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Aula 50 SEGURANÇA DE PROCESSO DISCIPLINA: GERÊNCIA DE RISCOS II 1

DISCIPLINA: GERÊNCIA DE RISCOS II Aula 50 SEGURANÇA DE ...academico.escolasatelite.net/system/application/materials/uploads/... · de riscos, gestão de Escopo ... •Reação exotérmina

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Aula 50

SEGURANÇA DE PROCESSO

DISCIPLINA: GERÊNCIA DE RISCOS II

1

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO PITÁGORAS

ESCOLA SATÉLITE

ENGª QUÍMICA E DE SEGURANÇA DO TRABALHO CRISTINA REIS

2

DE

SE

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INTEGRIDADE FÍSICA

SISTEMA DE GESTÃO

Disciplina Operacional

CULTURA DE SMS

Equipamento

Procedimentos

Atitudes

Obrigação

Motivação

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Acidentes

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OMV

Shell

Trend Line

Segurança Ocupacional &

Segurança de Processos

SEGURANÇA

Operacional Segurança no

Transporte Segurança

Instalações / Equip. Segurança de

Processo

Ocupacional

ACIDENTE DE PROCESSO • Evento imprevisto e indesejável • perda de contenção • com consequência ou não

ACIDENTE DO TRABALHO • Evento imprevisto e indesejável, • dano (lesão) à pessoa.

SIMULAÇÃO

• Um mecânico vai substituir uma válvula – o sistema não está isolado.

• O mecânico fere a mão tentando remover a válvula.

• Quando ele abre a tubulação, começa o vazamento.

• Se for uma tubulação de água, o resultado final será um trabalhador com a mão ferida.

Um exemplo...

• Caso a tubulação contenha material altamente tóxico, as consequências poderão ir muito além de um único trabalhador atingido e se estender a outras pessoas e até mesmo ao público externo.

Prevenção

Escopo

Segurança Ocupacional

Lesões pessoais

Procedimentos, treinamentos, EPI

Segurança de Processo

Sistemas técnicos e organizacionais complexos

Projeto, integridade mecânica, avaliação de riscos, gestão de mudanças

Fonte: CSB

Risco

Principais atores

Indicadores de Segurança

Queda, escorregão, impacto contra, etc.

Supervisores e força de trabalho

TFCA, TFSA, TG, Auditoria Comportamental

Segurança Ocupacional

Incidentes com potencial catastrófico

Gerentes, Engenheiros, Pessoal de Operação

Perda de contenção, atendimento das recomendações dos estudo de risco

Segurança de Processo

Acidentes Segurança Processo X Ocupacionais

Acidentes de Segurança de Processo

• 1974 – Flixborough – UK

•Vazamento de Ciclohexano

• Rompimento de tubulação temporária instalada como “by-pass” devido à remoção de um reator para a realização de serviços de manutenção

(28 † /36)

Seveso - 10-jul-76 - Itália

•Liberação de Dioxina TCDD.

•3.000 animais morreram e 70.000 sacrificados.

•193 pessoas – cloroacne

•Outros efeitos???

•Reação exotérmina descontrolada, final de semana, reator sem sistema automático de resfriamento.

24/02/1984

24/02/1984 Vila Socó – SP

Vazamento de Gasolina

Falha Operacional

(93 † /?)

3/12/84 - Bophal – India Liberação de Isocianato de metila Manutenção deficiente

24/02/1984

(4.000 † /200.000)

19/11/84 – Cidade do México Vazamento de GLP - (650 † /6.000)

Bophal, India

• O acidente em segurança de processo mais impactante da história

– Ocorreu em 3 de dezembro de 1984

– Antes da maioria dos atuais estudantes universitários terem nascido

O que aconteceu?

Reação do MIC

Propriedades do MIC

Armazenamento do MIC

• Armazenado em três tanques de 41 toneladas de capacidade

• Um desses tanques foi contaminado por água, resultando em superaquecimento

• Houve correria generalizada

• Tanque 610 sobrepressurizado

• Infelizmente, nenhuma das unidades atenuantes (neutralização dos gases) estava em operação no momento da emissão

• Seguiu-se uma das maiores emissões de substância tóxica (40 toneladas) causadas pelo homem.

