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 MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília – DF 2013 Diretrizes de Atenção à Reabilitação da P essoa com Acidente Vascular Cerebral

Diretrizes Atencao Reabilitacao Acidente Vascular Cerebral

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AVC

Text of Diretrizes Atencao Reabilitacao Acidente Vascular Cerebral

  • MINISTRIO DA SADE

    Braslia DF2013

    Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Decincia

    9 7 8 8 5 3 3 4 2 0 8 3 0

    ISBN 978-85-334-2083-0

    Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com

    Acidente Vascular Cerebral

    Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

  • MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

    Departamento de Aes Programticas Estratgicas

    Braslia DF2013

    Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com

    Acidente Vascular Cerebral

  • 2013 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: .

    Tiragem: 1 edio 2013 100.000 exemplares

    Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno SadeDepartamento de Aes Programticas EstratgicasCoordenao-Geral de Sade da Pessoa com DeficinciaSAF/Sul, Trecho 2, Edifcio Premium, Torre 2, bloco F, Trreo, sala 11CEP: 70070-600 Braslia/DFSite: www.saude.gov.brE-mail: [email protected]

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

    Ficha Catalogrfica

    Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.Diretrizes de ateno reabilitao da pessoa com acidente vascular cerebral / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno

    Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.72p. : il.

    ISBN 978-85-334-2083-0

    1. Acidente vascular cerebral. 2. Agravos sade. 3. Sade pblica. I. Ttulo.

    CDU 616.831

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0542

    Ttulos para indexao:Em ingls: Guidelines for the rehabilitation of individual with cerebrovascular accidentEm espanhol: Directrices para la atencin a la rehabilitacin de la persona con accidente vascular cerebral

    Coordenao:Drio Frederico Pasche Departamento de Aes Programticas e EstratgicasVera Lcia Ferreira Mendes Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia

    Organizao:Suzzi Carmen de Souza LopesVera Lcia Ferreira Mendes

    Reviso Tcnica:Adriana Leico OdaAline Alvim ScianniDaniel Marinho Cezar da CruzSuzzi Carmen de Souza LopesVera Lcia Ferreira Mendes

    Colaboradores: Adriana Leico OdaAline Alvim ScianniAnna Aracy Barcelos OuriqueClaudia Barata Ribeiro Blanco BarrosoDaniel Marinho Cezar da CruzEmanuelly Paulino SoaresFernanda Ferreira Marcolino

    Lvia Rangel Lopes BorgnethLuci Fuscaldi Teixeira-SalmelaLucia Figueiredo MouroLuciano Gomes MarcelinoMariana Carvalho PinheiroMarina Nery Machado BarbosaMary Helena VasconcelosSuzana Fernandes Palmini

    Editora responsvelMINISTRIO DA SADESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenao-Geral de Documentao e InformaoCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558Site: www.saude.gov.br/editoraE-mail: [email protected]

    Normalizao: Maristela da Fonseca OliveiraReviso: Marcia Medrado Abrantes e Tatiane SouzaCapa, Projeto grfico e Diagramao: Alisson Albuquerque

  • SUMRIO

    1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA . . . . . . . . . . 52 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    3.1 Acidente Vascular Cerebral AVC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83.2 Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.2.1 AVC isqumico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.2.2 AVC hemorrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

    4 EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 FATORES DE RISCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 CLASSIFICAES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    6.1 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

    6.2 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF). . . . . . .147 DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    7.1 Deteco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157.2 Diagnstico clnico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157.3 Exames diagnsticos e complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

    8 ATENO SADE DA PESSOA COM AVC NA REDE DE CUIDADOS PESSOA COM DEFICINCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 AVALIAO FUNCIONAL DA PESSOA COM AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2110 REABILITAO DA PESSOA COM AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    10.1 Condies relacionadas ao AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2310.1.1 Dficit sensrio-motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2310.1.2 Limitao de atividades de vida diria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3310.1.3 Comunicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3710.1.4 Dficit cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4210.1.5 Distrbios do humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

    10.2 Complicaes relacionadas ao AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4410.2.1 Aspecto nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4710.2.2 Aspecto de higiene oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

  • 11 CUIDADORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5112 BENEFCIOS ESPERADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BIBLIOGRAFIA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

  • 51 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

    A elaborao das diretrizes de ateno reabilitao da pessoa com acidente vascular cerebral (AVC)1 foi indicada pelo Ministrio da Sade como necessidade para a qualificao do cuidado em rea-bilitao da pessoa com AVC no mbito do Sistema nico de Sade e realizada a partir de discusses com um grupo multiprofissional de especialistas na assistncia e pesquisa de diversas regies do Brasil. Fo-ram consultados referenciais tericos importantes sobre AVC no Pas, assim como busca nas bases de dados de pesquisa: Web of Science, CI-NAHL, PubMed, Biblioteca Cochrane, PEDro, LILACS e Medline. As buscas foram feitas sem restries de ano, em lngua inglesa e seu cor-respondente no portugus brasileiro, fazendo o uso das palavras-cha-ve: acalculia, activities of daily living, aphasia, apraxia, attention, balance, brain injury, cerebrovascular accident, cognition, con-tracture, dysarthria, dysgraphia, dyslexia, dysphagia, executive functions, facial palsy, facial paralysis, hemiparesis, hemiplegia, long term memory, motor incoordination, muscle weakness, ma-nipulating, occupational therapy, physical therapy, physiothera-py, reaching, rehabilitation, sit to stand, stroke, swallowing di-sorders, visual-spatial deficits, walking, working memory.

    A apreciao dos artigos foi feita pelos profissionais, culminan-do em discusses que subsidiaram a elaborao da presente diretriz.

    1 Embora o termo acidente vascular enceflico venha sendo bastante utilizado atualmente, por reco-nhecer outras estruturas enceflicas que podem ser acometidas pela leso, essa doena cerebrovas-cular popularmente conhecida no Brasil pelo termo AVC. Por essa razo ser adotado na presente diretriz este termo.

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  • 72 OBJETIVO

    O objetivo da diretriz fornecer orientaes s equipes multiprofissionais de Sade especificamente quanto aos cuidados em reabilitao, considerando as alteraes fsicas, auditivas, visuais, intelectuais e emocionais das pessoas que sofreram AVC.

    3 INTRODUO

    Segundo o Relatrio Mundial sobre a Deficincia, publicado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em parceria com o Banco Mundial, em 2011, mais de um bilho de pessoas no mundo convi-vem com algum tipo de deficincia. Esta considerada uma questo de direitos humanos, porque essas pessoas enfrentam desigualdades, por exemplo, quando no tm acesso igualitrio aos servios de sade, educao, emprego ou participao poltica em funo de sua defici-ncia. Essa afirmao exige ateno aos cuidados para que esses indi-vduos possam ser atendidos considerando todas as suas necessidades.

    A Conveno Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia destaca, entre outros aspectos, a reabilitao. Nesse sen-tido, enfatiza que os Estadospartes devem adotar medidas efetivas e apropriadas para possibilitar que as pessoas com deficincia conquis-tem e conservem o mximo de autonomia e plena capacidade fsica, mental, social e profissional, bem como plena incluso e participao em todos os aspectos da vida. Para tanto, devero ser organizados, for-talecidos e ampliados servios e programas completos de reabilitao, alm da promoo da capacitao inicial e continuada de profissionais e de equipes.

  • 8Segundo dados da World Stroke Organization (Organizao Mundial de AVC), um em cada seis indivduos no mundo ter um AVC ao longo de seu curso de vida. Tais dados chamam ateno para a importncia de aes voltadas vigilncia sade dessas pessoas, tanto no sentido de reabilitao quanto de preveno e promoo da sade, a fim de favorecer a qualidade de vida da populao.

    Estas informaes sustentam a importncia dos cuidados pessoa com AVC no tocante s suas necessidades nos diferentes nveis de ateno do Sistema nico de Sade (SUS). Em face destes dados, faz-se imprescindvel a todos os profissionais de Sade o conhecimento sobre os aspectos conceituais, epidemiolgicos e preventivos do AVC, com o foco no desenvolvimento de metas voltadas para o cuidado dessas pessoas.

    3.1 Acidente Vascular Cerebral AVC

    De acordo com a OMS, o AVC refere-se ao desenvolvimento rpido de sinais clnicos de distrbios focais e/ou globais da funo cerebral, com sintomas de durao igual ou superior a 24 horas, de ori-gem vascular, provocando alteraes nos planos cognitivo e sensrio--motor, de acordo com a rea e a extenso da leso.

