3x/dia até a acomodação da PA e em seguida reduzir mais, para 125 mg 3x/dia, quando poderá ser retirada abruptamente.

• Adicionarconcomitantementeadrogahipotensorautilizadapreviamenteà gestação, inicialmente com doses mínimas, aumentando conforme a PA.

• SeaPAvoltarànormalidade,manteradrogahipotensoraprévia;

• Se a PA persistir, acrescentar nifedipina retard 20 mg vo 12/12h ouassociar com IECA (inibidor da enzima conversora da angiotensina) ou diurético tiazídico.

1.10 Complicações das Síndromes Hipertensivas

1.10.1 EdemaAgudodePulmão(EAP)O edema pulmonar ocorre em 70% das vezes no puerpério nas mulheres com

pré-eclampsiagrave/eclampsia,eamaioriadoscasosédecorrentedeinsuficiênciacardíaca.

É na maioria dos casos conseqüência da sobrecarga de líquidos infundidos durante e após o parto.

Outras causas podem desencadear o EAP:• Beta-adrenérgico;• Hipertensãoarterial;• Arritmiascardíacas;• Valvulopatias(estenosemitral);• Miocardiopatias.Diagnóstico: é eminentemente clínico e suas manifestações dependem da

gravidade do caso. Classificaçãoclínicadoedemaagudodepulmão:* EAP grave: tosse produtiva, secreção rósea e bolhosa pela boca e nariz,

dispnéia acentuada e estertores em todo pulmão.

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• DiagnósticoporRXdetórax-opacificaçãopulmonardifusa• Gasometria - hipoxemia, retenção de CO2 em quadros mais graves,

acidose respiratória.

* EAP moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnéia e poucos estertores crepitantes pulmonares.• DiagnósticoporRXdetórax—aumentodatramavascular,engurgitamento

das artérias pulmonares e acentuação da circulação em ápice• Gasometrianormalouevidenciandoalcaloserespiratória.

MANEJO DO EAP• Elevarem45ºoangulodacabeceiradoleito.(melhoraarespiração);• Instituiraoxigenoterapiadeimediato.

DROGAS ADMINISTRADAS NO MANEJO DO EAPI. Sulfatodemorfina: reduz a ansiedade, o gasto de energia respiratória, a

pressão atrial direita e as catecolaminas maternas.

Apresentação comercial:

Ampolas de 5 e 10 mg.

Dose de ataque: de 2 a 10 mg EV (1 mg/min); repetir a cada 15 minutos até o máximo de 10 a 15 mg, se necessário.

Dose de manutenção: 0,06 a 0.18 mg/kg/h IM ou SC: 5-10 mg.

Nos casos de Depressão Respiratória1. Naloxane 0,4 mg EV, repetir a cada 2 a 3 minutos se necessário. 2. Meperidina, ampolas de 2 ml com 100mg. Diluir 1 ampola em 8 ml de

sorofisiológicoeinfundir1a2mlEVacada5minutos,atémelhoradaansiedade.

II.Diuréticos:(Furosemide®)-infusãode20-40mgEV

Apresentação comercial: Ampolas de 2 ml com 10 mg = 1 ml o comprimido = 20 e 40 mg.

Dose de ataque: 20 a 40 mg EV, doses elevadas podem produzir acentuada hipotensão, dose máxima diária EV 200 mg.

Dose de manutenção: 80 a 240 mg/dia VO.

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III.Nitratos:propatilnitrato–(Sustrate®)

Apresentação comercial: Comprimidos de 10 mg.

Dose de ataque: Uso sublingual (SL) - 10 mg a cada 3 horas.

• Associadoadiuréticos,diminuiapré-cargaeevitaogarroteamento;

• Deve-se descontinuar a infusão de líquidos no caso de insuficiênciaventricular esquerda;

• Monitorizaçãohemodinâmicacentral.

IV. Vasodilatadores

IV.1. Nifedipina

IV.2. CloridratodeHidralazina

Apresentação comercial: Comprimidos de 10 mg e 20 mg VO ou sub-lingual.

Dose de ataque: inicialmente 10 mg 3 vezes ao dia.

Apresentação comercial: ampolas de 20 mg -1ml EV

Dose de ataque: diluir 1ml em 9 ml de água destilada e infundir 2,5ml= 5mg a cada 20 minutos até a PA diastólica estabilizar entre 90-100mmHg.

V.Digitálicos: Desacetil-lanaosídeo C (Cedilanide®): podem ser utilizadas dependendo da etiologia, com cuidado pela vasoconstrição periférica.

VI. Betabloqueadores

VI.1.Tartaratodemetoprolol(Seloken®)

Devem ser utilizados na estenose mitral.

Apresentação comercial: ampolas de 2 ml com 0,4 mg.

Dose de ataque: 0,4 mg EV 8/8 h.

Dose de manutenção: 0,4 mg/dia.

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Apresentação comercial: ampolas – 5 mg em 5 ml e comprimidos de 100 e 200 mg.

Dose de ataque: 5 mg EV a cada 5 minutos até atingir um total de 15 mg.

Dose de manutenção: nas primeiras 24 h - 50 mg VO 2 vezes ao dia e após 24 horas - 100 mg 2 vezes ao dia, dose máxima de 400mg/dia.

VI.2.Propanolol(Inderal®,Propanolol®)- usado na manutenção do tratamento.

EAP grave, cuidados em UTI

• Nitroprussiatodesódio:usaremsituaçõesdehipertensãoarterialgrave,descartar a presença de infarto agudo do miocárdio

• Assistênciaventilatóriamecânica

• Cardioversãoelétrica:quandooEAPfordesencadeadoportaquiarritmiascardíacas e não resolvidas por medidas clínicas.

1.10.2 Alterações VisuaisPode ocorrer uma cegueira transitória ou diplopia em associação à pré-eclampsia

ou eclampsia. Em geral não há outros sinais de comprometimento focal do sistema nervosocentralemesmoantesdeinterromperagestação,ocorremelhorasignificativa,com o tratamento da hipertensão arterial e uso de sulfato de magnésio.

No entanto, se a amaurose ou diplopia estiver acompanhado de déficitneurológicofocal,deve-sesuspeitardehemorragiaintracranianaesolicitartomografiacomputadorizada cerebral e avaliação oftalmológica.

1.10.3 Hemorragia Intracraniana É a principal causa de mortalidade materna associada à síndrome hipertensiva

na gestação. É mais freqüente em pacientes >35 anos e com hipertensão arterial crônica do que naquelas com a convulsão eclâmptica.

Na eclampsia a hemorragia cerebral não coincide com o início das convulsões, manifestando-se em geral após o intervalo de 6 horas.

Pacientes com DHEG superposta à hipertensão crônica, inicialmente queixam-se de tonturas ou escotomas cintilantes (hemorragias intracranianas pequenas); letargias,déficitsneurológicosfocaisouhemiplegiaeprogridemrapidamenteparaocoma e morte cerebral (sangramento maciço cerebral).

Apresentação comercial: comprimidos de 10, 40 e 80 mg

Dose de ataque: 40 mg 2 vezes ao dia, na gestante não ultrapassar 80mg VO/dia.

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Outras causas mais comuns• SíndromeHELLP• CIVD• Cocaína• Roturadeaneurisma• Malformaçãoarteriovenosa.

Quadro clínico clássico• Cefaléiapulsátildeiníciosúbito• Náuseasevômitos• Tonturas• Diplopia• Perdasúbitadaconsciência• Sinaisdeirritaçãomeníngea• Sinaisdeparalisiadenervoscranianos• Hemiplegia.

Classificaçãodahemorragiaintracraniana• GrauI:alertacomousemrigidezdenuca• GrauII:sonolênciaoucomcefaléiaintensasemdéficitneurológicooutro

que não a paralisia de nervos cranianos• GrauIII:déficitneurológicofocal–hemiparesia• GrauIV:letargiacomdéficitneurológicograve• GrauV:estadoagonizante.

Diagnóstico clínico e laboratorialOdiagnósticodeveserpensadosemprequeoestuporeodéficitsensitivomotor

estão associados aos sinais neurológicos focais. O prognóstico é sombrio e a prevenção baseia-se no controle adequado da hipertensão arterial. O acompanhamento do neurologista se faz necessário.

Ainvestigaçãoparaaconfirmaçãododiagnóstico• Tomografiacomputadorizadacerebral-localizaeclassificaahemorragia• Punçãolombar-líquorsanguinolento• Angiografiacerebral-anomaliasvasculares• RessonânciaMagnética.

Conduta na hemorragia sub-aracnóide• Drenaroshematomasqueindiquemriscodevida• Tratarclinicamenteoedemacerebral.

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Conduta no aneurisma e nas hemorragias Graus I a III• Clipagemprecocedoaneurisma-<4diasapóssangramento.

Condutanosdéficitsneurológicos• Nãoháindicaçãoparaclipagemdeaneurisma,pelaaltamortalidade.

Tratamento clínico da hemorragia intracraniana• Repousonoleitoemambientesilenciosoeescurecido• Soluçõescolóidesoucristalóides• Sedativoseanalgésicos• Bloqueadoresdecálcio-nimodipina:15g/Kg/hnasprimeirasduashoras.

Ausência de queda acentuada de PA com 30 g/Kg/h indica boa tolerância.• NaquelascomDHEG,as intervençõescirúrgicasdeurgênciararamente

trazem benefícios, mesmo para remoção de grandes hematomas• CorrigiraCIVDcomfatoresdecoagulação• Controlar a PA e considerar cesariana perimortem se agravamento do

quadro com feto vivo.

1.10.4 Edema CerebralAs pacientes eclâmpticas com diagnóstico de edema cerebral devem ser

manejadas com medidas que visem à correção da hipóxia, hipercapnia, hipertermia e da hipertensão e/ou hipotensão arterial. Se necessário, utilizar ventilação assistida.

Pode-se utilizar manitol - 0,5 - 1,0 g/Kg/dose por 10 minutos ou infusão contínua de 5,0 g/hora, procurando manter uma osmolaridade sérica entre 305 e 315 mosm, deve-se nestes casos ter especial cuidado com as funções: pulmonar, cardiovascular e renal (Miller, 1979).

Na maioria das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente assim que feto e placenta forem retirados de dentro do útero.

1.10.5 Rotura Subcapsular de Hematoma Hepático É uma complicação grave das pacientes com síndrome HELLP, evoluindo com

choque hipovolêmico e morte em 60% dos casos. Nas pacientes que apresentam dor no hipocôndrio direito ou epigastralgia intensa (distensão da cápsula hepática), dor de ombro, ascite, disfunção respiratória, derrame pleural, assim como dor abdominal intensa e choque, deve-se suspeitar de hematoma hepático subcapsular.

Examescomplementares• Ecografiaabdominal• Tomografia• Ressonânciamagnética• Angiografiaseletiva

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Se o diagnóstico de distensão da cápsula hepática ocorre antes do parto deve-se optar pela cesárea, pois há risco de rotura da cápsula hepática durante o período expulsivo. Quando o diagnóstico ocorre após o parto, a conduta pode ser conservadora, mantendoavolemiaefazendoacompanhamentocomultra-sonografiaseriada.

Em quase todos os casos a rotura afeta o lóbulo direito e é precedida pelo aparecimento de um hematoma intra-parenquimatoso.

O tratamento baseia-se na administração de plaquetas, plasma e transfusão maciça de sangue.

Caso de rotura do hematoma com hemorragia intraperitoneal é indicação de laparotomia imediata, com cirurgião experiente na área.

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Síndromes Infecciosas na Gestação e no Puerpério

2. Síndromes Infecciosas na Gestação e no Puerpério

As síndromes infecciosas têm um papel relevante nas causas de morbidade e mortalidade materna e infantil; em Curitiba, de 1994 a 2006 correspondem à segunda causa de morte materna direta. A sua importância está em poder ser evitada, reconhecer a gravidade e iniciar o tratamento precocemente.

A exposição do tema objetiva e norteia o atendimento da gestante, alertando sobreosmomentoscruciaisemqueacondutadefineoresultado.

2.1.Infecçãourinárianagestação(Consenso2005)As infecções urinárias são as mais freqüentes complicações infecciosas da

gestação e estão associadas ao aumento de morbidade e mortalidade materna e infantil.

Em 14 de abril de 2005, a Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba (SMSC), em parceria com o Conselho Regional de Medicina e a Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná, coordenou um Consenso de Infecção Urinária na Gestação, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade infantil e materna decorrentes desta patologia. Essas novas diretrizes visam a aumentar a sensibilidade no diagnóstico e readequar a terapêutica com base na resistência bacteriana. Participaram desse Consensoprofessoresconvidadosnacionaiseinternacionais,alémdeprofissionaisdesaúde dos hospitais, universidades e da própria SMSC. (Ver Protocolo Mãe Curitibana 2005) Esse trabalho está sendo reavaliado a cada passo, com readequação das estratégias de ação para obter os melhores resultados materno-fetais.

Osconhecimentosatuais sobrea fisiopatologia e fatoresquedeterminamoufavorecem a ocorrência das infecções do trato urinário (ITU) permitem prevenir a ITU ou escolher a melhor terapia antimicrobiana.

Durante a gestação os níveis elevados de progesterona promovem o aumento da complacência vesical, a redução do tônus muscular e da peristalse ureteral. Essas modificações fisiológicas resultam em aumento da freqüência urinária, glicosúria,formaçãodehidroureterehidronefrosefisiológicaprincipalmenteàdireita.Alteraçõesimunológicas ocorrem simultaneamente às anatômicas e predispõem à transformação das bacteriúrias assintomáticas em infecções sintomáticas do trato urinário.

Dentre os fatores de risco maternos que predispõem à ITU na gestação surgem as infecções genitais como os principais e, em menor freqüência, outros como a nefro e urolitíase, malformações do trato urinário, diabetes, hipertensão arterial, anemia, multiparidade, hábitos comportamentais inadequados (higiene, ritmo miccional e alimentação).Aidentificaçãodessesfatoresnosobrigaamanteressagestantesobrevigilância.

Epidemiologicamente, a prevalência da ITU na gestação é de 5 a 10% e caracteriza-se por ser monomicrobiana na maioria das vezes, tendo como principais agentes microbianos: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp, Enterococcus faecalis, Staphilococus saprophyticus coagulase negativa e

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Streptococcus ß hemolítico do grupo B (agalactiae).

Identificar e tratar a ITU na gestação têm sido um trabalho árduo na redepública, pois requer monitoramento da gestante através do prontuário eletrônico e dasconsultasdepré-natal,verificandooesquematerapêutico,anãoaderênciaaotratamento, a resistência microbiana, a reinfeção e a recidiva da doença.

A importância da gestão da ITU é por associação ao aumento de: abortamento, processosepticêmico,insuficiênciarenal,endocarditebacteriana,trabalhodepartopré-termo, parto pré-termo, óbito materno, paralisia cerebral neonatal, prematuridade, óbito intra-útero e baixo peso ao nascer.

Até o Consenso de Infecção Urinária, a rede de assistência ao pré-natal, não tinha noprotocoloaidentificaçãodabacteriúriaassintomática,queéumadastrêsformasde ITU: bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite. Com essa implementação se acredita que reduziremos as infecçções mais graves durante a gestação e que se alcançarão indices menores de morbidade e mortalidade materna e infantil

Foi desenvolvida uma “nova” carteira da gestante que propicia o registro de todos os resultados das uroculturas (páginas 17 ou 39), principalmente se o agente microbiano for o Streptococcus ß hemolítico do grupo B ( agalactiae), com afinalidadedefacilitararealizaçãodaprofilaxiaantibióticaparaasepseneonatal,durante o trabalho de parto em todas as maternidades. Outra condição que favorece esseregistroéaidentificaçãodaresistênciabacterianapelamaternidade,jáqueainstituição não tem acesso ao prontuario eletrônico.

Nas tabelas abaixo será mostrada a forma de monitoramento das gestantes com ITU na gestação pelo Programa do Mãe Curitibana, de que participam a coordenação do programa, o laboratorio municipal e a epidemiologia. Com base nos dados é traçada estratégia de capacitação para os profissionais da rede pública e para melhorarnossos resultados.

Bactérias isoladas

E. coli 1972 45,3%

Streptococcus agalactiae 1050 24,1%

Enterococcus sp 367 8,4%

Proteus sp 169 3,9%

Klebsiella sp 126 2,9%

Staphylococcus sp 237 5,4%

Outros 434 10%

Total 4355 100%

PerfildeSensibilidadebacterianaem%01/2007a12/2007

Ampicilina Cefur Cefalex Nitrof. Sulftrim Genta

E. coli 50 95 84 98 61 92

S.agalactiae 100 * * * * *

Enterococcus * * * 99 * 94

Proteus 61 96 67 0 57 95

Klebsiella 0 92 85 61 86 91

S.saprophyticos * * * 98 * 100

•AsensibilidadedaCafalotinapredizadacefalexina•NãoénecessárioantibiogramaparaS. agalactiae•Atentarparaaresistênciacruzadadascefalosporinas

2.1.1BacteriúriaAssintomática(BA)

Ocorre em 2 a 7 % das gestantes no primeiro trimestre da gestação e o não tratamentolevaa20a30%depielonefrite,freqüentementenofinaldosegundoouinício do terceiro trimestre.

A probabilidade de parto pré-termo e mortalidade perinatal é de 2 a 3 vezes

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maior para os bebês de mulheres não tratadas, como é maior o risco de morbidade materna para as mulheres com história prévia de ITU, anomalia anatômica do trato urinário e doenças pré-existentes. Muitos estudos mostram que, para se reduzir os resultados adversos maternos e fetais, deve-se investir na precocidade do diagnóstico e na melhor escolha do antibiótico para o tratamento da BA.

OdiagnósticomicrobiológicodaBAéconfirmadocomaidentificaçãodeumúnicomicrorganismo,comcolônias≥100.000(105).Noscasoscomcrescimento≤10.000(103) colônias ou crescimento polimicrobiano, um novo exame deverá ser solicitado para reavaliar uma possível infecção e excluir uma contaminação da amostra.

Aescolha da terapêutica para aBA baseia-se na identificação, quantificaçãodos microrganismos (contagem de colônias) e na sensibilidade antimicrobiana (antibiograma). É fundamental, para o sucesso do tratamento, a avaliação do comprometimento do estado geral materno, a idade gestacional e as interações medicamentosas.

O Consenso de 2005 recomendou que a BA deve ser tratada com base no antibiograma que acompanha cada urocultura positiva. Determinou critérios para o uso de antimicrobianos de acordo com: idade gestacional, microrganismo, duração do tratamento (3 ou 10 dias) e condição materna. Instituiu controle de cura após 7 dias do tratamento e com a urocultura e, se houver recidiva ou reinfecção, o antibiograma será novamente realizado. Promoveu a realização da urocultura trimestral para todas as gestantes, independentemente de ter ou não havido BA durante a gestação.

2.1.2 CistiteEsta forma de infecção urinária ocorre mais freqüentemente no 2º trimestre da

gestação, difereciando-se da BA pela presença da sintomatologia clínica, em especial disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, dor suprapúbica e ocasionalmente febre. A prevalência é de 1 a 5 % entre as grávidas e poucas vezes são precedidas por bacteriúria assintomática.

Com o tratamento adequado da BA no início da gravidez a recidiva poderá ocorrer em apenas 1 a 1,5% das mulheres. Por isso, na primeira consulta de pré-natal, deve ser solicitada a urocultura, por ter 94% de sensibilidade para o diagnóstico de BA.

O antibiograma será automático se comprovada a infecção.

A Pesquisa de Elementos Anormais/Sedimento na Urina não é adequada para o diagnóstico da BA, porque em 80% dos casos não se evidencia a bacteriúria.

O início do tratamento imediatamente após o diagnóstico clínico é de fundamental importância. Nos casos em que for possível coletar os exames na US ou na Maternidade, a bacterioscopia ou urocultura deve ser feito, porém sem retardar o tratamento. A escolha do antibiótico deve ser dirigida para aquele que tiver o melhor espectro de ação sobre os microrganismos mais frequentes em nossa

população de gestante.

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Quando se opta por sondar uma gestante, quer durante a gestação para realizar um procedimento ou durante o trabalho de parto, tem que se preocupar com a maior probabilidade de ITU subsequente.

O Consenso da SMSC-2005 introduziu axetil-cefuroxima no arsenal de medicações da rede pública para gestantes com ITU, devido à baixa sensibilidade à cefalexina em relação a E. Coli, neste período, e à não limitação do uso durante toda a gestação.

Aeficáciadotratamentoéavaliadapelamelhoraclínicae,seem72horasnãohouver resposta, deve-se pensar em resistência bacteriana ao antibiótico e deve-se mudar o esquema terapêutico.

A urocultura de controle após o 7º dia do término do tratamento é preconizada paratodasasformasdeinfecçãourináriaparaaconfirmaçãodacura.

2.1.3 Pielonefrite

A pielonefrite é a infecção urinária que compromete o sistema coletor e a medula renal e ocorre em 1 a 2% das gestações. É um evento grave e muito prevalente durante a gestação, predisponente pelas alterações anatômicas, funcionais e imunológicas queocorremnesteperíodo.ÉumaconsequênciadanãoidentificaçãodaBAnoinicioda gestação ou tratamento incorreto da BA e da cistite, o que corresponde a dois terços das pielonefrites.

A pielonefrite está fortemente associada ao trabalho de parto prematuro, corioamnionite, endometrite puerperal, sepsis e choque séptico, o que justifica, emuito, a preocupação com este tema.

Tem como quadro clínico a febre, taquicardia, calafrios, palidez, disúria, polaciúria, dor lombar alta irradiando para o baixo ventre, náuseas, vômitos, urina turva e fétida, anorexia e muito freqüentemente com comprometimento do estado geral da gestante (sinais de toxemia). Não é obrigatório que todos os sinais e sintomas estejam presentes. Estudos mostram que aproximadamente 20 % dos casos de pielonefrites não apresentam sintomas na fase inicial da doença, porém o aspecto tóxico é a avaliação clínica mais importante para o prognóstico da gestante e do RN. Um quarto dos casos de pielonefrite pode ter como consequência à insuficiência renal leve.Quando não tratada, 20% dos casos evolui para o choque séptico e deve seguir as orientações de assistência descritas no capítulo de choque séptico. O quadro clínico somadoauroculturapositivaconfirmaodiagnóstico.

O principal agente causador das infecções comunitárias é a E.coli (75% dos casos), no entanto nas infecções adquiridas em ambiente hospitalar, muitas vezes pós sondagem vesical, a prevalência microbiana difere: Enterococus sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter sp, Providencia sp e Cândida albicans e algumas vezes polimicrobiana.

Todas as gestantes com pielonefrite devem ser encaminhadas para tratamento hospitalar, onde o manejo deve ser agressivo, em virtude do alto risco de

morbidade materno e fetal.

43


Quanto mais precoce forem a instituição do tratamento e a recuperação do estado geral, menor será o índice de morbidade e mortalidade materno/fetal. Nos casos de resolução lenta ou ausência de resposta terapêutica deve-se pensar em abscesso renal ou perinéfrico, que é raro.

Nas recidivas de ITU (urocultura repetidamente positiva pelo mesmo microrganismo), considerar primeiro a existência de malformações/alterações do trato urinário e por isso solicitar ultrasom das vias urinárias; a segunda possibilidade é a não aderência da paciente ao tratamento; neste caso deve-se reforçar a repercussão do não tratamento para o bebê. A terceira opção é uma resposta inadequada à medicação prescrita. Dessa forma prescrever outro antibiótico ou mesmo avaliar a necessidade de terapiasupressivaapóso tratamentocomcefalexina500mg/dia,atéofinaldagestação ou com nitrofurantoína 100mg/dia, até a 36ª semana de gestação.

2.1.3.1 Recomendações para Admissão Hospitalar

O tratamento hospitalar deve ser iniciado imediatamente com hidratação e antibioticoterapia endovenosa, logo após a coleta da urocultura. A análise dos níveis séricos, de uréia e creatinina auxilia a escolha do antibiótico, como também a investigaçãoultra-sonográficadasviasurinárias,embuscadealteraçõesanatômicas,cálculo renal e abscessos, que complementa e determina a escolha do tratamento.

2.1.3.2 Avaliação clínico-laboratorial da Pielonefrite

Análise urinária

É necessário orientar a coleta da urina: O cuidado com a qualidade da urina coletada leva ao diagnóstico e à prescrição do tratamento mais rapidamente. Será entregue à gestante um recipiente estéril e a instrução para lavar a região genital com água e sabonete, enxugar com toalha limpa e em seguida sentar na posição contrária ao vaso, para afastar os grandes lábios vulvares, evitando assim a contaminação da urina. Antes de coletar a urina, deve-se deixar cair um pouco de urina no vaso (desprezar o primeiro jato) para depois colocar o recipiente abaixo da uretra (sem tocar o genital) e assim encher o recipiente (coletar o jato médio). Encaminhar ao laboratório imediatamente ou no máximo em até uma hora. Deve existir uma preocupação com a tampa do recipiente (contaminação), por isso colocar a tampa com a parte interna virada para cima e não colocar o dedo neste local ou dentro do recipiente no momento da coleta ou o mesmo durante o fechamento do recipiente.

A interpretaçãodoresultadodoparcialdeurinapodenãoserespecificaparaITU, quando existir piúria, hematúria ou bacteriúria, como um resultado normal, não afasta a necessidade da urocultura.

Na gestante, não se deve esperar pela clássica urocultura com contagem ≥100.000colônias/ml(>105), pois as contagens menores (103), quando não tratadas podem, em curto período, evoluir com piora clínica.

Oantibiogramanapielonefriteauxiliaacorreçãoouaconfirmaçãodo regimeterapêutico empírico instituído na admissão.

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Análise sanguínea

• Hemograma:leucocitosecomdesvionuclearàesquerda

• Creatinina/uréiaséricas:seelevadas,indicamdisfunçãorenal

• Hemocultura:naadmissãomomentoidealparacoleta,sepositivaindicasepticemia

PASSOS NA INTERNAçãO HOSPITALAR

• Solicitarexames

• Controle rigoroso dos sinais vitais e monitoramento de possíveis complicações

• Hidratar:infundirsoluçõescristalóides(sorofisiológicoouringerlactato),para tratar a hipovolemia ou a hipotensão, mantendo diurese entre 30 a 50 ml/hora

OPçõES DE ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DA PIELONEFRITE EM NÍVEL HOSPITALAR

Antibioticoterapia empírica: escolher dentro da instituição o esquema endovenoso mais responsivo para essa patologia na gestação e, imediatamente após coleta dos exames, iniciar a infusão. Iniciar com monoterapia nos casos de menor gravidade, podendo-se associar outras drogas de acordo com a gravidade do caso.

Regimesterapêuticosquedevemsermantidosatéamelhoraclínica(semfebre)e/oualtahospitalar

• 1º.esquema:Gentamicina-dosemáximade160mgEV/dia–doseúnica.Diluirem100mldesoroglicosadooufisiológico.

• 2º.Esquema:Ceftriaxona-2gEV24/24h

• 3º.Esquema:Cefazolina-1-2gEV8/8h

• 4º.Esquema:Cefotaxima-1gEV8/8h

• 5º.Esquema:Cefuroxima-750mgEV8/8h

Para auxiliar nessa escolha ver item “2.1.4 Recomendações sobre o uso de antibióticos”, (pg. 81).

RECOMENDAçõES PARA ALTA HOSPITALAR EM PACIENTES COM

PIELONEFRITE E ORIENTAçõES PARA A ANTIBIOTICOTERAPIA AMBULATORIAL

• Aaltadeveocorrernaausênciadesintomasclínicoseurináriospormaisde 24 horas e com o resultado do antibiograma para melhor orientar o tratamento oral (tratamento ambulatorial).

• Emcasosderesistênciabacterianaatodosantibióticosdisponíveis(oral)na rede para tratamento ambulatorial, não importando a forma da ITU (BA ou cistite), a gestante deve ser internada e permanecer até o término do tratamento endovenoso.

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• Entregar as medicações existentes nas maternidades para tratamentoambulatorialdeITUparaasgestantes,seaaltaocorrernofinaldesemana,feriados ou à noite (estes antibióticos são fornecidos às maternidades pela SMS).

• Orientarasgestantesparamantero tratamentoemcasapormais10a14 dias e que os antibioticos serão disponibilizados pelas farmácias das Unidades de Saúde, com os esquemas descritos abaixo:

- Ampicilina 500 mg VO 6/6h (preferencialmente nos casos de estreptococos ou enterococos)

- Axetil-cefuroxima 250 mg VO 8/8h

- Cefalexina 500 mg VO 6/6h

- Nitrofurantoína 100 mg vo 6/6 h (< 36 semanas). Não é a melhor opção para a manutenção pós-pielonefrite, a não ser em casos de resistência comprovada às cefalosporinas e sensibilidade comprovada à nitrofurantoína

ATENçãO PARA OS ANTIBIÓTICOS CONTRA-INDICADOS DURANTE A GESTAçãO

• Nitrofurantoína - > 36ª semana e na lactação em decorrência do riscodo recém-nato desenvolver anemia hemolítica, principalmente se tiver deficiênciadeglicose-6fosfato

• Tetraciclina-CloranfenicoleEstolatodeEritromicinanãodeveserprescritodurante toda a gestação

• Quinolonas - não estão liberadas na gestação, apesar de não haverevidências de malformações congênitas quando no 1º trimestre.

COMPETE À US

• Realizar exame ginecológico em todas as gestantes para descartaruma possível infecção genital associada a ITU (causa de 50% de prematuridade)

• SolicitarparatodasasgestantesinscritasnoProgramaMãeCuritibana,naprimeira consulta do pré-natal, os exames parcial de urina e urocultura e a cada trimestre

• Fazer busca ativa dos resultados dos exames solicitados para tratarprecocemente a BA ou a cistite (7 dias)

• Questionaragestantesobrequeixasurináriasacadaconsulta

• Agendarparatodasasgestantesquerecebemotratamentoparaqualquertipo de ITU (BA, cistite ou pielonefrite), após uma semana do término do tratamento, a coleta de outra urocultura de controle/cura da infecção

• Determinar um profissional de saúde responsável pelo monitoramentodessa gestante com ITU

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• EncaminharagestanteparaoServiçodeReferência,sehouverrecidivada infecção urinária por dois ou mais episódios

• RealizarbuscaativaemgestantescomassociaçãodeITUetrabalhodeparto prematuro, pelo risco da prematuridade e sepse

• Encaminharagestanteparatratamentohospitalarquandoomicrorganismoisolado na urocultura for resistente às drogas de uso ambulatorial (via oral) que a US tem disponíveis.

COMPETE AO HOSPITAL

• Acolhereatendertodagestantecomqueixasurinárias

• Iniciar tratamento imediato para todas com cistite que procurarem ohospital, conforme este protocolo construído pelas maternidades.

• Internartodagestantecompielonefritecomousemcomprometimentodoestado geral, solicitar os exames e iniciar a antibioticoterapia endovenosa logo a seguir da coleta dos mesmos.

• Internar e tratar, com esquema endovenoso para ITU, as gestantesencaminhadas pelas US, com resistência bacteriana aos antibióticos orais disponíveis na rede pública.

• Omédicoresponsávelpelaaltadapacientedeve preencher o formulário de dispensação de medicação, com o nome e a dosagem do antibiótico prescrito, o resultado da urocultura e o antibiograma. Primeiro para que possa ser liberado o medicamento na Farmácia da Maternidade de Referência ou pela Farmácia da Unidade de Saúde; segundo, para orientar o médico da US a monitorar o tratamento domiciliar e avaliar a resistência microbiana e terceiro, para a reposição do estoque dos medicamentos nas maternidades.

• Omédicoresponsávelpelaaltadeveorientaragestanteparaoseguimentona Unidade de Saúde/ Referência e a importância de repetir a urocultura após7diasdofinaldotratamentoedomonitoramentocomaurocultura,mensalmente, até o parto.

• Informar aos médicos plantonistas das maternidades a existência deantibióticos para ITU em suas farmácias: Ampicilina, Axetil-cefuroxima, Cefalexina, Nitrofurantoína, Macrodantina.

• AcoordenaçãodamaternidadedeveinformaràcoordenaçãodoProgramaMãe Curitibana se houver um número expressivo de resistência bacteriana, no tratamento das ITU nas gestantes internadas.

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2.1.4 Recomendações sobre o uso de antibióticos na ITU

Quadro 1- Opções de tratamento para a infecção urinária na gestação

Situação Opções de Tratamento pelo Consenso

Bacteriúria Assintomática

Tratar com orientação do antibiograma.

O tratamento de 3 dias deve ser feito em pacientes imunocompetentes e

sem complicações.

Realizar urocultura uma semana após o término do tratamento, para

controle de cura

1ª opção:Nitrofurantoína - 100mg VO 6/6h por 3 dias ( uso até 36 semanas de gestação, ingerir com alimentos e não usar se for Proteus spp. pelo alto índice de resistência)

2ª opção:Axetil-Cefuroxima - 250 mg VO 8/8 h por 3 dias- pode ser usado durante toda a gestação (usar se for o Proteus spp. )

3ª opção:Ampicilina - 500 mg VO 6/6 h por 3 dias. Se for Enterococo ou Estreptococo ß Hemolítico do Grupo B, o tratamento deve ser por 10 dias. Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h por 3 dias (usar somente se o antibiograma determinar sensibilidade à cefalotina*)

Recorrência da Bacteriúria Assintomática

Diferenciar recidiva de reinfecção ( microrganismo diferente ou não) e de resistência microbiana e realizar o tratamento por um período mais longo (10 a 14 dias)

Cistite aguda

Tratar em caráter de urgência.

Escolher preferencialmente as duas primeiras opções para o

tratamento empírico.

Solicitar antibiograma 7 dias após o término do tratamento para controle de cura, ou, na

permanência da infecção, ajustar o tratamento

Nitrofurantoína - 100 mg VO 6/6 h 7 dias ( usar em ≤36 semanas), age sobre os Gram-Positivos incluindo S. Aureus, S.Saprophyticus, Enterococos, além de E. Coli, Salmonella e Shigella; não usar se for Proteus, pelo alto índice de resistência.

Ampicilina - 500 mg VO 6/6 h por 7 a 10 dias (age sobre o Enterococco sp e Streptococcus ß hemolítico do grupo B) – pode ser usado no 1º trimestre.

Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h por 7 a 10 dias, age sobre as bactérias habituais da infecção urinária e Stafilococcus, porém não age sobre o Enterococo.

Axetil - Cefuroxima - 250 mg VO 8/8 h por 7 dias - pode ser usado durante toda a gestação

Recorrência da cistite agudaDiferenciar recidiva de reinfecção (microganismo diferente ou não) e de resistência microbiana e realizar o tratamento por um período mais longo (10 a 14 dias).

QuimioprofilaxiaparaITUderepetição

Iniciar se houver 2 ou mais episódios de ITU na gestação atual, associados a um fator

de risco: litíase, malformação do trato urinário ou dilatação

pielocalicial.

Monitorar com urocultura mensal

1ª.opção: Nitrofurantoina - 100 mg VO por dia (1 compri-mido/dia) até 36 semanas

2ª. opção: Cefalexina - 500 mg VO por dia. Pode ser usado por toda a gestação

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Situação Opções de Tratamento pelo Consenso

Pielonefrite

Realizartratamentohospitalar

Fornecer medicação para o tratamento ambulatorial após aaltahospitalar(farmáciada

maternidade)

Encaminhar para a US, para acompanhamentoeexamede

controle de cura

Gentamicina - dose máxima de 160 mg EV / dia em dose única diária (diluída), mais Ampicilina 1 g EV 6/6h, até a alta hospitalarCeftriaxone - 2g EV a cada 24h até melhora clínicaCefazolina - 1 a 2g EV 8/8 hCefotaxima - 1g EV 8/8hCefuroxima - 750mg EV 8/8 h

Dar alta somente com o resultado do antibiograma, para melhor orientação no tratamento domiciliar. Após a alta hospitalar, manter o tratamento por via oral orientado pelo antibiograma, com medicação que poderá ser obtida na Maternidade de referência e Unidade de Saúde (Ampicilina ou Axetil – Cefuroxima ou Cefalexina )

Observações:

A Nitrofurantoína não é a melhor opção para a continuidade do tratamento pós-hospitalar da pielonefrite a não ser em casos de resistência comprovada às cefalosporinas.

Quando o antibiograma apresentar resistência a uma cefalosporina, recomenda-se não utilizar nenhuma cefalosporina de 1ª e 2ª geração, mesmo que in vitro sejam sensíveis, pois in vivo podem determinar uma reação cruzada de resistência bacteriana.

QuimioprofilaxiadaITUassociadaàatividadesexual

Realizaruroculturamensal

1ª.opção: Nitrofurantoína - 100 mg VO, após a relação sexual, até 36 semanas

2ª. opção: Cefalexina - 500 mg VO após a relação sexual, pode ser usada por toda a gestação

2.2. ABORTOO aborto é uma condição muito freqüente e suas complicações levam à maior

ou menor morbidade materna. No entanto tem se observado que com o uso do misoprostol houve uma redução significativa no número de complicações gravesmaternas, porém por outro lado se constata o uso inadequado, induzindo abortos tardiamente. As consequências do aborto correspondem à quarta causa de morte materna, na última década, em Curitiba. Os dados mostrados abaixo são fornecidos pelo Centro de Epidemiologia da SMSC (Comitê de Mortalidade Materna ).

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Obstétricos Diretos 2004 2005 2006 2007 total

Aborto 3 1 0 0 4

Complicação anestésica 0 0 0 0 0

Corioamnionite 0 2 0 0 2

DPP 0 0 1 0 1

DHEG 4 0 0 0 4

Doença hepática 1 0 1 0 2

Doenças do aparelho urinário 2 0 3 2 7

Embolia obstétrica 2 0 0 1 3

Hemorragia 1 1 1 0 3

Infecção puerperal 3 1 0 1 5

Placenta prévia 1 0 0 0 1

Tromboembolismo pulmonar 1 0 3 0 4

Total 18 5 9 4 36

Tipo de óbito materno quanto à causa básica de mortalidade materna

Conceitua-se aborto como a perda gestacional precoce, por morte ovular ou expulsão fetal. Ocorre antes da 20ª semana de gestação ou quando o peso do concepto é menor que 500g.

2.2.1Classificaçãodosabortos

• Deacordocomoperíododagestação

Aborto precoce: é o aborto que ocorre com idade gestacional abaixo da 12ª semana e em geral cursa com perda sanguínea vaginal de pequena monta, colo dilatado ou não, e tem pouca repercussão do estado geral quando não acompanhado de infecção.

Aborto tardio: é a perda gestacional entre 12 e 20 semanas. Representa um incremento do comprometimento materno pelo maior volume de perda sanguínea, muitas vezes associado à infecção e algumas resultado de aborto induzido,porissonestaclassificaçãoencontra-semaiormorbimortalidadematerna comparada ao aborto precoce.

• Deacordocomodesejodegestar

Aborto espontâneo: é a perda gestacional espontânea, independentemente do desejo materno.

Abortoinduzido: esse termo atualmente vem substituir o “provocado”. É a interrupção eletiva ou voluntária da gravidez. É a causa mais comum

Fonte - Comitê PRO-VIDA 2008

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de aborto associado à hemorragia e à infecção, com alta morbidade e mortalidade materna. Nos últimos anos, com a utilização do misoprostol para induzir o aborto, são raras as lesões por manipulação com instrumental.

A indução do aborto com misoprostol acarreta maior gravidade se a mulher está no 2º trimestre. Propicia maior intensidade de sangramento na espera da expulsão fetal pelo paciente ou pela permanência de restos ovulares, levando a uma freqüência maior de anemia e infecção. A anemia, geralmente é corrigida por reposição de ferro via oral, apenas um pequeno percentual necessita de transfusão de hemoderivados e o uso de antibiótico, muitas das vezes, se faz obrigatório.

De acordo com a evitabilidade

• Abortoemcurso,inevitável:O diagnóstico é basicamente clínico. Há dor tipo cólica em baixo ventre e sangramento vaginal ativo que varia de intensidade entre moderado e acentuado, na dependência da idade gestacional. O colo uterino está pérvio, permitindo a passagem do conteúdo ovular.

