Diretrizes Da Cirúrgia de Revascularização Miocárdica

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    Diretrizes

    de

    CirrgiaRevascularizao Miocrdica

    Valvopatias

    e Doenas da Aorta

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    Diretrizes da Cirrgia de

    Revascularizao Miocrdica

    Editores

    Ricardo de Carvalho LimaLuis Fernando Kubrusly

    Editores Associados

    Antonio Carlos de Sales NeryBruno Botelho Pinheiro

    Membros

    Alexandre Visconti BrickDomingos Svio Ramos de Souza

    Domingos Marcolino BraileEnio Buffolo

    Fernando Antonio LuccheseFrederico Pires de Vasconcelos Silva

    Joo Nelson BrancoJos Glauco Lobo FilhoJos Teles de Mendona

    Jos Wanderley NetoJorge Augusto Nunes GuimaresMarcius Vincius M. MaranhoMaria do Socorro Duarte Leite

    Mario Gesteira CostaMaurlio Onofre Deininger

    Mauro Barbosa Arruda

    Mauro Arruda FilhoMozart Augusto Soares de EscobarNilson Augusto Mendes Ribeiro

    Paulo Slud BrofmanPedro Rafael Salerno

    Srgio Tavares Montenegro

    Coordenador de Normatizaes e Diretrizes:Jorge Ilha Guimares

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    Arq Bras Cardiol

    volume 82, (suplemento V), 2004

    Diretrizes da Cirrgia de Revascularizao Miocrdica

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    Avaliao Pr-Operatria

    Os objetivos do tratamento cirrgico da insuficinciacoronariana so aliviar sintomas, proteger o miocrdio is-qumico, melhorar a funo ventricular, prevenir o infartodo miocrdio, recuperar o paciente fsico, psquica e so-

    cialmente, prolongar a vida e a sua qualidade.A avaliao pr-operatria importante e tem comofinalidade minimizar os riscos cirrgicos e, tambm, preve-nir as complicaes ps-operatrias.

    A deciso de postergar a cirurgia com objetivo detratar uma co-morbidade uma deciso difcil e que deveser bem avaliada. A deciso deve focar ambas as condies,a indicao primria (cardaca) e a co-morbidade. A severi-dade da angina e a da dispnia devem ser quantificadas, deacordo com os critrios da Canadian CardiovascularSociety (CCS) e New York Heart Association (NYHA)8,9.

    Avaliao clnica

    A avaliao clnica compreende histria clnica; examefsico e exames laboratoriais.

    Histria clnica - a)determinao dos fatores derisco: histria de fumo, histria familiar de doena arterialcoronariana, diabetes, obesidade mrbida, dislipidemia,insuficincia renal, hipertenso arterial sistmica, hiper-tenso pulmonar, histria de acidente vascular cerebral,doena obstrutiva pulmonar, doena vascular perifrica,doena vascular cerebral, caractersticas demogrficas-idade e sexo; b)interveno cardiovascular prvia: en-doarterectomia de cartida, outra cirurgia vascular e proce-dimentos no cirrgicos- angioplastia, aterectomia, laser,

    stent,tromblise e valvoplastia com balo; c)histria: in-suficincia cardaca congestiva, infarto do miocrdio, res-suscitao cardaca, tipo de angina, choque cardiognico,arritmias- ventriculares, bloqueio AV, fibrilao atrial, agu-da ou crnica; d)avaliao da dor torcica e de equivalen-tes isqumicos, como dispnia ao esforo fsico, ou dor nobrao com esforo fsico; e) critrios da Canadian Cardio-vascular Society(CCS)10: classe 0:sem angina; classe I:an-gina aos grandes esforos; classe II:leve limitao s ativi-dades de rotina; classe III:limitao importante das ativida-des fsicas;classe IV:sem condies de realizar qualquer ati-vidade fsica, angina em repouso.

    Exame fsico -a)presso arterial: medio nos dois bra-os. Quando apresentam diferena de presso entre o direito eo esquerdo, com este menor que aquele, < 15 a 20mm/hg, devese dar ateno para o paciente cirrgico no momento do em-prego do enxerto de ATIE, pois esta alterao pode causar, nops-operatrio, a chamada sndrome do roubo. Portanto, importante, nesta avaliao, afastar estenose de artria sub-clvia esquerda ou pensar na presena de aneurisma desse-cante de aorta; b)palpao dos pulsos perifricos e carot-deos: importante para se programar cirurgia combinada outratar a leso arterial em questo antes da revascularizaomiocrdica;c)ausculta cardaca: deve-se tambm avaliar demaneira atenta a ausculta do precrdio, para confirmar ou no

    a presena de doena valvar concomitante.

    Introduo

    Revascularizao miocrdica uma das mais freqen-tes cirurgias realizadas em todo o mundo, sendo que, nasltimas trs dcadas, desde a realizao da primeira revas-cularizao direta do miocrdio, muitos avanos aconte-ceram, relacionados, sobretudo, reviso de vrios concei-tos concernentes aterosclerose, tecnologia e tcnica ci-rrgica. Entretanto, outros progressos podem ser j delinea-dos nas reas de medicina preventiva, tratamento clnico einterveno com cateteres. Num futuro prximo, estar mui-to presente na prtica diria, a utilizao de drogas espe-cficas com ao no metabolismo dos lipdios, na estabili-zao da placa de aterosclerose e no tratamento das sndro-mes coronarianas agudas. A cirurgia de revascularizaomiocrdica poder, ento, ser complementada pela angio-gnese, como tambm aplicada para o tratamento da insu-ficincia cardaca. O uso de enxertos arteriais e a cirurgia mi-nimamente invasiva associados a altas tecnologias, futu-

    ramente, tornar-se-o uma rotina1,2.

    Indicao Cirrgica

    A doena arterial coronariana possui um espectro cl-nico importante, que deve ser reconhecido adequadamen-te. Uma leso pequena e no importante pode progredir,gradualmente, at limitar o fluxo sanguneo e promover angi-na. Uma simples leso pode acumular, progressivamente,lipdios, plaquetas, fina capa de fibrose; promover a inibioda sntese do colgeno pelos linfcitos T e aumento da de-gradao do colgeno, culminando com a ruptura da placaque, por sua vez, pode levar formao do trombo, ma-nifestada de diversas maneiras3,4.

    As manifestaes clnicas so determinadas pela ex-tenso do trombo, as quais podem variar de uma angina ins-tvel a um infarto agudo do miocrdio (IAM) no Q ou aum IAM com Q definido e trombose total do vaso. Clas-sicamente, as sndromes coronarianas podem ser definidascomo5-7:angina estvel crnica- angina que pode ser trata-da com medicao oral e/ou procedimento transcutneo;angina instvel - angina na presena de isquemia mio-crdica, a qual necessita internao hospitalar e uso de me-dicao intravenosa. Os achados que aumentam o riscoimediato de morte ou IAM no fatal so dor prolongada ao

    repouso (> 20minutos); instabilidade hemodinmica (edemaagudo de pulmo, hipotenso e insuficincia mitral); an-gina em repouso com alterao do segmento ST-T de, no m-nimo, 1mm e disfuno ventricular esquerda preexistente;infarto do miocrdio - infarto transmural, definido pelo apare-cimento de nova onda Q em duas ou mais derivaes, no ECGde 12 canais; infarto subendocrdico (no Q), com evidn-cias de necrose miocrdica e ECG sem novas ondas Q,caracterizado pela clnica, eletrocardiografia, enzimas eangiografia;choque cardiognico - caracterizado pela pres-so sistlica < 80mmHg, PVC >20mmHg, ndice cardaco 80mmHg.

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    Exames complementares -So exames de rotina indis-pensveis: laboratoriais (hemograma, coagulograma, bio-qumica, eletrlitos, urina tipo1 e parasitolgicos de fezes);radiografia de trax PA e perfil esquerdo; cinecorona-riografia; ECG (deve ser feito rotineiramente, na sala de ci-rurgia, antes de seu incio).

    Ecocardiograma- O ECO2D pode ser realizado nasseguintes situaes: rotina; avaliao de valvopatia; pa-cientes com aorta calcificada (transesofgico); a fim deevitar maior quantidade de contraste durante o cateterismocardaco; em caso de pacientes com disfuno renal e/oudiabticos; 3) em paciente que sofreu infarto e fez uso do rt-PA com conhecida anatomia da coronria e cirurgia pro-gramada. Neste caso, o ECO2D de fundamental importn-cia na avaliao da funo de VE11.

    Avaliao dos Sistemas

    Avaliao do aparelho respiratrioFumo -Se fumante, suspender o uso do cigarro sem-pre antes da cirurgia, pois a suspenso entre 12 e 24h trazcomo benefcio a diminuio dos nveis de nicotina e CO;se a suspenso for de 8-12 semanas haver diminuio demortalidade ps-operatria. Nestes casos, a fisioterapiatorna-se obrigatria e, sempre que possvel, deve-se fazergasometria arterial para avaliar a PaO2 pr-operatria semO2, que serve como parmetro de extubao12.

    Doena obstrutiva pulmonar (DPOC)- Nos pacientescom DPOC, de grande valia clnica e prognstica a ava-liao gasomtrica e a espirometria. Tambm, quando poss-vel, recomenda-se a fisioterapia pr-operatria. O asmticodeve fazer todos esses procedimentos e usar broncodila-tadores e corticide. Outras situaes que merecem ateno:idade avanada, obesidade e m formao do trax.

    Aparelho geniturinrio -Se for prosttico, recomen-da-se avaliao pr-operatria com urologista para avaliara passagem do cateter de Coud ou puno suprapbica. Afalta desta avaliao pode acarretar maior morbidade parao paciente13.