    O sinal mais comum de um AVC, o qual ocorre com maior frequncia na fase adulta, a fraqueza repentina ou dormncia da face, brao e/ou perna, geralmente em um lado do corpo. Outros sinais frequentes incluem: confuso mental, alterao cognitiva, dificuldade para falar ou compreender, engolir, enxergar com um ou ambos os olhos e caminhar; distrbios auditivos; tontura, perda de equilbrio e/ou coordenao; dor de cabea intensa, sem causa conhecida; diminuio ou perda de conscincia. Uma leso muito grave pode causar morte sbita.

    Em crianas, quando ocorre, principalmente nos estgios in-trauterino e neonatal, cursa com sequelas mais difusas e menos focais. Sinais de alerta como o no juntar as mos na linha mdia aos 3 meses de idade, seu uso assimtrico sistemtico (lembrando que nesta faixa

  • 9etria no existe ainda lateralidade definida), a dificuldade para rolar e sentar ativamente a partir dos 8 meses de idade podem ser indicativos de uma dificuldade motora e da necessidade de atendimento direcio-nado por equipe multiprofissional. No preciso esperar o subsequente atraso na aquisio da marcha, marco do desenvolvimento que ocorre no final do primeiro ano de vida, para que este encaminhamento seja feito. importante tambm observar os distrbios de comunicao, como atrasos na aquisio de fala e de linguagem.

    3.2 Tipos

    3.2.1 AVC isqumico

    Ocorre quando h obstruo de um vaso sanguneo, bloque-ando o seu fluxo para as clulas cerebrais. No caso de um Acidente Is-qumico Transitrio (AIT), este pode ser preditor de um novo evento.

    3.2.2 AVC hemorrgico

    o resultado de ruptura de um vaso, com consequente sangra-mento intraparenquimatoso ou subaracnideo.

    Ver mais em: .

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    4 EPIDEMIOLOGIA

    No Brasil, apesar do declnio nas taxas de mortalidade, o AVC representa a primeira causa de morte e incapacidade no Pas, o que cria grande impacto econmico e social. Dados provenientes de estudo prospectivo nacional indicaram incidncia anual de 108 casos por 100 mil habitantes, taxa de fatalidade aos 30 dias de 18,5% e aos 12 meses de 30,9%, sendo o ndice de recorrncia aps um 1 de 15,9%. No exis-tem, em nosso Pas, estatsticas sobre AVC em crianas e adolescentes, e os dados mundiais variam muito de acordo com a metodologia ado-tada para o estudo.

    Nesse sentido, embora os dados apontem para um aumento expressivo da morbidade que cursa com aumento do nmero de pes-soas com alteraes fsicas, auditivas, visuais e intelectuais, decorrentes dos eventos de AVC, no h, na literatura pesquisada, estudos precisos que quantifiquem essas condies.

    5 FATORES DE RISCO

    Conhecer os fatores de risco para o AVC faz-se essencial para prevenir a sua ocorrncia. A preveno reduz os custos especialmen-te em reabilitao e hospitalizao. Essa preveno deve ocorrer em todos os nveis de ateno, sendo a maior nfase na ateno bsica, alcanando principalmente aqueles que j tiveram um primeiro AVC e minimizando, dessa forma, riscos de recorrncia e maiores comorbi-dades em longo prazo.

    A preveno em sade est fortemente associada ao conceito de fator de risco, pois possibilita o seguimento da populao identifi-

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    cada de forma diferenciada e facilita o desenvolvimento de uma par-ceria entre os servios de Sade e seus usurios em torno do mesmo objetivo, ou seja, da eliminao ou da reduo desses fatores de risco.

    Pessoas que esto dentro do grupo de risco no modificveis podem ser beneficiadas com maior ateno nos cuidados bsicos de sade. O grupo pertencente a riscos modificveis precisa de incentivo e apoio para mudana de estilo de vida. Nos fatores de risco potenciais, o desafio no permitir que estes se tornem um risco efetivo. A seguir, destacam-se os principais fatores de risco em trs grupos:

    Grupo de risco no modificvel Idosos Sexo masculino Baixo peso ao nascimento Negros (por associao com hipertenso arterial maligna) Histria familiar de ocorrncia de AVC Histria pregressa de AIT Condies genticas como anemia falciforme

    Grupo de risco modificvel Hipertenso arterial sistmica Tabagismo Diabetes Mellitus Dislipidemia Fibrilao atrial Outras doenas cardiovasculares

    Grupo de risco potencial Sedentarismo Obesidade Uso de contraceptivo oral Terapia de reposio hormonal ps-menopausa Alcoolismo Aumento da homocistena plasmtica Sndrome metablica por aumento da gordura abdominal Uso de cocana e anfetaminas

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    6 CLASSIFICAES

    6.1 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade

    Esta classificao desenvolvida pela OMS est em sua dcima reviso, publicada em 1997, sendo conhecida como CID-10. Seu ob-jetivo o de classificar doenas e entidades mrbidas. sistema de codificao reconhecido oficialmente em nosso Pas, sendo utilizado na clnica e em pesquisas, fornecendo estrutura etiolgica.

    Apresentam-se, abaixo, alguns cdigos correlatos ao AVC: D57 Transtornos falciformes G45 Acidentes vasculares cerebrais isqumicos transitrios

    e sndromes correlatas G46 Sndromes vasculares cerebrais que ocorrem em

    doenas cerebrovasculares I61 Hemorragia intracerebral I63 Infarto cerebral I64 Acidente vascular cerebral no especificado como

    hemorrgico ou isqumico

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    6.2 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)

    A CIF apresenta um modelo biopsicossocial do processo de funcionalidade e incapacidade humana, o qual reflete a interao din-mica de diferentes dimenses da sade: biolgica, individual e social. A verso final foi aprovada pela OMS em 2001. Tem sido amplamente utilizada para melhor entendimento do processo de sade, funciona-lidade e incapacidade dos indivduos acometidos pelo AVC, uma das primeiras condies de sade a receber ateno de diferentes grupos de pesquisa.

    O modelo conceitual da CIF, assim como a sua estrutura, tm sido amplamente recomendados para nortear as abordagens clnicas direcionadas para essas pessoas e, portanto, essa diretriz recomenda o seu uso. A CIF pode ser utilizada como ferramenta de poltica social, como, por exemplo, para o planejamento e para o desenvolvimento de polticas pblicas de Sade.

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    7 DIAGNSTICO

    7.1 Deteco

    A pessoa que apresentar sinais e sintomas como: diminuio da sensibilidade e/ou fraqueza que tenha comeado de forma sbita na face, no brao e/ou na perna, especialmente se unilateral; confu-so mental, dificuldade para falar ou para compreender o que dito, que tenha comeado de forma sbita; alteraes visuais em um ou em ambos os olhos de instalao sbita; dificuldade para andar, perda de equilbrio e/ou da coordenao iniciados de forma sbita; dor de cabe-a intensa, de instalao sbita, sem causa conhecida, deve ser levada para atendimento emergencial, por serem sugestivos de um AVC.

    7.2 Diagnstico clnico

    O diagnstico clnico realizado pela anamnese e exame fsi-co, confirmando um dficit focal, com ou sem distrbio de conscin-cia, de incio sbito, agudo ou rapidamente progressivo. essencial o diagnstico diferencial de outras doenas que possam apresentar sinais e sintomas similares.

    7.3 Exames diagnsticos e complementares

    A confirmao diagnstica poder ser feita por meio de estudo de neuroimagem: tomografia computadorizada de crnio, angiogra-fia, angioressonncia ou angiotomografia. Podem ser tambm exa-mes complementares na urgncia: eletrocardiograma (ECG), exames laboratoriais como hemograma, glicemia e, se houver perspectiva de tromblise, tempo parcial de tromboplastina ativada, atividade de pro-trombina e tipagem sangunea.

    O atendimento imediato e qualificado aos indivduos com eventos agudos de AVC, por intermdio de fluxos bem definidos e

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    procedimentos detalhados, vital e fundamental para a sobrevida do paciente, bem como para um bom prognstico. Sua abordagem con-templada em publicao feita pelo Ministrio da Sade por meio da Linha de Cuidados em Acidente Vascular Cerebral (AVC) na Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias.