• Abortoevitável: quadro clínico com sintomas e sinais de menor intensidade equenecessitadeavaliaçãoultrasonográficaparaserconduzidoemuitoprovavelmente, o descolamento sub-coriônico está presente.

De acordo com a integridade do saco gestacional

• Aborto retido: existe a morte ovular ou fetal que ocorreu num período indeterminado. O saco ovular está irregular e não foi eliminado, com maior freqüência no 1º.trimestre. Não há muitos sinais clínicos, porém a paciente refere perda dos sintomas da gravidez como náuseas e vômitos e classicamente se expressa por colo fechado, sangramento muito discreto, exteriorizado pela vagina como “borra de café”. O diagnóstico é feito pelo ultrasom.

• Aborto incompleto: nessa condição existe sangramento e parte do conteúdo uterino já foi eliminado, mas ainda permanecem restos placentares dentro da cavidade que necessitam ser retirados.

• Aborto completo: a cavidade uterina se mostra vazia no exame ultrasonográfico. A paciente informa que teve cólica e sangramentointenso até a expulsão de uma “bola de sangue” e em seguida todos os sintomas diminuem, como também o sangramento. O exame especular mostra colo uterino aberto com sangramento vivo de pequena monta e ao toque bimanual o útero está globoso, bem menor que o esperado pela idade gestacional e com consistência mais amolecida, pela ausência do conteúdo ovular. Sua freqüência é alta abaixo da 7ª semana de gestação.

De acordo com o grau de infecção

• Aborto infectado:é na maioria das vezes o aborto incompleto que se infectou por via ascendente e evoluiu para corioamnionite e endometrite, mantendo localizada a infecção. Considera-se o diagnóstico de aborto infectado quando a dor é intensa à palpação no baixo ventre e no toque bimanual.Aoexamedosórgãospélvicos,a“báscula”doúteroficalimitadapela dor intensa referida pela paciente. No exame especular pode-se

51


encontrar: cervicite, secreção mucopurulenta endocervical com odor “forte”, sangramento “cremoso” e restos ovulares. Alguns questionamentos devem ser feitos: a) se houve tentativa de interromper a gestação com uso de drogas para indução do aborto. b) Se existiam sinais e sintomas de infecção urogenital no início da gravidez (corrimento, odor, dispareunia, disúria, lombalgia e febre).

• Aborto séptico: Ocorre mais freqüentemente no segundo trimestre de gestaçãoeofetopodeestarvivo.Nessaclassificaçãoainfecçãoultrapassao endométrio e invade os órgãos vizinhos como miométrio, paramétrio e peritônio. A disseminação pode ocorrer por via canalicular e linfática, alcançando a circulação sanguínea. A liberação de exotoxinas e endotoxinas leva ao comprometimento de órgãos vitais como rins, fígado e pulmão, provocando hemólise e choque. A septicemia é reconhecida através da análise hematológica: leucopenia, plaquetopenia e alargamento do RNI e KPTT.

A rapidez da instalação do choque séptico depende da higidez do organismo, idade da gestante e do potencial de agressão do agente bacteriano. Um terço dos choques sépticos resulta de assistência inadequada do aborto infectado. O choque séptico exige cuidados intensivos de equipe multidisciplinar.

2.2.2 Assistência ao Aborto Retido ou Incompleto

• Noabortoprecoce:abaixode12semanas:

Seocolouterinoestápérvio,deve-seteraconfirmaçãoultrasonográficado diagnóstico imediatamente efetuar o esvaziamento uterino.

Se o colo está impérvio, pode-se usar 100 a 200 µg (comprimidos) de misoprostol via vaginal, colocando-os no fundo do saco vaginal posterior a cada 4, 6 ou 8 horas (protocolos diferentes), até obter o amolecimento ou a dilatação cervical (na maioria dos casos entre 4 e 6 horas) para proceder o esvaziamento uterino. O preparo facilita a penetração das velas de Hegar ou das cânulas de aspiração da AMIU (Aspiração Manual Intra-uterina) e encurta o período de espera para o esvaziamento. Manter durante o esvaziamento a infusão com ocitocina. Todo material retirado da cavidade endometrial deve ser encaminhado para análise da anatomia patológica. A necessidade de antibioticoterapia vai depender da individualização do caso e dos exames laboratoriais, por ser a infecção grave menos freqüente nesse período.

• Noabortotardio:acimade12semanas:

Avaliar primariamente o comprometimento do estado geral da gestante. Se clinicamenteestável,instalaracessovenosoeinfundirsorofisiológicoparaa administração da terapêutica (ocitocina e antibióticos). Emergenciar a coleta dos exames e o preparo do colo uterino ou esvaziar a cavidade uterina, por curetagem, se já houve a expulsão feto ou da placenta.

Se paciente instável, estabilizá-la clínica e hemodinâmicamente. Infundir sorofisiológicoouringerlactactoaté2000mloutransfundirhemoderivadose diluir no cristalóide 20UI de ocitocina para controlar o sangramento vaginal

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(ver pg.131). Solicitar a participação de médicos clínicos e/ou intensivistas na avaliação e condução do caso. Na maioria destas mulheres existe algum grau de infecção, por isso, após a coleta dos exames, iniciar a infusão de esquema antibiótico de forma empírica.

• Noabortoinevitávelcomfetovivo acompanhado de oligo ou adramnia, é necessário iniciar a indução com 400 µg de misoprostol, podendo chegar a 800 µg se o colo uterino ainda estiver fechado e em algumas vezes é preciso repetir a dose após 6, 8 ou 12 horas (na dependência do protocolo de cada serviço). A complementação com infusão de ocitocina endovenosa pode ser necessária nos casos em que o colo está preparado, porém não há contratilidade para expulsar o feto e a placenta, porém, deve-se ter muita cautela com essa associação pelo risco de rotura uterina. Esperar a expulsão do feto e da placenta sempre que possível para realizar a curetagem uterina, pois essa atitude assegura a redução do sangramento e do risco de perfuração uterina. Enviar sempre a placenta para análise.

• No fetomorto a dose inicial de misoprostol pode ser menor, 200-400 µg, não havendo mudança na conduta descrita anteriormente. O uso do misoprostolassociadoàocitocinarequeratençãopeloaumentosignificativoda força contrátil do útero e há possibilidade de rotura uterina. Pode-se ainda combinar as vias de administração do misoprostol, via vaginal, oral e retal; ação útil nos casos de sangramento incontrolável. Enviar o feto e placenta sempre para análise.

O exame ultrasonográfico pélvico após a curetagem, principalmentenosabortostardios,documentaeconfirmaqueacavidadeuterinavaziarespalda a alta para tratamento domiciliar.

2.2.3 Técnica da Aspiração Manual Intra-Uterina - AMIU®

Recomendada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia – FIGO; Organização Mundial da Saúde – OMS e Ministério da Saúde pela portaria nº569 de 1 de junho de 2000.

IAPAS Brasil é o órgão responsável pela distribuição da AMIU no Brasil: www.ipas.org.br.

O uso da AMIU, através de evidências científicas tem mostrado que, noatendimento ao abortamento incompleto abaixo de 12 semanas, existe diminuição do risco de perfuração uterina, sangramento e menor tempo cirúrgico, quando comparado ao método convencional, a curetagem.

Indicações para o uso da AMIU:• Gestaçãoabaixode12semanasecolodilatadoaté12mm• Abortoretido• Abortoincompleto• Abortoinfectado

Orientar e prescrever o anticoncepcional no pós-aborto no momento da alta hospitalar, tendo o cuidado de observar a melhor indicação para a condição

clínica de cada mulher.

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• Molahidatiforme

CuidadosanestésicosparaarealizaçãodaAMIU:

O bloqueio paracervical pode ser feito em conjunto com um ansiolítico leve, ou mesmo analgesia com anestésico de ação rápida como o Propofol®.

Técnica do bloqueio paracervical:• Anestésico-lidocaínaa1%• Énecessárioacoplaraseringaaoextensordeagulha,paraalcançarocolo

e fazer o botão anestésico (Kit da AMIU)• Injetar2a3mldelidocaínanocolouterinoàs3,9,5e7horas• Iniciaroprocedimentoentre4e5minutosapósainfiltraçãoanestésica

Kit da AMIU

Seringa

8 cânulas Easygrip autoclaváveis

1 extensor de agulha

5 dilatadores cervicais de Denniston, graduados de 1 a 10

Técnica

• Pacienteemposiçãodelitotomia

• Antisepsiaecolocaçãodoscampos

• Realizarotoquebimanualdoúteroparaorientaraoobstétraosentidodoútero, na introdução das cânulas

• Introduziroespéculonavagina

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• Pinçarolábioanteriordocolouterino

• Realizarobloqueioparacervical

• Introduzirosdilatadorescervicaisatéaocupaçãototaldocolo

• Escolher a cânula de aspiração e introduzir aquela que tiver o nºimediatamente menor que o nº.do último dilatador. A cânula deve ser orientada pelo orifício cervical até alcançar o fundo do útero. Por ser graduada longitudinalmente obtém-se a histerometria: Exemplo: cânula de 8 mm = 8 semanas de gravidez.

• Apertar e travar as aletas da seringa, tracionar o êmbolo e prender ashastesdoêmbolonoorifíciofinaldocilindroparaarmarovácuo.

• Conectaraseringacomovácuoarmadoàcânulajáintroduzidanacavidadeuterina.

• Pressionareliberarasaletasdaseringaparaprovocarovácuonacavidadeuterina.

• Manter tracionada a pinça de Pozzi para retificar o útero e facilitar amovimentação da cânula.

• Realizarmovimentosdeentradaesaídaederotaçãodacânula(horárioou anti-horário) dentro da cavidade uterina, mantendo os limites do fundo uterino até o orifício cervical interno. Esses movimentos são feitos até o cilindroficarcheio,ouperderaforçadeaspiração.

• Pararetiraroconteúdodocilindro,fixeamãonaconexãocânula/seringaetracione para trás a seringa; com isso ocorrerá a desconexão e o conteúdo poderá ser colocado num recipiente. Repetir o procedimento até completar o esvaziamento da cavidade.

• Obs: para o profissional que não tem experiência com o método, éimportanteusarumacuretanofinal,paraverificarseacavidadeuterinaestá realmente vazia, até adquirir segurança no procedimento.

2.2.4 Assistência ao Aborto Complicado por Infecção

A ciência da participação do componente infeccioso no atendimento da mulher com abortamento, é muito importante para que se ofereça a melhor assistência. O aborto infectado/séptico tem sinais e sintomas que variam de acordo com o período de gestação, tempo de evolução da doença, da estrutura pélvica comprometida pela infecção e do(s) agente(s) microbiano(s).

Por exemplo, a Síndrome de Mondor, conhecida como a gangrena uterina ou síndrome tricolor, produzida pelo Clostridium perfringens e que ocorre em 24 a 48 horas após o aborto, é extremamente grave com aproximadamente 60 % de mortalidade materna.

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Classificaçãodoabortocominfecção

• Aborto infectado: é a infecção superficial do endométrio que não sepropaga para os planos profundos ou órgãos vizinhos, porém há eliminação de material fétido, sanguinolento e ou purulento pelo endocérvice.

• Aborto complicado: a infecção propaga-se para a profundidade constituindo uma miometrite ou endomiometrite, podendo afetar os órgãos vizinhos.

• Aborto séptico: soma-se à endomiometrite o quadro chamado de SIRS- RespostaInflamatóriaSistêmica,comativaçãodoselementosdacascatainflamatória,configurandooquadrodesepseginecológica.

Diagnóstico do aborto infectado/séptico

O exame bimanual pélvico apresenta dor à palpação abdominal, com útero aumentado de volume, amolecido, doloroso e a região anexial pode estar ocupada por massa palpável extremamente dolorosa (abscesso). Ao exame especular observa-se o orifício cervical eliminando conteúdo mucopurulento misturado ao sangue em quantidade leve/moderada, com odor ausente ou fétido na dependência do tempo de infecção, do uso prévio de antibióticos e da resistência do agente microbiano.

Nos abortos sépticos a infecção é severa e o estado geral da paciente encontra-se comprometido com febre >38ºC, palidez de pele, mialgia, náuseas, vômitos, sudorese,calafrios,taquicardia,taquipnéia,taquisfigmiaemaistarde,ocorremsinaisde choque séptico, hipotensão arterial, cianose, icterícia e agitação. É fundamental identificar os estágios do choque séptico para estabelecer amelhor estratégia deação. Ver pg. 59.

Diagnóstico diferencial• Sepseporinfecçãourinária

• Sepseporapendicite

• Sepseporinfecçãointestinal

• Febreporusodemisoprostol

• Febre por outras causas (Ex. Ingurgitamento mamário, reação a sorocontaminado e outras afecções clínicas).

2.2.5 Manejo no Aborto Infectado/Séptico

• Critériosparaaadmissãohospitalar:

Avaliar o risco materno: o grau de comprometimento da gestante e as condições locais para atendimento, pois, se houver necessidade de transferência, deve-se ao mesmo tempo procurar estabelecer o equilíbrio das condições clínicas da paciente e iniciar precocemente a terapêutica suportiva.

Avaliação do estado geral: mucosas, escleróticas, PA, pulso, temperatura, ascultacardiopulmonar,avaliaçãoabdominal(flacidez,localizaçãodadore renitência de parede), punho-percussão lombar.

56


Avaliação obstétrica: realizar sempre o exame especular e toque bi-manual: condições do colo uterino, sangramento, conteúdo endocervical e odor. Esse momento é ideal para coletar o conteúdo vaginal e enviar para cultura em busca do agente etiológico, quer aeróbio ou anaeróbio, em frascos de transporte para cultura.

2.2.5.1 Avaliação Clínico-laboratorial do Aborto Infectado

Coleta de amostras vaginais, cervicais deve seguir as recomendações:

• Introduziroespéculoestéril,limparocolouterinocomgaze.

• Inserirumswabnocanalendocervical,girareapósasuaretiradarolarsobreumalâminaparaaanálisedoGram(rápidaidentificaçãodoagentemicrobiano).

• Inserir um cateter de polietileno acoplado a uma seringa, aspirar oconteúdo intra-uterino e colocar o material em frascos adequados, fornecidos pelo laboratório para cultura de microrganismos aeróbios e anaeróbios.

• Enviarimediatamenteparaculturadeaeróbioseanaeróbios.

Coleta de amostras sanguíneas:

• Tipagemsanguínea:gruposanguíneoeRhD,pelaeventualnecessidadede transfusão sanguínea e prevenção da aloimunização RhD.

• Hemograma com contagem de plaquetas: anemia, leucocitose,bastonetose e neutrofilia. Pode ocorrer leucopenia representando aação dos agentes gram-negativos aeróbios. A plaquetopenia (<100.000 mm3), revela consumo nas situações de maior gravidade. Se os sinais de hemólise estiverem presentes, suspeitar de infecção por Clostridium sp. Atualmente tem se observado maior valorização da ausência dos eosinófiloscomomarcadoresdeinfecção.

• Uréia e creatinina: a análise da função renal é importante para aadministração do antibiótico e orientação do grau do comprometimento sistêmico.

• Coagulograma: quando alterado confirma os quadros subclínicos eclínicos de coagulação intravascular disseminada (CIVD). Parâmetro normais na pg.138.

Enzimashepáticas: ALT e AST e LDH e bilirrubinas estão aumentadas.

Proteína C reativa: Reagente acima de dois desvios padrões.

• Hemoculturaparaanaeróbioseaeróbios:devesercoletadaprecocemente.Considerar que nas infecções por gram-negativos, as toxinas podem agir sistemicamente, levando a um falso-negativo para infecção.

• Os microrganismos mais freqüentes encontrados nas hemoculturas

57


de pacientes com aborto séptico são: Escherichia coli, Klebsiella sp, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Bacteroides fragilis e Clostridium sp.

Técnica de coleta para as hemoculturas:

• Devesercoletadasemprequeexistirprocessoinfeccioso

• Assepsialocal:álcool70%,povidineouclorexidina

• Usarsempreluvaestéril

• Coletar2amostrasemlocaisdiferentes

• Coletar8a10mldesangueporamostra

Esteexamedevesercoletadoporprofissionalhabilitado,poisoresultadopodese alterar se coletado inadequadamente.

Coleta de amostras urinárias:

• Parcialdeurinaeurocultura:observaroscuidadosnaobtençãodaurina,evitando a contaminação. Introduzir a sonda vesical para controlar a diurese, seabaixode30ml/h revelaumcomprometimento renal.A insuficiênciarenal é uma complicação muito freqüente no choque séptico.

Examesdeimagem

Devem ser solicitados de acordo com a gravidade do quadro clínico e laboratorial.

• Ecografiapélvica:Analisaovolumeeoconteúdodoúterooqueorientaqualé o melhor procedimento para o esvaziamento do útero. Avalia a presença demassa anexial e líquido em fundo de saco abdominal, identificandocoleções ou abscessos, orientando a necessidade de punção ou cirurgia.

• Ecografiadeabdometotal:verificaascondiçõesdofígado,rins,ureterese bexiga: na busca de abscesso sub-frênico, as goteiras parietocólicas, obstrução ureteral e a situação renal.

• Raio-X de tórax e abdome: detecta o comprometimento pulmonar, apresença de ar na cavidade abdominal: sinal de perfuração uterina e ou bactérias produtores de gás (Clostridium sp).

• Tomografiaabdominal:auxiliaoscasosinconclusivosobtidoscomimagensultrasonográficasenoscasossemrespostaterapêutica,diferenciandoasmassas abdominais e os órgãos comprometidos.

2.2.5.2 Assistência ao aborto infectado

O aborto infectado que recebe antibioticoterapia precoce, seguida de esvaziamento uterino, tem um percentual pequeno de complicações, com exceção das grávidas com patologias prévias. É importante salientar que a endomiometrite pode se instalar mesmo na ausência de restos ovulares (via hematogênica).

Osucessodotratamentodoabortosépticoestánahabilidadedoprofissionalemreconhecer a infecção e também o grau de severidade do processo.

58


O obstetra, ao diagnosticar o aborto séptico, deve sempre pensar que a condição da paciente é grave e que pode evoluir rapidamente para o choque séptico, com

risco de morte.

Definiçãodesepse: é a presença de foco infeccioso somado a dois ou mais critériosdaSíndromedeRespostaInflamatóriaSistêmica(SIRS),queinclui:

• Temperatura>38°Cou<36°C

• Freqüênciacardíaca>90batimentos/min

• Freqüênciarespiratória>20mr/minouPaCO2 < 32

• Leucocitose>15.000ouleucopenia<4.000cels/mm3 e bastonetose

(>10%neutrófilosimaturos)

Os pontos fortes da assistência ao aborto/choque séptico baseiam-se no trabalho multidiciplinar e reforçam a atenção para:

• Rapideznasescolhasdascondutas–experiência

• Antibióticos introduzidos precocemente e adequados para cadacondição

• Técnica cirúrgica obstétrica e em cirurgia geral - retirada do focoinfeccioso

• Arestauraçãodoestadogeraloureanimaçãodochoqueéessencialpara obtenção da boa resposta terapêutica.

Hidratar: inicialmente infundir 500ml “em bolus”, a seguir mais 2.000ml de soro fisiológico0,9%em1hora,eaté4-6litros/hnatentativademanteraPAemníveisadequados ou, se necessário, utilizar hemoderivados.

2.2.5.3RecomendaçõessobreousodeAntibióticos(ATB):

• O ATB deve basear-se em evidência científica; de acordo com aprevalência dos microrganismos isolados: aeróbios gram-negativos e gram-positivos (Escherichia coli; Enterococo, Estreptococo ß hemolítico, Estafilococo aureus), anaeróbios (Peptoestreptococo, Peptococo e Bacteróides), infecções mistas e, por último, a infecção por fungos.

• Oesquemainicialdeveincluir2a3antibióticos,tendoemcontaaetiologiapolimicrobiana e a correlação com a microbiologia vaginal. Sempre incluir no esquema um agente anaeróbio: metronidazol ou clindamicina.

Ex.: 1º. Esquema- ceftriaxone + metronidazol

2º. Esquema- cefazolina + gentamicina + metronidazol

• Oesquemadeveterosuportedaexperiênciadecadaserviço(agentemicrobia-nos mais comuns e antibióticos com melhor resposta e ou menor resistência), até o resultado das culturas da paciente para o ajuste dos antimicrobianos.

59


• Devem ser administrados no máximo até 1 hora após admissão dapaciente na maternidade.

• Apósaprimeirahoradeinfusãodosantibióticosabacteremiaémenosintensa e o esvaziamento uterino pode ser realizado. A realização do procedimento não deve ultrapassar 8 horas desde a admissão, com exceção da paciente com comprometimento grave do estado geral, quando se faz necessário a estabilização clínica prévia.

Torna-se obrigatório o monitoramento contínuo dos sinais e sintomas e dos exameslaboratoriaisparaidentificarainstalaçãodaSEPSE.

2.2.5.4 Assistência ao Choque Séptico

ChoquesépticosedefineporhipotensãoinduzidapelasepsecomPAsistólica< 90 mmHg ou PA diastólica < 40 mmHg persistentes por mais de 1 hora, levando a hipoperfusão sistêmica, apesar de uma adequada reanimação com líquidos.

Passosiniciaisnacondutaduranteoaguardodosresultadosdosexames:

• Punçãovenosacomabocathcalibre16ou18

• Hidratarcom500ml“embolus”einfundir2litrosdesorofisiológico0,9%podendo chegar até 4-6 litros a depender de cada caso para que a PA atinja níveis adequados

• Seadiuresenãoalcançar30ml/hou1,5cm3/Kg/hcomadministraçãodelíquidos deve-se administrar drogas inotrópicas, como dopamina (3-5mg/kg/min) ou adrenalina.

Definiçõesdasetapasdochoquesépticoemnívelhemodinâmico:

• Choque oculto - variações na pressão arterial e na oxigenação,inquietude, desassossego sem causa aparente.

• Fase quente da sepse - composta pela síndrome hiperdinâmica:taquicardia, aumento do volume minuto e resistência periférica baixa.

• Fase fria da sepse - quadro clínico não responsivo ao tratamento ehipotermia

• Finalmenteocorreadepressãomiocárdica -hipotensãorefratáriaaotratamento, diminuição do volume minuto e da resistência periférica, seguidas da Síndrome de Falência de Múltiplos Órgãos.

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De acordo com o quadro clínico, utilizar os esquemas de antibióticos descritos abaixo,observandosituaçõesespecíficas:

Esquemas Terapêuticos Sugeridos para Tratamento do Aborto Séptico Doses e Vias de Infusão

Penicilina cristalina + Amicacina ou Ceftriaxona + Metronidazol

Metronidazol + Penicilina + Gentamicina

Imipenem ou Amoxicilina /Clavulânico + Clindamicina + Ceftriaxona

Clindamicina + Gentamicina

Ceftriaxona + Metronidazol

Ampicilina/sulbactam

Quinolonas + Metronidazol ou Clindamicina

Cefalosporinas 2ª/3ª/4ª geração + Metronidazol ou Clindamicina

RECOMENDAçõES ESPECÍFICAS PARA A ANTIBIOTICOTERAPIA:

• Aclindamicinaémaisefetivaqueometronidazolnoscasosdeinfecçõesgraves por gram-negativos anaeróbios resistentes.

• Semprequenãohouverrespostaclínicaem48a72hdaadministraçãodo antibiótico, pensar em resistência ou inadequação e trocar o esquema, poisexistepossibilidadedeabscessosoutromboflebiteséptica.

• A amicacina age sobre os gram-negativos sendo mais indicada empacientes com queda de imunidade. É necessário monitorar a creatinina.

• Pacientescominsuficiênciarenalemusodegentamicinaeouamicacina,devem ser substituídos pelo Aztreonam.

Recomendações sobre o erro de antibióticos - pag.81.

É importante saber que o antibiótico sozinho não faz milagre, ele é um dos alicerces do tratamento e, quando usado como única forma de tratamento, não

éosuficienteparacura.

O segundo alicerce do tratamento é a retirada do foco infeccioso.

Oquadroaseguirmostraumadasclassificaçãodeinfecçõespélvicas,poréméimportante lembrar que uma “classe” maior não tem obrigatoriamente mais gravidade ou que é necessário existir uma seqüência evolutiva. O comprometimento depende da velocidade e da via de propagação do processo infeccioso e que todas as classes podem evoluir para sepse ou choque séptico independentemente.

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ClassificaçãodasInfecçõesPélvicasClasse Localização Sinais e sintomas Tratamento - antibioticoterapia

I EndométrioSangramento, dor à mobilização uterina e febre

Antibiótico endovenoso curetagem uterina /AMIU

IIEndométrioParamétriosSalpingites

Dor à mobilização uterina, anexial e febre

Manter antibiótico endovenoso curetagem uterina/AMIU normalmente respondem bem aos antibióticos

III

Endometrite/ Parametrite sem perfuração uterina

Febre alta, Taquicardia Leucocitose. Dor abdominal forte

Quadro clínico estável. Manter antibiótico endovenoso

Abscesso pélvico ou tubovariano

Imagem sugestiva de abscesso Febre persistente Massa anexial não reduz o volume

Ausência de resposta à terapêutica clínica: drenagem cirúrgica ou remoção de tecidos necrosados e troca de antibiótico baseado nas culturas das secreções coletadas, salpingectomia ou salpingooforectomia

IV

Abscessos pélvicos

Rotura ou perfuração

Gangrena uterina

Celulite pélvica Trombose de infundíbulo

Peritonite: Hipotensão Taquicardia, Taquipneia, Febre alta e CIVD

Quadro clínico estável. Manter antibiótico endovenoso. Laparotomia: exploração cirúrgica com drenagem e remoção de tecidos infectados

Choque séptico -(necrose uterina)Tromboflebitepélvica

Histerectomia total com ou sem anexectomia bilateral mais drenagem da cavidade abdominal (sempre retirar também o colo uterino, que pode estar infectado)

Na ausência de resposta à terapia cirúrgico/clínica: não há remissão dafebre,pensaremtromboflebitepélvica: administrar ATB+ heparina EV: 7 a 10 dias ver pg.72.Laparotomia: explorar a região retroperitoneal dos infundíbulos pélvicos e realizar a extração destes emsuatotalidade,seforconfirmadoodiagnósticodetromboflebitepélvica

Condições que necessitam cirurgia:

• A maior parte dos casos tem retenção de restos ovulares e necessitaesvaziamento uterino.

• Empacientecomaltoriscocirúrgicoepelviperitonitecomabscessotubo-ovariano sem miometrite pode-se realizar uma colpotomia com colocação de dreno, para a drenagem do abscesso.

ATB = antibiótico CIVD = Coagulação Intravascular Disseminada

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• Nos casos de suspeita de trombose da veia ovariana e sem respostaterapêutica, é necessário realizar uma laparotomia para explorar os infundíbulos pélvicos na região do retroperitôneo e, se confirmada atrombose, deve-se retirar o infundíbulo.

• Naspacientescomchoquesépticoe síndromede falênciademúltiplosórgãos, que persiste por mais de 24 horas apesar do manejo adequado; buscar o foco infeccioso e pensar em tratamento cirúrgico: laparotomía exploradora com incisão mediana e realizada por cirurgião experiente.

A decisão de realizar uma histerectomia não é fácil, já que habitualmente essas mulheres são jovens, mas existe o consenso que deve-se realizá-la diante de um quadro de miometrite extensa, gangrena uterina ou ampla perfuração uterina. Essa atitude pode representar a

condição para salvar a vida da paciente.

• Noscasosdeinfeccãoacompanhadosdehemorragia:infundircom20UIdeocitocina,diluídasem500mldesoroglicosadoa5%ousorofisiológicoa0,9%,comumfluxode20a30gotas/min.Deve-seajustaradoseatéqueocorra o controle do sangramento vaginal. Solicitar o resultado da tipagem sanguínea e RhD.

• Seoestadogeralestivermuitocomprometidoouapresentarpetéquias,ouosanguenão formarcoágulos,mostrandodeficiênciados fatoresdecoagulação, transfundir hemoderivados.

2.3. CORIOAMNIONITEA corioamnionite é a infecção do sítio amniocorial, associada ou não a infecção

intra-amniótica, em gestações acima de 20 semanas. Sua importância está na sua correlação com trabalho de parto prematuro, parto prematuro, infecção puerperal e morbi-mortalidade materna e neonatal.

Essa entidade não está limitada à manifestações clínicas, permanecendo um percentualsignificativodegestantesassintomáticas,independentementedainfecçãoamniótica.Muitasvezesodiagnósticosóéconfirmadoapósaconclusãodocaso,pelo exame histológico da placenta.

2.3.1ClassificaçãodaCorioamnionite• Corioamnionite clínica: varia de 0,5-1% dentre as gestações e muitas

vezes a clínica se evidencia como trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, sofrimento fetal, e em algumas mulheres se acompanha de febre, útero doloroso, corrimento fétido e hemograma infeccioso.

• Corioamnionitesubclínica:Amaioriadasgestantesnãoapresentasintomas,apenas existe a presença de bactérias no liquido amniótico. A infecção subclínica pode evoluir ou não para o trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura ou cérvico-dilatação precoce, condições que podem ser encontradas em muitos casos ainda no 2º. trimestre de gestação. Apenas 15% dessas gestantes cursam com as manifestações clínicas descritas acima.

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• Corioamnionite histopatológica - encontrada apenas em 4 a 16% dosexames histológicos das placentas de RN prematuros.

2.3.2 Manejo da Corioamnionite Clínica

Considerações na assistência à gestante com corioamnionite:

• Toda gestante comquadro febril deve ser investigada amplamente, embuscadacausaetiológicaparamelhordefiniçãodaconduta.

• Ahistóriaclínicasefundamentanoquestionamentodosfatoresderiscopara a corioamnionite.

• Nacorioamnioniteclínicaosintomaétãointensoquantomaisprecocefora idade gestacional, tornando-se então mais freqüente a sua associação com a amniorrexe.

• Amaioriadasgestantessintomáticasapresentasinaisdeinfecçãocomo:febre, taquicardia, hipersensibilidade à palpação uterina com perda ou não de liquido amniótico por via vaginal.

• Dataraidadegestacional.

• Avaliarascondiçõesclínicasmaternaefetaledeterminaranecessidadedetransferênciadobinômiomãe-filhoparaumcentroterciáriocommelhorescondições de assistência para ambos.

Condições durante a gestação que aumentam a probabilidade de corioamnionite:

• Procedimentosinvasivos:

- biópsia de vilo-corial

- conização

- amniocentese

- cerclagem

• Corrimentovaginal:comousemodor,tratadoounão

• Sangramentovaginal

• GestaçãoeDIU

• Infecçãourináriaaltaoubaixa

• Infecçõesemoutrossítiosnãopélvicos

2.3.3 Avaliação Clinico-laboratorial da Corioamniotite

Avaliar a intensidade da dor (em baixo ventre ou lombar), as mucosas (hipocoradas), PA (normo ou hipotensa), pulso (bradicardia ou taquicardia), temperatura (hipotermia

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oufebre),freqüênciarespiratória(taquipnéia)everificarseosinaldeGiordanoestápositivo.

Avaliação obstétrica

O exame obstétrico exige uma avaliação rigorosa da palpação do útero quanto à dor, mensurar a altura uterina, determinar a posição fetal e a freqüência cardíaca fetal (taquicardia é o primeiro sinal de infecção intra-amniótica, seguido de bradicardia com o agravamento do caso). O tônus uterino pode estar aumentado (contrações uterinas leves ou trabalho de parto pretermo efetivo). Em algumas vezes a movimentação fetal pode estar diminuída ou ausente.

O exame especular deve avaliar o colo uterino (cervicite muco-purulenta), dilatação cervical, conteúdo vaginal (líquido amniótico: meconial, purulento ou fétido; secreção vaginal: amarelada e fétida) e a presença de sangue. Esse momento é ideal para coletar o conteúdo vaginal/cervical e enviar para cultura em busca do agente etiológico, quer aeróbio ou anaeróbio.

Coleta de amostras sanguíneas

• Hemograma com plaquetas: anemia; leucocitose, leucopenia (ação de aeróbios gram-negativos), contagem diferencial de leucócitos com neutrofilia,bastonetoseegranulaçõestóxicas.

• Velocidadedehemosedimentação(VHS): valores acima de 70 mm na primeirahoratêmexcelenteespecificidadeevalorpreditivo-positivoparacorioamnionite. A facilidade da avaliação sérica faz este exame de grande utilidade prática.

• Proteína C reativa (PCR): essa proteína é liberada na fase aguda da infecção,emrespostaaosmediadoresteciduaisinflamatórios(interleucina-1) com 67% a 88% de sensibilidade e 68% a 100% de especificidadepara as corioamnionites associadas às amniorrexes. Na presença de altos níveis de Proteína C Reativa (PCR), existe uma menor resposta ao uso de uterolíticos e maior probabilidade de evolução para a amniorrexe prematura.

• Uréia e creatinina: a importância da avaliação da função renal para a escolha da antibioticoterapia.

Coleta de amostras urinárias

• Parcial de urina e urocultura: o cuidado na obtenção da urina evita contaminação e nos dá a oportunidade de identificar precocemente oagente microbiano, juntamente com o antibiograma.

Coleta de amostras vaginais, cervicais e do líquido amniótico

Devem ser coletadas durante o exame especular

• Corioamnionite com membranas rotas: Inserir na cavidade vaginal um cateter de polietileno acoplado a uma seringa, para aspirar o líquido amniótico contido na vagina e enviar para análise pelo Gram (avaliação rápida do agente infeccioso) e para cultura de aeróbios e anaeróbios.

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• Corioamnionite com membranas íntegras: limpar o colo uterino com gaze estéril e inserir um swab no canal endocervical e girá-lo suavemente, retirá-lo sem encostar nas paredes vaginais, rolar o swab sobre uma lâmina para o Gram (avaliação rápida do agente infeccioso) e colher e enviar também culturas para aeróbios e anaeróbios

• Coriamnionite e infecção intra-amniótica: essa análise tem sido utilizada muito em condição de pesquisa ou se o caso exigir, pode-se realizar a amniocentese para obtenção do liquido amniótico

- A análise do líquido amniótico consiste em: bacterioscopia com bactérias >50 leucócitos/mm³,nívelglicêmico<5mg/dlesolicitaraindaculturapara aeróbios e anaeróbios.

Avaliação por imagem

É fundamental para nortear a conduta cirúrgica ou o seguimento clínico.

• Ecografiaobstétrica: datar agestação, localizar edeterminar ograudematuridade placentário, o volume de liquido amniótico e a posição fetal. A avaliação do perfil biofísico fetal e a dopplerfluxometria obstétricacontribuem para determinar a vitalidade fetal.

• Ecografia das vias urinárias: deve-se solicitar para as gestantes comepisódios de infecção urinária de repetição, com suspeita de cálculos, dilatações pielocaliciais e hidronefrose ou ainda abscessos.

• Ecografia de abdome total: somente se a clínica suspeitar de infecçãoabdominal, para localizar coleções de líquidos livres e/ou massas na cavidade abdominal.

• Raio-Xdetórax:paraafastarcomprometimentopulmonar.

• Cardiotocografiafetal:complementaoexameultrasonográficonoestudoda vitalidade fetal. Registra a variabilidade da freqüência cardíaca fetal que é o melhor indicador de bem-estar fetal (resultado: normal, comprimido e silente); a freqüência cardíaca fetal (resultado: normal entre 110-160 bat/min, taquicardia ou bradicardia), a reatividade fetal (aceleração associada à movimentação fetal); depressão da freqüência cardíaca (desaceleração tardia e umbilical, associada à contração uterina), movimentos fetais (presentes ou ausentes) e contrações uterinas (regulares, taquissistolia e ausentes). A interpretação do traçado pode transmitir tranqüilidade no manejo do caso, ou intranqüilidade, obrigando avaliação mais criteriosa.

2.3.3.1 Assistência à Corioamnionite

A assistência à corioamnionite está apoiada em três pontos principais: melhorar a condição clínica da paciente, combater a infecção e interromper a gestação.

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1)Melhoraracondiçãoclínicadagestante:

• Estabilizaramãeparabeneficiarascondiçõesfetais.

• Trataraanemia.

• Corrigiravolemiacom:1000a2000mldesorofisiológico.

• Manteroequilíbriohidroeletrolítico.

2)Combaterainfecção:

• Iniciarantibioticoterapiaendovenosadelargoespectroapósacoletadosexames.

• Oantibióticonãogarantearegressãodainfecção,masevitaadisseminaçãoda infecção materna em virtude da sua fácil passagem transplacentária, protegendo o organismo materno e iniciando a terapêutica fetal.

Esquemas Terapêuticos Sugeridos para Tratamento da CorioamnioniteDoses e Vias de Infusão

Gentamicina 1,5-3mg/Kg EV 24/24h + Metronidazol 500mg EV 8/8h + Cefazolina 1g EV 8/8h.

Ceftriaxona 2g/dia + Metronidazol 500mg EV 8/8h.

Cefoxitina dose inicial de 2g EV + dose de manutenção 1g EV 6/6h.

Observar se na carteira do pré-natal houve algum tratamento ou queixas de infecção uro-genital durante a gravidez. A recidiva destes microrganismos é freqüente, por isso rever estas condições e tratar, se necessário.

Esquemas Terapêuticos para Tratamento da Vaginose BacterianaDoses e Vias de Infusão

Metronidazol - 500mg a 1g EV, 8/8h, ou; se alérgica ou com intolerância ao metronidazol usar Clindamicina: 600mg EV 8/8h.

EsquemasTerapêuticosparaEstreptococosβhemolíticoDoses e Vias de Infusão

1ª. opção: Penicilina G cristalina - dose inicial de 5.000.000 UI EV seguida de manutenção com 2.500.000 UI EV de 4/4h até o parto.

2ª. opção: Ampicilina: dose inicial de 2g EV seguida de manutenção com 1g EV 4/4h, até o parto.

Se a paciente for alérgica à penicilina: Clindamicina 900 mg E.V. a cada 8 horas até o parto.

Esquemas Terapêuticos Sugeridos para Infecção MistaDoses e Vias de Infusão

Gentamicina - 3 mg/kg 8/8h EV + Metronidazol 500mg EV 8/8h + Penicilina G Cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h.

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Em casos mais graves ou não responsivos à terapêutica inicial, podem ser usadas outras drogas. Ver “Recomendações sobre o uso de antibióticos” (pag.81).

3)Condutanasdiferentesclassificaçõesdacorioamnionite

• Corioamnionite e trabalho de parto: está contra-indicada a inibição do trabalhodepartoetambémnãoestájustificadaarealizaçãodacesáreadeimediato. Os sinais indicativos de infecção intra-amniótica raramente vêm associados à asfixia fetal grave, portanto ficammantidas as indicaçõesobstétricas para a interrupção da gestação. Acompanhar o trabalho de parto com todo cuidado (alto risco) enquanto instala-se a antibioticoterapia e a monitorização fetal.

• Corioamnionite sem trabalho de parto: determinar o índice de Bishop para iniciar a indução com a preparação do colo. No entanto colo dilatado, infundir ocitocina até obter uma dinâmica efetiva. Em ambas as situações a monitorização contínua fetal ou a ausculta intermitente a cada 15 minutos é imprescindível e a indicação da via de parto estará na dependência das condições obstétricas.

• Corioamnioniteeidadegestacionalabaixode37semanas: é contra-indicado inibir o trabalho de parto com essa idade gestacional. Deve ser realizada sempre a profilaxia contra a sepse doRN causada peloStreptococcusβhemolíticodogrupoB(GBS). Na prematuridade associada à rotura prematura de membranas e oligoâmnio severo, a indução com ocitocina, mesmo com boas condições de monitorização fetal, é muito arriscada, em decorrência da menor velocidade de dilatação cervical, o que favorece a distócia. Então deve-se pensar em interromper por via alta.

Escolha da via de parto

• Parto via vaginal: é a via preferencial. Iniciar a indução do parto desde que não existam contra-indicações para esta via e que a condição materna permita um tempo de espera entre 12 horas e no máximo 24h.

