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1 Introdução
A capacidade do homem de gerar tecnologia e de transformá-la em seu
próprio benefício favorece gerações e mais gerações e as discussões sobre o
avanço científico e tecnológico vem ganhando força, considerando o crescente
desenvolvimento que se processa em todas as áreas do conhecimento.
Desde os primórdios a saúde tem sido uma busca constante, e a luta contra
a doença e a morte tornou-se uma das principais preocupações do homem.
Atualmente, as pressões advindas de uma consciência social, cada vez maior,
aliadas aos novos conhecimentos científicos fazem nascer uma ideologia que
busca a criação de um serviço de saúde destinado a responder às crescentes e
imperiosas carências da população.
Na história do cuidado das pessoas que adoeciam há registros de que tais
pessoas eram isoladas em locais sombrios, úmidos, sem luz natural, sem
cuidados higiênicos e dietéticos, destacando-se os sanatórios para hansenianos
da Idade Média. Sem ênfase no patológico, o ambiente era insalubre, sem
ventilação, iluminação insuficiente, leitos coletivos e higiene inadequada,
representando um risco potencial à saúde o que ocasionou a difusão de diversas
iatrogenias.
A Revolução Científica, ocorrida no período do Renascimento trouxe novos
paradigmas à humanidade. Era o período em que a razão sobrepunha ao
misticismo. Juntamente com a Revolução Industrial, foi observado um aumento
populacional em centros industriais, que aliada às condições insalubres de
moradia, trabalho com jornadas de até 16 h/diárias, baixos salários, foram motivos
que repercutiram diretamente na saúde desses trabalhadores acarretando outros
agravos na rede hospitalar, já precária (Fernandes et al., 2000).
Todavia, as transformações no século XVIII possibilitaram que os hospitais
exercessem uma ação terapêutica mais efetiva. Assim, surge o início das práticas
de controle de transmissão das doenças contagiosas, período que ocorre a
mudança do hospital de um local onde as pessoas eram internadas para
morrerem, para um local de cura e medicalização. Mas a situação de
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insalubridade dentro dos hospitais persistiu até a metade do século XIX, quando
esse cenário começa a se modificar com o estabelecimento da bacteriologia por
Pasteur e os conceitos de anti-sepsia de Lister (Rodrigues et al.,1997).
Dentre as problemáticas de saúde historiadas no século XIX tem-se a febre
puerperal caracterizada como uma forma de sepsis que se inicia após 24 horas ou
até o 11o dia pós-parto e de significativa incidência.
Daí, um importante momento no controle das infecções é marcado pela
atuação de Ignaz Philliph Semmelweis (1818-1865) que por meio da investigação
clínica e patológica esboçou o processo de transmissão de material infectado aos
tecidos o que possibilitou a implantação de medidas de controle da infecção
contraída, especialmente, no pós-parto. Assim, Semmelweis tornou compulsória a
lavagem de mãos com água clorada, para toda a equipe de saúde (médicos,
estudante e pessoal de enfermagem), reduzindo a mortalidade materna por febre
puerperal de um hospital de Viena (Áustria) de 12,2% para aproximadamente
2,4%, logo no primeiro mês de intervenção (Thorwald,1970).
Cabe lembrar que a preocupação com o meio ambiente hospitalar também
tem sido contínua e diligente, desde a atuação de Florence Nightingale em 1863.
Ela, já enfatizava as conveniências dos pacientes e as condições ambientais,
como, limpeza, iluminação natural, ventilação, odores, calor, ruídos, e sistema de
esgoto. Preconizava o isolamento, a individualização do cuidado, a dieta
adequada, a redução do número de leitos por enfermaria e a diminuição da
circulação de pessoas estranhas ao serviço como forma de reduzir os efeitos
negativos do meio hospitalar sobre o paciente (Nightingale,1989).
Na sucessão dos tempos é possível evidenciar as transformações
científicas e tecnológicas no atendimento à saúde, entretanto, tais mudanças
representam um processo lento e complexo marcado por alguns princípios
fundamentados, outros questionáveis ou controversos.
Ao iniciar o século XX, as contínuas descobertas nas diferentes áreas do
conhecimento, a exemplo, a microbiologia médica tornou possível à explicação
das prováveis causas, bem como, a elucidação dos mecanismos de transmissão
de grande parte das doenças infecciosas.
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O hospital contemporâneo, no fim do século XX, apresenta-se como uma
instituição social nuclear no sistema de saúde voltada para a promoção,
recuperação e a reabilitação da saúde do indivíduo, família e da comunidade. Para
tal, se faz necessário envolver diferentes profissionais com saberes e práticas
específicos com vistas a proporcionar um cuidado individualizado, a elucidação do
diagnóstico e a adequação da terapêutica (Ribas,1999).
Em contrapartida, temos que enfrentar a realidade dos hospitais,
caracterizada, como a era da medicina extremamente técnica e do uso clínico dos
antibióticos e quimioterápicos. Desde a introdução do mais antigo (Penicilina G)
até o mais recente, vem se registrando uma pressão seletiva dos microrganismos
causada pelo uso abusivo e indiscriminado dos mesmos, resultando em seleção
de espécies resistentes não só à droga administrada, mas, simultaneamente, a
outras drogas, gerando expectativas sombrias para o futuro, se medidas urgentes
não forem tomadas.
Neste contexto, é preciso concluir que, no ambiente hospitalar, se
estabelecem relações que podem desencadear procedimentos terapêuticos ou
iatrogênicos dependendo da instrumentalização e, de como são encaminhadas as
ações. Em sentido mais amplo, numa época de grandes mudanças em todos os
níveis, surge a doença iatrogênica, doença esta, que engloba todas as condições
clínicas das quais, o ambiente, os materiais, os equipamentos, os medicamentos,
e os recursos humanos são consideradas agentes patogênicos (Illich, 1975;
Lacerda et al., 1992).
Cabe ressaltar que temáticas relacionadas a iatrogenia hospitalar tem
levado os pesquisadores a buscar a segurança biológica de sua clientela por meio
da utilização de procedimentos antimicrobianos como a limpeza,
descontaminação, anti-sepsia, desinfecção, esterilização, antibioticoterapia, dentre
outras.
Neste particular, as práticas recomendadas para o controle das infecções
valorizavam claramente os fatores relacionados ao ambiente e aos procedimentos
de assepsia em geral.
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Vale pontuar que os avanços sucessivos da limpeza hospitalar, da
desinfecção e da esterilização, se constituem elementos fundamentais e eficazes
na medida de prevenção e controle para romper a cadeia epidemiológica das
infecções, entretanto, as recomendações estão rebuscadas de controvérsias e
orientações normativas questionáveis.
Em seu estudo, Peterson (1973) afirma que enquanto as pessoas são
fontes de infecções primárias, o meio ambiente é um reservatório e via de
transmissão de microrganismos. O assunto seria simplificado, caso se pudesse
estabelecer definitivamente a relação entre os níveis de contaminação do
ambiente e os índices de infecção. Na falta dessa relação o autor diz: “eu voto por
um ambiente tão limpo quanto possível”. De uma maneira geral, o ambiente
inanimado não está implicado com as infecções nosocomiais desde que
adequadamente limpo, ou com carga microbiana em nível tolerável, ou caso a
situação exija isenção total de microrganismos ou com qualquer outra forma de
contaminação microbiana.
Por outro lado, Oliveira (1982) levanta a questão de que a alta tecnologia
representada pelos equipamentos, aparelhagens e dispositivos vem
proporcionando aos profissionais de saúde maior descuido, falta de atuação na
observância dos princípios higiênicos básicos, além do uso excessivo de
medicamentos antimicrobianos, anti-sépticos e desinfetantes.
É notório que a comunidade médica científica considere o ambiente
inanimado de menor importância para a incidência das infecções hospitalares,
mas alguns profissionais têm confundido menor importância com irrelevância. O
ambiente inanimado não pode ser encarado como tal, e, além disso, seu papel é
de menor importância somente após a instalação de medidas básicas de controle
de contaminação ambiental, ou seja, onde normas de limpeza e desinfecção são
cumpridas (Fernandes et al., 2000; Lacerda et al., 2003).
Como já mencionamos a rotina de avaliação microbiológica do ambiente
inanimado tem demonstrado resultados polêmicos e contraditórios. Alguns autores
mencionam a reduzida participação do ambiente quando comparado com as
demais fontes, apontando essa variável como responsável por aproximadamente
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em torno de 15% dos casos de infecção hospitalar (Siqueira, 2000; Lacerda et al.,
2003).
Dessa forma o hospital por reunirem enfermos com doenças variadas,
torna-se um ambiente onde se concentram diferentes tipos de microrganismos, e,
o paciente esperançoso da cura, é exposto freqüentemente a sérios agravos à
saúde. Na medida em que a população tem acesso às instituições hospitalares, na
busca de recursos diagnósticos e terapêuticos, nota-se um aumento significativo
dos riscos à saúde. Dentre os principais riscos à saúde menciona-se a infecção
(Andrade, 1998).
Lamentavelmente, a comunidade científica reconhece as inúmeras
dificuldades de se apontar com segurança a causa da infecção contraída nos
hospitais considerando os múltiplos fatores associados, ou seja, estes fatores
extrapolam a condição clínica do paciente envolvendo a complexidade do
ambiente externo. Por esta razão, nas últimas décadas o tema Infecção Hospitalar
(IH) tem sido abordado de forma mais científica e pesquisado como um importante
problema de saúde pública, econômico e social.
Em termos gerais, as infecções hospitalares não somente elevam as taxas
de morbi-mortalidade, como também, ampliam o tempo de permanência dos
pacientes no hospital adicionando-se em média 10 dias além do previsto, com o
conseqüente aumento do custo do tratamento estimado em 2.500 dólares
(CDC,1986a).
Quando abordamos a temática infecção hospitalar, não se pode ocultar as
outras repercussões, as quais extrapolam os custos devido ao aumento do
período de internação com o tratamento adicional, assim como, a possibilidade de
ações legais requeridas contra o hospital e profissionais, se o paciente julgar-se
prejudicado em sua saúde devido às intervenções hospitalares iatrogênicas. Tal
situação contrapõe-se ao atual momento onde as instituições de saúde estão em
uma busca árdua pela acreditação hospitalar, requerendo as certificações de
qualidade e buscando ser referência na prestação de um serviço de saúde de
qualidade (Rodrigues et al., 1997).
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Particularmente, no Brasil a problemática infecção hospitalar parece ter
sensibilizado os profissionais da saúde por volta da década de 50, o que pode ser
constatado por meio dos primeiros estudos publicados. Estes estudos enfatizavam
a limpeza, desinfecção, esterilização, o uso de antimicrobianos, a resistência
microbiana, dentre outras temáticas.
