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FÁBIO JOSÉ CONDINO FUJARRA
Disfunção temporomandibular e síndrome fibromiálgica:
caracterização de amostra segundo critérios clínicos
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título Mestre em Ciências Área de Concentração: Neurologia Orientador: Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira
São Paulo 2008
FÁBIO JOSÉ CONDINO FUJARRA
Disfunção temporomandibular e síndrome fibromiálgica:
caracterização de amostra segundo critérios clínicos
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título Mestre em Ciências Área de Concentração: Neurologia Orientador: Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira
São Paulo 2008
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Fujarra, Fábio José Condino Disfunção temporomandibular e síndrome fibromiálgica : caracterização de amostra segundo critérios clínicos / Fábio José Condino Fujarra. -- São Paulo, 2008.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Neurologia.
Área de concentração: Neurologia. Orientador: José Tadeu Tesseroli de Siqueira.
Descritores: 1.Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular 2.Fibromialgia 3.Dor facial 4.Articulação temporomandibular 5.Estudos transversais
USP/FM/SBD-025/08
AGRADECIMENTOS
A todos os doentes envolvidos neste trabalho. Não fosse por eles e, em
proveito deles próprios, todo o nosso trabalho seria inútil.
Ao Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira, pela confiança em mim creditada e
pela orientação, incentivo e apoio durante a realização deste trabalho. Ao seu lado,
pude experimentar de um entusiasmo, sabedoria e senso ético ímpares, de que jamais
esquecerei, pois fizeram com que eu sentisse orgulho de minha profissão;
À Dra. Helena Hideko S. Kaziyama, pelos conhecimentos transmitidos e pelo
apoio durante o recrutamento dos doentes;
À Dra. Cinara M. Camparis, pelo apoio irrestrito durante a confecção do
banco de dados;
À Flávia Yumi, que em um gesto de desprendimento, soube compreender
meus anseios e, com delicadeza, paciência e dedicação esteve ao meu lado em todos
os momentos desta árdua jornada de aprimoramento profissional.
À minha família, sempre presente, pelo carinho e apoio incondicionais;
RESUMO
FUJARRA FJC. Disfunção temporomandibular e síndrome fibromiálgica:
caracterização de amostra segundo critérios clínicos [dissertação]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 66p.
Estudo transversal em que foram avaliados 48 doentes consecutivos (todas do gênero
feminino) com diagnóstico de Síndrome Fibromiálgica (SFM). A idade média das
doentes foi de 46,3 anos (±8,7, 23-59 anos). A avaliação clínica constou do
questionário RDC/TMD e de avaliação em dor orofacial (EDOF-HC). Quanto à
queixa principal, 26 doentes (54,2%) apresentaram dor na face, 18 (37,5%) dor na
face associada a alguma queixa oral, uma (2,1%) teve queixa de estalidos na
articulação temporomandibular, uma (2,1%) teve queixa exclusivamente oral e duas
doentes (4,2%) não tiveram qualquer queixa. Em relação à presença de dor
generalizada, as 48 doentes avaliadas tinham dores no corpo. A dor na face esteve
presente em 44 doentes (91,7%). Quarenta e quatro doentes (91,7%) apresentaram
cefaléia. Otalgia esteve presente em 19 doentes (39,6%). A dor na face se iniciou
antes da dor no corpo em 17 doentes (38,6%), depois em 20 (45,5%),
simultaneamente em seis doentes (13,6%) e uma doente (2,1%) não soube definir
esta relação temporal. Os sintomas orofaciais melhoraram com o uso de medicação
para tratamento da SFM em 24 doentes (54,5%), e três (6,8%) não souberam
responder. Quanto à abertura bucal voluntária sem dor a média foi de 32,3 mm (0-60;
± 12,9). Quanto às disfunções musculares mastigatórias, pelo Eixo I do RDC/TMD,
16 doentes (33,3%) apresentaram dor miofascial e 29 (60,4%) tiveram dor miofascial
e limitação de abertura bucal. Com relação ao grau de dor crônica, sete doentes
(14,6%) tiveram dor e incapacidade baixa, 21 (43,8%) tinham dor alta e baixa
incapacidade, 12 (25%) tinham alta incapacidade e moderada limitação e sete
(14,6%) tinham alta incapacidade e grave limitação. Pelo Eixo II do RDC/TMD a
depressão foi considerada leve em seis (12,5%) doentes, moderada em nove (18,8%),
grave em 33 (68,8%). A alta prevalência de dor facial e de dor de cabeça nesta
amostra indica a necessidade de avaliação sistemática do segmento cefálico dos
doentes com SFM. Este estudo descritivo mostra que as características desta amostra
brasileira são compatíveis com aquelas relatadas pela literatura vigente e sugere que
a adição dos sintomas da SFM aos da Disfunção temporomandibular agrave as
queixas orofaciais. A presença de doentes que referiram a dor facial ter precedido os
sintomas de dor generalizada no corpo sugere investigação de fatores locais e a
necessidade de controle da dor regional como possível fator de controle da SFM.
Descritores – Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular – Dor facial
- Fibromialgia – Articulação temporomandibular – Estudos
transversais
ABSTRACT
FUJARRA FJC. Temporomandibular disorders and fibromyalgic syndrome:
characterization of a sample according to clinical evaluation [dissertation]. São
Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008. 66p.
This descriptive study evaluated 48 female consecutive patients with diagnosis with
fibromyalgic syndrome (FMS). The mean age of these patients was 46.3 years (± 8.7,
23-59 years) .The clinical examination was conducted according to the Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) and evaluation
of orofacial pain (EDOF-HC). Concerning the main complaint, 26 patients (54.2%)
presented facial pain, 18 (37.5%) facial pain associated to some oral complaint, one
(2.1%) complained of temporomandibular joint clicking, one (2.1%) had exclusively
oral complaint and two patients (4.2%) didn't have facial pain. All patients showed
body pain, while the facial pain was observed in 44 patients (91.7%). Headache was
reported by 44 patients (91.7%) and earache by 19 (39.6%). The facial pain had
initiated before the body pain in 17 patients (38.6%), and the inverse situation in 20
(45.5%). For six patients (13.6%) the facial and body pain started simultaneously and
one (2.1%) was not able to answer the question. Conserning the orofacial symptoms
relieve by use of FMS medication, orofacial symptoms relieved for 24 patients
(54.5%) and tree patients (6.8%) couldn´t answer the question. The mean of
voluntary mouth opening without pain was 32.3 mm (0-60; ±12.9). Regarding the
muscle dysfunctions, following the RDC/TMD axis I, 16 patients (33.3%) presented
myofascial pain, 29 (60.4%) showed limited mouth opening as well myofascial pain..
Based on RDC/TMD Axis II, the level of depression was considered mild in six
(12.5%) patients, moderate in nine (18.8%) and severe in 33 (68.8%). In relation to
chronic pain level, seven patients (14.6%) reported pain and mild incapacity, 21
(43.8%) had severe pain and mild incapacity, 12 (25%) had severe incapacity and
moderate limitation and seven (14.6%) had severe incapacity and severe
limitation.The high prevalence of facial pain and headache reported by the patients
examined indicates that the head and neck must be evaluated systematically. This
cross-sectional study shows that the characteristics analyzed in this Brazilian sample
are compatible with the current literature and concludes that adding the symptoms of
FMS and temporomandibular dysfunctions may aggravate the orofacial complaints.
Some patients related the beginning of facial pain before the generalized body pain,
suggesting that the investigation of local factors and the requirement of regional pain
control could be a possible FMS control factor.
Descriptors – Temporomandibular joint dysfunction syndrome – Facial pain – Fibromyalgia – Temporomandibular joint – Cross-sectional studies.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos doentes com Síndrome Fibromiálgica por faixa
etária (n = 48)................................................................................. 26
Tabela 2 - Distribuição das queixas orais e ou faciais dos doentes com
Síndrome Fibromiálgica (n=48) .................................................... 27
Tabela 3 - Distribuição das queixas iniciais orofaciais em relação à lateralidade
da dor na face................................................................................. 27
Tabela 4 - Distribuição da qualidade da dor na face e ou no crânio, em
comparação com sua localização, dos doentes com Síndrome
Fibromiálgica (n = 48) ................................................................... 28
Tabela 5 - Distribuição dos fatores de piora para a dor facial da amostra de
doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48) ............................. 29
Tabela 6 - Distribuição dos fatores de acalmia para a dor facial da amostra de
doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48) ............................. 30
Tabela 7 - Distribuição das queixas de dor das doentes com Síndrome
Fibromiálgica (n = 48) ................................................................... 30
Tabela 8 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica
quanto à presença de dor associada a formigamento, dormência ou
queimação (n = 48) ........................................................................ 32
Tabela 9 - Distribuição da amostra em relação à melhora da dor na face por uso
da medicação comparativamente ao surgimento da dor na face e no
corpo dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)............. 33
Tabela 10 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica
quanto à presença de dentes (n = 48)............................................. 34
Tabela 11 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica
quanto aos movimentos mandibulares (n = 48)............................. 35
Tabela 12 - Características do auto relato quanto à presença de desconfortos
oclusais e ou faciais segundo o questionário RDC/TMD dos
doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48) ............................. 35
Tabela 13 - Distribuição da amostra quanto à presença de dor miofascial
mastigatória segundo o questionário RDC/TMD dos doentes com
Síndrome Fibromiálgica (n = 48) .................................................. 36
Tabela 14 - Distribuição da amostra quanto à presença de distúrbios do disco
articular da ATM segundo o questionário RDC/TMD dos doentes
com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)........................................... 37
Tabela 15 - Distribuição da amostra quanto à presença de outras condições
articulares da ATM segundo o questionário RDC/TMD dos doentes
com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)........................................... 38
Tabela 16 - Distribuição da amostra quanto ao nível de dor facial e
incapacidade segundo o Eixo II do questionário RDC/TMD dos
doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48) ............................. 39
Tabela 17 – Níveis de somatização e depressão segundo o eixo II do
questionário RDC/TMD dos doentes com Síndrome Fibromiálgica
(n = 48) .......................................................................................... 39
Tabela 18 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica
quanto ao relato subjetivo de bruxismo segundo a ficha clínica da
EDOF-HC (n = 48) ........................................................................ 40
Tabela 19 - Relação entre as queixas subjetivas de bruxismo do sono e
presença de cansaço matinal nos músculos mastigatórios dos
doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48) ............................. 41
Tabela 20 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica
quanto à relação entre presença de dor facial ou cefaléia matinais e
presença de dor miofascial mandibular (n = 48) ........................... 42
Tabela 21 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica
quanto à condição.periodontal (n = 48) ......................................... 42
LISTA DE SIGLAS
AAINES Analgésicos antiinflamatórios não esteroidais
ADT Antidepressivo Tricíclico
ATM Articulação temporomandibular
CAPPesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do HC-
FMUSP e da FMUSP
CAR Colégio Americano de Reumatologia
DTM Disfunção mandibular
EDOF/HC Equipe de Dor Orofacial/ATM da Divisão de Odontologia do
Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP
EVA Escala visual analógica
FBS “Failed Back Syndrome”
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HC Hospital das Clínicas
NMDA N-metil-D-aspartato
RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
SDM Síndrome Dolorosa Miofascial
SFM Síndrome Fibromiálgica
SIDA Síndrome da imunodeficiência adquirida
SNC Sistema Nervoso Central
sP substância P
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO ................................................................................................. 1
2 - REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................... 3
2.1 - Dor Orofacial: ................................................................................................. 3
2.1.1 Dor músculo-esquelética da face:................................................................ 4
2.1.1.1 Disfunção mandibular (DTM): ................................................................ 5
2.1.1.1.1 Dor na articulação temporomandibular (ATM): ................................ 7
2.1.1.1.2 Dor nos músculos da mastigação ....................................................... 9
2.2 - Síndrome Fibromiálgica (SFM).................................................................... 11
2.3 - Disfunção mandibular e Síndrome Fibromiálgica ........................................ 14
3 - OBJETIVOS .................................................................................................... 21
4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS .......................................................................... 22
4.1 - Tamanho da amostra..................................................................................... 22
4.2 - Critérios de exclusão..................................................................................... 23
4.3 - Instrumentos de avaliação............................................................................. 23
4.4 - Análise dos dados ......................................................................................... 24
4.5 - Aprovação do Projeto de Pesquisa ............................................................... 25
5 - RESULTADOS................................................................................................ 26
6 - DISCUSSÃO ................................................................................................... 44
7 - CONCLUSÕES ............................................................................................... 50
8 - ANEXO............................................................................................................ 51
9 - REFERÊNCIAS............................................................................................... 54
APÊNDICE
1
1 - INTRODUÇÃO
Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo, usado para
designar diversas condições clínicas que afetam os músculos mastigatórios, a
articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas 1. As DTM são
consideradas as causas mais comuns de dores crônicas da face e de cefaléias
secundárias de origem mandibular e podem ser consideradas como subclassificação
das disfunções músculo-esqueléticas. A dor decorrente das disfunções
temporomandibulares localiza-se, freqüentemente, na face e ou cabeça,
particularmente nas regiões: pré-auricular, zigomática, ângulo de mandíbula, fundo
do olho, têmpora e nuca; pode ser unilateral, bilateral ou tipo migratória; ser
espontânea, porém, o mais comum é ser desencadeada ou agravada pela mastigação
ou por movimentos mandibulares 1,2.