• Parto cesáreo: por representar um incremento do risco materno, exige um diagnóstico preciso do comprometimento fetal.

Cuidadostécnicosparaexecuçãodacesárea

• Aviaextraperitoneal,devidoàmaiordificuldadetécnica,devesereservaraprofissionaishabilitadosparaaexecução.

• Protegeracavidadecomcompressasabdominaisantesdahisterotomia.

• Aspirar a maior quantidade possível de líquido amniótico, evitando acontaminação abdominal.

• Manterocitócicoapósaexpulsãodoombrofetalepós-partoimediato(20UIde ocitocina EV em SG a 5% de 500 ml com 25 gotas/min) para evitar a dequitação manual da placenta e a atonia uterina.

• Revisarcautelosamenteacavidadeuterina.

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• Trocarasluvascirúrgicasantesdahisterorrafia.

• Realizarsuturascompontosseparados.

• Colocar dreno na cavidade abdominal e subaponeurótica somente sehouver secreção purulenta dentro da cavidade uterina.

• Aspuérperasquedesenvolveramcorioamnionitenagestaçãodevemserconsideradas como de alto risco para infecção puerperal.

Complicações da corioamnionite

Fetais

• Hipóxia;

• Prematuridadesevera;

• Infecçãofetal;

• Septicemia/morteneonatal;

• Óbitofetal.

Maternas

• Amniorrexeprematura;

• Trabalhodepartoprematuro;

• Infecçãopuerperal;

• Septicemia/choqueséptico;

• Mortematerna;

• Histerectomia: utilizada como recurso extremo para preservar a vidamaterna nos casos de miometrite grave, necrose de miométrio e/ou sangramento não responsivo ao ocitócico ou às técnicas cirúrgicas de contenção de sangramento.

2.4. INFECçãO PUERPERALOcorre a suspeita de infecção puerperal quando a temperatura corporal está

acima de 38ºC por dois dias consecutivos após as primeiras 24 horas do procedimento obstétrico.

Essas infecções estão associadas ao parto e comprometem a vagina, útero ou paramétrio inicialmente ou, por disseminação da infecção genital, atingem órgãos como rins e pulmão.

É geralmente polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos podem ser endógenos, aeróbicos e/ou anaeróbicos, comumente oriundos da flora vaginal ou exógenos,frequentemente a E.coli, o Estreptococo e o Enterococo. Deve-se suspeitar da infecção pelo estreptococo ß - hemolítico do grupo B (GBS) quando a de febre ocorre mais precocemente ( 24-48hs).

69


A infecção puerperal pode se apresentar como:

1. Endometrite pós-parto;

2. Pelviperitonite, Abscesso pélvico;

3. Infecção da parede abdominal;

4. Deiscência/infecção de episiotomia;

5. Fasceíte necrotizante ou Síndrome de Fournier.

2.4.1 Endometrite

É a complicação infecciosa puerperal mais comum, mais incidente após as cesarianas ou partos complicados.

Avaliação clínica das puérperas com endometrite

• Avaliação do estado geral: PA, ausculta cardiopulmonar (taquicardia e taquipnéia), temperatura (>38ºC) e palpação abdominal dolorosa, mialgia, calafrios e náuseas ou vômitos.

Avaliação gineco/obstétrica

Examepélvico:

• Exameespecular: avaliar o aspecto e o odor dos lóquios (questionarsobre o odor e a quantidade dos lóquios, fétidos - loquiometria) e coletar amostras do conteúdo vaginal e uterino para bacterioscopia e culturas para aeróbios e anaeróbios. Nos casos em que não houver secreção visivel (OCI), podemos instrumentalizar a cavidade uterina introduzindo uma pinça de Cheron através do colo, delicadamente até o orifício cervical interno, para possibilitar o escoamento da secreção.

• Toquebimanual:avaliarotamanhodoútero(sub-involuído),consistênciauterina (pastosa) e sensibilidade uterina (dolorosa) como também os avaliar os paramétrios e o fundo de saco vaginal posterior, para afastar a possibilidade de abscesso intracavitário.

Avaliação laboratorial

Na análise do conteúdo vaginal e uterino, a coleta deve seguir as recomendações:

• Introduziroespéculoestérilvaginale,comgazeesterilizada, retiraroexcesso de secreção do colo uterino.

• Inserirswabnocanalendocervical,girando-odelicadamenteeretirando-o sem encostar nas paredes vaginais; rolar o swab sobre uma lâmina e encaminhá-laparaaanálisepeloGram(identificaçãorápidadoagentepatogênico).

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• Inserirnocanalendocervicalumasondavesicalacopladaaumaseringaeaspirar o material intra-uterino e encaminhá-lo para cultura de aeróbios e anaeróbios.

Análise sanguínea

• Hemograma:anemia,leucocitose,bastonetoseeneutrofilia;

• Uréiaecreatinina;

• ALTeASTeLDHebilirrubinaselevadas;

• ProteínaCreativa-acimadedoisdesviospadrões;

• Coagulograma:plaquetopenia.

Teste de Wiener: utilizado na impossibilidade de determinar testes específicosdecoagulação(coleta-se10mldesangueemtuboseco,coloca-se em estufa a 37ºC ou provoca aquecimento manual; deixa repousar por 10minutoseseobservanotubocoágulofirmeeestável,ofibrinogêniodeve ser superior a 100mg/dl);

Análise urinária: Parcial de urina e Urocultura e Antibiograma.

Análise por imagem

Ecografiapélvicaeabdominal: avalia o conteúdo uterino e a existência de coleções (abscesso pélvico ou abdominal);

Raio-Xdetóraxeabdome: detecta o comprometimento pulmonar (sepse), a presença de ar na cavidade abdominal (sinal de perfuração uterina e ou bactérias produtores de gás- Clostridium);

Tomografiaabdominal: auxilia no esclarecimento dos casos inconclusivos das imagensecográficasenoscasossemresposta terapêuticaoucomresposta terapêutica inadequada; contribui na diferenciação das massas abdominais(abscessos)enaidentificaçãodosórgãoscomprometidos.

Condutaimediataatéosresultadosdosexames

• PunçãovenosacomAlbocathdecalibre16e18;

• HidrataçãocomsorofisiológicoouringerlactatonatentativademanteraPA em níveis adequados

• Controlardiuresemantendo>30ml/h;

• Quando existir sangramento, usar ocitocina: iniciar com 15UI podendochegar até 40 UI em soro glicosado a 5% ou ringer lactato 500 ml, para manter o útero contraído, na tentativa de controlar o sangramento vaginal e a disseminação da infecção.

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Antibioticoterapia endovenosa

Esquemas Terapêuticos para Tratamento da EndometriteDoses e Vias de Infusão

Metronidazol - 500mg 8/8h, EV ou Clindamicina - 600mg EV 8/8h, se alérgica ou com intolerância ao metronidazol

Gentamicina 3-5 mg/kg/dia 8/8h EV + Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h ou Ampicilina 1-2g EV 6/6h

Nos casos mais graves ou não responsivos à terapêutica inicial, podem ser usados outras drogas. Ver “Recomendações sobre o uso de antibióticos” (pag.81).

• Na presença de conteúdo endometrial sempre realizar curetagem ou nos casos mais graves avaliar a necessidade da histerectomia.

Complicações da endometrite

• Endomiometrite

• Necrosemiometrial

• Perfuraçãouterina

• Tromboflebitepélvica/emboliaséptica

• Pelviperitonite/Abcessospélvicos

• Peritonitegeneralizada

• Choqueséptico

• Mortematerna

2.4.2 Peritonite/Abscesso Pélvico

Na presença de abscessos, proceder antibioticoterapia e drenagem por laparotomia ou laparoscopia ou punção de fundo de saco de Douglas. Ter sempre que possívelumaultrasonografiaparaauxiliaraconduta:localizareorientaradrenagemdas coleções, nos casos sem resposta clínica.

• Asviasdeacessoparadrenagemdoabscessopodemser:fundodesacode Douglas e abdominal (laparotomia) e devem seguir os critérios:

• Optarporincisãomedianaparareduzirachancedeinfecçãodeparede;

• Apósaaberturadaparede,colocarapacienteemprocliveparaevitarainfecção do abdome superior, se ainda não ocorreu;

• Lavarcopiosamenteacavidadeabdominal(5a6litrosdesorofisiológicomorno);

• Removertecidosnecróticosecorposestranhos,casoexistam;

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• Na presença de grande quantidade de pus, considerar a drenagem defundo de saco e goteiras parietocólicas e até mesmo no segmento superior do abdome;

• Nasgrandesperitonites,optarpornãofecharcompletamenteaparede,peritoniostomia com tela de Marlex;

• Considerarofechamentodaparedeabdominalemumsegundotempo.

2.4.3 Infecções da Parede Abdominal

São infecções relacionadas com a ferida operatória. Costumam evoluir rapidamente para formas graves.

Apresentam-se de duas formas:

• Incisionais:superficiaiseprofundas.

• Superficiais: surgem dentro dos 30 primeiros após a cirurgia e afetam a pele e o tecido celular subcutâneo, apresentando-se como celulites e abscessossuperficiais.

• Profundas: afetam os tecidos moles e profundos da incisão cirúrgica, como fascia e músculos.

2.4.3.1 Celulite

É uma infecção bacteriana disseminada através da pele e nos tecidos situados logo abaixo. Pode ser causada por várias bactérias diferentes, sendo o agente mais freqüente o Streptococcus. Dissemina-se rapidamente para uma grande área, em virtude da produção de enzimas.

Ocasionalmente, pode ocorrer a formação de abscessos com conseqüente morte tecidual, levando à fasceítenecrotizante.

Avaliação clínica da infecção do sítio cirúrgico:

• Dorouhipersensibilidadeaotatoouàpressãodapele;

• Calore/ouhiperemia;

• Peleedemaciadacomaspectode“cascadelaranja”;

• Adisseminaçãoapresentalinfonodosregionaisaumentados.

Assistência à puérpera com celulite

• Celulite restrita à pequena área: estado geral sem ou pouco comprometido, pode-se tratar ambulatorialmente usando antibióticos VO ou IM, que não tenhamsidousadosnaprofilaxiaintraparto,alémdeanalgésicos.

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- O seguimento deve ser a cada 2 ou 3 dias, orientando o retorno ao hospital imediatamente se houver piora do quadro clínico

• Celulitedegrandeextensão: internar e tratar como abscesso de parede.

2.4.3.2 Abscesso de Parede

Abscesso de parede é a formação de uma coleção purulenta no interior dos tecidos circunjacentes à ferida operatória. Mais freqüente nas obesas, na incisão de Pfannestiel enascirurgiasdemoradascomgrandemanuseioehemostasiadeficiente.

Avaliação clínica da puérpera com abscesso de parede

• Avaliaroestadogeral: PA, pulso, temperatura (febre alta e persistente), ausculta cardiopulmonar e avaliação abdominal (área endurecida no sítio cirúrgico, edema de pele, hiperemia e dor).

• Avaliaçãopélvica:Afastar endometrite e ou abscesso pélvico através do exameclínicoeultrasonográfico.

Avaliação laboratorial

Análise sanguínea

• Hemograma com contagem de plaquetas: anemia, leucocitose ouleucopenia (pode significar uma infecçãopor aeróbios gramnegativos),bastonetose,neutrofilia;

• Hemólise-suspeitardeinfecçãoporClostridium sp ;

• TipagemsanguíneaABO-Rh-D:obrigatória,paranecessidadedetrans-fusão sanguínea e prevenção da aloimunização RhD;

• ALTeASTeLDHebilirrubinas;

• Uréiaecreatinina:controledafunçãorenal.

• Lactatosérico-solicitaracada2horasparaorientaraconduta.

Coagulograma: Plaquetopenia, nas situações de maior gravidade (<100.000 mm³);diagnósticosubclínicoseclínicosdecoagulaçãointravascular.(Ver“Parâmetrosnormais do coagulograma” pg.138)

• Hemocultura: realizar hemocultura para aeróbios e anaeróbios no picofebril; considerar que nos casos de quadros sépticos por gram-negativos somente a toxina pode estar agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultarem negativas.

Análise urinária

• Parcial de urina: hemoglobinúria e urocultura, contagem de colônias eantibiograma para o diagnóstico da infecção urinária.

Análise por imagem

Ultrasonografia: localização do abscesso.

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Assistência à puérpera com abscesso de parede abdominal

• Punçãooudrenagemdoabscessocomdebridamentodotecidonecrótico,após o inicio da antibioticoterapia;

• Coletaeencaminhamentodassecreçõesdaspunçõesedrenagemparacultura, bacterioscopia e antibiograma;

• Antibioticoterapiaendovenosa:

Esquemas de Antibioticoterapia no Abscesso de Parede AbdominalDoses e Vias de Infusão

Casos Leves: Cefazolina 1g EV 8/8hCasos moderados e graves: Metronidazol 500mg EV de 8/8h ou Clindamicina 600mg EV 8/8h,

+ Gentamicina 3-5 mg/kg/dia EV 8/8h + Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h ou Cefazolina 1g EV 8/8 h

Nos casos mais graves ou não responsivos à terapêutica inicial, podem ser usadas outras drogas. Ver “Recomendações sobre o uso de antibióticos” (pg.81).

2.4.3.3FasceíteNecrotizante

A fasceíte necrotizande é uma síndrome rara, porém grave e de evolução potencialmente fatal. É causada por microrganismos aeróbios e anaeróbios que se disseminam pelos planos fasciais, acometendo pele e vasos da região afetada. Pode comprometer qualquer parte do corpo, mas preferencialmente atinge extremidades, parede abdominal e períneo. Para evitar a alta letalidade é importante reconhecer e tratar a fasceíte necrotizante e intervir cirurgicamente precocemente. Numa evolução de 24 a 96 horas esta doença pode levar à morte por choque séptico.

A infecção por Clostridium é uma das mais graves e geralmente é decorrente de um aborto séptico, cirurgia pélvica ou até de um parto relativamente não complicado. A mortalidade é de 50%doscasoseamaioriadapacientesdesenvolveinsuficiênciarenal aguda. A infecção pode estar associada a abscesso supurativo tubo-ovariano, sem toxicidade evidente. O processo infeccioso se desenvolve horas ou dias após o procedimento.

Existe um risco maior de fasceíte se a paciente for obesa, diabética e tiver cesariana recente com incisão tipo Pfannestiel.Oempregodeantiinflamatóriosnão esteróides é considerado facilitador no surgimento da fasceíte necrotizante.

A Síndrome de Fournier é quando a infecção é polimicrobiana, sinérgica, necrotizante,deinícioagudo,eenvolveafásciasuperficialefreqüentementeafásciaprofunda da região genital e perineal. Tem pródomos de febre e astenia entre 2 e 7 dias, dor genital intensa com edema local, eritema seguido de escurecimento da pele e crepitação subcutânea. Evolui com gangrena da genitália e drenagem purulenta além de sintomas tóxicos sistêmicos. Cursa com graves mutilações e a abordagem deve ser multidisciplinar e tem índice de mortalidade em torno de 20 a 30%. O tratamento é cirúrgico com debridamento e retirada do material necrótico.Sempre deve-se fazer cultura do material retirado e encaminhado para exame anatomopatológico. A antibioticoterapia deve ser de amplo espectro até o resultado da cultura. Os microorganismos mais envolvidos são Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Enterobacteriaceae spp além de organismos anaeróbios e fungos. Na suspeita

75


deinfecçãoporfungos,iniciarAnfotericinaB.Algunspacientespodemsebeneficiarda terapia hiperbárica.

Assistênciaàpuérperacomfasceítenecrotizante

Avaliação do estado geral e condição abdominal-pélvica

• Comprometimentodoestadogeralefebre

- Punção de duas veias de grosso calibre (2 acessos)

- HidrataçãocomsoluçãofisiológicaeRingerLactato

• Úterodolorosoelóquiosfétido

• Àsvezespodeocorrereliminaçãodegasesatravésdacérvice

• Emgeral,após3diasdadisseminaçãoda infecçãoao longoda fascia,pode haver crepitação localizada na região da celulite

• A pele torna-se violácia, podendo ocorrer bolhas com líquido e gangrena(fasceítenecrotizante)

• Oexsudatoéserosoemarromcomodorfétido

• Podeocorrermiositelocal,disseminadaoumionecroseprogressiva:dor,calor e edema intensos, com evolução dramática em poucas horas

• Todososcuidadosjádescritosanteriormenteparaoscasosgraves.

Avaliação Laboratorial

Análise sangüinea

• Hemogramaehemocultura:anemiahemolítica

• Funçãorenalehepática

• Gasometriaeeletrólitos.

Análise microbiológica

• Culturaparaaeróbioseanaeróbios

- bactérias anaeróbias ou aeróbias como as enterobactérias e bacteróides, estreptococoseestafilococos,podemprovocarcelulitegrave,fasceíteextensa ou gangrenas.

• BacterioscopiapeloGram

- leucócitos abundantes e esfregaço com muitas cadeias de cocos, deve-sesuspeitardeestreptococosouestafilococosanaeróbios

- BGN abundantes, pode indicar infecção por enterobactérias ou bacteróides.

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Análise por imagem

• RaioXabdome:revelaimagensdebolhasdearnacavidadeabdominal

• Tomografia e a Ressonância Magnética (RM): confirma a extensão danecrose, sua real localização e o comprometimento de outros órgãos.

Tratamento

O tratamento deve ser a remoção total dos tecidos comprometidos associada ao uso de antibioticoterapia com ação contra o Streptococo ß - hemolítico e o Stafilococcus aureus e uma vez que existe sinergismo com os anaeróbios, deve-se acrescentar um anaerobicida

2.5. CHOQUE SÉPTICO Corresponde à hipotensão induzida por sepse apesar da adequada administração

de líquidos, associada à disfunção de múltiplos órgãos. Define-se hipotensão aPressão Arterial Sistólica (PAS) abaixo de 90 mmHg ou como uma Pressão Arterial Média(PAM)≤60mmHg,quenãotenhaoutracausa.

Cuidados Intensivos na Sepse e Choque séptico

Vários são os graus de reação do organismo mediante uma inflamação/infecção:

• SíndromedaRespostaInflamatóriaSistêmica(SIRS)éumarespostadoorganismo a uma injúria, trauma ou queimadura

• Sepse, quando a resposta inflamatória está associada a um focoinfeccioso

• SepseGrave,quandoalémdasepsesoma-seadisfunçãodo(s)órgão(s)-SDMO (síndrome de disfunção de múltiplos órgãos)

• Choque Séptico, quando o choque cursa com hipotensão refratária àreposição volêmica.

2.5.1 Rotinas Básicas no Atendimento à Paciente em Choque:

• A,B,C e D

EsquemasdeAntibioticoterapianaFasciiteNecrotizanteDoses e Vias de Infusão

1º. Esquema: Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4 h; + Clindamicina 600mg EV 8/8 h, ou

2º.Esquema:Metronidazol500mgEVde8/8h+Gentamicina5mg/kg/diaEVNos casos mais graves ou não responsivos à terapêutica inicial, podem ser usados outras drogas.

Ver “Recomendações sobre o uso de antibióticos” (pag.81).

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• ControledasViasAéreasSuperiores(VAS)

• Ventilação - Uma vez garantida a permeabilidade das VAS, inicia-sea ventilação (2 ventilações de 1,5 a 2 segundos cada). Após as duas ventilações iniciais, checa-se o pulso central e, se este não estiver presente, inicia-se a massagem cardíaca externa

• SuporteCirculatório -Após a oferta de duas ventilações, se o pacienteainda se encontrar sem pulso central palpável, inicia-se a massagem cardíaca externa

• Acessovenosobilateral

• Iniciarvasopressor

• Iniciarantibioticoterapiaendovenosa

• Sondagemvesical

• Infundir1.000mlem“bolus”edepois2.000mlem2horas

• SolicitarvagaemUTI

• Solicitarexames(culturas).

Corticóides no Choque SépticoVárias drogas foram testadas, sem sucesso, para o tratamento da sepse com o

objetivodemodulararespostainflamatória;oscorticóidesforamasprimeirasaseremtestadas por períodos curtos e em altas doses, com resultados desanimadores. A insuficiênciaadrenalécomumnospacientescomchoquesépticoeaobservaçãodequeasepsegravepodecursarcominsuficiênciaadrenalrelativa,ouresistênciadosreceptores de glicocorticóides induzidas pela sepse, renovou o interesse por esse tema, agora com reposição de baixas doses e por período superior a 5 dias.

2.5.2FluxogramadoChoqueSéptico

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Disfunções Encontradas na Sepse

Disfunção respiratória

PaO2 < 90% em ar ambientePaO2 < 70mmHg, com máscara de 02PaO2 / Fi O2 < 250PaO2 / Fi O2 < 200, quando foco pulmonar

Disfunção cardiovascular PAS < 90mmHgPAM <70mmHg após reposição de volume ou utilizando droga vasoativa

Disfunção renalOligúria: débito urinário < 0,5 ml/kg/h por 1 hora após reposição volêmica Creatinina 2 vezes maior que o valor normal

Disfunção hematológica Plaquetas < 100.000mm3 Plaquetas < 30% do valor inicial

Disfunção metabólicapH≤7.30B.E.≤5.0Lactato >1.5 vezes o valor normal

Disfunção metabólicapH≤7.30B.E.≤5.0Lactato >1.5 vezes o valor normal

Disfunção neurológica Estupor, delirium ou coma

Disfunção hepáticaBilirrubinas 3 vezes o valor normal;Icterícia clínicaRNI > 3.0

PaO2 = pressão arterial de O2, FiO2 = fração inspirada de oxigênio, BE = Base excess, PAS = pressão arterial sistólica, PAM = pressão arterial média,valor normal do lactato = 2mmol ou 20mg/dl.

2.5.3 Manejo do Choque Séptico

Diagnóstico etiológico

Obter culturas antes da administração de antibióticos: no mínimo 2 amostras, uma periférica e outra de acesso central, se o mesmo tiver mais de 48h. Caso contrário, todas periféricas de sítios diferentes. Conforme indicação, colher de outros sítios (urina, líquor etc).

PVC - Pressão Venosa Central

PAM - Pressão Arterial Média

SvcO2 - Saturação Venosa central de O2

Ht - Hematócrito

Dc - Débito cardíaco

SARA - Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

SDMO - Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos

79


Reposição volêmica inicial

1. Reposição de solução salina isotônica ou ringer lactato, manter

• PVC–8-15mmHg

• PAM>65mmHg

• Débitourinário>0,5ml/kg/h

• SvcO2 > 70%

Não há diferença entre repor colóide ou cristalóide

2. Repor concentrado de hemáceas

Manter hematócrito acima de 30%, Se ScO2/SvO2 <70% (saturação venosa de gasometria colhida de acesso central com a ponta no átrio direito/artéria pulmonar).

3. Usar Vasopressores

• SePAM<65mmHg,apósreposiçãovolêmica:

- Dopamina até 20mg/Kg/min

- Noradrenalina até 2 mg/Kg/min (na falta, substituir por adrenalina até 2mg/Kg/min)

- Usar inotrópico: Se DC < 3,5 l/min:Usar Dobutamina até 20mg/Kg/min (em UTI: monitorização invasiva da PAM).

4. Corticóide

Se persistir dependente de droga vasoativa por mais de 6h, iniciar corticóide entre a 6ª. a 24ª. Hora.

Succinato sódico de hidrocortisona: Solucortef® - 50mg EV 6/6h por 7dias. Apresentação comercial: frasco com ampolas de 100 e 500mg mais solvente.

5. ProteínaCativadahumanarecombinante(drotrecoginaalfa-Xigris®)

- Se APACHE II > 25 ou se SARA ou choque Séptico e com SDMO

- Afastar as contra-indicações.

6. Controle da glicemia

- Manter a glicemia <150mg/dl, controlar a cada 30min e depois a cada 4 horas

- Utilizar infusão contínua de insulina de acordo com o caso

7. ProfilaxiadaTVP

Com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada (ver pg.162).

8. Drogas Usadas no Choque Séptico

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DOPAMINAApresentação: ampolas 50mg e 200mg.Diluição: 5 amp(250mg) + SG 5% 200ml=1mg/mlCálculo da infusão: ml/h = |dose (µg/Kg/min ) x peso(Kg)| x3 / 50

Doseµg/kg/min

PESO(kg)50 60 70 80 90

Velocidadedeinfusão(ml/h)3 9 11 13 14 165 15 18 21 24 278 24 29 34 38 4310 30 36 42 48 5412 36 43 50 57 6515 45 54 63 72 81

ADRENALINAApresentação: ampolas 1ml a 1%.Diluição: 12 amp(12mg) + SG 5% 200ml=0,06mg/mlCálculo da infusão: ml/h = |dose (µg/Kg/min ) x peso(Kg)| x3 / 8

Doseµg/kg/min

PESO(kg)50 60 70 80 90

Velocidadedeinfusão(ml/h)0,1 6 8 9 10 110,2 13 15 18 20 230,3 19 23 26 30 340,4 25 30 35 40 450,6 38 45 53 60 680,8 50 60 70 80 901,0 63 75 88 100 113

DOBUTAMINAApresentação: ampolas 250mg.Diluição: 1 amp(250mg) + SG 5% 230ml=1mg/mlCálculo da infusão: ml/h = |dose (µg/Kg/min ) x peso(Kg)| x3 / 50

Doseµg/kg/min

PESO(kg)50 60 70 80 90

Velocidadedeinfusão(ml/h)3 9 11 13 14 165 15 18 21 24 278 24 29 34 38 4310 30 36 42 48 5412 36 43 50 57 6515 45 54 63 72 81

81


2.6. Recomendações sobre o uso de antibióticosO quadro abaixo tem o objetivo de orientar como os antibióticos devem ser utilizados

e os cuidados que devem ser tomados quando prescritos. A escolha do antibiótico deve ser feita de acordo com o seu espectro de ação, procurando cobrir o maior número de patógenos. No entanto, desde que conhecida a sensibilidade dos microrganismos, a monoterapia antibiótica deve ser preconizada sempre que possível.

Amicacina(Amicacina®Briclin®Amikin®Novamin®)

Droga

Amicacina (Amicacina® Briclin® Amikin® Novamin®) - Aminoglicosídeo com o mais amplo espectro, mais indicado em pacientes com queda de imunidade e em infecções por germes resistentes a outros aminoglicosídeos como gentamicina, canamicina e tobramicina. Usado em infecções por Gram-negativos aeróbios: Acinetobacter sp, Citrobacter freundii, Enterobacter sp, E. coli, klebsiella sp, Proteus sp, Providencia sp, Pseudomonas sp e Serratia sp. Também, em associação com outras drogas, é útil no tratamento de infecções por N.astrioides e micobacterioses. Amicacinaé indicada no tratamentoacurtoprazode infecçõesgraves, infecções urinárias, septicemias, enterocolites. A amicacina éativainvitrocontraestafilococosprodutoresounãodepenicilinase,inclusive cepas resistentes à meticilina. Pode ser utilizada como terapêutica inicial no tratamento de doenças suspeitas ou sabidamente causadaspeloestafilococo,em infecçõescausadasporestafilococossensíveis, em pacientes alérgicos a outros antibióticos e também nas infecçõesmistasporestafilococosegram-negativos.Ocorresinergismocontra o Enterococcus sp quando associado a um betalactâmico. Entretanto, os aminoglicosídeos de modo geral têm apresentado menor atividade contra outras bactérias Gram-positivas como: Streptococcus pyogenes, enterococcus e Streptococcus pneumoniae.Apresentações comerciais: frasco-ampolas com 2ml de 100mg, 250mg e 500mg e frasco-ampolas de 4 ml com 1g.

Dose

15mg/kg/dia,EVouIMdivididosacada8ou12horas,podeseradministrado em dose única diária, com dose de ataque de 7,5 a 15 mg/kg,por7a10dias Para administração intavenosa: é recomendável a infusão, usando como diluentessorofisiológico,glicosadoouglicofisiológico,observando-seuma concentração entre 2,5 e 5 mg/ml. Infundir em 30 a 60 minutos. Em infeções graves por Pseudomonas aeruginosa podem ser usados até 500 mg diluídos a cada 12 horas, porém não deve ultrapassar 1,5 g/dia, no máximo 10 dias. Nessa dosagem é necessário monitorar a função renal. Se não houver melhora após 24 a 48 horas, substituir a droga.

Contra-indicações Hipersensibilidadeaofármaco,insuficiênciarenalgraveemisteniagrave.

Interações

Nefrotoxicidade, que é menos freqüente com a dose única diária, mas é potencializada por: anfotericina B, ciclosporina, enfurano, metoxifurano, antiinflamatóriosnãohormonais,vancomicinacefalosporinas.Podeterefeito ototóxico que pode resultar em diminuição da capacidade auditiva, perda do equilíbrio ou ambos. Evitar o uso concomitante de diuréticos como ácido etacrínico ou furosemida, uma vez que essas drogas também podem causar toxicidade auditiva.O uso concomitante com Sulfato de Magnésio e outros bloqueadores musculares pode aumentar o risco de apnéia e paralisia respiratória. Ajustar a dose de acordo com a função renal. A associação in vitro de antibióticos aminoglicosídeos e beta-lactâmicos (penicilinas ou cefalosporinas) pode resultar numa inativaçãomútuasignificativa.Podeocorrerdiminuiçãodameia-vidaoudo nível sérico quando se administra um aminoglicosídeo e uma droga do tipo penicilina, mesmo que por diferentes vias.

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Amicacina(Amicacina® Briclin®Amikin® Novamin®)

Gravidez / lactação

A amicacina não é teratogênica, porém ototóxica e nefrotóxica. Avaliar riscoebenefício.Amamentaçãocompatívelemdoseshabituais.Nofinalda gestação pode haver acúmulo da droga no plasma fetal e no líquido amniótico; usar somente em caso de real necessidade. Há suspeita de lesão do nervo VIII par craniano do recém-nascido. Os níveis no leite materno atingem mais que 50% que os níveis séricos maternos, mas como a droga não é absorvida por via oral, parece não haver efeitos sistêmicos no lactante.

Ampicilinasódica(Amplacilina®)

Droga

Ampicilina sódica (Amplacilina®). Penicilina de ação bactericida que inibe a divisão e o crescimento celular e atua sobre os microrganismos gram-positivos principalmente: Enterococcus sp, S. pneumoniae, streptococcus sp, Listeria monocytogenes e H. influenzae não produtores de b-lactamase. Atua contra a maioria das cepas de Neisseria. Infecções respiratórias, otite média aguda, sinusite, faringite bacteriana, infecção urinária, meningite, febre tifóide e gonorréia. A ampicilina é usada na sepse, combinada com outros antibióticos que cobrem gram-negativos e anaeróbios. Droga de escolha na maioria das infecções enterocócicas.Apresentações comerciais: frasco-ampolas de 500mg e 1000mg.

Dose

1ga2gEVouIMde6/6h.DoseMáximade12g/diaSepticemia: 1 a 2 g EV a cada 2 horasParausointramuscular:reconstituiropóliofilizadocomáguadestiladausando 2 ml para 500 mg e 3 ml para 1 g de ampicilina.Para uso endovenoso: reconstituir o pó com água destilada, usando 5 ml para 500mg e 7,5 ml para 1 g de ampicilina. Para infusão endovenosa: a partir das soluções iniciais, diluir em soro fisiológicoouglicosado,mantendo-seumaconcentraçãode30mg/ml.O tempo de infusão pode variar entre 15 e 30 minutos.

Contra-indicações Hipersensibilidade ao fármaco.

Interações

O uso concomitante da ampicilina com heparina e anticoagulantes orais pode alterar a coagulação sanguínea. Fenilbutazona, ácido acetil salicílico e soluções bicarbonadas interferem na atividade da ampicilina. Alopurinol aumenta a probabilidade de ocorrência de reações alérgicas da pele. Antibióticos bacteriostáticos, tetraciclinas, eritromicina, sulfonamidas e cloranfenicol podem ocasionar efeito antagônico.Aumentaatoxicidadedometotrexatoereduzaeficáciadoscontraceptivos orais. Pode ter sua ação aumentada pela probenecida. Os beta-bloqueadores podem aumentar o risco e a gravidade das reaçõesanafiláticas. Inativaçãodaampicilinacomsoluçõescontendosuccinato de hidrocortisona.

Gravidez e amamentação

Usualmente segura, porém devem ser reavaliados os riscos e benefícios.

PrecauçõesComo a ampicilina é excretada principalmente pelos rins, ajustar a dose nadisfunçãohepáticaseveraenainsuficiênciarenal.Associadocomcolite severa, pode ser fatal.

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Aztreonam(Azactam®)

Droga

Aztreonam (Azactam®) – Antibiótico monobactâmico (monocíclico b-lactâmico). É uma alternativa aos aminoglicosídeos, pois tem o mesmo espectro e menor toxicidade. Age sobre germes aeróbios Gram negativos sensíveis ao Aztreonam: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Haemophilus sp, Neisseria sp, M. catarrhalis, Morganella sp. Providencia sp, P. aeruginosa, Salmonella sp, Shigella sp. As Pseudomonas não aeruginosas e a maioria das cepas de Acinetobacter são resistentes. Os Enterobacter sp resistentes à cefalosporinas de terceira geração também são resistentes aoAztreonam.NãotemaçãosobreGrampositivoseanaeróbios.Eminfecções onde há suspeita ou a constatação da presença de patógenos Gram-positivosouanaeróbios,oAztreonamdeveserusadojuntoaoutroantibiótico para se obter cobertura apropriada. Alternativa para infecções hospitalares graves por Gram negativo.Apresentação comercial: frasco-ampola com 0,5g ou com 1g.

Ampicilinasódicaesulbactam(Unasyn®)

Droga

Ampicilina sódica e sulbactam (Unasyn®) – É uma combinação de droga inibidora da b-lactamase (sulbactam) com a ampicilina. O sulbactan é um derivado da penicilina (G-APA) que impede a destruição das penicilinas e cefalosporinas por microrganismos resistentes. A combinação Sulbactan/ ampicilina sódica é ativa contra um amplo espectro de bactérias Gram positivas e Gram negativas: Bacteroides fragilis, Branhamella catarrhalis, Bordetella pertussis, Enterococcus sp, E. coli, Enterobacter sp, Citrobacter spp, Haemophilus influenzae e parainfluenzae, Neisseria sp, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella sp, Shighella sp, klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus faecalis, Streptococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Legionella sp, Morganella morganii, Salmonella sp, Shigella sp, Staphylococcus sp produtores ou não de b-lactamase e Y. enterocolítica. Boa alternativa para tratamento de infecções por Acinetobacter sp e anaeróbios. Cobre as infecções depeleeafloraentérica.Infecçõesrespiratórias,sinusites,otites,amigdalitesecelulites. Opção para tratamento de tecidos moles com envolvimento da floramistaenasinfecçõesintra-abdominais(associadaaaminoglicosídeo)Não é ideal para infecções hospitalares. Apresentações comerciais: ampolas de 1,5g(0,5/1,g) e 3,0g(1,0/2,0g)

Dose na adulta

Dose: 1.5 (1 g ampicilina + 0.5 g sulbactam) a 3 g (2 g ampicilina+1gsulbactam)EVou IMacada6-8h;nãoexceder a4g/diadesulbactamou8g/diadeampicilina(12g)Asdosesmáximasdevemser reservadaspara infecções por Acinetobacter sp.Odiluentedeescolhaéosorofisiológico.Nãousarpormaisque14dias.

Dose na adolescente >12 anos e ou 45 kg:administrar como na adulta .


InteraçõesOprobenecideeodisulfiramelevamosníveisdaampicilina.O alopurinol diminui os efeitos da ampicilina e tem efeito acrescido no rash da ampicilina. Pode diminuir os efeitos dos anticoncepcionais.

InteraçõesOprobenecideeodisulfiramelevamosníveisdaampicilina.O alopurinol diminui os efeitos da ampicilina e tem efeito acrescido no rash da ampicilina. Pode diminuir os efeitos dos anticoncepcionais.

Gravidez Estudos não encontraram evidências de alterações nos fetos, porém a segurança para uso em gravidez ainda não foi estabelecida.

Precaução Ajustaradosenainsuficiênciarenal.Avaliar o rash e fazer o diferencial da reação de hipersensibilidade

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Aztreonam(Azactam®)

Dose

Aztreonam-1ga2gEVouIM,acada6ou8h.Adosemáximadiáriadeveserde8g.Recomenda-sedosesde50mg/kgemintervalosde6 a 8 horas para todos os pacientes, no tratamento de infecções devido à P. aeruginosa. Para uso intramuscular:Reconstituiropóliofilizadoem1,5a3mldeáguadestiladaouemsorofisiológico.Parausoendovenosodireto:diluiropóliofilizadoem6a10mldeáguadestilada.Para uso em infusão endovenosa: diluir a solução inicial em soro fisiológico,glicosado,glicofisiológicoouRingercomlactatodesódio,mantendoaconcentraçãodasoluçãofinalde20mg/ml.Ainfusãodeveser feita em 20 a 60 minutos.


Interações

Age sinergicamente com os aminoglicosídeos contra a P. aeruginosa e algumas enterobactérias. Não há reação cruzada com penicilinas e cefalosporinas. Diarréia, náuseas e vômitos, colite pseudomenbranosa, aumento das transaminases e fosfatase alcalina.

Gravidez Usualmente seguro, porém devem ser avaliados riscos e benefícios.

Carbenicilina(Carbenicilina®)

Droga

Carbenicilina (Carbenicilina ® ) – Penicilina cuja utilidade serestringe a infecções por Pseudomonas aeruginosa. Sua atividade contraoutrosGramnegativosnãoéconfiável.Apresentaçãocomercial– frasco-ampolas de 1g e 5 g.

Dose na adulta

30 a 40 g/dia divididas de 4/4 h ou 6/6h. Para uso intramuscular-1gdepóliofilizadodiluídoem1,5a3mldeágua destilada ou 5 g diluídos em 7 ml de água destilada.Para via endovenosa direta: diluir as soluções iniciais em 20 ml de soro fisiológicoouglicosado.Para infusão endovenosa:Diluirasoluçãoinicialemsorofisiológicoou glicosado, observando-se a diluição máxima de 50 mg/ml, a ser infundidaem30a40minutos.Parapacientescominsuficiênciarenalgrave a dose não deve ultrapassar 2g, a intervalos de 12 horas.

Dose na adulta >12 anos: 100 mg/kg/dose de 6/6 h.

Contra-indicações Hipersensibilidade já documentada

InteraçõesAnticoagulantes orais cumarínicos, heparina e trombolíticos analgésicos,antiinflamatóriosnãoesteróides,inibidoresdaagregaçãoplaquetáriaesulfinpirazonapodemaumentaroriscodehemorragias.

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Carbenicilina(Carbenicilina®)

Gravidez Usualmente segura, porém devem ser avaliados os riscos e benefícios.

Precauções

Hipopotassemia, hipomagnesemia, reações alérgicas, anemias, trombocitopenias, disfunção plaquetária, leucopenia e eosinofilia.Lembrar que cada grama de carbenicilina contém 5 mEq de sódio, o que pode acarretar descompensação cardíaca pelo aporte elevado de sódio.

Cefalexina(Cefalexina®Cefalexin®Keflex®)

Droga

Cefalexina (Cefalexina® Cefalexin®Keflex® ) – Cefalosporina de primeira geração. Cobre streptococcus pneumoniae, streptococcus sp, staphylococcus sp, alguns germens gran negativos: E. coli, k. pneumoniae, p. mirabilis. Ativo somente contra aneróbios da cavidade oral. Apresentações comerciais para uso oral : Cápsulas com 250 mg e 500 mg e drágeas de 500 mg e suspensão com 125 mg/5ml e 250 mg/5ml (Cefalexina®); drágeas de 500 mg e 1.000 mg e suspensão com 250 mg/5ml (Cefalexin®Keflex®).

Dose na adulta 250mga1gVO6/6h,dosemáximadiáriade4gramas.

Dose na adolescente >12 anos: 25 a 100 mg/kg/dia.

Contra-indicações Hipersensibilidade já documentada.