    Ver mais em: .

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    8 ATENO SADE DA PESSOA COM AVC NA REDE DE CUIDADOS

    PESSOA COM DEFICINCIA

    O acolhimento direcionado a uma pessoa acometida por AVC, dentro do olhar proposto por abordagem baseada na clnica ampliada e projeto teraputico singular, tem como meta final a insero social e participao cidad do indivduo. O desenvolvimento tecnolgico, novos conhecimentos neurocientficos e materiais inovadores para tecnologia assistiva, associados a uma abordagem por equipe de reabi-litao capacitada, so capazes de recuperar e/ou minimizar incapaci-dades e melhorar a qualidade de vida dessa pessoa.

    O paciente que chega a uma unidade de atendimento de urgncia tem como prioridade sua estabilizao hemodinmica, a ser realizada pela equipe de atendimento imediato. A verificao de que o evento recidi-vante ou primrio, o resultado do grau da Escala de AVC do NIH2, o tem-po para se conseguir a estabilidade clnica e as complicaes associadas predizem o prognstico funcional desse paciente. Durante a internao hospitalar, os atendimentos especializados por equipe de reabilitao j podem ser iniciados, sendo o objetivo principal incentivar a desospitaliza-o o mais precoce possvel e evitar ou minimizar possveis complicaes decorrentes do evento. Preconiza-se que o paciente na alta hospitalar re-ceba relatrio de sua condio clnica, encaminhamentos para a equipe de reabilitao, alm de orientaes para cuidados domiciliares.

    A pessoa com alterao funcional secundria ao AVC pode ser atendida em uma unidade ambulatorial, por equipe multiprofissional com atuao interdisciplinar. Especialidades que podem integrar esta equipe: assistente social, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo, mdico, nutricionista, psiclogo, terapeuta ocupacional.

    2 NIH Stroke National Institute of Health

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    H necessidade da realizao de avaliaes clnicas e instru-mentais especializadas indicadas para detectar o nvel de comprome-timento, recursos funcionais e definir cuidados fundamentados em mtodos destinados recuperao de dficits ou desenvolvimento de compensaes.

    A ateno integrada sade do paciente com AVC requer uma abordagem interdisciplinar, que contempla a programao de reunies peridicas dos profissionais para a discusso de cada caso, incluindo as estratgias de atendimento. Dessa forma, a famlia poder receber orientaes uniformes e consensuadas pela equipe envolvida na reabi-litao, o que facilita a adeso ao tratamento.

    O apoio emocional, principalmente no sentido de favorecer comportamentos que estimulem resilincia, motivem e aumentem o envolvimento da famlia, fundamental para o sucesso do programa de reabilitao. Nesse nvel de ateno, o processo de reabilitao se torna condio necessria promoo de ganho de autonomia para as atividades de vida diria, readaptao nova condio, preveno de agravos, aquisio de novas habilidades funcionais, reduo de perda funcional e possvel retorno ao mercado de trabalho.

    Como parte do cuidado qualificado, importante a garantia de acesso dos usurios s Unidades Bsicas de Sade (UBS). A Ateno na Rede Bsica associa um conjunto de aes no mbito individual e coletivo e deve buscar no s a assistncia, mas tambm a preveno e a reduo das taxas de internao e/ou reinternao por AVC. Para tanto, algumas medidas bem estabelecidas precisam ser consideradas:

    Educao permanente de recursos humanos a fim de identificar precocemente pessoas com os fatores de risco para o AVC e garantir acompanhamento nas UBS, alm da identificao de sinais e sintomas iniciais, favorecendo o pronto atendimento imediato;

    Formao das equipes de Sade da Famlia pelos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), com o propsito de capacitar os agentes comunitrios de Sade e demais membros da Estratgia Sade da Famlia (ESF), identificar

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    pessoas com AVC e fornecer orientaes e os primeiros cuidados de reabilitao territorial;

    Encaminhamento para o profissional capacitado para que seja feita prescrio de recursos em tecnologia assistiva, tais como: rteses, cadeiras de rodas e cadeiras de rodas para banho, alm de adequao do ambiente fsico, quando necessrio, por meio de critrios seguros e que auxiliem nos primeiros cuidados ps-evento;

    Incentivo formao de programas de Reabilitao Baseada na Comunidade (RBC);

    Promoo de campanhas educativas por variadas mdias, para a populao em geral, com uso de linguagem acessvel e no alarmante, visando preveno com divulgao dos fatores de risco e a sinais precoces do evento, para que a prpria populao possa reconhecer os grupos de risco e procurar assistncia o mais rpido possvel, quando necessria;

    Estimulao da educao em sade dos grupos de risco, coordenada por profissionais de Sade habilitados nas UBS, com o objetivo de promover a discusso acerca de medidas preventivas, tais como mudanas de hbitos alimentares e estmulo atividade fsica, alm de permitir a troca de experincias;

    Aes que facilitem a incluso escolar, laboral ou social de pessoas com AVC;

    Realizao de abordagens e prticas grupais e oficinas socioeducativas, focais, operativas, teraputicas, entre outras;

    Integrao das aes da reabilitao aos outros equipamentos do territrio (escolas, igrejas, associaes, reas de esporte e lazer).

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    9 AVALIAO FUNCIONAL DA PESSOA COM AVC

    A avaliao individual e contextualizada, a partir dos poten-ciais e no da deficincia, e o trabalho em parceria com a famlia e/ou cuidadores permitem o diagnstico funcional mais acurado e melhor prognstico, principalmente quando estes agentes esto consonantes. Entende-se por diagnstico funcional aquele que, alm da condio clnica, inclui a avaliao das funes sensoriais, motoras e psicomo-toras, de linguagem e cognitivas, dentro do contexto social do sujeito, como base do programa de reabilitao.

    Para identificao do nvel de acometimento destas funes estritamente necessrio que a avaliao da pessoa que sofreu um ou mais eventos de AVC seja feita por equipe multidisciplinar, e que os vrios aspectos possivelmente comprometidos sejam abordados da forma mais sinrgica e completa possvel.

    importante que seja feita avaliao por equipe qualificada, que contemple o carter dinmico do quadro e que fornea pistas para a tomada de deciso no sentido de favorecer a recuperao e tambm proporcionar compensaes e funcionalidade.

    Nesse contexto, deve ser considerada a diversidade de alte-raes secundrias ao AVC, como os comprometimentos de fora, flexibilidade, equilbrio, sensibilidade e capacidade de execuo das atividades de vida autnoma e social. Outras alteraes como comuni-cao, audio, cognio e fatores humorais no podem ser negligen-ciados e devem tambm constituir a avaliao para que o planejamen-to do cuidado em reabilitao seja feito de forma a contemplar toda a integralidade da pessoa que sofreu AVC.

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    10 REABILITAO DA PESSOA COM AVC

    Recomenda-se que a reabilitao da pessoa com AVC acontea de forma precoce e em toda a sua integralidade. A pessoa com altera-es decorrentes de um AVC pode apresentar diversas limitaes em consequencia do evento, e a recuperao diferente em cada caso. O tratamento mdico imediato, associado reabilitao adequada, pode minimizar as incapacidades, evitar sequelas e proporcionar ao indiv-duo o retorno o mais breve possvel s suas atividades e participao na comunidade.

    Sero apresentadas, a seguir, algumas diretrizes voltadas abordagem multiprofissional, baseadas nas possveis condies e com-plicaes advindas de, pelo menos, um evento do AVC. Estas diretrizes podem, de acordo com a apresentao clnica e funcional identificada pela avaliao multiprofissional do indivduo, ser realizadas no am-biente hospitalar ou ambulatorial.