Como resultado...

• O MIC gasoso entrou em um ambiente com condições atmosféricas muito estáveis

• O vapor formado era mais pesado que o ar e apresentava pouca dispersão à medida que seguia na direção aos centros populacionais

• Mais de 200 mil pessoas foram expostas ao MIC

• Mais de 4 mil mortos.

Causas Básicas

• As duas teorias mais aceitas:

– A água entrou acidentalmente no tanque durante a operação de limpeza

– Sabotagem

O que contribuiu para o Acidente

• Pressão para reduzir custos/ Futuro término das operações

• Mudanças de Pessoal • Sistema de refrigeração • Indisponibilidade de recursos para mitigação

(neutralização) • População próxima à fábrica • Sistemas de comunicação

Consequências

• Pós acidente

• Milhares de pessoas continuam sentindo os efeitos

• Union Carbide foi banida do local, mas os produtos químicos que lá permaneceram jamais foram devidamente removidos, o que resultou em impactos ambientais e de saúde ainda maiores.

Lições Aprendidas

• Bophal é o pior acidente de Segurança de Processo.

• Esta é a razão pela qual Segurança de Processo é tão importante.

• Ela não minimiza a necessidade de segurança ocupacional, mas destaca as diferenças entre as duas.

• A correta observância à segurança ocupacional pode auxiliar no controle da Segurança de Processo.

• Piper Alpha • Organização do Trabalho • Comunicação – Troca

Turnos • Contingência

(167 † / ?)

6/6/88

(11 † /?)

Baía de Guanabara 18/1/2000

1,3 milhões litros de óleo

REPAR – Rio Iguaçu 16/06/ 2000

4 milhões de litros de óleo

1974 > 1976 > 1984 > 1988 > 2000

P-36 – Bacia de Campos – Mar 2001

Vazamento de gás (11 † /?)

1976

1974

1984

1988

2000

2001

(15 † /170)

23/3/05

Refinaria de Texas City, USA

1974 > 1976 > 1984 > 1988 > 2000 > 2001 > 2005

23/3/05

1Bucenfield (UK)

1974 > 1976 > 1984 > 1988 > 2000 > 2001 > 2005

Deepwater Horizon (11† / 0 )

Golfo do México

20/04/2010

2005 1976 1974 1984 1988 2000 2001 2010

Seveso – Itália - 1976 Diretriz Sevezo I EU 1982

Bophal (India) – 1984 Chernobyl (URSS) - 1986

Atualização Diretriz Sevezo I EU 1987

Piper Alpha – UK - 1988 Safety Case – UK - HSE 1992

Pasadena – USA – 1989 PSM – US - OSHA – 1992

P-36 – BR - 2001 SGSO – ANP - 2007

Regulamentos

BP Texas City (15†/170) > 2 Bi US$

Deepwater Horizon (11† / 0 ) > 19 US$ Bi

CUSTO DE ACIDENTES DE PROCESSO

Acidente da BP no Golfo do México: 20/04/2010

Vejam adiante o reflexo do acidente no mercado de ações

Dia do Acidente - 20/04/2010

Valor da ação em

05/07/10

U$ 29,35

Valor da ação Em 20/04/10

U$ 60,48

Acidente da BP no Golfo do México: 20/04/2010 “BP encerrou os trabalhos de blindagem do poço que vazou no Golfo do México. A empresa perdeu US$ 142 bilhões só em valor de mercado em bolsa” (17/9/2010 - Jornal da Band)

PERIGO

Conceitos da Segurança de Processo

ACIDENTE

BARREIRAS DE

PROTEÇÃO

FALHAS OU

DEFICIÊNCIAS

PER

GO

ACIDEN

TE

• As barreiras podem ter falhas ou deficiências, que poderão diminuir ou aumentar.

• As barreiras podem ser físicas ou humanas.

• As falhas podem ser sistêmicas (latentes) ou simplesmente desencadeadas por eventos ou pessoas.

9- Evacuação, resgate e abandono 8- Resposta a emergência da Unidade

7- Resposta a emergência da planta

Barreiras de Proteção

6- Sistemas de proteção pós-liberação 5- Proteção física (PSVs) 4- Intertravamentos de Seg.