    Aparelho renal -Pacientes com creatinina > 2.5 mg/dl,40a 50% requerem hemodilise no ps-operatrio, sendoque a mortalidade ps-operatria varia de acordo com aidade. As causas mais comuns de insuficincia renal pr-

    operatria so idade> 65anos, insuficincia cardaca mode-rada a severa, cirurgia de revascularizao prvia, diabetestipo1, doena renal descompensada e funo do ventrculoesquerdo deprimida. Os pacientes devem evitar uso dedrogas antiinflamatrias antes da cinecoronariografia, poispodem causar alterao da funo renal13-15.

    Sistema nervoso central -O passado de AVC deve re-tardar a cirurgia por quatro semanas e ter avaliao do neu-rologista. Droga anticonvulsivante deve ser mantida logono ps-operatrio imediato, para evitar convulso.

    Deve-se sempre avaliar as cartidas com duplex scanem pacientes > 65 anos, quando houver sopros ou sintomas

    neurolgicos e planejar a estratgia cirrgica. A situao

    de estenose de cartida com comprometimento hemodin-mico responsvel por 30% de AVC no ps-operatrioimediato. A realizao do duplex scande cartidas tam-bm est indicada nos portadores de leso de tronco de co-ronria esquerda, nos quais a doena carotdea destrutivaest presente em at 14% dos casos em algumas sries. O ris-

    co perioperatrio < 2% quando a leso < 50%; 10%quando a leso varia de 50-80% e, quando a leso > 80%,varia de 11 a 19%. Quando se realiza endoarterctomia decartida, o risco do ps-operatrio < 4%, com uma evolu-o, em 5 anos livre de AVC, em torno de 88 a 96%16-18.

    Recomenda-se a realizao do eco transesofgicoquando a aorta tiver grande calcificao, pois esta a prin-cipal causa de AVC no ps-operatrio, estimando-se 30%de ocorrncias19. Observa-se que, no caso de pacientes de75 a 80 anos, a idade por si s representa importante fatorde risco para AVC no ps-operatrio20.

    Hematologia - Alterao de coagulao deve ter aavaliao do hematologista. Em anemia com hematcrito

    < 35% no pr-operatrio em pacientes estveis, deve-seusar ferro por quatro semanas ou eritropoitina. Em caso depacientes instveis, deve-se repor concentrado de hem-cia, pois, nesta condio, durante a anestesia, podem ocor-rer arritmias graves, hipotenso arterial e relatos de choquedurante a anestesia.

    Avaliao e Cuidados Pr-Operatrios doUso de algumas Medicaes

    Drogas antiplaquetrias e recomendaes

    Aspirina - Seu uso pode resultar em mais sangramen-

    to e, conseqentemente, mais probabilidade de reopera-o, sem implicar em maior mortalidade. Deve-se suspen-der cinco a sete dias antes da cirurgia, nos casos de cirurgiaeletiva. Em cirurgia de urgncia ou emergncia, os cuida-dos devem ser para que se tenha sangue fresco, plaquetas ebom controle do coagulograma no peri e ps-operatrio21.

    Ticlopidina -Suspender 10 a 14 dias antes da cirur-gia. Em caso de urgncia ou emergncia, conduta igual aspirina. Caso ocorra alterao do tempo de sangramento,deve ser usado metilprednisona20 mg, levando norma-lidade em 2h.

    Clopidogrel - A suspenso obedece recomendao

    da aspirina; em cirurgias de urgncia ou emergncia, con-duta igual aspirina e ticlopidina.

    Drogas GPII b/IIIa

    Tirofiban (agrastat) - Suspender 4-6h antes da cirur-gia. Deve-se ter sangue fresco e plaquetas no peri e ps-operatrio.

    Abciximab (reopro) -Promove mais transfuso deplaquetas, maior sangramento, mais transfuso e mais reo-perao. No parece haver interferncia na mortalidade.Relatos de estudos mostram baixa incidncia de acidentevascular cerebral22.

    Estratgias para a cirurgia de emergncia-sus-

    pender a droga de imediato; retardar a cirurgia, se possvel,

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    de tcnicas anestsicas que proporcione maior estabilidadehemodinmica durante o ato anestsico cirrgico, permitiu arealizao de procedimentos de revascularizao do mio-crdio em pacientes cada vez mais crticos, com melhoriaacentuada da morbi-mortalidade peri e ps-operatria.

    O surgimento de tcnicas para revascularizao do

    miocrdio sem circulao extracorprea, ao minimizar ascomplicaes neurolgicas, cardiopulmonares, renais e dacoagulao neste tipo de procedimento, tambm foi um as-pecto decisivo na diminuio das complicaes intra e ps-operatrias.

    A tcnica anestsica mais utilizada neste tipo de pro-cedimento a anestesia geral balanceada, com o uso deagentes inalantes e venosos, que permite despertar e extu-bao traqueal precoce na sala de cirurgia ou nas primeiras6h de ps-operatrio28-30.

    Conduta anestsica - Avaliao pr-anestsica

    A avaliao pr-anestsica -deve ser realizada antesde qualquer anestesia, mesmo de urgncia, com o objetivode orientar e captar a confiana do paciente, determinar suacondio clnica e o risco anestsico-cirrgico.

    A avaliao clnica, atravs da anamnese e exame fsi-co, extremamente importante para determinao da condi-o cardiovascular, bem como para deteco de doenasco-existentes (doena vascular perifrica, diabetes, pneu-mopatias, doenas renais e psiquitricas), influenciando de-cisivamente a conduta anestsica . A anlise dos examespr-operatrios eletrocardiograma, ecocardiograma, catete-rismo cardaco e angiografia, bem como os exames hema-tolgicos, da coagulao e bioqumicos devero ser rea-lizados durante a avaliao pr-anestsica.

    As drogas empregadas para teraputica da doena is-qumica (anti-hipertensivas, antiarritmicas, vasodilatado-ras) devero ser utilizadas ate a manh da cirurgia. Aspirinadeve ser suspensa em um perodo que varia de 5 a 7 dias.Outro aspecto significativo o uso de drogas para tratardoenas associadas (hipoglicemiantes, anticonvulsivantes,corticosterides, antidepressivos). Sempre que no exis-tam interaes importantes com os agentes anestsicos quecontra indiquem sua utilizao, devem ser mantidas at amanh da cirurgia e reiniciadas o mais precocemente pos-

    svel, no ps-operatrio imediato. A presena de alergiamedicamentosa, principalmente a antibiticos, dever serpesquisada.

    Medicao pr-anestsica

    Habitualmente, utiliza-se como medicao pr-anest-sica um benzodiazepnico, preferencialmente por via oral,sendo o mais utilizado o midazolam, pois, pelas suas pro-priedades ansiolticas e amnsicas, proporciona maior con-forto para o paciente. Alguns servios utilizam, associadoaos benzodiazepnicos, um opiide, como a morfina in-tramuscular, para minimizar o desconforto da monitorizao

    hemodinmica invasiva.

    por 12-24h; dispor de boa quantidade de plaquetas; no ad-ministrar plaquetas antes da cirurgia, exceto com sangra-mento presente; considerar o uso de aprotinina ou cidoaminocaprico durante o procedimento; utilizar o enxertode mamria, caso no tenha sangramento importante.

    AnticoagulantesO anticoagulante oral deve ser suspenso cinco diasantes, com controle do tempo de protombina. Enoxiparinae heparina no fracionada: seu uso em pacientes com sn-drome coronariana aguda (SCA) apresenta mais reopera-o por sangramento No h diferena quanto necessi-dade de transfuso. Deve-se suspender a enoxiparina 12hantes da cirurgia23.

    Drogas trombolticas

    Estreptoquinase (SK) - o tromboltico mais usadono nosso pas, bioquimicamente similar tripsina humana,forma complexa estequiomtrico na relao 1:1 com o

    plasminognio, ativando tanto a forma circulante quanto aligada fibrina. O excesso de plasmina circulante degradao fibrinognio e os fatores V e VIII, com conseqente hipo-coagulabilidade sistmica, por 24 a 36h24.

    A cirurgia deve ser retardada por 12 a 24h, pois, quan-do esta realizada com menos de 12h, ocorre mais sangra-mento, mais reoperao, mais transfuso e conseqentemaior mortalidade. Em caso de uma cirurgia de emergncia,deve ser usado o antdoto (SK) que o cido aminocaprico.

    rt-PA -Ao contrario da SK, o rt-PA inativo na ausn-cia de fibrina, porm, quando presente, h aumento de1.000 vezes em sua capacidade de ativar o plaminognio.

    Como a produo plasmina est limitada superfcie docogulo, a hipocoagulabilidade sistmica pequena, per-mitindo que se realize a cirurgia com menos complicaesde coagulopatia, entretanto h relatos de casos de AVC emps-operatrio, sobretudo em pacientes acima de 65 anosde idade.

    Droga antiarrtmica

    Amiodarona -O uso prolongado em pacientes com FC< 60 bpm deve ser suspenso por 15 a 21 dias, pois tem causadobloqueios variveis, necessitando de uso de marca-passo, oque aumenta a estadia na UTI e traz maior custo. tambm

    descrita pneumonite ps-operatria com extracorprea.Betabloqueador -No deve ser suspenso para a cirur-gia, exceto se ocorrer bradicardia importante ou algumgrau bloqueio. Sua suspenso implica crise hipertensiva,aumentando a chance de AVC, arritmia (sobretudo fibrila-o/flutteratrial) e pior evoluo. Observam-se benefcioscom o uso da droga em subgrupos de idosos, mulheres,DPOC, diabetes e funo de VE > 30%25-27.

    Anestesia

    O entendimento global sobre as determinantes do fluxosangneo coronariano e das relaes entre o consumo e

    oferta de oxignio ao miocrdio, com conseqente utilizao

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    Monitorizao

    A monitorizao de rotina consiste de cardioscopia, oxi-metria de pulso, capnografia, presso arterial invasiva, pres-so venosa central, dbito urinrio e temperatura. Nos pa-cientes mais graves, recomendvel a utilizao de cateter deartria pulmonar. Embora pouco utilizado em nosso meio, aecocardiografia transesofgica extremamente til nadeteco precoce de isquemia miocrdica perioperatria.