Interações Aminoglicosídeos, diuréticos de alça, e vancomicina potencializam a nefrotoxidade.

Gravidez Usualmente segura, porém devem ser avaliados os riscos e benefícios.

Precauções

Alguns pacientes alérgicos às penicilinas também o são às cefalosporinas. Teste de Coombs positivo, raramente hemólise, granulocitopenia e trombocitopenia. Diarréia, raramente necrose tubular renal e nefrite intersticial. Aumentos das transaminases.

Cefalotinasódica(Keflin®)

Droga

Cefalotina sódica ( Keflin®) - Cefalosporina de primeira geração, útil em pneumonias, infecções de pele e tecidos moles, infecções de vias aéreas superiores, infecções genito-urinárias, profilaxiacirúrgica. Cobre Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp, Staphylococcus sp, alguns germens gran negativos: E. coli, k. pneumoniae, p. mirabilis. Ativo somente contra aneróbios da cavidade oral.Usadoemprofilaxiacirúrgica.Apresentação comercial – frasco-ampola com 1g.

Dose500mga2g(IVouIM),de6/6hou4/4hdosemáximade10g/diaProfilaxiapré-operatória,1a2gEV1horaantesdacirurgiae1a2g EV durante a cirurgia.


Interações

Risco de hemorragia com anticoagulantes. Excreção renal diminuída quando associado ao probenecide. Diuréticos de alça, aminoglicosídeos, colistina, polimixina B e vancomicina aumentam a probabilidade de nefrotoxicidade.

Gravidez Compatível com gravidez e amamentação em doses habituais.

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Cefazolina(Kefazol®)

Droga

Cefazolina(Kefazol®) – Cefalosporina de primeira geração com ação sobre germes gram positivos. Cobre Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp, Staphylococcus sp, e também alguns germens Gran negativos: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis. Ativo somente contra aneróbios da cavidade oral.Indicado em infecções de pele e tecidos moles, pneumonias infecções de viasaéreassperiores,infecçõesgenito-urinárias,profilaxiacirúrgica.Apresentação comercial: frasco-ampolas de 250mg, 500mg e 1,0g

Dose

IM – 1 a 2 g 12/12 h conforme a gravidade da infecção EV - Em infusão intermitente dissolvida em SF a 0,9% ou Ringer lactato, 1 a 1,5g diluída a cada 6 a 8 horas,se infecções mais graves 2,5g a 1,5 g cada 6 a 8 horasPrevenção infecção cirúrgica (via intravenosa): 1g, meia à uma hora antes do início da cirurgia; 500 mg a 1 g durante a cirurgia; após a cirurgia, e 500 mg a 1 g, a cada 6 ou 8 horas, até completar 24 horas. ou; 1 a 2g via IV, em dose única, no momento da indução anestésica.Crianças: administrar 25mg a 100mg/kg/dia IM ou IV, divididos em 3 ou 4 doses.

Contra-indicações Hipersensibilidade ao fármaco

Interações Aminoglicosídeos, furosemida e inibidores da agregação plaquetária.Aumento da nefrotoxidade quando associada à sulfamidas.

Gravidez B- Compatível com gravidez e amamentação em doses habituais.

Cefoxitina(Cefoxitinasódica®,Mefoxin®)

Droga

Cefoxitina(Cefoxitinasódica®,Mefoxin®)– Cefalosporina de segunda geração. Atividade contra cocos Gram-positivos inferior às cefalosporinas de primeira geração. Ação ampliada para Gram negativos e bacilos Gram-negativos (E. coli, k. pneumoniae,proteus sp, H. influenzae) Age sobre anaeróbios incluindo a maioria das cepas de Bacterioides fragilis. Muitas infecções causadas por bactérias Gram-negativas são resistentes a algumas cefalosporinas e penicilinas, porém respondem à cefoxitina. Apresentação comercial: ampolas 1g, IM e EV; e ampolas de 2g EV.

Dose na adulta 2gcefoxitinaEV6/6h;administrarpornomínimo4diaseaténomínimo 48 h após sinais de melhora da paciente.

Dose na adolescente >12 anos: 80-160 mg/kg/dia dividida a cada 4-6h; aumentar a dose em infecções mais severas, não exceder 12 g/dia.

Contra-indicações Aminoglicosídeos, furosemida e inibidores da agregação plaquetária.Aumento da nefrotoxidade quando associada à sulfamidas.

Gravidez Hipersensibilidade já documentada

InteraçõesProbenicide pode aumentar o efeito da cefoxitina;co-administração com aminoglicosídeos ou furosemide pode aumentar seu efeito nefrotóxico (monitorar função renal)

Gravidez B – usualmente segura, porém devem ser avaliados os riscos e benefícios.

PrecauçõesDesenvolvimento de bactérias e fungos não susceptíveis pode ocorrer com o uso prolongado ou na repetição do tratamento.Cautela com pacientes com diagnóstico prévio de colite.

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Cefotaxima(Claforan®)

Droga

Cefotaxima(Claforan®)–Cefalosporina de terceira geração.Bactericida, interrompe a síntese da parede celular bacteriana levando à inibição do crescimento bacteriano. Age contra grande parte dos cocos Gram positivos com exceção do Staphylococcus aureus resistentesàoxacilinaedosEnterococccus sp. Não possui atividade contra germes anaeróbios e bacilos gram positivos como listeria. Usado no tratamento da septicemia e nas infecções ginecológicas causadas pormicrorganismos susceptíveis (deve ser usado emassociação com anaerobicidas). Usado preferencialmente eminfecções causadas por germes hospitalares. Apresentação comercial: ampolas de 500 mg e 1g.

Dose na adulta

Infecções moderadas a severas: 1-2 g a cada 6-8h EV/IM; doses de 2 g de 4/4 horas têm sido sugeridas em pacientes graves. Dose máxima diária de 12g.Paraaadministraçãointramuscular,reconstitui-seopóliofilizadoem2a 3 ml de água destilada. Para a aplicação endovenosa direta, diluir o póliofilizadoem10mldeáguadestilada.Parainfusãoendovenosa,diluirasoluçãoinicialemsorofisiológico,glicosado,glicofisiológicoouRingercomlactatodesódio.Odiluentedeescolhaéosorofisiológico,glicosado, glicofisiológico ou Ringer com lactato de sódio com umconcentraçãodefinaldede10mg/ml.Infundirem20a30minutos.

Dose na adolescente >12 anos: administrar como nas adultas.


Interações

O probenicide pode aumentar os níveis de cefotaxima. A co-administração com furosemide e aminoglicosídeos podem aumentar a nefrotoxidade. Pode positivar o teste de Coombs e alterar o resultado da glicosúria.

Gravidez Usualmente segura, porém devem ser reavaliados os riscos e benefícios.

Precauções Ajustar a dose na disfunção renal severa; tem sido associada com colite severa.

Ceftriaxona(Rocefin®Traxin®)

Droga

Ceftriaxonadissódica (Rocefin®Traxin®) - Cefalosporina de terceira geração. Ativa contra grande parte dos cocos gram-positivos, comexceçãodoStaphylococcus aureus resistenteàoxacilinaeEnterococccus sp. Boa atividade contra Gram negativos (E. coli, k. pneumoniae,proteus sp H. influenzae, neisseria sp, shigella sp e Moxarella sp)Porém,Citrobacter sp, Enterobacter sp, Serratia sp e Providencia sp podem desenvolver resistência ao tratamento. A maioria das cepas de Acinotobacter sp e Pseudomonas aeruginosa é resistente. Não possui atividade contra germes anaeróbios e bacilos Gram positivos, como a listeriaApresentações comerciais: Frasco ampola para uso IM - 250mg, 500mg e 1g acompanhada de ampolas diluentes de 2ml ou 3,5ml (lidocaína 1%) respectivamenteFrasco ampola para uso EV – 0,5g e 1 g.

Dose na adulta0,5 a 2 g EV ou IM de 12/12h ou de 24 em 24 h, dose máxima diária de 4 gPara administração intramuscular,reconstituiropóliofilizadocomumvolumede1a4mldeáguadestiladaousorofisiológico.

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CeftriaxonaDissódica(Rocefin®Trexin®)

Dose na adulta

Paraaviaendovenosadireta,ovolumedeveficarentre2,5e10mldeáguadestilada,sorofisiológicoouglicosado.Para infusão endovenosa - as soluções podem ser obtidas por diluição da solução inicial em água destilada ou soros fisiológico, glicosado,gllicofisiológicoouringercomousemlactatodesódio,respeitanto-seumaconcentraçãofinalde10a40mg/ml.Infundirem15a30minutos.

Dose na adolescente >12 anos: 50-75 mg/kg/dia EV. A dose diária pode ser dividida a cada 12h.


Interações

O probenicide pode aumentar os níveis séricos da ceftriaxona. Co-administração com acido etacrínico, furosemide e aminoglicosídeos pode aumentar a toxicidade, não diluir em soluções que contenham cálcio.

Gravidez

C–Ousodeveserindicadosomenteseobenefíciopotencialjustifiqueo risco potencialNão deve ser usada próximo ao termo da gestação, pois desloca a bilirrubina dos sítios de ligação com a albumina e pode ser prejudicial ao recém-nascido com icterícia.

Precauções Ajustar a dose na disfunção renal.Cautela no aleitamento e na alergia à penicilina.

Cefepima(Maxcef®)

Droga

Cefepima(Maxcef®)– Cefalosporina de quarta geração.Excelente atividade contra Gram negativos (E. coli, klebsiella, Proteus sp H. influenzae, Neisseria sp, Moxarella sp, Enterobacter sp,Shigella sp). Ativa contra grande parte das cepas de Pseudomonas, porém é inativa contra Stenotrophomonas maltophilia (anteriormenteconhecida como Xanthomonas maltophilia e Pseudomonas maltophilia). Não tem atividade contra o Staphylococcus aureus resistenteàoxacilina,enterococcus sp e listeria sp. Não tem ação contra Acinetobacter sp, Bacteroides fragilis e Clostridium difficile.Nãopossuiatividadesignificativacontragermesanaeróbios.Agecontragrande parte dos germes Gram positivos, semelhante às cefalosporinas de primeira geração. Usado em pneumonias, infecções urinárias, septicemia e infecções intra-abdominais e ginecológicas causadas por microrganismos susceptíveis (deve ser usada em associação com anaerobicidas).Usada preferencialmente em infecções causadas por germes hospitalares.Apresentações comerciais: Frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g.

Dose na adulta

Infecções moderadas a severas: 1-2 g a cada 12/12/ EV/IM; doses de 2 g EV de 8/8 horas têm sido sugeridas em pacientes graves. Dose máxima diária de 6 g.Para a administração intramuscular:reconstitui-seopóliofilizadoem1,5a3mldeáguadestiladaousoluçãofisiológica.Paraaaplicaçãoendovenosadireta,diluiropóliofilizadoem10mldeáguadestiladaousoluçãofisiológica.Para infusão endovenosa:diluirasoluçãoinicialemsorofisiológico,glicosado, glicofisiológico ou ringer com lactato de sódio, com umaconcentraçãodefinal≤40mg/ml.Infundirem30minutos.

Dose na adolescente >12 anos: administrar como nas adultas; ou, se peso baixo, 100 a 150mg/kg/dia.

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Cefepima(Maxcef®)Contra-indicações Hipersensibilidade ao fármaco.

Reações adversasReações alérgicas (urticária, prurido, febre), náuseas, vômitos, dispepsia, visão turva. Alteração das provas hepáticas, colite pseudomembranosa e superinfecção.Pessoas comhistória de anafilaxia à penicilina nãodevem usar o Cefepime.

Gravidez Usualmente segura, porém devem ser reavaliados os riscos e benefícios.

Precauções Ajustar a dose na disfunção renal severa; tem sido associado com colite severa.

Cefpiroma(Cefrom®)

Droga

Cefpiroma (Cefrom®) – Cefalosporina de quarta geração.TemboaatividadecontraGramnegativos(E. coli, klebsiella, Proteus sp H. influenzae, Neisseria sp, Moxarella sp, Enterobacter sp,Shigella sp).ÉresistenteamuitascepasdeAcinetobacterePseudomonasaeruginosa. Não tem atividade contra o Staphylococcus aureus resistenteàoxacilina,Enterococcus sp e Listeria sp. Não possui boa atividade contra germes anaeróbios. Age contra grande parte dos germes Gram positivos, semelhante às cefalosporinas de primeira geração. Usado em pneumonias, infecções urinárias, septicemia e infecções intra-abdominais e ginecológicas causadas por microrganismos susceptíveis (deve ser usada em associação com anaerobicidas).Usar preferencialmente em infecções causadas por germes hospitalares.Apresentações comerciais: Frasco com 1 g e 2 g.

Dose na adulta

Infecções moderadas a severas: 1-2 g a cada 12 h EV; dose máxima diária de 4 g.Não administrar via intramuscular. Aplicação endovenosa direta:diluiropóliofilizadoem10a20mldeágua destilada. Para infusão endovenosa: diluir a solução inicial em soro fisiológico,glicosado,glicofisiológicoouRinger,comumconcentraçãodefinalentre10e20mg/mleinfundirem20a30minutos.

Dose na adolescente < 12 anos: 100 mg/kg/dia divididas em 2 doses.


Reações adversasReações alérgicas (urticária, prurido, febre), náuseas, vômitos, dispepsia, visão turva. Alteração das provas hepáticas, colite pseudomembranosa e superinfecção.

Gravidez B – usualmente segura, porém devem ser reavaliados os riscos e benefícios.

Precauções Ajustar a dose na disfunção renal severa; tem sido associado com colite severa.

Ciprofloxacina(Cipro®)

Droga

Ciprofloxacina(Cipro®) – Quinolona de grande atividade in vitro contra bacilos Gram negativos aeróbios. Podem ser considerados sensíveis à ciprofloxacina os seguintesmicroorganismos:E. Coli, Shigella sp, Salmonella sp, Citrobacter sp, Edwardsiella, Enterobacter sp, Hafnia, Klebsiella sp, Serrati sp, Proteus (indol-positivo e indol-negativo),Providencia, Morganella, Yersinia; Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter, Pseudomonas aeruginosa, Legionella, Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Brucella; Staphylococcus,

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Ciprofloxacina(Cipro®)

Droga

Listeria, Corynebacterium, Chlamydia. Age contra o Staphylococcus aureus resistente à oxacilina e Staphylococcus coagulase negativo. Os microorganismosabaixosãosensíveisàciprofloxacinaemgrauvariável:Gardnerella, Flavobacterium, Alcaligenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium fortuitum. Não possui boa atividade contra germes anaeróbios. Pouco ativa contra Streptococcus pneumoniae, Enterococcus sp, Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. Os seguintes microorganismos habitualmente mostram-se resistentes: Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides. Usado em infecções urinárias causadas por bactérias resistentes como Pseudomonas aeruginosa, osteomielite crônica, infecções de pele e tecidos moles, diarréias bacterianas e erradicação do meningococo em orofaringe.Também pode ser usado em septicemias, peritonites e pneumonias causadas por Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus e Staphylococcus.Apresentações comerciais: Solução injetável de 200mg (100 ml) e 400 mg (200ml). Comprimidos de 250 e 500 mg.

Dose na adulta

Dose: 400 a 500 mg a cada 12 h EV; em casos mais graves usar 500 mg EV 8/8 h. Não administrar via intramuscular.Para infusão endovenosa:diluirasoluçãoinicialemsorofisiológico,glicosado,glicofisiológicoouRinger,comumconcentraçãoentre1a2mg/ml e infundir em 30 a 60 minutos. A infusão deve ser feita lentamente em veia de calibre considerável, para reduzir o quanto possível o desconforto no paciente e o risco de irritação venosa. Proteger o frasco da luz e não misturar a outras medicações.

Dose na adolescência

Em animais de laboratório, as quinolonas causaram erosões nas cartilagens de crescimento, mas esse efeito nunca foi relatado em seres humanos. No uso em crianças e adolescentes que não completaram o seu crescimento devem ser avaliados os riscos e benefícios. Dados atuais dão suporte ao uso de ciprofloxacina para o tratamento dainfecção aguda na fibrose cística, porP. aeruginosa, em crianças e adolescentes entre 5 e 17 anos. Portanto, não deve ser usado em menores de 5 anos e em outras infecções. Usar 20 a 30 mg/kg/dia em duas doses. Se ocorrer artralgia ou artrite, suspender a droga.


Reações adversas

Reações alérgicas (urticária, prurido, febre, fotossensibilidade) náuseas, dor abdominal, vômitos, dispepsia, artralgia ou artrites reversíveis, alteraçãodasprovashepáticas,colitepseudomembranosa.Eosinofiliae leucopenia que normalizam com a suspensão da droga. Há relatos de roturade tendõescomousodefluoroquinolonas,principalmenteempacientes idosos tratados anteriormente com corticóides. Na suspeita deinflamaçãodetendão,suspenderadroga.

Gravidez C – a segurança de uso na gestação não está estabelecida.

Precauções Pode aumentar os níveis séricos de teofilina, cafeína e warfarin. Aabsorção oral é diminuída pela ingesta concomitante com antiácidos.

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Clindamicina(Dalacin®Clindamicina®)

Droga

Clindamicina (Dalacin® Clindamicina®) – A clindamicina é um antibiótico da classe das lincosaminas, que possuem atividade contra gemes Gram positivos e anaeróbios. Tem também atividade contra alguns protozoários comoToxoplasma gondii, Plasmodium sp, Babesia sp, Actynomices israeli, Pneumocystis carinii e Nocardia asteróides. A Clindamicina é ativa contra a maioria dos anaeróbios, Gram positivos e Gram negativos, incluindo Streptococcus sp e staphylococcus (exceto oStaphylococcus aureus resistente à oxacilina).Age contra Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp, Propionibacterium sp, clostridium perfringis e fusobactérias. A resistência ao Bacteróides fragilis tem aumentado. Os Clostridiuns dificile e ramosum são resistentes. Não tem ação contra e Enterococcus sp. Indicado em infecções por germes anaeróbios, principalmente pélvicas e pulmonares. Boa alternativa para pacientes alérgicos à penicilina.É usado em associação com a pirimetamina para tratar toxoplasmose em pacientes com Aids alérgicos a sulfonamidas.Apresentações comerciais: cápsulas de 300 mg VO e ampolas com 300 mg e 600mg para uso endovenoso diluído.

Dose na adulta

Uso Oral - 300 mg VO a cada 6 horas.Uso Endovenoso - 600 a 900 mg/dia EV/IM dividida a cada 6-8h, dependendo da severidade da infecção; ou, 1.800 mg a 2.700 mg EV em dose única diária.A administração oral pode ser com a alimentação. Não administrar por via intramuscular ou endovenosa direta. A solução para infusão endovenosapodeserobtidapordiluiçãoemsorosfisiológico,glicosado,glicofisiológicoouringercomlactato,comumaconcentraçãofinalentre6e 12 mg/ml de solução; em pacientes com restrição hídrica, a concentração pode chegar a um máximo de 18 mg/ml. A infusão pode ser feita em 10 a 60 minutos, a uma velocidade de no máximo 30mg/minuto.

Dose na adolescente 16-20 mg/kg/dia EV/IM dividida em doses. Em infecções severas pode-se aumentar a dose para 20-40 mg/kg/dia a cada 6 a 8 h

Contra-indicações Hipersensibilidade: enterite regional, colite ulcerativa, dano hepático e disfunção renal grave.

Interações

Deve ser usado com cuidado quando associado a anestésicos hidrocarbonados por inalação ou bloqueadores neuromusculares.A eritromicina pode ter efeito antagonista à clindamicina eanti-diarreicos podem retardar a absorção da clindamicina.

Gravidez/lactaçãoB – usualmente segura, porém devem ser avaliados os riscos e benefícios. Atravessa abarreira placentária e no leite materno atinge níveis 50% maiores que o nível plasmático materno.

Daptomicina(Cubicin®)

Droga

Daptomicina(Cubicin®)–éumantibióticoclassificadocomolipopeptídiocíclico com ação bactericida; isolado do fungo Streptomyces roseosporus, que apresenta elevada atividade sobre bactérias resistentes.A indicação clínica é para infecção complicada de pele e tecido celular subcutâneo por Gram positivos como Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus agalatiae, Streptococcus dysgalatiae, Enterococcus faecalis, MRSA (“methicillin-resistant” S. aureus) e Staphylococcus aureus resistentes à vancomicina. Estudo demonstrou que não é indicado para tratamento de pneumonias.Apresentações comerciais: Ainda não disponível no Brasil.

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Daptomicina(Cubicin®)

Dose na adulta Dose usual 3 a 4 mg/kg de 12/12h. Por ter uma meia vida longa pode ser administrada em dose única diária.

Contra-indicações Hipersensibilidade à droga.

InteraçõesEfeitos adversos incluem sintomas músculo-esqueléticos, fadiga, mialgia, náuseas e vômitos, diarréia e edema. Dosar CPK diáriamente durante o uso.Énecessárioajustedadosenoscasosdeinsuficiênciarenalgrave.

Gravidez/lactação D – Contraindicado durante a gravidez.

Gentamicina(Garamicina® ,Gentamicina®)

Droga

Gentamicina (Garamicina® ,Gentamicina®) É um aminoglicosídeo que cobre Gram-negativos aeróbios tais como: E. Coli, Enterobacter sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Proteus sp, serratia sp. Age contra o Staphylococcus aureus.Utilizadoassociadoaoutrosantibióticosquecobrem Gram-positivos e anaeróbios. Considerar a gentamicina quando clinicamenteindicadaeminfecçõesmistascausadasporstafilococos,enterococos e Gram-negativos suscetíveis; e também se penicilina ou outrasdrogasmenostóxicasestiveremcontra-indicadas.Correção para insuficiência renal: ajustar a dose baseando-se nacreatinina e no clearence de creatinina.a) Manutenção da dose e alterando tempo de administração:Tempo de administração = Creatinina x 8.b) Pela fórmula do clearence de creatinina ( ml/min). Esta fórmula pode ser aplicada em todos antibióticos:

Mulheres = (140-idade) x peso (Kg) x 0,85 72 x creatinina sérica

Apresentações comerciais: 60mg (1,5ml/EV/IM), 80mg (2,0ml/EV/IM), 120mg (1,5ml/EV/IM),160mg (2,0ml/IM) e 280mg (2,0ml/IM).

Dose na adulta

Pode ser administrado EV/IM. Infecções graves com função renal normal:3 mg/kg/dia EV/IM a cada 8h ou em dose única diária.Infecções severas: 5 mg/kg/dia EV/IM a cada 6-8h.Dose de ataque: 1-2.5 mg/kg EV a cada 8h.Manutenção: 1-1.5 mg/kg EV a cada 8h.Em pacientes usuários de droga injetável com endocardite pode-se utilizar até 8 mg/kg/dia.Quando se administrar com penicilina, observar um intervalo de uma hora entre a admistração de uma medicação e outra.Preferencialmente administrar em infusão endovenosa com soros fisiológico,glicosado,glicofisiológicoouRinger com lactatodesódio,comumaconcentraçãofinalde10mg/mldesolução.Ainfusãodeveser feita entre 30 minutos e 2 horas.

Dose na adolescente >12 anos: 1.5-2.5 mg/kg/dia a cada 8h, com ajustes baseados na função renal.

Contra-indicaçõesHipersensibilidade já documentada.Correção para insuficiência renal: Ajustar a dose baseando-se nacreatinina e no clearence de creatinina.

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Gentamicina(Garamicina®, Gentamicina®)

Interações

A co-administração com outros aminoglicosídeos, cefalosporinas, penicilinas e anfotericina B pode aumentar a nefrotoxicidade.Os aminoglicosídeos potencializam os efeitos bloqueadores neuromusculares, podendo prolongar a depressão respiratória. A co-administração com os diuréticos de alça pode aumentar a toxicidade auditiva dos aminoglicosídeos.

Gravidez

Há evidência positiva de risco fetal humano, porém os benefícios do uso em gestantes podem ser aceitáveis. A gentamicina está em estudos para a manutenção do seu uso na gravidez, pois há fortes indícios de que os riscos para o feto superam os benefícios.

Precauções

Indicação terapêutica limitada (não deve ser usada a longo prazo). Não utilizar em pacientes com função renal muito comprometida (diálise), miastenia grave, hipocalcemia e condições que levam à depressão neuromuscular. O uso concomitante com Sulfato de magnésio pode aumentar o risco de apnéia e paralisia respiratória. Ajustar a dose de acordo com a função renal. Pode ocorrer perda auditiva irreversível em vários graus (monitorar a audição).O seu uso deve ser de exceção, avaliando-se bem os riscos e benefícios.

Imipenem/cilastina(Tienan®)

Droga

Imipenem/cilastina (Tienan®) – É um antibiótico carbapenêmico (compostos que apresentam anel b-lactâmicos, mas diferem quimicamente das penicilinas e cefalosporinas). Utilizado no tratamento de infecções de múltiplos órgãos em que outros antibióticos não têm cobertura de largo espectro ou estão contra-indicados devido ao seu potencial tóxico.Ativo contra: Enterococcus sp,Streptococcus sp, Staphylococcus sp sensíveisàoxacilina,Acinetobacter sp, E. coli, Klebsiella, Proteus indol positivo, Proteus mirabilis, Haemophilus sp, Neisseria sp, Moxarella sp, Enterobacter sp,Shigella sp, Salmonella sp, Serratia sp, Citrobacter sp). A Pseudomonas aeruginosa pode desenvolver resistência no decorrer do tratamento.Tem boa atividade contra anaeróbios.Microrganismos resistentes: Clostridium difficili, E. faecium, Corynebacterium JK, Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, S. maltophilia, B. cepacia e Chryseobacterium sp.Não tem ação sobre: Chlamydia sp, Mycoplasma sp e Legionella sp.Apresentação comercial: frasco-ampola com 500mg de imipenem e 500 mg de cilastatina sódica.

Dose na adulta

0,5 a 1 g EV a cada 6h ou 8 h Dosemáximadiária do adulto é de 50 mg/kg/diaPara uso intramuscular, reconstituiropó liofilizadoem2mldeáguadestilada. Não usar por via endovenosa direta; administrar em infusão endovenosacomsorosfisiológico,glicosado,glicofisiológico,comumaconcentraçãofinalde5mg/ml;empacientescomrestriçãohídricaessaconcentração pode chegar a 7 mg/ml. Infundir em 20 a 60 minutos.

Dose na adolescente 60- 100 mg/kg/dia, 6/6h; dose máxima diária de 4 g.


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Imipenem/cilastina(Tienan®)

Interações A co-administração da ciclosporina e de ganciclovir pode aumentar os efeitos adversos dessas drogas (convulsões).

Gravidez A segurança de uso na gestação não está estabelecida.

Precauções Ajustaradosenainsuficiênciarenal.

Linezolida–Zyvox®

Droga

Linezolida–Zyvox® é o único fármaco da classe dos antimicrobianos sintéticos denominados oxazolidinonas. Apresentaexcelenteatividadecontra bactérias Gram-positivas, porém nenhuma atividade contra Gramnegativos,comexceçãodeNeisseria sp. O seu mecanismo de ação ocorre pela inibição da síntese proteica numa fase precoce, de modo diferente dos outros antimicrobianos. Até agora não foi relatada resistência bacteriana entre os germes contra os quais age.Ativo contra: Staphylococcus resistentes à oxacilina e Enterococcus resistentes à vancomicina, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa, Enterococcus sp, Streptococcus sp (incluindo cepas de pneumococos resistentes à penicilina) Também apresenta ação contra Bacterioides fragilis, Clostridium sp, cocos anaeróbicos, Fusobacterium, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum e cepas de mycobacterium de crescimento rápido Apresentações comerciais: frasco-ampola com solução para infusão a 2 mg/ml em bolsas de 100, 200 e 300 ml.Comprimidos revestidos de 400mg e 600 mg. Suspensão oral a 20 mg/ml, frascos de 150 ml.

Dose na adulta

600 mg EV ou VO a cada 12 horas para infecção grave e 400mg EV ou VO a cada 12 horas Manter a bolsa ao abrigo da luz, dentro da embalagem de papel laminado, até o momento do uso. Não se deve introduzir aditivos à solução para uso EV. Caso seja usada com outros medicamentos, deve-se administrar em separado. Se for necessário utilizar o mesmo cateter intravenoso para a administração de drogas, este deve ser lavado com pequenovolumedesoroglicosadoa5%ousorofisiológicoa0.9%.

Dose na adolescente 10 mg/kg/dose a cada 12 horas com máximo de 600mg/dose.


Interações

Imcompatível com Anfotericina B, Clorpromazina, diazepam, pentamidina, lactobionato de eritromicina, fenitoína, sulfametoxazol-trimetoprim e ceftriaxona. Pode ocorrer hipertensão arterial quando administrado em associação com drogas simpaticomiméticas ou adrenérgicas, por ser um inibidor fraco da monoaminoxidase, não seletivo e reversível.

Gravidez D- Seu uso deve ser evitado na gestação e amamentação.

Precauções

Ocorrem reações adversas em 22% dos pacientes. Cefaléia, diarréias, náuseas, vômitos, sabor metálico, zumbidos, parestesias, hipo ou hipertensão arterial, prurido, urticária, insônia, sudorese, exantema, estomatite, constipação, trombocitopenia, anemia e pancitopenia. Não há necessidade de ajuste para a função renal. Na diálise, administrar uma dose após cada sessão.

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Metronidazol(Flagyl®)

Droga

Metronidazol (Flagyl® )- ativo contra a maioria das bactérias anaeróbias eprotozoários:Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, Helicobacter pylori e Gardnerella vaginalis.Apresentações comerciais: comprimidos de 250, 400 e 500 mg para uso oral. Bolsa plástica de 100ml = 500mg (1ml/5mg) e bolsa plástica de 300ml = 1,5 g para uso endovenoso.

Dose

Uso oral: > 12 anos - 400 mg, 1 comprimido três vezes ao dia, durante 7 dias ou a critério médico. Tomar após as refeições. Infecções por anaeróbios: iniciar com 15mg/kg EV, depois passar para 7,5 mg/kg até o máximo de 1g a cada 6 horas durante 7 a 10 dias Pode ser administrado isolado ou concomitantemente (mas separadamente) com outros agentes antibacterianos. A perfusão deve ser feita à razão de 5 ml por minuto. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 1 bolsa plástica de 100 ml (500 mg de metronidazol) em perfusão intravenosa a cada 8 horas ou 3 bolsas plásticas de 100 ml (500 mg de metronidazol) em dose única ou 1 bolsa plástica de 300 ml (1,5 g de metronidazol) em dose única. A infusão endovenosa deve ser feita lenta, em 30 a 60 minutos. Proteger o frasco da luz. Dosemáximadiáriade4g. Não usar intramuscular. A medicação oral com 400 mg, três vezes ao dia, deve ser instituída assim que for possível.

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao fármaco; não é recomendável o uso simultâneo com álcool, porque pode produzir acúmulo de acetaldeído por interferência com a oxidação do álcool e originar cãibras abdominais, náuseas, vômitos e cefaléias. Os anticoagulantes potencializam seu efeito, devido à inibição do metabolismo enzimático dos anticoagulantes. Ousosimultâneodedissulfiramdeveserevitadoporquepodeproduzirconfusão e reações psicóticas. A relação risco-benefício deverá ser avaliada em doenças orgânicas ativas do SNC, incluindo epilepsia, discrasias sangüíneas, disfunção cardíaca ou hepática grave.

Interações Carbamazepina, fenitoína, trimetoprina, carbonato de lítio, warfarina.

Gravidez/lactaçãoX/B- contra-indicado no primeiro trimestre; bem absorvido por via oral, atravessa a placenta e a barreira hematoencefálica. Compatível com a amamentação em doses habituais, monitorar o lactente devido a efeitos colaterais

Oxacilina(Oxacilina®,Staficilin-N®)

Droga

Oxacilina (Oxacilina®,Staficilin-N®) – É uma Penicilina penicilinase-resistente, cuja principal indicação é o tratamento de infecções causadas por Staphylococcus sp resistentes às outras penicilinas. Apresenta atividade sobre: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Estreptococcus dos grupos A, B e C e Streptococcus pneumoniae. Utilizada em infecções de pele e tecido celular subcutâneo causada por estreptococos em pacientes diabéticos. Primeira escolha para endocardite bacteriana causada por S. aureus sensível à metilcilina. Não tem atividade confiável contraEnterococcus sp e é menos ativa para outros germes Gram positivos que as outras penicilinas. Apresentaçõescomerciais:frasco-ampolacom500mg(Staficilin-N®) e solução injetável com 500mg (Oxacilina®).

Dose

Dose: 4 a 12 g/dia/EV de 4/4 ou 6/6h.Crianças: dose de 100 a 200 mg/kg/dia, divididas em 4/4 ou 6/6hPara uso intramuscular: reconstituir 500 mg de oxacilina em 3 ml de águadestiladaousoluçãofisiológica.Para uso endovenoso direto: diluir 500 mg de oxacilina em 5 ml de águadestiladaousoluçãofisiológicaouglicosada.

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Oxacilina(Oxacilina®,Staficilin-N®)

DosePara infusão endovenosa: diluir a solução anterior em solução fisiológica ou glicosada, obtendo uma concentração final de 10 a 50mg/ml e infundi-la entre 15 e 30 minutos.

Contra-indicações Hipersensibilidade às penicilinas

InteraçõesO probenecide diminui a secreção renal da oxacilina. Reduzir a dose na insuficiênciahepática,pois50%daoxacilinaéexcretadapelometabolismohepático.Necessitadeajustedadosenapresençadeinsuficiênciarenal.

Gravidez B – compatível com gravidez e lactação em doses habituais.

Penicilina G Cristalina

Droga

PenicilinaGCristalina(Benzilpenicilina®, Cristalpen®, Megapen®, Penicilina G Potássica®). Inibe a síntese da parede celular e ativa o sistema autolítico endógeno da bactéria.Tem ação contra: Enterococcus sp,Streptococcus sp, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, fusobacterium sp, Leptotrichia,bucalis, Pasteurella multocida, Clostridium tetani, Clostridiumperfringens, Actinomyces israelli, Treponema pallidum e Borrelia burgdorferi.Usada em sepse e infecções de pele e tecidos moles, endocardite bacteriana,sífilis,meningiteeerisipela.Apresentações Comerciais – frasco ampolas com 1.000.000 UI; 5.000.000 UI e 10.000.000 UI.

Dose

Via intravenosa intermitente: 5.000.000 UI EV, de 4/4h. Para infusão endovenosa,diluirasolução inicialcomsorofisiológicoouglicosado,observando-seumadiluiçãofinalde50.000UI/ml.Infundirem30a60minutos. Exemplo: 1 frasco ampola de 5.000.0000 UI, dissolver em 100 mldesorofisiológicoouglicosado.

Contra-indicações Hipersensibilidade às penicilinas

Interações

Oprobenecideeasulfimpirazonadiminuemasecreçãotubularrenaldapenicilina, aumentando seus níveis séricos.A associação com diuréticos poupadores de potássio ou inibidores da ECA II pode aumentar o nível sérico de potássio.

Gravidez B – compatível com gravidez e lactação em doses habituais

Vancomicina(Vancocina®CP)

Droga

Vancomicina(Vancocina®CP) – Antibacteriano pertencente à classe dos glicopeptídeos tricíclicos O seu mecanismo de ação ocorre pela inibição da síntese proteica da parede celular.A vancomicina é ativa contra: Staphylococcus aureus sensíveis e resistentes à metilcilina (MRSA), Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis e faecium e Clostridium dificille. Não age contra bactérias Gram-negativas.O uso da vancomicina deve ser restrito às seguintes situações: presença de hemocultura positiva para Staphylococcus coagulase, uso empírico em pacientes com cultura positiva para bactérias Gram-positivas resistentes aos agentes betalactâmicos, endocardite bacteriana em pacientes alérgicos à penicilina, erradicação de colonização porStaphylococcus aureus resistentes àmetilcilina (MRSA) e tratamentoinicial de colite associada a outros antibióticos.

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Vancomicina(Vancocina®CP)

Droga

Na colite pseudomembranosa deve-se evitar o uso da vancomicina, reservando-o para os casos de falha terapêutica ao metronidazol, para evitar o surgimento de cepas resistentes de Enterococcus sp. Menos ativo que a oxacilina para Staphylococcus aureus sensíveis à metilcilina. Está indicado no tratamento de infecções graves por bactérias Gram-positivas em pacientes com alergia a antibióticos betalactâmicos.Resistência: tem sido descritos alguns casos de resistência à vancomicina pelo enterococo (VRE), Staphylococcus aureus com resistência intermediária à vancomicina (VISA) e Staphylococcus aureus com resistência intermediária aos glicopeptídeos (GISA). Foi descrita recentemente uma tolerância à vancomicina sobre o Streptococcus pneumoniae.Apresentações comerciais: Vancomicina injetável – ampola com 500mg/10ml, Vancomicina - frasco-ampola com 1 g.

Dose na adulta

Dose usual: 500 mg cada 6 horas ou 1 g cada 12 horas.Não administrar por via intramuscular.Para administração endovenosa direta: diluir 500 mg do pó liofilizado em 10 ml de água destilada.Para infusão endovenosa: diluir a solução inicial em soro fisiológico, glicosado, glicofisiológico ou Ringer, com um concentração final entre 2,5 e 5 mg/ml. Infundir em 60 minutos. Também poderá ser infundido em infusão contínua, 500 mg em 6 horas.Profilaxia da endocardite bacteriana em pacientes alérgicos à penicilina: 1g, administrada em 1 a 2 horas (a administração deve estar completa meia hora antes do início da cirurgia).Idosos: podem ser mais sensíveis às doses em função da condição renal.Na colite pseudomembranosa - a vancomicina só pode ser usada por via oral, visto que o Clostridium difficile, produtor da toxina, está restrito à luz do colonDose de 125 mg a 500 mg VO de 6/6 horas por 10 dias. A dose total diária não deve exceder a 2 gramas. A dose apropriada pode ser diluída em 30 ml de água e dada ao paciente para beber. Pode ser adicionado xarope comum aromatizado para melhorar o gosto. A solução também pode ser administrada por tubo nasogástrico. Deve se associar uma resina de troca iônica como a colestiramina 4 g três vezes ao dia, ou o uso de antagonistas do Clostridium difficile como o Saccharomyces boulardii ou Lactobacilullus GG. Paraoutrasinfecções,avancomicinanãoéeficazporviaoral.Vale lembrar que o metronidazol é mais usado devido ao menor custo e que alterná-lo com a vancomicina não interfere na incidência de novas recidivas.

Dose na criançaCrianças de 1 mês a 12 anos de idade. Tratamento antibacteriano (com função renal normal): 10 mg por kg de peso corporal cada 6 horas; ou 20 mg por kg de peso corporal cada 6 horas; ou 20 mg por kg de peso cada 12 horas.


InteraçõesOs aminoglicosídeos potencializam a ototoxicidade e a nefrotoxicidade da vancomicina, mas têm ação sinérgica contra Gram positivos quando usados com esta droga.

Gravidez C- Risco C na gestação, segura na amamentação

PrecauçõesNa insuficiência renal, monitorar os níveis séricos. Podem ocorrerefeitoscolateraiscomofebre,calafrioseflebite,reaçõesanafilactóidese a síndrome do homem vermelho, quando a velocidade de infusão é alta.

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Tigeciclina(Tygacil®)

Droga

Tigeciclina(Tygacil®)é um antimicrobiano lançado no Brasil em 2006, que pertence à classe das glicilciclinas, que são derivados sintéticos da tetraciclina. É uma droga considerada bacteriostática. Usar em pacientes com idade maior ou igual a 18 anos. A tigeciclina é ativa contra cepas Gram positivas, Gram negativas e anaeróbicas. Indicada no tratamento demonoterapiaempírica,eminfecçõesdepeleeanexoscausadaspor:Aeromonas hydrophila, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Enterococcus faecalis (isoladosresistentesesensíveisàvancomicina),Staphylococcus aureus(isoladosresistentesesensíveisàmeticilina-MRSA),Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus (incluiS. anginosus, S. intermedius e S. constellatus), Streptococcus pyogenes e Bacteroides fragilis. Utilizada também em infecções intra-abdominais complicadas causadas por: Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis (apenas isolados sensíveis à vancomicina), Staphylococcus aureus (apenas isolados sensíveis à meticilina), Streptococcus anginosus (inclui S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus), Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides uniformis, Bacteroides vulgatus, Clostridium perfringens e Peptostreptococcus micro. Não possui atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Apresentação comercial: Cartucho contendo 10 frascos-ampolas de Tygacil (tigeciclina) dose única. Cada frasco-ampola contém 50mgdepóliófiloparainfusão.