Embora a dor muscular por disfunção temporomandibular (DTM) seja
considerada condição dolorosa regional, alguns estudos mostram que ela pode
também ocorrer em doentes com síndromes álgicas sistêmicas, como a Síndrome
Fibromiálgica (SFM). Entretanto, diversos estudos indicam que, a despeito de
apresentarem alguns sinais e sintomas semelhantes, elas são condições álgicas
diferentes 3,4,5 e, freqüentemente, podem co-existir como morbidades associadas 6.
Tanto as DTM quanto a SFM afetam principalmente mulheres, e seus sintomas
incluem distúrbios do sono, depressão, fadiga, ansiedade e estresse; além disso, as
duas condições têm diversos fatores de risco, tanto físicos quanto psicológicos 2,7.
Isto indica que a Síndrome Fibromiálgica deve ser incluída no diagnóstico diferencial
2
da dor decorrente dos músculos mastigatórios. Entretanto, devido à alta prevalência
de sintomas neurológicos e gastrointestinais, e à diferença entre os descritores
empregados para definir a dimensão da dor, é provável que a SFM seja uma condição
mais debilitante 3,4.
A SFM provoca dor generalizada e redução da tolerância à dor. Sua freqüência
é significativa na população em geral e causa impacto na vida do doente. Por outro
lado, as DTM são também freqüentes na população em geral e, muitas vezes, essas
duas condições podem estar associadas, havendo superposição dos sintomas. É
indispensável o diagnóstico diferencial entre as duas afecções para o tratamento
adequado da dor, particularmente quando esta afeta as regiões cefálica e cervical.
Assim, é possível controlar de forma mais ampla todos os fatores envolvidos.
Além disso, a complexidade da região orofacial traz desafios aos profissionais
da Odontologia e da Medicina, no que tange ao tratamento da dor, particularmente
em síndromes como a fibromiálgica, o que torna necessária a atuação
multiprofissional para melhor reconhecimento das doenças que provocam dor no
segmento cefálico.
Desse modo, julgamos conveniente a realização de estudo transversal para
avaliar a condição odontológica e a prevalência de sinais e sintomas de dor por
disfunção temporomandibular em doentes com Síndrome Fibromiálgica.
3
2 - REVISÃO DE LITERATURA
2.1 - Dor Orofacial:
Genericamente, a denominação Dor Orofacial refere-se às condições álgicas
relacionadas às estruturas da cavidade oral e da face propriamente dita.
De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial, o campo de atuação
nessa área inclui as condições álgicas decorrentes dos diferentes tecidos da cabeça e
do pescoço, incluindo todas as estruturas que formam a cavidade oral. O diagnóstico
diferencial abrange grande número de doenças ou afecções que afetam, primária ou
secundariamente, esse segmento corpóreo 8. Portanto, dor orofacial pode ser o
principal sintoma das ínúmeras doenças que acometem diretamente as estruturas
orofaciais; mas pode também ser o sintoma de doenças alojadas nas regiões
adjacentes da cabeça e do pescoço, ou em regiões mais distantes, como do tórax e do
abdômen, quando provocam dores referidas. Todas as potenciais causas de dores
orofaciais podem cruzar as fronteiras de muitas disciplinas médicas ou
odontológicas, o que faz com que a abordagem interdisciplinar seja freqüentemente
necessária para estabelecer tanto o seu diagnóstico quanto o seu tratamento 9,10,11.
As dores orofaciais podem ser agudas ou crônicas, sendo as primeiras de
ocorrência comum e normalmente relacionadas às doenças que afetam primária ou
secundariamente a face. As dores crônicas têm diferentes níveis de complexidade,
exigindo métodos de diagnóstico e tratamentos muitas vezes complexos. Os estudos
4
que investigam dores orofaciais crônicas demonstram que os doentes apresentam,
freqüentemente, alterações neurais e emocionais; parecem ter também maior
susceptibilidade à dor músculo-esquelética, apresentando, com maior freqüência,
queixa de dores em várias partes do corpo 12,13,14. A dor aguda é associada a
condições clínicas de início recente, que cessam com o tratamento da causa. Quanto
às dores crônicas, têm diversas origens e nem sempre cessam com a eliminação da
causa e, atualmente, utiliza-se o critério temporal (acima de seis meses) para
caracterizá-la, embora o período de tempo não seja o melhor método para diferenciá-
las; seu uso baseia-se na experiência acumulada 15.
Em resumo, as potenciais fontes de dores orofaciais são: alvéolo-dentárias,
músculo-esqueléticas, neuropáticas, neuro-vasculares, psiquiátricas/psicológicas.
Nesta revisão bibliográfica será dado enfoque principal às dores orofaciais músculo-
esqueléticas que é o tema do presente estudo.
2.1.1 Dor músculo-esquelética da face:
Na face, como em qualquer parte do aparelho locomotor, músculos, fáscias
musculares, articulações, ligamentos, tendões, periósteo, bursas sinoviais e enteses
são ricamente inervados, o que justifica a ocorrência de dor quando sofrem lesões
traumáticas, inflamatórias, isquêmicas, tumorais e/ou sobrecargas funcionais. A dor
músculo-esquelética é, portanto, predominantemente resultante da ativação por
estímulos físicos ou químicos intensos dos nociceptores presentes nestas estruturas
5
16.
O diagnóstico das dores músculo-esqueléticas faciais é essencialmente clínico,
isto é, feito de maneira descritiva, com base nos sinais e sintomas 17,18, sendo que
uma das principais responsáveis por essas dores são as condições agrupadas sob a
denominação genérica de Anormalidades Temporomandibulares 8. No Brasil essas
condições álgicas são amplamente reconhecidas como disfunções
temporomandibulares (DTM), as quais no presente estudo serão denominadas
“Disfunções Mandibulares” 19.
2.1.1.1 Disfunção mandibular (DTM):
Entre as possíveis causas de dores músculo-esqueléticas faciais, destacam-se as
disfunções mandibulares (DTM), que são anormalidades do aparelho locomotor
mastigatório que podem causar dor, aguda ou crônica, normalmente recorrente, não
progressiva e associada a discreto ou moderado impacto na atividade funcional e
social do doente 20,8.
Há evidências de que mais de 90% dos doentes com DTM procurem
assistência devido à dor 1. Considerando sua natureza músculo-esquelética, a dor por
disfunção mandibular pode ser de origem articular, muscular ou mista 21. Portanto,
engloba condições álgicas decorrentes de anormalidades dos músculos mastigatórios,
articulação temporomandibular (ATM) e/ou estruturas associadas 22.
Dor localizada na articulação temporomandibular, desencadeada durante algum
6
movimento mandibular, reduz-se em freqüência de 16% na faixa etária entre 15 a 29
anos para 9% na faixa etária entre 50 a 75 anos 23,24. Por outro lado, considera-se que
a idade de pico para a dor muscular por disfunção mandibular é aos 45 anos, com
variações que dependem do subgrupo de anormalidade envolvido. Portanto, a dor
muscular por disfunção mandibular parece ser mais freqüente na faixa etária entre 30
e 60 anos, enquanto anormalidades funcionais da própria ATM são mais freqüentes
em jovens e as doenças degenerativas da ATM, nos idosos, havendo, em geral,
redução da dor por disfunção mandibular nas idades mais avançadas 25. O sexo
feminino é considerado fator de risco para a dor músculo-esquelética da face, a
exemplo de outras dores crônicas, como cefaléias primárias, lombalgias e Síndrome
Fibromiálgica, e é possível que o uso de estrógenos no período da menopausa
aumente o risco de DTM 26,27.
A etiologia das dores musculares por disfunção mandibular ainda não é
totalmente compreendida em razão da complexidade morfofuncional do aparelho
mastigatório e da dificuldade de se estabelecer modelos experimentais de dor
muscular que reproduzam as variáveis observadas na prática clínica 28. Por isso,
admite-se que, a exemplo das demais regiões do corpo, a etiologia das dores
musculares mastigatórias seja multifatorial 29.
Fatores mecânico-posturais, nutricionais, metabólicos, psicossociais e
biológicos colaboram para a ocorrência da dor por disfunção mandibular 30,31. Não
obstante, doentes com dor na musculatura mastigatória relatam mais fadiga,
anormalidades do sono, depressão e transtornos menstruais 32.