Nos anos 80 a temática Infecção hospitalar foi além da internalidade das
instituições de saúde o que desencadeou o aumento das demandas da população
por políticas governamentais para seu controle.
A primeira intervenção governamental efetiva para o controle das Infecções
Hospitalares aconteceu com a normatização da Portaria 196 de 24 de junho de
1983, pelo Ministério da Saúde: “todos os hospitais do país deverão instituir e
manter ativamente a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
independentemente da natureza da entidade mantenedora” (Brasil,1985).
Segundo levantamento do Ministério da Saúde estima-se que 30% das
infecções nos hospitais brasileiros são previníveis pelas ações de controle de
infecção hospitalar (CIH). As demais dependem das condições intrínsecas do
paciente (APECIH, 1995).
Na década de 90 outras Portarias foram elaboradas e aprovadas pelo
Ministério da Saúde como a MS 930/92 que regulamenta o Programa de Controle
de Infecção Hospitalar e a Portaria 2616/98 em substituição à anterior. Essa
portaria define: “Infecção Hospitalar é aquela adquirida após a admissão do
paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder
ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Em
complementação, a legislação nacional estabelece que “os critérios para
diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar informações oriundas da:
evidência clínica, da observação direta do paciente ou da análise de seu
prontuário, de resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames
microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização, e
evidências de estudos com métodos de imagem (endoscopia, biópsia e outros)”
(Brasil,1998).
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Embora, as principais causas de Infecção Hospitalar estejam relacionadas
com o doente suscetível à infecção e com os métodos diagnósticos e terapêuticos
utilizados, não se pode deixar de considerar a parcela de responsabilidade
relacionada ao meio ambiente hospitalar.
Neste sentido, para a manutenção de um ambiente hospitalar
biologicamente seguro faz-se necessário que o profissional de saúde tenha
conhecimento e conscientização acerca da cadeia de infecção. É oportuno
ressaltar que nas últimas décadas, a avaliação de qualidade de uma instituição de
saúde envolve várias questões dentre elas: recursos materiais, instalação física,
serviço de hotelaria, nível de capacitação técnica do corpo clínico e de
enfermagem.
Especificamente, em relação ao serviço de enfermagem é oportuno
considerar a participação ativa de seus integrantes no sentido de sistematizar o
seu conhecimento teórico-prático, e conseqüentemente proporcionar um
desempenho de qualidade, isto é, isento de riscos à saúde. Vale citar as técnicas
de enfermagem como sendo exemplo da primeira expressão desse conhecimento.
As técnicas de enfermagem conceitualmente representam uma descrição
detalhada de cada procedimento com a finalidade de fornecer segurança às
pessoas envolvidas, racionalizar trabalho, economizar tempo e movimento,
aumentar a produção, e diminuir os gastos (Almeida, 1984).
Ainda, alguns autores destacam que a enfermagem tornou-se a pioneira
das técnicas assépticas, e, é sem dúvida dentro da equipe de saúde a mais
envolvida com as atividades de prevenção e controle das Infecções Hospitalares,
principalmente, considerando que sua presença é imprescindível perfazendo 24
horas em sistema de rodízio de plantões e desempenhando o maior volume de
atividades de cuidado direto ao paciente. Em suma, o enfermeiro representa um
dos profissionais que mais se responsabiliza pela organização do ambiente
terapêutico, a partir da competência que tem para introduzir técnicas que
assegurem, de todas as formas, a redução de agressões, especialmente as
microbianas. Sua participação, também é expressiva em publicações voltadas
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para o cuidado com o cliente, o ambiente, incluindo o processamento de artigos
médico-hospitalares (Almeida & Cavalcante,1985).
O reconhecimento dos riscos biológicos presentes no ambiente hospitalar
tem levado os estudiosos em âmbito mundial e em todas as épocas a uma
preocupação e análise de maneira criteriosa e profunda. A exemplo, menciona-se
a classificação dos riscos de acordo com a possibilidade de transmissibilidade.
Assim, áreas e artigos médico-hospitalares foram categorizados em três classes:
críticos, semicríticos e não críticos. Essa categorização foi elaborada por Earl H.
Spaulding em 1929 e utilizada pelo Ministério da Saúde com a finalidade de
auxiliar de maneira racional e lógica a escolha do procedimento de assepsia para
cada material, superfície, equipamento, inclusive das áreas hospitalares.
Nesse sentido, o Ministério da Saúde, conforme BRASIL (1994) utiliza os
conceitos estão descritos a seguir:
♦áreas não críticas- aquelas não ocupadas por pacientes (escritórios,
depósitos, dentre outras);
♦áreas semicríticas- são todas as áreas ocupadas por pacientes com
doenças infecciosas de baixa transmissibilidade e doença não infecciosa
(enfermarias e ambulatórios);
♦áreas críticas - são aquelas onde existe o risco aumentado de
transmissão de infecção, locais que realizam procedimentos de risco ou
albergam pacientes com o sistema imunológico deprimido (salas cirúrgicas, sala de parto, unidades de tratamento intensivo, sala de
hemodiálise, berçário de alto risco, laboratório de análises clínicas, banco
de sangue, cozinha, lactário e lavanderia).
É oportuno ressaltar que, a classificação supracitada não é apenas didática,
mas permite efetuar importantes relações entre contaminação, suscetibilidade e
transmissibilidade, e conseqüentemente, prover elementos teóricos relevantes que
auxiliam os profissionais da saúde no estabelecimento de medidas de prevenção e
controle das infecções respeitando-se as especificidades de cada área ou
situação.
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1.1 Ambiente cirúrgico e o risco biológico: o que nos preocupa nos dias atuais?
Desde os primórdios da humanidade, o homem realiza procedimentos
invasivos e/ou cirúrgicos buscando a solução de seus problemas de saúde.
Por conceito, centro cirúrgico é a unidade hospitalar onde se realizam as
intervenções cirúrgicas. É classificado como uma área crítica uma vez que neste
local existe o risco aumentado de transmissão de infecção, considerando a
execução de procedimentos invasivos e com alta complexidade.
Assim sendo, deve ser considerado como uma área restrita que necessita
seguir rigorosamente as normas técnicas, legislações específicas fundamentadas
por instituições nacionais e internacionais, como a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária do Ministério da Saúde (ANVISA), o Committee on Operating Room
Environment of the American College of Surgeons, dentre outras.
Nos hospitais modernos, o centro cirúrgico representa uma das áreas que
demanda maior atenção e planejamento. O seu dimensionamento é variável, e
alguns aspectos devem ser considerados, tais como: número de leitos,
especialidades médicas, número de cirurgias diárias, horário de funcionamento,
número de equipes cirúrgicas, complexidade das cirurgias e tipo de hospital.
Sendo assim, em termos de planta física e estrutura deve comportar várias salas,
equipamentos e materiais necessários para o sucesso do ato cirúrgico. E, com
relação a recursos humanos deve contar com uma equipe cirúrgica e pessoal de
apoio responsável pelos serviços auxiliares.
Quanto à localização, o centro cirúrgico deverá situar-se próximo às
unidades que recebam casos cirúrgicos; localizar-se de preferência em andares
elevados, ao abrigo da poluição aérea, sonora e fora do tráfego hospitalar.
No centro cirúrgico, três zonas são consideradas distintas: de proteção
(área irrestrita), limpa (semi-restrita) e estéril (área restrita). A zona de proteção
faz o elo entre o sistema hospitalar e a zona limpa sendo representada pelos
vestiários masculino e feminino, secretaria e corredor de entrada. A zona limpa é
composta pelos grupamentos do centro cirúrgico, tais como, sala de
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equipamentos, sala de recuperação pós-anestésica, enquanto são consideradas
zonas estéreis ou restritas as salas de cirurgia (Lacerda et al., 2003).
Embora, haja variabilidade entre os hospitais em termos de estrutura física
do centro cirúrgico, contudo, a maioria comporta: vestiários, sala de recepção de
pacientes, corredores, lavabos, sala de cirurgia, sala auxiliar, depósito de material,
sala de equipamentos, sala de recuperação pós-anestésica, sala de conforto,
serviços auxiliares e administração.
Os vestiários deverão possuir armários individuais com chaves, sanitários
completos, incluindo local para banho. Neles estarão dispostos uniformes próprios
do centro cirúrgico, que deverão ser utilizados por qualquer pessoa que adentrar
ao centro cirúrgico.
A sala de recepção receberá e manterá os pacientes até o horário da
cirurgia; neste ambiente deverá ser mantido os cuidados pré-operatórios, podendo
incluir a administração de pré-anestésico.
Os serviços auxiliares do centro cirúrgico inclui: a sala de pré anestesia, o
laboratório, o banco de sangue, a recuperação pós-operatória.
Os corredores devem receber atenção especial, por contribuir na
disseminação de infecção. Deverá existir na área central, um corredor considerado
limpo, através do qual trafegam as equipes de trabalho, pacientes, equipamentos
limpos e/ou esterilizados e roupas, e de um corredor periférico, por meio do qual
escoam todos os artigos utilizados na sala de cirurgia.
Os lavabos ou pias servem para que os integrantes da equipe cirúrgica
escovem as mãos e antebraços antes da entrada na sala de cirurgia, devendo, por
conseguinte situar-se fora da sala de cirurgia, porém, anexa à mesma. Devem
dispor de torneiras de braços longos, fechadas por movimentos do cotovelo, ou
sistemas de abertura e fechamento pelos pés, e mais modernamente por meio de
células fotoelétricas.
O número de salas cirúrgicas deve corresponder a 5% do total de leitos
cirúrgicos, ou uma sala cirúrgica para cada 50 leitos de um hospital geral. O
tamanho ideal da sala cirúrgica vai depender da especialidade a que se destina,
entretanto, recomenda-se ao redor de 35 m2, podendo ser pouco menor para
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oftalmologia e otorrinolaringologia, e pouco maior para ortopedia, cirurgia cardíaca
e neurocirurgia (Brasil, 2002).
A sala de cirurgia onde efetivamente se consuma o ato cirúrgico deve
dispor de: uma mesa de operação com comandos de posições na cabeceira, ou
mesa própria para a especialidade a que se destina, mesas auxiliares para o
instrumental, mesa para o anestesista e seus medicamentos, aparelhos de
anestesia e respiradores, foco de luz, mesa para a enfermeira, prateleiras para a
guarda de fios, campos, instrumentais; e equipamentos de climatização do ar.
A transformação da cirurgia em uma das mais respeitadas e poderosas
especialidades da Medicina ocorreu quando se conseguiu minimizar os maiores
obstáculos aos procedimentos cirúrgicos: a dor, o sangramento e a infecção.