Dose na adulta

Dose usual: dose de ataque 100 mg, seguida de 50 a 100 mg EV a cada 12 horas.Tygacil®(tigeciclina)éumpóinjetável,compacto,liofilizado,alaranjadoque deve ser reconstituído antes de sua aplicação. A solução reconstituída deve ter a coloração amarela a alaranjada.As infusões intravenosas da tigeciclina devem ser administradas por um período de aproximadamente 30 a 60 minutos a cada 12 horas. O pó liófilodeveser reconstituídocom5,3mldesoluçãodecloretodesódio a 0,9%, USP, ou solução de dextrose a 5%, USP, para atingir a concentração de 10 mg/ml de tigeciclina. O frasco-ampola deve ser agitado delicadamente com movimentos circulares até o medicamento se dissolver. Em seguida, 5 ml da solução reconstituída deve ser retirada imediatamente do frasco-ampola e adicionada a uma bolsa para infusão IV de 100 ml. Para uma dose de 100 mg, reconstituir dois frascos-ampolas e transferir para uma bolsa IV de 100 ml. (Observação: O frasco-ampola contém um excedente de 6%. Assim, 5 ml da solução reconstituída equivale a 50 mg do medicamento). A solução reconstituída deve ter a coloração amarela a alaranjada; caso contrário, a solução deve ser desprezada. Os medicamentos parenterais devem ser inspecionados visualmente quanto a material particulado e alterações de cor (p.ex., cor verde ou preta) antes da administração.A duração recomendada do tratamento com a tigeciclina para infecções da pele e anexos complicados ou infecções intra-abdominais complicadas éde5a14dias.Aduraçãodaterapiadeveserdefinidacombasenagravidade e no local da infecção e de acordo com o progresso clínico e bacteriológico do paciente.


Interações Anfotericina B, Clorpromazina, metilprednisolona, voriconazol.

Gravidez Não deve ser usada na gestação e em crianças, pois pode causar descoloração permanente dos dentes durante a fase da dentição.

PrecauçõesNãonecessitadeajustededoseparaainsuficiênciarenal,ouinsuficiênciahepática leve a moderada. Em indivíduos com comprometimento hepático grave a dose da tigeciclina deve ser alterada para 100 mg como dose de ataque, seguida de 25 mg a cada 12 horas.

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Trabalho de Parto Prematuro

3. Trabalho de Parto PrematuroPrematuridadeOparto pré-termoouparto prematuro (PP) é definido pelaOMS,1972, como

o nascimento de um bebê antes de 37 semanas de gestação e considerado como uma das principais causas de morbidade e mortalidade neonatal. A chance de morte de um prematuro (<37 semanas) chega a ser 40 vezes maior comparada ao recém- nascido de termo. Para os RN com peso inferior a 1.500g, o risco de complicações neurológicas é 20 vezes maior. As internações hospitalares durante o primeiro ano de vida são 3 a 4 vezes mais freqüentes nos prematuros. Portanto, o impacto social e econômico da prematuridade é muito grande.

A prematuridade incide entre 6 e 10% de todas as gestações, dependendo das características da população estudada. Em Curitiba, na rede pública, a taxa de prematuridade é de 7,1%(CE-SMSC,2007). É a principal causa da maioria dos óbitos neonatais. A sua incidência tem se mantido estável nos últimos anos, apesar dos esforços desenvolvidos para a prevenção.

SÉRIE HISTÓRICA DO NÚMERO DE NASCIDOS VIVOS EM CURITIBA 2000-2007, SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL

SEMANAS < 22 % 22-27 % 28-31 % 32-36 % 37-41 % > 42 % SUBTOTAL % Ign.

2000 5 0,02 131 0,4 205 0,7 1394 4,8 27406 93,6 130 0,44 29271 0,44 98

2001 5 0,02 109 0,4 170 0,6 1394 5,2 25286 93,4 101 0,37 27065 0,37 25

2002 6 0,02 103 0,4 204 0,8 1376 5,2 24533 93,2 97 0,37 26319 0,37 25

2003 6 0,02 141 0,6 178 0,7 1471 5,9 22924 92,5 69 0,28 24789 0,28 18

2004 5 0,02 120 0,5 194 0,8 1401 5,6 23366 92,9 75 0,30 25161 0,30 10

2005 5 0,02 122 0,5 174 0,7 1219 5,0 22889 93,7 28 0,11 24437 0,11 5

2006 1 0,00 113 0,5 158 0,6 1398 5,7 22997 93,1 40 0,16 24707 0,16 7

2007 5 0,02 110 0,5 174 0,7 1448 6,0 22566 92,7 32 0,13 24335 0,13 5

SÉRIE HISTÓRICA DA PREMATURIDADE EM CURITIBA 2000-2007

SEMANAS < 22 % 22-27 % 28-31 % 32-36 % TOTAL DE PREMATUROS

2000 5 0,02 131 0,4 205 0,7 1394 4,8 5,9%

2001 5 0,02 109 0,4 170 0,6 1394 5,2 6,2%

2002 6 0,02 103 0,4 204 0,8 1376 5,2 6,4%

2003 6 0,02 141 0,6 178 0,7 1471 5,9 7,2%

2004 5 0,02 120 0,5 194 0,8 1401 5,6 6,8%

2005 5 0,02 122 0,5 174 0,7 1219 5,0 6,2%

2006 1 0,00 113 0,5 158 0,6 1398 5,7 6,8%

2007 5 0,02 110 0,5 174 0,7 1448 6,0 7,1%

A tabela a seguir mostra as causas básicas mais freqüentes de óbitos infantis por prematuridadeentre2006-2007(N-numeroabsoluto,%-percentualecoef.-coeficientede mortalidade infantil)

Centro de Epidemiologia - SMS de Curitiba


100


PRINCIPAIS CAUSAS BÁSICAS DE ÓBITO EM PREMATUROS 2006 2007 2006 2007 2006 2007N % COEF

DHEG P000 21 19 14,7 11,9 13 11

ITU P001 55 11 7,7 6,9 7 6

AFEC. MATERNAS P008 9 11 6,3 6,9 5 6

MEMBRANA HIALINA P220 8 3 5,6 1,9 5 2

HEMORRAGIA P021 7 7 4,9 4,4 4 4

CORIOAMNIONITE P027 7 4 4,9 2,5 4 2

ANENCEFALIA Q000 6 0 4,2 0,0 4 0

MALFORMAçõES CONGÊNITAS MÚLTIPLAS Q897 6 3 4,2 1,9 4 2

ROTURA DE MEMBRANAS P011 5 9 3,5 5,7 3 5

INCOMPETÊNCIA DO COLO P010 4 13 2,8 8,2 2 8

GEMELARIDADE P015 4 5 2,8 3,1 2 3

DROGAS - CITOTÓXICAS P041 4 2 2,8 1,3 2 1

SEPSI P369 3 4 2,1 2,5 2 2

HIDROCEFALIA Q 039 3 0 2,1 0,0 2 0

MALFORMAçõES CARDÍACAS Q249 3 5 2,1 3,1 2 3

OUTRAS 42 63 29,4 39,6 25 36

TOTAL 143 159 100,0 100,0 86 92

Adificuldadedaprevençãodaprematuridadedecorredamultiplicidadedascausasefatoresdesencadeantesedassuascomplexasfisiopatologias.

Há, porém, alguns fatores de risco conhecidos para o trabalho de parto e parto prematuro e este protocolo procura chamar atenção para eles e, dentro do possível e determinar as suas causas.

A rotura prematura de membranas (RUPREME) associa-se ao trabalho de parto prematuro e ambos confundem-se entre causa e efeito. A RPM estatisticamente é responsável por 30% dos partos prematuros.

Fatores de risco para o trabalho de parto prematuro• Partopré-termoanterior• Extremosdeidade:<16anose>35anos• Baixasituaçãosocioeconômica• Infecçãourinária:bacteriúriaassintomática,cistiteepielonefrite• Infecções vaginais e doenças sexualmente transmissíveis (DST):

vaginose bacteriana, infecções por ureaplasma, micoplasma, clamídia eestreptococobeta-hemolítico,trichomoníase,sífilis,gonorréia

• Volumeuterinoexcessivo:gemelaridade,polidrâmnioemacrossomia• Traumamaterno• Excessodetrabalho/fadigamaterna

Classificaçãodetrabalhodepartoprematuro

• Ameaçadepartoprematuro

• Trabalhodepartoprematuro


101


Ameaça de parto prematuro

Define-secomoapresençadecontraçõesuterinasirregulares,semcoordenaçãoe semmodificação importantedo colo uterino.Nos casosduvidososé importanteque a gestante permaneça em observação clínica por um período de 2 a 3 horas. Acontraçãopodeser identificadapelo registrográficodacardiotocografiaoupelapalpaçãoabdominal(dinâmica).Estequadroéconfirmadoquando:

1. Freqüência das contrações uterinas

§ 28 a 32 semanas - até duas contrações dolorosas /hora

§ 33 a 36 semanas - até três contrações dolorosas /hora

2. Sem alterações do colo uterino

Trabalho de parto prematuro

As contrações uterinas são rítmicas, regulares e persistentes, pelo menos 1 a cada5minutos,alémdeprovocaremmodificaçõescervicais.

1. Freqüência das contrações uterinas

• Duasoumaiscontraçõesem10minutosouseisaoitocontraçõesporhora com duração maior que 20 segundos avaliadas por no mínimo 30 minutos.

2. Alteraçõescervicais,critériomaisconfiável

§ Encurtamento do colo uterino acima de 80%

§ Dilatação cervical acima de 2 cm

§ Colo com tônus diminuído, “amolecido”

3. Outros elementos que contribuem para o diagnóstico

§ Formação da “bolsa das águas”, membranas amnióticas protusas

§ Pólo cefálico insinuado e solicitando o colo

§ Rotura de membranas amnióticas ou não

Diagnóstico

O diagnóstico do TPP é eminentemente clínico e muitas das vezes incerto. O grandedesafioestáemquandoecomotratarotrabalhodepartoprematuro.Oêxitodo tratamento depende da precocidade da intervenção.

Emboraoempregodaclassificaçãoderiscoedasmedidasprofiláticasaindanãoapresenteresultadoseficazes,umavezaplicadosdeformacomplementarecombom senso clínico, auxiliam na diminuição da prematuridade.

São relevantes para evitar a prematuridade, a assistência pré-natal e o manejo

102


do trabalho de parto prematuro e da rotura prematura de membranas (RPM) no nível hospitalar.

Atomadadedecisãopeloprofissionaléprimordialparaomelhorresultado.Deve-se procurar a melhor conduta para o binômio materno-fetal: um parto monitorado e com boa assistência neonatal ou o prolongamento da gestação,

Quando uma gestante procura o hospital nos casos de trabalho de parto pré-termo ou RUPREME, quatro questões principais devem ser consideradas:

• Existempadrõesdecontraçõesqueconfirmamotrabalhodeparto?

• Existeroturademembranasfetais?

• Aprematuridadeestáconfirmada?

• Existemfatoresderiscoparaotrabalhodepartoprematuro?

Anamnese:• Dortipocólicanobaixoventre

• Dorlombo-sacra

• Polaciúria

• Pressãosuprapúbica

• Eliminaçãodotampãomucosoousangramentovaginal

Examefísico:

A avaliação do estado geral tem como objetivo a pesquisa de sinais de outras doenças que possam complicar a condição da paciente: Sinais vitais alterados revelam a presença da infecção: elevação da temperatura materna, da freqüência cardíaca e diminuição da pressão arterial.

Avaliação obstétrica

Exameclínico-obstétrico: Avalia o tamanho, situação, apresentação e posição fetal, através das manobras de Leopold.

Ultrassonografia obstétrica: confirma a idade gestacional ou sugere aprematuridade (22-37 semanas). Mensurar o comprimento cervical: parâmetro usado para apoiar o diagnóstico clinico e como auxiliar na prevenção do PP. Alguns estudos mostram que quando associado a outros fatores de risco, os resultados são mais efetivos. O acesso transvaginal do colo uterino se traduz em diagnóstico mais acurado que o digital (comprimento e dilatação).

Avaliaradinâmicauterinacompalpaçãouterinaoucardiotocografia

• Palpação: manter a mão sobre o fundo uterino por 10 minutos para se determinar o intervalo, a intensidade e a duração das contrações e sua correlação com a freqüência cardíaca fetal.

103


• Ausculta intermitente: contar a frequência cardiaca fetal (FCF) antes, durante e depois da contração e determinar a FCF basal e suas variações associadas aos movimentos fetais e contrações uterinas.

• Cardiotocografia: manter o registro por no mínimo 30 minutos, para analisar a dinâmica uterina e suas correlações.

Existemindicaçõesprecisasparaousodacardiotocografia,exemplificando:mãecom diabetes gestacional, DHEG, hipertensão arterial crônica, RPM, oligohidramnia, liquido amniótico meconial, Crescimento IntraUterino Restrito (CIUR) e fetos malformados.

Ousodacardiotocografiaemgestantes “sem indicação”pode levara falso-positivos, relativos ao comprometimento fetal (baixa especificidade), o que leva amaior indicação de interrupção da gestação de forma iatrogênica (interpretação inadequada). No entanto, uma vez obtido um traçado dito “tranqüilizador” ele prediz um bom resultado neonatal (alta sensibilidade).

Exameespecular: Esse exame serve para excluir ou levantar suspeitas sobre as infecções genitais: cervicite mucopurulenta, a características do conteúdo vaginal (amarelo, amarelo-esverdeado, branco bolhoso, acinzentado, tipo “nata de leite”) associadasaodorfétidoounãoesinaisinflamatórias.

Toque vaginal:atravésdoexamebidigitalpode-sereconhecerasmodificaçõesplásticas do colo e das membranas fetais, individualizando a conduta e a escolha terapêutica, com base no índice de tocólise (ver pg.105).

É IMPORTANTE QUE NA ADMISSÃO HOSPITALAR DA GESTANTE COM TRABALHO DE PARTO PREMATURO SE REGISTRE CORRETAMENTE

O CID NA AIH.

3.1 Conduta no Trabalho de Parto Prematuro Pesquisar e tratar a etiologia do TPP de forma mais ampla possível.

Manter em observação a gestante no nível hospitalar/ambulatorial, com repouso em decúbito lateral esquerdo, até o resultado dos exames básicos.

Infundir líquidos: 1000 ml de SF a 0,9 ou SG 500 ml 5% - 80 gotas min, EV em60minutos.Apesardasevidênciascientíficasnãoconfirmaremestaassociação,parecehaverumamelhoradofluxoplasmáticoplacentárioalémdadiminuiçãodaliberação de ocitocina através de mecanismo semelhante à diminuição do hormônio antidiurético. Esse procedimento requer cuidado em gestantes cardiopatas, nefropatas e hipertensas.

Terapia antiespasmódica: SG 5%, 500 ml com Hioscina (Buscopan®) 1 amp EV.

Profilaxia para estreptococo β hemolítico do grupo B - para todas as gestantes em trabalho de parto prematuro, com fatores de risco que serão descritos posteriormente.

Sedação, se necessário com Levomepromazina gotas (Neozine® ) 3mg, 3 gotas VO 8/8horas ou Diazepan (Diazepan®) 5 mg VO 8/8horas.

104


Deve-se tentar a inibição do trabalho sempre que não houver critérios de contra-indicação para tal e fazer a corticoterapia.

A Corticoterapia deve ser prescrita a grávidas em trabalho de parto prematuro, entre 24 a 34 semanas de gestação, respeitando-se as contra-indicações. .

Os benefícios dessa medicação para as mulheres com risco de prematuridade são sustentados por estudos controlados e randomizados. Os Corticosteroides têm o efeito estimulador do cortisol na maturação do tecido pulmonar, levando ao aparecimento dos corpos lamelares nos pneumócitos II (responsável pela síntese da surfactante)eafinamentodamembranacapilaralveolar.Oefeitoestimuladorsobreos pulmões do feto, perdura por sete dias, com necessidade de repetição da dose em casos de idade gestacional muito precoce. Os corticoides administrados entre 24 e 34 semanas mostram uma redução de 50% a 80% da mortalidade neonatal em decorrência à síndrome de desconforto respiratório neonatal (SDR). Com essa conduta existe redução da incidência de hemorragia intraventricular.

Condições maternas e fetais que contra-indicam a corticoterapia• Absolutas

- Infecção materna aguda de qualquer etiologia, bacteriana ou viral

- Sangramento vaginal ativo (DPP)

- Parto iminente

- Diabetes mellitus descompensado

- Catarata

- Hemorragia digestiva (úlcera péptica)

- Sofrimento fetal

• Relativas- Hipertensão arterial grave

- Diabetes mellitus

Manejo dos ciclos de CorticoterapiaMedicamentos Dose - 1 cicloBetametasona apresentação comercial Celestone Soluspan®(ampolas de 1 ml com 6 mg)

12 mg (2 ampolas), IM, repetir a dose após 24 h (total de 4 ampolas)

Dexametasonaapresentação comercial Dexametasona® (ampola de 2,5 ml com 2mg/ml = 5 mg)

10 mg (2 ampolas), IM, de 12/12 h, por 2 dias (total de 8 ampolas)

Cursos subseqüentes Dados de literatura não recomendam a repetição

dos ciclos de corticóide por aumentar a morbidade neonatal

105


3.1.1. Considerações sobre o manejo do trabalho de parto prematuro

Durante o período de repouso e hidratação hospitalar, aguardar os resultados clínicos e laboratoriais.

Exameslaboratoriais

- Hemograma completo com plaquetas

- Proteína C reativa

- Parcial de urina e urocultura

Exameporimagens/cardiotocografia

- Ultrassonografia

- Cardiotocografia

Se houver inibição das contrações uterinas com as medidas tomadas no período de observação hospitalar, recomenda-se alta, com orientação para repouso domiciliar, redução da atividade física, abstinência sexual, aumento da ingesta hídrica e sedação se necessário. Fornecer um relatório resumido de alta e entregar para a gestante, com o objetivo de facilitar o acompanhamento da gestante pela Unidade de Saúde.

Caso as medidas acima não inibam as contrações uterinas, nortear a conduta conforme o índice de tocólise:

Índice de Tocólise

Pontuação 0 1 2 3 4

Contração - irregular regular < 10 minutos de intervalo - -

Rotura prematura de membranas fetais - - alta ou duvidosa - baixa

Hemorragia - escassa abundante (>100 ml) - -Dilatação cervical - 1 2-3 3 > 4Índice de Bishop

(verquadroabaixo) < 4 4 - 5 6 - 7 8 - 9 > 10

Interpretação do Índice de Tocólise baseia-se na pontuação total1 a 3 = bom prognóstico4 a 8 = regular8 = mau prognóstico

Outro índice que norteia a conduta terapêutica para inibição ou a indução do trabalho de parto é o de Bishop, descrito abaixo.

Índice de Bishop

Pontuação 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6Dilatação cervical 0 1 – 2 cm 3 cm > 3 cm

Apagamento do colo % 0%– 30% 40% – 50% 60% – 70% > 70%

Posição do colo posterior intermediário anterior -

Altura da apresentação (De LEE) -3 -2 -1 e 0 +1 e +2Consistência do colo firme médio amolecido

106


Conduta no trabalho de parto prematuro baseada no índice de tocólise1) Condutacomíndice<3Iniciar tocólise e reavaliar as condições de resposta a cada hora.

2) Condutacomíndiceentre04e08Individualizar os casos

3) Condutacomíndice>8Não realizar a inibição, preparar para o parto

3.1.2 Conduta durante o trabalho de parto

• Nãorealizaramniotomia,ouretardaraomáximo,salvoemcasoscomindicação clara

• Nosgrandesprematurosdepreferênciarealizaropartoimpelicado

• Fazer profilaxia antibiótica para o GBS (Streptococo β-hemolítico do grupo B). Ver pg.116

• Evitarotocotraumatismo

3.1.3.Drogasutilizadasparaatocóliseemgestaçõesabaixode37semanaseacima de 22 semanas

Agentes Antagonista da ocitocina

Agonistasbeta-adrenérgicos

(Betamiméticos)

Bloqueadores de canais de cálcio

Apresentação comercial Tractocile-Atosiban Terbutalina,

Salbutamol Nifedipina

Apresentação Amp.-6,75 mg/ml

Terbutalina(Bricanyl®injetável): amp.- 0,5

mg em 1ml Sulfato de Salbutamol (Aerolin®): amp.- 0,6 mg em 1 ml que equivale a 0,5 mg

(500µg)

comp. 10g

Indicação menor efeito cardiovascular

1ª escolha em nosso meio cardiopatias

Contra-indicação

arritmia, hipertensão moderada ou grave, insuficiênciahepática

ou renal

sensibilidade ao fármaco.Gestantes com FC > 120 bpm,

Cardiopatias.

sensibilidade ao fármaco,insuficiência

placentária, uso de outros agentes anti-

hipertensivos

107


Agentes Antagonista da ocitocina

Agonistas beta-adrenérgicos(Betamiméticos)

Bloqueadores de canais de cálcio

Via de Administração e dose

O atosiban (Tractocile®) é utilizado por via endovenosa

em três estágios: dose inicial de

6,75 mg em bolus durante um minuto, seguido de infusão intravenosa na qual acrescentamos 75

mg de atosiban (duas ampolas de 5ml com 7,5 mg/ml) a 100 ml de solução glicosada

a 5% para infusão em 3 horas (24ml/h correspondente a

18mg/h ou 300 µg/ml), seguida de infusão EV de manutenção em baixa dose de 8 ml/h (ou 100µg/ml) por mais 45 horas.

A duração do tratamento não deve exceder48horas.

TerbutalinaEV-diluir 2,5 mg (5

ampolas) em 500 ml de soro glicosado 5% (a solução preparada contém 5 mcg/ml e

deve ser usada dentro de 12 horas). Iniciar a administração com 10gotas/min(2,5

mcg/min)eaumentar10 gotas a cada

20 minutos até um máximode80gotas.

Terbutalina Sub-cutânea – 0,25 mg SC

(meia ampola de 0,5 mg) a cada 20 min por até 3 horas ( controlar FC maternaaté120bpm)

Salbutamol(Aerolin®): solução para infusão:diluir 10 ampolas de salbutamol injetável

em 500 ml de solução isotônica de Cloreto de sódio a 0,9% ou

Soro Glicosado a 5%, de modo a obter uma dose de salbutamol de 10 mcg/ml de solução. Iniciar 10 gotas/min e aumentar 5 gotas/min

a cada 20 min até cessarem as contrações

ou FC materna > 120bpm.

30 mg, VO, dose de ataque; seguida de 10 a 20 mg, VO, a cada

4 a 6 h

Efeitos adversosNáuseas vômitos,

taquicardia, edema pulmonar.

Tremor de extremidades,

cefaléia, taquicardia, arritmias, hipotensão, angina, vasodilatação periférica, sudorese,

vômito,dificuldadeparaurinar, hipocalemia,

bronco-espasmo paradoxal e edema

pulmonar.

Hipotensão arterial, calor, rubor facial,

taquicardia, náuseas, cefaléia, tontura,

hiperplasia gengival, edema periférico.

Classificaçãodassubstâncias

Antagonista da ocitocina.

Agonistas adrenérgicos que que estimulamos

receptores Beta-2, produzindo o

relaxamentodafibramuscular uterina por diminuição do cálcio livre no interior das

células.

Inibidores de canal do cálcio.

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Existem outras substâncias uterolíticas que foram muito usadas; porém, devido aos seus efeitos colaterais, atualmente caíram em desuso. Ex: álcool etílico (etanol); inibidores das prostaglandinas (inibidores da cicloxigenase): indometacina, aspirinas, naproxeno, fenoprofeno, ibuprofeno; inibidores da fosfodiesterase (teofilina);precursores do óxido nítrico (trinitrato de glicerina), sulfato de magnésio e diazóxido e halotano.

Recomendações na terapia uterolítica

• Drogasβ-agonistas

- Antesdeiniciaraterapiauterolíticadeve-severificarsenãohácontra-indicação individual ao medicamento eleito e ao prolongamento da gestação.

- O ideal é que se ministre a inibição ainda no período latente do trabalho de parto prematuro.

- Não usar em gestantes diabéticas de difícil controle glicêmico.

- Durante a administração de beta-agonistas, atentar cuidadosamente para os seguintes parâmetros: a supressão das contrações uterinas, o aumento da freqüência cardíaca e as alterações na pressão sanguínea, além da ausculta pulmonar freqüente, principalmente em gestações múltiplas, devido ao risco de edema agudo de pulmão.

- De modo geral, pode-se inibir o trabalho de parto por 24 a 72 horas, o que proporciona um tempo valioso para realizar a transferência materna para um centro de alto-risco e/ou administrar corticóides.

- Umadosedeterbutalinasubcutâneaéeficazparainibirtemporariamenteas contrações prematuras.

- A terapia uterolítica a curto prazo com betamiméticos endovenosos tem inibido, ou retardado o parto em até 7 dias, embora não melhore o resultado neonatal.

Manutenção pós-tocólise

Não há evidências de que o emprego de beta-agonistas por via oral, para manutenção da tocólise, impeça a recorrência do trabalho de parto prematuro ou

evite o parto prematuro.

Baseado em estudos anteriores, o uso da Progesterona natural micronizada (Evocanil® e Utrogestan®) tem a função de manter a quiescência uterina (cápsulas para uso vaginal ou oral de 100mg e 200mg). A posologia recomendada é de 200 mg/diaporviavaginal,porémaindanãoháestudosqueconfirmemseusbenefíciosquando usada após a inibição do trabalho de parto prematuro.

Contra-indicações absolutas à inibição do Trabalho de Parto Prematuro

• Hemorragiaanteparto,especialmentecomsinaisdeDPPapós32semanas,e rotura prematura de membranas

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• Se o RN apresentar sofrimento fetal ou óbito fetal, anomalias fetaisimcompatíveis com a vida

• Sehouversinaisdeinfecçãomaternaoufetal-corioamnionite

• InsuficiênciaplacentáriaouCIUR

• Cardiopatiae/ounefropatiadescompensadas

• Pré-eclampsia(DHEG)ouEclampsia/HELLP

• Hipertireoidismo

• Diabetes mellitus (DM) descompensado.

Contra-indicações relativas à inibição do TPP

• HipertensãoArterialSistêmicaCrônicaleve/moderada

• Cardiopatiae/ounefropatiacontroladas

• Dilataçãocervical>4cm

• Diabetes mellitus controlado

• IsoimunizaçãoRh-D

• Roturaprematurademembranas(RPM)semcorioamnionite

• CrescimentoIntra-UterinoRestrito(CIUR)

• Gestaçãomúltipla

• Polidramnia

• Usodediuréticosdepletoresdepotássiomaterno.

Orientações a serem dadas às gestantes na alta hospitalar, após a inibição do trabalho de parto prematuro inibido

• OrientarsobreossinaisdealertadoTPP:contraçõesuterinas,doresnascostas, sangramento vaginal, perda de líquido, corrimento mucoso ou secreção vaginal aumentada e o momento para retornar à maternidade.

• Incentivar amãea parar de fumar ounãousar drogas ilícitas, ajudá-laa traçar um plano para isso e a não consumir bebida alcoólica e tentar reduzir a sobrecarga do trabalho.

• OrientaroretornoàUSparaquepossamsermonitoradas.

• Oplantonistadamaternidadedevefazerumrelatórioresumidodealtanacarteira da gestante (nas páginas de referência e contra-referência para facilitar esse acompanhamento).

• É necessário que, ainda na Maternidade se corrija o CID na AIH(prematuridade) para que a SMSC possa obter um relatório dos internamentos de prematuros em cada instituição. Esse relatório é

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repassado aos Distritos Sanitários que irão repassar às US para que a busca ativa e o monitoramento dessas grávidas possa ser realizadas.

Assistência ao Parto Pretermo

Se o parto prematuro é inevitável são necessários determinados cuidados diferentes do parto a termo:

• Lembrar que quanto mais prematuro o feto, maiores serão os riscosde morbidade e mortalidade fetal e a necessidade de uma equipe multidisciplinar para o recém-nascido.

• Monitoraratentamenteofeto,comauscultadoBCFfreqüentee,sepossível,realizar a monitorização eletrônica, pois a acidose metabólica ocorre mais freqüentemente no feto prematuro.

• Usar parcimoniosamente a ocitocina para evitar o sofrimento fetal e asdistócias.

• Manterasmembranasfetaisíntegrasomaiortempopossível,duranteotrabalho de parto.

• Fazerasprofilaxiasnecessáriasparacadacaso,emespecialparaoGBS.• Uso de antibióticos deve estar associado à presença do quadro

infeccioso. • Evitarousodenarcóticosdevidoàdepressãorespiratórianeonatalque

estes podem causar .• Aindicaçãodeanestesiaouanalgesiadeveseraplicadacriteriosamente,

dependendo da técnica, da medicação e da concentração anestésica, por interferir na oxigenação do feto intra-útero.

• A via de parto tem indicação obstétrica, com a proposta de evitar ostraumas cerebrais e do plexo braquial, que na prematuridade pode estar mais freqüente.

• Evitarautilizaçãodofórcipe,principalmentesepesofetal<1.500gramas.• A episiotomia deve ser realizada, como objetivo de encurtar o período

expulsivo sempre que necessário. • Seacesáreaestáindicada,aincisãodeveserfeitadeformaquefacilite

a extração fetal (cesareanas prévias). A decisão sobre a incisão uterina, segmentar ou longitudinal, está na dependência da idade gestacional, posição fetal e das condições do segmento uterino. Quanto menor a idade gestacional mais freqüente é a apresentação anômala e mais espesso está omiométriosendomaioradificuldadenaextraçãofetal.

• Aligaduradocordãoumbilicaldeveserrealizadaapós40a60segundos,sem ordenha, mantendo o recém-nascido abaixo do nivel materno. Esse procedimento é necessário, porque 50% do sangue do RN prematuro encontra-se na placenta, ao passo que no RN a termo apenas 30%. A passagem excessiva de sangue para o RN poderá acarretar hiperviscosidade sanguínea e hiperbilirrubinemia.

• Oneonatologistadeveconhecerohistóricoobstétricomaternoeseprepararpara receber o bebê.

111


3.2RoturaPrematuradeMembranas(RUPREME)É a ocorrência da rotura das membranas fetais anterior ao início do trabalho de

parto. Tem etiologia pouco conhecida e diagnóstico clínico às vezes difícil.

A incidência é 2% entre todos os partos e cerca de 10% entre os partos abaixo da 37ª semana de gestação, variando em cada população estudada.

A ocorrência da rotura das membranas fetais, em idade gestacional muito precoce, aumenta e muito o risco desta gestação tanto para a mãe como para o RN. Existem muitas evidências clínicas que a infecção genital pode atuar como uma das principais causas.

Determina-se como período de latência aquele tempo decorrido entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto e considera-se que este varia inversamente ao avanço da idade gestacional. A duração do período de latência é influenciadadeformarelevantepelapresençadainfecçãoamniótica.

A decisão de manter a gravidez tem como objetivo ganhar tempo, melhor a condição pulmonar do feto e permitir que a corticoterapia atue de modo preventivo,

sempre balanceando os riscos da prematuridade e os riscos potenciais e não desprezíveis de infecção materna e fetal.

PorissoestudosassociamoscorticóidesàprofilaxiadoEstreptococoßhemolítico,para prolongar a gravidez.

Não só o feto sofre as conseqüências da prematuridade, como também a gestante,comcomplicaçõesdecorrentesdasinfecções,maisespecificamentea

corioamnionite e a endometrite.

Fatores de risco para a rotura prematura de membranas• RUPREMEemgestaçãoanterior

• Cirurgiaanteriornocolo:cerclagemeconização

• Patologiasplacentárias

• Tabagismo

• Procedimentospré-natais:biopsiadevilo-corialeamniocentese

• Infecçãogenitaldecorrentede:

- Estreptococos ß-hemolítico do grupo B

- Vaginose bacteriana

- Micoplasma e ureaplasma

- Gonorréia e Clamídia

Fatores de risco suspeitos, mas não comprovados• Coito

• Númerode“toques”vaginais.

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Quadro Clínico da RUPREME

Aqueixa deperdade fluidosoua sensaçãodeperdaou jorro de líquidoouescoamento contínuo de líquido, com odor característico, com o movimento ou mudança de posição, é sugestiva de RUPREME.

Diagnóstico da RPM

É fundamentado na história da paciente e no exame físico.

Examefísico

O estado geral do paciente é sempre importante para levantar a suspeita do comprometimento infeccioso: PA, pulso e temperatura, hemograma e Proteína C Reativa.

ExameObstétrico

A avaliação envolve toda a propedêutica obstétrica: Manobras de Leopold, que consistem em palpar o útero e avaliar a situação e a apresentação fetal (quanto menor o ILA, mais facil é a percepção das partes fetais) e a FCF.

Exameespecular

A paciente deve ser avaliada na posição semi-reclinada, para facilitar o escoamento do líquido amniótico pela vagina.

Após a introdução do espéculo descartável estéril, pode-se visualizar o liquido amniótico dentro da vagina se a rotura das membranas for próxima ao orifício cervical interno (OCI) ou se houver grande ou moderada quantidade de LA no interior do útero, o que torna fácil o diagnóstico.

No entanto, se a rotura for acima do OCI (alta), é necessário visualizar o colo uterino para observar ou não a saída do LA e neste caso pode-se pressionar o fundo do útero ou elevar a apresentação fetal, mobilizando-a (manobra de Tarnier) para que o LA escoe.

Outra condição é se houver pouco (oligodramnia) ou mesmo ausência de ILA (adramnia) na cavidade uterina, o que torna este diagnóstico clinico difícil, exigindo exames complementares como, ecografia e técnicaslaboratoriais para identicar células fetais e pH.

Toque vaginal

Não deve ser realizado ou com a menor freqüência possivel se as membranas estão rotas, a menos que a gestante se encontre na fase ativa do trabalho de parto.

O risco de infecção para o feto e para a mãe é proporcional ao tempo decorrente entre o primeiro toque e ao número de exames realizados.

Critérios Laboratoriais

O leucograma com contagem diferencial de leucócitos e velocidade de

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hemossedimentaçao (VHS) é afetado pela gestação e pelo trabalho de parto. O desvio para esquerda no leucograma e a presença de granulações tóxicas nos neutrófilos são indicadores “sugestivos” mas não estãopresentes nos estágios iniciais da infecção.

Os testes diagnósticos para confirmação da RPM: são simples e facilmente executáveis, porém nem sempre estão disponíveis:

Fita de pH - emergir a fita no liquido vaginal, longe do orifício cervicalexterno (OCE) e permanecer por 1 minuto. O pH normal da vagina da mulher grávida está entre 4 e 4,5 e do líquido amniótico é de 7,1 a 7,3, por issonaRUPREME,muitasvezes,afitarevelaumpHentre6-6,5,alteradopela mistura das secreções. É importante questionar se houve relação sexual nas últimas 24 horas, banho de imersão, uso de creme vaginal ou se está em uso de antibióticos orais.

Cristalizaçãodolíquidovaginal - colher o líquido vaginal em uma lâmina de vidro e deixar secar ao ar. A visualização de uma forma de “folha de samambaia” sugere a presença de LA. Esse teste é muito sensível.

Citologia - Utiliza-se o sulfato azul do Nilo a 0,1% para corar as lâminas, manter operação realizada com o liquido coletado da vagina. As células descamadas da pele do feto são poligonais e habitualmente unidas, configurandoum“mosaico”,quesecoramemlaranja(célulasorangiófilas).Este teste é pouco sensível.

Bacterioscopia vaginal e a cultura endocervical

• As doenças sexualmente transmissíveis (clamídia e gonorréia e trichomonas) são freqüentes, mesmo na gestação.

• Vaginose bacteriana: colher amostras do 1/3 médio da parede lateral da vagina (Gram, critério de Nugent).

• Estreptococo ß-hemolítico do grupo B: colher amostras do 1/3 inferior da vagina e retais, pode também ser feito por auto-coleta, (meio de Todd-Hewitt).

Recomendações na RPM e TPP

• EmvirtudedaforteassociaçãoentreainfecçãoeaRPM,ousodoantibiótico(ATB) é freqüente.Muitos estudos confirmambons resultadosmaternos(redução da morbidade) quando se preconiza o uso do ATB na prorrogação da gravidez, no entanto não sinalizam melhora no resultado perinatal.

• Identificaracausaetratarsemprequepossível.

• Uso de antibióticos empíricos em mulheres em TPP com membranasintactas tem mostrado que aumenta o período de latência e melhora a morbidade perinatal. Porém, ainda com dados mais recentes, não existem evidências que apóiam incondicionalmente o uso de ATB na RPM.

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• FazerprofilaxiaparaStreptococo β-hemolítico do grupo B, para todas as gestantes com TPP.

• Transferiragestanteparaumcentroterciário,semprequeoserviçolocalnão apresentar condições para esse atendimento.

A transferência da gestante está na dependência de 4 fatores- Condição de viabilidade fetal

- Iminência do parto

- Disponibilidade de recursos no presente hospital

- Disponibilidade de meios de transporte seguros para o centro de referência.

Considerações na transferência da gestante- Sempre fazer contato telefônico para a confirmação da vaga no local de

referência

- Fazer um relatório com todos os passos até então feitos na maternidade que recebeu primariamente a gestante

- Enviar os exames realizados (fotocópia)

- Iniciar terapia uterolítica e etiquetar o frasco do soro com o nome do medicamento proposto e o gotejamento

- Descrever o protocolo usado na corticoterapia

- Encaminhar a gestante sempre com um profissional de saúde.

Manejo na RUPREME <37 semanas

• Operíodode latência do trabalho departo espontâneoé inversamenteproporcional à idade gestacional na RPM e os toques vaginais encurtam o período de latência.

• Ossinaispotenciaisdeinfecçãodevemsercontinuamentemonitorados—temperatura materna, freqüência cardíaca fetal e materna e as alterações desses parâmetros podem ajudar a conduzir o caso.

• Evitaraadministraçãodeanalgésicosopiáceosàmãeparacontroledadordurante o trabalho de parto pode ter efeitos prejudiciais ao RN prematuro.

• Apresentações anômalas em partos prematuros são freqüentes e aapresentação pélvica pode favorecer a ocorrência da cabeça derradeira.

• Requisitarsempreaassistêncianeonatal.

Manejo na RUPREME > 34 semanas

• Apóia-seacondutadeinduçãodopartoapartirdestaIG

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• Amaioriadosfetostemmaturidadepulmonareainfecçãopassaaterumpapel fundamental nas morbidades materna e fetal

• A indução com ocitocina ou prostaglandina versusmanejo conservadornestespacientes temalcançadoreduçãosignificativadecorioamnionite,endometrite, infecção neonatal, necessidade de ATB e admissão na UTI neonatal.

• O misoprostol permanece como alternativa, principalmente naquelaspacientes com colo desfavorável (índice de Bishop <5) e para aquelas que não responderam à indução. Deve-se iniciar sempre com a menor dosagem 25µg a cada 4-6 horas podendo aumentar para 50µg se não responder na primeira dose. A vantagem está na redução do tempo de indução se compara à ocitocina.

Manejo da RUPREME < 34 semanas

O manejo expectante só deve ser empregado quando a paciente está na fase latente do trabalho de parto e sem evidência de infecção ou sofrimento fetal.

• Hospitalização

• Repouso

• Pesquisacuidadosadossinaisclínicosesubclínicosdeinfecção

• Cardiotocografia

• Ecografiaobstétrica

• Corticoterapia reduz a síndrome de angústia respiratória, hemorragiaintraventricular e morte neonatal.

• ProfilaxiaIntrapartodaInfecçãopeloEstreptococoBetaHemolítico(GBS).

