Dissertacao Edilma Casimiro Gomes Serafim-3 de Janeiro 2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE PBLICA

EDILMA CASIMIRO GOMES SERAFIM

A TRANSIO DOS TIPOS HISTOLGICOS DO CNCER DE PULMO EM FORTALEZA-CEAR

FORTALEZA 2009

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Dissertao submetida Coordenao do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, da Universidade Federal do Cear, como requisito parcial para obteno do grau de mestre em Sade Pblica. rea de Concentrao: Epidemiologia. Orientador: Prof. Dr. Jos Gomes Bezerra Filho. Co-orientadora: Prof. Dra. Maria da Penha Uchoa Sales.

FORTALEZA 2009

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S487t

Serafim, Edilma Casimiro Gomes A transio dos tipos histolgicos do cncer de pulmo em Fortaleza-Cear / Edilma Casimiro Gomes Serafim. Fortaleza-Ce, 2009. 147 f. ; il.: 30 cm. Orientador: Prof. Dr. Jos Gomes Bezerra Filho. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Cear, Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica. 1. Neoplasias Pulmonares 2. Histologia 3. Epidemiologia 4. Preveno Primria I. Bezerra Filho, Jos Gomes (orient.) II. Ttulo. CDD: 616.99424

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Dissertao submetida Coordenao do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, da Universidade Federal do Cear, como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Sade Pblica. rea de Concentrao: Epidemiologia.

Aprovada em: ___/___/______.

Banca Examinadora

________________________________________________________ Prof. Dr. Jos Gomes Bezerra (Orientador) Universidade Federal do Cear-UFC

________________________________________________________ Prof. Dr. Luciano Lima Correia Universidade Federal do Cear-UFC

________________________________________________________ Prof. Dr. Francisca Elisngela Teixeira Lima Universidade Federal do Cear-UFC

________________________________________________________ Prof. Dr. Maria da Penha Uchoa Sales Hospital de Messejana

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Dedico esta dissertao memria do meu pai, homem exemplo de f e de coragem. Ao meu marido e ao meu filho, pelos ensinamentos de f e todo o apoio nos momentos necessrios. Aos doentes portadores de cncer de pulmo, maior razo desta pesquisa, e que os frutos dela contribuam para as aes de preveno, diagnstico e tratamento dessa enfermidade.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, pela minha existncia e por permitir a realizao dos meus sonhos. minha me e aos meus irmos, pelo amor e incentivo na minha caminhada. A Marconi, meu companheiro e amigo, pela compreenso e por permanecer ao meu lado diante dos obstculos. Ao meu filho Matheus, por sua pacincia e cumplicidade no desenvolvimento desta tarefa. minha amiga Dra Ieda Cabral, pelo estmulo e apoio nos momentos difceis. amiga e companheira Bruna Sonir, por ter compartilhado comigo todas as dificuldades. Ao meu orientador Prof. Dr. Jos Gomes Bezerra Filho, pela confiana depositada em mim, presena e dedicao na minha formao. Seu xito e sucesso na carreira so reflexos de seu empenho. Aprendi muito com seus ensinamentos. Muito obrigada! Prof Dra. Francisca Elisngela Teixeira Lima, pelo companheirismo, tica e fora. Muito tenho a agradecer pelos ensinamentos profissionais, pela confiana em meu trabalho e apoio nos momentos difceis. Muito obrigada! Dr. Miren Maite Uribe Arregi, por toda a orientao e por compartilhar o seu conhecimento acadmico. Por sua tica e apoio em toda a minha trajetria. Muito obrigada! minha co-orientadora Dra. Maria da Penha Uchoa Sales, por sua contribuio to importante nesta conquista. Ao Dr. Mauro Zamboni, pela sua presteza em contribuir com a execuo desse vasto trabalho. Dra. Albeniza Medeiros de Mesquita, minha chefe, por sua compreenso e parcela de contribuio nesta jornada. Aos profissionais do Laboratrio de Estatstica e Matemtica Aplicada (LEMA), pelo desempenho e colaborao no desfecho deste trabalho. Agradeo a presteza, o apoio e o incentivo do funcionrio do Registro de Base Populacional da Secretaria de Sade do Estado, Assis Falco. Agradeo ao funcionrio Amilton, do Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) do Centro Regional Integrado de Oncologia (CRIO), pela disponibilidade inigualvel no desenvolvimento desta pesquisa. s secretrias e aos funcionrios do Mestrado. A todos os colaboradores, que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho. Muito obrigada!

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De tudo, ficaram trs coisas: A certeza de que estamos sempre comeando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... Portanto devemos: Fazer da interrupo, um caminho novo... Da queda, um passo de dana... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro... Fernando Sabino

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LISTA DE QUADROSCaptulo 1 Quadro 1 Coeficientes de incidncia estimados para 2008* para os tipos de cncer mais frequentes (exceto pele no-melanoma) em homens, Brasil e regies geogrficas. .................................................................................... 27 Coeficientes de incidncia estimados para 2008* para os tipos de cncer mais frequentes (exceto pele no-melanoma) em mulheres, Brasil e regies geogrficas. .................................................................................... 28

Quadro 2

Captulo 3 Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Caracterizao dos tipos histolgicos do cncer de pulmo segundo a classificao da OMS de 1999. .................................................................. 68 Caracterizao dos pacientes com cncer de pulmo do ICC segundo os dados sociodemogrficos. Fortaleza, 2000 a 2006..................................... 76 Caracterizao dos pacientes com cncer de pulmo do ICC segundo os dados clnicos. Fortaleza, 2000 a 2006....................................................... 77

Captulo 4 Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Caracterizao dos pacientes com cncer de pulmo do Hospital de Messejana segundo os dados sociodemogrficos, Fortaleza, 2006 e 2007. 113 Caracterizao dos pacientes com cncer de pulmo do Hospital de Messejana segundo os dados clnicos, Fortaleza, 2006 e 2007.................. 115 Distribuio do nmero de pacientes com cncer de pulmo do Hospital de Messejana segundo padres de tabagismo, Fortaleza, 2006 e 2007...... 117

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LISTA DE TABELASCaptulo 1 Tabela1 Percentual de pacientes com cncer de pulmo segundo incidncia, mortalidade e prevalncia, EUA, 2002. ....................................................... 24

Captulo 2 Tabela 1 Distribuio percentual dos pacientes com cncer de pulmo segundo o tipo histolgico e a idade, Fortaleza, 1990 a 2002...................................... 56 Tabela 2 Associao entre tipo histolgico de cncer de pulmo e sexo. Fortaleza, 1990 a 2002 ................................................................................................ 57 Captulo 3 Tabela 1 Distribuio dos pacientes com cncer de pulmo no ICC segundo o sexo e a sobrevida, Fortaleza, 2000 a 2006............................................... 78 Tabela 2 Distribuio dos pacientes com cncer de pulmo no ICC segundo o tipo histolgico e o estadiamento, Fortaleza, 2000 a 2006............................... 79 Tabela 3 Distribuio dos pacientes com cncer de pulmo no ICC segundo o tipo histolgico e a sobrevida, Fortaleza, 2000 a 2006..................................... 81 Captulo 4 Tabela 1 Caracterizao dos pacientes com cncer de pulmo do Hospital de Messejana segundo o tipo histolgico e o tabagismo, Fortaleza, 2006 a 2007............................................................................................................ 118

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LISTA DE FIGURASCaptulo 1 Figura1 Figura 2 Figura 3 Estimativa de incidncia e mortalidade de pacientes com cncer segundo o sexo nos Estados Unidos da Amrica2007...................................................... 25 Evoluo temporal da mortalidade* por cncer, homens, Brasil, 1979 a 2003................................................................................................................. 26 Evoluo temporal da mortalidade* por cncer, mulheres, Brasil, 1979 a 2003................................................................................................................ 27

Captulo 2 Figura1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Caracterizao de pacientes com cncer de pulmo segundo o sexo, Fortaleza, 1990 a 2002 ................................................................................... Caracterizao de pacientes com cncer de pulmo segundo a faixa etria, Fortaleza, 1990 a 2002.................................................................................... Caracterizao de pacientes com cncer de pulmo segundo a cor da pele. Fortaleza, 1990 a 2002.................................................................................... Caracterizao de pacientes com cncer de pulmo segundo o grupo de ocupao. Fortaleza, 1990 a 2002.................................................................. Percentual de pacientes com cncer de pulmo segundo o tipo histolgico. Fortaleza, 1990 a 2002................................................................................... Caracterizao de pacientes com cncer de pulmo segundo o tipo histolgico e o sexo. Fortaleza, 1990 a 2002..................................................

