DisartriaDisturbio no controle muscular dos mecanismos que envolve a produção

da voz, que são respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia. Decorrente a uma lesão snc ou snp. Caracteristicas comuns: imprecisão articulatória, monoaltura, monointensidade e velocidade de fala lenta.

A alteração vai além de uma distúrbio da articulação da fala e sim alteração nas cinco bases da voz ( respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia). Tendo como sinônimo a disartrofonia e disfonia neurogenica.

Disartria Flácida:Apresenta como característica a voz soprosa, monoaltura, articulação

imprecisa das consoantes e hipernasalidade, havendo emissão nasal, inspiração audível, qualidade vocal rouca e frases curtas. Entretanto suas características variam de acordo a sua lesão de base neurológica. Sua lesão ocorre no SNP, onde o neurônio motor inferior esta comprometidos. Sendo lesão em qualquer ponto de condução nervosa: corpo celular, axônio, junção mioneural ou musculo, lesão nos nervos cranianos (XII, X, V) ou disfunções dos nervos espinais.

Disartria Espástica:Caracterizada pela voz áspera com esforço, emissão tensa-

estrangulada, monotonia, articulação imprecisa das consoantes e hipernasalidade. A musuculatura da fala esta sempre comprometida nos três níveis: Fonatorio, Articulatorio e Ressonancia. Podendo apresentar monoaltura, monointensidade, frases curtas, vogais distorcidas, tonicidade excessiva, choro ou riso indiferenciados (devido a lesão na labilidade emocional, na área corticobulbar bilateral, onde o choro e o riso é incontrolado devido a ausência no trato espinhal de inibir esse ato.)

Disartria Causada pela lesão no neurônio motor superior bilateral, que pode ocorrer em qualquer pomto do trato corticobulbar. Quando ocorre no sistema Piramidal a lesão á características como fraqueza, lentidão na execução dos movimentos. Quando ocorre no sistema Extra piramidal apresenta a fraqueza associada ao aumento do tônus musucular, espasticidade e reflexos musculares anormais.

Disartria do neurônio motor superior unilateral:Em um nível mais leve da disartria espastica, devido o comprometimento

unilateral do neurônio motor superior, acarretanto na alteração na articulação dos fonemas bilabiais, qualidade vocal rouca, velocidade lenta, hipernasalidade leve e quebra articulatória irregular. A lesão unilateral acarreta alteração apenas na parte inferior da musculatura da face, sem trazer alterações no controle do veu paliativo, laringe e mandíbula apresentando alterações “leve” de fonação e ressonância.

Disartria Hipocinética:Principais características: monoaltura, diminuição de prosódia,

monointensidade, voz monótona, qualidade vocal Rouca e ou Soprosa, alterações de fluência, imprecisão articulatória, pausas inapropriadas.

PArksion, doença de base degenerativa professiva e lenta que atinge as estruturas do gânglio basal, trazendo comprometimento do sistema extrapiramidal. Ela é caracterizada por uma tríade clássica: tremor, bradicinesia e rigidez.

OS gânglios basal é responsável pelo direção dos movimentos, o curso e a amplitude dos movimentos que são planejado no córtex cerebral e através as conexão ao tálamo.

Disartria hipercinética:Esta disartria se caracteriza pela qualidade vocal aspereza, com

distorção na articulação das vogais, interrupções articulatórias irregular e alteração de prosódia. Estas disartria pode ser disartria hipercineica em distonia ou em coreia. A distonia pode produzir diferentes efeitos na fala, em decorrência das contrações musculares relativamente lentas e imprecisas. Os movimentos da coreia há características de produção de movimentos rápidos, tensos e travados, consoantes imprecisas, intervalos longos, variação na frequência, tbm possui voz áspera, apresenta incoordenação respiratória muito evidente.

Sua lesão também se encontra no sistema extrapiramidal, principalmente no gânglio basal ou suas conexões, que são fundamentais para o planejamento de programação dos movimentos já aprendidos. Principais doenças Coreia de Sydenham, Coreia de Huntington, distonia, tremor vocal essencial...