AprofilaxiaintrapartoparaainfecçãoporGBSreduzoriscodeinfecçãoneonatalem 85% dos casos. A Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e

Obstetrícia (FEBRASGO), assim como o Centro de Controle de Doenças (CDC), recomendamaantibioticoterapiaprofiláticaparaasgestantescomfatoresderisco

para o GBS.

Fatores de risco para infecção pelo Streptococo βhemolítico(GBS)

• GrávidasemTPeouparacesáreaeletiva,independentementedaidadegestacional, com urocultura positiva para GBS durante a gestação, mesmo com tratamento prévio

• GestantescomhistóriadeRNinfectadoporGBS

• GrávidascomculturavaginalouretalpositivaparaGBS

• Bolsarotapormaisde18horas

• TPeTemperaturamaterna>38ºC

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• Trabalhodepartoprolongado

• Trabalhodepartoprematuro<37semanas.

3.2.1ProfiláxiaparasepseneonatalpeloGBS

• Deve ser aplicado às gestantes em trabalho de parto comumoumaisfatores de risco descritos acima

• Penicilina G cristalina (1ª escolha) 5.000.000 UI E.V. inicialmente, e2.500.000 UI E.V. a cada 4 horas até o parto, ou

• Ampicilina2gE.V.inicialmente,seguidade1gE.V.acada4horasatéoparto.

Em caso de alergia à penicilina

• Clindamicina900mgE.V.acada8horasatéoparto

• Cefazolina2GEV,seguidopor1GEV8/8atéoparto.

ManejodosRNscomsuspeitaouconfirmaçãodeinfecçãoporGBS

1. RN com sintomas ou <35 semanas de gestação e que a mãe não recebeuprofilaxiaparaGBS

Deve ser realizada uma avaliação complementar completa para sepse neonatal

- Hemograma completo, hemocultura

- Raios X de tórax

- Punção lombar, se possível

- Iniciar antibioticoterapia empírica para o RN enquanto aguarda-se os resultados da cultura (48 a 72 horas).

2. RN com sintomas ou >35 semanas de gestação e a mãe recebeu profilaxiaparaGBS<4horasdoparto

- Avaliação parcial para sepse neonatal

- Hemograma completo e hemocultura são indicados, com observação rigorosa até a chegada dos resultados.

3. RN com sintomas ou >35 semanas de gestação, e a mãe recebeu profilaxiaparaGBS>4horasdoparto

- Observação por pelo menos 48 horas.

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FluxogramadaCondutanoTrabalhodePartoPrematuro:

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Síndromes Hemorrágicas da Gestação e do Puerpério

4. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA GESTAÇÃO E DO PUERPÉRIO

As síndromes hemorrágicas na gravidez, parto e puerpério correspondem a um quarto das mortes maternas no mundo e em nosso meio correspondem à terceira causa de mortalidade materna, 2006, o que mostra a importância da prevenção e condução adequada dos casos com hemorragias.

Considerações a serem feitas no internamento

É prudente pensar que qualquer sangramento vaginal durante a gravidez deve ser valorizado, pois pode levar a conseqüências fatais.

As alteração dos sinais vitais na gestante com síndrome hemorrágica pode ser muito evidente, porque a clínica pode surgir somente com 25% a 30% do volume intravascularcomprometido,emvirtudedasadaptaçõesfisiológicasdagravidez.

Freqüentemente a alteração da freqüência cardíaca fetal é mais precoce que os sinais clínicos de depleção intravascular na gestante.

A manobra do decúbito lateral esquerdo materno desvia o útero de sobre a veia cava,aumentandoodébitocardíacocommelhoradofluxoútero-placentário;poressemotivo, deve ser empregada quando ocorrer sangramento no terceiro trimestre.

A administração da imunoglobulina anti-Rh-D, em mulher Rh-D negativa com sangramento durante a gestação, deve ser sempre preconizada.

Diagnóstico diferencial das hemorragias no ciclo grávido-puerperal:

1. Durante o 1º. e 2º. trimestre de gestação

• Neoplasiatrofoblásticagestacional

• Gravidezectópica

• Placentaprévia(PP)

• Descolamentoprematurodaplacenta(DPP)

2. Durante o 3º. trimestre e trabalho de parto

• Descolamentoprematurodaplacenta(DPP)

• Placentaprévia(PP)

• Roturauterina(RU)

• Roturadavasaprévia

3. Pós-parto

• Atoniauterina

• Traumanotrajetodeparto

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• Retençãodeplacenta(acretismo)

• Inversãouterina

• Coagulação intravascular disseminada (CIVD) – alterações dacoagulação.

4.1. Descolamento prematuro da placenta - DPPÉ a separação abrupta da placenta em gestações maiores de 20 semanas. Incide

em 0,5 a 3% de todas as gestações.

Fatores predisponentes

• HAS/ouDHEG

• Traumaseacidentespessoais

• Formas e alterações placentárias: placenta sucenturiada e infartosplacentários

• Diabetes mellitus com vasculopatias

• Usodecocaína,crackeabusodeálcool

• Trombofilias

• Miomatose

• Hiperestimulaçãocomocitocina.

Avaliação clínica materno-fetal

• Dorabdominalintensaeaguda.

• Aexteriorizaçãovaginaldesangueescurocomcoágulosocorreem80%dos casos.

• ODPPparcial, quando ocorre na fase latente do trabalho de parto, seapresenta com aumento do tônus uterino. Durante o trabalho de parto, muito freqüentemente provoca uma taqui-sistolia que evolui para hipertonia uterina.

• Bradicardiaouausênciadebatimentoscardíacosfetais.

• Sinaisclínicosmaternoscomopalidez,hipotensão,taquicardia,taquisfigmiae sudorese são indicativos de choque hipovolêmico.

• DPP total com sangramento oculto, o tônus uterino é muito intenso,ausência de batimento cardíaco fetal.

Conduta no DPP

• Avaliar do estado geral da gestante (PA, FC, FR e diurese) e solicitarexames complementares

• Avaliaravitalidadefetal

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• Instalardoisacessosvenososcomcatetern°18ou20

• Oxigenoterapia (5 l/min)

• Fluidoterapia: com soluções cristalóides e ou colóides (preferencialmente cristalóides) inicialmente com 2000 ml em infusão rápida.

• Amniotomia: descomprime a veia cava inferior, com melhora do retorno venoso e ao mesmo tempo comprime a área do descolamento placentário, com diminuição do sangramento, acelerando o parto normal.

Avaliação sanguinea

• Tipagemsanguínea-ABO-RhD

• Uréia,creatinina,sódioepotássio

• Hemogramacomcontagensdeplaquetas

• Coagulograma:fibrinogênioestáabaixode150mg/dleemcasosgravesabaixo de 100 mg/dl (ver parâmetros normais pag.138)

• TestedeWiener:naimpossibilidadedesedeterminarostestesespecíficosde coagulação (coleta-se 10 ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37º ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos; se coágulofirmeeestável,ofibrinogênioestásuperiora100mg/dl).

ManejonaresoluçãodagravideznoDPP

• Feto vivo: deve ser pela via de parto mais rápida

• Feto morto: em condições especiais e se o estado clínico materno permitir, pode-se aguardar algumas horas (no máximo 4-6hs) se a via vaginal for viável.

Manejo no puerpério no DPP

• Manter a puérpera em observação no centro obstétrico, ou no centro de cuidados intensivos, até a estabilização hemodinâmica (24 a 48h), antes de liberar para a enfermaria.

• Manter com ocitocina endovenosa em altas doses (até 40 UI/dia) independentemente da via de parto, por no mínimo 24hs pelo maior risco de atonia uterina.

• Após 4 a 6 h do procedimento, solicitar novos exames laboratoriais para reavaliar a condição materna: hematócrito, plaquetas e fatores de coagulação.

• Repor hemocomponentes de acordo com o quadro clínico.

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4.2. Placenta prévia e acretismo placentário - PPA implantação placentária é considerada prévia quando está inserida no segmento

inferior do útero após a 28ª semana.

Classificaçãodaimplantaçãoplacentária

• Centro-total: recobre totalmente o orifício cervical interno (OCI)

• Centro-parcial: recobre parcialmente o OCI

• Marginal: o bordo placentário margeia o OCI

Fatores predisponentes para a PP

• Multiparidadeeintervalointerpartal<2anos

• Curetagemuterinaprévia

• Endometrite

• Cirurgiauterinaprévia

• Malformaçõesuterinasemiomas

Avaliação Clínica-laboratorial

Sangramento vaginal indolor geralmente de cor viva e sem coágulos, podendo ser intermitente, progressivo e com maior gravidade a cada novo episódio “sangramento sentinela”.

A paciente deve ser esclarecida sobre os riscos e encaminhada a um serviço terciário se o caso exigir.

Diagnóstico

• É inicialmenteclínico,principalmentenaassistênciaemergencial,diantede sangramento profuso, quando não existe tempo hábil para lançar mão de qualquer outro recurso.

• NoprimeiroepisódiodesangramentoporplacentaprévianasgestantesRh-D negativo, com parceiro Rh-D positivo ou desconhecido, deve-se administrar a imunoglobulina anti Rh-D. Só deverá ser repetida se houver outro sangramento após 12 semanas da primeira aplicação.

• Nosquadrosondeahemorragianãoéabundante,énecessáriosolicitaraultrassonografiae/oudopplerfluxometria.

• Oultra-soméimportanteparaoplanejamentodaviadeparto,peloriscoacretismo e histerectomia puerperal. Solicitar a participação do cirurgião geral, reduzindo dessa forma a morbi-mortalidade materna e infantil associada a complicações inerentes a esta patologia.

• Adopplerfluxometriapodelocalizaraplacentapréviaelevantarasuspeitadeacretismo.Adopplerfluxometriavisualizaofluxosangüíneoestendendo-se aos tecidos circunjacentes à decídua, através do desaparecimento do espaço hipoecogênico retroplacentar anterior ao miométrio e pelos vasos dilatados intramiometriais.

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Conduta inicial

• Avaliaroestadogeraldagestante.

• Avaliaracondiçãoobstétrica:alturauterina,contraçõesuterinas,estáticafetal e freqüência cardíaca fetal.

• Realizar o exame especular: identifica se o sangramento é uterino edetermina suas características e intensidade.

• Nãodeveserrealizadooexamedetoquebimanual, somente quando em parto iminente e em ambiente cirúrgico.

• Puncionarduasveiascalibrosaseinfundirgrandequantidadedefluidos,até a estabilização do quadro volêmico com base na diurese.

• Coletar amostras de sangue: hemograma, tipagem sangüínea, provacruzada, coagulograma e lactado.

ManejonaresoluçãodagravideznaPP

Vai depender da intensidade da hemorragia, idade gestacional, localização placentária, do grau do acretismo e se fase ativa do trabalho de parto.

Gestação pré-termo com sangramento que não compromete mãe e/ou feto: conduta será expectante

• repouso no leito

• corticoterapia - 24-34 semanas de gestação

• tocólise pode ser administrado de acordo com o caso pacientes hipovolêmicas, os agonistas podem gerar a instabilidade cardiovascular, pela vasodilatação.

Gestação a termo com placenta prévia marginal em trabalho de parto

• podeserfeitaamniotomia

• Se a PP increta ou percreta pode evoluir para rotura uterina pela fragilidade

• Infundir ocitocina após a extração fetal e aguardar a dequitação placentária. Caso não ocorra a dequitação, deve-se pensar em acretismo e não tracionar o cordão umbilical. Em seguida reavaliar as condições de útero e a necessidade de histerectomia.

• Nos casos de placenta increta ou percreta com sangramento ativo deve-se evitar a incisão uterina sobre a área placentária. Nesses casos recomenda-se a incisão longitudinal da parede abdominal e uterina. (Fora do sítio placentária.)

• Se sangramento do sítio placentário abundante, pode-se fazer compressão mecânica e prolongada útero.

• Otamponamentouterinopodeserfeitocomcompressa,gazelongaousondade Foley com balão de 50 ml ou condom amarrado à ponta de uma sonda de nelaton; que devem ser retirados após 24 horas do procedimento

124


• Quandoháumdiagnósticoprévio,edisponibilidadedoserviço,pode-serealizar a cateterização das artérias ilíacas internas para a embolização com gelfoam, logo após a saída do feto.

• Seosítioplacentáriocom incretismo forpequenoehouver intençãodepreservar útero, pode ser realizada a sutura da porção uterina acometida, comfioabsorvívelcompontosemquadradosmúltiplos.

• Pode-setentaracaptonagem:pregueamentocompontoscruzados,em8na região endomiometrial, visando estancar o sangramento.

• O’Brien e cols (1996) indicaram o tratamento conservador, deixando a placenta no local em até 7 % dos casos de placenta percreta, principalmente aquelas que apresentam grande envolvimento de tecido adjacente comprometido.

• Decisãorápidaeprudenteéoptarpelahisterectomia,tratamentopadrãose o sangramento não for responsivo e a prole estiver constituída.

A paciente deve ser mantida no centro obstétrico ou sob cuidados intensivos, para monitorar rigorosamente o sangramento vaginal.

Manejo cirúrgico da placenta acreta, percreta ou increta, associado ao metrotexato

Nos últimos anos o metotrexato tem sido usado, sistêmica ou localmente, com excelentes resultados nos casos de placenta increta ou percreta, principalmente em pacientes jovens com quadro clínico estável e sem hemorragia.

• Nessescasosfaz-seaincisãouterinalongitudinal,foradosítiodeinserçãoplacentária; retira-se o concepto, clampeia-se o cordão o mais próximo possível da placenta e procede-se a síntese uterina.

Em seguida procede-se a quimioterapia com metotrexato na dose de 50 mg/m2 IM, dose única.

• Fazercontroleseriadocomultrassonografiasomadoadopplerfluxometriacolorida, que fornecerá um parâmetro da regressão dos cotilédones e da infiltraçãoplacentárianostecidosadjacentes.

• A dequitação placentária com o uso do metotrexato pode ocorrer emtempos muito variáveis, ou pode não ocorrer, sendo necessária curetagem uterina evacuadora.

• Ometotrexatopodeserrepetidodeacordocomograudeinvoluçãodoscotilédones da placenta.

cálculo do m2=[(pesox4)+7]:(90+peso)

125


O metotrexato é nefrotóxico, hepatotóxico e produz mioelosupressão, necessitando o acompanhamento com uréia e creatinina, provas de função

hepática e hemograma.

4.3. Vasa préviaEsse quadro está presente quando há inserção velamentosa do cordão umbilical

na placenta (os vasos umbilicais estão dispersos ao longo das membranas fetais, próximos ao OCI). A rotura dos vasos pode ocorrer no momento da amniotomia, (espontânea ou provocada) e, quando lacerados, leva a hemorragia eminentemente fetal com taxa de mortalidade fetal de aproximadamente 90%.

4.4. Rotura uterinaÉ um quadro agudo, que ocorre com maior freqüência durante o trabalho de

parto em gestantes com fatores predisponentes.


• Cicatrizuterina

• Curetagemuterinapréviacomousemperfuração

• UsoindevidodeocitocinanoTP

• Traumas

• Manobrasbruscasduranteoparto

• Anomaliauterinacongênita

• Placentapercretaouacreta

• Quadrosinfecciososgraves(necroses)

Sinais de iminência de rotura uterina

• Pacientescomcontraçõesintensaseexcessivamentedolorosas

• Palidez,sudoreseeagitação

• Síndromedadistensãosegmentar(Bandl-Frommel)

• SinaldeBandl:anelpróximoàcicatrizumbilical,queseparaocorpodosegmento inferior do útero

• Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e desviados parafrente

Avaliação Clínica

• Dorintensanobaixoventre

• Paradadascontraçõesuterinas

• Paradadadescidadaapresentaçãofetal

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• Partesfetaispalpáveisnoabdomematerno

• Sinaisdesofrimentofetalouausênciadebatimentosfetais

• Taquicardiamaternaimportante

• Hipotensãoechoque

Análise sangüínea

• Coletar amostras sanguíneas para: tipagem sanguínea ABO-RhD,hemograma com plaquetas, coagulograma, uréia, creatinina, sódio e potássio. (ver Parâmetros normais do coagulograma, pag.138 e repozsição de hemoderivados, pag.135)

Conduta na Rotura Uterina

• Avaliaroestadogeraldagestante:PA,FC,FRediuresecomsondagemvesical

• Avaliaravitalidadefetal

• Doisacessosvenososcomcatetern°18ou20

• Oxigenoterapia(5litros/min)

• Fluidoterapiacomsoluçõescristalóideseoucolóides(preferencialmentecristalóides, podendo chegar a 2.000ml em infusão rápida)

• A laparotomia deverá ser imediata, pois a demora na retirada do fetoaumenta a mortalidade fetal

• Na cesareana de emergência, realizar histerorrafia sempre que ascondições permitirem, principalmente e se há o desejo de engravidar, caso contrário, fazer a histerectomia sempre que houver risco materno

• Oshematomasde ligamento largodevemserdrenados,nocontrariooshematomas retroperitoneais não devem ser manipulados, namaioria das vezes.

4.5. Hemorragias pós-partoSão perdas sangüíneas superiores a 500 ml após um parto normal ou mais que

1000 ml após uma cesárea. Essa hemorragia pode ocorrer imediatamente após o parto ou mais tardiamente. A repercussão hemodinâmica para a puérpera depende da intensidade da hemorragia e das condições da grávida antes do parto. Uma mulher saudável tolera a perda de 1000 ml no pós-parto

127


Causas

Entre as causas mais graves e mais comuns, as duas primeiras são consideradas as principais:

• Atoniauterina

• Fragmentosplacentáriosretidos

• Inversãouterina

• Laceraçõesdocanaldoparto

• Coagulopatias

Fatores de risco para as Hemorragias Pós-parto

• Corioamnionite

• Placentaprévia

• Períodoexpulsivoprolongadooumuitorápido

• Partoinstrumentalizado,manobrasobstétricas

• Descolamentoprematurodeplacenta

• Placentaacreta,incretaoupercreta

• Sobredistensãouterina(macrossomia,polidrâmnio,gemelaridade)

• Históriapregressadesangramentosobstétricos

• Multiparidade

• Traumasmecânicos,anestésicos,sepseedistúrbiosdecoagulação

• Ahemorragiaobstétricapodeocorrermesmonaausênciadefatoresderisco.

4.5.1 Prevenção das Hemorragias Puerperais

Assistência pré-natal adequada, tratar anemias e investigar se existem fatores de risco:cicatrizesuterinas,deficiênciasdecoagulação,terconhecimentodalocalizaçãoda placenta ou se existe a possibilidade de acretismo e percretismo placentários.

Manejo Ativo do 3º. período é a melhor prevenção. A conduta ativa acelera a dequitação, com menor perda sangüínea e menor número de transfusões sangüíneas, não aumentando, no entanto, a retenção placentária ou a inversão uterina.

Manejo Ativo do 3º. período do parto para prevenção da atonia uterina

As seguintes atitudes preventivas reduzem em aproximadamente 40% as hemorragias puerperais (Prendiville, 2000).

Usar medicação uterotônica: ocitocina 10 UI, IM logo após o despren-dimento do corpo fetal. A dequitação ativa rotineira é superior à expectante quanto à perda sangüínea materna, hemorragia pós-parto e outras complicações graves

do terceiro período do trabalho de parto.

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Clamplear o cordão precocemente, realizar a tração controlada do cordão durante a dequitação associada à compressão no corpo do útero (antero-

posterior), logo acima da sínfise púbica.

4.5.2 Atonia Uterina

A contratilidade uterina é importante para o nascimento do bêbê, para a expulsão da placenta e mais ainda para formação do globo de segurança de Pinard, prevenindo hemorragias. A atonia uterina é a redução do tônus do útero no pós-parto, que se manifesta com o amolecimento do corpo uterino, seguido de sangramento importante e não responsivo à manobras de massagem.

Manejo da hemorragia por atonia uterina

• Massagemuterinaexternaeadmistraçãodeocitócitos.

• Revisarcolouterino,canalvaginalesuturareventuaislacerações.

• Realizarareposiçãovolêmicacomcristalóidese/ouhemoderivados.

• Esvaziamentovesical:adistensãovesicaldificultaainvoluçãouterina.

• MantercomsondadeFoleyparacontroledadiurese.

• Napersistênciadosangramento,anestesiarapacienteerevisaracavidadeuterina em busca de rotura uterina, inversão uterina e/ou restos placentários.

• Manobra de Hamilton: comprimir manualmente o útero com a mão direita, palpando-o por cima do abdome, e com a mão esquerda fechada, no interior da vagina, empurrar elevando a porção ístmica contra a mão externa comprimindo o corpo uterino

• TamponamentouterinocomgazeametroousondadeFoleynº24(colocar60-80 ml), ou condom preso a uma sonda de nelaton, que deverão ser removidos após 24 a 48 h.

• Sutura em braço de B-Lynch - Sutura de compressão uterina que permite pressão na parede anterior e posterior do útero; pode ser realizada com categut cromado ou Vycril 1 ou 2 e agulha atraumática. Para realizar essa técnica é necessário que o útero esteja aberto e reduzido.

• Suturas múltiplas de reforço–técnicadeB-Lynchmodificadaquenãohánecessidadedehisterotomia, ondeos fios sãopassadosno sentidotransversal e longitudinal ao útero, permitindo o escoamento do sangue puerperal.

• Ligaduradeartérias:daartériauterina,daovarica,daartériahipogástricabilateralmente (seguindo essa seqüência, de acordo com a gravidade do caso).

• Histerectomia.

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4.5.2.1 Drogas usadas no manejo da atonia uterina

• Ocitocina – (Syntocinon®): ampolas com 5 UI, usar 20-40 UI diluídas em 500mldesorofisiológico0,9%→125-500ml/hou40-50gts/minou10UI intra-miometrial transabdominal

• Metilergometrina - (Methergin®): ampola de 1 ml com 0,2 mg, IM, a dose pode ser repetida em 2 a 4 horas

• Misoprostol - droga que pode ser utilizada via oral ou retal ou no fundo de saco vaginal posterior, na dose de 600-1000 µg, logo após o nascimento

• Antibioticoterapia profilática: a anemia é um fator predisponente a infecção

• Reposição de hemoderivados: controle com hematócrito, hemoglobina e pressão arterial (ver pag.135).

4.5.3 Inversão Uterina Puerperal

Inversão uterina puerperal aguda é um distúrbio raro, porém potencialmente fatal, onde o fundo uterino colapsa para dentro da cavidade endometrial ou vaginal.


• Multiparidade

• Acretismo,incretismooupercretismoplacentário

• Excessodetraçãosobreocordãoumbilical

• Compressãodofundouterinoinadequada

Classificaçãodeacordocomograudeinversão

• Inversão Incompleta - a inversão do fundo uterino para dentro da cavidade endometrial sem exteriorização pelo canal cervical

• Inversão Completa - com exteriorização do fundo invertido através do canal cervical

• Inversão Prolapsada - com exteriorização do fundo uterino através do intróito vaginal

• Inversão Total - consiste na inversão do útero e da vagina; essa alteração em geral não se encontra relacionada ao puerpério.

Diagnóstico

Sangramento intenso, fundo uterino não-palpável e sinais de choque neurogênico. São manifestações indiretas que devem levantar a suspeita de inversão uterina.

Manejo na inversão uterina

• Indivizualizaroatendimentodeacordocomascondiçõesqueseapresentam:presença ou ausência de hemorragia ou choque neurogênico.

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• Corrigirahemodinâmicamaternacomcristalóidesehemoderivados,sefornecessário.

• Anestesiarapacienteetentarreverteraposiçãodoúteroparaacavidadepélvica. Associar miorrelaxantes.

- Nitroglicerina (Tridil®) - tem ação de relaxamento uterino, 1 ampola com 5 ml = 25 mg 5 mg/ml. Usar 2/10 de ml = 1mg em bolus EV (seringa de insulina). O relaxamento ocorre em 30 a 40 segundos, com uma vida média de 60 a 90 segundos. É usado na retenção placentária, inversão uterina e no auxílio da extração fetal em posições anômalas.

• Manobra de Taxe: introduzir a mão fechada (punho) no canal vaginal e empurrar o fundo do útero em direção à cavidade abdominal Este procedimento exige muita força e para isso deve-se ter o apoio da mão oposta sobre o abdome, auxiliando a inversão. No momento em que ocorrer a correção do útero, manter a mão intra-útero e infundir doses altas de ocitocina até que a contração forme o anel do colo uterino impedindo a queda do fundo uterino. Existe a possibilidade de recorrência, por isso se faz necessária a manutenção de doses altas de ocitocina após o procedimento.

• Manobra de Huntington: procedimento realizado por laparotomia, proporcionando a tração do corpo e fundo uterino por meio de pinças cirúrgicas. Após o reposicionamento uterino deve-se associar ocitócitos.

• Essapacientedevesermonitoradanocentroobstétriconaspróximas12horas

4.5.4 Lacerações do Canal do Parto

• Arevisãodocanaldepartodeveserumarotinaemtodososserviçospoisessa é a melhor prevenção.

As lacerações estão associadas a partos de fetos macrossômicos, apresentações fetais em variedades posteriores, uso de fórceps, manobras intempestivas no parto, e partos muito rápidos. O tratamento consiste na sutura das lesões, de preferência sob anestesia de bloqueio, principalmente se forem extensas. Um tampão poderá ser deixado no local por 3 a 6 horas.

4.6. Choque HipovolêmicoOchoquehipovolêmicoéumestadofisiopatológicodevidoà faltadeentrega

de oxigênio às células - hipóxia,comapresençadequadroclínicoassociadoahipotensão severa, taquicardia, alteração de consciência, ausência de pulsos periféricos secundários a hemorragia.

• O choque hipovolêmico pode ser definido como umdistúrbio agudo dacirculação, comprometendo a relação oferta/demanda de oxigênio nos tecidos, causado por uma queda no volume circulante efetivo.

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• Oseventosprimáriosestãodiretamenterelacionadosàperdadovolumecirculante efetivo e os secundários se referem à compensação dessa perda.

• Aseveridadedochoqueédeterminadapeladuraçãoemagnitudedaperdado volume circulante efetivo.

- Durante o choque hipovolêmico a perda de volume circulante efetivo pode ser de 15 a 80%

- A hipotensão ocorre nas perdas a partir de 40%

- O déficit progressivo de oxigênio nos tecidos resulta em isquemia eposterior morte celular

• Oprognósticoéhabitualmente favorável,se rapidamente reconhecidoetratado.

- É potencialmente tratável, mas pode tornar-se irreversível após o período crítico. Uma ressuscitação volêmica rápida e adequada é mandatória e salvadora.

Causas que predispõem ao choque hipovolêmico

• Perdadefluidoseeletrólitos: perdas gastrointestinais e renais (Diabetes Mellitusdescompensado,insuficiênciaadrenal,DiabetesInsipidus,etc..)

• Perda de sangue: atonia uterina, CIVD, descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, rotura uterina, rotura de vasos, rotura de baço, rotura de fígado, gravidez extra-uterina rota, lacerações de trajeto.

• Perda de plasma: queimaduras, perdas gastrointestinais (diarréia, íleo, pancreatite etc).

Sinais e Sintomas

A tabela abaixo mostra os sinais clínicos para cada grau de perda de intravascular, revelando que pequenas perdas têm sinais clínicos pouco sensíveis

Classificaçãoclínicadochoquehipovolêmicosecundárioàhemorragia

Perda de sangue Classe I Classe II Classe III Classe IV

ml < 750 750 - 1500 > 1500 - 2000 > 2000

% < 15 15 - 30 > 30 - 40 > 40

PAS Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão de pulso Normal Diminuída Diminuída Diminuída

Velocidade de enchimento capilar Demorada Demorada Demorada Demorada

FR 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

Débito urinário ml/h > 30 20 - 30 5 - 15 Mínimo

Estado mental Ansiedade leve Ansiedade Confusão Confusão e letargia

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Diagnóstico-HistóriaClínicaeExameFísico

O diagnóstico de choque hipovolêmico não é difícil na presença de hipotensão com perda de volume sangüíneo visível, como ocorre no trauma e na hemorragia gestacional ou puerperal. A clinica deve cursar com hipotensão (PAS < 90 mmHg ou uma queda de 40 mmHg ou mais) e sinais de hipoperfusão de órgãos: oligúria e alteração do estado mental.

Diagnóstico laboratorial

Exames que devem ser solicitados na admissão da maternidade para os pacientes com suspeita de choque hipovolêmico

• TipagemsangüíneaeRhDeprovacruzadaecoagulograma

• Hemograma - o hematócrito e a hemoglobina, imediatamente após hemorragia costumam estar normais, diminuem na seqüência do quadro. Pode acompanhar-se de leucopenia discreta, seguida de leucocitose.

• Contagemdeplaquetasetestesdecoagulação-CIVD

• Trombocitopeniatransitóriapodeocorrerapósperdasmaciçasdesangue,com reposição de grande volume de hemáceas.

• Eletrólitos-sódio, potássio e cloreto sérico apresentam-se normais, a menos que o choque seja acompanhado de acidose metabólica severa.

O lactato sérico deve ser dosado seriadamente, a cada 2 horas, como critério prognóstico, considerando que um tratamento de sucesso levará a queda contínua do nível de lactato, aumento do pH e da concentração de bicarbonato.O aumento sucessivo da concentração do lactato sérico está associado com

maior morbidade, incluindo sepse, disfunção de órgãos e mortalidade

• Acreatininaséricaéinicialmentenormal

• Auréiapodeaumentarporinsuficiênciarenaloupré-renal

• Gasometria - a acidose metabólica, acompanhada por lactato aumentado é comum, o pH é subnormal, parcialmente compensado pela hiperventilação, com conseqüente queda na PaCO2

• Outras anormalidades laboratoriais incluem elevação transitória debilirrubinas e transaminases, elevação de creatinoquinase secundária à injúria muscular, cardíaca ou de tecido cerebral.

Princípios gerais do tratamento

A reposição volêmica adequada deve visar os sinais clínicos e laboratoriais que indiquem melhora da perfusão, tais como diurese efetiva, estado mental normal,

queda do lactato sérico e compensação da acidose metabólica.

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O diagnóstico e o tratamento do choque hipovolêmico são realizados simultaneamente

• Restaurarovolumecirculanteefetivoeabordaracausasubjacente.

• Saturaçãoarterialdeoxigêniodevesermantidaem90%pelahipoxemia

• Doisacessosvenososdegrossocalibreparainfusãodelíquidoseoutropara os hemoderivados.

- A via de preferência é a periférica, caso seja impossível será obtido acesso central - veia jugular interna, femoral ou subclávia.

- A magnitude da infusão de volume, por sua vez, depende da situação clínica, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, volume urinário e comportamento do lactato sérico e bicarbonato medidos a cada 2 horas.

Reposição Volêmica

A utilidade da ressuscitação volêmica imediata, no curso de sangramento não controlado, tem mudado nos últimos anos.

• Estudostêmmostradoqueareposiçãovolêmicacomsoluçõesnãohemoderivadas,com normalização da pressão arterial e na vigência de sangramento, aumenta a incidência de coagulopatia por hemodiluição e aumenta a taxa de mortalidade.

• Outroestudo,comparandoaeficáciadautilizaçãodecolóidesecristalóidesem casos de hipovolemia, não demonstrou vantagens no uso de colóides.

• Portanto,apropostaéautilizaçãodaestratégiadareposiçãovolêmicacontrolada,sem normalização da pressão arterial, enquanto a hemorragia não for controlada.

Fluidoterapia:

Técnica da reposição volêmica inicial nos pacientes críticos

Iniciar com um conjunto de medidas, somando à ressuscitação básica (ABC)

• Compartimento corporal que interessa para à reposição volêmica é o Espaço Intravascular (EIV), que em adultos corresponde a 70 ml por Kg de peso (ex: uma pessoa de 70 kg deve conter 4900 ml no EIV).

• Após uma hora da administração de 1000 ml EV rapidamente, somente 250 ml das soluções cristalóides e 600 a 700 ml das colóides permanecerão no EIV.

A depleção do EIV Pode ser inferida da seguinte forma: • 10%dedepleção-pacienteagudamentedoentesemsinaisdeperda• 20%dedepleção-pacientecomevidênciadeperda,comPAM>80mmHg,

com hipotensão e taquicardia posturais

• 25%oumaisdedepleção:pacientescomPAM<80mmHgesinaisclínicosde baixa perfusão periférica: pele fria, alteração mental, oligúria.

134


Exemplo: uma paciente de 70 kg apresenta-se com quadro de depleção do EIV de 20%. O seu EIV é de aproximadamente 5000 ml e a depleção é 1000

ml. Para fazermos a reposição da perda com solução cristalóide, seriam necessários 4000 ml da mesma para que se atingisse o objetivo em 1 hora de reposição; uma reposição com 1000 ml de solução colóide mais 1000 ml desoluçãocristalóide,aofinaldeumahorateríamos700ml+250mlnoEIV,

perfazendoodéficitde1000ml.

Paraotimizaraexpansãonoespaçointravascular(EIV),algumasnormastécnicas devem ser levadas em consideração:

• Os acessos venosos devem ser de grosso calibre, para maior rapidezde infusão (quanto mais rápida a infusão, maior a compartimentalização dentro do EIV)

• Essescateteresdevemdrenarparaterritóriodeveiacavasuperior

• Atentarparaatemperaturadosoro(nãoinjetarsoluçõesfrias)

• Monitorizar a eficácia da reposição volêmica inferida através de sinaisclínicos: débito urinário, FC, FR, PA, pulso, nível de consciência, que geralmente são úteis, mas pouco acurados

• Em pacientes selecionados, monitorizar a pressão arterial invasiva,associando métodos de avaliação de metabolismo anaeróbio, como dosagem seriada de lactato, que leva a uma avaliação mais precisa da perfusão tecidual

• AdepleçãodoEIVdevesercontinuamentereacessadaenovosgrausdedéficitdevemsercorrigidos

• Aavaliaçãodapressãovenosajugulareaauscultapulmonardevemserfeitas continuamente, para prevenir hiper-hidratação e o edema pulmonar

• Realizarprovadevolume,seamedidadapressãovenosacentraloudaartéria pulmonar estiver disponível, conforme tabela abaixo:

AlgoritmodeWeielecols,parafluidoterapia

Linha Guia *PVC em cmH2O **PAPO Infusão

Início< 8 < 10 200ml/10min< 12 < 14 100ml/10min> 12 > 14 50ml/10min

durante infusão > 5 > 7 pare

após 10 minutos< 2 < 3 continue

2 > < 5 3 > < 7 espere 10min> 5 > 7 pare

após esperar 10 minAté > 2 Até > 3 pare

< 2 < 3 repeta*Pressão Venosa Central **Pressão da Artéria PulmonarAdaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesth 1979;58:14

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4.7 Reposição de HemoderivadosO hematócrito é o principal determinante da viscosidade sangüínea, associado

às característicasgeométricasdo leito vascular e do fluxo sanguíneoatravésdosdiversos órgãos. A maioria dos autores, mas não a totalidade deles, considera que uma hemodiluição moderada, com hematócrito em torno de 30%, pode trazer benefícios para a perfusão tecidual. Tanto a hemodiluição severa como a hemoconcentração são deletérios para o balanço oferta/consumo de oxigênio.

4.7.1 Reposição de hemocomponentes e substitutos da hemoglobina

• Nochoquehipovolêmicosecundárioàhemorragia,ainfusãodepapadehemáceas é crucial para o tratamento.

• Pode ser feita autotransfusão de sangue coletado de áreas nãocontaminadas, como o tórax, ou a infundir sangue Rh-D negativo em situações de emergência, (ex: choque grau IV com sangramento ativo, ouemsituaçõesmaisestáveisdesanguetipoespecífico).

• Na fase aguda do choque hemorrágico o hematócrito é normal,maschoque graus III ou IV necessitarão de transfusão.

A perda de sangue que acarreta a perda de fatores da coagulação, durante a reposição, sem utilização de sangue total, levanta a discussão se fatores da coagulação e plaquetas deveriam ser transfundidos.

A transfusão de plasma fresco ou plaquetas, a princípio, só deve ser realizada se houver sangramento ativo, não cirúrgico, com provas da coagulação alteradas e plaquetas abaixo de 50.000/ mm3.

Uma regra básica a ser seguida: a cada 4 a 5 unidades de papa de hemáceas transfundidas, realizar a transfusão de 1 unidade de plasma

fresco congelado.

Lembrar que 1 unidade de papa de hemáceas aumenta o hematócrito em torno de 3 a 4 pontos e 1 unidade de plaquetas aumenta em 5.000 a

10.000mm3 a contagem das plaquetas.

• Drogas vasoativas: não estão indicadas no tratamento do choque hipovolêmico, a menos quando utilizadas como ponte, no período onde ainfusãodefluidosnãoestádisponívelouareposiçãovolêmicanãoestásendosuficientepararestaurarapressãoarterialeaperfusão.

• Hipotensão persistente, apesar de reposição volêmica adequada, pode ser causada por débito cardíaco diminuído em conseqüência de disfunção miocárdica ou por vasodilatação periférica; nessa circunstância está indicadamonitorizaçãodaartériapulmonar,paraidentificaçãodopadrãohemodinâmico do choque e escolha da droga mais adequada.

• Aadministraçãodadrogadeveserfeitaatravésdeacessocentralesobinfusão contínua.

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Monitorizaçãodopacientecomchoquehipovolêmico

• Amenosquehaja reversão rápidadoquadrocoma infusãodevolumeinicial, esses pacientes devem ser monitorizados em UTI.

• Clinicamente serão acompanhados os sinais vitais, além da auscultapulmonar para monitorização do desenvolvimento de congestão pulmonar, secundária à reposição volêmica.

• Amonitorizaçãonãoinvasivadapressãoarterialpodesersuficienteparaalguns pacientes com choque, no entanto há grande diferença entre as monitorizações invasivas e não invasivas da pressão arterial, favorecendo a cateterização arterial radial ou femoral.

• O débito urinário deve sermonitorizado a cada hora, commanutençãoda diurese acima de 40 ml/h, como um bom indicador de perfusão renal adequada.

• Noscasosdechoquepersistente,estáindicadaamonitorizaçãoinvasivada artéria pulmonar, assim como na presença de doença cardíaca pré-existente ou como guia para a reposição volêmica e uso de drogas vasoativas.

• Variáveis de perfusão deverão ser monitorizadas como um índice desucesso do tratamento, por exemplo, a melhora do estado mental.

• Alémdoquadroclínico,amedidamaisusualdoestadoperfusionaléagasometria arterial com a pesquisa da presença de acidose pela medida do lactato sérico.

Complicações e prognóstico

O choque hipovolêmico afeta adversamente vários órgãos; mesmo após ressuscitação volêmica adequada, muitos pacientes evoluem com disfunção de múltiplosórgãos,evidenciadaporSARA,insuficiênciarenal,hiperbilirrubinemia,coliteisquêmica, encefalopatia hipóxica, perda muscular severa, disabsorção intestinal, coagulopatia, colecistite acalculosa e outros.

A patogênese dessa síndrome é pouco conhecida e provavelmente multifatorial, secundária à politransfusão, isquemia, injúria de reperfusão, alteraçõesinflamatóriasealteraçõesmetabólicas.

O tratamento é meramente suportivo e baseia-se na substituição da função orgânica, quando possível, por exemplo, ventilação mecânica na presença de SARA, diálisenainsuficiênciarenal.

Como o trauma, por si só, produz leucocitose e febre entre outros, o diagnóstico de infecção torna-se difícil; infecção suspeita ou confirmada deve ser tratada deacordocomosítioeoperfilmicrobiológicodaunidade.

Apesar de medidas suportivas cardiovasculares adequadas, a presença de disfunção de múltiplos órgãos acarreta uma mortalidade de 100% na presença de falência de pelo menos 3 órgãos.

137


A transfusão de concentrado de hemáceas constitui prática comum no tratamento de pacientes graves. Mesmo nos pacientes admitidos sem sangramento ativo, observa-se uma queda na concentração de hemoglobina de 0,5 g/dl/dia nos primeiros três dias, com estabilização a partir de então, excetuando-se os pacientes sépticos que mantêm a queda proporcional à gravidade da disfunção orgânica apresentada.

