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Discussão de casos:
Lesões do Plexo Braquial
Carlos Otto Heise
Caso 1:
• Paciente masculino, 31 anos, 180 cm, IMC: 27
• Queda de moto há 1 mês
• Inicialmente paralisia total do MSD
• Recuperou movimentação da mão
• Refere dor em queimação no MSD
Estudo de condução motora 1
Estudo de condução motora 2
Estudo de condução motora 3
Estudo de condução sensitiva 1
Estudo de condução sensitiva 2
Estudo de condução sensitiva 3
Ondas F
Eletromiografia 1
Eletromiografia 2
Eletromiografia 3
Oh, 2003
Fisiopatologia da lesão superior
C5
C6
C7
T1
Gradiente de tração
Protocolo do exame:
Condução motora
Fascículo
Lateral
Fascículo
Posterior
Fascículo
Medial
Tronco
SuperiorMusculocutâneo Axilar
Tronco
MédioMediano (FRC)
Radial(tríceps / anconeu)
Tronco
InferiorRadial
(EIP)
Mediano (APB)
Ulnar (ADM / FDI)
Protocolo do exame:
Condução sensitiva
Fascículo
Lateral
Fascículo
Posterior
Fascículo
Medial
Tronco
Superior
Cut. Lat. Antebr.
Mediano 1º dedo
Radial 1º dedo
Radial dorso mão
Tronco
Médio
Mediano 2º dedo
Mediano 3º dedo
Radial dorso mão
Cut. Post. Antebr.
Tronco
Inferior
Ulnar 5º dedo
Cut. Med. Antebr.
Mediano 4º dedo
Protocolo do exame:
Eletromiografia
Fascículo
Lateral
Fascículo
Posterior
Fascículo
Medial
Tronco
SuperiorBíceps
Deltoide
Braquiorradial
Tronco
Médio
Flexor Rad Carpo
Pronador Redon
Tríceps
Ext dos dedos
Tronco
InferiorExt indicador
1º Inter dorsal
Abd Curto Poleg
Abd Dedo Min
Flex Long Poleg
Protocolo da eletromiografia
Caso 2:
• Paciente masculino, 30 anos, 178 cm, IMC: 31
• Queda de moto há 1 mês
• Paralisia total do MSD
• Dor intratável no MSD
Protocolo do exame: Eletromiografia
Avaliação dos músculos proximais
• Paravertebral cervical: lesão radicular
– Não define o nível da lesão
– Grande sobreposição: até níveis torácicos
• Rombóides: Nervo espinal de C5 → Escapular dorsal
– Sugere lesão C5 (raramente lesão distal do nervo)
– Posicionamento difícil, particularmente quando há atrofia
• Muito superficial: Trapézio
• Muito profundo: Paravertebral torácico
• Serrátil anterior: Nervos C5, C6, C7 → Torácico longo
– Pode haver lesão radicular (lesão distal do nervo é comum)
• Risco de pneumotórax: descrito em todos (raro!)
Pan-plexopatias
Supraclavicular ou Infraclavicular?
Estudo de condução nervosa
• Nervo Supraescapular
– Estímulo no ponto de Erb
– Registro no m. Infraespinhal
Eletromiografia
• Supra/Infraespinhal: Tronco superior → Supraescapular
– Indica lesão supraclavicular
• Peitoral maior: Alça peitoral (Após a fusão das divisões)
– Sugere lesão supraclavicular
Pseudomeningoceles
Caso 3
• Paciente masculino, 68 anos, 172 cm, IMC: 23
• Realizou colangiopancreatografia endoscópica há
2 meses. O procedimento durou 3 horas
• Acordou com plegia do MSE, sem dor.