Disartria AtaxicaA voz apresenta sinais de asperesa com esforço, qualidade vocal tensa-

estrangulada, interrupções articulatórias irregular, acentuação execessiva, tremor vocal, variação de prosódia, alteração na fonação sustentada e diadococinesia.

O comprometimento neurológico é lesão cerebelares, podendo ser lesões no cerebelo ou nas vias neurais que conectam o cerebelo as outras estruturas do SNC.

Disartria MistaObtem características de todas as outros tipos de disartria, havendo

lesão em múltiplas áreas do SNC e SNP, apresentando diversos graus de comprometimento.

Classificação: Emissão oral Localização da lesão Etiologias

Disartria flácida Qualidade vocal: ROUCA.

Hipernasalidade, voz soprosa, monoaltura, articulação imprecisa das consoantes, frases

Lesão no neurônio motor inferior, ou seja Lesão no SNP. Sendo lesão em qualquer ponto de condução nervosa, corpo celular, axônio,

TC, Disturbios Vasculares, AVC em tronco encefálico,

Esclerose Lateral Amiotrofica (ELA),

Esclerose Multipla

curtas.

Flacidez, fraqueza, atrofia e fasciculações.

junção mioneural ou musculo, lesão nos nervos cranianos (XII, X, V) ou disfunções dos nervos espinais.

Sindrome de Guilain-Barré

Disartria espástica Qualidade Vocal: Áspera com esforço, emissão tensa –estrangulada.Monotonia, articulação

imprecisa e hipernasalidade.Quebra de frequência,

frases curtas, tonicidade expressivaOcorre a espasticidade

e a fraqueza e velocidade reduzida dos movimentos.

Lesão no neurônio motor superior bilateral, que pode ocorrer em qualquer pomto do trato corticobulbar

Lesão Piramidal: Apresenta fraqueza e lentidão na execução do movimento.

Lesão Extra Piramidal: Apresenta fraqueza e espasticidade muscular junto a movimentos anormais.

ELA, AVCs múltiplos, TC, AVC de tronco encefálico, esclerose múltipla.

Disartria do neurônio motor superior unilateral

Consoantes imprecisas, voz rouca, velocidade lenta, quebras articulatórias irregulares e hipernasalidade

Lesão unilateral do neurônio motor superior.

AVC na região cortical, subcortical ou no tronco encefálico, tumores e TC.

Disartrias hipocinética Monoaltura, diminuição de prosdia, monointensidade, Aspereza e soprosidadeVariavel mudança na velocidade de fala

Lesão nos gânglio basal. PARKINSON

Disartrias hipercinética Voz áspera, consoantes e vogais imprecisas, quebra articulatória irregular, Qualidade Vocal Tensa-Estrangulada. Monoaltura

Lesão no sistema extrapiramidal principalmente no gânglio basal e suas conexões.

Coreia de Sydenham, Coreia de Huntington, distonia, tremor vocal essencial...

Disartrias ataxica A voz presenta sinais de asperesa com esforço, qualidade vocal tensa-estrangulada, interrupções articulatórias irregular, acentuação

O comprometimento neurológico é lesão cerebelares, podendo ser lesões no cerebelo ou nas vias neurais que conectam o cerebelo as outras estruturas do SNC

execessiva, tremor vocal, variação de prosódia, alteração na fonação sustentada e diadococinesia.

Disartria mista Obtem características de todas as outros tipos de disartria.

havendo lesão em múltiplas áreas do SNC e SNP, apresentando diversos graus de comprometimento.

Avaliação de disartriaPara avaliarmos as alterações que aaprecem nas desordens motoras da

fala, devemos considerar aspectos como gama, força, amplitude e velocidade de cada um dos movimentos envolvidos nesse complexo processo.

A avaliação é feita com gravação da voz, com meios subjetivos como impressão acústica da voz e objetiva com dados mensuráveis . Analisando as cinco bases motoras da fala : fonação, articulação, prosódia, respiração, ressonância.

Independente do caso é essencial uma avaliação neurológica e otorrina previamente par ao diagnostico fonoaudiologico ocorra.

Respiração

Capacidade vital, tipo e velocidade da respiração devem ser investigados.

O tipo pode ser, torácica, abdominal, mista, clavícula e/ou inversa (expansão torácica durante a expiração) é comumente encontrado em alterações neurológicas.