Os fatores oclusais e a parafunção mandibular, como o bruxismo, continuam
sendo motivo de controvérsias, possivelmente mais quanto à prevalência de cada um,
7
do que à sua participação propriamente dita 33,34.
A despeito da controvérsia sobre o papel da oclusão, quando o doente relata
dor ou mobilidade dentária, as interferências oclusais são fatores contribuintes em
potencial 35. A terapia oclusal para as dores por disfunção mandibular pode ser
indicada para controlar sintomas agudos, principalmente quando originados a partir
de alterações recentes da oclusão, em contrapartida, não deve ser considerada para a
profilaxia da dor por disfunção mandibular 36.
Embora diferentes estudos tenham avaliado a associação entre o bruxismo e
sintomas das disfunções mandibulares, eles não são conclusivos; particularmente
no que se refere à dor crônica crânio-facial 37,38, ainda assim, o bruxismo é
considerado fator de risco para dor por disfunção mandibular 3439.
2.1.1.1.1 Dor na articulação temporomandibular (ATM):
Doenças que afetam a articulação temporomandibular (ATM) podem provocar
alterações degenerativas da articulação, as quais não são necessariamente
progressivas e nem sempre estão relacionadas à ocorrência de dor 40. As afecções que
acometem a ATM podem ser de origem local, sistêmica ou mista; de etiologia
inflamatória ou degenerativa, agudas (traumatismos) ou crônicas e primárias ou
secundárias 41. De forma resumida, as anormalidades que afetam as ATM mais
freqüentemente são apresentadas no Quadro 1 42.
8
Quadro 1: Doenças da articulação temporomandibular.
ATM : Articulação temporomandibular.
Desta maneira, a dor na articulação temporomandibular é indicativa de
inflamação, que pode ser proveniente tanto da instalação de uma nova doença,
quanto da agudização de enfermidade pré-existente. Os sinais e sintomas que
sugerem quadro doloroso de origem articular na ATM estão relacionados no Quadro
2 42.
Quadro 2: Sinais e sintomas sugestivos de doenças ou anormalidades da articulação temporomandibular (ATM)
- Anormalidades não inflamatórias(degenerativas): • Osteoartrose; • Deslocamento do disco articular (desarranjo interno da ATM).
- Anormalidades inflamatórias: • Sistêmicas primárias: artrite reumatóide, artrite psoriática e espondilite
anquilosante; • Sistêmicas secundárias: lúpus eritematoso sistêmico e gota.
- Fraturas. - Tumores. - Luxação. - Anquilose. - Hiperplasia de côndilo mandibular.
• Dor espontânea ou provocada, localizada na região pré-auricular, normalmente desencadeada pelo movimento mandibular;
• Edema da região pré-auricular; • Limitação da abertura bucal; • Irregularidades nos movimentos mandibulares; • Travamento da mandíbula à abertura ou ao fechamento bucal; • Alterações oclusais (mordida aberta) e ou faciais; • Ruídos articulares: estalidos e crepitação;
9
Quando presente, a dor localizada na ATM é habitualmente desencadeada pelo
movimento mandibular. Em contrapartida, a dor articular contribui para a restrição
dos movimentos mandibulares. Assim, o grau de limitação funcional da mandíbula é
determinado pela magnitude do processo inflamatório gerado pela doença articular
10. A ação de mediadores químicos inflamatórios e a liberação de neuropeptídeos,
como a substância P (sP), induzem sensibilização central, inflamação neurogênica,
ampliação da área de dor e, conseqüentemente, envolvimento muscular 43. Enquanto
efeito secundário, a dor muscular (que pode restringir-se aos músculos mastigatórios
ou estender-se a outros grupos musculares adjacentes) costuma reverter-se com o
tratamento da condição articular 19.
2.1.1.1.2 Dor nos músculos da mastigação
A dor muscular orofacial ocorre, de forma predominante, nos músculos
mastigatórios. Pode ser de origem localizada, regional (síndrome dolorosa miofascial
[SDM]) ou sistêmica (Síndrome Fibromiálgica). Sob o aspecto fisiopatológico,
decorre da ativação de nociceptores por substâncias algiogênicas liberadas durante
microlesões teciduais 29.
A complexidade da inervação facial e o fato de a mandíbula ser um dos poucos
ossos móveis do segmento cefálico com a característica ímpar de possuir duas
articulações diartrodiais que trabalham sinergicamente, justificam plenamente as
dificuldades e variações de sinais e sintomas presentes na disfunção mandibular 44,45.
10
Estudos recentes em humanos, baseados em modelos experimentais de dor muscular
mastigatória, demonstraram que a mastigação sofre influência modulatória da dor,
indicando que interações sensitivo-motoras podem desempenhar importante papel na
gênese de algumas disfunções mandibulares 28.
A dor muscular pode ser difusa e originar-se de um ou mais músculos da
mastigação, envolver cadeias musculares adjacentes, ser uni ou bilateral, adotar
padrão migratório e assemelhar-se à dor facial atípica 6.
As características clínicas que sugerem dor muscular decorrente de disfunções
mandibulares podem ser observadas no Quadro 3 46.
Quadro 3 : Sinais e sintomas que sugerem dor por Disfunção mandibular
• Dor difusa em várias regiões da face, como orelha, região pré-auricular, face, fundo dos olhos, ângulo mandibular, nuca e/ou têmporas. Pode espalhar-se às adjacências, incluindo a região cervical. Em geral, é unilateral, eventualmente é bilateral e, com freqüência, migratória (ora de um lado da face, ora de outro). Nem sempre é desencadeada pelo movimento mandibular. A ocorrência de dor muscular à palpação é fortemente sugestiva de sua ocorrência. Podem ocorrer fibrose, endurecimento muscular e eventualmente, pontos dolorosos ou gatilhos. • Limitação da abertura bucal não é achado freqüente, exceto em casos agudos ou durante períodos de crises. • Irregularidades nos movimentos mandibulares. • Fatores perpetuantes: bruxismo, sinais de apertamento dentário, próteses mal-adaptadas ou irregulares, respiração bucal, má-postura cervical, estressores psicológicos e dores crônicas em outras partes do corpo. • Alterações oclusais (mordida aberta) ou faciais na fase aguda ou durante períodos de crises podem ser decorrência das anormalidades instaladas. • Alterações otológicas (zumbidos), por vezes atribuídas ao bruxismo ou à musculatura cervical.
11
2.2 - Síndrome Fibromiálgica (SFM)
A Síndrome Fibromiálgica é uma anormalidade caracterizada pela presença de
dor músculo-esquelética generalizada crônica e pontos dolorosos (PD [em inglês
“tender points”]), fadiga, alteração na qualidade do sono, estresse emocional e vários
outros sintomas 47. Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia (CAR)
estipulou, além dos sintomas supracitados, que doentes fibromiálgicos deveriam ter
pelo menos 11 de 18 pontos dolorosos no corpo. Estes pontos podem acometer
músculos, fáscias ou tendões musculares 48. No entanto, o número de pontos
dolorosos não foi correlacionado com dor difusa, mas com depressão, fadiga e
anormalidades do sono 49. Além disso, a despeito da alta prevalência das dores
orofaciais na população em geral 31, dentro dos critérios de diagnóstico da SFM não
foram incluídas áreas da cabeça e pescoço, o que parece contradizer a literatura
científica sobre esse tema 50.
Wolfe et al.51 observaram que a prevalência de SFM na população geral com
mais de 18 anos é de 2% e que esta se eleva com a idade, alcançando 23% em
mulheres na sétima década de vida. São do sexo feminino 89% dos acometidos e a
idade, nesses casos, varia geralmente de 30 a 60 anos.
A despeito do grande número de evidências, a SFM continua a ser um desafio
aos pesquisadores devido a etiologia e fisiopatologia incertas. Sob este aspecto,
observações oriundas de pesquisas laboratoriais e clínicas, bem como aquelas que
advém da prática clínica e terapêutica, apontam para múltiplos fatores e mecanismos
envolvidos na sua patogênese 52.
12
Fatores precipitantes da dor generalizada são desconhecidos, porém, a
Síndrome Fibromiálgica pode ser a via final comum de diversas doenças, ou antes, a
combinação de todas elas, incluindo fatores psicossomáticos, mecânicos e
biológicos. Ansiedade, depressão ou somatização podem predispor alguns indivíduos
com SFM ao desenvolvimento e manutenção da síndrome 53. Em outros doentes,
traumatismos físicos ou psicológicos, além de algumas viroses (como hepatite B,
hepatite C e Síndrome da imunodeficiência adquirida [SIDA]) podem, parcialmente,
ser responsáveis por iniciar os eventos que conduzem à SFM. Devido a esta
complexidade etiológica, a SFM é melhor compreendida a partir de uma perspectiva
multidisciplinar 54,55,56.
A fisiopatologia da SFM está relacionada a anormalidades do Sistema Nervoso
Central (SNC), pois, a hipersensibilidade generalizada relacionada a esta doença
sugere a participação de mecanismos centrais, entre eles, sensibilização central,
desinibição e disfunção no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Contudo, parece que
estes mecanismos dependem de aferências periféricas anormais para o seu
desenvolvimento e manutenção, reforçando a importância dos fenômenos de
somação espacial e temporal da dor47,57, inclusive na dor músculo-esquelética 58.
Pesquisas apontam para a hipótese de deficiência serotoninérgica como fonte
da modulação inadequada da sensibilidade dolorosa em doentes fibromiálgicos.
Neles, os níveis séricos de serotonina são significativamente mais baixos do que em
indivíduos saudáveis. Tal fato sugere que haja deficiência do controle inibitório
exercido por neurônios serotoninérgicos que se projetam dos núcleos posterior e
anterior da rafe e que se dirigem, respectivamente, para medula espinal e áreas mais
rostrais, como o córtex, sistema límbico e tálamo 59, razão pela qual os doentes
13
fibromiálgicos são incapazes de modular a dor quando o estímulo nociceptivo é
aplicado 60,61.
Outros mecanismos neurogênicos também contribuem na patogênese da SFM.
A substância P (sP) reduz o limiar da excitabilidade sináptica, ativando sinapses
normalmente silenciosas e, deste modo, sensibiliza neurônios espinais de segunda
ordem 62. Aliado a este fato, sabe-se que a sP aumenta três vezes no líquido
cefalorraquidiano em doentes com SFM 63,64.
O aumento na excitabilidade dos neurônios da medula espinal, que transmitem
a informação nociceptiva para áreas mais rostrais do SNC, reforça o conceito de
sensibilização central, que implica em atividade nervosa espontânea, expansão dos
campos receptivos (resultando em um aumento da distribuição geográfica da dor ) e
aumento da resposta mediante estímulo [somação temporal] 65. É provável que os
receptores responsáveis pelo fenômeno de somação temporal (“Wind’up”) sejam os
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), os quais tornam-se ativos após repetidas
despolarizações neuronais 6667.