3- Alarmes críticos e intervenção humana

2- Controle básico do processo

1- Projeto de processo

Princípios Fundamentais na Segurança de Processo

Gestão de Segurança de Processo Regulamentos e Referências

Resolução No. 43/2007 - Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) das Instalações Marítimas de Perfuração e Produção de Petróleo e Gás Natural

Agência Nacional de Petróleo - ANP - Brasil

Resolução ANP nº 2/2010 - Regulamento Técnico do Sistema de Gerenciamento da Integridade estrutural (SGI) das Instalações Terrestres de Produção de Petróleo e Gás Natural .

Agência Nacional de Petróleo - ANP - Brasil

Regime de Segurança Operacional (SGSO) para as Refinarias de Petróleo (em elaboração)

Agência Nacional de Petróleo - ANP - Brasil

Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO)

(SGSO) 1. Cultura de segurança, compromisso e responsabilidade gerencial 2. Envolvimento do pessoal 3. Qualificação, treinamento e desempenho do pessoal 4. Ambiente de trabalho e fatores humanos 5. Seleção, controle e gerenciamento de contratadas 6. Monitoramento e melhoria contínua do desempenho 7. Auditorias 8. Gestão da informação e da documentação 9. Investigação de incidentes

Liderança,

Pessoal e

Gestão

Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO)

10. Projeto, construção, instalação e desativação 11. Elementos Críticos de Segurança de Processo 12. Identificação e Análise de Riscos 13. Integridade mecânica 14. Planejamento e gerenciamento de grandes

Emergências

Instalações e Tecnologia

Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO)

15. Procedimentos operacionais 16. Gerenciamento de Mudanças 17. Práticas de Trabalho Seguro e

Procedimentos de Controle em Atividades Especiais.

Práticas Operacionais

SGSO para as Refinarias de Petróleo (em elaboração)

Similar ao SGSO, com as mesmas categorias:

– Liderança, Pessoal e Gestão

– Instalações e Tecnologias

– Práticas operacionais

16 práticas de gestão (excluida a prática de “Projeto, Construção, Instalação e Desativação” que constava no SGSO-offshore).

Occupational Safety and Health Administration (OSHA – USA)

Process Safety Management – PSM - 1992

Occupational Safety and Health Administration (OSHA – USA)

1. Participação dos Empregados 2. Informação sobre Seg. Proc. 3. Análise dos Perigos de

Processo 4. Procedimentos Operacionais 5. Treinamento 6. Contratadas 7. Revisão Seg. pré-operacional

8. Integridade Mecânica 9. Permissão para Trabalho a

quente 10. Gerenciamento de mudanças 11. Investigação de incidentes 12. Planejamento de emergência 13. Auditoria 14. Confidencialidade

Process Safety Management – PSM - 1992

Enviromental Protection Agency (EPA – USA)

Os mesmos elementos da OSHA, exceto dois.

Confira a seguir

8. Integridade Mecânica 9. Permissão para Trabalho a

quente 10. Gerenciamento de mudanças 11. Investigação de incidentes 12. Planejamento de emergência 13. Auditoria 14. Confidencialidade

Enviromental Protection Agency (EPA – USA)

1. Participação dos Empregados 2. Informação sobre Seg. Proc. 3. Análise dos Perigos de

Processo 4. Procedimentos Operacionais 5. Treinamento 6. Contratadas 7. Revisão Seg. pré-operacional

Health and Safety Executive (HSE – UK)

Health and Safety Executive (HSE – UK)

1. Informações baseadas em fatos

2. Gestão de Saúde e Segurança

3. Identificação dos perigos de acidente grave (AG)

4. Avaliação de risco AG

5. Gestão de risco de AG

6. Resposta a emergência

7. Resgate e recuperação

8. Requisitos para o Ciclo de Vida das instalações

9. Operações combinadas

10. Desmobilização e desmontagem

Norsk Sokkels Konkuranseposisjon (NORSOK – Noruega)

Norsk Sokkels Konkuranseposisjon (NORSOK – Noruega)

1. Liderança e Responsabilidade 2. Política e objetivos estratégicos 3. Organização, recursos e documentação 4. Avaliação e gestão de riscos 5. Planejamentos e Procedimentos 6. Implementação e Monitoramento 7. Auditoria e revisão