    Presso arterial mdia (PAM)Geralmente, obtida atravs da artria radial. Em situa-

    es especiais, em que se pretende utilizar ambas as artriasradiais, pode-se fazer uso da puno da artria femoral. APAM pode ser imprecisa durante a circulao extracorprea(CEC), com hipotermia, mas geralmente retorna ao normal de10 a 60min aps o trmino da CEC29.

    Eletrocardiograma (ECG) utilizado para monitorar o ritmo e alteraes do seg-

    mento ST. Com trs eletrodos (I, II e V5), a monitorizao dosegmento ST deficiente em 50 80% dos casos. Quandose utiliza monitorizao com quatro eletrodos(I, II, V4 e V5), a sensibilidade aumenta para 96%31.

    Presso venosa central (PVC)A presso venosa central o mtodo mais utilizado

    para monitorizao das presses de enchimento das cme-ras cardacas. Muitos centros aceitam uma razovel correla-o entre a PVC e a presso capilar pulmonar (PCP) e susam a PVC como parmetro. Outros preferem usar de rotinao cateter em artria pulmonar em todas as cirurgias de re-vascularizao miocrdica. O uso de cateter em artria pul-

    monar no est isento de complicaes32,33

    .

    Presso artria pulmonar (PAP) e presso capilarpulmonar (PCP)

    As Indicaes para uso de CAP so: 1) fatores do paci-ente:insuficincia cardaca congestiva; infarto agudo domiocrdio; angina instvel; reas de hipocinsia ou acinsiado VE, determinadas pela angiocardiograf ia ou eco-cardiografia; frao de ejeo < 40%; ndex cardaco < 2,5 L/min/m e Pd2>15mmHg;2) fatores cirrgicos:cirurgia deemergncia; cirurgia combinada (valva+RM) e reoperaes.Algumas condies podem interferir na acurcia da pressocapilar pulmonar, no refletindo a presso diastlica final do

    VE: a) PCP > PD2 (estenose mitral, obstruo venosa pulmo-nar, mixoma de trio esquerdo e aumento da pressointratorcica); b) PCP < PD2 (severa falncia de ventrculoesquerdo).

    TemperaturaDiversas temperaturas podem ser medidas durante a

    cirurgia: circulao central; nasofarngea e bexiga. A maisutilizada a nasofarngea, pois representa, aproximadamen-te, a temperatura do crebro.

    Dbito urinrioO dbito urinrio representa a perfuso renal durante a

    CEC. A presena de hemoglobinria pode representar com-

    plicaes renais no ps-operatrio. Deve-se estar atentopara a regulagem dos aspiradores.

    Ecocardiograma transesofgico (ETE)

    Apesar do alto custo, uma monitorizao muito efi-ciente durante o ato cirrgico. Podem-se obter informa-

    es, tais como: enchimento das cmeras; contratilidade;isquemia e ateromatose na aorta descendente (importantepreditor de AVC e morte no ps-operatrio). Fica restrito acentros com mais recursos financeiros19.

    Atividade anticoagulante

    iniciada com heparina (4mg/Kg/peso) e revertidacom sulfato de protamina, na proporo de 1:1. O uso dotempo de coagulao ativada (TCA) pode controlar a efic-cia da heparina e sua reverso com a protamina. O TCA ana-lisa a formao da fibrina e no tem informao sobre a inte-rao da fibrina/plaquetas, retrao do cogulo e lise do co-gulo. A presena de sangramento com TCA normal deve-se a

    hemostasia cirrgica insuficiente, deficincia plaquetria,deficincia do fator VIII, e funo plaquetria anormal34.

    Eletrlitos e gases sanguneos

    A gasometria arterial deve ser feita durante todo o atocirrgico, principalmente durante a CEC. O potssio deveser mantido entre 4-4,5 mEq/L. Deve-se tambm medir oclcio e lactatos35.

    Tcnica anestsica

    A induo da anestesia realizada por via venosa, coma utilizao de um opiide (fentanil, sufentanil, alfentanil,

    remifentanil), que proporciona uma diminuio significati-va da estimulao adrenrgica, que poder causar importantehipertenso e taquicardia durante a laringocospia e intuba-o traqueal, podendo levar a isquemia miocrdica e infartodurante a induo anestsica. O hipntico mais utilizado oetomidato, devido excelente estabilidade cardiovascularproporcionada pela droga. O bloqueador neuromuscularmais empregado em cirurgia cardaca o pancurnio. Apre-senta efeito simptico-mimtico que minimiza a hipotenso ebradicardia, que podem ser observadas com o uso dosopiides. Tem como desvantagem uma prolongada duraode ao, o que pode dificultar a extubao traqueal precoce.

    Bloqueadores neuromusculares de menor durao de aocomo o rocurnio e ciaatracrio, tm sido utilizados com umafreqncia cada vez maior para minimizar este efeito indesej-vel do pancurnio.

    Na manuteno da anestesia, so empregados agen-tes inalantes (halotano, enflurana, isoflurano e sevoflura-no), associados a um opiide e a relaxante muscular. Entre osagentes inalantes, os mais utilizados so o sevoflurano eisoflurano. A utilizao de doses adequadas de opiidesdurante a inciso de pele, esternotomia e manuseio da aortapermite significativa estabilidade cardiovascular, com me-nor incidncia de hipertenso e taquicardia.

    Durante a circulao extracorprea, a anestesia reali-

    zada com a utilizao de drogas venosas: benzodiazepnicos

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    (midazolam), opiides (fentanil, sufentanil, alfentanil,remifentanil) e bloqueador neuromuscular (pancurnio,rocurnio e cisatracrio).

    E importante deixar disponvel para uso imediato dro-gas de suporte para tratamento de alteraes hemodinmi-cas, tais como inotrpicos, vasodilatadores, antiarrtmicose vasopressores. Deve-se enfatizar que a cirurgia de revas-cularizao do miocrdio sem circulao extracorprea, prin-cipalmente durante as anastomoses distais posteriores, estassociada a perodos de hipotenso arterial significativaque devero ser tratados com reposio volmica, inotrpi-cos e vasopressores.

    Ao trmino da cirurgia, aqueles pacientes que apre-sentarem condies cardiovascular, pulmonar e da coagu-lao adequadas podero ser extubados na sala de cirurgiaaps reverso do bloqueio neuromuscular. Os pacientesinstveis devero ser encaminhados intubados sob narco-se, devendo ser extubados, preferencialmente, nas primei-ras 6h de ps-operatrio.

    A analgesia ps-operatria extremamente importan-te, pois, alm de proporcionar conforto ao paciente, mini-miza a hipertenso e taquicardia ocorridas devido libera-o de catecolaminas, em virtude do estmulo nociceptivo,o que pode causar isquemia ps-operatria.

    Habitualmente, a analgesia ps-operatria obtidacom o uso dos antiinflamatrios no hormonais, associa-dos aos opiides por via venosa36-38.

    Circulao Extracorprea (CEC)

    A realizao isolada de revascularizao miocrdicapode ser realizada com e sem circulao extracorprea (vercirurgia sem CEC). Durante a utilizao da CEC e paradacardaca (cardioplegia, clampeamento intermitente ou fi-brilao ventricular), realizam-se as anastomoses nos vasosdesejados.

    Circuito cardiopulmonarRM isolada realizada com cnulas de duplo estgio

    colocadas no trio direito. Para pacientes > 70Kg, cnulasde 50-36 French e < 70Kg cnulas de 40-32 French. Noscasos que necessitam de tratamento da valva mitral, utili-zam-se duas cnulas de cavas. O oxigenador usado o demembrana, e a canulizao da aorta deve ser feita com c-

    nula 24 French, localizada prxima artria inominada.

    Aspirao na CECA aspirao do sangue do pericrdio e cmeras carda-

    cas pelos aspiradores causa de microagregao de ele-mentos do sangue, o que deve ser minimizado. No ne-cessrio drenar o corao durante a CEC, diminuindo otrauma causado pelos aspiradores.

    Perfusato do circuito de CEC

    Hemodiluio total com ringerlactato utilizada emtodos os pacientes, na quantidade de 30ml/Kg de peso.Sangue deve ser adicionado naqueles pacientes com me-

    nos de 50Kg e hemoglobina inferior a 12g/dl39.

    Heparina e protamina

    A heparinizao feita com heparina sdica, na dosa-gem de 4mg/kg/peso. O controle da heparina deve ser feitocom TCA e mantido na faixa de 400-600s, no perodo deCEC. O uso de aprotinina e hipotermia profunda, indepen-dentemente, prolonga o TCA. O TCA deve ser ajustado

    para 700s com o uso de um deles; quando ambos esto sen-do utilizados, o ajuste deve ser para 1.000s.Aps dois minutos da dose de heparina, deve-se medir

    o TCA. Durante a CEC, o TCA deve ser medido com 30-60min de intervalo. A protamina neutraliza a heparina nadose de 1:1.

    Cuidados durante a CEC

    O hematcrito no deve ser inferior a 20%. Quandoisto ocorre, deve-se adicionar sangue no perfusato.

    A presso arterial mdia, controlada pelo anestesistae perfusionista, depende da resistncia arterial perifrica,devendo ser mantida entre 50-70mmHg. A presso arterial

    mdia mnima deve ser regulada pela idade do paciente(ex: idade de 50 anos / PAM =50mmHg e idade 70 anos/PAM = 70mm/Hg)40,41.

    A glicemia em pacientes diabticos medida a cada30 min de CEC. Glicose acima de 250mg% deve ser trata-da com 20 unidades de insulina simples.