As células da glia que circundam os neurônios responsáveis pela transmissão
da dor podem alterar e aumentar a sinalização e percepção dolorosa 68. Células da
glia e astrócitos são ativados por estímulos nociceptivos e liberam muitas substâncias
neuroativas, incluindo óxido nítrico, prostaglandinas, leucotrienos, fator de
crescimento neuronal e aminoácidos excitatórios. Estes mediadores químicos
aumentam a excitabilidade das vias nervosas aferentes primárias causando a
expansão do campo receptivo de dor 69,53.
O estresse oxidativo e o óxido nítrico podem desempenhar algum papel na
14
fisiopatologia da SFM, no entanto, ainda não está claro o quanto alterações destes
fatores são causa ou conseqüência desta doença 52.
Testes subjetivos de dor, avaliação objetiva de reflexos nociceptivos periféricos
e exames de neuroimagem indicam que doentes fibromiálgicos têm limiares de dor
mais baixos do que indivíduos saudáveis 53. Embora atualmente considere-se que a
SFM não decorra de afecções nos tecidos periféricos, muitos estudos têm sugerido
que alterações histopatológicas e metabólicas dos músculos podem estar envolvidas
no desenvolvimento da SFM 70. Por essa razão, o diagnóstico diferencial de SFM
inclui a síndrome dolorosa miofascial, as poliartrites, as polineuropatias periféricas, o
hipertireoidismo e a polimialgia reumática, entre outras condições 48,56.
Muitos estudos transversais sobre SFM têm mostrado elevadas taxas de
ansiedade e somatização. Entretanto, tais estudos analisaram doentes que já haviam
recebido diagnóstico de SFM. Desta maneira, não é possível determinar o quanto
destes sujeitos têm morbidade psiquiátrica que levou ao desenvolvimento da SFM,
ou, contrariamente, quantos desenvolveram transtornos psiquiátricos a partir da dor.
Ainda assim, transtornos psiquiátricos (ansiedade, somatização, estresse pós-
traumático e depressão) contribuem para o desenvolvimento e/ou persistência da
SFM 53.
2.3 - Disfunção mandibular e Síndrome Fibromiálgica
Indivíduos com quadros sistêmicos de dor podem ser mais susceptíveis à dor
15
decorrente de afecções independentes, o que remete à possibilidade de que os
fibromiálgicos façam parte desse grupo, no qual, fatores locais podem ser
importantes no desencadeamento ou manutenção da dor 71,72.
O importante é que nestes doentes seja realizada uma avaliação cuidadosa de
todos os fatores envolvidos para definir se o quadro local é manifestação secundária
da condição sistêmica ou não e, em qualquer situação, avaliar a necessidade de
tratamento direcionado para fatores agravantes locais 73,74.
Embora as disfunções mandibulares sejam habitualmente associadas a fatores
locais, como oclusão dentária, postura mandibular ou hábitos parafuncionais, elas
podem ocorrer em doentes com quadros dolorosos sistêmicos, a exemplo da artrite
reumatóide, da síndrome dolorosa miofascial e da Síndrome Fibromiálgica 74,6.
O Quadro 4 75,3,276,77,78,79,5 sumariza alguns dos estudos epidemiológicos que
procuram correlacionar as disfunções mandibulares à Síndrome Fibromiálgica.
16
SFM= Síndrome Fibromiálgica; DTM= Disfunção mandibular; CTRL= controle; RDC/TMD= Research Diagnostic Criteria; EVA= escala visual analógica; CAR=
Colégio Americano de Reumatologia; BDS= Beck Depression Scale; envolv = envolvimento; Apar. = aparelho.; Mast. = mastigatório.
Quadro 4: Estudos epidemiológicos que correlacionam a Disfunção mandibular à Síndrome Fibromiálgica
M F
? ?
? ?
0 29
0 19
1 29
2 8
1 222 215 15
0 67
? ?
? ?
? ?
? ?
0 31
21
41
PLESH et al., 1996
DAO et al., 1997
PENNACCHIO et al., 1998
SFM = 60
DTM = 39
SFM = 29
MAGNUSSON et al., 1997
Caso controle CTRL =
20
Descritivo
Descritivo
Caso controle
4848
DTM = 19
SFM = 30
CTRL = 10
Sexo
RDC/TMD; CAR 1990; EVA.
SFM = 23DTM = 23
50,5
44,4
22 - 45
19 - 41
?
?
AutoresTipo de estudo n
Média de idade (anos)
RDC/TMD; CAR 1990; McGill; EVA.
Exame clínico padronizado para DTM; CAR 1990;
EVA.
Instrumento de avaliação
Clinic of Oral Physiology; CAR
1990; EVA.
CTRL = 30% com DTM
?
Resultados
SFM = 75% com DTM
DTM = 18,4% com SFM
SFM = 69% com dor facial
SFM = 79,6 % com DTM
??
Conclusões
DTM é uma entidade distinta da SFM, porém muitos fibromiálgicos
apresentam sintomas de DTM.
Na maioria dos fibromiálgicos, a dor facial faz parte das manifestações da
SFM.
Doentes com DTM e doentes com SFM têm muitas características
clínicas em comum.
Doentes com SFM freqüentemente têm DTM.
DTM = 42,1 - 68,4% dor no corpo
SFM = 97% com DTM
RDC/TMD.SALVETTI et al., 2007
Caso controle
SFM = 93 Alta taxa de envolvimento do aparelho mastigatório na SFM
LEBLEBICI et al., 2007
MANFREDINI et al., 2004
Descritivo
Descritivo
CAR 1990.
RDC/TMD.
SFM = 80% com DTM
DTM = 52% com SFMA coexistência de SFM e DTM é alta
DTM = 10% com SFM
SFM = 86, 7% c/ envolv. Apar. Mast. Alta prevalência de DTM entre
fibromiálgicos
Elevada prevalência de DTM na SFMSFM = 67,6 % com
DTM
DTM = 21
SFM = 30
DTM = 30
CAR 1990; Melzack scale; BDS.
?
?
47,6
?
DTM=181 ?
RHODUS et al., 2003 Descritivo SFM = 67
SFM = 31
17
A partir destes estudos, é possível observar que a prevalência de disfunção
mandibular entre os doentes com SFM é elevada, e variou de 67,6 a 97%. Em
contrapartida, a prevalência de SFM em doentes com diagnóstico prévio de DTM
variou de 10 a 52%.
Ao avaliar doentes com artrite reumatóide, osteoartrite e Síndrome
Fibromiálgica, Wolfe et al.80 concluíram que a presença de dor mandibular está
relacionada ao agravamento da dor generalizada e a alterções de natureza sensitiva.
Além disso, doentes com dor mandibular apresentam limitações funcionais, menor
renda doméstica e diminuição na qualidade de vida.
Doentes com Síndrome Fibromiálgica freqüentemente apresentam DTM, e
diferem significativamente dos indivíduos com mialgia local e de indivíduos
saudáveis, pois apresentam dores articulares e musculares generalizadas, maior
sensibilidade dolorosa à palpação nos músculos mastigatórios e menor limiar de dor
à pressão; também diferem dos demais grupos quanto ao nível de tolerância dolorosa
à pressão, ruídos articulares e temperatura intramuscular 76. Por outro lado, alguns
achados são comuns à SFM e à DTM e incluem história de trauma, assimetria facial,
bruxismo e limitação dos movimentos mandibulares 2.
A prevalência de sintomas como xerostomia (70,9%), glossodínea (32,8%),
disfagia (37,3%), disgeusia (34,2%) foi significativamente maior entre
fibromiálgicos quando comparada à do grupo controle 77.
A intensidade da dor facial, bem como um padrão diário de dor e o efeito que
ela produz na qualidade de vida dos doentes são similares em indivíduos acometidos
por dor miofascial nos músculos mastigatórios ou Síndrome Fibromiálgica. Isto
18
indica que a SFM deve ser incluída no diagnóstico diferencial das dores músculo-
esqueléticas da face. Entretanto, é provável que a ela seja mais debilitante, pois
freqüentemente está associada a sintomas gastrointestinais e neurológicos; esta
diferença sugere que as duas doenças possuam etiologias distintas 3.
Estudo realizado por Korszun et al. 81 procurou determinar a morbidade
associada às DTM e outras condições associadas ao estresse em doentes com
síndrome da fadiga crônica e Síndrome Fibromiálgica. A maioria afirma que o início
dos sintomas corpóreos ocorreu antes das dores faciais, e 75% deles eram tratados
exclusivamente para os sintomas de DTM, especialmente com o uso de placas de
mordida. Estes achados sugerem uma forte associação clínica entre as DTM,
Síndrome Fibromiálgica e síndrome de fadiga crônica, indicando que as DTM
possam fazer parte de uma síndrome de dor generalizada, caracterizada por queixas
somáticas e psicológicas freqüentes, incluindo a fadiga, distúrbios do sono, ansiedade
e depressão.
Balasubramaniam et al 82 determinaram a prevalência da disfunção mandibular
e avaliaram o domínio psicossomático em indivíduos com SFM comparados a outros
com “Failed Back Syndrome” (FBS). Cinqüenta e três por cento (53%) dos doentes
fibromiálgicos relataram dor na face, contra 11% daqueles com FBS. Dentre os
fibromiálgicos que apresentaram dor facial, 71% preencheram os critérios
diagnósticos para DTM. Além disso, no grupo que apresenta SFM, foram
identificados níveis significativamente mais elevados de somatização, transtorno
obsessivo-compulsivo, uso de medicação para dormir e fadiga. Ainda neste grupo,
87% dos indivíduos relataram algum evento estressor associado ao início de seus
sintomas e, 42,3% tinham sintomas indicativos de estresse pós-traumático. Com base
19
nestes dados, os autores concluíram que a alta prevalência de DTM e de transtornos
psicossomáticos nos doentes com SFM é sugestiva de disfunção neurovegetativa e de
alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Há evidências de que o consumo de suplemento alimentar a base de colágeno é
eficaz na redução dos sintomas de Síndrome Fibromiálgica e DTM, pois,
provavelmente seja responsável por maior oferta de aminoácidos e/ou proteínas
necessários para o equilíbrio do sistema neuroendócrino envolvido com a dor 83.
Distúrbios do sono são freqüentes em enfermos com dor miofascial e ou
Síndrome Fibromiálgica 84,85. O reconhecimento das morbidades associadas a estas
anormalidades torna os profissionais da saúde mais bem preparados para combatê-
las, permitindo que os tratamentos conduzidos não sejam meramente sintomáticos. A
relação existente entre dor miofascial e Síndrome Fibromiálgica na região da cabeça
e pescoço, além da presença de DTM, são suficientes para que o cirurgião dentista
passe a reconhecer no sono um fator importante, tanto no diagnóstico, quanto no
aspecto terapêutico destas condições. Este conhecimento permite agilizar os cuidados
ao doente, com melhora na qualidade do sono e diminuição dos níveis de dor. Estudo
recente do nosso grupo identificou alta freqüência de relatos subjetivos de distúrbios
do sono em indivíduos com dores crônicas da face ou com relatos de bruxismo do
sono, embora os estudos polissonográficos não tenham identificado alteração
significativa da sua arquitetura do sono 38.