    10.1 Condies relacionadas ao AVC

    10.1.1 Dficit sensrio-motor

    10.1.1.1 Disfagia

    Alguns sinais e sintomas podem ser indcios da presena de disfagia na pessoa que sofreu AVC. Podemos citar: falta de apetite, recusa alimentar, dificuldade de reconhecimento visual do alimento, dificuldade nas tarefas que envolvem o ato de preparar e levar o ali-mento at a boca, alteraes de olfato e paladar; diminuio ou au-sncia do controle da mastigao, do transporte do bolo alimentar, dos movimentos da lngua; aumento do tempo do trnsito oral; restos de alimentos em cavidade oral aps a alimentao; escape anterior do

  • 24

    alimento e/ou da saliva e escape do alimento para a faringe antes do incio da deglutio; presena de tosse, pigarro/ou engasgos durante a refeio; alteraes vocais. Alm desses sinais e sintomas, importante estar atento ocorrncia de emagrecimento nos ltimos meses, pero-dos de febre, sinais de desconforto respiratrio, aumento da frequncia respiratria durante ou aps as refeies, que podem ser manifestao da entrada de alimento na via respiratria na ausncia de tosse, o que configura a aspirao silente. O Quadro 1 mostra algumas das altera-es da deglutio e intervenes recomendadas para ateno hospi-talar e ambulatorial.

    Quadro 1 Condies da deglutio do paciente ps-AVC e a conduta sugerida aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial

    ALTERAES DA

    DEGLUTIOINTERVENO

    Alteraes relacionadas aos seguintes aspectos: Nvel de

    conscinciaOrientaoAtenoCooperaoCompreenso

    Nos casos graves com baixo nvel de conscincia e de aten-o, introduzir a via alternativa de alimentao e aguardar melhora do quadro clnico, antes de solicitar avaliao da deglutio;

    Na presena de distrbios leves de ateno e cooperao, pode-se adequar o ambiente para a alimentao, reduzin-do-se ao mximo outros estmulos durante as refeies, reduzir a quantidade de comida, fracionar a alimentao e adequar consistncia alimentar.

    continua

  • 25

    ALTERAES DA

    DEGLUTIOINTERVENO

    Alterao da preparao e do controle motor oral do bolo alimentar

    Auxiliar a introduo do alimento boca, facilitando a captura de todo o alimento e o fechamento dos lbios, quando o paciente no puder fazer sozinho;

    Evitar ofertar alimentos antes que o anterior seja total-mente deglutido;

    Estimulao sensorial intra e extraoral;Exerccio miofuncional de lbios, lngua, bucinadores e

    mastigatrios;Adequar consistncia e volume alimentar;Manobra de deglutio com esforo;Manobra de queixo para baixo;Adequar utenslios para a introduo do alimento;Aumentar a presso intraoral;Treino de mastigao.

    Retorno do alimento para o nariz

    Adequar consistncia e volume alimentar;Manobra de deglutio com esforo;Exerccio miofuncional de esfncter velofarngeo.

    Sensao de alimento parado na garganta

    Alternar com alimentos de menor consistncia alimentar, desde que ambas sejam seguras deglutio;

    Adequar consistncia e volume alimentar;Exerccio miofuncional de lbios, lngua, bucinadores e de

    elevao larngea; Uso de Biofeedback;Aumentar a presso intraoral;Manobras:Deglutio com esforo;Queixo para baixo;Deglutio mltipla;Rotao de cabea associada com deglutio e tosse;Exercitador e incentivador respiratrio;Masako;Mendelsohn.

    continuao

    continua

  • 26

    ALTERAES DA

    DEGLUTIOINTERVENO

    Tosse e engasgo

    Adequar consistncia e volume alimentar;Exerccio miofuncional para maximizar a ao da muscu-

    latura suprahiidea e esfinctrica da laringe;.Manobras:Deglutio com esforo;Queixo para baixo;Rotao de cabea associada com deglutio e tosse;Exercitador e incentivador respiratrio;Masako;Mendelsohn;Supragltica.

    Para pacientes que fazem uso de traqueostomia

    Uso de vlvula de fala;Observar se h sada de contedo alimentar pelo traque-

    ostoma;Adequar consistncia e volume alimentar.

    Fonte: (CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO, 2009; DANIELS; HUCKABEE, 2008).

    concluso

  • 27

    recomendada a introduo de via alternativa de alimenta-o para pacientes ps-AVC com quadros graves de disfagia, em risco nutricional e de complicaes pulmonares. O objetivo da reabilitao ser retomar a dieta via oral com manuteno do estado nutricional, buscando evitar as complicaes pulmonares e, principalmente, o ris-co de pneumonia aspirativa.

    10.1.1.2 Paralisia facial

    A paralisia facial uma manifestao frequentemente obser-vada no ps-AVC. Caracteriza-se pela diminuio dos movimentos faciais na hemiface acometida, podendo resultar nas alteraes da mmica facial, das funes de deglutio e fonao, com consequente impacto esttico e funcional.

    A leso na paralisia facial ps-AVC pode ser supranuclear (aci-ma do ncleo do VII par) ou nuclear (no ncleo). A manifestao da paralisia em tais leses diferente e exige condutas especficas. A fase aguda flcida, sem informao neural. A evoluo pode levar recu-perao completa em poucas semanas. Em alguns casos, o quadro de flacidez pode se perpetuar por falta de reinervao. Em outros casos, a reinervao pode ser aberrante, levando a sequelas.

    A reabilitao da paralisia facial visa minimizar os efeitos da paralisia/paresia da musculatura facial, nas funes de mmica facial, fala e mastigao, alm de manter aferncia, melhora do aspecto social e emocional. O Quadro 2 demonstra os tipos de paralisia facial e as condutas recomendadas.

    Quadro 2 Tipos de paralisia facial do paciente ps-AVC e a conduta sugerida aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial

    PARALISIA FACIAL INTERVENO

    Central (Supranuclear)

    Estratgias passivas, no caso de associao com alteraes de compreenso (linguagem ou cognio);

    Uso de massagem indutora, durante ao motora auto-mtica.

    continua

  • 28

    PARALISIA FACIAL INTERVENO

    Nuclear: Fase flcida

    Compressa fria: na hemiface e no msculo desejado;Batidas com as pontas dos dedos;Exerccios miofuncionais isomtricos, com associao de

    massagem (manual, lenta e profunda) indutora no sentido do movimento;

    Uso de feedback visual;Realizao de exerccios com ativao cortical.

    Nuclear: Fase de recuperao de movimentos

    Exerccios miofuncionais isotnicos;Realizao de contrao com contrarresistncia;Uso de feedback visual;Conscientizao;Realizao de exerccios com ativao cortical.

    Sequelas: Contraturas e sincinesias

    Liberao do movimento: estratgias de relaxamento e alongamento, associadas dissociao;

    Exerccios miofuncionais isotnicos;Exerccios miofuncionais isotnicos com dissociao de

    movimentos;Uso de calor mido;Estimulao do controle voluntrio;Uso de feedback: eletromiografia, espelho, terapeuta.

    Fonte: (CALAIS, et al., 2005).

    10.1.1.3 Fraqueza muscular

    A fraqueza muscular representa um dos maiores contribuintes para a incapacidade aps AVC. importante que, em qualquer nvel de ateno, os exerccios sejam delineados de forma que uma atividade muscular mnima resulte em movimento do membro. Evidncias de estratgias de fortalecimento muscular incluem:

    Exerccios de fortalecimento muscular progressivo; Eletroestimulao associada ao treino de tarefas funcionais.

    10.1.1.4. Dficits de sensibilidade

    Dficits de sensibilidade envolvem as modalidades perceptivas e proprioceptivas. Dor, tato e sensao trmica podem estar alterados.

    concluso

  • 29

    Intervenes destinadas ao manejo dos dficits sensoriais podem envolver:

    Tocar o membro superior do ombro at a mo; Favorecer a discriminao de objetos com a mo afetada; Estimular o reconhecimento da posio de partes do corpo

    no espao, sem auxlio da viso; Identificar diferentes movimentos e suas direes no

    espao, sem auxlio da viso; Identificar desenhos com a ponta dos dedos, com os olhos

    fechados; Estimular sensibilidade da face com diferentes texturas e

    temperaturas. Identificar e integrar os objetos do cotidiano pelas suas

    propriedades sensoriais. Por exemplo: olfato, viso, tato, paladar, audio; ensinar estratgias compensatrias ao dficit de sensibilidade:o Usar a viso para identificar situaes de risco;o Ajustar a abertura da mo para pegar objetos com

    diferentes funes;o Discriminar objetos pelas suas texturas ou peso

    diferenciados;o Discriminar pesos diferenciados nos objetos;o Proporcionar a descarga de peso corporal no hemicorpo

    afetado;o Discriminar sabores e odores.