    O potssio, geralmente, diminui no esfriamento e au-menta no aquecimento. Potssio abaixo de 4,0mm Eq/Ldeve ser reposto com cloreto de potssio (1g). Nveis > 6,0mm Eq/L podem ser tratados com cloreto de clcio 10ml IV,glicose 50% + insulina simples 10 unidades e/ou furesemi-de 20 mg IV.

    Hipotermia sistmica no necessria na RM comCEC, devendo-se manter a temperatura entre 32 e 35C.

    Preservao miocrdica

    Vrios mtodos de proteo miocrdicas podem ser uti-lizados: cardioplegia sangunea quente ou fria, cardioplegiacontinua ou intermitente, antergrada ou retrgrada. A supe-rioridade da cardioplegia sangunea sobre a cristalide temsido bem demonstrada: maior contedo de oxignio, maiorcapacidade de funo tampo, reduo da leso causadapelo radical O, melhora do fluxo microvascular, reduo daresistncia vascular coronariana e do edema42,43.

    Hemotransfuso

    O uso de heparina imprescindvel em cirurgia car-daca e esta age no fim da cascata de coagulao. A exposi-o do sangue heparinizado nas superfcies sintticas docircuito de CEC estimula a trombose e ativa, parcialmente,as protenas da coagulao, comprometendo a hemostasia.Portanto, a cirurgia cardaca com CEC est associada a ummaior sangramento peri e ps-operatrio.

    Torna-se importante a preveno do sangramento e aconservao de sangue durante a CEC. Vrias medidas po-dem ser tomadas, entre elas: 1) controle na dosagem de he-parina atravs da medio do TCA, mantendo-o em acima

    de 400s; 2) hemodiluio feita com soluo salina (o uso

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    Diretrizes da Cirrgia de Revascularizao Miocrdica Arq Bras Cardiol

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    de plasma e de albumina deve ser evitado devido possibi-lidade de extravasamento para o espao intersticial com oaumento da capilaridade durante a CEC); 3) pouca utilizaodos aspiradores; 4) utilizao de cell savers; 5) retirada desangue (500-1.000ml) do paciente antes da anestesia ereinfuso aps a CEC; 6) uso de antifibrinolticos (cido tra-

    nexamic, cido epsilon-aminocaproico e aprotinina) e 7)hemostasia cuidadosa44-46.

    Seleo dos Condutos

    Um dos elementos chaves do sucesso em longo prazona cirurgia de revascularizao miocrdica a escolha doconduto ideal. Anlises, tais como do estado nativo das art-rias coronarianas, das co-morbidades, da apresentao clni-ca e possibilidade de competio de fluxo, so importantesna escolha do enxerto a ser utilizado. Os condutos mais usa-dos so artria torcica interna esquerda (ATIE) (mamria);artria torcica interna direita (ATID); artria radial (AR); ar-

    tria ulnar (AU); artria gastroepiplica (AG); artria epigs-trica inferior (AEI) e veia safena magna (VS).

    Os condutos devem ser escolhidos, levando-se emconsiderao: 1) comprimento necessrio para atingir a ar-tria desejada; 2) um dimetro interno em torno de 2-3mm;3) uma boa relao entre o dimetro da artria nativa e oconduto a ser utilizado 1:1 a 1:2; 4) espessura da parede doconduto 80% em 10 anos.

    Alguns fatores do paciente podem limitar o uso de en-xertos arteriais: idade > 80 anos; reduo da expectativa de

    vida (presena de doena maligna); diabetes mellitus (au-menta a morbidade de esterno); obesidade; funo pulmo-nar comprometida; funo renal anormal presena de coa-gulopata e disfuno plaquetria e cirurgia de emergnciaou urgncia.

    Algumas situaes clnicas podem limitar o uso decondutos arteriais: angina estvel, IAM, choque cardiog-nico; cirurgia de emergncia aps insucesso de angioplas-tia e cirurgia concomitante (CIV ps-IAM).

    A utilizao dos diversos condutos varia de acordocom a preferncia dos diversos cirurgies. Muitos preferemusar a ATIE para a artria descendente anterior (DA) e condu-

    tos de veia safena magna para as demais artrias coronaria-nas. Outros utilizam mais condutos arteriais (ATIE/DA e de-mais condutos arteriais para as outras artrias do corao).

    A ATIE o maior determinante do bom resultado tardiona cirurgia de RM quando utilizada em anastomose com aDA. Acredita-se que isto se deve estrutura e funo da art-ria, na qual a tnica mdia recebe fluxo sanguneo oriundodo lmen do prprio vaso. A ATIE indicada em pacientes

    jovens e idosos, com bons e maus ventrculos, pacientes unie multiarteriais, diabticos e em cirurgia de emergncia(quando se estabiliza temporariamente). O uso da ATIE estrelativamente contra-indicado em pacientes com radiaotorcica e estenose de subclvia. Situaes de hipoperfuso

    so geralmente devidas a erro tcnico; pedculo curto; es-

    pasmo; conduto pequeno; sndrome do roubo; hipotenso;miocrdio stuned e emprego de ATIE para substituir enxer-tos de alto fluxo (safena). A ATIE livre pode ser utilizada emsituaes de hipoperfuso, estenose de artria subclvia, ouem recuperaes para prevenir m perfuso.

    Est estabelecido que a utilizao da ATIE in situ

    anastomosada para a artria descendente anterior aumentaa longevidade e diminui a ocorrncia de eventos cardacossubseqentes. Entretanto, muitos trabalhos tentam de-monstrar que a utilizao de dupla mamria representa umamelhora em comparao com os resultados da mamriasimples, embora isto no esteja bem comprovado. Existetambm um forte sentimento de que a revascularizao ar-terial completa seja melhor que a revascularizao comATIE e veia safena47-56.

    Cirurgia nas Complicaes do IAM

    Ruptura cardaca

    uma complicao pouco comum do infarto agudodo miocrdio. mais encontrada em necropsia do quediagnosticada nos pacientes em vida. Aproximadamente20% dos pacientes que morrem em decorrncia de infartodo miocrdio apresentam ruptura cardaca. a 3 causa demorte devida a infarto do miocrdio e a mais comum demorte sbita no perodo hospitalar.

    O diagnstico de ruptura ventricular demanda cirur-gia de emergncia. A partir da deteriorao hemodinmicaaps infarto do miocrdio sem a presena de sopro de co-municao ventricular e insuficincia mitral, deve-se sus-peitar de ruptura ventricular. O ecocardiograma um ins-

    trumento fundamental para o diagnstico da leso, comotambm para o diagnstico diferencial.

    O objetivo da tcnica cirrgica consiste em aliviar otamponamento cardaco e corrigir a leso. Algumas outodas as medidas a seguir podem ser realizadas com finali-dade de dar condies equipe cirrgica de levar o pa-ciente sala de cirurgia: 1)estabilizao do paciente: usode drogas inotrpicas, periocardiocentese na unidade coro-nariana, introduo do balo intra-artico e instalao desuporte circulatrio perifrico; 2) preparao do paciente edo campo operatrio antes da induo anestsica, evitan-do-se assim uma maior instabilidade hemodinmica num

    paciente tamponado; 3)vrios procedimentos cirrgicospodem ser utilizados: infartectomia e colocao de enxertocom auxlio de CEC, sutura em mattress, ancorada com en-xerto e aplicao de enxerto (pericrdio ou sinttico) e co-la biolgica, com ou sem CEC; 4)no caso de utilizao daCEC, deve-se evitar o uso de cardioplegia devido ao au-mento do risco cirrgico. Nesse caso pode-se utilizar a fi-brilao ventricular; 5)naqueles pacientes que j realiza-ram cinecoronariografia, pode e deve-se proceder revas-cularizao miocrdica concomitante. Caso no se conhe-a anatomia coronariana, a revascularizao postergada.

    O resultado cirrgico, utilizando-se a tcnica de co-bertura com enxerto e cola biolgica, , geralmente, muito

    bom e deve ser advogado57,58.

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    Diretrizes da Cirrgia de Revascularizao Miocrdica

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    Comunicao interventricular ps- infarto agudo do

    miocrdio

    uma complicao extremamente grave aps o infartoagudo do miocrdio, podendo ocorrer do 1 ao 7 dia do in-cio do infarto. A mortalidade varia de 50% a 87% na 1 e na6 semana, respectivamente.

    Indicao cirrgica:1)a cirurgia, geralmente, deemergncia nas primeiras 24h; 2)retardo na cirurgia poderesultar em aumento da rea infartada, arritmias e falnciade mltiplos vasos; 3)em alguns casos, a cirurgia pode serprotelada na tentativa de deixar o defeito septal amadure-cer e formar-se tecido fibroso na regio. (o retardo na cirur-gia, entretanto, pode resultar em deteriorao hemodinmi-ca rpida, falncia de mltiplos rgos e aumento da sobre-carga de volume do ventrculo direito); 4)a dificuldade ci-rrgica relaciona-se no determinao da linha de demar-cao entre o tecido normal e o infartado.

    Condies em que a cirurgia deve ser postergada:

    1)pacientes idosos com risco proibitivo devem ser exclu-

    dos; 2)paciente com pequena rea de infarto e pequena co-municao ventricular, deambulando e sem insuficinciacardaca; 3)paciente com grande rea de infarto, em cho-que cardiognico, pequena comunicao; 4)pacientes eminsuficincia cardaca ou choque cardiognico antes doinicio dos sinais de ruptura do septo, com shuntmenor que1,5:1, devido ao elevado risco.

    Pr-operatrio:1)ECG de 12 canais para determinaro local do infarto; 2)ecocardiograma comDopplerrealizado beira do leito; 3)cinecoronariografia para determinao daanatomia da coronria e possvel revascularizao; 4)a ven-triculografia no essencial, exceto na dvida de cirurgia; 5)introduo do balo intra-artico, se possvel na sala de cate-terismo; 6)uso mnimo possvel de drogas inotrpicas, asquais aumentam o consumo de oxignio e predispem aarritmias; 7)transferncia para sala de cirurgia.