Sistema de Gestão de Segurança de Processo

Referência Técnica - CCPS

Center for Chemical Process Safety

Center for Chemical Process Safety

• Criado pela AICHe em 1985, após Bophal

• Entidade técnica com atuação global

• Publicações técnicas e seminários

• Alertas de Segurança de Processo (Beacon)

• www.aiche.org/ccps

Sistema de Gerenciamento de Seg. de Processo

Um sistema de gerenciamento focado na:

prevenção, preparação, atenuação de resposta e restauração

de liberações catastróficas de químicos ou energia de um processo associado a uma instalação.

O que é “Processo”? Para o CCPS, Processo é: • Uma sequência de atividades que leva a um

resultado desejado. • O resultado geralmente envolve a criação de um

produto comercializável. • Pode incluir transporte (tubulação ou lote),

manuseio, armazenamento, mistura, reação, separação, limpeza e descarte de resíduos.

COMPROMETIMENTO COM SEGURANÇA DE PROCESSO

ENTENDIMENTO DE PERIGOS

E RISCOS GESTÃO DE RISCO

APRENDIZADO COM A EXPERIÊNCIA

GESTÃO DE SEGURANÇA DE PROCESSO

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•Cultura de Segurança de Processo •Conformidade com as normas •Competência em Segurança de Processo •Envolvimento da força de trabalho •Divulgação das partes interessadas

Comprometimento com Segurança de Processo

GESTÃO DE SEGURANÇA DE PROCESSO

Cultura de Segurança de Processo

O que é? • A combinação de valores de grupo e comportamentos

que determinam a maneira como a segurança do processo é gerenciada

• Como fazemos as coisas por aqui • O que esperamos aqui • Como nos comportamos quando ninguém está olhando.

Por que Cultura é Importante?

Investigação de acidentes graves identificaram fraquezas em aspectos culturais.

Exemplos:

• Falta de aplicação de importantes normas de segurança

• Nenhum senso de vulnerabilidade

• Comunicação fraca

• Atraso ou nenhuma resposta em relação a questões e preocupações sobre segurança de processo.

Sintomas de uma Cultura Frágil

• Métricas inadequadas • Auditorias superficiais – mentalidade burocrática • Falta de acompanhamento do plano de ação de

Segurança de Processo • Comunicação falha de acidentes, incidentes e desvios

Sintomas de uma Cultura frágil (cont)

• Corte de custos e pressão por produção

• Falta de consciência dos riscos de segurança operacional por parte da alta gerência

• Manutenção e limpeza deficientes

Causas para uma Cultura Frágil

• Falta de liderança em Segurança de Processo • Banalização do desvio • Nenhuma reação às preocupações com a segurança • Incapacidade de aprender e ajustar-se às regras • Falta de acompanhamento do desempenho efetivo • Falta de confiança (entre subordinados e supervisores) • Não dar ouvidos a consultores técnicos.

Como desenvolver cultura de Segurança de Processo

• Estabelecer segurança como um valor fundamental • Ter liderança forte em todos os níveis • Estabelecer e fazer cumprir elevados padrões de

desempenho • Capacitar as pessoas para que consigam cumprir suas

obrigações com relação à segurança

Como desenvolver Cultura de Seg. Processo (cont.)

Delegar a resolução de problemas complexos a tecnicos qualificados.

Garantir uma comunicação aberta e eficaz – confiança mútua.

Fornecer em tempo hábil respostas às questões e preocupações em relação à segurança.

Challenger - 1986

• Causa (técnica) Imediata: Falha > design defeituoso.