Estudo clínico sobre os motivos da persistência da dor e insucesso nos
tratamentos de doentes com diagnóstico inicial de dor por disfunção mandibular e/ou
dor facial atípica revelou, na verdade, 11 diagnósticos finais (duas pessoas
apresentavam SFM), sendo esta a razão principal do insucesso nos tratamentos
20
prévios 6.
Em um relato de caso clínico, Miller et al. 86 descrevem a associação incomum
de DTM, Síndrome Fibromiálgica e síndrome de Ehlers-Danlos em um mesmo
doente. Ao tecer considerações sobre os problemas no tratamento deste doente, os
autores sugerem o uso de métodos conservadores, como placas de mordida e terapia
física.
A despeito das evidências de superposição de sinais e sintomas nos doentes com
disfunção mandibular e Síndrome Fibromiálgica, ainda existem dificuldades clínicas
para estabelecer critérios que facilitem o diagnóstico dessas condições em pessoas
com queixas de dor orofacial e dor generalizada no corpo, fato que justifica novos
estudos sobre essas condições crônicas de dor.
21
3 - OBJETIVOS
Este estudo descritivo teve como objetivo avaliar as características
odontológicas e a prevalência de sinais e sintomas de dor por disfunção mandibular
(DTM) em doentes com o diagnóstico de Síndrome Fibromiálgica.
Foram avaliadas:
1. As características odontológicas dos doentes;
2. A prevalência de queixas de dor no segmento cefálico, bem como sua
relação temporal com o início da dor no corpo;
3. A prevalência de sinais e sintomas de disfunção mandibular na amostra e
4. As características comportamentais dos doentes.
22
4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS
Os doentes com Síndrome Fibromiálgica que constituem a amostra foram
encaminhados pela Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O
diagnóstico da Síndrome Fibromiálgica seguiu os critérios clínicos do Colégio
Americano de Reumatologia 48.
4.1 - Tamanho da amostra
No período compreendido entre 23 agosto e 23 de dezembro de 2003, foram
avaliados 60 doentes do gênero feminino, com idade variando entre 23 e 81 anos,
com média de 50,40 anos, mediana 50 anos e desvio padrão de 11,89 anos. Destas,
em 53 doentes (88.3%) a dor facial fazia parte do quadro de dor generalizada,
enquanto que em sete delas (11.7%), a dor estava presente em todo o corpo, exceto
na face (Figura 1).
Desse total, 48 doentes preencheram os critérios de inclusão neste estudo.
23
Figura 1- Distribuição da amostra segundo a presença de dor no corpo e na face e relação temporal entre as dores (n=60)
4.2 - Critérios de exclusão
Indivíduos com idades inferiores a 20 anos ou superiores a 60 anos e doentes
sem condições físicas ou cognitivas para responder às questões ou realizar o exame
odontológico.
4.3 - Instrumentos de avaliação
A avaliação odontológica constou de anamnese e exame físico de acordo com o
40%
15%
33.3%
11,7%
02468
101214161820222426
Dor na face iniciaantes da dor no
corpo
Dor na face e nocorpo iniciam
simultaneamente
Dor na face iniciadepois da dor no
corpo
Dor no corpoexclusivamente (n=7)
Dor no corpo associada à dor na face (n=53)
n
24
seguinte protocolo:
a.) Ficha clínica da Equipe de Dor Orofacial (EDOF-HC) da Divisão de
Odontologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. [Anexo]
b.) Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(RDC/TMD): questionário padronizado para pesquisa clínica, validado na
língua portuguesa, que avalia tanto o aspecto físico como o
comportamental dos doentes 8788.
c.) Escala visual analógica (EVA) para avaliação da intensidade da dor.
d.) Radiografia panorâmica (ortopantomográfica) para avaliação da condição
dentária e óssea da face.
4.4 - Análise dos dados
Os dados foram coletados, analisados e comparados em tabelas.
As medidas de dados qualitativos foram representadas e analisadas em termos
de proporções e porcentagens de cada característica, em relação à amostra dos
doentes com DTM. As medidas de dados quantitativos deram origem a medidas de
tendência central (média, mediana) para a descrição da amostra. Os dados foram
tabulados e analisados no programa Windows SPSS 15.0. O Teste exato de Fisher foi
25
utilizado para comparar variáveis qualitativas, tais como, queixa principal e
lateralidade da dor na face.
4.5 - Aprovação do Projeto de Pesquisa
Este estudo foi aprovado pela CAPPesq – Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa do HC-FMUSP e da FMUSP e os doentes assinaram o
consentimento livre e esclarecido. [Apêndice].
26
5 - RESULTADOS
Preencheram os critérios para inclusão na pesquisa 48 doentes do gênero
feminino, com idade média de 46,3 anos (variando de 23 e 59 anos), mediana de 50
anos e desvio padrão de 8,7 anos. Quanto à distribuição por faixa etária, quatro
doentes possuíam entre 20 e 30 anos, seis entre 31 e 40 anos, vinte e três entre 41 e
50 anos e quinze entre 51 e 60 anos (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição dos doentes com Síndrome Fibromiálgica por faixa etária (n = 48)
Faixas etárias n (%)
20 a 30 anos 4 (8,3)
31 a 40 anos 6 (12,5)
41 a 50 anos 23 (47,9)
51 a 60 anos 15 (31,3)
Total 48 (100)
Quanto às queixas de dores orais ou faciais, 26 doentes (54,2%) apresentaram
dor na face, 18 (37,5%) dor na face associada a queixa oral (coceira gengival, prótese
total instável, ardência oral), uma (2,1%) teve queixa de estalidos em ATM, uma
(2,1%) doente apresentou apenas queixa oral, enquanto duas (4,2%) não
apresentaram queixa referente à boca e ou face (Tabela 2).
27
Tabela 2 - Distribuição das queixas orais e ou faciais dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n=48)
Dor facial Dor na face e queixa oral
Estalos na ATM
Queixa oral
Sem queixas Total
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) N (%)
26 (54,2) 18 (37,5) 1 (2,1) 1 (2,1) 2 (4,2) 48 (100)
Das 46 doentes (95,8%) que relataram problemas orais e ou faciais associados à dor
na face, quanto a lateralidade da queixa, em 34 (70,8%) era bilateral, em 3 (6,3%) era
unilateral direita, em 7 (14,6%) unilateral esquerda. A análise destes dados através
do Teste exato de Fisher mostrou que existe associação entre o tipo de queixa e o
lado da dor. Assim, nos doentes que apresentam queixas de ‘dor na face’ e ‘dor na
face e queixa oral’ a dor era predominantemente bilateral (p< 0,001). Ver os detalhes
na Tabela 3.
Tabela 3 - Distribuição das queixas iniciais orofaciais em relação à lateralidade da dor na face
Lateralidade da dor Direito
n(%) Esquerdo
n(%) Bilateral
n(%) Sem dor
n(%) Total n(%)
Dor na face 2 (4,2) 7 (14,6) 17 (35,4) 0 26 (54,2)
Dor na face e queixa oral
1 (2,1) 0 17 (35,4) 0 18 (37,5)
Estalido na ATM 0 0 0 1 (2,1) 1 (2,1)
Queixa oral 1 (2,1) 1 (2,1)
Total 3 (6,3) 7 (14,6) 34 (70,8) 2 (4,2) 46 (95,8)
28
Considerando que 44 (91,7%) doentes apresentaram dor na face, quanto à
qualidade da dor facial, encontramos os seguintes descritores: mais de um descritor
em 15 (31,3%) cansada em nove (18,8%), latejante em oito (16,7%), aperto em duas
(4,2%), pontada em .duas.(4,2%), de outro tipo em oito (16,7%).
Quanto à localização da dor: região masseterina e/ou zigomática em nove
(18,8%) doentes; pré-auricular em nove (18,8%); mandibular em cinco (10,4%);
têmpora em uma (2,1%) e mais de um local em 20 (41,7%).
Ver detalhes na Tabela 4.
Tabela 4 - Distribuição da qualidade da dor na face e ou no crânio, em comparação com sua localização, dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Qualidade dor
Cans. n(%)
Latej. n (%)
Aperton (%)
Pontadan (%)
Outro n (%)
Comb. n (%)
Total n (%)
Masset. / Zigomatica
5 (10,4) 2 (4,2) 0 0 1 (2,1) 1 (2,1) 9 (18,8)
Pré-auricular
0 2 (4,2) 0 2 (4,2) 2 (4,2) 3 (6,3) 9 (18,8)
Mandibular 1 (2,1) 3 (6,3) 0 0 0 1 (2,1) 5 (10,4)
Associação 3 (6,3) 1 (2,1) 2 (4,2) 0 5 (10,4) 9 (18,8) 20 (41,7)
Temporal 0 0 0 0 0 1 (2,1) 1 (2,1)
Reg
ião
da d
or
Total n (%)
9 (18,8) 8(16,7) 2 (4,2) 2 (4,2) 8 (16,7) 15 (31,3) 44 (91,7)
Cans. = Cansada; Latej. = Latejante; Comb. = Combinação; Masset. = Masseterina.
Quanto aos fatores de piora, 18 doentes (37,5%) atribuíram a piora da dor na
29
face à função mandibular, seis doentes (12,5%) ao estresse emocional, uma doente
(2,1%) às atividades físicas, duas (4,2%) aos fatores ambientais, 14 doentes (29,2%)
a uma associação dos fatores anteriores e sete doentes (14,6%) não tinham fatores de
piora (Tabela 5).
Tabela 5 - Distribuição dos fatores de piora para a dor facial da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
n (%)
Função mandibular 18 (37,5) Estresse emocional 6 (12,5) Atividades físicas 1 (2,1) Fatores ambientais 2 (4,2) Associação 14 (29,2) Nenhum 7 (14,6) Total 48 (100)
Quanto aos fatores de acalmia, oito doentes (16,7%) atribuíram a melhora da
dor na face às medidas físicas locais, nove doentes (18,8%) aos analgésicos
antiinflamatórios não esteroidais (AAINES), dois doentes (4,2%) aos antidepressivos
tricíclicos (ADT), sete doentes (14,6%) ao repouso, 12 (25%) a uma associação dos
fatores anteriores e 10 doentes (20,8%) não tinham fator de acalmia (Tabela 6).