    10.1.1.5 Alteraes visuais

    H diversos tipos de alteraes visuais, que podem variar de leve a grave, cujas alteraes dependero do territrio cerebral aco-metido. Assim, podem ser agrupadas em categorias: perda da viso central, perda do campo visual, problemas com movimentos oculares e problemas de processamento visual. O Quadro 3, a seguir, sumariza essas alteraes.

  • 30

    Quadro 3 Alteraes visuais do paciente ps-AVC e a conduta sugerida aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial

    ALTERAES VISUAIS INTERVENO

    Perda de viso central

    Lupas para aumentar o tamanho do que est sendo visto, culos antirreflexo ou sobreposies para reduzir o con-traste excessivo de imagens e brilho.

    Perda de campo visual

    Aumento do campo de viso com auxlios pticos e de-senvolvimento de estratgias compensatrias, comu-mente utilizadas para melhorar a conscincia da perda de campo visual e tratamento restaurador visual.

    Problemas com movimentos oculares

    Exerccios podem melhorar os movimentos dos olhos; um tampo pode ser usado para eliminar a viso dupla.

    Problemas de processamento visual

    Para casos de incapacidade de reconhecer cores, rostos, objetos, cenas complexas ou de texto, importante o uso de estratgias adaptativas, tais como a utilizao de ou-tros sentidos (por exemplo, toque ou audio) para pro-cessar a informao de uma maneira diferente e reapren-der ou adaptar o reconhecimento visual.

    Fonte: UK Stroke Association (2012).

  • 31

    10.1.1.6 Limitao de atividades motoras e funcionais

    A desordem motora envolve tanto a manuteno postural quanto as transferncias. Algumas estratgias/manobras para o ganho funcional nas atividades motoras esto descritas no Quadro 4.

    Quadro 4 Limitaes motoras e funcionais do paciente ps-AVC e a conduta sugerida aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial

    LIMITAO INTERVENO

    Dificuldade em manter-se sentado

    Prtica de exerccios de alcance de objetos (em todas as direes) alm do comprimento do brao, com supervi-so ou assistncia de outra pessoa, se necessrio;

    Adequao da postura sentada para favorecer o alinha-mento corporal.

    Dificuldade em passar de sentado para de p

    Posicionamento dos ps atrs da linha dos joelhos;Altura do assento deve ser elevada quanto menor o grau

    de fora muscular dos membros inferiores;O movimento deve iniciar com o tronco em posio ver-

    tical;Oscilar o tronco superior frente, empurrar os ps para

    baixo e levantar-se;Solicitar aumento da velocidade do movimento (caso es-

    teja muito lento);Solicitar direcionamento do olhar ao nvel da linha do ho-

    rizonte;Solicitar que o paciente segure o membro superior plgico

    pelo punho, a fim de reduzir o peso do brao durante a troca de postura.

    continua

  • 32

    LIMITAO INTERVENO

    Dificuldade de manter-se na posio ortosttica

    Exerccios que envolvam a distribuio de peso nos membros inferiores com deslocamentos do centro de massa corporal:Movimentos da cabea para cima e para os lados;Movimentos de rotao de tronco (girar para olhar sobre

    os ombros);Alcance de objetos frente, lateralmente, posteriormente,

    acima e abaixo.Progresso da dificuldade das tarefas: Mudar a base de suporte (ps juntos, um p frente do

    outro, um p no degrau);Aumentar o peso e a distncia dos objetos;Aumentar o tamanho dos objetos, para que se possa utili-

    zar ambas as mos para o alcance;Aumentar a demanda de velocidade.

    Dificuldade para deambular

    Prtica especfica e repetitiva da marcha ou de seus componentes. Alm do treino convencional, podem ser utilizados:Pista de visual;Marcha assistida;Biofeedback;Suporte de peso corporal;rteses de tornozelo-p para deformidades do p e/ou

    dispositivos de auxlio, quando necessrio.continua

    continuao

  • 33

    LIMITAO INTERVENO

    Dificuldade com habilidades manuais (alcance, preenso, manipulao e soltar)

    Terapia por Contenso Induzida; Treinamento repetitivo especfico tarefa; Treinamento assistido; Prtica mental; Uso de Biofeedback; Estimulao eltrica; Terapia do espelho; Graduar a velocidade para alcance em diferentes direes; Graduar a abertura da mo em relao ao objeto algo da

    preenso; Ensinar o soltar objetos: arrancando-os da mo com aux-

    lio do membro superior no afetado; soltar por tenodese; soltar com auxlio de suportes externos; soltar desenro-lando o objeto da mo com ajuda do membro superior no afetado e soltar ativo;

    Utilizar objetos de diferentes pesos, formas, tamanhos, temperaturas, texturas, funes diversas;

    Realizar atividades com o membro superior tanto unilate-ral quanto bilateral, nos diferentes planos e eixos de movi-mento;

    Estimular a visualizao da mo em atividade; Ensinar estratgias compensatrias para uso do membro

    superior afetado como auxiliar em funes, quando indi-cado.

    Fonte: (NATIONAL STROKE FOUNDATION, 2010).

    10.1.2 Limitao de atividades de vida diria

    Um ano aps o primeiro AVC, a independncia fsica (para 66% dos sobreviventes) e a ocupao (para 75% dos sobreviventes) so os domnios mais afetados. H a necessidade de atuao da equipe multidisciplinar de reabilitao, a qual tem por objetivo reduzir as con-sequncias da doena no funcionamento dirio. O Quadro 5 apresenta algumas facilitaes e manobras para problemas comuns no autocui-dado de pessoas que sofreram AVC.

    concluso

  • 34

    Quadro 5 Limitao das Atividades de Vida Diria ps-AVC e condutas sugeridas aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial

    LIMITAES NAS

    ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

    INTERVENO

    Alimentao

    Posicionar o paciente em diagonal em relao mesa, for-necendo maior suporte para o membro superior partico/plgico se necessrio, colocar um antiderrapante debaixo do lado afetado, a fim de mant-lo sobre a mesa durante a refeio;

    Incentivar o uso dos membros superiores para segurar o copo, tendo o membro partico/plgico como apoio du-rante essa funo;

    Incentivar a utilizao do membro superior partico/plgi-co, como auxiliar todas as tarefas da alimentao, tais como cortar alimentos, passar manteiga ou margarina no po, be-ber de um copo com lquidos, servir-se de alimentos, dentre outras atividades.

    Tecnologia Assistiva: engrossadores para talheres, faca em bscula ou faca para cortar pizza, tbua de madeira com pinos para cortar alimentos; copos com ala dupla, copos com recorte para auxiliar na ingesto de lquidos; pratos fundos e com borda facilitam a alimentao.

    continua

  • 35

    LIMITAES NAS

    ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

    INTERVENO

    Banho

    Incentivar o uso do membro superior partico/plgico para a higiene bsica do corpo;

    Direcionar o membro partico/plgico com o auxlio do membro no partico/plgico na tarefa de ensaboar e en-xaguar todo o corpo;

    Na postura sentada, cruzar as pernas para facilitar a higiene dos membros inferiores;

    Inclinar o tronco para frente, a fim de facilitar a higiene nos membros superiores.

    Tecnologia Assistiva: uso de ventosas de dupla face para fixar o sabonete na parede, sabonete lquido com ejeo base de presso; uso de bucha com encaixe na mo afetada para auxiliar na higiene corporal; utilizao de escova com cabo alongado para alcanar partes do corpo como costas e membros inferiores. A utilizao de cadeira de banho pode facilitar e favorecer maior segurana durante essa atividade. Os cantos das paredes do banheiro e barras instaladas na horizontal ou vertical podem ser utilizados como referncia durante a higiene; antiderrapantes no piso evitam riscos de queda e fornecem maior segurana. Prolongar a ducha pode incentivar a pessoa a enxaguar com maior eficincia as partes do corpo. Toalhas com ala tambm facilitam o enxugar-se.

    Higiene elementar

    Posicionar o membro superior partico/plgico sobre o la-vatrio e incentivar o mximo uso, quer seja como apoio ou como funo principal nas tarefas de higiene elementar;

    Ensinar o abrir a torneira com o auxlio do membro parti-co/plgico, quando indicado.