Especificamente, em relação de infecção contraída no pós-operatório é mister
avaliar sistematicamente aspectos relacionados ao ato cirúrgico e ao hospedeiro.
De acordo com a Portaria nº 930 do Ministério da Saúde (Brasil, 1992) as
cirurgias podem ser classificadas segundo o risco de contrair infecção como:
♦cirurgia limpa: eletiva, primeiramente fechada, sem a presença de dreno, não
traumática, são aquelas realizadas em tecido com ausência de processo
infeccioso e inflamatório, com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem.
Além disso, ausência de quebra da técnica asséptica e de penetração em tratos
digestivo, respiratório ou urinário;
♦cirurgia potencialmente contaminada: aquela realizada em tecidos colonizados
por microbiota pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na
ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no
trans-operatório;
♦cirurgia limpa com drenagem sempre que houver penetração no trato respiratório
e/ou digestivo em condições controladas e sem contaminação significativa não
usuais, apendicectomia, penetração de orofaringe ou vagina, ou de trato biliar ou
geniturinário na ausência de infecção;
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♦cirurgia contaminada: são aquelas realizadas em tecidos traumatizados
recentemente e abertos, colonizados por microrganismos, cuja descontaminação
seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas
técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Presença de inflamação
aguda na incisão e cicatrização por segunda intenção, grande contaminação a
partir do tubo digestivo, obstrução biliar ou urinária;
♦cirurgia infectada: envolve qualquer tecido ou órgão, em presença de processo
infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de
origem suja.
Embora a classificação da ferida operatória seja importante na avaliação do
risco de infecção, cabe esclarecer que esse dado, isoladamente, tem pouco
significado. Urge a necessidade de incorporar outras variáveis como: a condição
clínica do paciente, o tempo de cirurgia, dentre outras.
Assim sendo, Garner (1986) evidencia que, aproximadamente 1 a 5% das
feridas limpas desenvolverão ISC, feridas potencialmente contaminada de 3 a
11%, ferida contaminada de 10 a 17% e ferida suja ou infectada mais de17%.
Como mencionado a condição clínica do paciente representa um importante
fator para o risco de contrair infecção. Frente ao exposto se conclui que é de
extrema importância a avaliação pré-operatória dessa condição. Segundo Rabhae
(2000) menciona que American Society of Anesthesiologist (ASA) elaborou uma
classificação da condição clínica do paciente cirúrgico em:
♦Classe I - indivíduos saudáveis;
♦Classe II- indivíduos com doença sistêmica moderada;
♦Classe III- indivíduos com doença sistêmica severa não incapacitante;
♦Classe IV- indivíduos com doença sistêmica com risco de vida;
♦Classe V- indivíduos com expectativa de vida de 24 horas ou menos
Em uma primeira análise é possível considerar que a situação clínica do
paciente cirúrgico é um indicador relevante que permite sistematizar
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precocemente intervenções específicas com vistas a minimizar o risco de infecção
pós-cirúrgica.
De acordo com o estudo de Pittet & Ducell (1994), 47% de todos os
pacientes admitidos em um hospital nos Estados Unidos da América (EUA) que
fizeram cirurgia, representando aproximadamente 16 milhões de pacientes, destes
325.000 apresentaram Infecção de Sitio Cirúrgico (ISC). O risco de aquisição de
uma ISC variou de acordo com o tipo de procedimento.
Em geral, a ocorrência de ISC está atrelada a fatores complexos de difícil
apontamento, principalmente, nos casos em que a condição clínica do paciente
está plenamente satisfatória para a realização da cirurgia proposta.
Alguns autores mencionam a preparação do paciente, da equipe, da sala,
do instrumental e do equipamento cirúrgico como importantes fatores de risco de
infecções. Essa preparação deve ser sistematicamente planejada, executada e
criteriosamente inspecionada com vistas a manter a qualidade do cuidado,
detectar e sanar as falhas. Assim, esboçar medidas de prevenção e controle da
Infecção adquirida no pós-operatório envolve a análise e o planejamento
sistemático de todas as ações diretas ou indiretas ao ato cirúrgico (Couto et
al.,1997; Rodrigues et al., 1997; Fernandes et al., 2000; Lacerda, et al., 2003).
Neste sentido, vale realizar breves considerações acerca da difícil tarefa ou
do desafio quando se almeja manter o ambiente cirúrgico biologicamente seguro.
No início da era Bacteriológica, muitos investimentos foram efetuados na
busca insana pela assepsia, entre os quais, destaca-se os de Joseph Lister em
1865 que preocupado com a possibilidade de infecção nas suas cirurgias utilizava
um dispositivo para pulverizar ácido fênico no ar das salas cirúrgicas por acreditar
que as infecções eram devidas a microrganismos em suspensão no ar e que se
depositava nas superfícies. Esta medida trazia conseqüências ao paciente e a
equipe de saúde considerando que a solução pulverizada era tóxica e causava
irritações (Rodrigues et al., 1997; Fernandes et al., 2000).
Por muitos anos a técnica de limpeza após as cirurgias contaminadas
caracterizava-se por um ritual complexo. Em nosso meio, estudiosos afirmam que
no geral a limpeza da sala contaminada constitui um mito, com rotinas complexas
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e procedimentos ultrapassados, ineficientes ou sem fundamentação científica
(Lacerda, 2000; Lacerda et al., 2003).
No computo geral é complicado afirmar com segurança a participação do
ambiente ou dos objetos inanimados nos casos de infecção pós-operatória. Não
obstante, há algumas situações bem documentadas decorrendo da quebra de
regras básicas como: a anti-sepsia das mãos da equipe cirúrgica, a preparação da
área cirúrgica, a paramentação da equipe, as condições dos instrumentais e dos
campos cirúrgicos, a antibioticoprofilaxia, o número de profissionais na sala de
operações, a técnica cirúrgica, o tempo de cirurgia, o estresse cirúrgico, o controle do sistema de climatização do ar da sala cirúrgica, dentre outras.
1.2 Climatização artificial das salas cirúrgicas: princípios, peculiaridades e controle biológico.
Mister se faz antes de explorarmos as peculiaridades, os princípios, e o
controle biológico do ar das salas cirúrgicas efetuarmos breves considerações
acerca de ambiente fechado climatizado artificialmente, bem como, descrever a
estrutura e o funcionamento do aparelho de ar condicionado.
Os problemas relacionados com o desconforto e a saúde de ocupantes de
ambientes fechados climatizados artificialmente têm surgido com freqüência
crescente e vem sendo objeto de atenção da imprensa e de pesquisadores em
saúde pública.
Curiosamente, vale relembrar que, na nossa realidade a busca por medidas
adequadas de controle e vigilância em prol da qualidade do ar de ambiente
fechado climatizado artificialmente foi impulsionada desde o falecimento, em 1998,
do ex-ministro das comunicações, Sérgio Mota, por pneumonia fúngica adquirida
através do ar, do sistema de condicionador de ar de parede, de seu gabinete
ministerial.
De acordo com os padrões da Organização Mundial de Saúde, mais da
metade de locais fechados como empresas, escolas, cinemas, residências e até
hospitais tem ar de má qualidade. Esse baixo padrão de qualidade é causado,
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principalmente, pela má higienização dos aparelhos de ar condicionado e pela
falta de controle periódico sobre as possíveis fontes de contaminação
(WHO,1998). Acredita-se que a constante exposição à ambientes insalubres pode gerar
supressão do sistema imunológico, processos alérgicos, sintomas variados
(cefaléia, dor articular, irritação ocular e nas vias respiratórias, tosse seca,
dermatite, fadiga, sonolência, dificuldade de concentração, sensibilidade a odores)
e outras doenças (Quadro 1).
Quadro 1 - Demonstração das principais doenças relacionadas a edificações e os
principais microrganismos envolvidos.
Doença Tipo de edificação
Fonte em ambiente interno Agente ou exposição
Infecciosas, doença dos
Legionários e Febre de Pontiac
Grandes edifícios
(escritórios, hospitais, hotéis
e etc.)
Torre de refrigeração, ar condicionado ou umidificador, água
potável
Legionella pneumophila
Doenças semelhantes à
gripe ou resfriado comum
Edifícios comerciais,
quartéis militares e etc.
Fonte humana Vírus respiratório
Imunológicas e pneumonite
hipersensível
Edifícios comerciais e
fábricas
Umidificador, ar condicionado, unidade
de ventilação
Diversas bactérias, fungos, Actinomicetes, Aspergillus,
Penicillium e diversos organismos
Alérgicas, dermatite, rinite e
asma
Edifícios comerciais e
fábricas
Poeira superficial, carpetes, roupas,
umidificador
Ácaros, produtos para plantas, agentes alergênicos,
animais e fungos Rinite, urticária de contato e edema
da laringe Edifícios
comerciais Papéis de cópia sem
carbono Resina alquifenol e novolac
Dermatite, irritação do trato
respiratório superior e inferior
Edifícios comerciais
Placas de teto, fumaça de tabaco, descarga de veículos, qualquer
processo de combustão
Fibras de vidro, productos da combustão (monóxido de
carbono e dióxido de nitrogênio)
Tuberculose Edifícios comerciais Fonte Humana Mycobacterium tuberculosis
Fonte: CAASI (2003)
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Sterling & Collet (1991) alertam para as situações em que 20% dos
ocupantes de ambientes climatizados artificialmente tenham queixas clínicas
comuns e explicam a possibilidade de estar ocorrendo a Síndrome dos Edifícios
Doentes. As causas da Síndrome dos Edifícios Doentes podem ser explicadas
pela insuficiência do ar exterior, má distribuição do ar, controle deficiente de
temperatura, projeto inadequado, modificações inadequadas após construção,
falta de manutenção adequada do sistema de climatização.
Em virtude da crescente preocupação com a qualidade do ar de ambientes
fechados climatizados artificialmente o Ministério da Saúde aprovou a portaria no
3.523, em 28 de agosto de 1998 que tem como objetivo minimizar o risco potencial
à saúde dos usuários, bem como, controlar e reduzir a população microbiana do
ambiente em face da permanência prolongada. Essa portaria regulamenta a
definição de parâmetros físicos, químicos e biológicos, suas tolerâncias, métodos
de controle, e pré-requisitos de projetos de instalação e de execução de sistemas
de climatização (Brasil, 1998). Posteriormente, a Anvisa define padrão de
qualidade de ar para prédio de uso coletivo em 26/10/2000, assim, a partir de
então, as vigilâncias municipais e estaduais passam a ter parâmetros para avaliar
se o ar que circula em edifícios com sistema de ar condicionado está prejudicando
ou não a saúde de quem trabalha ou transita por esses locais.