52 53 53 54 55 55

Captulo 3 Figura 1 Figura 2 Curva de sobrevida acumulada para uma amostra de 966 pacientes com cncer de pulmo do ICC. Fortaleza, 2000 a 2006........................................ 79 Curva de sobrevida acumulada por estadiamento para uma amostra de 966 pacientes com cncer de pulmo do ICC, Fortaleza, 2000 a 2006 ............... 80

Captulo 4 Figura 1 Caracterizao dos pacientes com cncer de pulmo no Hospital de Messejana segundo o tipo histolgico e o estadiamento, Fortaleza, 2006 a 2007. .............................................................................................................. 118

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ANVISA CNCC CPCP CPNPC CPPC CQCT CRIO DPOC EUA FDG-PET IARC IC 95% ICC INAMPS INCA LEMA NCI/NIH OMS OR PNCT RCBP RHC RM RP SAME SESA SPSS SUS TC UFC UTIs WHO

Agncia de Vigilncia Sanitria Campanha Nacional de Combate ao Cncer Carcinoma Pulmonar de Clulas Pequenas Carcinoma Pulmonar de No Pequenas Clulas Carcinoma Pulmonar de Pequenas Clulas Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco Centro Regional Integrado de Oncologia Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Estados Unidos da Amrica Positron Emission Tomography International Agency for Research on Cancer Intervalos de Confiana de 95% Instituto do Cncer do Cear Instituto Nacional de Previdncia Social Instituto Nacional do Cncer Laboratrio de Estatstica e Matemtica Aplicada Instituto Nacional de Cncer Norte-Americano Organizao Mundial de Sade Odds Ratio Programa Nacional de Controle do Tabagismo Registros de Base Populacional de Fortaleza Registro Hospitalar de Cncer Ressonncia Magntica Razes de Prevalncia Servio de Atendimento Mdico e Estatstica Secretaria da Sade do Estado do Cear Statistic Package for Social Science Sistema nico de Sade Tomografia Computadorizada Universidade Federal do Cear Unidades de Terapia Intensiva World Health Organization

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SUMRIOAPRESENTAO ......................................................................................................... INTRODUCTION .......................................................................................................... CAPTULO 1 TENDNCIA EPIDEMIOLGICA E TEMPORAL DO CNCER DE PULMO: estudo bibliogrfico ............................................................ Resumo ............................................................................................................................. Abstract ............................................................................................................................ 1.1 Introduo .................................................................................................................. 1.2 Metodologia ............................................................................................................... 1.3 Descrio dos achados acerca do cncer de pulmo .............................................. 1.4 Discusso .................................................................................................................... 1.5 Consideraes finais .................................................................................................. Referncias ....................................................................................................................... CAPTULO 2 EPIDEMIOLOGIA DO CNCER DE PULMO NA CIDADE DE FORTALEZA DE 1990 A 2002: um estudo de base populacional ...................... Resumo ............................................................................................................................. Abstract ............................................................................................................................ 2.1 Introduo .................................................................................................................. 2.2 Material e mtodos .................................................................................................... 2.3 Resultados .................................................................................................................. 2.4 Discusso .................................................................................................................... 2.5 Concluso ................................................................................................................... Referncias ....................................................................................................................... CAPTULO 3 CARACTERSTICAS CLNICAS, EPIDEMIOL-GICAS E HISTOLGICAS DOS PACIENTES COM CNCER DE PULMO DO INSTITUTO DO CNCER DO CEAR: resultados de 7 anos ................................ Resumo ............................................................................................................................. Abstract ............................................................................................................................ 3.1 Introduo. ................................................................................................................. 3.2 Material e mtodos .................................................................................................... 3.3 Resultados .................................................................................................................. 3.4 Discusso .................................................................................................................... 3.5 Concluso ................................................................................................................... Referncias ....................................................................................................................... CAPTULO 4 PERFIL DO PORTADOR DE CNCER DE PULMO EM UM HOSPITAL PBLICO DE FORTALEZA DE 2006 A 2007.......................................... Resumo ............................................................................................................................. Abstract ............................................................................................................................ 4.1 Introduo .................................................................................................................. 4.2 Material e mtodos .................................................................................................... 4.3 Resultados .................................................................................................................. 4.4 Discusso .................................................................................................................... 4.5 Concluso ................................................................................................................... 4.6 Recomendaes .......................................................................................................... Referncias ....................................................................................................................... 12 15 18 18 19 20 21 22 36 36 39 43 43 44 45 47 51 56 60 63

64 64 65 66 70 74 81 87 88

94 94 95 96 103 112 118 125 127 128 APNDICES ................................................................................................................ 133 ANEXOS ....................................................................................................................... 139

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APRESENTAO

A pesquisa intitulada a transio dos tipos histolgicos do cncer de pulmo em Fortaleza realizou-se como iniciativa pioneira no plo nordestino. Teve como objetivo precpuo avaliar a existncia da transio dos tipos histolgicos do cncer de pulmo na populao de Fortaleza no perodo de 1990 a 2007. Utilizaram-se, nesta pesquisa, informaes contidas nos Registros de Base Populacional de Fortaleza (RCBP) e de Base Hospitalar do Instituto do Cncer do Cear (ICC). Ainda, foram coletados dados nos pronturios dos pacientes do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes e, com a finalidade de complementar os dados, no Centro Regional Integrado de Oncologia (CRIO). Embora esta pesquisa seja sobre cncer de pulmo, segue as recomendaes do Instituto Nacional do Cncer (INCA), da classificao da CID 10 C33 e C34 de traqueia, brnquios e pulmes. Contudo, os registros utilizados na pesquisa restringem-se aos cnceres de localizao de brnquios e pulmo. O percurso adotado para a coleta de dados obedeceu s seguintes etapas: Anlise das principais variveis da pesquisa contidas no Registro de Base Populacional da Secretaria de Sade do Estado (SESA), para obter informaes sobre a distribuio dos tipos histolgicos do cncer de pulmo em homens e mulheres entre 1990 a 2002 (perodo disponibilizado pelo setor de registro da Instituio) na cidade de Fortaleza. Anlise das principais variveis no Registro Hospitalar de Cncer do (ICC), a fim de obter informaes sobre a prevalncia dos tipos histolgicos do cncer de pulmo em homens e mulheres de 2000 a 2006 (perodo disponibilizado pelo setor de registro do ICC). Coleta de dados nos pronturios dos pacientes internados no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes e no Centro Regional Integrado de Oncologia (CRIO) referente ao perodo de 2006 a 2007.

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importante ressaltar que as diferenas nos perodos da pesquisa relacionam-se existncia de informaes nos bancos de dados disponibilizados por cada servio. No tocante pesquisa de campo realizada em pronturios, o perodo selecionado considerou o tempo da pesquisadora em concluir o estudo e a facilidade de localizao dos documentos. Em face da relevncia do cncer de pulmo e ante uma possvel transio dos tipos histolgicos na cidade de Fortaleza, percebeu-se a necessidade de desenvolver estudos aprofundados sobre a temtica com base em levantamentos epidemiolgicos, no intuito de viabilizar o conhecimento dessa realidade. Para tanto, este estudo procurou condensar e publicizar trs estudos realizados em tempos e locais distintos, do perodo de 1990 a 2007. Assim sendo, o trabalho foi elaborado em forma de captulos. O primeiro captulo, intitulado Tendncia epidemiolgica e temporal do cncer de pulmo: estudo bibliogrfico, consistiu em uma vasta reviso da literatura, com o objetivo de ofertar ao leitor um aporte terico informativo. Essa reviso referiu-se, tambm, ao comportamento epidemiolgico do cncer de pulmo na mulher, sua distribuio geogrfica e temporal, alm de abordar a poltica nacional e internacional de preveno desse tipo de cncer. O segundo captulo, intitulado Epidemiologia do Cncer de Pulmo na cidade de Fortaleza de 1990 a 2002: um estudo de base populacional, apresentou uma abordagem de carter epidemiolgico do comportamento histolgico do cncer de pulmo de uma srie temporal. Teve como objetivo verificar a distribuio da frequncia dos principais tipos histolgicos de cncer de pulmo de 1990 a 2002 na cidade de Fortaleza-Cear. O terceiro captulo, Cncer de pulmo: caractersticas clnicas epidemiolgicas e histolgicas dos pacientes do Instituto do Cncer do Cear (resultados de 7 anos), teve como objetivo analisar as caractersticas clnicas, epidemiolgicas e histolgicas dos portadores de cncer de pulmo, alm de estimar a prevalncia dos tipos histolgicos contidos no Registro Hospitalar de Cncer (RHC) do Instituto do Cncer do Cear (ICC) no perodo de 2000 a 2006. Nesse captulo acrescentaram-se, ainda, informaes sobre o estadiamento, a classificao histolgica e a anlise da sobrevida dos portadores dessa neoplasia. O quarto segmento da pesquisa, sob o ttulo de Perfil do portador de cncer de pulmo em um hospital pblico em Fortaleza de 2006-2007, teve como objetivo conhecer o perfil clnico e epidemiolgico, baseado nos fatores de risco do portador de cncer de pulmo,

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diagnosticados no servio de pneumologia de um hospital pblico de referncia, no mesmo perodo. Este estudo resultou de uma coleta realizada nos pronturios dos pacientes que foram internados no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes e encaminhados para tratamento no CRIO, em igual perodo. Nessa pesquisa, alm dos dados clnicos e epidemiolgicos, adicionaram-se aqueles relacionados a fatores de risco para o

desenvolvimento da doena, sinais e sintomas, diagnstico e tratamento. Espera-se que esta composio de estudos, em captulos, possa fomentar conhecimentos sobre o comportamento epidemiolgico dos tipos histolgicos do cncer de pulmo em homens e mulheres na cidade de Fortaleza-Cear, na ltima dcada, tornando-se til, portanto, para a comunidade cientfica, profissionais e estudantes da sade ou a quem se interesse pelo tema. Nas quatro ltimas dcadas, a oncologia teve um desenvolvimento intenso, impulsionada pela incidncia crescente de novos casos de cncer, provocados no somente pela ampliao da vida mdia da populao mundial, mas, sobretudo, pela ocorrncia dessa doena nas faixas etrias mais jovens. O cncer de pulmo tornou-se um problema de sade pblica e foi considerada a epidemia do sculo XX e continuar sendo neste sculo, caso medidas eficazes globais no foremtomadas para barrar o avano do tabagismo, que constitui o principal fator de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia. O fumo causa 4,9 milhes de mortes anuais no mundo. Se as atuais tendncias de expanso de seu consumo forem mantidas, esse nmero chegar a dez milhes de mortes anuais, por volta do ano 2030. Quase todas as estatsticas mundiais vm apontando, nas ltimas dcadas, aumento do carcinoma brnquico em pelo menos 2% ao ano (TORRES, 2004). Assim, uma possvel mudana na frequncia dos tipos histolgicos, deve provocar, na comunidade cientfica e poltica, a definio de aes de diagnstico precoce, pois o adenocarcinoma produz metstases mais prontamente, tende a crescer mais rpido que os carcinomas de clulas escamosas e tem a propenso de invadir a pleura. Diante dessas consideraes, espera-se que o resultado desta pesquisa possa subsidiar os gestores de sade pblica no planejamento, na implementao de programas e aes de preveno e controle da doena.