30
Tabela 6 - Distribuição dos fatores de acalmia para a dor facial da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
n (%)
Medidas físicas 8 (16,7) AAINES 9 (18,8) ADTs 2 (4,2) Repouso 7 (14,6) Associação 12 (25) Nenhum 10 (20,8) Total 48 (100)
Em relação à presença de dor, as 48 doentes avaliadas (100%) tiveram dor no
corpo. A dor na face estava presente em 44 delas (91,7%). Quarenta e quatro doentes
(91,7%) apresentaram cefaléia. Otalgia estava presente em 19 doentes (39,6%)
(Tabela 7).
Tabela 7 - Distribuição das queixas de dor das doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Sim
n (%) Não
n (%) Total n (%)
Corpo 48 (100) 0 48 (100)
Face 44 (91,7) 4 (8,3) 48 (100)
Cefaléia 44 (91,7) 4 (8,3) 48 (100)
Otalgia 19 (39,6) 29 (60,4) 48 (100)
A Figura 250 ilustra a freqüência e porcentagem das dores destas doentes
(n=48) distribuídas ao longo de todo o corpo.
31
Figura 2 – Características e distribuição dos locais mais frequentes de
dores no corpo obtidas durante a avaliação odontológica das
doentes com Síndrome Fibromiálgica (n=48)
Quanto ao local da cefaléia, foi frontotemporal em 11 doentes (22,9 %),
parietal em uma (2,1%), occipital em quatro (8,3%), frontal em quatro (8,3%), 19
doentes (39,6%) apresentaram cefaléia em mais de um local, a cefaléia era
holocraniana em quatro doentes (8,3%), apenas uma doente (2,1%) não conseguiu
definir o local da dor.
Quando interrogadas sobre há quanto tempo tinham as dores na face, 41
doentes souberam afirmar que estas dores tiveram início, em média, havia 9,8 anos
(Desvio padrão de ± 10,14 anos; variando entre 0,25 – 45 anos). Quarenta e seis
doentes (95,8%) souberam responder a quanto tempo tinham dores generalizadas; em
média, as dores espalhadas pelo corpo estavam presentes havia 10,9 anos ( Desvio
Membros superiores
45 (93,75%)
Região lombar44 (91,7%)
Membros inferiores
45 (93,75%)
Cefaléia 44 (91,7%)
Face 44 (91,7%)
Região torácica
40 (83,3%)
Região abdominal 20 (41,7%)
Marbach, 1996.
32
padrão de ± 9,75, variando entre 1,25 e 40 anos).
Das 44 doentes (91,7%) que apresentaram dor na face, esta se iniciou antes da
dor no corpo em 17 doentes (35,4%), depois em 20 (41,7%), simultaneamente em
seis doentes (12,5%). Uma doente não soube definir esta relação temporal e quatro
doentes (8.3 %) não tinham dor na face.
Quando questionadas sobre os eventos relacionados ao início ou agravamento
de suas dores corpóreas, seis doentes (12,5%) descreveram como fator causal ou
agravante das dores generalizadas algum procedimento odontológico de rotina.
Foram especificados os seguintes procedimentos clínicos: tratamento periodontal;
reabilitação protética ; dentística restauradora seguida de luxação da ATM;
exodontias e biópsia na língua.
Interrogados sobre as sensações de formigamento, dormência ou queimação
associadas à dor na face, 19 doentes (39,6%) responderam que sim, 27 (56,3%) que
não, e em duas (4,2%) doentes não foi possível obter esta informação (Tabela 8).
Tabela 8 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica quanto à presença de dor associada a formigamento, dormência ou queimação (n = 48)
Sim Não Indeterminados Total
n (%) n (%) n (%) n (%)
19 (39,6) 27 (56,3) 2 (4,2) 48 (100)
Comparando-se a variável ‘início da dor facial em relação à dor do corpo’ e a
variável ‘melhora da dor na face com a medicação para tratamento da Síndrome
Fibromiálgica’, das 44 doentes (91,7%) que apresentaram dores na face, 24 (54,5%)
33
melhoraram com a medicação, 17 (38,6%) não melhoraram e três (6,8%) não
souberam dizer se houve melhora ou não. Das doentes que apresentaram melhora,
em nove (20,5%) a dor na face começou antes da dor no corpo, em 12 (27,3%)
começou depois e em três (6,8%) as dores começaram simultaneamente. Dentre as
doentes que não tinham melhora com a medicação, em sete (15,9%) a dor na face
começou antes da dor no corpo, em seis (13,6%) começou depois, em três (6,8%)
começaram simultaneamente e uma (2,3%) não soube definir a relação temporal
entre as dores. Três doentes (6,8%) não souberam se a dor facial melhora com a
medicação (Tabela 9).
Tabela 9 - Distribuição da amostra em relação à melhora da dor na face por uso da medicação comparativamente ao surgimento da dor na face e no corpo dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Início da dor na face em relação à dor no corpo
Antes n (%)
Depoisn (%)
Simultâneas n (%)
Não sabe n (%)
Total n (%)
Sim 9 (20,5)12
(27,3) 3 (6,8) 0(0) 24 (54,5)
Não 7 (15,9)6
(13,6) 3 (6,8) 1 (2,3) 17 (38,6)
Não sabe 1 (2,3) 2(4,5) 0(0) 0 (0) 3 (6,8)
Melhora com a medicação
Total 17
(38,6) 20
(45,5) 6 (13,6) 1 (2,3) 44 (100)
Quanto à oclusão dentária, os indivíduos foram classificados segundo o
número de dentes por arcada. Na arcada superior, das 48 doentes, 28 (58,3%) eram
dentadas (presença de no mínimo 10 dentes por arcada), cinco (10,4%) eram
34
desdentadas parciais ( menos de 10 dentes ) e 15 (31,3%) eram desdentados (
ausência de todos os dentes ). Na arcada inferior, 33 (68,6%) eram dentadas, 10
(20,8%) eram desdentadas parciais e cinco (10,4%) eram desdentados (Tabela 10).
Tabela 10 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica quanto à presença de dentes (n = 48)
Arcada dentária superior
Dentados
n (%)
Desdentados parciais n (%)
Desdentados n (%)
Total n (%)
Dentados 26 (54,2) 3 (6,3) 4 (8,3) 33 (68,6)
Desdentados parciais
2 (4,2) 2 (4,2) 6 (12,5) 10 (20,8)
Desdentados 0 0 5 (10,4) 5 (10,4)
Arcada dentária inferior
Total 28 (58,3) 5 (10,4) 15 (31,3) 48 (100)
Quanto à abertura bucal, a Tabela 11 indica a abertura ativa (executada pelo
doente) sem dor (32,3; 0-60; ± 12,9), a abertura máxima passiva (46,1; 32-60; ± 6,5)
e a abertura máxima ativa, executada com o auxílio do profissional (46,9; 32-60;
±6,7).
35
Tabela 11 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica quanto aos movimentos mandibulares (n = 48)
Média (mm)
Mínima (mm)
Máxima (mm)
Desvio padrão (mm)
AB passiva sem dor 32,3 0 60 12,9
AB máx. passiva 46,1 32 60 6,5
AB máx. ativa 46,9 32 60 6,7
AB- abertura bucal; máx.- máxima.
Quanto às características do auto-relato, estalido e mordida desconfortável
estavam presentes em 38 doentes (79,2%); dor matinal estava presente em 35 doentes
(72,9%) e ruídos nos ouvidos estavam presentes em 33 doentes (68,8%) (Tabela 12).
Tabela 12 - Características do auto relato quanto à presença de desconfortos oclusais e ou faciais segundo o questionário RDC/TMD dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Sim
n (%) Não
n (%) Total n (%)
Estalido 38 (79,2) 10 (20,8) 48 (100)
Mordida desconfortável
38 (79,2) 10 (20,8) 48 (100)
Dor matinal 35 (72,9) 13 (27,1) 48 (100)
Ruídos nos ouvidos
33 (68,8) 15 (31,3) 48 (100)
Quanto à dor por disfunção muscular, 16 doentes (33,3%) apresentaram dor
36
miofascial, 29 (60,4%) tiveram dor miofascial e limitação de abertura bucal e apenas
três (6,3%) não receberam qualquer diagnóstico deste grupo de disfunções (Tabela
13).
Tabela 13 - Distribuição da amostra quanto à presença de dor miofascial mastigatória segundo o questionário RDC/TMD dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Dor miofascial Dor miofascial c/ lim. Ab.
Nenhum Total
n (%) n (%) n (%) n (%)
16 (33,3) 29 (60,4) 3 (6,3) 48 (100)
Lim. – limitação; ab. – abertura bucal
Quanto ao deslocamento do disco articular, na ATM direita, 17 doentes
(35,4%) tiveram diagnóstico de deslocamento com redução, e 31 (64,6%) não
tiveram alterações; na ATM esquerda, 16 doentes (33,3%) tiveram deslocamento
com redução e 32 (66,7%) não tiveram alterações. Não há outros diagnósticos em
qualquer dos lados (Tabela 14).
37
Tabela 14 - Distribuição da amostra quanto à presença de distúrbios do disco articular da ATM segundo o questionário RDC/TMD dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Disco ATM esquerda
Desloc. c/ redução
n (%) Nenhum
n (%) Total n (%)
Desloc. c/ redução
9 (18,8) 8 (16,7) 17 (35,4)
Nenhum 7 (14,6) 24 (50) 31 (64,6) Disco ATM direita
Total 16 (33,3) 32 (66,7) 48 (100)
Desloc. - deslocamenrto
Das 48 doentes, 25 (52,1%) tiveram artralgia do lado direito e 26 (54,2%) do
lado esquerdo; 11 (22,9%) tiveram osteoartrite do lado direito e 7 (14,6%) do lado
esquerdo; três (6,3%) tiveram osteoartrose do lado direito e quatro (8,3%) do lado
esquerdo; 9 (18,8%) não tiveram alterações do lado direito e 11 (22,9%) não tiveram
alterações do lado esquerdo (Tabela 15).
38
Tabela 15 - Distribuição da amostra quanto à presença de outras condições articulares da ATM segundo o questionário RDC/TMD dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Condição ATM esquerda
Artralgia Osteoartrite Osteoartrose Nenhum Total
Artralgia
22 (45,8) 1 (2,1) 0 2 (4,2) 25 (52,1)
Osteoartrite
4 (8,3) 6 (12,5) 0
1 (2,1) 11 (22,9)
Osteoartrose
3 (6,3) 0
3 (6,3)
Nenhum
1 (2,1) 8 (16,7) 9 (18,8)
Condição ATM direita
Total
26 (54,2) 7 (14,6) 4 (8,3) 11 (22,9) 48 (100)
A Tabela 16 apresenta os resultados dos diagnósticos do Eixo II do formulário
RDC/TMD. Quanto ao grau de dor crônica, sete doentes (14,6%) tiveram dor e
incapacidade baixa; 21 (43,8%) tiveram dor alta e baixa incapacidade; 12 (25%)
tiveram alta incapacidade e moderada limitação e sete (14,6%) tiveram alta
incapacidade e grave limitação.