A Associação Americana de Pneumologia relata uma perda anual de US$
100 bilhões, em função do absenteísmo, redução da produtividade e intervenções
médicas das pessoas que freqüentam assiduamente lugares com ar condicionado
(Junqueira, 1999).
Uma pesquisa feita pela Sociedade Brasileira de Meio Ambiente e Controle
de Qualidade do Ar de Interiores revelou que nos 2 mil locais estudados de nove
cidades brasileiras, 20% apresentava ar impróprio à saúde. A análise foi realizada
com o ar interior de prédios públicos e comerciais (70% escritórios) que utilizam
sistema de ar condicionado. Acredita-se que há um elevado risco de uma pessoa
adquirir doenças respiratórias diante da exposição constante em ambientes
insalubres. Segundo a Associação Nacional de Saúde Americana, um terço dos
17
casos relatados de pacientes com problemas respiratórios infecciosos ou alérgicos
tem estreita ligação com a poluição de ambientes interiores (Junqueira,1999).
Nos EUA, no período de 1991 e 1995, houve um aumento do número de
processos trabalhistas relacionados à má qualidade do ar levando as empresas a
adotarem programas permanentes de limpeza e desinfecção de ductos de ar. Este
país tem um gasto de US$ 10 bilhões por ano com pessoas que se afastam do
trabalho para realizar tratamento de saúde (Gomes, 2001).
Alguns pesquisadores têm apontado o sistema de climatização artificial
como um importante reservatório e fonte exógena de microrganismos,
considerando a produção de bioaerossois, ou seja, veiculação de matéria
particulada por filtros, em geral, insatisfatórios (Ayliffe, 1991; Eickhort, 1994).
Ao mesmo tempo a climatização artificial representa um processo de
tratamento do ar com o objetivo de controlar simultaneamente, a temperatura,
umidade relativa, pureza, distribuição e velocidade do ar. Sua aplicabilidade é
reconhecida, especialmente por transmitir aos seus ocupantes um ambiente
climatizado confortável com uma sensação térmica de frescor. A instalação da
climatização (IC) artificial deve proporcionar um micro-clima nos quesitos de
temperatura, umidade, velocidade, distribuição e pureza do ar.
Contudo, é necessário que todos os aspectos relacionados ao
funcionamento adequado do ar condicionado tenha controle para que o ambiente
não se torne insalubre à saúde humana, bem como, uma ameaça na qualidade do
fluxo de produção e à produtividade.
Conseqüentemente deve ser avaliado a dispersão biológica no ar de
bactérias, fungos, protozoários, vírus, algas uma vez que representam possíveis
fontes de contaminação. Entre os contaminantes bacterianos mais comumente
isolados no ar de ambiente fechado climatizado artificialmente estão:
Staphylococcus spp e Micrococcus spp; entre os fungos destacam-se: Aspergillus
spp, Penicillium spp e Cladosporium spp (Tabela 1).
18
Tabela 1 - Possíveis fontes de poluentes biológicos no sistema de climatização
artificial e principais medidas de intervenções correlatas.
Agentes biológicos
Principais fontes em ambientes interiores
Principais medidas de correção em ambientes interiores
Bactérias Reservatórios com água estagnada, torres de resfriamento, bandejas de condensado, desumificadores, umificadores, serpentinas de condicionadores de ar e superfícies úmidas e quentes.
Realizar a limpeza e a conservação das torres de resfriamento: higienizar os reservatórios e bandejas de condensado ou manter tratamento contínuo para eliminar as fontes: eliminar as infiltrações; higienizar as superfícies.
Fungos Ambientes úmidos e demais fontes de multiplicação fúngica, como materiais porosos, orgânicos úmidos, forros, paredes e isolamentos úmidos: ar externo, interior de condicionadores e ductos sem manutenção, vasos de terra com plantas.
Corrigir a umidade ambiental: manter sob controle rígido vazamentos, infiltrações e condensação de água; higienizar os ambientes e componentes do sistema de climatização ou manter tratamento contínuo para eliminar as fontes: eliminar materiais porosos contaminados; eliminar ou restringir vasos de plantas com cultivo em terra, ou substituir pelo cultivo em água (hidroponia); utilizar filtros G-1 na renovação do ar externo.
Protozoários Reservatórios de água contaminada, bandejas e umidificadores de condicionadores sem manutenção.
Higienizar o reservatório ou manter tratamento contínuo para eliminar as fontes.
Vírus Hospedeiro humano. Adequar o número de ocupantes por m2 de área com aumento da renovação de ar; evitar a presença de pessoas infectadas nos ambientes climatizados
Algas Torres de resfriamento e bandejas de condensado.
Higienizar os reservatórios e bandejas de condensado ou manter tratamento contínuo para eliminar as fontes.
Pólen Ar externo. Manter filtragem de acordo com NBR-6401 da ABNT
Atrópodes Poeira caseira. Higienizar as superfícies fixas e mobiliário, especialmente os revestidos com tecidos e tapetes: restringir ou eliminar o uso desses revestimentos.
Animais Roedores, morcegos e aves. Restringir o acesso, controlar os roedores, os morcegos, ninhos de aves e respectivos excrementos.
Fonte: Brasil (2003)
19
Os microrganismos podem alojar nas estruturas do sistema de ventilação,
tais como, reservatórios com água estagnada, torres de resfriamento, bandejas de
condensado, desumidificadores, umidificadores, serpentinas. Ainda, relativo a
bandeja de condensados dos aparelhos de ar condicionado é mencionado que por
acumular água, servirá como reservatório para multiplicação microbiana,
promovendo a instalação de um complexo ecossistema, formando o biofilme.
Essas máquinas por funcionarem por pressão negativa, insuflam ao ambiente a
carga microbiana desenvolvida no sistema hídrico das bandejas de condensados.
Esse mecanismo, aliado ao fenômeno acumulativo de 90% de recirculação de ar
promove aumento do número de microrganismos no ambiente de 1000 a 100000
vezes maior em comparação ao ambiente externo (Siqueira, 2000). O referido autor, também, ressalta que a disseminação de microrganismos
por meio da água ocorre na passagem do ar pela água da bandeja. E, no
processo de renovação do ar o seu contato direto com os ductos; o mecanismo de
distribuição e o volume são fatores que devem ser considerados. Daí, um dos
requisitos mais importantes para assegurar eficiência de um sistema de ar
condicionado corresponde ao mecanismo de filtragem, pois por meio dele que se
obtém a pureza do ar (Tabela 2).
Tabela 2 - Classificação dos tipos de filtros e sua eficiência de filtração.
Classe de Filtro Eficiência % G0 30-59
G1 60-74
G2 75-84 Grossos
G3 85 e acima
F1 40-69
F2 70-89 Finos
F3 Acima de 90
A1 85-94,9
A2 95 – 99,96 Absolutos
A3 99,97 e acima
Fonte: ASHRAE (1992)
20
A portaria do Ministério da Saúde exige que um sistema de ar condicionado
para ambientes considerados limpos ou restritos deva utilizar no mínimo, um filtro
da classe G1, classificado como grosso, e com eficiência de 60-74%., em conjunto
com outro sistema adotando a utilização de filtros absolutos HEPA (High Efficiency
Particulate Air), que apresentam 99,97% de eficiência. No entanto, este sistema
acarreta quedas de pressão mais intensas no sistema, em função de maior
interferência no fluxo de ar. No Brasil, os ambientes dotados destes filtros já foram
regulamentados por meio da NBR 13.700, de junho de 1996, que é baseada na
US Federal Standard 209E de 1992 (Brasil, 1998).
No geral, três tipos de sistema de ar condicionado podem ser observados:
♦ar condicionado comum, sem filtros de alta eficiência ou controle de trocas de ar;
♦convencional plenum mixing, com filtros HEPA (High-Efficiency Particulate Air),
realizando 16 a 20 trocas de ar/hora, com pressão positiva de entrada de ar,
regulagem de temperatura e de umidade. A contagem de bactérias no ar está
entre 50 ufc/m3 a 150 ufc/m3 ou mais devido ao número de pessoas e suas
atividades físicas;
♦ar ultra limpo ou fluxo laminar, que re-circula volumes excessivos de ar estéril
através de filtros HEPA, promovendo 400 a 500 trocas de ar/hora. Mantendo um
ambiente com contagem de bactérias menor que 10 ufc/m3 (Lacerda et al.,
2003).
A Resolução 176 do Ministério da Saúde sugere os métodos analíticos para
mensuração da qualidade do ar, a fim de facilitar o trabalho de laboratórios, e as
recomendações para controle caso o ar esteja em condições insatisfatórias, além
de recomendar medidas de correção. Entre elas estão a limpeza e a conservação
das torres de resfriamento do sistema de ar condicionado, higienização dos
reservatórios e bandejas e correção de infiltrações. Sendo assim, a correção da
umidade do ambiente e o controle de vazamentos e infiltrações também são
21
medidas sugeridas e alta relevância. Em agosto de 1998, o Ministério da Saúde
publicou a Portaria n.º 3.523, determinando que os sistemas de ar condicionado
dos prédios de uso coletivo fossem limpos (Brasil, 1998). Considerando a problemática em questão, o Ministério da Saúde, por meio
da Resolução – RE nº 9, de 16 de janeiro de 2003, em substituição a anterior
Resolução 176, de 24 de outubro de 2000, publicou um manual de orientação
sobre Padrão Referencial de Qualidade do Ar Interior, em ambientes climatizados
artificialmente de uso público e coletivo. O documento traz informações que
auxiliam a avaliação da qualidade do ar de edifícios com climatização artificial
indicando os índices máximos de poluentes de contaminação biológica e química,
bem como, os parâmetros físicos do ar (Brasil, 2003).
Em ambiente fechado climatizado artificialmente de uso público e coletivo a
Portaria 9 do Ministério da Saúde estabelece que a contaminação microbiológica
refere-se a presença de fungos no ar como marcador epidemiológico, tendo como
valor máximo recomendável 750 ufc/m² (unidades formadoras de colônia por
metro quadrado). Na mensuração dos valores de contaminação química são
levados em conta a quantidade de gás carbônico no ar, no máximo 1.000ppm
(parte por milhão) de dióxido de carbono, e o nível de poeira, que não pode passar
de 80µg/m³ (micrograma por metro cúbico). A resolução estabelece ainda como
parâmetros físicos a temperatura, a umidade e a velocidade do ar de interiores.
Todos os parâmetros foram definidos de acordo com métodos internacionais de
medição e pesquisas realizadas no país (Kulcsar Neto & Siqueira,1999; Brasil,
2003).