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INTRODUCTION

The research on "the transition of histological types of lung cancer in Fortaleza", was held as a pioneering initiative in northeastern area of Brazil. It is aimed to assess the existence of the transition of histological types of lung cancer in the population of Fortaleza in the period 1990 to 2007. In this research information contained in population-based registries of Fortaleza (RCBP) and Base Hospital's Cancer Institute of Cear (ICC) were used. Also, data were collected in records of patients of the Hospital Dr. Carlos Alberto Messejana Studart Gomes, and in order to supplement the data in the Integrated Regional Center of Oncology (CRIO). Although this research is on lung cancer, following the recommendations of the National Cancer Institute (INCA), the classification of the CID 10 C33 and C34 of the trachea, bronchi and lungs. However, the records used in the search restricted to the location of cancers of lung and bronchus. The route used for data collection followed the following steps: First step: analysis of the key variables of the research in the population-based registry of the State Department of Health (SESA) for information about the distribution of histological types of cancer, lung in men and women between 1990 to 2002 (period of record provided by the sector of the institution) in the city of Fortaleza. Second step: analysis of key variables in the registry of Cancer Hospital of the (ICC) to obtain information on the prevalence of histological types of lung cancer in men and women from 2000 to 2006 (period of record provided by the ICC sector). Third step: collection of data in medical records of patients at the Hospital of Messejana Dr. Carlos Alberto Gomes Studart and the Regional Center for Integrated Oncology (CRIO) for the period 2006 to 2007. It is important to emphasize that the differences in periods of research are related to the existence of information in the databases provided by each service. With regard to field research conducted in medical records, the period selected by the researcher considered the time to complete the study and ease the location of documents.

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Given the relevance of lung cancer and to a possible transition of histological types in the city of Fortaleza, it was realized that the need to develop studies on the subject based on epidemiological surveys in order to facilitate some knowledge of reality. Thus, this dissertation sought to condense and publicize three studies conducted in different places and times, the period from 1990 to 2007. Thus, the work was prepared in the form of chapters. The first chapter consists of a wide literature review of national and international research about the subject aiming to offer the reader theoretical contribution information. The review referred to the epidemiological behavior of lung cancer in women, their geographical and temporal distributions, in addition to addressing the international and national policy for prevention to this type of cancer. The second chapter, entitled "Epidemiology of lung cancer in the city of Fortaleza, Cear from 1990 to 2002: a population-based study", presented an epidemiological nature of the behavior of lung cancer histology of a time series. Aimed to verify the distribution of the frequency of the main histological types of lung cancer from 1990 to 2002 in the city of Fortaleza, Cear. The third chapter, "Cancer of the lung: clinical epidemiological and histological characteristics of the patients of the Cancer Institute of Cear (results of 7 years)," aimed to analyze the clinical, epidemiological and histological factors of patients with lung cancer, in addition to estimate the prevalence of histological types contained in the Hospital Cancer Registry (HCR) of the Cancer Institute of Cear (ICC) in the period 2000 to 2006. Added to this chapter is also about the stage, histological classification and analysis of survival of individuals with cancer. The fourth segment of the research, under the title "Profile of the holder of lung cancer in a public hospital in Fortaleza, Cear in 2006-2007, aimed to know the clinical and epidemiological profile and risk factors based on the carrier of lung cancer, diagnosed in the department of pulmonology of a public reference hospital in Fortaleza/Cear, in the same period. This study resulted from a collection held in the records of patients who were hospitalized at the Hospital Dr. Carlos Alberto Messejana Studart Gomes and referred for treatment in CRIO, in the same period. In this research, in addition to clinical and epidemiological data, added to those related to risk factors for developing the disease, signs and symptoms, diagnosis and treatment.

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It is expected that this composition studies in chapters, to promote knowledge of the epidemiological behavior of the histological types of lung cancer in men and women in the city of Fortaleza, Cear, in the last decade, making it useful, therefore, to scientific community, professionals and students of health or to whom is may concern. In the last four decades the oncology studies have been developing strongly, driven by the increasing incidence of new cases of cancer, caused not only by extending the average life of the world's population but by the occurrence of this disease in the younger age groups. The cancer of the lung has become a public health problem, was an epidemic disease of the twentieth century and will remain in this century if no effective measures are taken overall spreads of the advance of smoking. Almost all global statistics have indicated in recent decades the increased bronchial carcinoma in at least 2% per year. Thus, a possible change in the frequency of histological types will result in the scientific community and policy makers actions for early diagnosis, because the metastatic adenocarcinoma is produced more readily, tends to grow faster than those of squamous cell carcinomas and has the propensity to invade the pleura. Furthermore, the results of this research may subsidize the public health managers in planning and implementation of programs and actions for prevention and control of this disease.

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CAPTULO 1 TENDNCIA EPIDEMIOLGICA E TEMPORAL DO CNCER DE PULMO: estudo bibliogrfico

Resumo

De doena rara no passado o cncer de pulmo, tem alcanado propores alarmantes em todo o mundo, sendo considerado um problema de sade pblica mundialmente, a sua incidncia mudou em vrios pases nos ltimos anos, fato observado, principalmente, no sexo feminino. Dessa forma, a pesquisa objetivou realizar um levantamento dos estudos cientficos desenvolvidos acerca do tema, especialmente, da mudana na distribuio dos tipos histolgicos do cncer de pulmo. Estudo bibliogrfico, desenvolvido a partir de artigos originais, artigos de reviso, teses e dissertaes, revistas indexadas nas bases de dados Medline, Lilacs, NCBI, Capes, Scielo, Pub Med e Bireme, escritos na lngua inglesa e na portuguesa, alm de livros consagrados sobre a neoplasia pulmonar, totalizando 49 fontes pesquisadas. Os resultados revelaram que as taxas de novos casos e de mortalidade so maiores nos pases desenvolvidos, especialmente nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e na Europa. Embora controverso, provvel que a mulher apresente maior susceptibilidade para o cncer de pulmo do que o homem. Essas diferenas entre os sexos esto amplamente relacionadas ao tabagismo. Contudo, tanto no homem como na mulher, a preveno, ou seja, o combate ao tabagismo, maior fator de risco dessa neoplasia, uma medida de sade pblica prioritria. Descritores: Neoplasias Pulmonares; Histologia; Epidemiologia; Preveno Primria.

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Abstract

Lung cancer is configured with as a great public health problem in the world. From a rare disease in the past, its incidence has changed in several countries in recent years, which was observed mainly in females. Thus, the research aimed to survey the research developed on the theme, especially the change in the distribution of histological types of lung cancer. A bibliographic study, developed from original articles, review articles, theses and dissertations, journals indexed in Medline, Lilacs, NCBI, Capes, Scielo, BIREME and Pub Med data basis, written in English and Portuguese as well as books written about lung neoplasia, a total of 49 sources surveyed. The results showed that the rates of new cases and mortality are higher in developed countries, especially in the United States of America (USA) and Europe. Although controversial, it is likely that women are more susceptible to lung cancer than men. These gender differences are largely related to smoking. However, both in men and women, the prevention, in other words, the anti-smoking combat, major risk factor of this neoplasia, is a measure of public health priority. Descritores: Lung Neoplasms; Histology; Epidemiology; Primary Prevention.

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1.1 Introduo

Em mbito mundial, o nmero das neoplasias tem aumentado de maneira considervel, principalmente a partir do sculo passado, quando, segundo Waters (2001), ocorreu o processo global de industrializao, conduzindo a uma crescente integrao das economias e das sociedades dos vrios pases, com redefinio dos padres de vida, uniformizao das condies de trabalho, nutrio, dentre outros. Paralelamente, aconteceu a transio demogrfica, caracterizada pela alterao na demografia mundial, em consequncia dos efeitos provocados pelas mudanas nos nveis de fecundidade, natalidade e mortalidade sobre o ritmo de crescimento populacional e sobre a estrutura por idade e sexo (VERMELHO; MONTEIRO, 2002). Alm disso, esse processo de industrializao determinou profunda modificao nos padres de sade-doena no mundo, conhecida como transio epidemiolgica, cuja caracterstica a mudana no perfil da mortalidade com diminuio da taxa de doenas infecciosas e aumento concomitante da taxa de doenas crnico-degenerativas, em especial as cardiovasculares e o cncer (LAURENTI, 1990). No Brasil, a partir da dcada de 1960, as neoplasias junto com as demais doenas crnico-degenerativas posicionaram-se entre as principais causas de mortalidade no Pas, configurando-se, na atualidade, como um dos mais importantes problemas de sade pblica (RORIZ, 2005). A incidncia do cncer tambm vem ampliando-se entre as mulheres, em paralelo ao aumento do tabagismo (DIENSTMANN; PELLUSO; ZUKIN, 2007; GUERRA; GALLO; MENDONA, 2005). Em 1985, a proporo era de 3,7 homens para cada mulher acometida; j, em 2005, essa relao caiu para 2,4 homens para cada mulher (MAYO, 2007). Dessa forma, este trabalho teve por objetivo realizar um levantamento dos estudos cientficos desenvolvidos acerca do cncer de pulmo que tratam especificamente da mudana na distribuio dos tipos histolgicos. Ao longo da reviso, foi abordado, tambm, o comportamento epidemiolgico do cncer de pulmo na mulher, sua distribuio geogrfica e temporal, alm da poltica nacional e internacional de preveno desse tipo de cncer. Foram levantados dados sobre a ocorrncia dessa neoplasia no Brasil e dos adventos cientficos recentes sobre o assunto. Diante dos inmeros casos de cncer de pulmo

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e sua mudana epidemiolgica, importante que sejam divulgadas mais informaes sobre as especificidades envolvidas nesse processo.