• Causas relacionadas com a cultura:

– Reduções na segurança, confiabilidade e garantia de qualidade

– Estruturas organizacionais ineficazes

– Inexistência de análise de tendência

– Processo falho na tomada de decisão do lançamento

• Gestão do Processo de Conhecimento • Identificação de perigos e Análises de Risco

Entendimento de Perigos e Riscos

GESTÃO DE SEGURANÇA DE PROCESSO

•Procedimentos Operacionais •Prática de Trabalho Seguro •Integridade e Confiabilidade de Ativos •Gestão de Contratadas •Assegurar treinamento e performance •Gestão de Mudança •Prontidão Operacional •Conduta nas operações •Gestão de Emergência

Gestão de Riscos

GESTÃO DE SEGURANÇA DE PROCESSO

APRENDIZADO COM A EXPERIÊNCIA

Investigação de Incidente Mensuração e Indicadores Auditoria Análise de Gestão e Melhoria Contínua

Exemplo de Abrangência

Exemplo de Abrangência

Outras Entidades Internacionais de Referência

• American Petroleum Institute (API)

• European Chemical Industry Council (CEFIC)

• International Safety Rating System (ISRS)

• Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)

• International Association of Oil & Gas Producer (OGP)

A única coisa boa de um acidente é o aprendizado que ele pode trazer.

Refinaria Texas City – BP - 2005 Data: 23 de março de 2005 as 13:20 Local da explosão - unidade de isomerização Principais conseqüências: . 15 mortos e 180 feridos . prejuízo de bilhões de US

Explosão na Refinaria Texas City – mar 2005

Torre Vent

Trailers

• Start-up da Unidade de Isomerização

• 23h15 – começam a injetar HC em torre fracionadora. Na base da torra havia um único instrumento para medir o nível do líquido. Mas não foi projetado para medir acima de 3 metros.

• Em operação normal, a torre deveria conter 2 m de liquido, mas em start-ups, os operadores costumavam se desviar dos padrões e ultrapassar o limite de 3m pensando que um nível muito baixo causaria danos ao forno.

Líquido pesado

LI

carga

1,95 m nível desejado (50% do range)

2,7m Maximo

51m

47,4 m Nivel real

Gas

1,2m Minimo

• Às 3h09 da manhã, quando o liquido chegou aos 2,5 m, um alarme disparou. Porém, outro alarme, um pouco mais acima na torre, falhou e não disparou.

• Às 3h30, o indicador mostrava que o líquido havia chegado aos 3 m e interromperam a alimentação.

• CSB estimou que, na verdade, olíquido estva a uma altura de 4 m. Os operadores não sabiam o nível exato porque o indicador não media acima dos 3m.

• Troca de turno, com comunicação falha. • Supervisor da noite sai mais cedo e o do dia chega

atrasado. • Operador do dia no 30º. Dia seguido de turno de 12

horas. • Passagem de turno: “ISOM: pus rafinado na

unidade, para completar a carga”. • Às 9h15 reiniciaram o start-up. A carga voltou a ser

feita, enchendo mais a torre.

• Com a nova carga o nível na torre deveria ser regulado com a válvula automática de controle de volume.

• Mas os operadores receberam instruções divergentes sobre o alinhamento do produto.

• Por isso, a válvula fundamental continuou fechada obstruindo o fluxo de saída do líquido.

• Minutos depois, acenderam os queimadores do forno para aquecer o líquido (start-up).

• Iniciado o star-up, o supervisor avisou que deixaria a refinaria antes das 11h devido a uma emergência na família.

• Contrariando procedimentos da BP, nenhum supervisor experiente foi posto em seu lugar.

• A refinaria havia eliminado o segundo operador, devido a cortes orçamentários em 1999, depois que a BP comprou a Amoco.

• O star-up continuava e a torre não parava de encher, chegando aos 30 metros pouco antes do meio-dia, 15 vezes o nível normal.

• Mas o indicador mal calibrado mostrava aos operadores que o líquido estava a 2,5 m e diminuindo gradualmente.

• Além disso, o monitor não era configurado para alertar sobre o perigo crescente .

• A tela não mostrava a entrada e a saída de líquidos nem calculava a quantidade de liquido na torre.

• Enquanto isso, equipes de manutenção não envolvidas com a ISOM deixaram o local para ir trabalhar, comemorando 1 mês de acidente sem acidentes.

• Às 12h41 da tarde, um alarme disparou quando o líquido comprimiu os gases no topo da torre.

• Sem entender a fonte da alta pressão, os operadores abriram uma válvula manual para liberar os gases para o sistema de purga de emergência (um tambor de purga dos anos 50 (liberando vapor diretamente na atmosfera)

• Os operadores também desligaram dois queimadores para baixar a temperatura da torre, acreditando que reduziria a pressão.