39
Tabela 16 - Distribuição da amostra quanto ao nível de dor facial e incapacidade segundo o Eixo II do questionário RDC/TMD dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Nível da dor crônica n(%) Ausência 1 (2,1) Dor e incap. Baixas 7 (14,6) Dor alta, incap. Baixa 21 (43,8) Alta incap., mod. lim. 12 (25) Alta incap., grave lim. 7 (14,6)
Incap – incapacidade; lim- limitação; mod- moderada.
As 48 doentes foram avaliadas quanto ao índice de limitação da função
mandibular. O valor médio deste índice foi 0,42, desvio padrão de 0,26, variando
entre um valor mínimo igual a zero e um valor máximo igual a 0,91.
A Tabela 17 expressa os dados do eixo II do RDC/TMD, em relação à presença
de sintomas físicos não específicos e depressão. Quanto à presença de sintomas
físicos não específicos (somatização), foi considerada leve em uma doente (2,1%),
moderada em seis (12,5%) e grave em 41 (85,4%). A depressão foi considerada leve
em seis doentes (12,5%), moderada em 9 (18,8%) e grave em 33 (68,8%).
Tabela 17 – Níveis de somatização e depressão segundo o eixo II do questionário RDC/TMD dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Depressão Somatização n(%) n(%) Leve 6(12,5) 1(2,1) Moderado 9(18,8) 6(12,5) Grave 33(68,8) 41(85,4)
40
De acordo com os dados extraídos da ficha clínica da EDOF-HC, das 48
doentes, 17 (35,4%) rangem os dentes exclusivamente à noite, 11 (22,9%)
exclusivamente durante o dia, 4 (8,3%) durante o dia e à noite, 14 (29,2%) não
rangem os dentes e duas (4,2%) não souberam dizer(Tabela 18).
Tabela 18 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica quanto ao relato subjetivo de bruxismo segundo a ficha clínica da EDOF-HC (n = 48)
Ranger noturno
Ranger ou apertar diurno
Ranger noturno e
diurno Não range Não sabe Total
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
17(35,4) 11(22,9) 4 (8,3) 14 (29,2) 2 (4,2) 48 (100)
Quanto à relação entre bruxismo do sono e cansaço matinal nos músculos
mastigatórios, 35 doentes (72,9%) relataram cansaço matinal, sendo que destes, 13
(27%) rangiam os dentes à noite. Dentre as 13 doentes (27,1%) que não tinham
cansaço matinal, oito (16,7%) rangiam os dentes durante o sono e cinco (10,4%) não
tinham bruxismo do sono (Tabela 19).
41
Tabela 19 - Relação entre as queixas subjetivas de bruxismo do sono e presença de cansaço matinal nos músculos mastigatórios dos doentes com Síndrome Fibromiálgica (n = 48)
Ranger os dentes durante o sono Sim Não Não sabe Total n (%) n (%) n (%) n (%)
Sim 13 (27,0) 20 (41,7) 2 (4,2) 35 (72,9)
Não 8 (16,7) 5 (10,4) 0 (0) 13 (27,1)
Cansaço matinal nos músculos mastigatórios Total 21 (43,7) 25 (52,1) 2 (4,2) 48 (100)
Quanto à relação entre a dor matinal e as disfunções musculares, houve 35
doentes (72,9%) com dor matinal, sendo que destes, 27 (56,3%) apresentaram dor
miofascial, sete (14,6%) tiveram dor miofascial com limitação de abertura bucal e
apenas uma doente (2,1%) não tinha qualquer diagnóstico de disfunção muscular.
Dentre as 13 doentes (27,1%) que não apresentaram dor matinal, oito (16,7%) tinham
dor miofascial, três doentes (6,3%) tinham dor miofascial com limitação de abertura
bucal e duas (4,2%) não tinham qualquer diagnóstico de Disfunção muscular (Tabela
20).
42
Tabela 20 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica quanto à relação entre presença de dor facial ou cefaléia matinais e presença de dor miofascial mandibular (n = 48)
Diagnóstico
Dor
miofascial Dor miofascial
c/ lim. ab. Nenhum Total
n (%) n (%) n (%) n (%)
Sim 27 (56,3) 7 (14,6) 1 (2,1) 35 (72,9)
Não 8 (16,7) 3 (6,3) 2 (4,2) 13 (27,1) Dor matinal
Total 35 (72,9) 10 (20,8) 3 (6,3) 48 (100)
lim. – limitação; ab.- abertura bucal
Quanto à condição periodontal, cinco doentes eram desdentadas totais nos
arcos inferior e superior e, por isso, sua avaliação não foi considerada. Nas demais
(43 doentes [89,6%]) a avaliação periodontal foi realizada e os resultados estão
expressos na Tabela 21.
Tabela 21 - Distribuição da amostra de doentes com Síndrome Fibromiálgica quanto à condição.periodontal (n = 48)
Periodonto n(%)
Saudável 33 (68,8)
Gengivite 6 (12,5)
Periodontite 4 (8,3)
Total 43 (89,6)
43
Quanto à presença de morbidades associadas, segundo a ficha clínica EDOF-
HC, dentre diversos diagnósticos os mais freqüentemente citados pelas entrevistadas
foram: gastrite que acometeu 31 doentes (64,6%), doenças psiquiátricas que
acometeram 25 doentes (52,8%), sinusite e rinite alérgica que acometeram
respectivamente 26 (54,7%) e 27 (56,2%) doentes e hipertensão que afetou 18
doentes (37,5%).
44
6 - DISCUSSÃO
A presença de dor facial e de dor de cabeça, ambas em 91,7% da amostra
avaliada, indica que dor no segmento cefálico dos doentes com SFM é altamente
prevalente e, ainda que a palpação dos músculos mastigatórios não esteja incluída
nos critérios de diagnóstico para a SFM 48,50,73, é necessário uma avaliação
sistemática do segmento cefálico dos doentes fibromiálgicos. Dor facial nos últimos
seis meses foi relatada por 79,3% dos indivíduos com SFM 3. A dor facial que
freqüentemente se inicia simultânea ou posteriormente à dor generalizada no corpo
381, pode ser sugestiva de quadro sistêmico de dor, como na SFM. Neste estudo
todos as entrevistadas apresentaram dor crônica no segmento cefálico nos últimos
seis meses, embora essa área não esteja contemplada nos critérios de diagnóstico da
SFM 48. Além disso, a alta prevalência de dor miofascial nos músculos da mastigação
sugere a necessidade de avaliação dos fatores locais que possam perpetuar a dor nos
segmentos cefálico e cervical.
Nesta amostra, 54,2% dos doentes apresentaram essa relação temporal, número
menor que o encontrado por Korszun et al.81, que foi de 67% . Entretanto, 35,4% dos
doentes desta amostra (n=17), relataram que já apresentavam dor facial previamente
ao surgimento da dor no corpo, o que pode ser compatível com a presença de quadro
álgico local, a exemplo da dor por disfunção mandibular. Esta relação temporal entre
o surgimento da dor facial e o da dor generalizada em doentes fibromiálgicos pode
ser significante para a abordagem clínica, principalmente para a definição de
diagnóstico de DTM como morbidade associada, ou mesmo como possível fator
45
desencadeante da SFM, já que a inflamação periférica pode levar à excitabilidade do
SNC 69 e nos doentes com Síndrome Fibromiálgica sabe-se que ocorre integração dos
mecanismos de somação temporal e espacial na dor, fenômeno que contribui para o
espalhamento da dor e realça a importância de áreas periféricas doloridas 5857,
entretanto estudos que relacionem temporalmente dor orofacial e as dores
generalizadas no corpo de doentes com Síndrome Fibromiálgica são escassos. É
possível ainda que a dor facial faça parte da própria SFM 76.
A análise do Eixo I do questionário RDC/TMD indicou que 45 (93,7%)
doentes têm dor miofascial mastigatória com ou sem limitação da abertura bucal,
ocorrendo também distúrbios articulares na ATM na maioria dos doentes com SFM,
o que confere a esse questionário a possibilidade de uniformizar a pesquisa clínica
em DTM; entretanto não é um bom instrumento para diagnóstico clínico da dor 14.
Por essa razão o diagnóstico diferencial para dor deve ser realizado por critérios
clínicos no contexto da história do doente, daí o uso adicional de ficha clínica para
avaliação das características da dor (EDOF-HC), como é de rotina em nosso grupo
46,19.
A SFM pode produzir dor facial, mas a dor miofascial na face pode ser de
natureza local e produzir quadro clínico semelhante aquele produzido pela SFM. De
maneira similar à Síndrome Fibromiálgica, porém diferente dos distúrbios da própria
articulação temporomandibular, o diagnóstico da dor miofascial que afeta os
músculos da mastigação baseia-se no relato do doente e na presença de pontos
dolorosos musculares. Sob este aspecto, a investigação minuciosa sobre a história da
doença e sintomas associados torna–se crucial 356. Indivíduos com Síndrome
Fibromiálgica nem sempre se queixam da dor facial, apesar de sua dor ser tão
46
debilitante quanto à verificada entre os doentes com DTM. Este viés pode ser devido
ao fato de que os doentes com Síndrome dolorosa miofascial (SDM) não esperam
receber tratamento além daquele que é oferecido pelo dentista, ao mesmo tempo em
que os fibromiálgicos não esperam que seus médicos tratem de problemas que
pareçam ser exclusivamente dentários.
Queixas como de formigamento, queimação e dormência, comuns em doentes
com SFM, ocorreram em 39,6% daqueles com dor na face, sugerindo que possa fazer
parte do quadro geral. Por outro lado, os descritores espontâneos para a dor facial
foram bem variados e em geral associados, como cansado, latejante e peso, que tanto
podem sugerir componente de dor muscular como de dor fibromiálgica. A DTM e a
SFM podem ter muitas características clínicas em comum, incluindo pontos
dolorosos nos músculos da mastigação, ruídos nas ATM, história de traumatismo,
assimetria facial, bruxismo e limitação das funções mandibulares 2.
Na dor miofascial é fundamental a presença de fatores contribuintes ou
perpetuantes. Na face, esses perpetuantes podem relacionar-se ao aparelho
mastigatório, o que inclui oclusão dentária, hábitos parafuncionais, estresse
emocional e saúde geral do doente 89. Nesta amostra, 15 doentes usavam próteses
totais em pelo menos uma arcada dentária e 13 delas eram desdentadas parciais. A
característica oclusal e seu possível envolvimento como fator contribuinte deve ser
avaliada na abordagem do doente fibromiálgico com dor facial, principalmente se
observarmos que 19 doentes desta amostra apresentaram queixas orais. Hábitos
parafuncionais, como o ato de ranger ou apertar os dentes, foram relatados por 32
doentes desta amostra. O bruxismo é relacionado como fator contribuinte para a dor
músculo-esquelética da face, apresentando como características a dor e o cansaço
47
matinal, dor fronto-temporal bilateral e cansaço faciais 14. Embora a queixa de
cansaço seja comum na SFM, neste estudo nove mulheres relataram dor facial em
cansaço e 16 relataram que tinham dor matinal e que tinham o hábito de ranger os
dentes.