1.2 Metodologia

Tratou-se de uma pesquisa bibliogrfica. Segundo Gil (2002), esse tipo de pesquisa proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torn-lo mais explcito, sendo desenvolvida com base em material j elaborado, constitudo principalmente de livros e artigos cientficos. Durante a pesquisa bibliogrfica foram includos artigos originais, artigos de reviso, livros, teses e dissertaes, em revistas indexadas nas bases de dados Medline, Lilacs, NCBI, Capes, Scielo escritos na lngua inglesa e na portuguesa. Os seguintes termos de pesquisa (palavras chaves e delimitadores) foram utilizados em vrias combinaes: 1) cncer; 2) pulmo; 3) histologia; 4) tabagismo; 5) incidncia; e 6) sobrevida. Foram considerados os artigos publicados at dezembro de 2008, num total de 49 trabalhos analisados. Para a seleo dos artigos, os seguintes critrios foram utilizados: a) artigos que tratavam da epidemiologia do cncer de pulmo, da mudana na frequncia dos tipos histolgicos considerando os aspectos especficos sobre o adenocarcinoma no Brasil e no mundo; e b) procedncia e idioma: artigos nacionais e internacionais publicados em revistas especializadas com considervel ndice de impacto ou conceito. Aps, repetidas leituras dos artigos foram identificadas as categorias previamente definidas: cncer de pulmo, incidncia, epidemiologia, preveno do cncer de pulmo, tendncias

epidemiolgicas e temporais. Os resumos dos artigos identificados nas bases de dados citadas foram lidos com vistas ao reconhecimento dos mtodos utilizados e os temas mais estudados. Quando essa leitura no era suficiente para essa identificao, acessava-se o artigo completo e consultavase o texto integral da seo de materiais e mtodos. As referncias citadas nessas publicaes sobre a temtica pesquisada foram consultadas na ntegra. O estudo foi desenvolvido durante o curso de Mestrado em Sade Pblica da Universidade Federal do Cear (UFC), situada em Fortaleza-Cear, no perodo de maio de 2007 a junho de 2009.

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Quanto aos aspectos ticos, por se tratar de uma pesquisa bibliogrfica, o presente estudo no necessitou passar pela avaliao de um comit de tica em pesquisa, pois o material, por ser uma publicao eletrnica disponvel na rede universal de dados (internet) de livre acesso a todos, facilitando a ampliao da difuso da produo cientfica.

1.3 Descrio dos achados acerca do cncer de pulmo De doena rara no passado, o cncer de pulmo tem alcanado propores alarmantes em todo o mundo, sendo considerado um problema de sade pblica. A sua incidncia mudou em vrios pases nos ltimos anos, fato observado, principalmente, no sexo feminino (SOTTO-MAYOR, 2001). Desde o final do sculo XX (1984), tem-se observado um crescimento constante da mortalidade por cncer de pulmo em ambos os sexos. Esse fato pode estar associado tanto a um aumento nas taxas de incidncia, como tambm pode ser o resultado de uma diminuio na mortalidade por enfermidades que outrora dizimavam a humanidade, e agora j esto sendo controladas de maneira mais efetiva. H, ainda, o aumento na longevidade e, dessa forma, um maior nmero de indivduos alcana a idade de maior susceptibilidade para o desenvolvimento de cnceres. Outros fatores que poderiam influir so o tabagismo, o desenvolvimento industrial e o progresso dos mtodos diagnsticos (BLACK, 1984). Embora desde o incio da dcada de 1990 a mortalidade por cncer de pulmo entre os homens tenha diminudo, na populao feminina ela ainda ascendente. Esse aumento pode ser atribudo ao crescimento das taxas de prevalncia do tabagismo entre as mulheres, verificadas desde a Segunda Guerra Mundial (TEIXEIRA et al., 2003). Sobre o assunto, Baldini e Strauss (1997) apontaram um aumento de 22% da prevalncia de tabagismo entre mulheres. As taxas de tabagistas eram ainda mais elevadas entre as mulheres jovens e com menor escolaridade. Nos jovens que desenvolveram cncer pulmonar houve predominncia de mulheres e maior incidncia de adenocarcinoma. Essa neoplasia a de maior letalidade, em todo o mundo, respondendo por cerca de um tero das mortes por cncer e assumindo na mulher caractersticas epidemiolgicas particulares. Essa doena continuar a crescer nos pases em desenvolvimento, onde o tabagismo, apesar de apresentar decrscimo na sua prevalncia, ainda muito comum entre os jovens adolescentes de baixa escolaridade e desfavorvel situao socioeconmica (MAYO, 2007).

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A despeito dos avanos na deteco e no tratamento do cncer de pulmo, a sobrevida em cinco anos permanece baixa. A maior sobrevida observada no mundo atribuda aos Estados Unidos da Amrica EUA (15%), seguida pela Europa (10%) e pelos pases em desenvolvimento (8,9%) (PIROZYNSKI, 2006). Epidemiologia do cncer de pulmo No incio do sculo XX, a neoplasia maligna de pulmo era extremamente rara e correspondia a 1% de todos os cnceres diagnosticados em autpsias (PIROZYNSKI, 2006). Aps a Primeira Guerra Mundial, porm, a sua incidncia comeou a elevar-se, especialmente em homens. Atingiu plat nas dcadas de 1970 a 1990, e, desde ento, embora a incidncia do cncer parea estabilizar-se no homem, cresce persistentemente na mulher, passando de seis por 100 mil (1960) para 40 por 100 mil (1990) (RIVERA; STOVER, 2004). A mortalidade por essa neoplasia entre as mulheres aumenta de forma mais rpida. De 1979 a 1999, houve um crescimento de 57% entre os homens e de 122% entre as mulheres (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999). Dados epidemiolgicos mundiais a respeito do cncer de pulmo relatam expectativas alarmantes, tais como as constantes no projeto GLOBOCAN, em 2002, do International Agency for Research on Cancer (IARC), que registrou novos casos, mortalidade e prevalncia em homens e mulheres. Observou-se uma elevao no nmero de prevalncia relativa a cinco anos, correspondendo ao nmero de pacientes vivos com cncer de pulmo no mundo, como mostra a Tabela 1 (FERLAY et al., 2004).Tabela 1 Percentual de pacientes com cncer de pulmo segundo incidncia, mortalidade e prevalncia, EUA, 2002 Registros Homem Mulher Total Incidncia 965.241 386.891 1.352.132 Mortalidade 848.132 330.786 1.178.918 Prevalncia em 1 ano 360.807 162.377 523.184 Prevalncia em 5 anos 938.759 423.467 1.362.226 Fonte: Ferlay et al. (2004).

Anualmente, estima-se que seja diagnosticado um milho de novos casos de cncer de pulmo (SOTTO-MAYOR, 2006a). Entre os homens da Amrica do Norte e da Europa, esse tipo de cncer considerado a principal causa de morte. Ademais, sua mortalidade vem aumentando, significativamente, entre as populaes da Amrica Latina, da sia e da frica (ZAMBONI; RORIZ, 2005). Principalmente, na Europa e nos EUA, percebeu-se aumento da incidncia na mulher (BILELLO et al., 2002).

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Nos EUA, novos casos de cncer de pulmo previstos para 2004 foram de 173.770 (93.110 homens e 80.660 mulheres), com coeficiente de incidncia de 54,2 por 100 mil habitantes e 160.440 bitos (91.930 homens e 68.510 mulheres) e coeficiente de mortalidade de 48,8 por 100 mil habitantes (JEMAL et al., 2004). Para o ano de 2007, a Cancer Statistics revelou que o cncer de pulmo ocupou a segunda posio na lista de novos casos de cncer, tanto no sexo masculino como no feminino, seguido pelo cncer de prstata no homem e o de mama na mulher. Por sua vez, quando se analisou o nmero de mortes estimadas por cncer, verifica-se que o de pulmo representou a principal causa de morte em ambos os sexos conforme (Figura 1). importante salientar que o nmero total de mortes atribudas aos dois outros tipos de cncer mais frequentes no Pas (prstata e colo-retal no homem e mama e colo-retal na mulher) no ultrapassaram o nmero de mortes atribudas neoplasia pulmonar.