Entretanto, cabe explicar que para os ambientes climatizados de uso restrito,
com exigências de filtros absolutos ou instalações especiais, tais como os que
atendem a processos produtivos, instalações de serviços a saúde como os
hospitais e outros devem cumprir as normas e regulamentos específicos:
♦Instalações Centrais de Ar Condicionado para Conforto – Parâmetros Básicos de
Projeto (ABNT/NBR, 1980);
♦ Tratamento de Ar em Unidades Médico-Assistenciais (ABNT/NBR,1982);
22
♦ Recomendação Normativa 004,1995 da SBCC – Classificação de Filtros de Ar
para Utilização em Ambientes Climatizados (SBCC, 1995);
♦Sistema de refrigeração, condicionamento de ar e ventilação-manutenção
programada (ABNT/NBR, 1996);
♦ Portaria do Ministério da Saúde/GM nº 3523 - Regras de limpeza de ductos de
ar e manutenção de ar condicionado (Brasil, 1998);
♦RE nº 176, Periodicidade, parâmetros técnicos e limites aceitáveis (Brasil, 2000).
Com relação a prevenção de microrganismos nos diferentes setores
hospitalares, cabe ressaltar que a Resolução RDC 50 do Ministério da Saúde
alterada pela Resolução RDC 189, especifica que a construção de um
Estabelecimento de Assistência a Saúde (EAS) é resultado de um estudo
arquitetônico, visando atender à segurança do EAS e, particularmente, prevenir e
controlar os contatos de pacientes com doenças infecciosas, bem como a
dispersão de microrganismos quando da setorização do sistema de ar
condicionado (Brasil, 2002; Brasil, 2003 b)
O Center for Disease Control and Prevention (CDC) aponta freqüentes
pneumonias hospitalares, causadas principalmente por Aspergillus sp que foram
isolados do ar não filtrado, na poeira em suspensão devido a reforma e construção
de prédios, no sistema de ventilação e superfícies horizontais, causando danos à
pacientes imunodeprimidos e transtornos as equipes de controle de infecção
hospitalar (CDC, 1986b).
Cornet et al. (1999) compararam a superfície do ambiente contaminado por
Aspergillus em 3 unidades do Departamento de Hematologia durante três
períodos: antes, durante e após a reforma de um hospital. O resultado da
contaminação por Aspergillus definiu uma amostra positiva significante durante o
período de reforma. Revelaram que nas unidades protegidas por filtros HEPA
durante a reforma havia 24,7ufc/m3 contra 41,8ufc/m3. Assim, sugeriram que
durante uma reforma faz-se necessário à utilização de medidas profiláticas como a
redução do tráfego de pessoas e o fechamento de janelas. Estas medidas
reduzem o risco a exposição fúngica, principalmente, aos pacientes
imunodeprimidos.
23
Acresce-se o alerta da APECIH (1995), “a inalação de aerossóis de água
contaminada com Legionella sp consiste no mecanismo primário de aquisição da
IH. Em vários surtos de infecções hospitalares, os pacientes foram considerados
infectados pela exposição aos aerossóis contaminados que eram gerados pelas
torres de resfriamento, chuveiros, torneiras, equipamento de terapia respiratória e
umidificadores do ar ambiente”.
Em 1994 foi oficializada a medida que orienta os critérios para projetos
arquitetônicos, os designados estabelecimentos assistencias de saúde (EAS),
deveriam oficialmente funcionar tangente a: sistemas de transportes de materiais,
facilidades de limpeza das superfícies e materiais, sistemas de renovação e
controle das correntes de ar, entre outros (Brasil, 1995).
Ainda, a publicação acima descreve que o papel da arquitetura dos
estabelecimentos assistenciais de saúde na prevenção das infecções hospitalares
pode ser entendido em seus aspectos de barreiras, proteções, meios, e recursos
físicos, funcionais e operacionais, relacionados a pessoas, ambientes, circulações,
práticas, equipamentos. Uma das cláusulas do Projeto Executivo referente às
condições ambientais de controle de infecções hospitalares ainda nesta mesma
publicação menciona: “Renovação de Ar em Áreas Críticas: todas as entradas de
ar externo devem ser localizadas o mais alto possível, em relação ao nível do piso,
e tem de ficar afastadas das saídas de ar, dos incineradores e das chaminés das
caldeiras; as saídas devem situar-se junto ao chão. Todas as aberturas para
entrada e saída de ar devem possuir filtros de grande eficiência”.
Por outro lado, os setores com climatização artificial do ar nos serviços de
saúde para fins de conforto, como salas administrativas, quartos de internação,
etc., devem ser atendidos pelos parâmetros básicos de projetos definidos na
norma da ABNT/NBR 6401 (Instalações Centrais de ar condicionado para conforto
- Parâmetros básicos de projeto) (ABNT/NBR, 1980).
Nos hospitais, em áreas restritas que requerem ventilação especial, devem
ser utilizados filtros absolutos capazes de reter os microrganismos. Neste sentido,
vale explicar que a obtenção de ar ultralimpo, implica custos mais altos com
energia, uma vez que exige a utilização de pré-filtros, com uma eficiência em torno
24
de 20-40%, anterior à passagem do ar em filtros absolutos. Este sistema de
climatização têm eficiência acima de 90% quando instalado nas condições
exigidas segundo a normatização, apresentando eficiência de quase 100% na
remoção de partículas de 1-5µm de diâmetro (Lacerda et al., 2003).
A Tabela 3 apresenta as características do sistema de ventilação especial
em diferentes áreas hospitalares e salas de cirurgias:
Tabela 3 - Sumário das diferentes áreas hospitalares com ventilação especial e
respectivas exigências para manutenção da qualidade do ar, segundo
Streifel (1996).
Características Isolamento Doenças
infecciosas
Ventilação para pacientes
imunocomprometidosSala de cirurgia
Pressão do ar Negativa Positiva Positiva
Trocas de ar na sala >/ 6 renovações > 15 renovações 15 ou 25
renovações
Lacradas1 Sim Sim Sim
Direção do fluxo de ar
Limpo para sujo (profissional limpo)
Limpo para sujo (paciente limpo)
Substituição no sítio cirúrgico é
crítico
Filtração 90% 99.97 %2 90%
Recirculação Não Sim Sim
Fonte: Gontijo Filho et al. (2000)
No que se reporta ao conjunto de ações necessárias para implementar um
procedimento cirúrgico seguro tem-se mencionado, uma diversidade de condutas,
dentre elas: o cumprimento da orientação técnica segundo o padrão referencial de
qualidade do ar do interior de ambientes climatizados artificialmente estabelecidos
por órgãos competentes vinculados ao Ministério da Saúde. O interesse desses
órgãos é avaliar os níveis de contaminação biológica, química e física.
1 Infiltração minimizada pelo controle da ventilação. 2 HEPA 99,97 % das partículas de 0,3 um.
25
Cabe resgatar que o aparecimento de sépsis de Staphylococcus aureus em
sala de operações teve origem em 1950 quando um sistema de ventilação por
extração, que retirava o ar contaminado destas salas insuflava ar contaminado
para locais adjacentes. Nesta situação a incidência de infecção foi reduzida pela
introdução de ar filtrado por pressão positiva dentro das salas cirúrgicas
(Ayliffe,1991).
Um estudo realizado na cidade de Uberlândia, as contagens nas salas
cirúrgicas foram de 7,8x101ufc/ml em salas limpas e 2,3x102ufc/ml em salas sujas
de um hospital público, com ar ultralimpo, e 1,2x101 ufc/ml em salas limpas e
8,4x101ufc/ml em salas sujas nos hospitais privados, com ar refrigerado. Essas
diferenças podem ser atribuídas a fatores como: proporções de cirurgias limpas
(20% no hospital público universitário versus 87% nos hospitais privados) e
eletivas (12% no hospital público universitário versus 94% nos hospitais privados),
maior número de profissionais no ato cirúrgico e menor disciplina nas práticas de
limpeza e desinfecção das salas no hospital público. Não foram determinados
níveis que possam ser considerados seguros para a contaminação ambiental do
ar de salas cirúrgicas para os diferentes procedimentos cirúrgicos (Silva et al.,
2002).
O controle do ar das salas cirúrgicas é realizado durante as cirurgias pela
ventilação, filtração e troca do ar com o objetivo de remover os microrganismos do
ambiente, bem como, prevenir a entrada dos mesmos pelos corredores. O referido
controle do ar ambiental refere-se a uma série de instalações e procedimentos que
visam eliminar ou reduzir a presença de microrganismos a níveis satisfatórios.
Especificamente em relação às características da climatização artificial das
salas cirúrgicas estão pautadas a capacidade de administrar grandes volumes de
ar filtrados através de filtros de alta eficiência. A ventilação deve ser introduzida
por entradas localizadas no teto das salas, com força que permita a sua difusão,
obtendo-se assim uma área ventilada em torno do sítio cirúrgico, que é
constantemente limpo pelo fluxo de ar ultralimpo. O projeto de instalação do
sistema de refrigeração deve ser desenvolvido de tal forma que o ar filtrado
remova as partículas infecciosas produzidas pela equipe cirúrgica, em direção às
26
margens da sala, onde elas retornam aos ductos, sem que possam recircular na
área próxima ao campo cirúrgico. Quanto maior a quantidade de objetos, tais
como mesas e armários que interrompam esse fluxo aéreo, maior a turbulência e
a possibilidade de altos níveis de contaminação (Friberg et al., 2001).
Um outro fato a ser considerado se refere à paramentação ou a utilização
de Equipamento de Proteção Individual (EPI) pela equipe cirúrgica o que requer a
diminuição da temperatura da sala proporcionando conforto a essa equipe,
entretanto, conduz a incerteza de contribuir para predisposição de infecção no
pós-operatório devido à diminuição da umidade relativa do ar. A inadequação da
climatização artificial do ar parece permitir a sobrevivência e reprodução de certos
microrganismos, bem como, expõe o paciente a hipotermia e a redução de sua
resistência (Fernandes et al., 2000).
Nas salas cirúrgicas o sistema de distribuição de ar indica que o
insuflamento de ar do forro deva ser descendente, sendo retirado pela parte
inferior, é provavelmente mais efetivo padrão de movimento do ar mantendo a
concentração de contaminantes a um nível aceitável. As salas limpas são
classificadas pela pureza de seu ar.
O método mais facilmente conhecido e universalmente aplicado é sugerido
pela Federal Standard 209 em que o número de partículas igual ou maior que 0,5
mm é medida em um pé cúbico para a contagem de partículas. Atualmente
substituída pela norma internacional ISO 14644 –1, que classifica as salas limpas
em função do número de partículas por metro cúbico de ar (Federal Standard 209 E, 1992).
Streifel (1996) avaliou a amostra de ar ambiental hospitalar com a taxa de
infecção em uma instituição de saúde com estrutura física antiga e outra nova.