    Tecnologia Assistiva: uso de fio dental adaptado em y para higiene dos dentes; copo plstico como auxiliar para bochecho e enaxgue bucal; torneiras e saboneteiras que funcionem sob presso/ejeo; pequena escova para encaixe nas mos, a fim de escovao da prtese dentria; escovas de dente e barbeador eltricos, engrossadores para batom, barbeador, escova de dentes e de cabelo.

    continuao

    continua

  • 36

    LIMITAES NAS

    ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

    INTERVENO

    Vesturio de tronco superior e inferior

    Para tronco superior: sempre abotoar a ltima e a primeira casa da roupa, a fim de facilitar a orientao no abotoar;

    Estimular a vestir primeiro o membro superior partico/plgico, a fim de manter o membro no afetado livre para a finalizao de complementos do vesturio (botes, fechos, zperes etc) e de ajustes da roupa;

    Ensinar a vestir o suti encaixando os fechos antes de vesti--los ou fech-los na cintura, a fim de facilitar a atividade;

    Para tronco inferior: vestir calas, shorts, na postura sentada. Cruzar uma perna sobre a outra e encaixar um segmento, fazer o mesmo para encaixar o outro membro. Subir a cala descarregando peso sobre o glteo ou deitar na cama e ro-lar para os dois lados a fim de subir a cala at o quadril;

    Para abotoar, posicionar o membro afetado prximo casa a fim de gerar estabilidade e abotoar com o uso do membro superior no comprometido;

    Para calar meias, cruzar as pernas para facilitar o alcance. Antes de calar, pode-se facilitar puxando o calcanhar da meia para fora, colocar a mo no afetada dentro da meia e vestir puxando a face externa da meia em direo ao torno-zelo;

    Calar os sapatos cruzando as pernas ou com auxlio de uma caladeira. Amarrar o cadaro de forma adaptada, com um n em cada lado ou com um lao de apenas uma orelha.

    Tecnologia Assistiva: utilizar adaptao com gancho para abotoar; cadaro adaptado em mola, evitar sandlias sem tiras no tornozelo, pois facilitam quedas; uso de roupas mais largas, com velcros; utilizao de abotoadores para golas; argolas anexadas aos zperes facilitam o vestir. Utilizar um banco pequeno para apoiar os ps pode facilitar o alcance para calar o sapato. Alas dos dois lados da cama facilitam o rolar para o vestir-se. Barras fixadas na parede tambm podero ajudar no posicionamento para que o vestir seja feito com segurana.

    Fonte: (CRUZ; TOYODA, 2009; CRUZ, 2012; 2009).

    concluso

  • 37

    10.1.3 Comunicao

    As leses cerebrais decorrentes do AVC, dependendo da rea de comprometimento, podem gerar sequelas relativas linguagem oral e escrita (afasias), distrbios auditivos, planejamento (apraxia oral e verbal) e execuo da fonoarticulao (disartrias/disartrofonias), visto que o Sistema Nervoso Central se apresenta como um sistema fun-cional complexo, hierarquicamente organizado e de funcionamento integrado.

    Todos estes eventos, isolados ou em conjunto, podem trazer ao paciente uma dificuldade em comunicar-se, que pode implicar em isolamento social que, por sua vez, pode desencadear ou agravar quadros depressivos.

    10.1.3.1 Afasia

    As afasias so distrbios que afetam os aspectos de contedo, forma e uso da linguagem oral e escrita, em relao sua expresso e/ou compreenso, como consequncia de uma leso cerebral; envolve os processos centrais de significao, seleo de palavras e formulao de mensagens. Este distrbio observado na expresso de smbolos por meio da comunicao oral, escrita (dislexias e agrafias adquiridas) ou gestual, tratando-se de uma dificuldade do paciente em lidar com elementos lingusticos. O Quadro 6 apresenta algumas abordagens te-raputicas a serem realizadas junto do paciente afsico com alterao predominante do componente expressivo e compreensivo.

  • 38

    Quadro 6 Abordagens teraputicas sugeridas na interveno do paciente afsico

    AFASIA INTERVENO

    Expressiva

    Garantir estimulao auditiva e visual, dentro de um contex-to adequado;

    Combinar estmulos auditivos e visuais com significao atri-buda;

    Controlar extenso do estmulo;Comunicao por meio de palavra-chave, com sequncia

    narrativa;Usar o gesto e a escrita como auxiliares expressividade;Estimular respostas do paciente, garantindo a integrao de

    aferncia, processamento e eferncia;Mtodos teraputicos:o Terapia meldica;o Comunicao alternativa, com recomendao para

    atividades funcionais.

    Compreensiva

    Estimular os componentes de durao, intensidade e fre-quncia dos sons verbais e no verbais;

    Tarefas de designao de objetos e figuras;Identificar temtica central;Associar o estmulo apresentado a vivncias anteriores e ao

    contexto;Exerccios de associao do significado, com recursos visuais,

    auditivos, gestuais e contextuais;Utilizar os efeitos de preditividade, de previso pragmtica,

    de expectativa, de redundncia e de nfase adequada ao sig-nificado da mensagem.

    Fonte: (BASSO et al., 2011; PEACH, 2004).

    Como orientao em relao aos cuidados do paciente afsi-co, sugere-se que, nas condutas utilizadas, sejam adotadas as seguintes estratgias:

    Usar de simplicidade e objetividade durante o discurso direcionado ao paciente afsico;

    Garantir que a atividade esteja dentro das necessidades e das capacidades apresentadas pelo paciente;

    Controlar o estmulo, em relao quantidade e ao significado;

  • 39

    Avaliar a efetividade de cada procedimento com cada paciente;

    No realizar abordagens infantilizadas, tratando o adulto como tal;

    Falar de frente para o paciente, com reduo da velocidade de fala;

    Usar repetio e redundncia; Apresentar uma tarefa de cada vez; Fazer uso de frases curtas, claras e diretas; Reduzir estmulos competitivos; Usar sinais de alerta, previamente combinados com o

    paciente; Saber esperar pela resposta do paciente.

    10.1.3.2 Dispraxia oral e dispraxia de fala

    As dispraxias so alteraes referentes ao planejamento motor voluntrio, que envolve o posicionamento e a sequncia dos movimen-tos musculares, necessrios para a produo dos gestos proposicionais aprendidos. A principal caracterstica do paciente disprxico o me-lhor desempenho observado em atividades automticas e espontneas e o pior desempenho em atividades dirigidas.

    Na dispraxia oral ou bucomaxilofacial, ocorre dificuldade para desempenhar habilidades de movimentos de face, lbios, lngua, bo-chechas, laringe e faringe, sob comando dirigido. No h associao de alteraes no controle neuromuscular, o que auxilia no diagnstico diferencial entre disartria e dispraxia.

    Em relao dispraxia de fala, os pacientes demonstram alte-raes na sequncia dos movimentos para a produo voluntria dos fonemas e, secundariamente, alteraes prosdicas, caracterizadas por menor velocidade de fala e escassez de padres de entonao, ritmo e melodia. As falhas articulatrias mais comuns so as substituies, seguidas das omisses, inverses, adies, repeties, distores e pro-longamentos dos fonemas; alm de grande variabilidade dos erros. A dispraxia verbal raramente surge como evento isolado, pois geralmen-te est associado a um quadro de afasia.

  • 40

    Como conduta, sugerem-se algumas estratgias clnicas que podem ser utilizadas no tratamento da dispraxia de fala:

    Melhora da produo encadeada de fonemas, por meio de tcnicas de treinamento articulatrio, incluindo modelo e pista visual;

    Estimulao integral, com aumento da aferncia visual, auditiva, ttil e somestsica;

    Controle de nfase e ritmo de fala; Uso de palavras e sentenas, com aumento gradativo de

    velocidade e complexidade fontica; Uso de prosdia, com marcador de tempo ou de melodia; Tcnicas de facilitao intersistmica, em que a

    reorganizao acontece pelo uso de sistemas e habilidades relativamente intactos para facilitar a produo de fala;

    Tcnicas com utilizao de pistas visuais e tteis em face e pescoo para determinar o gesto articulatrio;

    Uso de comunicao alternativa, com recomendao para atividades funcionais.

    Tais estratgias seguem os princpios da reaprendizagem moto-ra, com definio e controle de quais tarefas motoras praticadas duran-te a sesso, graus de variao, frequncia, intensidade e complexidade dos gestos articulatrios, alm do feedback em relao ao desempenho e preciso dos movimentos; sem perder de vista o aspecto funcional.