Fonte: Cancer Statistics, 2007. Figura 1 Estimativa de incidncia e mortalidade de pacientes com cncer segundo o sexo nos Estados Unidos da Amrica, 2007

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Para o ano de 2009, so esperados, segundo a American Cancer Society, 219, 440 casos novos de cncer de pulmo, correspondendo a cerca de 15% de todos os diagnsticos de cnceres. Apesar disso, a taxa de incidncia vem declinando significativamente no homem, passando de 102.1 casos por 100,000 em 1984 para 73.2 em 2005. Na mulher, a incidncia atingiu plat aps um longo perodo de ascendncia. Das 159.390 mortes estimadas para todos os cnceres em 2009, 28% sero atribudas ao cncer de pulmo (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2009). A mortalidade por essa neoplasia foi a maior causa de mortes relacionadas aos cnceres em ambos os sexos. No entanto, desde 1987 nos EUA, mais mulheres tem morrido a cada ano devido ao cncer de pulmo. As taxas de mortalidade entre os homens diminuram de 1.3% por ano entre 1990 a 1994 e de 2.0% por ano de 1994 a 2005. Entre as mulheres, a mortalidade por cncer de pulmo se estabilizou em 2003, depois de vrias dcadas de crescimento (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2009). No Brasil, entre 1979 e 2000, as taxas brutas de incidncia foram de 17,41 por 100 mil entre os homens e de 7,72 por 100 mil entre as mulheres. J as taxas de mortalidade por cncer de pulmo apresentaram variao percentual relativa de 57% entre os homens passaram de 7,73 por 100 mil para 12,13 por 100 mil, e de 134% entre as mulheres passaram de 2,33 por 100 mil para 5,3 por 100 mil (ZAMBONI, 2002). Dados estatsticos do Ministrio da Sade MS confirmam esses percentuais como mostram as figuras abaixo:

2 0 ,0 18 ,0 16 ,0 14 ,0 12 ,0 10 ,0 8 ,0 6 ,0 4 ,0 2 ,0 0 ,0

Fontes: Brasil. MS/SVS/DASIS/CGIAE/Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM, MP/Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao, 1960. * Ajustadas pela Populao Padro Mundial. Figura 2 Evoluo temporal da mortalidade* por cncer, homens, Brasil, 1979 a 2003

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20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0Taxas por 100.000 mulheres

Mama Traquia, brnquio e pulmo Estmagotero

6,0 4,0 2,0 0,0

Clon e Reto

Fontes: Brasil. MS/SVS/DASIS/CGIAE/Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM, MP/Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao, 1960. * Ajustadas pela Populao Padro Mundial. Figura 3 Evoluo temporal da mortalidade* por cncer, mulheres, Brasil, 1979 a 2003

Os quadros abaixo mostram a estimativa de incidncia dos tipos de cncer no Brasil para o ano de 2008, revelando disparidades de incidncia tanto entre as regies quanto os sexos.Brasil Regio Norte Regio Nordeste 1 Prstata (52,4) 2 Pulmo (18,9) 3 Estmago (14,9) 4 Clon e Reto (13,2) 5 Cavidade Oral (11,0) Prstata (22,0) Estmago (9,9) Pulmo (8,0) Leucemias (3,7) Cavidade Oral (3,2) Prstata (38,0) Estmago (9,2) Pulmo (8,6) Cavidade Oral (5,9) Clon e Reto (4,4) Regio Centro-Oeste Prstata (46,7) Pulmo (15,7) Estmago (12,2) Clon e Reto (10,0) Cavidade Oral (7,7) Prstata (63,2) Pulmo (22,5) Clon e Reto (19,0) Estmago (18,0) Cavidade Oral (15,2) Prstata (68,7) Pulmo (35,6) Estmago (20,9) Clon e Reto (20,6) Esfago (16,6) Regio Sudeste Regio Sul

Fonte: MS/Instituto Nacional de Cncer-INCA. Quadro 1 Coeficientes de incidncia estimados para 2008* para os tipos de cncer mais frequentes (exceto pele no-melanoma) em homens, Brasil e regies geogrficas

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Brasil

Regio Norte

Regio Nordeste

Regio Centro-Oeste Mama Feminina (38,2) Colo do tero (19,4)

Regio Sudeste

Regio Sul

1

Mama Feminina (50,7)

Colo do tero (22,2)




2

Colo do tero (19,2)


Colo do tero (17,6)

Clon e Reto (21,1)

Colo do tero (24,4)

3

Clon e Reto (14,9)

Estmago (5,4) Pulmo (5,0) Clon e Reto (3,8)

Clon e Reto (5,8) Estmago (5,5) Pulmo (5,3)

Clon e Reto (10,9) Pulmo (8,8) Estmago (6,0)

Colo do tero (17,8) Pulmo (11,4) Estmago (9,5)

Clon e Reto (21,9) Pulmo (16,2) Estmago (10,4)

4

Pulmo (9,7)

5

Estmago (7,9)

Fonte: MS/Instituto Nacional de Cncer-INCA. Quadro 2 Coeficientes de incidncia estimados para 2008* para os tipos de cncer mais frequentes (exceto pele no-melanoma) em mulheres, Brasil e regies geogrficas

Como se pode observar, de todos os cnceres, exceto o no melanoma, o de pulmo no Brasil ocupa a segunda posio entre os homens e a quarta entre as mulheres. No entanto, devido a suas dimenses geogrficas e peculiaridades regionais, h uma variao no tipo de cncer registrado em cada regio. Na regio nordeste, a estimativa de incidncia para 2008, o cncer de pulmo ocuparia a 3 posio entre os homens e a 5 entre as mulheres. Estudo realizado em Fortaleza, no perodo de 1990 a 1999, indicou que essa neoplasia ocupou o quinto lugar em incidncia, com 1.567 casos. De todos os cnceres, exceto o de pele no melanoma, o de pulmo representou 6,2%. Com 993 casos, correspondeu a 10,1% do total de neoplasias no sexo masculino, enquanto entre as mulheres, com 574 casos, 3,3% das neoplasias, a proporo foi bem menor (CEAR, 1999). Nesse mesmo perodo, as taxas brutas de incidncia foram de 11,36 por 100 mil habitantes para os homens e de 5,23 por 100 mil para as mulheres. Nos homens, as taxas evoluram de 11,29 por 100 mil em 1990 para 15,18 por 100 mil em 1999. Verificou-se uma mudana maior nas mulheres, com uma taxa de 4,22 por 100 mil em 1990, para 9,04 por 100 mil em 1999 (CEAR, 1999). J em 2008, estimou-se que o cncer de mama seria mais incidente em mulheres e o de prstata em homens.

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Distribuio geogrfica e temporal do cncer de pulmo

Na Europa, segundo o IARC, por volta de 1985, o carcinoma de clulas escamosas predominou em todos os pases. A proporo de adenocarcinoma variou grandemente de um pas para outro. Na Polnia e Eslovquia, sua ocorrncia nos homens representou 10% e na Dinamarca, chegou a 23% de todos os cnceres de pulmo (JANSSENHEIJNEN et al., 1995). J nas mulheres, o adenocarcinoma era o subtipo mais frequente na Espanha (55%) seguida pela Sua (42%), Dinamarca (38%), Itlia (37%) e Frana (36%). Diferentemente, o carcinoma escamoso predominou em mulheres dos Pases Baixos (Polnia e Reino Unido), representando 30-35% de cnceres de pulmo (JANSSEN-HEIJNEN et al., 1995). Nos EUA, foi realizada, nas dcadas de 1960 e 1970, uma srie de estudos, que confirmaram o aumento de 75-80% na frequncia do adenocarcinoma, ultrapassando o carcinoma de clulas escamosas que subiu 65%. Conforme o registro de base populacional de Los Angeles, foram identificados 18.108 homens e 9.359 mulheres com cncer de pulmo de 1972 a 198 (CHARLOUX et al., 1997). Segundo Martini (1993), a mudana na frequncia dos tipos histolgicos do cncer de pulmo distribuda da seguinte forma: adenocarcinoma como o mais frequente (50%), seguido pelo carcinoma de clulas escamosas (30%) e pequenas clulas (15%). Essa mudana pode ser decorrente tanto da ampliao da incidncia do adenocarcinoma como da melhora nos critrios de identificao e classificao dos tumores (SILVA, 2001). Em Taiwan, de acordo com resultados de um estudo de caso-controle, nos homens, o tabagismo, a ocupao e o histrico de tuberculose anterior se relacionaram independentemente com o risco elevado de carcinoma escamoso/pequenas clulas e adenocarcinoma. Ainda com base no mesmo estudo, para as mulheres, preparar refeio em cozinhas sem exaustores e o hbito de esperar o leo da fritura atingir altas temperaturas com emisso de fumaa, separadamente, explicou a maior frao atribuda de adenocarcinoma (47,7%) e de carcinoma escamoso/pequenas clulas (28,2%). Com exceo de cozinhas com exaustores e histrico clnico de tuberculose, os fatores ambientais causadores de cncer de pulmo foram heterogneos entre esses dois grupos histolgicos de clulas (LE et al., 2001).

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Na China, a grande porcentagem de mulheres no tabagistas com cncer de pulmo, comparada com a dos homens no fumantes, parece estar particularmente relacionada com as diferenas ocupacionais existentes entre os dois sexos. A poluio do ambiente domstico por produtos resultantes da combusto do carvo, devido s lareiras em casas mal ventiladas ou utilizao do carvo na cozinha, est significativamente associada ao risco de cncer de pulmo (TEIXEIRA et al., 2003). Estudos epidemiolgicos mostram associaes significativamente positivas entre as inalaes da fumaa de leos vegetais aquecidos a altas temperaturas, liberados na cozinha, e o cncer de pulmo na mulher. Como a mulher cozinha mais frequentemente que o homem, o risco expressivamente maior para ela (TEIXEIRA et al., 2003). No Brasil, os resultados de um estudo evidenciaram o predomnio do carcinoma de clulas escamosas nos homens (40,6%), seguido por adenocarcinoma (29,6%), enquanto nas mulheres prevaleceu o adenocarcinoma (57,1%), seguido por carcinoma escamoso (17,1%). Essa diferena na distribuio dos diversos tipos histolgicos de cncer de pulmo entre homens e mulheres foi estatisticamente (UEHARA; SANTORO; JAMNIK, 2000).