Observou que, embora, o número de microrganismos sobre as superfícies e no ar
da sala cirúrgica do hospital novo fosse inicialmente baixo, não registrou uma
diferença significante na taxa de infecção. O número de trocas de ar do novo
hospital era de 25 trocas/h e do antigo de 16 trocas/h.
Ayliffe (1991) ressalta a importância quanto à manutenção de tais níveis de
temperatura e umidade e informa a necessidade do monitoramento diário, bem
27
como, estar ciente quanto às queixas de desconforto ao paciente e equipe. Relata,
também, que devido à arquitetura hospitalar moderna ter abolido janelas nos
centros cirúrgicos, a alternativa para circulação, renovação do ar e a exaustão dos
gases anestésicos encontra-se nesse sistema de ventilação artificial.
Muitos são os estudos que reconhecem o ar do ambiente cirúrgico como
importante fonte de propagação de microrganismos. Entretanto, o ar, por si não é
responsável pela infecção hospitalar. Um dos focos de proliferação de bactérias
está relacionado à água retida dentro dos aparelhos de ar condicionado. O frio e a
baixa umidade do ambiente climatizado reduz a resistência dos mecanismos de
proteção das vias respiratórias facilitando o desenvolvimento de microrganismos.
Lacerda (1995) também menciona que as estruturas do sistema de
ventilação das salas cirúrgicas, como, reservatórios com água estagnada, torres
de resfriamento, bandejas de condensado, desumidificadores, umidificadores,
serpentinas de condicionadores de ar e superfícies úmidas e quentes podem
albergar possíveis fontes de poluentes biológicos, destacam-se bactérias, fungos,
algas, protozoários, esporos, vírus, e pólen.
Ainda, a Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar
orienta com relação ao ambiente das salas cirúrgicas, que a turbulência de ar
deve ser evitada, sendo contra indicado o uso de ar condicionado de parede e
ventilador de teto (APECIH,1995).
Para Roy (1997) a distribuição e quantidade do microrganismos está
relacionada com o número de pessoas em sala cirúrgica, a atividade
desempenhada e sua condição física. As infecções hospitalares veiculadas pelo ar
parece incluir matéria particulada (poeira), aerossóis de sujeira, provenientes do
chão, móveis, sistema de ar condicionado, umidificadores, aspiradores,
instrumentais cirúrgicos, dentre outros.
Nichols (1998) relata que 20% da troca de ar/hora deve ser realizada por ar
fresco e não recirculado, mantendo temperatura entre 18-24ºC e umidade de 50 a
55%. E, ressalta que a sala cirúrgica deve estar sob pressão positiva com relação
aos corredores minimizando a entrada de ar para o interior da sala quando houver
necessidade de abrir a porta da mesma.
28
Friberg (1999) avaliou a contaminação de superfícies e contagem de
partículas aéreas e bactérias aeróbias de sala de cirurgia com ventilação
turbulenta. Verificou que a taxa de contaminação aérea de incisão cirúrgica está
relacionada com o tipo de ventilação, instrumental e paramentação cirúrgica. A
equipe cirúrgica foi considerada como maior fonte de contaminação bacteriana. O
estudo demonstrou a importância de minimizar o número de pessoas e aumentar
a distância entre o campo cirúrgico e a mesa com instrumental da sala cirúrgica
com a ventilação por turbulência. Como a mesa de instrumental, muitas vezes,
ocupa uma grande área para sedimentação de bactérias, maior que a área de
incisão é importante reduzir a carga microbiana de ar ambiental sobre o
instrumental, o que traduz em uma medida significante para a prevenção de ISC.
Nos Estados Unidos da América a maioria das salas cirúrgicas é ventilada
com 20 a 30 trocas/hora de ar filtrado com sistema HEPA (High Efficiency
Particulate Air) removendo, satisfatoriamente, a maioria das bactérias. O ar
ambiente fica praticamente livre de bactérias ou partículas menores de 5 nm
quando da ausência de pessoas em sala, acredita-se que 1% das bactérias
transportadas pelo ar das salas cirúrgicas são S. aureus, sendo que 30% da
equipe de funcionários dessas salas albergam este microrganismo (Fernandes et
al., 2000).
O portador nasal de Staphylococcus aureus (coco Gram-positivo, imóvel,
geralmente não capsulado e anaeróbio facultativo) representa um desafio para as
instituições de saúde. Salienta, a autora, que a atividade do pessoal na sala
cirúrgica é a principal fonte de microrganismo. Assim, vale o alerta de que o
número de bactérias no ar dependerá do número de pessoas no local e suas
atividades, bem como, da aplicação do conhecimento acerca das práticas de
controle de infecção (Oliveira-Santos, 1996).
Dahran & Pittet (2002) sugerem que as salas cirúrgicas modernas são
virtualmente livres de partículas (incluindo bactérias) menores que 0,5 nm
utilizando o sistema de ventilação convencional com filtros que apresentam
eficiência de 80-95% na remoção de partículas no ar.
29
Embora, existam controvérsias quanto ao número ideal de trocas de ar em
salas cirúrgicas que possua sistema de ventilação controlada, o CDC e a
American Hospital Association recomendam 25 trocas de ar/hora, com 5 de ar
fresco ou 15 trocas de ar/hora com 100% de ar fresco. A entrada de ar na sala
cirúrgica deve estar localizada em posição mais alta possível e longe do local de
exaustão, que deve estar localizado em região da parede mais próxima ao chão,
para manutenção do fluxo unidirecional. O ar liberado deve ter uma temperatura
de 18 a 24ºC com 50 a 55% de umidade. Além disso, a sala cirúrgica deve ser
mantida com pressão positiva em relação ao corredor, o que minimiza a entrada
de ar do corredor quando a porta é aberta. É importante observar que para
perfeito funcionamento do sistema de ventilação, há necessidade de
planejamento, instalação adequada e manutenção periódica dos ductos, torre de
refrigeração, bandeja de umidificação e filtros (APECIH, 1995).
É possível observar que, os estudos abordados concordam com a
necessidade de se analisar e controlar a contaminação microbiana do ar da sala
cirúrgica , e esse controle não se refere a apenas um aspecto, mas a associação
de todas as fontes que possam contribuir na contaminação do ar, especialmente
considerando as diferentes especialidades médicas.
1.2.1 Quais são as considerações do controle biológico do ar nas salas cirúrgicas ortopédicas?
Atualmente, discute-se a necessidade de um sistema de ventilação
específico, principalmente, em algumas especialidades cirúrgicas como a
ortopedia, considerando o elevado potencial para infecções. Vale ressaltar, ainda,
que tais cirurgias utilizam aparelhos giratórios/rotatórios, colocando em suspensão
aerossóis de microrganismos contaminando o ambiente das salas cirúrgicas.
Um recurso específico e adicional para redução de microrganismos em
ambientes que necessitam ser, virtualmente, isentos destes contaminantes
ambientais encontra como alternativa ao fluxo de ar laminar, que fornece ar livre
de partículas com mais de 0,3µm de diâmetro, sendo um sistema de ar
30
unidirecional que produz ar ultralimpo. O seu uso é controverso, indicado para uso
em salas onde se realizam implantes de próteses ortopédicas. Além da falta de
dados conclusivos sobre a sua utilidade na prevenção de infecções,
especialmente ISC, o seu custo é um fator limitante.
Em adição Fernandes et al. (2000) ressaltam que: “a principal característica
do sistema de fluxo de ar laminar é à entrada de ar sobre uma dada parede
(horizontal) ou do teto para baixo (vertical) e suficiente para prevenir qualquer
movimento retrógrado do ar”. O sistema associa, também, a utilização de filtros
HEPA observando, assim, uma eficiência na remoção de partículas do ar de
99,97% com capacidade de reter partículas menores que 0,3 nm.
Dahran & Pittet (2002) afirmam que ambos os sistemas (fluxo de ar laminar
horizontal e vertical) apresentam inconvenientes, pois o fluxo de ar unidirecional
pode ser interrompido. O sistema de fluxo laminar vertical, apesar de produzir
menor turbulência do ar e mostrar redução de bactérias no sítio cirúrgico, não é
suficiente para a manutenção da temperatura da sala, principalmente, devido ao
calor produzido pelo foco de luz cirúrgico. Para superar este problema foi
desenvolvido o fluxo de ar laminar horizontal. A combinação de ambos, fluxo de ar
laminar vertical e horizontal tem representado a solução deste problema.
Ainda, destaca que a utilização desse sistema de ar permitiu a redução
significativa da taxa de infecção em cirurgias de implantes ortopédicos,
demonstrando uma incidência mais baixa de sepse pós-operatória.
Cabe explicar que o risco à infecção em cirurgias ortopédicas parece ter
relação a vários fatores dentre os quais a própria deficiência de irrigação
sangüínea no tecido envolvido e ao implante de materiais que podem causar
infecção local e, conseqüentemente, rejeição.
Torbjörn (1995) relata em estudo com pacientes submetidos a artroplastia
total de quadril e joelho a importância da ventilação adequada de uma sala
cirúrgica aliado com o vestuário da equipe. O estudo relacionou a ventilação por
fluxo laminar horizontal e a utilização de roupas convencionais (calça e camisa de
algodão) por todos os membros da equipe; fluxo laminar horizontal e vestuário
oclusivo, bem como, a ventilação convencional e roupas oclusivas. Concluiu que a
31
amostra do ar volumétrico apresentou número baixo de unidades formadoras de
colônias (< 10 ufc/m3) na proximidade da incisão nos três grupos. Em comparação
à contaminação do ar, a sala com fluxo laminar, independente do uso de roupas
oclusivas pela equipe cirúrgica resultou em menor contaminação aérea se
comparado à ventilação convencional. Durante a artroplastia de joelho o uso de
roupas oclusivas e ventilação laminar favoreceu a redução do número de
partículas de bactéria transportadas pelo ar para 1 ufc/m3, esta redução não foi
encontrada durante a artroplastia de quadril.
Whyte et al. (1983) mostraram que o ar condicionado projeta bactérias para
o instrumental cirúrgico sendo uma das mais importantes causas de contaminação
da incisão cirúrgica do que a deposição direta do ar sobre a mesma.
Em consonância com esta evidência, Chosky et al. (1996) relatam a
redução da taxa de infecção após cirurgia de joelho com o uso do ar ultralimpo
nas salas cirúrgicas, assim como, o controle da contaminação do instrumental. O
estudo pautou-se na comparação do preparo da mesa de instrumental cirúrgico
em sala com ventilação convencional e com ar ultralimpo associado à cobertura
do material após a montagem da mesa. Concluíram que houve uma redução no
total de partículas de bactérias de quatro vezes contra 28 vezes com a utilização
do ar ultralimpo.