• Ninguém sabia que a torre estava perigosamente cheia.

• Era em torno de 13 h. Os técnicos, sem saber do start-up e do perigo iminente, voltaram do almoço e se reuniram no trailer. Na sala mais próxima ao tambor de purga.

• Nos minutos seguintes, a alimentação quente fez o liquido ferver e expandir. O líquido preencheu a torre e se derramou pela linha suspensa de vapor exercendo pressão nas válvulas de emergência, 45 m abaixo.

• Às 13h14 as 3 válvulas de emergência se abriram,

enviando 52 mil galões de líquido inflamável ao tambor de purga, do outro lado da ISOM.

• O líquido encheu o tambor de purga e vazou em um esgoto de processo, disparando alarmes na sala de controle.

• Mas o alarme de alto nível no tambor de purga não disparou.

• Nenhum dos operadores sabia da catástrofe iminente na ISOM

• Quando os hidrocarbonetos encheram o tambor de purga, os operadores viram líquido e vapor eclodirem do topo da chaminé.

• O volume de quase um caminhão-tanque de gasolina quente caiu sobre o terreno e começou a formar uma enorme nuvem de gás inflamável.

• As imagens da reconstituição do CSB mostram como a nuvem de vapor se espalhou em só 90 segundos, cobrindo a unidade e os trailers com trabalhadores.

Vent

• A cerca de 7m do tambor de purga, havia 2 trabalhadores em uma pick up com o motor ligado .

• Ao entrar na admissão de ar, o vapor fez o motor acelerar, os dois homens escaparam sem conseguir desligar o motor. A seguir, o escapamento estourou ateando fogo na nuvem de gás.

• Enormes explosões varreram a área. • As pessoas nos trailers estavam bem no caminho

das explosões. • 12 dos 20 ocupantes do trailer de madeira

morreram, alem de outros 3 em outro trailer.

1- Corte de custos, redução de investimentos 2- Pressão para produção 3- Não atendimento às recomendações de auditorias BP 4 - Segurança pessoal & segurança de processo 5- Investimentos em 2003 – 2004: voltados para atendimento às exigências ambientais e manutenções decorrentes de acidentes graves com mortes.

Refinaria Texas City – BP - 2005

6- Elevado número de procedimentos 7- Acidentes de processo não eram investigados 8- Reestruturação organizacional em 1999: BP compra AMOCO - (6 diretores nos 7 anos anteriores) 9- Falhas no Gerenciamento de Mudanças: p.ex: localização de escritórios (trailers) nas proximidades de unidades de processo perigosas.

Refinaria Texas City – BP - 2005

• Agência Federal (USA) para investigar acidentes industriais químicos.

• Membros – indicados pelo Presidente e confirmado pelo Senado.

• CSB não aplica multas ou ações cíveis/penais.

• CSB emite recomendações a todos os atores.

Chemical Safety Board – CSB

Recomendações CSB

Desenvolver Indicadores de Segurança de Processo (leading + lagging).

Promover Cultura de Segurança que incentive o relato e investigação de incidentes.

Investir em manutenção.

Realizar inspeção de equipamentos.

Atualizar Procedimentos

Recomendações CSB

Gerenciar cuidadosamente mudanças orçamentárias e organizacionais.

Analisar e corrigir as causa básicas de erros humanos, incluindo fadiga e falha na comunicação.

Garantir que as pessoas não essenciais e trailers fiquem distantes de áreas perigosas.

Indicadores para Segurança de Processo

Para elaboração dos indicadores foram utilizadas documentação de grande instituições para orientação de como identificar e definir os melhores indicadores, sejam reativos ou proativos. Confira !