Cncer de pulmo: relao de gnero

Durante muitos anos, o hbito de fumar foi um ato adotado quase exclusivamente pelos homens. Esse fato permitiu a rotulao do cncer de pulmo como uma doena essencialmente masculina ao ponto de os poucos casos femininos receberem tratamento indiferenciado dos masculinos. Com a revoluo industrial, a mulher emancipou-se e ingressou em um mundo, do qual o tabaco fazia parte, que lhe era anteriormente vedado em mbitos diversos: profissional, social, poltico, dentre outros. Consequentemente, observouse, desde ento, um aumento contnuo do nmero de mulheres com esse tipo de cncer (TEIXEIRA et al., 2003). A diferena nas tendncias temporais e nas taxas de mortalidade por cncer de pulmo em mulheres, na comparao com os homens, um reflexo do processo histrico diferenciado, relativo ao consumo de tabaco, por parte de ambos os sexos (BOSETTI et al., 2005). Outra explicao pode ser atribuda ao fato de as mulheres serem mais suscetveis a esse tipo de neoplasia pulmonar, haja vista que com a mesma carga tabgica as mulheres

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apresentam taxas mais elevadas de cncer de pulmo que os homens (BARROS et al., 2006; TRAVIS et al., 1996). Estudos prospectivos realizados no evidenciaram, ainda, essa maior

suscetibilidade (BAIN et al., 2004). No entanto, estudos de epidemiologia molecular e gentica esto em curso para comprovar que a mulher mais susceptvel ao desenvolvimento do cncer de pulmo. Apontam particularidades no referente biologia, histria natural, histopatologia, resposta teraputica e ao prognstico, fatos ainda no completamente esclarecidos e, em alguns aspectos, no consensuais (SOTTO-MAYOR, 2006b). Diante das possveis diferenas entre os gneros e o risco relativo de cncer de pulmo nos tabagistas, essa neoplasia de fato parece ser uma doena biologicamente diferente nas mulheres, uma vez que sua distribuio histolgica difere da dos homens (MAYO, 2007). Muitas das pesquisas realizadas tentaram detectar uma diferena na sobrevida entre homens e mulheres em relao ao cncer de pulmo quando submetidos a tratamento semelhante. Embora existam trabalhos com resultados antagnicos, os mais atuais e com maior casustica parecem apontar para que mulheres em igual estdio (particularmente aquelas nos estdios mais precoces) e submetidas a igual tratamento tm uma sobrevida superior dos homens (TEIXEIRA et al., 2003). Segundo Mayo (2007), a taxa de sobrevida global nas mulheres 15,6%, enquanto nos homens de 12,4%. As mulheres sobrevivem mais aps a resseco cirrgica nos estdios precoces, assim como aps o tratamento quimioterpico das metstases. Mesmo para o devastador carcinoma indiferenciado de pequenas clulas as mulheres tm uma maior sobrevida. Apesar dessa associao, o sexo feminino no marcador para melhores respostas radiolgicas durante a quimioterapia. Portanto, as pesquisas de ensaios clnicos devem envolver cada vez mais mulheres em seus estudos, pois poder servir de alerta na interpretao das respostas dos novos esquemas teraputicos quando comparados com dados histricos na relao do cncer de pulmo entre homens e mulheres (MAYO, 2007). Quanto ao tipo histolgico, o adenocarcinoma vem sendo o subtipo mais frequente nos jovens, nas mulheres em todas as faixas etrias e nos no tabagistas. At o incio de 1990 verificava-se maior frequncia desse subtipo de tumor nas mulheres que nos homens, nos quais predominava o carcinoma escamoso (TEIXEIRA et al., 2003).

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As mulheres fumantes tm mais adenocarcinoma que os homens fumantes. De modo quase invarivel, os pacientes no fumantes tm adenocarcinoma, mas a frequncia 2,5 vezes maior em mulheres (MAYO, 2007). A adolescncia, historicamente, considerada como a fase de maior suscetibilidade ao consumo de drogas, entre elas o cigarro. Nessa faixa etria, o jovem vivencia mudanas significativas e sofre diversas influncias no processo de constituio de sua identidade. Assim, fumar pode ser uma forma de integrar-se ao grupo, de inserir-se no mundo adulto, de se auto-afirmar, de controlar a ansiedade, mascarar a insegurana, entre outros motivos (FRANKEN, 2001). A iniciao ao tabagismo ocorre, em geral, antes dos 20 anos de idade e mais de 90% dos jovens que experimentam cigarros tornam-se fumantes regulares (FRANKEN, 2001). Fato cada vez mais frequente, tanto no Brasil como nos EUA onde as jovens utilizam o cigarro visando manter o peso. Paralelamente, um menor nmero de mulheres se mostra inclinada a deixar o tabaco com medo do ganho de peso (MAYO, 2007). Ainda como obstculos cessao do vcio, elas citam a dificuldade para lidar com o estresse sem o cigarro, mesmo referindo maior sensao de prazer e relaxamento ao pararem de fumar (REICHERT et al., 2004). Diante disso, embora em declnio o nmero de mulheres tabagistas muito elevado e esse grupo tem-se mostrado pouco sensvel s campanhas antitabgicas. Como elas apresentam uma esperana de vida superior dos homens, provvel que haja cada vez mais mulheres fumantes ou ex-fumantes com cncer de pulmo. Sem dvida, esse um aspecto a ser trabalhado nas futuras campanhas contra o tabagismo desenvolvidas pelos rgos de sade pblica (MAYO, 2007).

Poltica de sade para preveno do cncer de pulmo no Brasil e no mundo

Campanhas contra o tabagismo sempre existiram. J em 1600, o fumante corria risco de decapitao na China, Prsia e Turquia. O Rei James I da Inglaterra descrevia o tabagismo como um costume repugnante para os olhos, odioso para o nariz, daninho para o crebro, perigoso para os pulmes e ainda, dizia que o mau cheiro de seu vapor negro lembrava de perto as horrveis fumaas do abismo infernal (BECHARA; SZEGO; RODRIGUS-GAMA, 1985).

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Em 1830, a Igreja Adventista nos EUA reforou uma tradio crist antitabagista e de combate ao alcoolismo, mas a urbanizao favoreceu a popularizao do consumo. Mais tarde, em 1860, emergiu, a conscincia crtica de mdicos, que se somaram aos religiosos na luta contra o vcio, formando-se, assim, a base de uma rede social antitabagista (BOEIRA; GUIVAN, 2003). Ainda no mesmo sculo, em 1857, a Revista Lancet iniciou uma campanha contra o tabagismo indicando o hbito como prejudicial ao povo ingls, pois causaria atraso ao pas, arruinaria os jovens, depauperando os trabalhadores e provocando maior necessidade de cuidados mdicos (BECHARA; SZEGO; RODRIGUS-GAMA, 1985). No Brasil, a luta antitabaco data de 1975. Uma das primeiras discusses do programa contra o tabagismo, em mbito nacional, ocorreu por ocasio da 3 Conferncia Mundial do Fumo e Sade, em New York (EUA). Como medida inicial, em 1976, foi criado um material audiovisual de cunho educativo, denominado O Fumo e Voc, com a finalidade de levar informaes sobre tabagismo a estudantes de escolas de 1 e 2 graus, a funcionrios e diretores de empresas e a instituies mdico-hospitalares e seus profissionais de sade (MIRRA et al., 2009). Outra medida governamental importante foi a utilizao das prprias embalagens do cigarro como espao de informao para a sociedade. As primeiras mensagens de advertncia foram introduzidas em 1988, a exemplo de O Ministrio da Sade adverte: Fumar faz mal sade. Foi um considervel avano, pois se iniciava uma fase na qual a populao passou a ser esclarecida sobre os diferentes malefcios causados pelo tabagismo. Alm disso, foram introduzidas as mesmas mensagens de advertncia escritas aps todas as propagandas de tabaco na televiso e rdio (CAVALCANTE, 2005). O reconhecimento da expanso do consumo do tabaco como problema global fez com que na 56 Assemblia Mundial da Sade, em maio de 2003, os 192 Estados Membros da Organizao Mundial da Sade adotassem o primeiro tratado internacional de sade pblica da histria da humanidade (BRASIL, 2003b). Assim, a Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) foi acordada entre os pases membros da OMS entre 1999 e 2003, tendo entrado em vigor em 27 de fevereiro de 2006 e adotada, por unanimidade, aps um perodo de mais de quatro anos de intensas discusses (BARRETO; PASSOS, 2008).

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A CQCT trata-se de um instrumento legal, pelo qual, os pases signatrios se comprometem a implantar aes integradas sobre as mais variadas questes relacionadas ao controle do tabagismo no mundo, como regulamentao ou banimento da publicidade, do patrocnio e da promoo de produtos de tabaco, proteo contra a exposio fumaa ambiental de tabaco, promoo da cessao do tabagismo, criao de alternativas para a fumicultura, impostos, mercado ilegal de tabaco etc. (BARRETO; PASSOS, 2008). No prembulo, a CQCT, em seu artigo 4, inciso quatro, expondo seus princpios norteadores afirma que em todos os mbitos (internacional, nacional e regional) devem ser adotadas medidas e respostas multissetoriais integrais para reduzir o consumo de todos os produtos de tabaco, com vistas a prevenir, de conformidade com os princpios de sade pblica, a incidncia das doenas (BARRETO; PASSOS, 2008). O Brasil, embora tenha sido o segundo pas a assinar a conveno (16 de junho de 2003), enfrentou uma grande resistncia interna para ratific-la e tornar-se estado parte da mesma, devido a um forte lobby organizado por uma grande companhia transnacional que dominava o mercado brasileiro de fumo. Aps dois anos de intensos debates e esforos para convencimento de parlamentares, finalmente, o Brasil tornou-se o 100 pas a ratificar o tratado (BRASIL, 2009). A atual legislao brasileira antitabagista considerada uma das mais fortes do mundo. A Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA) o rgo responsvel pelo controle e fiscalizao do Ministrio da Sade, e pelo cumprimento da lei que limita contedos, emisses e atividades de promoo do tabaco (GIACOMINI FILHO; CAPRINO, 2006). Segundo Iglesias et al. (2007), a legislao, que entrou em vigor em 1996, foi um marco fundamental para o avano do controle do tabagismo no Brasil. O Pas um dos poucos que dispem de uma agncia responsvel pela regulamentao dos produtos derivados do tabaco, incluindo a comercializao, os teores das substncias e a distribuio dos produtos. Os impostos cobrados no Brasil correspondem a aproximadamente 74% dos preos dos cigarros, incluindo impostos de valor agregado e outros. Por outro lado, os preos dos cigarros so ainda relativamente baixos, apesar de a carga fiscal ser bastante elevada (IGLESIAS et al., 2007).