    Tcnica cirrgica:1)esternotomia mediana longitu-dinal; 2)instituio da CEC com canulao das duas cavas etemperatura a 30C; 3)sem necessidade de drenar o ventr-culo esquerdo, pois isto pode ser feito pela CIV;4)manipu-lao mnima do corao, devido possibilidade de deslo-camento de trombo mural; 5)cardioplegia sangunea ante-rgrada e retrgrada; 6)realizao das anastomoses distaisantes do tratamento da CIV, evitando manuseio da frgil reareparada do ventrculo.

    Ps-operatrio: 1)manter o balo intra-artico porum perodo de 48-72h;2)controlar a presso de enchimento(capilar pulmonar de 10-15mm/Hg e PVC de 8-12 mm/Hg);3)utilizar o mnimo de drogas inotrpicas; 4)anticoagularcom marevan durante um perodo de trs meses; 5)defeitoresidual ou recorrente do septo interventricular (10-25%)aps IAM, com apresentao de um grande shunt,deve serre-operado59-63.

    Insuficincia mitral isqumica (IMI)

    A IMI est associada com alta mortalidade cirrgica(20-50% na fase aguda) e menor taxa de sobrevida (85-45%em cinco anos), quando comparada s outras doenas da

    valva mitral. Embora no esteja bem demonstrado, a plastia

    mitral parece apresentar resultado melhor do que a troca val-var, devido, principalmente, manuteno do movimento doanel mitral. O resultado cirrgico depende muito mais doestado do msculo cardaco infartado do que da tcnicautilizada.

    A cirurgia deve ser considerada, no caso de insufi-

    cincia mitral moderada a severa, atravs do ecocardiogra-ma ou da ventriculografia esquerda. A idade mdia dos pa-cientes varia de 65-70 anos, com maior preponderncia dosexo masculino. A indicao dever ser feita quando ocor-rer: 1)piora da IMI durante o episdio de isquemia; 2)IMIsbita e grave aps infarto agudo do miocrdio com ruptu-ra de msculo papilar;3)IMI crnica e progressiva associa-da disfuno ventricular, aps IAM.

    Tcnica cirrgica: 1)esternotomia mediana longi-tudinal; 2)instituio da CEC com canulao das duas ca-vas e temperatura a 25C; 3)cardioplegia sangunea ante-rgrada e retrgrada; 4)realizao das anastomoses distaisantes do tratamento da valva mitral; 5) realizao da

    plastia ou troca valvar (no caso de troca valvar, tentar pre-servar a musculatura papilar); 6)utilizao do ecocardio-grama transesofgico com finalidade de detectar a presen-a de ar nas cavidades esquerdas, analisar a funo do ven-trculo esquerdo e da valva mitral, detectar insuficinciamitral residual.

    Os fatores de risco presentes na insuficincia mitral is-qumica so: 1)ruptura aguda de msculo papilar; 2)cho-que cardiognico; 3)hipertenso pulmonar; 4)disfunoventricular grave (FE < 40%); 5)idade avanada; 6)insufi-cincia cardaca congestiva; 7)nmero de vasos corona-rianos afetados.

    A cirurgia tem seu lugar, apesar da alta mortalidade,uma vez que o tratamento mdico desta doena tem umasobrevida de somente 20% em cinco anos64-68.

    Aneurisma ventricular (AV)

    Os AV so decorrentes de episdios isqumicos, onde,geralmente, a artria descendente anterior encontra-se en-volvida. Aproximadamente 50% dos aneurismas se desen-volvem nas primeiras 48h aps o IAM e o restante surge nasprimeiras duas semanas. Os pacientes portadores AV,geralmente, apresentam angina de peito, insuficincia car-daca congestiva, arritmias ventriculares e episdios de

    tromboembolismo.Pequenos aneurismas devem ser tratados clinicamen-te. Estes pacientes devem ser acompanhados atravs deecocardiograma e medicina nuclear com intervalos regula-res. A cirurgia deve ser indicada quando se tornarem sinto-mticos, apresentando arritmias, aumento do ventrculo es-querdo, embolia, insuficincia cardaca congestiva, baixafrao de ejeo e doena arterial coronariana que requeiratratamento. O tratamento cirrgico deve ser consideradonas seguintes situaes: 1) pacientes com extensa rea deinfarto e baixa frao de ejeo (20%) se a PCP for menorque 40mm/Hg e o ndice cardaco 2.1L/min/m2; 2) aqualquer sinal de deteriorao de pacientes assintomticos

    seguidos regularmente; 3) pacientes que possuem condi-

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    Diretrizes da Cirrgia de Revascularizao Miocrdica Arq Bras Cardiol

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    es associadas, tipo doena triarterial, doena isolada dadescendente anterior ou significante disfuno da valvamitral.

    A cirurgia est contra-indicada somente em pacientescom uma fibrose difusa e global ou uma funo ventricularmuito pobre.

    Tcnica cirrgica: 1)esternotomia mediana longitu-dinal; 2)instalao da CEC, hemodiluio, hipotermia a 28-30C, cardioplegia sangunea e aspirao via aorta ascen-dente; 3)inciso do aneurisma paralelo ao sulco interven-tricular;4)verificao da presena de trombos na cavidade;5)identificao da zona de transio e confeco do en-xerto;6)colocao do enxerto com sutura contnua (podemse utilizar as diversas tcnicas descritas); 7) revascu-larizao concomitante e substituio da valva mitral, se ne-cessrias, atravs da inciso ventricular.

    Os fatores de risco nesses pacientes so insuficinciacardaca congestiva, disfuno de ventrculo esquerdo, d-

    bito cardaco pobre, Pd2 de VE elevada, comprometimentoda funo sistlica do septo e arritmias.As arritmias so comuns nesses casos, e a cirurgia re-

    solve 90% dos casos, devido excluso do foco arritmog-nico e tambm porque a reconstruo da geometria ventri-cular diminui o estresse da parede e, provavelmente, muda olocal de conduo do estmulo. O implante de desfibriladorest indicado naqueles que continuam com arritmias oumltiplos focos arritmognicos. Esses pacientes devem serseguidos de perto e regularmente. A mortalidade imediatavaria de 5-25,3%, e a sobrevida em quatro anos, de 90-77%,dependendo da gravidade do caso69-75.

    Arritmias ventriculares (ArV)

    Isquemia grave pode provocar taquicardia ventricularou fibrilao ventricular. Geralmente, est associada doen-a triarterial, leso de tronco e angina grave. A revascu-larizao completa pode no evitar a presena de ArV.

    As arritmias so ocasionadas por ArV de reentrada, eos pequenos circuitos de reentrada podem ser tratados comdrogas, entretanto os grandes circuitos so resistentes adrogas, pois somente 25-30% da ArV de reentrada pode,assim, ser controlada.

    A maioria desses pacientes possui grandes reas de fi-brose no miocrdio, funo ventricular comprometida, fra-o de ejeo < 30% e aneurisma ventricular. Quatro opespara o tratamento desse grupo de pacientes: 1)aneuris-mectomia (os resultados so pobres, mas efetiva nos AVcom ArV de morfologia simples);2)revascularizao mio-crdica (recomendada para pacientes com ArV confirmadapelo estudo eletrofisiolgico); 3)mapeamento direto (utili-zado em pacientes com fcil mapeamento das ArV de reen-trada, com pequenos aneurismas anteriores ou posteriores,funo de ventrculo esquerdo preservada na poro noaneurismtica); 4)implante de desfibrilador + revascu-larizao miocrdica (naqueles casos de ArV resistente adrogas ou histria de parada cardaca sbita no relaciona-

    da isquemia reversvel cirurgicamente)76-80.

    Suporte Circulatrio

    Est indicado em pacientes com insuficincia cardacadevida doena isqumica do corao, nos quais o trata-mento convencional no produziu resultado satisfatrio.

    A assistncia imediata para aqueles que tiveram um

    infarto agudo do miocrdio ou uma cirurgia cardaca. Parauma assistncia mais intensiva, pode ser usado como pontepara transplante em pacientes com insuficincia cardacairreversvel que apresentam deteriorao do quadro. Umaassistncia prolongada por mais de 30 dias pode permitiruma recuperao do rgo e at retirar o paciente da lista detransplante.

    Na escolha do suporte apropriado a ser utilizado, o ci-rurgio deve considerar as seguintes questes: 1)qual ograu de suporte necessrio?; 2)quando o suporte ser ne-cessrio?;3)qual o grau de invasividade para instalao dosistema?;4)que grau de mobilidade o sistema ir promover

    para o paciente?81,82.

    Transplante Cardaco

    O transplante cardaco est indicado para pacientesem estgio final de doena cardaca e deve seguir as normasgerais estabelecidas nos protocolos de transplante83-85.

    Cardiomioplastia

    Geralmente, o manuseio de pacientes com grave insu-ficincia cardaca complexo, podendo o paciente ter sido

    tratado com drogas durante muitos anos. O tratamento ci-rrgico apresenta quatro opes bsicas: 1) revasculariza-o miocrdica convencional; 2) transplante cardaco;3) assistncia ventricular ou corao artificial totalmente im-plantvel; 4) cardiomioplastia dinmica.

    A cardiomioplastia um procedimento cirrgico, quecombina cirurgia cardaca e plstica, eletrofisiologia e enge-nharia biomdica. uma tcnica efetiva para pacientes cominsuficincia cardaca refratria, dos quais 80% apresentamalgum tipo de benefcio (reverso da ICC e/ou aumento daexpectativa de vida). Pode retardar ou prevenir a doenacardaca terminal e o transplante cardaco86-89.