HSE – Developing process safety indicators A step-by-step guide for chemical and major hazard industries 2006

Indicadores para Segurança de Processo

API – Recommended Practice 754 Process safety Performance Indicators for the Refining and Petrochemical Industries – Apr/10

Indicadores para Segurança de Processo

CEFIC - Guidance on Process Safety Performance Indicators May/11

Indicadores para Segurança de Processo

CCPS – Process Safety Leading and Lagging Metrics Jan/11

Indicadores para Segurança de Processo

OGP – Process Safety Recommended Practice ok Key Performance Indicator - Nov/11

Indicadores para Segurança de Processo

“Focar apenas em baixas taxas de acidentes não vai proteger você do desastre. São necessárias novas métricas“

Um TFCA Baixo Não É Sinônimo De Segurança De Processo

“... os executivos da BP estavam na

Deepwater Horizon comemorando seu

excelente recorde de segurança, (...). “

“Desempenho passado não é garantia de sucesso futuro". Occupational Safety and Health Administration (OSHA) – Mai/10

Um TFCA Baixo Não É Sinônimo De Segurança De Processo

Indicadores de Segurança de Processo

Desenvolver indicadores de Segurança de Processo tomando

por base a prática mundial da indústria.

Efetuar análise crítica periódica de desempenho destes indicadores.

* Esti

mati

va

Alertar que uma ou mais barreiras se deterioraram;

Propiciar aos gestores uma visão acerca da efetividade dos controles dos riscos de processo;

Comparar desempenho entre instalações ou Cias.

Premissa: devem ser adequados no seu escopo e nível de detalhamento.

Propósitos de Indicadores de Seg. de Processo

Barreiras de Proteção

9- Evacuação, resgate e abandono

8- Resposta a emergência da Unidade 7- Resposta a emergência da planta

6- Sistemas de proteção pós-liberação

5- Proteção física (PSVs) 4- Intertravamentos de Seg.

3- Alarmes críticos e intervenção humana

2- Controle básico do processo

1- Projeto de processo

Bow-Tie

Bow-Tie

Bow-Tie

TEORIA DO QUEIJO SUIÇO QUE VOCÊS JÁ VIRAM

NO CURSO

E

V

E

N

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O Barreiras Preventivas

Barreiras Mitigadoras

API-RP 754

API-RP 754 Tier 1 – Perda de contenção de grande consequência (acidente com ou sem consequência)

Tier 2 – Perda de contenção de pequena consequência (acidente com pequena consequência)

API-RP 754 Tier 3 – Eventos de atuação das barreiras de proteção (P.ex: Limites de operação excedidos, Atuação da PSV)

Tier 4 – Performance dos elementos do sistema de gestão de segurança de processo (P.ex: Plano de ação atendido no prazo)

Tier 2: Taxa de ASP outras classes

Tier 1: Taxa de Acidente de Segurança de Processo – Classe 4

Ex: de indicadores

Índice de Atendimento aos Planos de Inspeção, Manutenção e Testes. % Recomendações críticas não atendidas de EAR / Inspeção Resseguros/ RTAs

Indicadores Tier 3

% de auditorias de barreiras não realizadas

Indicador Tier 4

ScottishPower - UK/Espanha

Fatores Humanos

A Dimensão Humana • Fatores Humanos

• Erro Humano

• Confiabilidade Humana

• Comportamento Seguro ou de Risco

• Etc…

“Trabalhar com segurança é uma luta diária

contra a natureza humana”.

S. Geller (2001)

Avalie bem os riscos a que está exposto.

O ERRO…. Você analisou cuidadosamente a tarefa.

Você já fez isso milhares de vezes.

Você faz isso naturalmente.

Você sabe o que está fazendo.

Você foi treinado para fazer isso por toda a sua vida.

Nada poderia dar errado, certo ?

Pontos Chaves na Gestão de Fatores Humanos As pessoas cometem erros, mesmo as melhores.

As situações que podem levar a erros são previsíveis, gerenciáveis e preveníveis

Os processos e valores organizacionais influenciam as pessoas.

As pessoas atingem elevados níveis de performance baseado nas expectativas e feedback

Acidentes podem ser evitados entendendo porque os erros humanos acontecem.

DISCIPLINA OPERACIONAL

Organizacional + Individual FAZEM CERTO

EXCELÊNCIA EM SMS

Todos

Sempre

Comprometa-se a executar a tarefa do modo correto todo o tempo.

Disciplina Operacional

DISCIPLINA DEPENDE DE CADA UM DE NÓS

Para saber mais sobre Segurança de Processo:

• www.aiche.org/ccps

• www.hse.gov.uk

• www.osha.gov

• www.cefic.org

• www.oecd.org

• www.api.org

• www.anp.gov.br

MUITO OBRIGADA !