A Velocidade é medida por ciclos por minutos, um ciclo respiratório nada mais é do que uma inspiração e expiração. Normalmente contamos os ciclos realizados durante 30 seg e multiplicamos por dois para obtermos a media por minutos.

A Capacidade Vital deve ser medida com a ajuda de um espirometro e , considerando se que encontramos uma alteração por estarmos avaliando especificamente pacientes disartricos, deve estar no mínimo em 80%.

FonaçãoEsta avaliação é feita com recursos tecnológicos e sinais acústicos

como qualidade vocal, frequência, intensidade, ataque vocal e estabilidade de emissão.

Qualidade vocal RASAT ou GRABS , assim como classificações gurutal, bitonal, tremula, pastosa, branca, monotonia, crepitante.

O ataque vocal onde ser isocrônico, brusco ou aspirado.

A intensidade pode ser adequada, alta ou baixa.Altura/frequência pode ser adequada, grave ou aguda.Devem ser observadas ainda prováveis instabilidades ou flutuações

na frequência ou intensidade.

RessonânciaObjetivo desta avaliação consiste no movimento velar para

a realização de emissões continuas com velocidade adequada. É solicitado a repetição de cinco /a/ com um intervalo de segundo entre eles e iremos observar se a realização foi simetria, impressão acústica da simetria dos movimentos por gravação. Assim como a repetição de palavras que distinguem por traço de nasalidade (pau vs mau ; pato vs mato) e posteriormente avalia se a presença do traço de nasalidade foi mantido. Pode ocorrer Ressonância Oral e Nasal normal (quando não alteração no traço) emissões orais e nasais não balanceadas e alteração de ressonância como Hiponasalidade (ausência do traço nasal), hipernasalidade de grau leve á severo.

PS: Disfonia de filtro ocorre devido a ressonância do som se concentrar em maior área das cavidades supra glote, como a faringe, seios nasais, o correto seria uma ressonância equilibrada entre as cavidades. Essa classificação é uma mistura das duas escritoras, é são:

Hipernasalidade, a região do Nordeste tem uma tendência a hipernasalisar a sua fala, elevando a voz mais pra cavidade nasal.

Hiponasal, já na região de São Paulo, tem maior tendência a produzir uma voz mais na cavidade oral. Tem como característica a pouca passagem de ar na cavidade nasal, podendo ser oriunda de obstrução nasal, apresentando os fonemas nasais distorcidos.

Denesal, apresenta uma característica onde os fonemas nasais não são produzidos, por não haver passagem de ar na cavidade nasal. Pode ser causada por uma rinite, alergia crônica.

Rinofarinia fechada,é subdividida em focos ressonontais; -Laringo-faríngea: apresenta como característica uma voz abafada e baixa, constrição da laringe e faringe, e tem como característica os nódulos ou pólipos. Faríngea- é a voz estridente, incomoda, onde ocorre a compressão da área da úvula e a laringe, com característica os agudos e a voz metálica. Exemplo é a voz de Filo. Culde Sac- é caracterizada pelo dorso as língua comprimir a parede posterior da faringe dando a impressão de ter algo na boca, a tradução da nomenclatura é fundo do saco. Nasal- é uma voz “fanha”, pode ser oriunda de fissura ou incompetência do esfinctervelofaringeo.

ArticulaçãoNesta avaliação deve haver três diretrizes: avaliação dos

movimentos isolados (quadro fonético) e alternados envolvendo a musculatura da face, avaliação dos movimentos da fala e, também, verificação quantitativa da inteligibilidade de fala. Os parâmetros a serem observados são a força, amplitude e velocidade esperadas, sessão simétricos, se há movimentos associados, se os movimentos são consistentes e regulares, se ocorre deterioração progressiva na perfomace, se há tremor ou fasciculação (contrações musculares involuntárias) e quando estes ocorre.