A transfusão de hemáceas está envolvida em complicações microcirculatórias, transmissão de infecções, imunossupressão e aumento do risco de infecção hospitalar. Estudo multicêntrico, randomizado e controlado, consider 7g/dl, como limitar inferior para indicar transfusão e determinou acentuada mudança no conceito do hematócrito ideal para o doente crítico:

4.7.3 Reposição de Hemoderivados em Pacientes Críticos II

A transfusão de fatores de coagulação está envolvida em complicações microcirculatórias, com potencial de piorar a perfusão tecidual, na medida em que oferece substrato para formação de trombos na microcirculação. Portanto, a decisão de administrar fatores de coagulação deve estar reservada para pacientes cujo componente de sangramento seja determinante.

4.7.2 Reposição de Concentração de Hemáceas em Pacientes Críticos I

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4.7.3 Parâmetros Normais do Coagulograma

Parâmetros avaliados Siglas Valor normal

Tempo de protrombina TP (TAP) 12/15 segundos

Tempo de tromboplastina parcial ativada KTTP ou TTPA 20-40 segundos

Relação Internacional Normatizada

RNI - TP (TAP) paciente/ TP (TAP) controle até 1,2

Fibrinogênio 150-300 mg/dl

Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes específicosde coagulação (coleta-se 10ml de sangue em tubo seco e coloca-se em estufa a 37º(ouaquecimentomanual;repousopor10minutos;secoágulofirmeeestável,ofibrinogênioestásuperiora100mg/dl).

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Prevenção da Transmissão Vertical do HIV

5. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV

A epidemia de AIDS no Brasil tem atingido a população menos escolarizada e apresentado um padrão de disseminação heterossexual, tornando a razão entre os sexos equivalente. Com isso a transmissão vertical do HIV passou a ser um importante problema de saúde pública. A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 25% das gestações das mulheres infectadas. A administração do AZT (Zidovudina), na gestação e no parto e no recém- nascido, possibilitou a redução da transmissão vertical para 8,3% segundo um estudo multicêntrico realizado em 1994, nos Estados Unidos e na França (Protocolo ACTG 076).

A literatura recente mostra que a ampla implementação de intervenções, como a administração de anti-retrovirais combinados durante a gestação, parto, cesareana eletiva,usodequimioprofilaxiacomAZTendovenosoepor6semanasnaparturientee no recém-nascido e a não amamentação, resultou na redução significativa datransmissão vertical do HIV para níveis entre 0 e 2%.

No Brasil, embora essas intervenções estejam disponíveis para toda população degestanteseRNexpostosaoHIV,asdificuldadesemofereceroexamelaboratorialparaapesquisadoHIV,acoberturainsuficientedemulherestestadasnopré-natal,principalmente nas populações mais vulneráveis ao HIV, assim como a qualidade do pré-natal aquém do desejável, resultam na administração do AZT injetável em menos de 50% do total dos partos das mulheres estimadas como infectadas pelo HIVemtodopaís.Noentanto,apesardetodasessasdificuldades,nosúltimosanos,a incidência de casos de AIDS em crianças vem decrescendo progressivamente em nosso país.

Segundo o Estudo Sentinela-Parturientes do ano de 2004 do Ministério da Saúde, a estimativa da prevalência de HIV nessa população para todo o Brasil é de 0,41% e para a região sul de 0,51%.

Em Curitiba, no Programa Mãe Curitibana, no período de 2003-2006 foram diagnosticadas 527 gestantes HIV positivos com prevalência de 0,46% e transmissão vertical de 4,4% no acumulado.

A partir de março de 2007, a Secretaria Municipal da Saúde passou a oferecer o teste rápido para o HIV em todas as Maternidades de Curitiba; esse é um teste de triagemcujasensibilidadeeespecificidadeésimilarao testeELISAde terceirageração, e apresenta o resultado em no máximo 15 minutos.

Nas gestantes, o teste rápido do HIV é preconizado para aquelas que estejam no hospital em pré-parto, trabalho de parto, internamentos eletivos para interrupção da gestação ou em casos de abortamento, mesmo que já tenham realizado investigação para HIV/AIDS no pré-natal.

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Admissão hospitalar da gestante

• Oferecerotesterápidoàgestante

• Solicitaràpacientequeleiaeassineoconsentimentolivreeesclarecidopara a realização do teste rápido para o HIV

• Fazeroaconselhamentopréepós-teste

• Informar o resultado do teste rápido através de profissional médicodevidamente treinado

• Apósarealizaçãodotesterápido,seomesmoforpositivo,colheramostrade sangue para realização do teste convencional, para confirmação dodiagnóstico

• Seotesterápidoforpositivo,realizaraprofilaxiadatransmissãoverticaldo HIV e inibir a lactação sem aguardar o resultado do teste convencional

Conduta, no caso do resultado do teste doHIV convencional, realizadoduranteopré-natal,oudotesterápido,realizadonamaternidadeserpositivo:

• Orientaragestantequantoàquimioprofilaxiaanti-retroviralquedeveráserrealizada durante o trabalho de parto e/ou duas horas antes da cesárea eletiva

• Explicaraimportânciadotratamentoedenãoamamentar

• Oesquemaanti-retroviralduranteagravidezdeveseguirasRecomendaçõespara Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia anti-retroviralem Gestantes do Programa Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde/2006

• AdministraraZidovudinaporvia intravenosadurante todoo trabalhodeparto e o parto, até a ligadura do cordão umbilical. Ver esquema terapêutico a seguir, preconizado pelo PACTG 076

5.1Esquemaposológicodazidovudinanoparto

Zidovudina (AZT) injetável – frasco-ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml)A parturiente deve receber zidovudina endovenosa, desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical.Dose:Iniciar a infusão em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora; a seguir infundir continuamente 1mg/kg/hora, até o clampeamento do cordão umbilical. A concentração não deve exceder 4mg/ml.Essa recomendação se refere a todo tipo de parto, incluindo cesárea eletiva, sendo que nesta se inicia a zidovudina EV três horas antes da intervenção cirúrgica.

141


Preparação da Zidovudina antes do parto: diluir a Zidovudina para infusão intravenosa em 100ml de Soro glicosado a 5%, de acordo com o peso da gestante:

Preparação da Zidovudina antes do partoPeso da paciente 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg

Ataque(2mg/kg) Correr na

primeira hora

Quantidade de zidovudina 8ml 10ml 12ml 14ml 16ml 18ml

Número(gotas/min) 36 37 37 38 39 39

Manutençãp(2mg/kg) Correr na

primeira hora

Quantidade de zidovudina 4ml 5ml 6ml 7ml 8ml 9ml

Número(gotas/min) 35 35 35 36 36 36

Zidovudina oral, esquema alternativo – recomendado em situações de não disponibilidade do AZT injetável no momento do parto: 300 mg de Zidovudina

oral no começo do trabalho de parto e a partir de então, 300 mg a cada 3 horas até o clampeamento do cordão umbilical.

5.2.Quimioprofilaxiaanti-retroviralnorecém-nascido

Esquema posológico da Zidovudina no recém-nascido:Zidovudina, solução oral, 10mg/ml

Iniciar Zidovudina solução oral. Essa terapia deve ser iniciada o mais breve possível, logo após o parto ou, preferencialmente, nas primeiras duas horas, na

dose de 4 mg/kg a cada 12 horas, 2mg/kg a cada seis horas. Esse medicamento deve ser mantido durante seis semanas (42 dias).

Recomendações ao esquema posológico do recém-nascido

• O recém-nascido deve receber Zidovudina solução oral o mais brevepossível, ainda na sala de parto, após os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas após o nascimento e ser mantida até a 6ª semana de vida (42 dias). Não existe evidência de benefício quando a administração da Zidovudina para o neonato é iniciada após 48 horas de vida. A indicação daquimioprofilaxiaapósesseperíodoficaacritériomédico.

OsfilhosdegestantesinfectadaspeloHIVdevemreceberAZToralmesmoquesuas mães não tenham recebido AZT durante a gestação e/ ou parto.

• Nessas situações, mesmo quando o diagnóstico tenha sido feito naparturiente e não houve tempo para realizar o AZT intravenoso à parturiente, conforme o preconizado (dose de ataque e manutenção por no mínimo 2 horas). Nesses casos obrigatoriamente deverá ser iniciado o AZT para este recém-nascido imediatamente após o nascimento (nas 2 primeiras horas).

142


• Excepcionalmente, quando a criança não tiver condições de receber omedicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetável, na mesma dose do esquema recomendado acima.

• AdosedeAZTapropriadaparacriançasprematurasentre30e34semanasdegestaçãofoidefinidaemestudoquerecomenda1,5mg/kg,IVou2mg/kg VO a cada 12 horas, nas primeiras 2 semanas; e 2mg/kg a cada oito horas, por mais quatro semanas. Nas crianças nascidas com menos de 30semanas,espera-sequatrosemanasparamodificaroesquemaacimadescrito.

Considerações gerais sobre a via de parto:

Os conhecimentos a respeito da patogenia da transmissão vertical do HIV, dados clínicos, virológicos e imunológicos, mostram que pelo menos 65% e provavelmente até 80% das transmissões verticais do HIV ocorrem durante ou próximo ao período intraparto, sugerindo que intervenções obstétricas como o parto cesáreo eletivo pudessem reduzir essas taxas.

A partir de 1998, vários estudos demonstraram o benefício adicional do parto cesáreo na redução da transmissão vertical em mulheres em uso de

Zidovudina.

Em 1999, Read et al., em um estudo de metanálise (15 estudos prospectivos), referiu-se a taxas de transmissão perinatal do HIV-1 em mulheres submetidas ao parto vaginal, de 8,2% naquelas submetidas a cesarea e de 2% nas mulheres sob uso de Zidovudina na gestação e parto. Ainda nesse ano, estudo colaborativo europeu mostrou taxa de transmissão de 1,8% (3 de 170) em crianças nascidas de parto cesáreo eletivo, comparado com 10,5% (21 de 200) em crianças nascidas de parto vaginal.

Diversostrabalhoscientíficosrelatamnãohavermaiorincidênciadecomplicaçõespuerperais e anestésicas, após partos cesáreos, em mulheres com HIV comparadas às soronegativas.

Do ponto de vista clínico, na rotina de acompanhamento da gestante portadora do HIV deverão ser incluídos exames para o monitoramento da situação imunológica (contagemdo n.º de linfócitosT-CD4+) e virológica (quantificação da carga viral),realizados no início do pré-natal e pelo menos no período próximo ao parto (34ª semana),comoobjetivodedefinir,entreoutrascoisas,aviadeparto.

Embora exista evidência de que a cesareana eletiva possa colaborar para a redução da transmissão perinatal do HIV mesmo quando a carga viral é menor que 1.000 cópias/ml, existe dúvida se, nessa situação, o benefício adicional ultrapassaria os riscos de complicações para a mulher, associados a esse procedimento.

Combasenasevidênciascientíficasacimamencionadas,adefiniçãodaviadeparto deverá seguir as seguintes recomendações:

143


5.3. Critérios para a escolha da via de parto

Cenário 1Neste grupo de mulheres, a cirurgia cesareana deverá ser a via de parto de escolha desde que com dilatação cervical até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas íntegras.

Carga viral ≥1.000cópias/mloudesconhecida(A)

Idade Gestacional (na ocasião da aferição) ≥34semanas

Recomendações Parto por cirurgia cesareana eletiva*

Cenário 2

Carga viral <1.000 cópias/ml ou indetectável**

Idade gestacional (na ocasião da aferição) ≥34semanas

Recomendações Via de parto por indicação obstétrica (Parto Vaginal ou Parto Cesáreo)

(A) Para efeito de indicação da via de parto, considerar também, como carga viral desconhecida, aquela que tenha sido aferida antes da 34ª semana de gestação.

*Cirurgiacesareanaeletivasignificaaquelarealizadaantesdoiníciodotrabalhodeparto, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras.

** Nos casos de uso de monoterapia com AZT durante toda a gestação, apesar da obtenção desses níveis de carga viral, a cirurgia cesareana eletiva se constitui a via

de parto de escolha, devendo ser assegurada para essas mulheres.

Nota: Após cuidadosa avaliação pelo obstetra e pelo clínico/infectologista que acompanha a mulher, recomenda-se que os serviços tenham, por regra, informar e avaliar, conjuntamente com a paciente, os riscos/benefícios da via de parto recomendada.

Manter sempre a administração habitual dos medicamentos anti-retrovirais da parturiente por via oral, independentemente do jejum prescrito para o parto.Mulheres em uso de esquema anti-retroviral que inclua a estavudina (d4T): essa droga deve ser suspensa até 12 horas antes do início do AZT injetável.

Considerações gerais para o manejo na operação cesariana eletiva

Uma vez decidido pela cirurgia cesareana eletiva, as seguintes considerações devem ser observadas:

• Confirmaraidadegestacionalporparâmetrosclínico–obstétricos:datadaúltima menstruação, altura de fundo uterino, e ultra-som realizado antes de 20 semanas de gestação. Esses critérios auxiliam na determinação do dia do parto operatório, que deve ser realizado entre a 38ª e a 39ª semana, afimdeevitaronascimentoderecém-nascidosprematuros.

144


• OServiço referência de pré-natal de alto risco deve agendar o dia e ahora para a interrupção da gestação por cesareana eletiva, que deve ser planejada e executada em condições adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal.

• Nohorárioprevistodainternação,deveestarincluídootemponecessáriopara a administração prévia da Zidovudina injetável (dose de ataque seguida de dose de manutenção, ver pag.141): três horas antes do início da cesareana, considerando que a concentração intracelular máxima é atingida nesse período, e mantida a infusão até a ligadura do cordão umbilical.

• Aligaduradocordãoumbilical,semordenha,deveráserfeitaimediatamenteapós a retirada do recém-nascido.

• Semprequepossívelprocederaoparto impelicado(retiradadoneonatomantendo as membranas amnióticas íntegras).

• Realizartrocadoscampossecundáriosantesdarealizaçãodahisterotomia,para reduzir a quantidade de secreções com a qual o recém-nascido irá entrar em contato.

• Comoháapossibilidadedaspacienteselegíveisparaopartoporcirurgiacesariana entrarem em trabalho de parto em data anterior à prevista, essas pacientes deverão ser alertadas para procurar a maternidade tão logo se inicie o trabalho de parto; como também as equipes dessas maternidades deverão ser alertadas para prestar pronto atendimento a esses casos; visto que a indicação do parto, através da operação cesareana, só será mantido estando as membranas amnióticas íntegras e a dilatação cervical até 3 a 4cm.

• Apacientedeveseralertadaaprocurarohospitaldereferênciacasoentreem trabalho de parto antes da data prevista do parto. Essas gestantes HIV positivos devem ser informadas no pré-natal para iniciar o esquema oral de Zidovudina (300 mg a cada 3 horas), em caso do trabalho de parto ter seu início no domicílio e até que o tratamento tenha sequência na maternidade, com a instituição do AZT intravenoso; e na falta deste, fazer aquimioprofilaxiacomamanutençãodoesquemaoralatéoparto.

• Prescrever antibioticoprofilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g,administrada em dose única imediatamente após o clampeamento do cordão umbilical. Essa recomendação também se aplica na operação cesareana de emergência.

• Não há necessidade de se isolar a mulher HIV positivo, devendo estapuérpera e a sua criança ser encaminhadas para o alojamento conjunto.

Considerações gerais para o manejo do Parto Vaginal

Havendo condições favoráveis para o parto vaginal, devem ser observadas:

· Administrar AZT por via intravenosa desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical (ver esquema terapêutico preconizado pelo PACTG 076 pag.141).

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• Mesmo as mulheres que não receberamAZT oral durante a gestaçãodevem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e o parto, até o clampeamento do cordão umbilical.

• Aligaduradocordãoumbilicalsemordenhadeveserfeitaimediatamenteapós a expulsão do recém-nascido.

• Estão contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante agestação, o trabalho de parto e o parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico, episiotomia, uso de fórceps e vácuo-extrator).

• Monitorarotrabalhodepartocuidadosamente(partograma).

• Evitartoquesrepetidos.

• EvitarqueasparturientesportadorasdoHIVpermaneçamcombolsarotapor mais de quatro horas ou em trabalho de parto prolongado, visto que a taxa de transmissão vertical aumenta progressivamente após quatro horas de bolsa rota (cerca de 2% a cada hora até 24 horas), devendo, portanto, ser indicado o uso de ocitócitos na condução do trabalho de parto, respeitando-se as contra-indicações para seu uso e com correto manuseio.

• Semprequepossível,manterasmembranasfetaisíntegrasatéoperíodoexpulsivo.

• Apósaexpulsãodofeto,realizar,semordenha,oclampeamentoimediatodo cordão umbilical.

• Recomenda-se a prescrição de antibioticoprofilaxia com cefalotina oucefazolina 2g, em dose única, nas situações de manipulação vaginal excessiva, trabalho de parto prolongado ou ocorrência de amniorrexe por mais de seis horas.

• NãohánecessidadedeisolaramulherHIVpositiva,devendoestapuérperae o RN ser encaminhadas para o alojamento conjunto.

Manejodaroturademembranasnocontextodaprematuridade

Iniciar o AZT intravenoso imediatamente na admissão da maternidade.

Existem evidências de que a prematuridade e o tempo de rotura das membranas prolongado estão associados a maior risco de transmissão vertical do HIV.

Nãoexistemdadosquepossamdefinircomsegurançaacondutaasertomadaquanto à gestante HIV+ frente à rotura prematura de membranas antes da 34ª.semana, permanecendo uma conduta individualizada. Não havendo recomendações específicas para a gestante HIV+ no trabalho de parto prematuro ou amniorrexeprematura pré-termo, seguir as rotinas previstas na amniorrexe prematura (ver capítulo9pp.63a65doManualTécnico“GestaçãodeAltoRisco→4ªedição,2000”do Ministério da Saúde), buscando promover a maturidade fetal, a redução dos riscos de transmissão perinatal do HIV e da morbidade/mortalidade materna.

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Precauções básicas e Universais

• As precauções básicas e universais são medidas de prevenção quedevem ser adotadas com qualquer paciente, na manipulação de sangue, secreções, excreções, mucosas ou pele não-íntegra, independentemente dodiagnósticodefinidooupresumidodedoençasinfecciosas.

• EssasmedidasincluemautilizaçãodeEquipamentosdeProteçãoIndividual→EPI(luvas,máscara,óculosdeproteção,capoteseaventais),comafinalidadedereduziraexposiçãodapeleedasmucosasdoprofissionaldesaúdeaosangueoufluidoscorpóreosdequalquerpaciente.

• Osprofissionaisdesaúde,emespecialoscirurgiões,opessoaldelimpeza,de laboratórioe todosprofissionaisdohospitalque lidamcommateriaisperfurocortantes, devem tomar cuidado para se prevenirem contra acidentes.

• EmcasosdeexposiçãoocupacionalaoHIV,aindanãoexistequalquertipode quimioprofilaxia absolutamente segura, o que reforça a necessidadedo rigoroso estabelecimento de normas universais de biossegurança para diminuir o risco dessa exposição.

RecomendaçõesespecíficasparaaEquipedeSaúdeduranteopartonormale cesareana:

• Usarsempreseringasdeplástico(paraobloqueiopudendoouepisiotomia,quando não puder ser evitada).

• Preferir o uso de tesouras emvez de bisturi e nunca utilizar lâmina debisturi desmontada, fora do cabo.

• Preferirfiosdesuturaagulhados.

• Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidentepercutâneo.

• Utilizarsemprepinçasauxiliaresnassuturas,evitandomanipulaçãodostecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia (quando essa for necessária), durante o fechamento por planos na operação cesariana e outros procedimentos.

• Evitar sutura por dois cirurgiões, simultaneamente, no mesmo campocirúrgico.

• Apassagemdemateriaisperfurocortantes(bisturi,porta-agulhasmontadosetc.) do auxiliar para o cirurgião e vice-versa, deve ser através de cubas, após aviso verbal

• Adotar cuidados especiais na manipulação da placenta e do cordãoumbilical, pois o risco de exposição é muito grande.

• Adotar os EPI (luvas, capote, avental, máscara e gorro) nos cuidadosimediatos do recém-nascido, por causa da possibilidade de exposição a sangue e líquido amniótico.

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Recomendações no puerpério às mulheres infectadas pelo HIV

• Informar às mulheres infectadas pelo HIV, e aos cuidadores, sobre osriscos de transmissão do HIV através da amamentação e orientá-las a obter e a preparar a fórmula infantil. É importante que a puérpera receba suporte da equipe de saúde, para não se sentir discriminada por não estar amamentando. Fornecer e orientar sobre o “guia prático de preparo de alimentos para crianças menores de 12 anos que não podem ser amamentadas, do Ministério da Saúde”.

• Inibiralactaçãocommedidasclínicasoufarmacológicas;amedidaclínicamais simples consiste em realizar compressão das mamas com atadura, imediatamente após o parto, com cuidado para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto materno. Essa medida isoladamente já alcança sucesso em 80% dos casos.

• Oenfaixamentoérecomendadoporperíododedezdias,evitando-seamanipulaçãoeaestimulaçãodasmamas.Pelasdificuldadesnamanutençãodo enfaixamento durante período prolongado no puerpério, geralmente se sugere que seja realizada, conjuntamente, a supressão farmacológica da lactação, a critério médico, com cabergolina (dois comprimidos de 0,5 mg, em dose única).

• Seocorreralactaçãorebote,fenômenoqueocorreemmaisde10%dasmulheres que usam a cabergolina, poderá ser feita nova dose do inibidor da lactação.

• Orientar para retornar ao hospital na ocorrência de sinais de infecçãopuerperal (febre, dor e sangramento).

• A puérpera deve ser orientada quanto à importância de seu acompa-nhamento clínico e ginecológico, e do acompanhamento da criança, até a definiçãodesuasituaçãosorológica.

• Apósaalta,encaminharamãeàUSdeorigemparaconsultapuerperalatéo 7º dia após o parto e a consulta puerperal tardia até o 40º dia pós parto, para planejamento familiar e encaminhamento da mulher à referência em HIV para controle e tratamento.

• Após o parto costuma haver diminuição da adesão da mulher aoacompanhamento médico. Seu comparecimento às consultas deve ser estimulado e monitorado, lançando-se mão de busca ativa, se necessário.

• OrientarsobreaprevençãodasDSTe reinfecçãopeloHIV,orientando-a quanto ao uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais.

• Nocasodoparceirocomsituaçãosorológicadesconhecida,aproveitaraoportunidade para aconselhamento e testagem do parceiro.

• Pacientes em uso de TARV combinada por indicação materna devem,sempre que possível, manter o uso dos anti-retrovirais no pós-parto imediato. Para tanto, a ingestão dos medicamentos deve ser feita com

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quantidade pequena de água, respeitando ao máximo os horários regulares da tomada dos medicamentos. Mesmo pacientes submetidas à cesareana com bloqueio raquidiano ou peridural, desde que não estejam sedadas, poderão fazer uso dos medicamentos.

• AsuspensãodosARVnopós-parto,empacientescuja indicaçãodessaterapiacorrespondeàcondiçãodeusode“profilaxiaemTARV”,deveráser orientada pelo médico que acompanhou a paciente durante o pré-natal no Serviço Especializado, devendo tal recomendação estar anotada na carteira da gestante.

• A suspensão da monoterapia da gestante com AZT deverá ocorrerimediatamente após o parto.

• Paraasmulheresque tiveramseudiagnósticode infecçãopeloHIVnomomento do parto, a equipe de saúde deverá oferecer suporte familiar, com apoio psicológico e social, se necessário, e assegurar o seu acompanhamento em Serviço Especializado para portadores de HIV.

• AoHospitalcompeteopreenchimentonafichadenotificaçãodagestanteHIV+ e criança exposta, os dados inerentes ao parto e puerpério; e o envio dafichadenotificaçãoaoDistritoSanitárioresponsávelpeloHospital.

• Devolver a carteira de pré-natal à puérpera, pois contém informaçõesimportantes para o acompanhamento da criança e para futuras gestações.

• Marcar a consulta puerperal precoce e a consulta de puericultura dorecém-nascido na unidade de saúde de origem, através do sistema de integração.

Cuidados com o Recém-nascido

Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão.

• Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido, somente senecessário, evitando traumatismos em mucosas.

• Iniciara1ªdosedoAZTemsoluçãooralpreferencialmenteaindanasalade parto, logo após os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas do nascimento.

• Devidoàpossibilidadedeocorrênciadeanemiano recém-nascidopelouso de Zidovudina na gestação, recomenda-se a realização de hemograma completo logo após o nascimento, possibilitando o monitoramento da criança no início do tratamento e após 6 e 12 semanas do uso do AZT.

• Apósoscuidadosiniciaisacimacitados,acriançadeveráserlevadaparao aconchego materno, iniciando-se dessa forma o vínculo com a mãe, mantendo-os em alojamento conjunto em período integral.

• Não amamentar.Alimentar o neonato com fórmula infantil. No caso derecém-nascido prematuro ou de baixo peso, que não possa ser alimentado com fórmula infantil, alimentar com leite humano pasteurizado, doado

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por um Banco de Leite reconhecido pelo Ministério da Saúde (consultar o Guia prático de preparo de alimentos para crianças que não podem ser amamentadas, do Ministério da Saúde).

• É contra-indicado o aleitamento cruzado e o uso do leitematerno compasteurização domiciliar.

• Prescrevereorientaroaleitamentoartificialeprocederaorientaçãoparao recebimento do leite para o RN, tanto no hospital quanto pela US de origem, após a alta hospitalar.

• RealizaravacinacontrahepatiteBaindanohospital(1ªdose).

• EmcasodemãecomdiagnósticopréviodehepatiteB;prescrevervacinaeimunoglobulinaespecíficaparahepatiteB.

• NãoanotarnacarteiradevacinaçãodoRNodiagnósticodeexposiçãoaoHIV (protocolo HIV/AIDS da SMS).

• Anotar no prontuáriomédico da criança e um adendo da caderneta dacriança. Na falta desse, anotar em papel timbrado da maternidade como resumo de alta: uso de AZT injetável na mãe, o horário de início e as tomadas subseqüentes do AZT na criança, as medidas convencionais (peso, comprimento e perímetros), índice de apgar (1º e 5º minutos), a administrações de vacinas, o tipo de alimento fornecido à criança e outras informações relativas ao nascimento não mencionadas. Esse resumo de alta deve ser encaminhado ao serviço de assistência especializado.

• Aaberturadeprontuárioespecíficoparaacriançasejustificaemvirtudedanecessidade de adoção de todas as recomendações escritas acima.

• Ainda namaternidade, agendar consulta no serviço de referência paraHIV/AIDS para a mãe e para o RN e escrever na carteira a data, hora e local da 1ª consulta em até, no máximo, 20 dias de vida

• Naaltahospitalarmarcaraconsultadepuericultura,naUSdeorigem,atéo 7º dia de vida, via sistema de integração e agendar para o serviço de referência para AIDS pediátrica até os 20 dias de vida.

• AoHospitalcompeteopreenchimento,nafichadenotificaçãodagestanteHIV+ e criança exposta, dos dados inerentes ao nascimento; e o envio da fichadenotificaçãoaoDistritoSanitárioresponsávelpeloHospital.

• Compete à Unidade de Saúde acompanhar o RN assim como cuidare assegurar que, a partir da sexta semana de vida até a definição dodiagnósticoda infecçãopeloHIV,acriançarecebaquimioprofilaxiaparapneumonia pelo Pneumocystis jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/dia, em dose única diária, três vezes por semana (segunda, quarta e sexta-feira) ou em 3 dias consecutivos por semana.

Fórmula para cálculo do m2=[(pesox4)+7]÷(90+peso).

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5.4. Vigilância epidemiológica do HIV em gestantes e crianças expostas

O Ministério da Saúde, buscando conhecer a prevalência do HIV em gestantes e crianças expostas, torna obrigatória (Portaria n.º 993/GM de 4/9/2000, Ministério daSaúde,DOUSeção1p.1)anotificaçãodasgestantesemque fordetectadaainfecção pelo HIV (diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV em conformidade com as normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde – Portaria 59/GM de 28/01/03 e Portaria 34/SVS, de 28/07/05, do Ministério da Saúde). Da mesma forma,seráobrigatóriaanotificaçãodascriançasnascidasdemães infectadasouque tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com esse objetivo, existe uma “Ficha de Investigação de Gestantes HIV+ e Crianças Expostas”paraanotificaçãopadronizada,quepodeserconseguidaemqualquermaternidade.

Compete ao hospital de referência• Realizar teste rápidoparaoHIVem todasasgestantesque internarem

para parto ou curetagem por abortamento, após assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido.

• Realizaracompanhamentodepré-nataldetodasasgestantesHIVpositivas,seguindo as recomendações para profilaxia da transmissão vertical doHIV e terapia anti-retroviral em gestantes, de acordo com as normas do Ministério da Saúde.

• Realizar ecografia entre a 12ª e a 24ª semanas de gestação, para aconfirmaçãodaidadegestacional.

• Programar cesareana eletiva (quando indicada) ou seguir a orientaçãopara o parto normal (quando indicado).

• Realizar o parto das grávidasHIV positivas e dar assistência aos seusrecém-nascidos conforme as normas técnicas descritas neste protocolo.

• Agendar, ainda namaternidade, consulta como infecto-pediatra para obebê aos 20 dias de vida.

• EncaminharoRNparaconsultacompediatranaunidadedesaúdebásicaaté o 7º dia de vida.

• Encaminhar a mãe para a Unidade Básica de Saúde para consultapuerperal. Avaliação e seguimento conforme o “Protocolo de Atendimento inicial ao portador do HIV em Unidade Básica de Saúde” ;SMS- 2002.

Compete aos outros serviços hospitalares:• Realizar teste rápido para o HIV a todas as gestantes que internarem

para parto ou curetagem por abortamento, após assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido.

• Nos casos de emergência, em que não for possível a transferência dagestante HIV positiva para um Hospital de Referência, considerando que todos os serviços hospitalares vinculados ao programa Mãe Curitibana possuemumkitespecíficoparaassistênciaàsparturientesHIVpositivase aos seus recém-nascidos as mesmas devem ser atendidas e devem ser observadas as normas técnicas descritas neste protocolo.

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Doença Tromboembólica da Gravidez e Puerpério

6. DOENÇA TROMBOEMBÓLICA DA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO

Os fenômenos tromboembólicos da gravidez e puerpério estão entre as causas mais importantes de mortalidade materna em todo o mundo. Em Curitiba correspondem à terceira causa de morte materna. As mulheres grávidas têm um risco 5 vezes maior de desenvolverem fenômenos tromboembólicos, quando comparadas às mulheres de mesma idade não grávidas. No transcorrer da gravidez, ocorrem diversas alterações que podem predispor a fenômenos tromboembólicos graves, no entanto o risco no puerpério é maior do que durante a gravidez, em função da liberação de tromboplastina pela dequitação.

Entre estes fenômenos tromboembólicos destacam-se:

• TromboseVenosaProfunda(TVP)

• EmboliaPulmonar(EP)

A incidência exata é desconhecida, devido à falta de métodos clínicos e complementares objetivos para o diagnóstico. Entre as estatísticas mais aceitas está a ocorrência de 3 a 20 casos por 10.000 gestações. (Rutherford et al. 1991; Chan et al. 2001; Lindquist et al. 1999). Alguns autores mostram índice de recorrência em gestações subseqüentes, estimado entre 5 e 15 %; portanto, recomenda-se a profilaxiaemmulheresderisco.

Fisiopatologia

O risco da doença tromboembólica é maior durante a gestação, pois nela ocorre a interação de múltiplos fatores de risco:

• Hipercoagulação: aumento dos fatores de coagulação (principalmenteIII, VII, X e fibrinogênio), combinado com aumento na resistência aosanticoagulantes endógenos, aumento da adesividade plaquetária e da proteína C; decréscimo na concentração do co-fator proteína S e da fibrinólise;

• Estasevenosa:resultadeumaumentodadistensãovenosa,devidoàaçãohormonal e mecânica em decorrência da obstrução da veia cava inferior pelo útero gravídico, ocorrendo estase venosa nos membros inferiores;

• Alteraçõesdaparedevascular:podemocorrernapelveduranteotrabalhode parto, seja ele conduzido como vaginal ou cesárea;

• Alteraçõesadqüiridas:pacientescomprótesedeválvulacardíaca,tempoprolongado de uso das válvulas, diminuição da função sistólica ventricular esquerdaefibrilaçãoatrialtêmriscomaiordetromboembolismo,merecendouma anticoagulação mais agressiva;

• Alterações genéticas: o estado tromboembólico na gravidez éparticularmente ameaçador em mulheres que têm uma história pessoal ou familiar de doença tromboembólica;

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• Trombofiliascongênitas:DeficiênciadeantitrombinaIII,deficiênciaproteínaC,deficiênciaproteínaS,deficiênciaplasminogênio,deficiênciadocofatorII da heparina, presença de Fator V de Leiden (resistência à proteína C), presença do gen variante da protrombina, presença do gen variante metilinatetrahidrofolatoredutase,anomaliasdofibrinogênioedafibrinólisee mutação do gene protrombina G20210A;

• Trombofiliasadqüiridas:anticoagulantelúpicoeanticorpoanticardiolipinas.

Fatores de risco para o desenvolvimento da doença tromboembólica na gestação

• Históriapessoaloufamiliardedoençatromboembólica;

• Pacientescomepisódiostromboembólicosantesdos45anos;

• Trombose venosa anterior em localizações atípicas; ex. membrossuperiores;

• Abortamentohabitual(maisde2abortosconsecutivos);

• Trombosevenosaprofundaemusuáriasdeanticoncepcionalhormonal;

• Oligoâmniorepentinoesemcausaaparente;

• Crescimento fetal restrito, óbito fetal ou descolamento prematuro deplacentasemcausadefinida;

• Doença hipertensiva específica da gestação, principalmente se ocorrerantes de 32 semanas e ou se associar à HELLP síndrome;

• Imobilidadenoleito;

• Obesidade;

• Idademaiorque35anos;

• Multiparidadeegemelaridade;

• Partoslaboriosos;

• Infecção/septicemia;

• Pré-eclampsia,principalmenteseocorrerantesde32semanas;

• Válvulacardíacamecânicaprincipalmentenaposiçãomitral;

• Síndromenefrótica;

• Líquidoamnióticomeconial;

• Doençascrônicas,colagenosas;

• Infecçõescolagenosaseoutrasdoençascrônicas;

• Trombofiliascongênitas:deficiênciadeantitrombina,deficiênciadeproteínaC, deficiência de proteína S, Fator V de Leiden (resistência à proteínaC), gen variante da protrombina e gen variante metilina tetrahidrofolato

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redutase,anomaliasdofibrinogênioedafibrinólisee mutaçãodogeneprotrombina G20210A;

• Trombofiliasadquiridas:anticoagulantelúpicoeanticorpoanticardiolipinas;

• Cesarianas:Entreosfatoresderiscoavaliadosisoladamente,acesarianaapresenta um alto fator de risco relativo (4,9%).(Lindquist et al. 2002; Toglia e Nolan,1997; Gates et al.2000).

6.1. Trombose Venosa ProfundaO diagnóstico de TVP durante a gestação é mais comum do que a trombose

pós-parto e ocorre com igual freqüência em todos os trimestres.

Sinais e sintomas• Dorlocalintensa;

• Amortecimento e desconforto nas pernas (mais comum na pernaesquerda);

• Aumentodacircunferênciadapernaafetada,pelomenos2cmemrelaçãoà outra;

• Doràdorsoflexãodopé;

• SinaldeHomanpositivo;

• Sinaissuperficiaisinflamatórios–flebite.

Manifestações clínicas na TVPFlebitesuperficial• Doràcompressão;

• Cordãovenosopalpável,ruborecalor;

• Amortecimentoedesconfortonaspernas;

• Edemacomdiferençademaisde2cmemrelaçãoàoutraperna;

• SinaldeHomanpositivo(dorsoflexãodopédolorosa);

• Dorprecocelocalizadanoarcoplantar,panturrilha,côncavopoplíteoouface interna da coxa (trombose crural).

Flebiteprofunda(pelveouveiaperi-ovariana)

• Doremregiãoinguinal(tromboseileofemoral);

• Dorembaixoventre(trombosepélvica);

• Febremoderadaeleucocitose.

Flebite ileofemoral

• Determinagrandesedemascomsubseqüentecianose;

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• Diminuiçãoouausênciadospulsos;

• Reduçãodatemperaturadasextremidades;

• Distúrbios vasomotores conferem ao tegumento aspecto pálido, commanchas azuladas entremeadas (phlegmatia alba dolens).

Diagnóstico

• O diagnóstico é predominantemente clínico; muitas vezes difícil, poisedemas e dilatações venosas são comuns na gestação. Entre as mulheres com sinais e sintomas sugestivos, menos de 50% têm o diagnóstico confirmadocomtestesobjetivos.MuitasTVP’stemapresentaçãoclínicasutil;

• Exames complementares O ultra-som doppler é atualmente o maisempregado para o diagnóstico da trombose venosa.

Tratamento

• Repousonoleito;

• Elevaçãodomembroafetado;

• Compressasquenteseúmidassobreolocalafetado;

• Terapiaanticoagulante(verpag.156);

• Administraçãodeanalgésicos;

• AntiinflamatóriosquandoaTVPocorrernopós-parto.

6.2. Embolia PulmonarA principal complicação da TVP é a embolia pulmonar, com êmbolos provenientes

dos membros inferiores. Em contraste com a TVP, a maioria dos casos de embolia pulmonar (66%) ocorre no pós-parto, com uma incidência de 1 a 5 de cada 10.000 partos.

Entre os sintomas mais freqüentes estão:

• Dispnéiasúbita;

• Taquipnéia;

• Dortorácicaoudemembrosinferiores;

• Tosse,sudorese,hemoptise.

Pode evoluir para um dramático colapso cardiopulmonar; 50% dos casos não apresentam nenhum sinal ou sintoma de trombose.

Examescomplementares

Gasometria do sangue arterial: em 90% das vezes o tromboembolismo pulmonar estará presente, quando houver um decréscimo da PaO2 < que 80mmhg.

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Eletrocardiograma: na maioria das pacientes é normal, mas podem demonstrar uma taquicardia sinusal simplescomalteraçõesnãoespecíficasdosegmentoST.OssinaiseletrocardiográficosclássicosdoTEP(padrãoS1Q3T3,desviodoeixopara a direita, bloqueio do ramo direito e inversão da onda T nas precordiais direitas) aparecem somente na sobrecarga direita. O ECG é útil para afastar infarto agudo do miocárdio e pericardite.

Raio-Xde tórax: a radiografia torácica,nagrandemaioriadasvezes,estaránormal. A consolidação de uma área do pulmão, associada a um aumento da artéria pulmonar e a uma ou mais densidades em forma de cunha, na periferia do pulmão, com base na pleura (Corcova de Hampton) são achados que indicam TEP com infarto pulmonar.

Angiografiapulmonar: é o método invasivo, porém considerado padrão ouro na pesquisa do tromboembolismo pulmonar, podendo detectar êmbolos a partir de 3 mm de diâmetro. Não é rotineiro, pelo custo e risco aumentado de morbimortalidade materna.

Teste Elisa de D-dímeros rápidos: os D-dímeros (DD) são fragmentos dos produtosdedegradaçãodafibrina(PDF)presentesnosanguequandoomecanismodefibrinóliseéativado.Emumfenômenotromboembólico,comaativaçãodosistemafibrinolítico, elevam-se as concentrações séricas de PDF e consequentementeaumentam os D–dímeros. O teste mais acurado para detectar a presença dos DD no sangue é o teste quantitativo (ELISA). O teste deve ser interpretado em conjunto com a probabilidade clínica: em um paciente com alta probabilidade clínica, não há necessidade de solicitá-lo pois a probabilidade de dar positivo é alta; paciente com probabilidade intermediária necessita de testes que tenham sensibilidade mais apurada. Um teste negativo exclui a possibilidade de tromboembolismo em pacientes com baixa probabilidade clínica (Alto valor preditivo negativo). Há ainda a possibilidade de falsos positivos em situações como a própria gravidez, pricipalmente ao término da mesma, trabalho de parto prematuro, descolamento placentário, traumas, cirurgias recentes, CIVD, doença hepática, infecções, septicemias, pré-eclampsia, eclampsia, leucocitose e hematócrito baixo.