    10.1.3.3 Disartria

    As disartrias so desordens que envolvem a produo da ar-ticulao e fonao de origem neurolgica. As manifestaes mais comumente observadas no ps-AVC so: articulao imprecisa, voz montona em relao frequncia e intensidade, alterao da pro-sdia, rouquido, soprosidade, voz fraca, hipernasalidade, voz tensa, velocidade de fala varivel e pausas inapropriadas. A combinao des-tes sinais pode comprometer a inteligibilidade de fala do paciente, in-terferindo de maneira negativa na socializao e contribuindo para o isolamento social e para o surgimento de quadros depressivos.

  • 41

    A terapia fonoaudiolgica precisa contemplar as necessidades de cada paciente e visa, sumariamente, melhorar a inteligibilidade de fala e garantir bom desempenho comunicativo ao paciente, seja com o uso de recursos verbais ou no verbais, orais, gestuais e/ou grficos. O Quadro 7 apresenta sugestes de abordagens teraputicas dirigidas aos pacientes disrtricos ps-AVC.

    Quadro 7 Condutas teraputicas sugeridas frente presena de sinais e sintomas disrtricos

    ALTERAES CONDUTA

    Respirao

    Adequar apoio respiratrio, ampliar o volume respira-trio para a fonao;

    Aplicao de exerccios para melhorar a coordenao pneumo-fonoarticulatria.

    Qualidade vocal

    Introduo de abordagens teraputicas que visam suavizao da emisso na presena das alteraes hi-percinticas, tais como: tcnicas dos sons nasais e fri-cativos;

    Introduo de tcnicas que aumentem a aduo e a sustentao gltica, aumento da presso subgltica.

    Articulao

    Exerccios para a ampliao dos movimentos articula-trios, por meio da utilizao de exerccios isotnicos de lbios, lngua e mandbula;

    Tcnicas para melhorar a preciso articulatria, a agili-dade e a velocidade articulatria;

    Adequao de ponto e modo de articulao.

    Ressonncia

    Tcnicas para a ampliao da ressonncia oral, com abordagens que melhoraro a preciso articulatria e tcnicas de sobrearticulao que auxiliaro na redu-o da hipernasalidade;

    A adequao da ao da musculatura do esfncter ve-lofarngeo ser trabalhada por meio de exerccios de empuxo e da tcnica de som basal;

    Em alguns casos, quando existe paralisia da muscula-tura do esfncter velo-farngeo, so necessrias adap-taes de obturadores.

    continua

  • 42

    ALTERAES CONDUTA

    Prosdia

    Tcnicas para a adequao da variao de frequncia e intensidade de acordo com o contedo da mensagem expressa;

    Adequar velocidade de fala;Adequar o uso de pausas de acordo com o contedo

    durante a mensagem.

    Inteligibilidade de fala

    A melhora da qualidade vocal, ressonncia e articulao, com base nas propostas gerais apresentadas acima, poder resultar na adequao da compreenso da fala, porm muitas vezes sero necessrias outras estratgias, tais como:Falar sempre de frente para a pessoa;Definir o assunto a ser falado para facilitar a compre-

    enso da fala do sujeito;Realizar questionamentos que propiciem respostas

    nicas, o que facilita a compreenso do que ele deseja expressar;

    Auxiliar a comunicao oral a outras formas como: os gestos, desenhos, escrita, expresses faciais, entre ou-tras. Nunca se comunicar apenas com mmica;

    Manter ambiente calmo, sem muito barulho, por exemplo, televiso ligada no momento da conversa;

    Dar tempo para que a pessoa se expresse.

    Fonte: (BRADY et al., 2011).

    10.1.4 Dficit cognitivo

    10.1.4.1 Cognio

    O comprometimento cognitivo comum em pacientes com AVC agudo, com 45% de prevalncia de pacientes com dficit cogniti-vo. Estas disfunes comumente proporcionam consequncias devas-tadoras na vida do indivduo e exercem forte impacto no desempenho ocupacional do paciente. O comprometimento cognitivo geralmente envolve a memria, ateno, linguagem, clculo, orientao temporal e espacial, funes executivas, negligncia, apraxia e agnosia. A asso-ciao desses diferentes fatores, que podem se expressar isoladamente ou em conjunto em graus diversos de severidade, compe um desafio

    concluso

  • 43

    primeiramente para o indivduo, que se v funcionalmente limitado e dependente de terceiros para a realizao de tarefas bsicas da vida cotidiana, e, em um segundo momento, para a equipe de reabilitao, que se depara com mosaico de alteraes funcionais que exercem in-fluncia imperativa nas decises clnicas.

    Por intermdio da avaliao neuropsicolgica (ANP), pos-svel investigar o funcionamento cognitivo, emocional e interpesso-al. A ANP prope identificar as habilidades e limitaes por meio da combinao de testes psicomtricos, avaliao comportamental, ob-servao clnica e anlise do contexto scio-ocupacional e seu nvel pr-mrbido.

    Deve-se realizar uma triagem para dficits cognitivos e perceptuais em todos os pacientes usando ferramentas de rastreio validadas;

    Os pacientes identificados durante a triagem como tendo dficit cognitivo devem ser encaminhados para a avaliao neuropsicolgica completa;

    A escolha da bateria de testes deve considerar fatores intervenientes como a idade do paciente, o tempo e a gravidade da leso, as dificuldades motoras e sensoriais e a escolaridade;

    Esses pacientes devem ser observados com relao evoluo do quadro cognitivo, pois podem evoluir para um quadro de demncia vascular.

    10.1.5 Distrbios do humor

    A mudana do estado de humor e a labilidade emocional do indivduo aps AVC comum e geralmente de instalao tardia, sendo esta uma situao que a equipe de reabilitao comumente se depara.

    Tambm conhecido como transtorno da expresso emocional involuntria, esta condio, embora no to rara, no tem ainda sua fisiopatologia claramente estabelecida, estando envolvido o lobo fron-tal e sistema lmbico e comumente associado a quadro depressivo. caracterizada por crises de choro e/ou riso incontrolvel e estereotipa-

  • 44

    das, sem relao direta com fator causal, podendo, inclusive, ocorrer de forma dissociada ao estado de humor do sujeito acometido, que pode reconhecer esse comportamento como inadequado, o que au-menta ainda mais a sua ansiedade e contribui para o seu isolamento.

    No existe medicao especfica para esse transtorno e indica--se a avaliao de uso de antidepressivo, quando associado a quadro de depresso. A compreenso por parte do paciente, de seus cuidadores e de sua famlia sobre a origem neurolgica do problema reduz o risco de que esse problema se torne o centro de preocupao e diminua a ansiedade gerada pelos episdios. importante que se ressalte que o episdio passageiro e se espere sem crticas ou demonstraes de desagrado, encorajando a volta do estado de regulao de humor do sujeito. Objetiva-se com a reduo do impacto negativo e a manuten-o do programa de reabilitao minimizar o transtorno, para ganho de qualidade de vida, autonomia e insero social.

    10.2 Complicaes relacionadas ao AVC

    Algumas complicaes podem surgir em decorrncia do even-to de AVC. Estas, por sua vez, quando no evitadas ou minimizadas, impactam diretamente na evoluo do tratamento do indivduo, prog-nstico e atividades de vida autnoma e social. Abordaremos, a seguir, algumas possveis complicaes relacionadas ao AVC, bem como pos-sibilidades de interveno as quais constam no Quadro 8 e podem ser realizadas na ateno hospitalar ou ambulatorial.

    Quadro 8 Possibilidades de interveno para algumas complicaes apresentadas que podem ser realizadas na ateno hospitalar ou ambulatorial

    COMPLICAO INTERVENO

    Espasticidade

    Medicao antiespstica;Toxina botulnica associada cinesioterapia para graus

    moderados e severos;Estimulao eltrica e/ou biofeedback.

    continua

  • 45

    COMPLICAO INTERVENO

    Contratura

    Cinesioterapia;Imobilizao seriada para contraturas graves e persis-

    tentes, quando necessria;Interveno cirrgica.

    Subluxao de ombro

    Eletroestimulao;Fortalecimento muscular;Dispositivos de suporte firmes;Bandagens no ombro;Medidas educativas e treinamento do paciente, cuida-

    dor, familiar e equipe clnica sobre o manuseio correto e posicionamento do membro superior afetado.

    Dor no ombroBandagens elsticas e intervenes educativas;Medidas analgsicas recomendadas para dores muscu-

    loesquelticas.