• Evoluiu com melhora parcial, mas persiste com
fraqueza proximal e hipoestesia no 4º e 5º dedos
• Ao exame: fraqueza para abdução e rotação
externa do braço, flexão do antebraço e abdução
dos dedos (grau 2-3)
Condução motora
Ulnar E
Eletromiografia C5-C6
Centimetragem Ulnar
Neurapraxia
• Bloqueio de condução difícil de demonstrar
– Geralmente proximal à fossa supraclavicular
• Evidência indireta:
– Desproporção entre um bom PAMC e:
• Força muscular muito reduzida ou ausente
• Recrutamento na EMG muito rarefeito ou ausente
• Raramente há neurapraxia pura
– Fibrilações e ondas positivas presentes no repouso
Axonotmese
• Queda da amplitude motora:– Parâmetro prognóstico
– Comparar com o outro lado (% de degeneração)
• Queda da amplitude sensitiva:– Parâmetro sensível para lesão pós ganglionar
• Fibrilações e ondas positivas– Muito útil no mapeamento topográfico
Eletromiografia na axonotmese
• Fibrilações e ondas positivas
– Diagnóstico topográfico
– Pouco útil em termos prognósticos
• Não tem valor quantitativo: (++++) não é 2 x (++)
• Contração voluntária: avaliação prognóstica?
– Sinais de reinervação
• Nascentes, Polifásicos instáveis
• Polifásicos estáveis, Gigantes
– Recrutamento
– Padrão interferencial
• A presença de reinervação não garante bom prognóstico!
Axonotmese x Neurotmese
• A ENMG não permite diferenciar
– Depende da integridade do suporte conjuntivo
• Lesão parcial: infere-se axonotmese
• Lesão total: ???
– Aguardar a evolução
Caso 4
• Paciente masculino, 49 anos, 172 cm, IMC: 27
• Há 5 semanas dor intensa no ombro direito.
• Após 2 semanas, houve melhora progressiva da
dor, mas foi notada fraqueza no ombro direito.
• Ao exame: fraqueza para abdução e rotação
externa do braço + escápula alada
Condução motora 1
Condução motora 2
Condução sensitiva
Eletromiografia
Infraespinhoso
Infraespinhoso
Serrátil anterior
Síndrome de Parsonage-Turner
ou Amiotrofia Neurálgica
van Eijk et al., 2016
Aspecto morfológico
Aranyi et al., 2015
Caso 5
• Paciente feminina, 80 anos, 156, IMC: 29.
• Operada de carcinoma de mama à direita há 9 meses.
• Fez 30 sessões de radioterapia
• Iniciou quadro de dor e fraqueza no membro superior
direito há 2 meses.
• Ao exame: intensa dor à manipulação. Plegia da mão.
Força preservada nos segmentos proximais.
Condução motora
Diferenciação
Infiltração
neoplásica
Plexopatia
actínica
Dor +++ +
Progressão Rápida Lenta
Déficit motor > C8-T1 > C5-C6
Início Mais Focal Mais Difuso
Mioquimia Muito raro Característico
Fasciculações + +++
Bloqueio de condução + ++
Ressonância Magnética
• Espessamento do
plexo braquial
– Neoplasia?
– Radiação?
• Imagem nodular
– Neoplasia
Dr. Roberto Martins – HCFMUSP
PET-CT: fusão de imagens
CT
Fusão
PET
Dr. Marco Antonio Oliveira - Fleury
Caso 6
• Paciente feminina, 1 mês e 15 dias
• Parto normal, 38 sem, peso: 4250g, Apgar 5-9
• Mãe teve diabetes gestacional, primigesta
• Notada paralisia do MSE ao nascimento
• Ficou 3 dias no berçário, sem intercorrências
• Ao exame: gorjeta de garçom
• Moro (-). Preensão palmar (+)
• Sem Horner
Condução motora
Condução sensitiva
Reflexo H
Eletromiografia
Sincinesia respiratória
Material adequado
25 x 0,30 mm
(30G)
30 x 0,35 mm
(28G)
Estudo de condução motora
Nervo Axilar (Deltóide)
Lado sadio (A) Lado comprometido (B)
IVA: Índice de Viabilidade Axonial
Relação das amplitudes dos PAMCs
IVA = B / A (%)
Fazer entre10 – 60
dias de vida
Nervo axilar
IVA < 10% Amp neg Amp p/p
Sensibilidade 88,2% 88,2%
Especificidade 89,2% 91,9%
V.P.P. 78,9% 83,3%
V.P.N. 94,3% 94,4%
Acurácia 88,9% 90,7%
Comparação: Sensibilidade
Comparação: Especificidade
Avaliação prognóstica com EMG