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A publicidade restringida e a colocao de advertncia aos riscos do hbito de fumar nos pacotes e nas propagandas de cigarros est obrigada por fora de lei. No Rio Grande do Sul h restrio venda de cigarros em prdios pblicos estaduais e proibio do fumo nos locais de trabalho. Em vrios estados restrito o fumo em lugares pblicos. Em todo o Pas, proibido o fumo em aeronaves, a sua venda aos menores de idade, assim como em escolas e locais frequentados, preferencialmente, por jovens (FRANKEN, 2001). Embora exista essa legislao destinada preveno do cncer de pulmo e ao controle do tabagismo, a exemplo da Portaria MS n. 1.035/2004, que amplia o acesso abordagem e tratamento do tabagismo para a rede de ateno bsica e de mdia complexidade do Sistema nico de Sade (SUS), entre outros(as) (BRASIL, 2007d), ainda no foram alcanados os resultados esperados, pois, no Pas, cerca de 200 mil pessoas morrem anualmente em consequncia do tabagismo (BRASIL, 2007c). Contraditoriamente, no Brasil e no mundo, os governos tm atuao ambivalente em relao ao problema. Por um lado, atuam por meio do Ministrio da Sade em campanhas antitabgicas, por outro, apreciam a atividade relacionada com o tabagismo, pela receita econmica gerada, pelos empregos oferecidos desde a plantao do tabaco at a comercializao do cigarro e pelos recursos auferidos na exportao do tabaco e seus produtos (BECHARA; SZEGO; RODRIGUS-GAMA, 1985). Apesar disso, o Brasil tem conseguido desenvolver o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), cujo objetivo reduzir a prevalncia de fumantes no Pas e sua consequente morbimortalidade por doenas relacionadas ao tabaco. Para isso utiliza as seguintes estratgias: preveno da iniciao ao tabagismo, proteo da populao contra a exposio ambiental fumaa de tabaco, promoo e apoio cessao do hbito de fumar e regulao dos produtos de tabaco mediante aes educativas e mobilizao de polticas pblicas e iniciativas legais e econmicas (BRASIL, 2007e). O Ministrio da Sade assumiu o papel de organizar o PNCT, por meio do Instituto Nacional de Cncer (INCA) em 1989. Esse programa apoia-se no Plano de Controle do Tabagismo, incluso no art. 3, pargrafo VII da Portaria n. 2.439/GM de 8 de dezembro de 2005 da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, cujo enfoque bsico Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos (BRASIL, 2007f).

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A mencionada poltica foi implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Desse modo, j se observaram alguns resultados positivos, como a reduo da prevalncia de fumantes de 32% em 1989 para cerca de 20% em 2000 (BRASIL, 2007g). Contudo, o fato de o cigarro brasileiro estar entre os mais baratos do mundo, aliado ao acesso fcil e disponibilidade do produto, barateado por conta do mercado negro, facilita a experimentao e o consumo precoce do tabaco pelos indivduos menores de idade (CAVALCANTE, 2004; SHAFEY et al., 2002). Atualmente, o Estado de So Paulo marco referencial na adoo de uma lei que probe fumar em ambientes coletivos e fechados (Lei n 13.541), que entrou em vigor no dia 7 de agosto de 2009. O Estado do Rio de Janeiro aderiu a essa lei com algumas ressalvas, como a permisso de uso do fumo em tabacarias, em peas de teatro e filmagens (BRASIL, 2008g). Vale ressaltar que outros estados brasileiros esto em processo de adeso a essa lei.

Custos com o cncer de pulmo no Brasil

A incidncia do cncer de pulmo cresce a cada ano no Brasil e, consequentemente, o nus com o tratamento aumenta proporcionalmente. Destaca-se que o tratamento do cncer com quimioterapia, radioterapia, cirurgia oncolgica e iodoterapia aumentou mais de 100%, variando de R$ 470 milhes para R$ 981,4 milhes, entre 1999 e 2004 (BRASIL, 2008h). As despesas do SUS com quimioterapia cresceram 4,5 vezes em dez anos, entre 1996 e 2006. Saltaram de R$ 18 milhes para R$ 82 milhes, totalizando um aumento de 450%, (INTERNATIONAL CANCER CONTROL CONGRESS, 2007). Ao mesmo tempo em que se concretizam esses gastos no mbito do SUS, o Brasil o segundo maior produtor e o maior exportador de tabaco em folhas do mundo. O Estado do Rio Grande do Sul supera os demais estados brasileiros em relao ao plantio de fumo, com cerca de trs milhes de toneladas de folha para a fabricao de quase 3,5 trilhes de cigarros. Com essa produo, so liberadas no meio ambiente cinquenta mil toneladas de alcatro, cinquenta toneladas de monxido de carbono e cinquenta toneladas de amnia (ACHUTTI; MENEZES, 2001).

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1.4 Discusso

Aps a anlise dos resumos relativos temtica instituda, num total de 49 estudos, encontraram-se resultados que demonstram que o cncer de pulmo apresentou crescimento da incidncia e mortalidade tanto no homem quanto na mulher, com tendncia estabilizao no homem e ascendncia na mulher. Segundo alguns autores, pode haver uma maior susceptibilidade da mulher em funo de caractersticas hormonais. Outro aspecto comentado associao entre o aumento dos casos de cncer de pulmo no sexo feminino e o tabagismo em decorrncia do aumento de nmero de mulheres tabagistas a partir da segunda guerra mundial, no mundo. No Brasil, essa tendncia na mulher pode estar associada ao aumento do consumo de cigarros, principalmente por jovens de baixa escolaridade e situao econmica desfavorvel. Alm do livre acesso ao mercado negro por parte dessas pessoas. Vale ressaltar que a regio sul do Pas a maior produtora e exportadora de tabaco, podendo explicar a maior incidncia de cncer de pulmo nessa regio. Outro fator importante observado foi a predominncia do subtipo histolgico adenocarcinoma em alguns pases, como Taiwan, China, Estados Unidos e algumas regies da Europa. No Brasil, esse fato tem sido mencionado em vrias literaturas, sem, no entanto, haver estudos comprobatrios dessa predominncia. Diante desse cenrio, foram identificadas aes de preveno e implementao de polticas pblicas de combate ao tabagismo, em mbito nacional e internacional, no intuito de reverter essa situao. Incoerentemente, essas medidas apresentam limitaes devido atuao divergente dos governos em relao ao problema, haja vista que embora campanhas antitabgicas sejam adotadas por lei, h um incentivo produo e consumo de cigarro devido ao valor econmico agregado que publicizado pelas empresas geradoras desse insumo.

1.5 Consideraes finais

Este estudo teve a inteno de contribuir com informaes sobre o percurso histrico epidemiolgico do cncer de pulmo, a exemplo de sua distribuio geogrfica, da

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situao da mulher no contexto sociopoltico e de sade, alm da elaborao de polticas nacional e internacional no combate ao tabagismo, com efeito, o cncer de pulmo. Dessa forma, foi possvel constatar que o cncer de pulmo dentro dessa evoluo histrica, deixou de ser uma doena rara e assumiu o papel de uma das principais causas de acometimento e morte por neoplasias malignas tanto no homem como na mulher. Nessa perspectiva, o aumento do nmero de casos de neoplasias, principalmente a de pulmo, ocorreu devido globalizao, industrializao, s mudanas nos padres de vida, nutrio, dentre outros, o que favoreceu a transio demogrfica e epidemiolgica. A incidncia do cncer de pulmo ainda muito elevada entre mulheres e tambm entre homens em muitos pases, e o prognstico ainda muito obscuro. Apesar das novas terapias, a sobrevida no cncer de pulmo permanece baixa. Embora haja controvrsia, existe a possibilidade de que a mulher seja mais susceptvel ao desenvolvimento do cncer de pulmo que o homem. A fim de confirmar esse fato, a comunidade cientfica vem desenvolvendo pesquisas de cunho epidemiolgico molecular e gentico. Alguns autores relatam que a mulher portadora de cncer de pulmo tem maior sobrevida que os homens em igual estdio. Outro ponto importante mencionado nessa reviso contextual a mudana na frequncia dos tipos histolgicos do cncer de pulmo em mbito mundial e nacional. Nesse processo, com a confirmao da associao entre o tabagismo e o risco do cncer de pulmo, por estudos realizados na Inglaterra em 1950, ficou e fica clara a importncia de enfatizar a necessidade de aprimorar as aes de preveno. Com esse propsito, os tabagistas devem ser estimulados a parar de fumar e os no tabagistas a no terem esse hbito, como uma medida de sade pblica prioritria, tendo como objetivo maior a luta contra o tabagismo, seu maior fator de risco. Embora o Brasil seja um dos maiores combatentes ao tabagismo, tambm um dos principais exportadores de folhas de tabaco. Apesar disso, o Pas tem avanado rumo a uma poltica forte e abrangente no controle do tabagismo. No se pode deixar de lembrar a participao efetiva do Brasil no processo de construo multilateral, que resultou na adoo da CQCT da Organizao Mundial de Sade

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(OMS). Essa adoo fez com que o Pas confirmasse seu compromisso com a poltica de sade pblica nacional e internacional contra esse mal universal, que classicamente considerado como a primeira causa de doenas passveis de preveno, o tabagismo. Portanto, as polticas de sade pblica devem dar maior ateno sade mental de mulheres e de jovens, no sentido de ajudar a coibir essa iniciao ao hbito de fumar. As instituies devem contar, em suas equipes multidisciplinares, com profissionais da rea da psiquiatria para apoiar essa populao. Aes educativas de preveno devem fazer parte do currculo escolar, haja vista que a sade e a educao se complementam. Alm disso, a comunidade como um todo, gestores, profissionais de sade e educadores deveriam assumir a co-responsabilidade dessa causa. Dessa forma, se aes preventivas eficientes, efetivas e eficazes no forem adotadas, na atualidade, no futuro as pessoas questionaro criticamente os indivduos que se diziam comprometidos com a sade pblica e com a justia social, por permitirem a expanso da epidemia do tabagismo sem controle, em todo o mundo.