Para avaliação dos movimentos quanto á gama, amplitude e velocidade, podemos utilizar os movimentos dos lábios, como series (sempre no mínimo cinco movimentos) de protusão e estiramento, estalidos sucessivos, entre outros. Esses movimentos podem ser , em seguida, solicitados junto com a emissão de fala, solicitando-se series de /pa/ e de /i-u/. Entre os movimentos de língua, podemos solicitar uma series de lateralização, protusao, retração e elevação e abaixamento de ponta de língua tocando os lábios. Para emissão de fala podemos pedir seies de /ka-ta/.

Deve ser observado se a movimentos faciais associados, distorção de fonêmicas.

Avaliação da mensuração da resistência lingual ativa (RLA). Nesta medida, temos que obeservar se o paciente consegue manter um movimento quando segue manter um movimento quando é imposta resistencia ao mesmo. O paciente deve ser capaz de manter um dado movimento sem anormalidade por seis a sete segundos.

Por sua vez a avaliação da inteligibilidade de fala ocorre o uso de monossílabos e de sentenças. (Distúrbios neurológicos adquiridos: Fala e deglutição-pag 80)

Prosódia.

Avalia se a capacidade de modulação de voz pelo paciente no seu aspecto mínimo, ou seja conseguir enfatizar a silaba tônica dentro das palavras. Na leitura de frases, observando a marcação de adequada ao término da sentenças. Observar a presença de pausas inadequadas para respiração, monotonia acentuada, decréscimo de entonação, inflexão prosódica. Monoaltura e monointensidade pode aparecer nos mais diversos graus.

Monoaltura :Monointensidade:Avaliação de velocidade de fala, parâmetro de observação de base,

com durante a conversaçãoe durante a leitura de texto . A media da velocidade de fala em português no grupo controle, durante a fala espontânea, foi de 144,44

palavras por minuto e na leitura do texto padronizado foi por 150,94 palavras por minuto.

Sensibilidade Realização da avaliação de sensibilidade de forma simples (proposta de

Drummond-1993) o paciente precisa indicar cada parte, tocando da mesma forma o local onde o estumo foi dado, o paciente encontra se de olhos fechados. O avaliador deve estar atento a alteração de sensibilidade do veu, língua e lábios , uni e bilaterais.

Para o diagnostico é necessário bases da anamnese e avaliação, fatores que influenciam no prognostico do paciente, sendo necessário levar em conta os dados:

- idade do inicio: congênitas ou adquiridas;-etiologia: vascular, traumática, infecciosa, neoplásica, metabólica.-curso natural: desenvolvimental, estável, degenerativa ou exacerbantes;-local da lesão: SNC ou SNP;-diagnostico neurológico da doença;-patofisiologia subjacente: espasticidade, flacidez, tremor, rigidez, etc;-caracteristicas perceptuais da voz: frequência, intensidade, qualidade e

prosódia;-severidade discreta, moderada, severa ou estrema.

TIPO DE DISARTRIA CARACTERISTICAS PRINCIPAISDisartria flácida(Sindrome Guillain-Barré) /SNP

Hipernasalidade, voz soprosa ou rouca.

Disartria Espástica/SNC-Lesão Piramidal-Lesão Extrapiramidal

Imprecisão articulação das consoantes, voz rouca, qualidade vocal Tensa-estrangulada.

Disartria do NMS unitaleral Quadro leve. Alteração no AMR(alternate motion rate).

Disartria hipocinética(Parkinson)

Articulação com amplitude diminuída, voz soprosa, aumento da velocidade de fala e possíveis alterações de fluência.

Disartria hipercinética(Huntington) -Coreia -Distonia

Distorção na produção das vogais, imprecisão na articulação das consoantes, tensão a produção fonoarticulatoria, voz áspera.

Disartria atáxica Voz áspera, alterações da estabilidade vocal e alterações prosódicas.

Disartria mista Diversas características dos diferentes quadros.

Diagnostico diferencial entre Disartria e ApraxiaA apraxia de fala é uma dificuldade de origem central na execução e

sequencialização dos movimentos musculares necessários para a fala. As vezes ele pode ser confundida com a disartria, mas ela na verdade são bem diferentes. Na disartria, o musculo esta afetado. Na apraxia o musculo esta bom; o problema esta no comando do movimento. A apraxia de fala vem isolada. Não é como a disartria que vem acompanhada da existência de baba e de problemas de mastigação e de deglutição.