    Sndrome Complexa Regional Dolorosa tipo 1 ou Distrofia Simptico Reflexa

    Tratamento farmacolgico;Analgesia local;TENS;Terapia do espelho;Posicionamento com rtese;Manter membro superior elevado acima da linha do

    corao;Drenagem linftica;Massagens e banho de contraste;Tratamento psicolgico;Cirurgias.

    Edema das extremidades

    Dispositivo de presso intermitente;Eletroestimulao;Elevao dos membros acima da linha do corao,

    quando em repouso;Movimentao passiva contnua com elevao dos

    membros;Massagem retrgrada;Banho de contraste.

    Dficit do Condicionamento Cardiorrespiratrio

    Treinamento aerbico regular.

    continua

    continuao

  • 46

    COMPLICAO INTERVENO

    Pneumonia aspirativa

    Antibioticoterapia;Avaliao da deglutio para a determinao da via

    de alimentao.Trombose Venosa Profunda

    Mobilizao precoce para evitar instalao.

    Fadiga

    Afastar causas medicamentosas, infecciosas e emocio-nais;

    Aes educativas e informativas; tcnicas de simpli-ficao de tarefas e conservao de energia, a partir de posicionamentos, tabela de Borg como parmetro para continuao da atividade, verificao do pulso carotdeo.

    lceras de presso

    Diagnstico de risco e tratamento das condies associadas;

    Manter alimentao rica em vitaminas e protena; Inspeo regular da pele, medidas de higiene (manter

    o paciente limpo e seco, com ateno troca de fraldas a cada 3 horas);

    Manter a hidratao; Manter roupas de cama limpas, secas e bem esticadas; Alvio de presso (posicionamento em colcho e

    cadeira com uso de almofada/travesseiros e coxins adequados; tcnicas corretas para as transferncias, e mudana regular de decbito);

    Ensinar, aos indivduos que so capazes, a levantar o seu peso a cada 15 minutos, quando sentados. Para aqueles que no conseguem, o alvio de presso e/ou a mudana de decbito deve ser realizada por outra pessoa

    Utilizao de recursos fsicos (eletroestimulao, ultrassom e laser);

    Tratamento da ferida e das condies associadas.

    continuao

    continua

  • 47

    COMPLICAO INTERVENO

    Quedas

    Diagnstico do risco;Programa de exerccios individualizados para tarefas

    especficas como manter-se em equilbrio e treino de marcha podem reduzir o nmero de quedas;

    Tecnologias Assistivas, estratgias compensatrias e uso de adaptaes ambientais, como: reorganizao do mobilirio, iluminao adequada, antiderrapante em pisos, escadas com corrimo, rampas, barras para banheiro e em outros ambientes que exijam necessidade de adequao para maior segurana e independncia; prescrio de meios auxiliares de locomoo, quando necessrio, a fim de reduzir riscos de quedas, tais como bengalas, cadeiras de rodas e andadores;

    Orientaes: durante trocas posturais e para deslocamentos no espao domiciliar e comunitrio.

    Fonte: (NATIONAL STROKE FOUDATION, 2010).

    10.2.1 Aspecto nutricional

    Como discutido anteriormente, com frequncia, aps um episdio de AVC, h a presena de disfagia, distrbio transitrio ou persistente de deglutio. O resultado dessa desordem na deglutio o prejuzo na manuteno do estado nutricional e na hidratao, oca-sionando debilidade de rgos vitais, aumento da suscetibilidade para infeces e aumento da mortalidade. Os profissionais que atuam com indivduos que sofreram AVC devem estar atentos aos sinais sugesti-vos de disfagia como: perda de peso, modificaes no tipo de dieta uti-lizada, ingesto de menor quantidade de alimento, aumento do tempo gasto nas refeies, diminuio do prazer de se alimentar e isolamento social. A interveno para a resoluo desta desordem, com a adoo de um plano alimentar saudvel, incluindo alimentos diversificados, fundamental no tratamento de sujeitos aps AVC.

    O plano alimentar para a reduo de peso e a prtica de exer-ccios fsicos so considerados intervenes de primeira escolha para prevenir o AVC, doenas cardiovasculares e metablicas. Essa associa-o provoca a reduo da circunferncia abdominal e da gordura vis-

    concluso

  • 48

    ceral, melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose, reduz expressivamente a presso arterial e os nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol.

    10.2.2 Aspecto de higiene oral

    A cavidade oral possui biofilme composto por micro-organismos que fazem parte da fisiologia normal. O avano da idade, o uso de medicamentos ou a presena de determinadas doenas pode alterar a microflora bucal, ocasionando o surgimento de patgenos responsveis pelo desenvolvimento de doenas sistmicas, bem como a pneumonia.

    A higiene oral deficiente pode provocar a diminuio da sen-sibilidade, principalmente, diminuio dos reflexos de tosse e deglu-tio. A xerostomia, boca seca, um sintoma frequente em pacientes idosos, pacientes em ventilao mecnica e em terapia medicamen-tosa de ao colinrgica ps AVC, pode contribuir para dificuldades no processo da deglutio. Desta forma, a higiene oral adequada ca-racteriza-se como um importante aliado na preveno de pneumonias aspirativas, resultantes da contaminao das vias areas inferiores pela aspirao da saliva contaminada por micro-organismos.

    Recomenda-se a higienizao bucal diria com escovao as-sociada ou no ao uso de enxaguantes bucais, preferencialmente com iodo, sob a concentrao de 0,1% ou clorexidina de 1% em diluio alcolica, mesmo em pacientes com ausncia de alimentao via oral.

    O ato de reabilitar um indivduo implica em promoo da sa-de medida que o reeduca, potencializando e aprimorando as habili-dades que ainda lhe restam, alvitrando adaptao e reflexo diante da nova condio existencial. Busca melhorar a qualidade de vida ofere-cendo condies mais favorveis ao aproveitamento das funes pre-servadas por meio de estratgias compensatrias, aquisio de novas habilidades e adaptao s perdas permanentes.

    Nesse sentido, as pretenses especficas da reabilitao variam muito de uma pessoa para outra, assim como a mensurao dos obje-

  • 49

    tivos delineados. Diante de tal perspectiva, o enfoque no deve estar somente nas incapacidades do sujeito, mas em toda a dinmica que o envolve, levando em considerao o meio sociofamiliar em que est inserido e o impacto de ter um membro da famlia acometido por le-so cerebral com importantes sequelas. Com isto, a reeducao dos familiares e cuidadores tambm se faz de suma importncia para o progresso do tratamento.

  • 50

  • 51

    11 CUIDADORES

    definido como cuidador a pessoa que cuida a partir de ob-jetivos estabelecidos por instituies especializadas ou responsveis diretos, zelando pelo bem-estar, sade, alimentao, higiene pessoal, educao, cultura, recreao e lazer da pessoa assistida. A funo do cuidador fazer o que a pessoa no tem condies de realizar por si prpria, excluindo-se, desta funo, procedimentos tcnicos identifi-cados como atos de profisses legalmente estabelecidas.

    Sua presena tem sido cada vez mais constante nos lares bra-sileiros. Este fato pode ser justificado pelo aumento da sobrevida de pessoas com doenas crnicas, notadamente as encefalopatias, as quais se incluem os que sofreram AVC. Nesse sentido, recomenda-se que as equipes de Sade, as famlias e os cuidadores estabeleam parceria em torno da pessoa a ser cuidada.

    importante lembrar que o cuidador informal, no remune-rado , em geral, membro da famlia ou amigo e nem sempre est apto a exercer essa funo, o que pode tornar a relao com a pessoa com deficincia conflituosa. No existe frmula para se reduzir o estresse dessas relaes, mas alguns cuidados podem minimizar situaes de desconforto. Entre estes, podemos destacar a importncia da passa-gem de informaes claras pela equipe de Sade, na figura de seu coor-denador, quanto condio fsica e emocional da pessoa a ser cuidada e a definio de um interlocutor familiar.

  • 52

  • 53

    12 BENEFCIOS ESPERADOS

    Espera-se que a abordagem dos aspectos relacionados rea-bilitao da pessoa com AVC sirva de subsdio para aes da equipe multidisciplinar e que tenha como resultado final a manuteno da sade fsica e mental, bem como o desenvolvimento de sua autonomia e incluso social.

  • 54

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