    Os efeitos da cardiomioplastia so: 1)assistncia sist-lica; 2)limitao da dilatao ventricular; 3)remodelamentoventricular;4)angiognese e5)efeito neuro-humoral.

    Indicao cirrgica:A indicao um fator prepon-derante no resultado imediato e tardio aps a cardiomio-plastia. O paciente deve estar em insuficincia cardaca (is-qumica ou idioptica), sem insuficincia mitral significantee possuir o msculo grande dorsal totalmente intacto. De-vem ser considerados os casos que ainda no desenvolve-ram insuficincia cardaca em estgio terminal.

    Contra-indicaes: 1)cardiomiopatia hipertrfica ourestritiva; 2)grau IV da NYHA; 3)uso de drogas inotrpicas

    e balo intra-artico; 4)caquexia cardaca.

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    Diretrizes da Cirrgia de Revascularizao Miocrdica

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    Ventriculectomia Parcial Esquerda (VPE)

    O principio de Batista baseia-se no fato de que a redu-o do raio do ventrculo esquerdo pode reduzir o estresseda parede, melhorando a funo ventricular e corrigindo odesbalano entre massa e dimetro ventricular. A cirurgia de

    Batista tem mostrado resultados controversos e, no momen-to, a comunidade cientfica no possui uma posio finalsobre a mesma. Algumas perguntas ainda no foram res-pondidas: 1)por que esta cirurgia funciona muito bem emcertos pacientes e em outros no? e 2)como escolher o pa-ciente que se beneficiar com esse procedimento?90-94.

    Cirurgia Combinada

    Revascularizao miocrdica e cirurgia da valva artica

    Tanto a doena arterial coronariana como a da valva ar-tica so doenas degenerativas e sua associao representa

    um problema para o cirurgio, no s na realizao do pro-cedimento como na definio do momento exato para sua rea-lizao. A combinao desse procedimento aumenta as di-ficuldades da cirurgia e requer uma proteo miocrdica efetiva.

    Trs situaes clnicas distintas se colocam, geral-mente, diante do cirurgio: 1)grave doena coronariana evalvar- gradiente > 50mm/Hg, rea valva < que 0.75 cm 2,leso coronariana: sintomtica, leso de tronco, biarterialcom DA, triarterial e FE < 50%; 2)grave doena coro-nariana e leve a moderada doena artica - gradiente de25-50 mm/Hg, rea valvar 0,75-1,0 cm 2, leso coronaria-na: sintomtica, leso de tronco, biarterial com DA,

    triarterial e FE < 50%; 3)grave doena artica com leve ouassintomtica doena coronariana - pacientes com gravedoena artica devem ser revascularizados simultanea-mente, o que parece no aumentar a mortalidade. Pacientes> 70 anos podem no ser revascularizados sem que isso afe-te sua sobrevida.

    Alguma discusso existe com relao ao tempo emque deve ser realizada a cirurgia de RM em pacientes comgradiente artico entre 20-40mm/Hg. Os resultados de trocada valva artica em pacientes que se submeteram previa-mente revascularizao miocrdica so inferiores quandose realiza o procedimento combinado. Alguns fatores po-dem colaborar com esse mau resultado: 1)envelhecimentodo paciente; 2) piora da funo ventricular;3)progresso da doena nos vasos nativos e degeneraodos enxertos; 4)maior complicao da segunda operao,pela necessidade de substituir enxertos.

    Muito importante tambm definio do tipo de enxerto ede prteses a serem utilizados. Assim sendo, difcil fazer forterecomendao sobre o procedimento a ser utilizado95-98.

    Revascularizao miocrdica com aorta calcificada

    Esta uma condio em que um cuidadoso diagnsti-co, correta escolha e aplicao da tcnica cirrgica podemminimizar os riscos inerentes ao ato cirrgico.

    Doena da aorta ascendente a maior causa de com-

    plicaes neurolgicas aps doena vascular cerebral, tem-peratura, fluxo e presso da CEC e embolia do prprio co-rao durante a cirurgia cardaca.

    Complicaes tcnicas:1)local de canulao;2)localde clampeamento artico; 3)confeco das anastomosesproximais; 4)fechamento da aortotomia; 5)embolizaodurante o clampeamento e desclampeamento da aorta; 6)disseco da aorta.

    Cuidados pr-operatrios com a calcificao da aortaascendente:1)radiografia de trax; 2)tomografia com-putadorizada; 3)angiograma. No ato operatrio, a palpaoda aorta ascendente pode demonstrar placas de ateros-clerose nos mais diferentes graus, mas no possvel iden-tificar a espessura da aorta99-103.

    Tcnicas para minimizar as complicaes:1)canu-lao arterial- pode-se optar pelo arco artico na sua por-o inferior ou lateral e ou a artria femoral; 2)aorta (notouch)- possvel utilizar a fibrilao ventricular e dar prefe-rncia a enxertos arteriais (dupla mamria e enxertos em

    Y). A anastomose proximal origina-se da artria inomina-da (veia ou artria). Em situaes especiais, pode-se utilizarum conduto valvulado VE-Ao descendente e implantar osenxertos no conduto.Troca parcial ou total da aorta ascen-dente por enxerto - uma situao rara, mas que pode sernecessria. Os condutos so anastomosados no enxertoprottico recm implantado.

    Revascularizao miocrdica com doena de cartida uma associao freqentemente vista nos pacientes

    que necessitam de revascularizao miocrdica. A correopode ser feita de maneira simultnea ou estagiada. So pa-cientes que possuem doena aterosclertica generalizada e

    apresentam um maior risco e poucas opes para tratamentoclinico104-106.Pacientes com ataque isqumico transitrio, amauro-

    se, doena obstrutiva perifrica e idade > 60 anos devemrealizar ultra-som e arteriograma. No caso de leso de carti-da, se paciente: 1)sintomtico com leso >60%:anginainstvel, leso de tronco e multiarterial, cirurgia simultnea(combinada); angina estvel, cirurgia simultnea (com-binada) ou estagiada; 2)assintomtico com leso < 60%:cirurgia de revascularizao miocrdica.

    Revascularizao miocrdica com aneurisma da aortaSempre que possvel, a cirurgia de revascularizao

    miocrdica deve ser feita durante a cirurgia de aneurisma daaorta. Geralmente, um procedimento mais complexo, oqual exige algumas preocupaes adicionais, tais como san-gramento, dificuldade para sair de CEC e perfeito alinha-mento dos enxertos coronarianos107.

    Cirurgia Minimamente Invasiva

    Cirurgia sem CECA cirurgia minimamente invasiva vem se desenvolven-

    do bastante e, nos dias atuais, possui um espao bem defi-nido na cirurgia de revascularizao miocrdica. necess-ria uma reengenharia em todo o grupo cirrgico para que se

    possa conseguir um alto ndice de aplicabilidade.

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    Diretrizes da Cirrgia de Revascularizao Miocrdica Arq Bras Cardiol

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    Em princpio, todos os pacientes podem ser operadossem CEC, especialmente aqueles em que o no uso da CECpode trazer grande benefcio (doena vascular cerebral, his-tria de acidente vascular cerebral prvio, pacientes idosos,doentes com insuficincia renal, com distrbios hema-tolgicos, baixa frao de ejeo, reoperaes, ateroscle-rose acentuada de aorta e artria femoral e portadores dedoenas malignas).

    Algumas contra-indicaes esto presentes e podemser classificadas em absolutas e relativas: 1)absolutas- pre-sena de outras doenas que requerem tratamento simult-neo (valva mitral, valva artica, CIV, aneurismas), presena dearritmias graves e insuficincia cardaca grave; 2)relativas-artrias intramiocrdicas, artrias com calcificao im-portante, artrias menores que 1,2mm, cardiomegalia impor-tante e coraes que suportam manipulao mnima108-117.

    Heartport

    A necessidade de diminuir o impacto da cirurgia e a

    tentativa de realizar cirurgias com pequenas incises com ocorao parado levaram ao desenvolvimento da tcnica doheartport.A diminuio das incises pode ser consideradacomo um dos elementos que compe a cirurgia minima-mente invasiva.

    A tcnica utiliza a circulao extracorprea via femoral(artria e veia), endocluso da aorta descendente com balo,com liberao de cardioplegia antergrada e retrgradacom auxlio de cateteres. Com esse tipo de suporte, pos-svel parar o corao e realizar o procedimento atravs depequenas incises. A relao custo/benefcio no pareceestar bem demonstrada at o presente e no existe disponi-bilidade no mercado brasileiro para uso em larga escala118.

    Cirurgia a Laser

    O tratamento ouro da revascularizao miocrdica obtido com a cirurgia convencional (com e sem CEC), utili-zando-se enxertos arteriais e/ou venosos. No entanto, al-guns doentes possuem pequenos vasos e doena difusa e,nesses casos em que a cirurgia convencional e a angioplas-tia no tm indicao e o tratamento clinico parece ser a ni-ca opo de tratamento, a revascularizao a laser passa aser uma esperana.

    Essa cirurgia combinada com a cirurgia sem CEC podeser uma alternativa para pacientes de alto risco para uso de

    CEC, devido extensa presena de aterosclerose, isquemia,idade avanada ou reoperao.

    Alguns trabalhos indicam que a revascularizao con-vencional combinada com a revascularizao a laser alivia aangina, melhorando a capacidade fsica e a qualidade devida. Torna-se necessrio algum estudo randomizado paravalidar esse conceito119,120.