O D-dímero constitui atualmente um importante instrumento complementar para a avaliação clínica de pacientes suspeitos de apresentarem distúrbios tromboembólicos, especialmente EP e TVP; entretanto, é importante reforçar que a principal aplicação do D-dímero está na exclusão diagnóstica de EP e TVP quando os seus valores estiverem dentro da faixa de normalidade.

Conduta na embolia pulmonar:

• InternamentodapacienteemUTI;

• Cateterizardoisacessosvenosos;

• CorrigirahipóxiacomOxigenoterapia;

• Monitorarviasaéreassuperioresearespiração;

• RealizaraHeparinização.

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6.3. Terapiaanticoagulantenagravidezepuerpério6.3.1 Heparina

A heparina é um glicosaminoglicano sulfatado. É um componente intracelular dos mastócitos, juntamente com a histamina, e tem como ação predominante a de anticoagulante e agente antilipêmico. Ela impede a ativação dos fatores de coagulação, embora não aja diretamente sobre eles, interagindo com o fator inibidor da coagulação, evitando que este participe do processo. É um bom agente anticoagulante para uso na gestação, porque não atravessa a placenta e não é excretado no leite. (Heparina fracionada e não fracionada - categoria C).

Mecanismo de ação: a heparina catalisa a reação de inibição da antitrombina III sobre a trombina e fatores Ixa, Xa, XIa, XIIa e calicreína. Tem un efeito anticoagulante rápido, em cerca de um minuto, porém os níveis plasmáticos reduzem consideravelmente, duas horas após a sua aplicação.

Heparinaendovenosa(heparinasódica=dealtopesomolecular=nãofracionada)

Apresentações comerciais: Actparin® (Bérgamo), Cellparin® (Cellofarm), Disotron® (Ariston), Heparin® (Cristália), Heptar® (Eurofarma), Liquemine® (Roche), Heparina Sódica® (Organon): ampolas de 5ml/25.000UI (5.000UI/ml) para uso endovenoso.Dose de ataque: 5.000 a 10.000 UI de heparina sódica, EV em “bolus”; (100UI/kg) seguida de infusão de 1500 UI/h (25.000 UI= 1 ampola de 5 ml de heparina não fracionada, em 500 ml de soro glicosado a 5% ou soro fisiológicoa0,9%gotejando10gotas/min).A seguir fazer a manutenção endovenosa, manter a heparina sódica, na dose total diária de 200 a 500 UI/kg EV, podendo ser:

• Infusãoendovenosacontínuaelenta,ou• Infusãoendovenosaintermitente.

Manutenção subcutânea: tratamento com Heparina não fracionada (heparina sódica).

• Manutençãoporinfusãoendovenosacontínuaelentadeheparinasódica:dose total diária de 200 a 500 UI/kg EV, diluídas em 500 ml de soro glicosado a5%ousorofisiológicoa0,9%,emmédia25.000UI/dia→por 7 a 14 dias até a regressão dos sinais e sintomas. A administração da heparina sódica de forma endovenosa contínua e lenta resulta em nível mais estável e menor risco de hemorragias do que a infusão intermitente.

• Manutençãoporinfusãoendovenosaintermitentedeheparinasódica:fazer10.000 a 15.000 UI EV diluídas em 250 a 500 ml de soro glicosado a 5% a cada8horas→por7a14dias,atéaregressãodossinaisesintomas.

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Controle laboratorial da heparina não fracionada:

O controle da ação anticoagulante da heparina deve ser feito com o TTPA ( Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) e mantido entre 1,5 e 2,0 vezes superior ao valor normal. Esse controle deve ser feito 1 a 3 horas do início da terapêutica ou mudança de dose e o teste deve ser realizado imediatamente após a coleta. Nunca colher a amostra do sangue da mesma veia onde esteja sendo infundida a heparina. Se não houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulação), que deve ser mantido acima de 15 minutos.

Heparinadebaixopesomolecular(HBPM–Heparinafracionada

Após o sétimo dia de tratamento endovenoso com heparina sódica, pode-se usar heparina de baixo peso molecular (HBPM), com o objetivo de reduzir a

ocorrência de plaquetopenia e perda da massa óssea.

As Heparinas de Baixo Peso Molecular (heparinas fracionadas) são produzidas a partir da destruuição enzimática ou química da heparina não fracionada, oferecendo vantagens em relação à não fracionada, principalmente na obstetrícia. Elas são compostas por moléculas menores e mais leves do que a heparina não fracionada, todavia elas ainda são relativamente grandes e não ultrapassam a placenta. As heparinas de baixo peso molecular apresentam uma biodisponibilidade acima de 90% enquanto que a heparina não fracionada (heparina sódica) tem biodisponibilidade de cerca de 30%. A heparinas de baixo peso molecular também têm um efeito estável em maior número de receptores para antitrombina III e potente inibição do fator X ativado(Xa). O tempo de ação é em torno de 24 horas.

Vantagensdousodaheparinadebaixopesomolecular(HBPM):

Fácil aplicação, uso subcutâneo (SC) e tempo de ação prolongado, o que leva à comodidade de aplicações diárias, não requer controle laboratorial, a dose pode ser corrigida para pacientes obesas, apresenta menor número de complicações hemorrágicas, diminui a trombocitopenia induzida pela heparina e diminui também o risco de osteoporose provocada pela heparinização a longo prazo. Os estudos têm demonstrado que ela não atravessa a placenta.

ManutençãodotratamentocomHeparinanãofracionada(heparinasódica)porviasubcutânea:

Apresentações comerciais: • Heparin® (Cristália), Liquemine® subcutâneo (Roche), Organon

Heparina Sódica® (Organon): ampolas com 0,25ml = 5.000UI, para uso subcutâneo.

Manutenção: • Apósotratamentoendovenoso,aheparinanãofracionada(heparina

sódica) pode ser administrada por via subcutânea, na dose de 8.000 a 10.000 UI a cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 UI a cada 12 horas

158


Desvantagensdousoheparinadebaixopesomolecular(HBPM):

Alto custo, quando comparada à heparina não fracionada.

Apresentaçõescomerciaisdaheparinadebaixopesomolecular(HBPM):

Enoxaparina(Clexane®/Aventis-farmaLtda)Apresentação: seringas de 0,2 ml com 20mg; seringa de 0,4 ml com 40mg;

seringa de 0,6 ml com 60 mg, seringa de 0,8 ml com 80 mg e seringa de 1 ml com 100mg; para uso subcutâneo (SC).

Dose: 1 mg/kg/dia SC até 60 mg SC/dia; durante os dez primeiros dias de tratamento.

Dose de manutenção: 20 a 40 mg/dia SC.

Nadroparina(Fraxiparina®/SanofiWyntropFarmacêuticaLtda:Apresentação: seringa de 0,3 ml com 7.500 UI e seringa de 0,6 ml com 15.000

UI; para uso subcutâneo (SC);Dose: 7.500 a 15.000 UI/dia, SC.

Dalteparina(Fragmin®/PharmaciaBrasil):Apresentação: • Seringaparausoúnico,SCouEV,de0,2mlcom2.500UI(anti-Xa)/0,2ml.• Seringaparausoúnico,SCouEV,de0,2mlcom5.000UI(anti-Xa)/0,2ml.• Frasco-ampolade10ml,com10.000UI/mlparamúltiplasdosesSCouEV.Dose: 200 UI/kg/dia SC ou 100UI/kg divididas a cada12 h, SCDosemáximadiária: 18.000 UI SC.

Controlelaboratorialdaheparinização: o controle da ação anticoagulante deve ser realizado pelo TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada), que deverá ser mantido entre 1,5 e 2,0 vezes superior ao valor normal. O exame deve ser feito de 1 a 3 horas após o início da terapêutica ou mudança de dose e processado imediatamente. Nunca colher o sangue para exame da mesma veia onde esteja sendo infundido o soro com heparina. Se não houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulação), que deverá ser mantido acima de 15 minutos.

6.3.2 Varfarina

Apresentação comercial: (Warfarin®) comprimidos de 5mg. Os anticoagulantes orais cumarínicos (varfarina e femprocumona) inibem a síntese hepática da Vitamina K, da qual dependem os fatores de coagulação ll, Vll, lX, e X e as proteínas anticoagulantes C e S. A varfarina atinge o seu efeito anticoagulante máximo em 72 horas de uso e após a sua suspensão mantém o efeito anticoagulante por 2 a 4 dias.

A femprocumona é contra-indicada na gestação.

Também se contra-indica a varfarina na gestação em virtude da associação com

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embriopatias, principalmente administrada entre 6 e 12 semanas, com uma incidência da embriopatia cumarínica variando entre 16.2% a 44%

O tratamento com varfarina durante a gestação está restrito a pacientes com válvula cardíaca mecânica; segundo o “American College of Chest Physicians” 2002, que recomenda duas possibilidades:

• Nãousarvarfarinadurantetodaagravidez;lembrandoquecomousodaheparinanãofracionada,háumasignificantetaxadefalhadaterapêuticaanticoagulante e risco de hemorragias. Ou,

• Usarvarfarinaentrea14ªea34ªsemanadegestação,apósdiscussãosobre os riscos e benefícios com a paciente e seu parceiro.

Segundo Duarte et al.,2003, nas pacientes em que a heparina subcutânea não obteve sucesso terapêutico pode-se utilizar o esquema que combina o anticoagulante oral com a heparina subcutânea não fracionada, na dose de 5.000 UI/SC 12/12 horas até a 14ª semana e após a 36ª semana de gestação. Os cumarínicos são utilizados entre a 14ª e a 36ª semanas, mantendo o RNI entre 2 e 3.

A varfarina atravessa a barreira placentária e tem sido associada às anormalidades do sistema nervoso central quando em uso em todos os trimestres. Essas alterações parecem ser dose-dependentes, ocorrendo também aumento da incidência de aborto espontâneo, prematuridade e natimortos.

Com o uso da varfarina, há maior risco de hemorragia cerebral fetal durante o trabalho de parto e o parto, pois o feto cuja mãe usou varfarina mantém a anticoagulação por 7 a 10 dias após a parada da administração da droga pela mãe.

Esse risco aumenta se o trabalho de parto tem início prematuramente, enquanto a mãe ainda está tomando cumarínicos, sendo indicada uma cesareana para proteger o feto do perigo de desenvolver hemorragia cerebral associada ao trauma de um parto vaginal.

Cuidados necessários quando o trabalho de parto ocorre nas gestantes ou há necessidade de intervenção cirúrgica em uso de varfarina: administrar vitamina K e se o RNI estiver entre 2 e 3 deve-se administrar plasma fresco congelado, 10 a 20 ml/kg de peso a cada 6 horas, até 48h após o procedimento cirúrgico. Uma única dose de 5mg de vitamina K normaliza o TP (tempo de protrombina) em 6h; altas doses (25 a 50mg) normalizam mais rapidamente, porém tornam a paciente refratária a nova anticoagulacão por 10 a 14 dias.

Em pacientes que já fazem o uso de anticoagulantes orais antes da gestação, o ideal é que este seja substituído pela heparina subcutânea antes da gravidez; se isto nãoforpossível,fazerasubstituiçãoassimqueconfirmadaagestação.

O tratamento do tromboembolismo pós-parto é similar ao da mulher não grávida. A varfarina pode ser administrada por um período de pelo menos três meses para reduzir o risco de recorrência.

A varfarina parece ser segura na amamentação, alguns estudos não encontraram nenhuma atividade no leite de pacientes tratadas ou na circulação de seus bebês. Entretanto, devido à sua ação teratogênica, o uso de contracepção é essencial.

160


Uma das complicações do tratamento com a varfarina é a necrose de pele, quadro raro, decorrente da obstrução de pequenos vasos, geralmente aparece de 3 a 8 dias após o início do tratamento. Pode ocorrer com maior freqüência em pacientes queapresentamdeficiênciadeproteínaCouS.

6.3.3 Recomendações sobre o uso de anticoagulantes

Nas grávidas portadoras de doenças hepáticas e renais, a dose de heparina deve ser criteriosamente reduzida.

Não usar heparina intramuscular pelo risco de hematomas. O uso deve ser endovenoso ou subcutâneo. Atentar para as apresentações comerciais próprias para uso endovenoso e subcutâneo.

1)Anticoagulaçãonoparto:

• Manteraheparinaaté6a8horasantesdoparto,quandodevesersuspensa,para não haver efeito anticoagulante no momento do procedimento;

• Seaheparinautilizadapelagrávidanofinaldagestaçãoforadebaixopesomolecular, tendo em vista seu efeito prolongado, esta deve ser suspensa 24 horas antes da indução do parto;

• Seagrávidaqueestiverrecebendoheparinasódicasubcutâneaentraremtrabalho de parto espontâneo, deve-se suspender as injeções de heparina e usar o sulfato de protamina se o TTPA estiver muito alto. (1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100UI de heparina sódica).

2)Anticoagulaçãonopuerpério:

• Apósoparto,aanticoagulaçãodeveserreiniciadaem6a8horasseousofor da heparina sódica, e em 2 a 4 horas se for usar a heparina de baixo peso molecular (fracionada).

• Retorna-seàdosagemjáusadadaheparinaendovenosaousubcutânea,mantendo-a por 48 a 72 horas. Após o primeiro dia já pode ser introduzido o anticoagulante oral (preferencialmente a varfarina), que poder ser mantido no período de amamentação.

3)Esquemadesubstituiçãodaheparinapeloanticoagulanteoral:

Esta substituição não pode ser abrupta. Fazer o esquema 3:2:1:

• 1º dia: usa-se a heparina e 3 comprimidos de anticoagulante oral.

• 2º dia: usa-se a heparina e 2 comprimidos de anticoagulante oral.

• 3º dia: usa-se a heparina e 1 comprimido de anticoagulante oral.

A partir daí usa-se apenas o anticoagulante oral → varfarina (Warfarin®): comprimidos de 5 mg ;

Dose inicial: de 15 mg/ dia.

Dose de manutenção: 5 mg/dia; manter por no mínimo 5 a 6 semanas.

161


Controle laboratorial do anticoagulante oral

Deve ser feito pelo TP (Tempo de Protrombina) e o RNI deve ser mantido entre 2,0 e3,0unidadeRNI→RelaçãoNormatizadaInternacional(TPpaciente/TPcontrole);normal até 1,2.

Se RNI > 4.5 sem hemorragia: suspender o anticoagulante oral por dois dias e fazer controle.

Lembrardapotencializaçãodosanticoagulantes

Com o uso concomitante de drogas como: aspirina, ácido mefenâmico, alopurinol; acetaminofen, amiodarona, cimetidina, clofibrato, clorpropamida, clorpromazina,ciprofloxacina,eritromicina,fenitoína,fenilbutazona,fluconazol,isoniazida,metildopa,metronidazol, miconazol, piroxicam, propanolol, tamoxifen, tetraciclina, trimetropin, sulfametoxazol.

Pensar na possibilidade da inibição dos anticoagulantes

Pelos anticoncepcionais hormonais, fenobarbital, carbamazepina, digitálicos, etanol, griseofulvina, haloperidol e prednisona.

Complicações do uso prolongado da anticoagulação:

• Osteopenia, repor cálcio na gestação durante a permanência do usoprolongado da heparina;

• Plaquetopenia,ousoprolongadodeheparinaacarretaanecessidadedemonitorar o número de plaquetas semanalmente;

• Se houver sangramento inesperado com níveis terapêuticos: investigarpatologiaassociada→renalougastro-intestinal.

6.3.4 Antídotos dos anticoagulantes

Antídoto da heparina: Sulfato de Protamina Apresentação: ampolas de 5 ml = 50mg = 10mg/mlDose: usar 1 mg para cada100 UI de heparina utilizadas nas últimas 4 horas;

EV , lentamente, por 20 minutos.

Antídoto do anticoagulante oral, varfarina (Warfarin®): Fitomenadiona→vitamina K1 (Kanakion® MM)

Apresentação: 1ampola→1ml=10mgDose: 10 a 20 mg (1 a 2 ampolas) EV, lentamente• Avaliar o nível de protrombina 3 horas após a administração e se a

respostaforinadequada,adosedefitomenadionadeveserrepetida;• ManteroRNIentr2e3.Dosemáximadiária: 50 mg

Obs: Se o sangramento for grave, associar à vitamina K o plasma fresco congelado, 10 a 15 ml/kg de peso.

162


6.3.5Profilaxiadadoençatromboembólicanagestaçãoepuerpério

Prover medidas e recomendações às gestantes e às puérperas em pós-operatório:

• Deambulaçãoprecoce;

• Movimentaçãoativadosmembros;

• Usodemeiaselásticas;

• Exercíciosrespiratórios;

• Boahidratação;

• Evitaraposiçãosentada;

• EvitarleitodeFawler.

Indicaçõesparausodoanticoagulante profilático nagravidez, recomendadaspelo Ministério da Saúde:

• Portadoras ou com antecedentes de fenômenos trombóticos (TVP,embolizações,tromboflebitepélvica);

• Préepós-operatórioempacientesderisco;

• Gestantescomsíndromeantifosfolípide;

• Grávidas com doença cardíaca: próteses valvares, dilatações atriais,fibrilaçãoatrialcrônicaetromboscardíacos.

Profilaxiaemmulherescomdistúrbiostromboembólicoshereditários

• É controversa a conduta em mulheres com história prévia ou comtrombofilias:deficiênciadeantitrombinaIII,proteínaC,proteínaS,presençado fator V de Leiden;

• Nas grávidas que já apresentaram antecedentes de TVP ou EP e queestão recebendo anticoagulação prolongada; o anticoagulante oral deve ser substituído pela heparina, preferencialmente antes da gravidez ou tão logoodiagnósticodagestaçãosejaconfirmado;

• Acondutaidealnasassintomáticasnãoestáfirmada,porémváriosestudossugerem que a anticoagulação é vantajosa no período pós-parto;

• A individualizaçãodecadacasodeveserconsiderada;porémmulherescomhistóriafamiliardetrombosemerecemanticoagulaçãoprofilática;

• Nasgestantesqueapresentamhiperhomocisteinemiapormutaçãogenéticaestá indicada a suplementação com ácido fólico.

6.3.6 Anticoagulaçãonagravidezepuerpério

a)Gestantecombaixoriscoparadoençatromboembólicanoiníciodagestação:

163


com apenas um episódio tromboembólico prévio (TVP, EP), sem outros fatores de risco.

Tratamento preventivo:• Aspirinaembaixadosagem:75mg/diaapartirda14ªsemanadegestação,

ou;

• Heparinasódica(nãofracionada):5.000a10.000UISCacada12horas.

Apresentação: ampola de 0,25ml com 5.000 UI para uso subcutâneo.

A heparinização deve ter início no diagnóstico da gestação, e ser mantida até 6 a 8 horas antes do parto e reintroduzida 6 a 8 horas após o parto, com manutenção por 6 semanas após o parto. Pode ser substituída no pós-parto pela varfarina após 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas. Ou,

Enoxaparina(Clexane®/Aventis-farmaLtda) Apresentação: seringa de 0,2 ml com 20mg e seringa de 0,4 ml com 40mg, para uso subcutâneo (SC). Dose: 1 mg/kg/dia SC até 60 mg SC/dia; durante os dez primeiros dias de tratamento. Dose de manutenção: 20 a 40 mg/dia SC.

Estudosrevelaramqueaenoxaparinaéseguraeeficaznaprevençãodasperdasgestacionaisemmulherescomtrombofiliaherdadaouadquirida.

A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes do parto e reintroduzida 6 a 8 horas após o parto, podendo ser substituída no pós-parto pela varfarina após 2 a 7 dias e esta ser mantida por mais 5 semanas.

b) Gestante de alto risco para doença tromboembólica no início dagestação

Presença de mais de um episódio tromboembólico prévio ou um episódio tromboembólico mais história familiar positiva para doença tromboembólica ou teste positivo para traços trombofílicos.

Tratamento preventivo: Iniciar heparina no diagnóstico da gestação; ou 4 a 6 semanas antes da idade gestacional em que ocorreu o evento na gestação anterior e usar até 6 a 8 horas antes do parto.

Heparinasódica (não fracionada): aplicar 7.500 a 10.000 UI SC a cada 12 horas.

Apresentação: ampola de 0,25ml com 5.000 UI para uso subcutâneo. Após 6 a 8 horas do parto, retomar o uso de heparina sódica subcutânea por 6 a

12 semanas ou substituir por varfarina após 2 a 7 dias e manter por mais 5 semanas. Ou,Heparinadebaixopesomolecularsubcutânea,opções:• Enoxaparina(Clexane)1mg/kg/diaatéadosetotalde60mgSC/dia.• Dalteparina(Fragmin)–200UISC/Kg/dia,Máx18.000UI/dia.• Nadroparina(Fraxiparina)–(0,3a0,6ml)7.500a15.000UI/SC/dia.A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes do parto

e reintroduzida 6 a 8 horas após o parto, podendo ser substituída no pós-parto pela varfarina após 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas.

c) Avaliação do perfil de risco da gestante para embolia pulmonar nacesareana(Bonnar,1999)

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Gestantescombaixorisco:- Cesariana eletiva não complicada sem fator de risco.

Gestantes com moderado risco:- Idade > 35 anos;- Obesidade;- Paridade > 4;- Varizes de membro inferior de grosso calibre;- Infecções;- Pré-eclampsia/eclampsia;- Permanência no leito pós-cirurgia > 4 dias;- Câncer, Síndrome nefrótica, Doença cardíaca;- Cesariana de emergência após trabalho de parto ptolongado.Gestantes com alto risco:- Presença de > 3 fatores moderados;- Cesariana seguida de histerectomia;- História anterior de EP; TVP; trombofilia hereditária; síndrome

antifosfolípide, paralisia de membros inferiores

d)Esquemasparaotratamentopreventivodadoençatromboembólicanopós-parto:

O tratamento preventivo da doença tromboembólica no pós-parto, de acordo com o grau de risco definido acima, é recomendado nas seguintes dosagens(apresentações comerciais ver íten 5.3.1.) :

Baixorisco:- Mobilização precoce e hidratação.Moderado Risco:- Heparina sódica - 5000 UI Via SC a cada 12 h por 3 dias. Ou;- Enoxaparina (Clexane®) - 20 mg/dia Via SC por 3 dias. Ou;- Dalteparina (Fragmin®) – 200 UI/Kg/dia Via SC por 3 dias, Máx 18.000UI. Ou; - Nadroparina (Fraxiparina®) - 0,3 ml ( 7.500 UI) Via SC por 3 dias. Mais;- Uso de meias elásticas de alta compressão.Alto Risco:- Heparina sódica 5000 UI Via SC a cada 8 h por 5dias. Ou;- Enoxaparina (Clexane®) 40 mg/dia Via SC por 5 dias. Ou;- Dalteparina (Fragmin®) – 200 UI/Kg/dia Via SC por 5 dias, Máx 18.000UI. Ou;- Nadroparina (Fraxiparina®) - 0,6 ml (15.000 UI) Via SC por 5 dias. Mais;

- Uso de meias elásticas de alta compressão.

165

Embolia do Líquido Amniótico

7. EMBOLIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

É uma das mais graves complicações da gravidez, associada a elevados índices de mortalidade materna, atingindo cifras de até 60 a 80% e morbidade em decorrência dasseqüelasalongoprazo.Acontece,geralmente,nofinaldagestação,duranteouimediatamente após o parto, apresentando uma freqüência na população que varia de 1:8.000 a 1:80.000 partos.

Éumasíndromecomplexa,caracterizadapelosurgimentoagudodeinsuficiênciarespiratória,colapsocardiovascularecoaogulopatiadeconsumonofinaldagravidez,especialmente no período periparto. Apesar de rara, apresenta quase sempre um curso devastador, sendo uma das principais causas de mortalidade materna nos países desenvolvidos.

Quando ocorre esta síndrome, em 70% das vezes é durante o parto, 11% após o parto vaginal e 19% durante a cesariana, logo após a extração fetal e 25% das mortes ocorrem na primeira hora pós-parto.

A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é uma complicação clássica da embolia de líquido amniótico. O líquido amniótico é um potente ativador da coagulação in vitro.

Ofenômenodeflagradoréaentradanacirculaçãomaternanãosódo líquidoamniótico, mas também de escamas, lanugem, mecônio, gordura, mucina e bile fetais.

O diagnóstico baseia-se na diversidade dos sinais e sintomas característicos sendo, portanto e eminentemente clínico.

Quadro clínico

Étípicoeseinstalademaneiraagudanofinalouimediatamenteapósopartoeapresenta:

• Angústiarespiratóriaecianose.

• Evolução rápida com convulsões e/ou parada cardíaca; numa segundafase pode haver hemorragia decorrente de coagulação intravascular disseminada, em cerca de 40% das sobreviventes do período inicial do colapso cardiovascular.

• Podemtambémestarpresentessensaçãodemal-estar,angústia,astenia;tremores, dor retroesternal, náuseas e vômitos.

Tratamento

Apesar de ser uma intercorrência rara, é necessário conhecer suas roupagens clínicas,facilitandoseureconhecimentoprecoce.Nãoexisteterapêuticaespecífica,basicamente realizam-se medidas de suporte avançado de vida:

166


• Ressuscitaçãocardiopulmonar,senecessário;

• O2 por máscara se a paciente consciente, ou entubação e ventilação com O2 a 100%;

• Monitorizarafreqüênciacardíacafetaleconsiderarintervençãoobstétricapor sofrimento fetal agudo, se o feto for viável;

• Administrarsoluçõescristalóidesparaotimizarodébitocardíaco;

• Administrardopaminaseapacientepermanecerhipotensa;

• Inserircateternaartériapulmonarparaguiaromanejohemodinâmico;

• Repor fatoresdecoagulação(plasma frescocongeladoe/oucrioprecipi-tado),econcentradodehemáceasparacorrigirodéficitproduzidopelaCIVD. Ver critérios para reposição de hemoderivados pag.135).

167


8. ATENDIMENTO ÀS CRISES CONVULSIVAS EPILÉPTICAS E

CRISES TIREOTÓXICAS

8.1. ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE CRISES CONVULSIVAS EPILÉPTICAS

IMPORTANTE

Na imensa maioria das vezes, as gestantes que se apresentam com crise convulsiva estão desenvolvendo um quadro de eclampsia, e devem ser

manejadasdeacordocomprotocoloespecífico.

Este texto tem por objetivo tratar das crises convulsivas não-eclâmpticas.Crises convulsivas são manifestações de disfunção do sistema nervoso central.

Podem estar presentes no quadro de uma desordem metabólica sistêmica, como na encefalopatia séptica, podem fazer parte da apresentação de uma injúria cerebral aguda como um AVC ou simplesmente, dentro de um contexto mais amplo, serem a única manifestação da epilepsia.

Existem várias outras causas de crises convulsivas além da epilepsia:

• Anormalidadesmetabólicas(uremia,hiponatremia,hipocalcemia,hipoouhiperglicemia);

• Abstinênciaouintoxicação(álcool,drogas);• Acidentes vasculares isquêmicos, hemorrágicos ou trombose de seio

venoso;• Traumacrânio-encefálico;• Infecçãosistemanervosocentral(encefalite,meningite);• Neoplasiasdosistemanervosocentral.A maioria das crises dura de 1 a 2 minutos, terminando espontaneamente.

Apenas a administração endovenosa de medicação antiepiléptica pode interromper uma crise. Em geral, a maioria das crises é breve e não há tempo nem necessidade de o paciente receber medicação.

Porém existem alguns sinais de alerta que merecem atenção e, na presença de algum deles, a paciente deve ser manejada em unidade de emergência ou hospitalar:

• Crisedurandomaisde5minutos;• 2ªcrisequeseinicialogoapósa1ª;• 1ªcriseconvulsivadavida;

• Sinaisdeinsuficiênciarespiratóriaduranteacrise;

• Nãorecobraraconsciênciaoumanter-seconfusaapósacrise;

168

Atendimento às Crises Convulsivas Epilépticas e Crises Tireotóxicas

• Déficitmotoroudeequilíbriopós-crise;

• Cefaléiapersistente.

O estado de mal epiléptico (EME) pode ser definido como uma condiçãocaracterizada por qualquer tipo de crise epiléptica que se prolongue, ou que recorram sem recuperação da consciência por um período teórico de 30 minutos. Na pratica temosobservadoqueotempode10minutosjáésuficienteparaseencararoquadrocomoEME.OEMEconstituíumaemergênciaquerequeridentificaçãoetratamentosimediatos.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ESTADO DE MAL EPILÉPTICOTempo(minutos) Conduta Notas

0

ConfirmardiagnósticoManutenção das vias aéreas

Decúbito lateral esquerdoOxigenação Cateter nasal de oxigênio

Suporte ventilatório Entubação, se necessárioControle sinais vitaisMonitorização fetal

2-3

2 Acessos venosos calibrosos

Coleta exames laboratoriais

Hemograma, uréia, creatinina, enzimas hepáticas,

bilirrubinas, glicemia, sódio, potássio e toxicológico.

4-5

Administrar benzodiazepínicoDiazepam 0,2 mg/Kg EV, lento, 5 mg/min. Repetir a mesma dose

em 5 minutos, se persistência do quadro

Diazepam é disponível em ampolas de 10 mg com 2 ml. Diluir 1 amp em 8 ml SG5% em uma seringa de 10 ml,

administrar a 5 mg/min

5-10Administrar glicoseTiamina

100 mg + glicose 50% 50 ml EV

Na suspeita de desnutrição Desnecessária na ausência comprovada de hipoglicemia

10-20

Se o quadro persistir, administrar fenitoína

(hidantal)Hidantal 20 mg/Kg, EV, direto, a 50 mg/min. Na

persistência do quadro, dose adicional de 5 mg/Kg

Hidantal é disponível em ampolas de 5 ml, 50 mg/ml = 250 mg/amp. Administrar 50 mg ou 1 ml por minuto. Nunca diluir. Obrigatória observação contínua e

monitorização de dados vitais

> 20

Na persistência do quadro→consulta

neurológica imediata e/ou encaminhamento para hospital de referência

169


SITUAçõES ESPECIAIS:

Crise em paciente previamente epiléptica:

• Taissituaçõesgeralmentetêmalgumfatordesencadeante,comoprivaçãode sono, não aderência medicamentosa.

• Nessescasosapacientedeveserorientadaeliberadaparacasa,estandobem, e reencaminhada ambulatorialmente para ajustes no tratamento.

Crise única sem história prévia:

• Apósumaobservaçãomínimade6horas,estandobem,deveserliberada,para consulta ambulatorial com neurologista em no máximo 1 semana. Orientar a procurar serviço de emergência na recorrência. A critério médico, ficaasugestãodeiniciarempiricamentedrogaantiepiléptica.

Duas crises sem história prévia:

• Damesmamaneiraquenocasoacima,porémcomobservaçãomínimade12 horas.

Em uma unidade ambulatorial, havendo a necessidade de transportar para serviço de referência paciente com crise recente. Além de todos os cuidados gerais, sugere-se administração EV de Diazepam 0,2 mg/Kg, lento, 5 mg/min.

8.2. ATENDIMENTO DAS CRISES TIREOTÓXICAS NA GESTAçãOIntroduçãoA crise tireotóxica (CT) é uma emergência endocrinológica rara, responsável por

1 a 2% das admissões hospitalares por tireotoxicose, sendo que 20 a 30% dos casos são fatais.

A Doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo, ocorrendo em aproximadamente 1 a cada 500 gestantes. A CT é uma complicação do hipertireoidismo que pode ser precipitada por diversas situações clínicas, como infecção, cirúrgicas ou traumáticas que vão levar a perda da capacidade do indivíduo de manter os mecanismos compensatórios, sejam eles metabólicos ou cardiovasculares. A CT é especialmente comum em gestantes que não fazem, ou fazem de maneira inadequada, o acompanhamento pré-natal ou em gestantes que apresentam complicações médicas ou obstétricas.

É muito importante que a CT seja prontamente reconhecida para um manejo adequado desta grave condição e para uma prevenção adequada de outras complicações.

Quadro ClínicoA história de hipertireoidismo prévio em geral está presente, entretanto em

muitos casos doença tireoidiana é diagnosticada na gestação ou no período pós-parto. Algumas das alterações normais da gestação podem ser confundidas com os sinais e sintomas do hipertireoidismo ou vice-versa. Na CT, os sinais clínicos da tireotoxicose não complicada estão presentes de forma acentuada.

170


O diagnóstico da CT é clínico, o qual pode se apresentar com uma variedade grande de sinais e sintomas. Dentre as manifestações clínicas destacam-se a hipertermia, alterações do sistema nervoso central, do trato gastrointestinal e do sistemacardiovascular,comaltaprevalênciadearritmiaatrialeinsuficiênciacardíacacongestiva. Formas atípicas podem incluir o coma, o estado epiléptico, o infarto cerebral ou o abdome agudo. A CT é, em geral, precipitada por cirurgia, trauma, infecção, trabalho de parto ou complicações obstétricas. Entretanto, em 25 a 45% dos casos de CT o fator desencadeante não é esclarecido.

SinaiseSintomasdaCriseTireotóxica

• Hipertermia;

• Náusea,vômito;

• Dorabdominal;

• Diarréia;

• Icterícia;

• Agitação,confusãooudesorientação;

• Criseconvulsiva;

• Coma;

• Sudorese;

• Desidratação;

• Taquicardia,arritmia;

• Insuficiênciacardíacacongestiva;

• Colapsocardiovascular;

• Exoftalmiamaligna;

Achados Laboratoriais

Os níveis de TSH estão suprimidos e os níveis de T4 e T3 total e frações livres estão elevados, porém similares aos encontrados na tireotoxicose não complicada. A captação de iodo131 está aumentada, entretanto esse exame não deve ser utilizado na gestação.

Hiperglicemia e hipercalcemia podem ocorrer, as provas de função hepática estão geralmente alteradas e icterícia parece estar relacionada a um prognóstico desfavorável.

O hemograma pode mostrar discreta leucocitose com desvio à esquerda, porém alteração mais pronunciada desse exame pode ser indicativa de quadro infeccioso associado. Um possível foco infeccioso deve ser pesquisado com culturas de sangue, urina e escarro.

Raio-X de tórax deve sempre ser feito. Se necessário, ecocardiograma para melhordefiniçãoterapêutica.

171


ManejodaCriseTireotóxica

O tratamento deve ser instituído imediatamente após a suspeita clínica ter sido levantada, independentemente dos resultados laboratoriais, pois a demora em iniciar o tratamento pode ser fatal. Pacientes com CT necessitam de internamento em unidade de terapia intensiva ( ver pag.172)

Os quatro principais objetivos do tratamento:

a) Bloquear a síntese e secreção hormonal;

b) Inibir a ação periférica dos hormônios tireoidianos;

c) Manter os mecanismos homeostáticos;

d) Tratar os fatores precipitantes ou patológicos coexistentes.

As tionamidas são as drogas indicadas, bloqueiam a síntese e secreção hormonal. O propiltiouracil (PTU) inibe a conversão periférica de T4 para T3, o que não ocorre com o uso do metimazol (MMI). Sendo assim, o PTU é a droga de escolha. A dose de ataque de PTU deve ser de 300 a 600 mg e dose posterior de 150 a 300mg a cada seis horas. De forma geral, essas drogas são administradas por via oral ou por sonda nasogástrica (SNG). A administração por via retal já foi descrita com sucesso. As formulações parenterais não estão disponíveis no mercado nacional.

A inibição da liberação de T4 e T3 para a corrente sangüínea pode ser obtida com o uso do iodo inorgânico (efeito Wolff-Chaikoff). É essencial que o tratamento com iodo não seja iniciado até que um bloqueio efetivo da síntese hormonal tenha sido estabelecido com o uso dos antitireoideanos (o que ocorre cerca de 1 hora após a sua administração), pois o iodo isolado funciona como substrato adicional para a síntese hormonal. O iodo pode ser administrado por via oral como solução de lugol ou iodeto de potássio (KI) concentrado (2 a 8 gotas a cada seis horas VO). Na forma parenteral, o iodeto de sódio (0,5 a 1,0 g a cada 12 horas EV) deve ser administrado lentamente.O iopodato ou ácido iopanóico também impede a liberação hormonal. Além disso, é um potente inibidor da conversão periférica do iodo. A dose diária é de 1 a 3g e, assim como o iodo, só deve ser administrado após bloqueio da síntese hormonal ter sido obtido.

Os beta-bloqueadores inibem a ação periférica das catecolaminas e também podem bloquear a conversão periférica do T4 em T3. Essas drogas diminuem a freqüência, a sobrecarga e o débito cardíacos. Podem ser úteis nos casos de insuficiênciacardíacadealtodébito refratáriaadigitálicosediuréticos.Noscasosgravesdeinsuficiênciacardíaca,osbeta-bloqueadoresdevemserevitados.Agentesseletivos para o receptor b1 (esmolol) têm uma vantagem teórica para aqueles pacientes em que os agonistas b2 podem ser deletérios (ex: asma, insuficiênciacardíaca).

A hipertermia deve ser tratada de forma imediata, mas gradual. O uso de paracetamol, bolsas de gelo e outras medidas físicas para o resfriamento corporal está indicado.

A reposiçãocuidadosadefluidos (colóidesoucristalóides)deveser feitanoscasos de hipotensão. A monitorização hemodinâmica pode ser necessária. Soro

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glicosado deve ser utilizado e recomenda-se a reposição de vitaminas do complexo B para prevenir a encefalopatia de Wernicke, que pode resultar da administração de glicose na ausência de tiamina.

A descompensação cardíaca ocorre freqüentemente na CT. Pode manifestar-secom insuficiência cardíacaouarritmias, sendoafibrilaçãoarial aarritmiamaiscomum. Na presença dessas complicações está indicada a terapêutica convencional, incluindo digitálicos, diuréticos e antiarrítmicos.

Umadeficiênciarelativadeglicocorticóidesouumapossívelassociaçãoentredoenças auto-imunes (Addison e Graves) pode estar presente. Dessa forma, recomenda-se como rotina o uso de glicocorticóides via parenteral. O uso de corticosteróides em altas doses inibe a conversão periférica de T4 para T3 pode-se usar a dexametasona (2 mg a cada seis horas VO) ou hidrocortisona (300 mg de ataque e 100 mg a cada oito horas para manutenção).

Se a sedação for necessária, barbitúricos estão indicados pela sua capacidade de aumentar o catabolismo dos hormônios tireoidianos. Oxigênio também pode ser utilizado devido a aumento da demanda.

Durante a CT os pacientes requerem monitorização cardíaca contínua e freqüente dos dados vitais. Monitorização do feto deve ser contínua e cuidadosa. Deve-se evitar o parto durante a crise tireotóxica, a não ser que as condições do feto exijam que o parto seja imediato.

O tratamento da CT “padrão ouro” é a prevenção primária. O diagnóstico, o tratamento e a monitorização adequados do hipertireoidismo antes e durante a gestação são extremamente importantes.

ManejodaCriseTireotóxica

• PropiltiouracilV.O300-600mgimediatamente,seguidode150-300mg6/6horas;

• IodetodePotássioousoluçãodeLugol2-8gotasde8/8horasouiodetode sódio 0.5-1 grama EV de 8/8 horas;

• Beta-bloqueador40-80mg4/4ou6/6horas;

• Correçãododistúrbiohidroeletrolítico;

• Suportenutricional;

• Oxigênio;

• Antipirético(paracetamol),bolsasdegelo;

• Dexametasona2mg6/6hsouhidrocortisona300mgataquee100mg8/8horas;

• Barbitúricossenecessáriosedar;

• EvitaropartoduranteaCT;

• Tratamentodofatordesencadeante.

173

Protocolo de Emergências e Urgências em Obstetrícia

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Diretriz - Urgências e emergências em obstetrícia