Nos doentes que apresentaram queixas de ‘dor na face’ e ‘dor na face e queixa
oral’ a dor era predominantemente bilateral (p< 0,001). Esta associação sugere que
fatores locais tenham alguma participação no desencadeamento e ou manutenção das
dores generalizadas em doentes com SFM. Evidentemente, estas informações não
esgotam a necessidade de novos estudos para a confirmação desta hipótese.
Outro aspecto relevante deste estudo foi a limitação dolorosa da abertura bucal
em parte expressiva dos doentes, o que poderia ser justificado pela baixa tolerância à
própria dor muscular devido à SFM, ou ainda por dor miofascial mastigatória, que
neste caso justificaria tratamento local com medidas físicas ou controle de fatores
perpetuantes da dor muscular, como oclusão dental ou bruxismo.
A limitação da abertura bucal passiva devido à dor, e a piora da dor facial à
atividade mandibular, encontrados neste estudo são aspectos comuns em doentes
com DTM e em doentes com SFM 76, confirmando a necessidade de diagnóstico
diferencial em doentes com SFM e dor facial. Ao se analisar os fatores de melhora da
dor facial, verifica-se que, tanto fármacos como medidas físicas foram benéficas aos
indivíduos desta amostra, entretanto, a melhora da dor facial com os fármacos usados
para a SFM ocorreu em metade da amostra, indicando a necessidade de usar outros
métodos terapêuticos, inclusive de ação local e reavaliação dos fatores locais e
eventual morbidade associada como a DTM. Assim, pessoas com dor generalizada
no corpo não deveriam receber tratamento para a dor facial antes do diagnóstico
48
definitivo de possível SFM, pois quando isso ocorre, a melhora não acontece ou é
parcial 81.
A análise do Eixo II do questionário RDC/TMD é fortemente sugestiva de que
traços de depressão são comuns nestes doentes e, embora, houvesse tentativa de
separar a dor facial da dor do corpo, dificilmente se pode atribuir os aspectos
depressivos apenas à dor facial. Quando comparamos a freqüência de sinais de
depressão e de sinais físicos inespecíficos em outros estudos do nosso grupo, como
em dor facial crônica por bruxismo 14 ou dor crônica por DTM 90, observamos que,
nesta amostra de SFM, a freqüência destes sinais é bem superior, o que condiz com a
presença de dor generalizada no corpo, embora dor intensa e freqüente em um
segmento do corpo, como na face, possa aumentar as queixas de dores no corpo de
doentes que não têm diagnóstico de SFM 74. Fatores como sensibilização central,
neuroplasticidade e interações sensitivo-motoras podem facilitar hiperalgesia e
dolorimento em várias regiões do corpo de doentes com dor crônica localizada
91,92,73. Korszun et al. 81 consideram as DTM como partes de um espectro de
síndromes associadas ao estresse e que se caracterizam por queixas somáticas e
psicológicas freqüentes, incluindo fadiga, distúrbios do sono, ansiedade e depressão.
A SFM também faz parte deste grupo de síndromes.
Outro aspecto relevante deste estudo foi a presença de seis doentes com SFM
que relatam piora de sua dor geral após tratamentos dentários de rotina. Se a SFM
caracteriza-se primariamente pela diminuição do limiar de dor, estímulos que
anteriormente não eram dolorosos passam a ser percebidos como dor, e este processo
de amplificação leva à instalação de um quadro de dor difusa e generalizada. Esse
baixo limiar de tolerância à dor deve ser obrigatoriamente lembrado pelo cirurgião
49
dentista, principalmente quando fará intervenções cirúrgicas nestes sujeitos 74,57.
DTM e SFM têm muitos aspectos clínicos comuns, sendo possível que
componham um mesmo grupo de síndromes álgicas, ou que sejam condições
independentes com aspectos comuns, particularmente no que se refere ao aspecto
neurobiológico, às condições sistêmicas e psicológicas envolvidas. Desta maneira,
além de estudos prospectivos nestes grupos de doentes, também é relevante que os
médicos e dentistas envolvidos com seu tratamento avaliem todas as condições
clínicas dos mesmos para oferecer melhor tratamento e controle em longo prazo.
50
7 - CONCLUSÕES
Pela metodologia aplicada, os resultados deste estudo permitem concluir que:
1- Quanto à presença de cáries ou doença periodontal, a condição de saúde oral
foi considerada boa na maioria da amostra, embora 52,1% fossem desdentados em
pelo menos uma arcada dentária.
2- A prevalência de dor crânio-facial nesta amostra foi de 91,7%; queimação
foi o descritor mais frequente para a dor orofacial; em 35,4% das doentes a dor facial
precedeu a dor generalizada no corpo e em 12,5% a dor generalizada no corpo foi
temporalmente relacionada a procedimentos operatórios dentários.
3- A prevalência de sinais e sintomas compatíveis com dor por disfunção
mandibular foi de 93,7%.
4- Quanto ao aspecto comportamental, pelo questionário RDC/TMD, Eixo II,
depressão e somatização graves foram prevalentes na amostra; e, quanto ao grau de
dor crônica e incapacidade, prevaleceu o ítem “dor alta e baixa incapacidade”.
51
8 - ANEXO
FICHA CLÍNICA DA EQUIPE DE DOR OROFACIAL E ATM (EDOF/HC) DA DIVISÃO DE ODONTOLOGIA, HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP
Data: / / . CD: _______________ Procedência:___________ Profissão:__________________________________
Nome:______________________________________________Cor: () B; () N. Idade: _______ Sexo: ()M; ()F
IQP___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ Duração ____________/ ()Diária ()2-3 X sem ()Sem ()Quinz ()Mes. ()M ()T ()N ()I
Fator Inicial:_______________________________________________________________________________
Fatores de acalmia da dor: () Medic/os, () Frio, () Calor,()___________________________________
Fatores de piora: ()frio, ()calor, ()doce, ()menstruacao, ()tensao emoc.,_______________________
()Pontada ()Peso ()Queimor ()Choque () Latejar ()Outro_______________________.
()fraca, () moderada, () forte, () Intermitente, () continua, ()___________________.
()Uni E D ()Bil . ()Espont.: ()S ()N . ()Prov.:()latD, ()latE, ()Prot. ()Abert.BM .
()mast ()fala ()bocejo ()____________________________________________________________
Quando tem dor você localiza? ()S, ()N. Aponte:__________________________________________________________
Tratamentos realizados para a dor:____________________________________________________________
Sente o rosto cansado: ()ao acordar, ()ao mastigar, ()ao falar, ()ao sorrir, ()___________________________________
Possui hábito de morder: ()língua, ()bochecha, ()lábio, ()0bjetos, ()__________________________________
Voce mastiga: ()lado esq, ()lado direito, ()bilat. ()na frente , ()______________________________________
Ruidos articulares(sub): ()N/ ()S: uni(D,E), Bil, mastig., fala, outro:____________________________________
Range os dentes:()S-quem disse?_______________________________________________()N ()não sabeD
Dor no corpo: ()N,()S:____________________________________________________________________
Está ou esteve recentemente em tratamento médico? ( )N, ( )S:______________________________________
52
II- TEM OU TEVE: S N Tratamento e duração 1-Artrite reumatóide ( ) ( ) 2-Febre Reumática ( ) ( ) 3-Síndrome Fibromiálgica ( ) ( )
4- Síndrome dolorosa miofascial ( ) ( ) 5-Gastrite ( ) ( ) 6-Úlcera ( ) ( ) 7-Doencas carenciais ( ) ( ) 8-
Psiquiátricas ( ) ( ) 9- AVC ( ) ( ) 10-Parkinson ( ) ( ) 11-Labirintite ( ) ( ) 12-Sinusite ( ) ( ) 13-Rinite
Alérgica ( ) ( ) 14-Enxaqueca ( ) ( ) 15-Dor de cabeça ( ) ( ) 16-Diabetes ( ) ( ) 17-Herpes Zoster ( ) ( )
18-Cardiopatias ( ) ( ) 19-Hepatite , Infecções ( ) 20-Hipertensão ( ) ( )
21-Outro
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Medicação em uso:______________________________________________________________________
III- EXAME CLÍNICO: FACE Assimetria facial ()S, ()N. () Prognatismo. () Laterog. E,D. ()Hipertrofia de masseter - E,D.
OCLUSÃO: ()edentado: ()S, ()I, ()D. Perda DV: ()S,()N ()OI TEMPO DE USO PT:________ ATUAL:________
dentes ausentes: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
PF:____________ PPR_____________Obs.___________________________________ RC: OC:
Maloclusão:()ClI ()ClII ()ClIII Interf.:________Desgastes dentarios: ()Incisais, ()1/3 inc., ()1/3 md, ()1/3cerv.
Mordida aberta: ()S, ()N. Mordida cruzada: ()Ant., ()Post.- D, E. Sobremordida profunda: ()a, ()b, ()c.
Periodonto:________________________________________________________________________________
Ruidos: ()crep-()D,()E. ()estal-D: ()IA,()MA,()FA. ()IF,()MF,()FF. ()LatD,()LatE/ ()POP-E,D
()normal ()estal-E: ()IA,()MA,()FA. ()IF,()MF,()FF.
Obs.: ___________________________________________________________ IOD: _______ IOE _______ PAD:__________
PAE:____________ NUCA:_________ DLMf:______mm DLMa:________mm AB:_______mm
Exames RX solicitados: ___________________________________________________________________
Hipóteses diagnósticas: ___________________________________________________________________
53
IV- Tratamento inicial______________________________________________________________________
1º retorno - data: __/__/__ ()SM ()PM ()S ()0 ()SD ()M : ___% . ()P . ()I .
Tratamento realizado :_______________________________________________________
2º retorno – data :__/__/__ ()SM ()PM ()S ()O ()SD ()M : ___% . ()P . ()I .
Tratamento realizado:_______________________________________________________
3º retorno - data: __/__/__ ()SM ()PM ()S ()O ()SD ()M : ___% . ()P . ()I .
Tratamento realizado :_______________________________________________________
4º retorno – data :__/__/__ ()SM ()PM ()S ()O ()SD ()M : ___% . ()P . ()I .
Tratamento realizado :_______________________________________________________
5º retorno – data :__/__/__ ()SM ()PM ()S ()O ()SD ()M : ___% . ()P . ()I .
Tratamentos realizados: ____________________________________________________________________
V- Diagnóstico final:_________________________________________________________________________
Abreviaturas: S, sim; N, não; SM, sem melhora; PM, pouca melhora; S, satisfatório; O, ótimo; SD, sem dor; M,
melhorou; P, piorou, I, igual
54
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APÊNDICE