    Cirurgia Robtica

    A cirurgia realizada atravs de vdeo cmera possibili-tou um avano tecnolgico importante e esta viso combi-nada com a robtica permitiu movimentos mais delicados e

    precisos dentro do paciente (cirurgia com robtica). Os ins-

    trumentos, vdeo, luz e cmara so ativados pela voz do ci-rurgio. Grandes movimentos so transformados em pe-quenos movimentos, eliminando assim o tremor em cirurgia.A sensao ttil ser desenvolvida, permitindo que o cirur-gio sinta resistncia durante a disseco e sutura. Pode serutilizada com auxlio do heartport ou em cirurgia sem CEC.O rob estar conectado com todas as informaesdiagnsticas, monitorizao intra-operatria, anestesia,dados da perfuso (se for o caso), custos e anotaes ci-rrgicas. Tudo isso estar incorporado ao pronturio ele-trnico e permitir uma melhor inter-relao com outras es-pecialidades, permitindo melhores custos e resultados121.

    Complicaes Cardacas Ps-Operatrias

    IAM ps-operatrioSua incidncia, nos casos de utilizao de enxertos ar-

    terial e venoso, de 1.4% a 23%. Os critrios clnicos deIAM, no ps-operatrio imediato, so: 1)presena de nova

    onda Q com durao >/= O.O4 seg.; 2)CK MB elevada5x de seu valor normal;3)troponinas determinadas nas res-pectivas instituies.

    Indica-se reestudo, caso haja comprometimento clnico ehemodinmico, quando o risco de morte 2,6 vezes maior emcomparao com o grupo sem IAM. Fatores associados aoIAM e encontrados no perioperatrio: 1)leso triarterial;2)angina instvel; 3)funo de VE < 30%; 4)tempo de CEC>120 e5)endarderectomia (13.1% dos casos)122.

    Sndrome de baixo dbito cardacoDentre as inmeras causas de baixo dbito, impor-

    tante realar o vaso-espasmo coronariano. causa de

    morbi/mortalidade em ps-operatrio de bypass, podendoafetar coronrias normais ou enxertos venosos ou arteriais.Sua causa especulativa, envolvendo suspenso do anta-gonista de clcio, aumento do tnus adrenrgico, liberaode tromboxane A2 das plaquetas, em mulheres jovens e empacientes em que a artria coronria direita tem grande do-minncia. O diagnstico feito com base na elevao do STem mltiplas derivaes, hipotenso, arritmias ventricularesgraves e bloqueios variveis.

    O tratamentoconsiste em otimizar oxigenao, corrigiracidose, otimizar pr e ps-carga, freqncia cardaca e con-tratilidade com o uso de droga inotrpica positiva amrinone,oumilrinone, por oferecer vasodilatao importante para o enxer-

    to da mamria e manter os vasos nativos dilatados. A nitrogli-cerina, em que pese melhorar a isquemia, no resolve o vaso-espasmo. As drogas preferidas so nifedipina 30 mg sl 6/6hs;diltizem-venosa 0.25 mg/ kgbolusem 2min, seguida de novobolusde 0.35mg/kh em 15min, mantendo-se 250mg/ 250mlcom infuso de 5-15 mg/h; verapamil 0.1mg/kgbolus, segui-do de infuso 5/kg/min (120mg/250ml). Manter por V.Onifedipina 30mg/6/6hs, ou diltizem 30mg 8/8hs5.

    ArritmiasA mais comum a fibrilao atrial que ocorre em 30% dos

    casos. Geralmente, de curso benigno, sendo a amiodarona adroga de escolha. As outras arritmias menos freqentes devemser tratadas de acordo com as rotinas dos servios121,122.

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    volume 82, (suplemento V), 2004

    Diretrizes da Cirrgia de Revascularizao Miocrdica

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    Complicao pulmonar

    Alm das complicaes mais comuns, como atelecta-sas, insuficincia respiratria aguda, hipersecreo, bron-coespasmo, pneumotrax, preciso enfatizar a paralisiadiafragmtica e leso do nervo frnico16.

    Etiologia -1)leso do nervo frnico prximo ao pe-ricrdio por uso de soluo salina gelada - leso por res-friamento, 2)leso de nervo frnico ou de vascularizaodurante a disseco da M.I.E., 3)leso cirrgica direta donervo frnico durante a inciso em V no pericrdio, parapermitir melhor relevo do pedculo da artria M.I.E.

    Avaliao clnica -ao exame fsico, movimento pa-radoxal do trax, dificuldade na extubao, dispnia egrau de cianose com < Sa02. Avaliao ao Rx de trax: ele-vao da hemicpula diafragmtica, durante a respiraoespontnea, no pode ser notada com ventilao mecni-ca; a fluoroscopia demonstra a paralisia se for unilateral.

    Tratamento - manter entubao prolongada at recu-perao do nervo frnico; plicatura diafragmtica. Uma

    outra complicao muito comum o derrame pleural uniou bilateral, quando se usa uma ou duas mamrias. O Rx detrax o exame de preferncia nestes casos. O tratamentopode ser por puno, caso o derrame seja importante, e tam-bm por uso de corticide oral123.

    Insuficincia renal

    Causas pr-operatrias- idade avanada, reopera-o cardaca, funo de VE < 30%, desidratao, ICC des-compensada, uso de contraste nefrotxico antes da cirur-gia e creatinina pr-op > 1.4 mg/dl; diabetes tipo 1 ou 2.

    Causas perioperatrias- drogas nefrotxicas, CECprolongada, embolizao de placas ou cristais de coleste-rol; causas ps-op: comprometimento funcional da perfu-so renal, como hipovolemia, tamponamento, e choque.

    Causas ps-operatrias- necrose tubular aguda porsubstncia txica ou isquemia prolongada. A incidncia dedisfuno renal no ps-op. de 8%, a necessidade de dili-se de 19%, a mortalidade, aps 30 dias, de 30%122-125.

    Sistema nervoso central

    As complicaes do sistema nervoso central ocorrem emtorno de 1 a 6% e podem ser classificadas como: tipo I- aci-dente vascular cerebral, isquemia transitria, com a, encefalo-patia anxica. As principais causas so idade avanada, aorta

    calcificada, uso de BIA, HAS, angina instvel, passado dedoena vascular cerebral; tipo II- comprometimento da fun-o intelectual. As principais causas so passado de alto con-sumo de lcool, arritmia do tipo fibrilao atrial, hipertensoarterial sistmica, bypassprvio, doena arterial perifrica e in-suficincia cardaca congestiva.

    Outra complicao a do sistema nervoso perifrico - es-tiramento do plexo braquial esquerdo (quando do uso da MIE);a leso do tipo neuropraxia. O tratamento fisioterpico: casotenha dor, usar carbamazepina ou gabapentina121-124.

    Sndrome vasoplgicaCausa de instabilidade hemodinmica, com incidn-

    cia de 2 a 10%. A sua clnica se caracteriza por taquicardia,

    oligria, boa perfuso perifrica, hipotenso arterial com mresposta a altas doses de catecolaminas.

    Condutas: corticide, nora-adrenalina, metropololvenosa 5mg e o uso do azul de metileno 2mg/kg de pesoem boluse manuteno venosa.

    Comentrio: h relatos de casos no responsivos ao azulde metileno, nos quais recomenda-se o uso da vasopressina125.

    Infeco - mediastiniteOcorre em torno de 1 a 4%, com mortalidade de 25%.Causas pr-op: idade avanada, obesidade, diabetes,

    re-op, uso das 2 mamrias, tempo de perfuso prolongado,na mulher de grande tamanho das mamas6.

    Infeco dos mmii: ocorre em 4.1% e as causas maio-res so mulheres, doena arterial perifrica e o uso do BIA.

    Recomendao: para avaliar a infeco do externo, oexame de escolha o TC do externo122-124.

    Pacientes em Condies Especiais

    A indicao da cirurgia de revascularizao miocr-dica muito individualizada, apesar de ser baseada na ana-tomia das artrias coronrias, da funo ventricular e dapresena de angina.

    Idade

    No deve ser contra-indicao. importante avaliar aidade real com a aparente, o estado geral e a capacidade f-sica e intelectual. Com finalidade de diminuir a morbi/mor-talidade, pode-se oferecer alternativa de angioplastia ou ci-rurgia sem CEC, ou ainda revascularizao hbrida (revas-cularizao percutnea a e revascularizao cirrgica)126.

    Sexo

    O sexo feminino apresenta uma maior mortalidade, tan-to no infarto agudo do miocrdio, como tambm na cirurgia.No entanto, o benefcio cirrgico da revascularizao igual em ambos os sexos. Provveis mecanismos para maiormortalidade em mulheres so hiptese gentica e hormonal,anormalidade do receptor de estrgenos, menopausa pre-coce, disfuno ovariana, propriedades pr-inflamatriasda reposio hormonal. Existem outras condies de maiorco-morbidade comparadas ao homem: insuficincia carda-ca congestiva, mais angina classe IIIB/ IIIC de Braunwald e

    diabetes. Insuficincia renal a maior complicao no ps-operatrio nas mulheres127.

    Diabetes mellitus

    Diabetes por si s no afeta a indicao cirrgica. Aaterosclerose mais difusa e o ndice de reestenose na an-gioplastia maior. Apesar de diabetes afetar os resultadosde qualquer tipo de revascularizao miocrdica, os resulta-dos cirrgicos so superiores. Existe um benefcio maiorquando se usa o enxerto arterial do tipo artria torcica in-terna esquerda. A sobrevida melhor, como bem demons-trou o estudo BARI128neste grupo de pacientes. A presen-a de diabete e idade avanada predispem ao acidente vas-

    cular cerebral, doena arterial perifrica e hipertenso arte-

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    rial sistmica129. Requer uso de insulina regular com controlede HGT at a cirurgia. Deve-se suspender mettformin 48hantes da cirurgia, pois pode causar acidose lctica, levando disfuno renal no ato cirrgico. Em paciente que estiverem uso de insulina NPH maior o risco do uso da protaminana cirurgia.