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CAPTULO 2 EPIDEMIOLOGIA DO CNCER DE PULMO NA CIDADE DE FORTALEZA DE 1990 A 2002: um estudo de base populacional

Resumo

O aumento da prevalncia de tabagismo entre mulheres jovens e com menor escolaridade pode estar relacionado ao desenvolvimento do cncer pulmonar neste grupo com predominncia de adenocarcinoma. O presente estudo teve como objetivo verificar a distribuio da frequncia dos principais tipos histolgicos de cncer de pulmo, em homens e mulheres, de 1990 a 2002, na cidade de Fortaleza. Material e Mtodos: estudo descritivo, analtico e retrospectivo, com levantamento de dados do Registro de Base Populacional de Fortaleza de 1990 a 2002. Resultados: dos 2.317 pacientes pesquisados, o sexo masculino contribuiu com 58,8% (n=160) no ano de 2002 e no geral com 62,1% (n=1.438). A faixa etria predominante foi 60 a 70 anos, porm a partir de 1998, houve uma grande concentrao nos pacientes com idade 70 anos. No perodo de 1990 a 2002, obteve-se uma mdia global de aproximadamente 62 anos. Dos pacientes que tinham registro de sua atividade ocupacional a maior frequncia, 25,6% (n=151), foi de trabalhadores de serventia e assemelhados, contrastando com trabalhadores agrcolas que representaram 11,7% (n=69) e trabalhadores de construo civil, apenas 9,8% (n=58). Quanto ao comportamento do tipo histolgico, 572 pessoas (24,7%) tiveram o registro apenas de carcinoma, 537 (23,2%) apresentaram o adenocarcinoma, 398 (17,1%), o carcinoma de clulas escamosas, e apenas 95 (4,1%), o carcinoma de pequenas clulas. Na anlise comparativa entre os sexos, o subtipo carcinoma de clulas escamosas teve um papel de liderana no masculino at o ano de 1993 e voltou a liderar em 1999. J no sexo feminino, observou-se um crescimento ascendente passando de, aproximadamente, 15% em 1993 para 20% em 1999, com predomnio do adenocarcinoma (23,2%). Concluiu-se que embora os dados deste estudo no contemplem a histria familiar e abordagem de fatores de risco, os seus resultados indicam que houve uma mudana no curso epidemiolgico do cncer de pulmo, no que tange frequncia dos tipos histolgicos em homens e mulheres, na cidade de Fortaleza no perodo estudado. Descritores: Neoplasias pulmonares; Histologia; Epidemiologia; Preveno Primria.

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Abstract

The increased prevalence of smoking among young women with less education may be related to the development of lung cancer in this group with a predominance of adenocarcinoma. This study aimed to verify the frequency distribution of main histological types of lung cancer in men and women, from 1990 to 2002, in Fortaleza. Material and Methods: A descriptive, analytical and retrospective study, with survey data from the registry of population base of Fortaleza 1990 to 2002. Results: Of 2317 patients surveyed, males accounted for 58.8% (n = 160) in 2002 and in general with 62.1% (n = 1,438). The predominant age group was 60 to 70 years, but from 1998 there was a large concentration in patients aged 70 years. From 1990 to 2002, we obtained an overall average of about 62 years. Of the patients who had a record of their occupational activities, the bigger frequency, 25.6% (n = 151) was service employees and the like, as opposed to farm workers accounted for 11.7% (n = 69) and construction workers civil, only 9.8% (n = 58). The behavior of the histological type, 572 people (24.7%) had the only record of carcinoma, 537 (23.2%) had adenocarcinoma, 398 (17.1%), squamous cell carcinoma, and only 95 (4.1%), the small cell carcinoma. The comparative analysis between the sexes, the subtype of squamous cell carcinoma had a leading role in the male by the year 1993 and resumed leadership in 1999. In females, there was an upward growth rising from approximately 15% in 1993 to 20% in 1999, with a predominance of adenocarcinoma (23.2%). It was concluded that although our data did not include family history and approach to risk factors, the results indicate that there was a change in course epidemiology of lung cancer, with respect to the frequency of histological types in men and women, the city of Fortaleza in the period studied. Describers: Lung Neoplasms; Histology; Epidemiology; Primary Prevention.

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2.1 Introduo

No mundo, o nmero de neoplasias tem aumentado de maneira considervel, principalmente a partir do sculo passado, quando, segundo Waters (2001), ocorreu o processo global de industrializao, conduzindo a uma crescente integrao das economias e das sociedades dos vrios pases, com redefinio dos padres de vida, uniformizao das condies de trabalho, nutrio, dentre outros. Paralelamente, aconteceu a transio demogrfica, caracterizada pela alterao na demografia mundial, em consequncia dos efeitos provocados pelas mudanas nos nveis de fecundidade, natalidade e mortalidade sobre o ritmo de crescimento populacional e sobre a estrutura por idade e sexo (VERMELHO; MONTEIRO, 2002). Em todo o Brasil, como tambm na cidade de Fortaleza, enquanto a expectativa de vida cresce com a diminuio das doenas infecto-parasitrias, as doenas crnicodegenerativas, dentre elas o cncer de pulmo, aumentam em uma relao diretamente proporcional (BRASIL, 2008). O cncer de pulmo uma das neoplasias de maior incidncia, aproximadamente 1,2 milho/ano, e a principal causa de morte relacionada aos cnceres (1 milho/ano de pacientes) (JEMAL et al., 2007; ALVES; SILVA, 2008). Desde o sculo XIX tem-se observado um crescimento constante da mortalidade por neoplasia pulmonar tanto no sexo masculino como no feminino (BLACK, 1984). Tanto na Europa como nos Estados Unidos da Amrica (EUA) o cncer de pulmo tem sido descrito como a principal causa de mortalidade por cncer (JANSSENHEIJNEN et al., 1998; WINGO et al., 1998). A Cancer Statistics revelou que essa neoplasia, nos EUA, ocupa a segunda posio na lista de novos casos por cncer, em ambos os sexos, sendo o cncer de prstata o primeiro no homem e da mama na mulher (JEMAL et al., 2007; ALVES; SILVA, 2008). Sobre o assunto Baldini e Strauss (1997) apontaram um aumento de 22% da prevalncia de tabagismo entre mulheres. As taxas de tabagistas eram ainda mais elevadas entre as mulheres jovens e com menor escolaridade. Nos jovens que desenvolveram cncer pulmonar houve predominncia de mulheres e maior incidncia de adenocarcinoma.

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No Brasil, nos ltimos 30 anos, o cncer de pulmo tem sido responsvel por 12% das mortes por cncer (BOING; ROSSI, 2007). Considerado o segundo tipo de cncer mais frequente entre os homens e o quarto entre as mulheres, a primeira causa de bito por cncer entre homens e a segunda entre as mulheres (CASTRO; VIEIRA; ASSUNO, 2004). A estimativa de incidncia para o ano de 2008/2009 foi mais de 27 mil pacientes/ano, dos quais 17.810 so homens e 9.460 mulheres (JAMNIK et al., 2008). Esses valores correspondem a um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres. Apesar dessa distribuio diferenciada, entre indivduos do sexo masculino, sua incidncia se estabilizou ou diminuiu, enquanto nas mulheres aumentou drasticamente nas ltimas dcadas (MALTA et al., 2007; ALBERG; SAMET, 2003). O Pas apresenta diferenas regionais marcantes, com grandes reas pouco desenvolvidas, outras desenvolvidas e ainda localidades em que se observam as duas condies. As regies apresentam taxas muito diferentes de mortalidade em relao s neoplasias, com nmeros maiores, porm decrescentes, no sul e no sudeste, e menores, porm ascendentes, no norte e no nordeste. O cncer de pulmo classificado como o quarto mais frequente nas mulheres brasileiras (sem considerar o cncer de pele no melanoma), exceo feita regio nordeste, onde ocupa o quinto lugar (CASTRO; VIEIRA; ASSUNO, 2004). A maior incidncia na regio sul atribuda ao tabagismo, considerado o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do cncer de pulmo, uma vez que, em pases ou regies onde h uma longa histria de consumo de tabaco, cerca de 90% dos casos de cncer de pulmo em homens so tabaco-relacionados (BRASIL, 2008). Em Fortaleza, no perodo de 1990 a 1999, as neoplasias de pulmo ocuparam o quinto lugar em incidncia, com 1.567 casos. De todos os cnceres, exceto o cncer de pele no melanoma, o de pulmo representou 6,2%, (MOURA et al., 1999). A coleta de dados sobre a ocorrncia de cncer, associada a sexo, faixa etria, dentre outros, por meio de Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP), permite acesso a informaes importantes sobre a magnitude da doena em determinadas populaes (BITTENCOURT; SCALETZKY; BOEHL, 2004). Estudos epidemiolgicos so fundamentais para o conhecimento de enfermidades, como o cncer de pulmo, que tm sido descritas desde a antiguidade.

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Considerando as altas taxas de incidncia do cncer de pulmo em relao ao sexo e mudana da frequncia dos tipos histolgicos, mencionadas na literatura mundial, este estudo props-se a observar a possvel transio dos tipos histolgicos na cidade de Fortaleza, pois o conhecimento dos problemas sanitrios pelos responsveis pela sade pblica de fundamental importncia, e devi

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Dissertacao Edilma Casimiro Gomes Serafim-3 de Janeiro 2010