Entretanto, em nosso meio, faz-se necessário a realização de estudos
multidisciplinares, integrando pesquisadores da área física, clínicos e
epidemiologistas vislumbrando a relação de custo e eficácia da climatização do ar
nas diversas situações (como especialidade médica, diferentes filtros ou sistema
de ar condicionado). Estes estudos possibilitarão, também, o estabelecimento de
limites de exposição para os usuários e o desenvolvimento de novos métodos de
medida desses contaminantes e poluentes, bem como a identificação de
estratégias para a incorporação do monitoramento adequado do ambiente de
interior.
32
1.3 Justificativa e relevância do estudo
A seguir, estão pontuados alguns aspectos relacionados ao controle
biológico da qualidade do ar de ambientes fechados climatizados artificialmente
que justificam a realização do presente estudo. Assim é possível considerar que:
► os ambientes climatizados artificialmente podem causar agravos à saúde de
seus ocupantes, especialmente, ao paciente que se encontra em situação
potencialmente de risco (Brasil, 2003);
► a estrutura interna dos aparelhos de ar condicionado oferece condições
excelentes para o desenvolvimento de importantes contaminantes biológicos caso
não haja manutenção e controle (APECIH, 1995; ABNT, 1996; Brasil, 2002);
► existe a possibilidade dos aparelhos de ar condicionado projetar o fluxo de ar
para instrumentais e equipamentos cirúrgicos; acarretando na decantação de
partículas, e conseqüentemente ocasionar contaminação desses artigos,
equipamentos e superfícies (Whyte et al., 1983; Chosky et al., 1996);
► o nível de contaminação biológica do ar admissível nos diferentes
procedimentos cirúrgicos, bem como, nas várias especialidades médicas ainda
não está devidamente esclarecido (Brasil, 2003);
► os procedimentos cirúrgicos relacionados à ortopedia exigem um conjunto de
instrumentais e atividades que parece aumentar, significativamente, o número de
partículas do ar (Dahran & Pittet, 2002);
► a legislação nacional do Ministério da Saúde exige que o ambiente de interior
climatizado de uso restrito, como as salas cirúrgicas, realize o monitoramento e
controle de aerodispersóides totais, mantendo a qualidade dos parâmetros físicos,
33
biológicos e químicos do ar, todavia, faltam orientações específicas e recursos.
(BRASIL, 2003);
► a literatura nacional e internacional poderá fornecer importantes informações
técnicas acerca do Monitoramento Biológico Rotineiro da Qualidade do Ar de salas
cirúrgicas, visando controle qualitativo e quantitativo e o estabelecimento de
indicadores de qualidade do ar ambiente interno.
► os recursos utilizados para monitoramento e controle da qualidade do ar em
ambientes climatizados artificialmente são complexos, de alto custo, e
conseqüentemente, de difícil realização para a maioria das instituições
hospitalares nacionais.
Diante do exposto, um importante questionamento tem sido motivo de
inquietação entre os profissionais preocupados com a manutenção da segurança
biológica em centro cirúrgico, especificamente em relação à qualidade do ar do
interior das salas cirúrgicas.
Qual é a carga microbiana em termos de quantidade e qualidade admissível
no ar das salas cirúrgicas?
O monitoramento biológico rotineiro do ar das salas cirúrgicas visando o
estabelecimento de indicadores de qualidade do ar de ambiente interno encontra
justificativa técnica e científica?
Assim, várias opções de estudo apresentam-se como possíveis temáticas
de investigação, dentre elas:
► estudo das condições microbiológicas do ar das salas cirúrgicas considerando
que a climatização artificial pode representar um agravo a saúde se não houver
manutenção adequada e monitorização periódica.
Assim sendo sentimos num primeiro momento motivadas a investigar a
qualidade do ar das salas cirúrgicas, optando-se neste momento em avaliar a
produção científica nacional e internacional acerca da temática: climatização do
ambiente cirúrgico e controle biológico da qualidade do ar. Também é nosso
interesse avaliar um método de monitoramento de controle da qualidade do ar
34
ambiente cirúrgico que seja seguro e atenda o binômio custo/ benefício. O tema é
atual, e vem desafiando profissionais de diversas áreas a procurar soluções para a
problemática.
35
2 Objetivos Objetivo geral
► Investigar a temática aeromicrobiota do ambiente hospitalar enfocando a
contaminação biológica por conseqüência da climatização artificial.
Objetivos específicos
► Avaliar a produção do conhecimento científico nacional e internacional
relacionada a aeromicrobiota do ambiente hospitalar de maneira a: quantificar
e categorizar a finalidade da investigação, o design do estudo; a área ou
especialidade médica, os tipos de microrganismos detectados.
► Listar, a partir das publicações pesquisadas, os principais resultados e
recomendações relacionados à manutenção e o controle microbiológico do ar
climatizado artificialmente, em especial do ambiente cirúrgico.
► Testar um método de avaliação do ar de ambiente cirúrgico considerando os
parâmetros biológicos da legislação nacional, destinados a ambientes
fechados climatizados artificialmente.
36
3 Material e método
Este estudo tem sua trajetória metodológica delineada em duas fases:
► Avaliação da produção do conhecimento científico nacional e internacional
relacionada a aeromicrobiota do ambiente hospitalar.
► Avaliação microbiológica do ar do ambiente cirúrgico.
3.1 Avaliação da produção científica nacional e internacional relacionada a aeromicrobiota do ambiente hospitalar
Para atender o objetivo relacionado a avaliação da produção do
conhecimento científico nacional e internacional foi realizado um levantamento da
literatura nos bancos de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Medical Literature on Line). O Medline
compreendeu o período de 1975 a 2003 e o Lilacs 1981 a 2003. Vale ressaltar que
a indexação de tais bancos de dados são datados a partir de 1965 e 1981,
respectivamente.
Consultou-se os respectivos bancos de dados nos idiomas português,
espanhol e inglês com as palavras chaves: air microbiology, cross infection
(MEDLINE); Ar, Risco Biológico, Hospital (LILACS).
Após a identificação das publicações indexadas foi realizada a busca em
Bibliotecas pertencentes ao Sistema de Comutação Bibliográfica (COMUT) e em
acervos particulares de pesquisadores da área.
3.1.1 Coleta de dados referente ao levantamento bibliográfico
O referido levantamento bibliográfico foi integralizado no segundo semestre
de 2003, comportando a realização da listagem bibliográfica, a aquisição de
37
cópias dos artigos, leitura, interpretação, análise e categorizações, bem como, o
preenchimento do instrumento de coleta dos dados bibliográficos.
Considerando as dificuldades de se obter todas as publicações na íntegra,
optou-se por analisar, também, os resumos. De posse dos artigos na íntegra e dos
resumos, procedeu-se à leitura, análise e categorizações. Buscou-se os seguintes
aspectos: finalidade da investigação, natureza do estudo (design), principais
resultados e recomendações.
3.1.2 Procedimento de análise bibliográfica
Em nossa pesquisa, as publicações foram analisadas conforme os dados
que se seguem:
1. dados de identificação do artigo (autor, título do artigo, periódico,
volume, número, página inicial e final, ano de publicação);
2. objetivos ou finalidade do estudo;
3. metodologia e design utilizado
4. material e técnicas utilizadas;
5. principais resultados e conclusões;
6. principais recomendações ou conclusões.
É oportuno esclarecer que com relação a classificação das publicações
segundo natureza ou design optou-se pelas definições que seguem:
1) Estudos não experimentais
Descritivos ou exploratórios são usados na obtenção de informações
detalhadas sobre determinadas situações, sobre como se explica sua ocorrência e
usam os dados para justificar e avaliar condições e práticas. O seu propósito é o
de observar, descrever e explorar aspectos de uma situação. Nesses estudos não
existe manipulação de variáveis.
Este design inclui identificação de um fenômeno, desenvolvimento de
definições das variáveis. Assim, ilustra-se no diagrama abaixo:
Fenômeno ⇒ Descrição⇒ Identificação e Interpretação das Variáveis.
38
O Survey também classificado como um delineamento de pesquisa
descritiva permite a obtenção de informações, distribuição e inter-relações de
variáveis, no âmbito de uma população. Em um survey não ocorre intervenção,
uma vez que ele é inerentemente não experimental. Freqüentemente é utilizado os
questionários, entrevistas ou outros recursos que permitam obter informações de
uma determinada população (Polit & Hungler, 1995).
Ainda as autoras mencionam os estudos epidemiológicos retrospectivos e
prospectivos. Os estudos epidemiológicos retrospectivos são investigações ex
post facto cuja tradução literal é a partir do fato passado, ou seja, em que a
manifestação de algum fenômeno, no presente está ligada a outros fenômenos
que ocorreram no passado. Isto é o pesquisador está interessado em algum
resultado, e tenta esclarecer fatores antecedentes que o tenham causado. Muitos
estudos epidemiológicos são retrospectivos.
Estudos epidemiológicos prospectivos, diferentemente, iniciam com um
exame de uma provável causa e, posteriormente, seguem no tempo, na busca de
um efeito presumível.
O estudo descritivo comparativo examina e descreve diferenças nas
variáveis em dois ou mais grupos que ocorrem naturalmente. Este tipo de estudo
está especificado no diagrama descrito por Burns & Grove (1997):
39
Grupo I descrever
(variáveis mensuráveis)
comparação de dois grupos
nas variáveis selecionadas Grupo II descrever
(variáveis mensuráveis)
Interpretação de resultados
Desenvolvimento de hipóteses
2) Estudos quase-experimentais
Os estudos quase-experimentais têm por objetivo examinar causalidade em
situações não conduzíveis para controles experimentais. Assim como um
experimento envolve a manipulação de uma variável independente, entretanto,
carece do aspecto de distribuição aleatória ou grupo controle que caracteriza os
experimentos reais.
3) Estudos experimentais
Estudo experimental é aquele onde um grupo é submetido a um tratamento
e é feito a comparação dos resultados pré e pós-teste (Burns & Grove, 1997).
Grupo Experimental Pré-teste Tratamento Pós-teste
Os estudos experimentais permitem a obtenção de resultados seguros na
avaliação de causalidade. Os critérios são explícitos e rigidamente conduzidos, as
variáveis independentes são cuidadosamente operacionalizadas e a situação
40
controlada para que o mesmo não sofra interferências de fatores em geral (Burns
& Grove, 1997).
As autoras ressaltam que no estudo experimental balanceado fatorial, duas
ou mais características diferentes, tratamentos ou eventos são,
independentemente, variados durante o estudo é utilizado para examinar múltiplas
causalidades. Estudos dessa natureza tem grupo controle pós-teste, o tratamento
está sob o controle do pesquisador. Os grupos são escolhidos randomicamente e
existe uma análise de comparação feita entre os grupos após o tratamento.