    Portador de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)

    Por apresentar mais complicao no ps-operatrio,deve ter uma boa avaliao de pneumologista, uma fisiote-rapia intensa e parar de fumar. Quando tiver hipertenso pul-monar, o enxerto deve ser ponte de safena, que oferece me-nos complicaes, menos dias de internao na UTI e nohospital. Pode-se optar por angioplastia ou cirurgia semCEC, como alternativa de revascularizao12,123.

    Estgio final de insuficincia renal (IRA)

    A doena arterial coronariana (DAC) a maior causade morte neste grupo de pacientes. Deve-se ter uma ade-

    quada avaliao do risco nos pr, peri e ps-operatrios,tais como: melhora hemodinmica, correo de distrbiosmetablicos, eliminao do uso de drogas nefrotxicas, usode manitol 25g dopamina 3ug/ kh / min, furosemida 20-100mg durante bypass, manuteno de PA > 80mm/hg, con-siderao d o uso de bloqueadoras do canal de clcio, (dil-tiazem na melhora da funo renal atuando no SRAA, re-sultando em vaso-dilataao). Usar aprotinina para minimizara hemorragia atribuvel a disfuno plaquetria devido uremia121,124.

    Reoperao

    Estes pacientes tm mais sangramento, mais complica-o respiratria, neurolgica, e IAM no intra-operatrio; orisco de morte de 3 a 5 vezes maior. Recomenda-se sempre,quando possvel, oferecer enxerto de condutos arteriais129,130.

    Doena vascular perifrica

    Deve-se oferecer, em primeiro lugar, a cirurgia de coro-nria em caso de emergncia; pode-se realizar a angioplas-tia, por exemplo, de uma leso de artria femoral, em caso depacientes estveis20,131.

    Funo de ventrculo esquerdo (FE < 30%)

    No tem sido fator de contra-indicao. A cirurgia amelhor escolha; o estudo CASS mostrou maior benefcio, nacomparao com a clnica, maior sobrevida e qualidade devida6, sendo que cinco fatores contriburam para indicaocirrgica nesse tipo de paciente: presena ou no de mio-crdio vivel, proteo miocrdica, utilizao da artriatorcica interna esquerda, possibilidade de reconstruoventricular e cirurgia sem CEC132.

    Revascularizao do Miocrdio emSndrome Coronariana Aguda

    A indicao de cirurgia de revascularizao do mio-

    crdio nas sndromes coronarianas agudas (SCA) tem como

    principais objetivos evitar a progresso para IAM e reduzira mortalidade. Alm disso, a revascularizao miocrdicacontrola os sintomas, isquemia induzida e suas complica-es, e melhora a capacidade funcional dos pacientes. Nadeciso de indicao cirrgica, deve-se avaliar os sintomas,o nvel de gravidade pelas estratificaes clnicas e a ana-

    tomia coronariana.Na angina instvel, os pacientes estratificados comobaixo risco so normalmente conduzidos a uma estratifica-o no-invasiva, caso esta demonstre isquemia ou anginarecorrente, h indicao de estratificao invasiva e, depen-dendo da anatomia, revascularizao miocrdica. Os pa-cientes de risco intermedirio e alto so estratificados comarteriografia coronariana e revascularizao precoce133,134.

    Indicaes para cirurgia de revascularizao na angina

    instvel

    Recomendao A, nvel de evidncia 1 -leso detronco de coronria esquerda; doena triarterial com dis-

    funo do VE (FE

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    Recomendaes Para Uso de Balo Intrarticoe Swan-Ganz

    Balo intra-artico (BIA)

    O BIA utilizado para tratamento de choque cardiog-nico. As indicaes de uso em cirurgia de revascularizao

    miocrdica: angina refratria, leso de TCE, funo de VE

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    Resultados tardios

    O resultado tardio da cirurgia de revascularizao mio-crdica depende de vrios fatores: 1)extenso da doenacoronariana; 2)resultado da cirurgia; 3)progresso da ate-rosclerose nos vasos coronarianos e 4)impacto da doenano cardaca.

    Uso de ATIE para DA e revascularizao completaso as duas principais variveis relacionadas com bom re-sultado em longo termo. As variveis que esto relaciona-das com um pior resultado em longo prazo so alterao dafuno ventricular; insuficincia cardaca congestiva; este-nose triarterial; leso de tronco; idade avanada e diabetesmellitus. Entretanto, essas variveis no so contra-indica-es para a cirurgia, porque tambm constituem prognsti-co desfavorvel quando o paciente recebe tratamento clini-co. O importante estabelecer o grupo em que se enquadramelhor um determinado paciente142.

    Estudos Multicntricos

    Os estudos multicntricos so de grande importnciana compreenso da doena arterial coronariana com os seusmais diversos subgrupos e variveis. Tais estudos demons-traram, com evidncias cientficas importantes, tanto doponto de vista dos pacientes, como tambm em termos desade publica, a melhor conduta para esses pacientes.

    Tratamento mdico X tratamento cirrgico

    Veterans Administration Cooperative Study(VA)

    1972 - 1974 - Em 686 homens estudados, a mortalidade foide 5,6%. A cirurgia demonstrou resultado melhor do que o

    tratamento mdico em pacientes com leses > 50% na coro-nria descendente anterior, com doena triarterial e funoventricular < 40%. Aps sete anos, o beneficio cirrgicofoi diminuindo gradualmente144.

    European Coronary Surgery Survey(ECSS) 1973 -1976 - Foram estudados 767 homens, tendo apresentadomortalidade operatria de 3,3% e constatado importantebeneficio nos primeiros cinco anos aps cirurgia em pa-cientes > 65 anos, doena triarterial coronariana, leso >75% na descendente anterior. Aps sete anos, o beneficiocirrgico foi tambm diminuindo gradualmente em rela-o ao tratamento medicamentoso145.

    Coronary Artery Surgery Survey(CASS) 1975 - 1979 -E uma das mais importantes fontes de dados sobre revascula-rizao miocrdica. Foram randomizados 780 pacientes comidade < 65 anos. A mortalidade no grupo cirrgico foi de 1,1%/ano e, no grupo clinico, de 1,6%/ano. A taxa anual de crosso-verdo grupo clnico para o grupo cirrgico foi de 4,7%. Foramexcludos do estudo pacientes com cirurgia prvia, angina es-tvel, angina em classe > II, insuficincia cardaca congesti-va, leso de tronco e frao de ejeo

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    Argentine Randomized Study Stent versus Coronary

    Bypass Surgery- ERACI II - com indicao de revasculari-zao, 450 pacientes com doena coronariana multiarterial,foram randomizados entre angioplastia com stentse cirurgiade revascularizao miocrdica. No grupo com stent,obser-vou-se menor mortalidade, eventos graves (IAM e AVC) a

    curto e longo prazos. No grupo da cirurgia, evidenciou-semenor necessidade de interveno e maior nmero de paci-entes livres de angina150.

    Stentsrecobertos

    Apesar de apresentarem aparente melhor resultado,ainda no foram publicados ensaios comparativos com asdemais formas de tratamento de pacientes com indicao derevascularizao miocrdica.

    Reoperaes

    Geralmente, os pacientes submetidos a uma nova cirur-gia apresentam uma forma de doena arterial coronariana

    mais severa (difusa e distal), assim como estenoses preco-ces na veia safena. Doena aterosclertica da aorta tambmencontra-se mais presente nesse grupo de pacientes.

    A reoperao tem apresentado avanos devido a pro-gressos na tcnica e aumento da experincia das equipes. Apreveno de sangramentos com a utilizao de melhorestcnicas, o uso de cardioplegia antergrada e retrgrada ede enxertos arteriais tm transformado as reoperaes emprocedimento mais seguro151.

    Consideraes Finais

    Na atualidade, existem vrias abordagens para o trata-mento da aterosclerose coronariana. Uma das mais impor-tantes o controle dos fatores de risco, que no s poster-gam o inicio da doena, como tambm podem estabilizar ossintomas aps o seu inicio152,153.

    Os procedimentos intervencionistas tornaram-se maisefetivos e seguros, assegurando a forma mais comum de tra-tamento de pacientes com doena uniarterial ou multiarterialsimples. Entretanto, o problema fundamental a rees-tenose, que continua a limitar os tratamentos intravascu-lares. Os stents recobertos parecem minimiz-la, mas isto

    no est ainda demonstrado com o tempo de seguimentonecessrio (5 a 10 anos).Os resultados da cirurgia de revascularizao miocr-

    dica tm sido limitados, principalmente, pela degenerao daveia safena, porm a utilizao de novas tcnicas (no touch)de retirada da veia safena poder, no futuro, melhor-los154.No entanto, a cirurgia continua sendo a forma mais comumde tratamento das formas complexas de doena coronariana,alm de ser a mais duradoura.

    A cirurgia de revascularizao miocrdica tem comopadro ouro o emprego da mamria interna esquerda para aartria descendente anterior. Essa artria possui grandevantagem sobre os demais enxertos, no tocante mortalida-

    de e sua perveabilidade. Apresenta ainda vantagem sobrequalquer outro tipo de tratamento por se tratar de um enxertovivo e produtor de xido ntrico. No estudo BARI128, ficoubem demonstrada a superioridade da perveabilidade damamria, inclusive no subgrupo de pacientes diabticos. Autilizao exclusiva de enxertos arteriais e, sobretudo, dadupla mamria pode ser uma melhor opo de tratamento alongo prazo.

    A cirurgia coronariana menos invasiva tem se tornadouma excelente opo de tratamento, principalmente com o in-cremento da cirurgia sem CEC, e, num futuro prximo, a po-pularizao da instrumentao com auxlio de robtica e viso

    tridimensional, certamente, contribuir para melhores resulta-dos155. A utilizao de mltiplos enxertos arteriais parece di-minuir o ndex de falncia dos condutos e melhorar os resulta-dos tardios. Por outro lado, a angiognese ser uma esperan-a para pacientes com doena difusa e miocrdio vivel.

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