Vale explicar e alertar no sentido de não categorizar todas as pesquisas
conduzidas em laboratório como sempre experimentais. Algumas podem,
considerando a especificidade dos experimentos de laboratório ser caracterizada
como experimental se houver conjuntamente a manipulação, a distribuição
aleatória e a utilização de grupo controle. Entretanto, a pesquisa laboratorial
poderá não apresentar as condições inerentes da pesquisa experimental. Frente
ao exposto, o design denominado como experimento/laboratorial corresponde ao
tipo de pesquisa realizada em laboratório na qual o pesquisador controla o evento
investigado, sem contudo utilizar distribuição aleatória ou grupo controle.
3.1.3 Formulário de coleta dos dados bibliográficos
O instrumento utilizado foi adaptado do estudo de Fernandes (2000) após
permissão das autoras. O Apêndice A representa a descrição do instrumento de
coleta dos dados bibliográficos utilizado para documentação após a leitura e
análise das publicações.
3.2 Avaliação microbiológica do ar de ambiente cirúrgico
Considerando a proposta de implementar uma técnica de controle da carga
microbiana (aeromicrobiota) do ar do ambiente cirúrgico estabeleceu-se:
41
3.2.1 Local de estudo
O presente estudo foi desenvolvido no centro cirúrgico, do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo (HCFMRP-USP). O hospital enquadra-se como de grande porte, fundado
em 1956, onde são realizadas atividades direcionadas à assistência, ao ensino e à
pesquisa. É considerado um hospital de referência para a região de Ribeirão
Preto-SP, compreendendo o atendimento ao Sistema Único de Saúde (SUS),
convênios e particulares nas várias especialidades médicas. O HC é uma
autarquia associada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo, para fins de ensino, pesquisa e prestação de serviços médicos-
hospitalares à comunidade.
O hospital possui uma estrutura acadêmica com vistas a proporcionar o
ensino e o treinamento de estudantes dos cursos de graduação e pós-graduação
da Faculdade de Medicina e Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Conta,
também, com suporte para os demais profissionais da saúde envolvidos com a
assistência médico-hospitalar, convênios para estágio de outras instituições,
estágios voluntários para estudantes de outras áreas profissionais relacionadas ou
não à saúde.
O respectivo hospital funciona em dois prédios distintos: um situado no
Campus Universitário (HC - Campus), onde mantém o ambulatório médico e as
unidades de internação e outro, situado na região central da cidade, para
atendimentos de casos de urgências, denominado “Unidade de Emergência” (UE).
Dotado de 809 leitos, sendo 576 no Campus e 157 na UE, além de 20 leitos no
Hospital- Dia e 56 em retaguarda. Conta com um quadro provido de 4284
servidores, divididos entre as diversas áreas de atuação do complexo (Resuto,
2001).
Vale ressaltar, que o hospital conta com 3 Centros Cirúrgicos, sendo 2 na
unidade Campus (Centro Cirúrgico Central e Centro Cirúrgico Ambulatorial) e 1
Centro Cirúrgico na UE.
42
Centro cirúrgico do HCFMRP-USP (campus)
O centro cirúrgico do HCFMRP-USP (Campus) atende as diferentes
especialidades cirúrgicas, totalizando 16 salas. Tem alta rotatividade de pacientes,
destacando que no período de julho de 2002 a junho de 2003 foram realizadas um
total de 10.728 cirurgias com média mensal de 894 (Tabela 4).
O Anexo A representa a planta física do respectivo centro cirúrgico, local de
nosso estudo.
Tabela 4 - Distribuição das cirurgias realizadas no HCFMRP-USP (Campus) no
período de junho de 2002 a junho de 2003 (Ribeirão Preto, 2003).
2002 2003 Período
jul. ago. set. out. nov. dez. jan. fev. mar. abr. mai. jun. Total
No de
cirurgias 992 1032 994 1058 882 749 533 956 852 917 975 788 10728
Frente as diferentes especialidades médicas e as dificuldades operacionais
de se contextualizar todas optou-se nesse estudo pela ortopedia. Assim, optou-se
neste estudo por avaliar apenas salas destinadas a cirurgias ortopédicas
considerando que tais procedimentos cirúrgicos utilizam um conjunto de
instrumentais ou aparelhos giratórios/rotatórios que aumentam, significativamente,
o número de partículas no ar. Isto é produzem/geram aerossóis colocando em
suspensão quantidades significativas de microrganismos no ar ambiente.
Ao todo o centro cirúrgico tem 3 salas destinadas a ortopedia, sendo as
salas no 1, 2 e 14. O maior fluxo de cirurgias é no período da manhã. A Tabela 5
apresenta o fluxograma de cirurgias ortopédicas.
43
Tabela 5 - Distribuição das diferentes cirurgias ortopédicas realizadas no
HCFMRP-USP (Campus) no período de junho de 2002 a junho de
2003.
2002 2003 Cirurgias
Ortopédicas jul. ago. set. out. nov. dez. jan. fev. mar. abr. mai. jun. Total
Coluna 16 14 17 13 12 7 4 21 15 22 18 9 168
Joelho 29 22 23 28 22 18 14 24 19 23 23 29 274
Microcirurgia
de MMSS 44 40 57 45 41 38 26 43 38 37 41 35 485
Pediátrica 23 31 27 37 24 24 12 27 25 42 34 23 329
Quadril 11 11 15 11 11 9 7 9 8 7 17 8 124
Oncológica 4 8 6 11 6 6 1 8 5 1 13 6 75
Total 127 126 145 145 116 102 64 132 110 132 146 110 1455
Descrição do sistema de ar condicionado do centro cirúrgico do HCFMRP-USP
(campus)
Todas as salas de cirurgia do Centro Cirúrgico do HCFMRP-USP têm o seu
sistema de ar condicionado independente, ou seja, um sistema por sala.
Cada sala, possui, individualmente, Fan-coil (unidade de refrigeração), pré-
filtros em fibra sintética prensada, filtros absolutos, ductos galvanizados,
atenuador de ruído, exaustor, dampers e difusores.
Os dois pré-filtros (G3) em fibra sintética prensada têm eficiência de até
92% situam-se na caixa de filtragem do 1º estágio (entre o Fan-coil e a tomada de
ar externo). Após o Fan-coil (onde esta localizada a serpentina de água gelada e o
ventilador centrífugo) existe o atenuador de ruído e, a seguir o 2º estágio de
44
filtragem onde há mais 2 pré-filtros (F3) em fibra sintética prensada tipo bolsa
(eficiência de até 92%) e a seguir 2 filtros absolutos HEPA de 99,99% (A3).
O ar é insuflado na sala por meio de um difusor linear, existente no forro, e
aspirado por um exaustor, através de uma grelha existente na parte inferior da
parede oposta a de insuflamento, retornando a caixa do 1º estágio, repetindo-se o
ciclo. O sistema de ventilação e refrigeração da referido centro cirúrgico é
semelhante ao esquema das figuras 1 e 2, e anexos B e C.
Fonte: Ribeiro Jr. (2001)
Figura 1- Esboço do sistema de climatização artificial de uma sala cirúrgica.
45
Fonte: Ribeiro Jr. (2001)
Figura 2 – Diagrama do sistema de climatização artificial de uma sala cirúrgica.
A manutenção é feita periodicamente (entre 45 e 60 dias), quando os pré
filtros são substituídos. Na oportunidade, é feita a leitura do manômetro dos filtros
absolutos. Em média, os filtros absolutos, têm duração entre 1 ano e meio a 2
anos, quando são substituídos. Outras manutenções são feitas, no Fan-coil,
envolvendo área mecânica (rolamentos, mancais, correias, etc) sempre que
necessário.
3.2.2 Atividades preliminares
Mediante a proposta do estudo, efetuamos um primeiro contato com a
Prof.a Dra. Izabel Y. ITO responsável pelo Laboratório de Microbiologia da
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo junto ao Departamento de Análises Clínicas, Toxicológicas e
46
Bromatológicas para verificar a viabilidade de execução da etapa laboratorial.
Confirmada a permissão de uso do laboratório enviamos o projeto de pesquisa ao
Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP para avaliação.
3.2.3 Procedimentos éticos em pesquisa
O projeto foi encaminhado e aprovado junto ao Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-
USP, conforme as Normas de Pesquisa em Saúde do Conselho Nacional de
Pesquisa em Saúde (CONEP) resolução 196/96, BRASIL (1996). Mediante a
aprovação pelo referido Comitê (Anexo B), foi iniciado o plano piloto e a coleta das
amostras.
3.2.4 Material utilizado para a colheita dos espécimes
Para a colheita dos espécimes do ar ambiente da sala cirúrgica foi utilizada
placas Petrifilm TM AC Aerobic Count (3M, St Paul, MN, USA) as quais têm sido
utilizadas em muitos estudos para avaliar a contaminação microbiana de
superfícies, água, alimentos e ar.
A placa Petrifilm TM AC é um sistema pronto de meio. Esta placa é
constituída de uma plataforma de papel (celulose) quadriculado, com a face
externa impermeabilizada, com meio de cultura que contêm os nutrientes do ágar
Padrão de Contagem, um agente solidificante solúvel em água fria e um indicador
do potencial de óxido-redução, o cloreto de trifeniltetrazólio (TTC), e recoberta
com filme/película transparente (Figura 3).
47
Figura 3- Vista panorâmica da Placa Petrifilm.
3.2.5 Preparação das placas Petrifilm
Para a hidratação das placas Petrifilm, conforme as recomendações do
fabricante, a película superior da placa era levantada e 1,0 mL de água destilada
esterilizada aplicada com pipeta automática, vagarosamente no centro do filme
inferior. O filme superior era deixado cair sobre a água evitando o aprisionamento
de bolhas de ar. A seguir, a água era distribuída pressionando o “difusor” de
plástico durante cerca de 10 segundos (Figura 4).
48
Figura 4 – Vista Panorâmica da técnica de semeadura, do método Petrifilm,
de acordo com o fabricante (3M, St Paul, MN, USA).
Estas placas eram mantidas em repouso por cerca de 1 minuto. As mesmas
eram acondicionadas em contêiner de plástico tipo tupperware para evitar a
desidratação e utilizadas no período de 60 minutos, tempo necessário para ocorrer
a transferência do meio do filme inferior para o superior
3.2.6 Colheita das amostras
O estudo foi submetido ao teste piloto com vistas a calibrar o pesquisador
quanto a estratégia de coleta das amostras, bem como para realização das
técnicas microbiológicas em laboratório.
Para a colheita das amostras, a película superior da placa Petrifilm com
meio de cultura (meio transferido) era fixada em um dispositivo.
Nas salas cirúrgicas o dispositivo desenvolvido para esta finalidade
específica de coleta, era constituído de haste de madeira envernizada medindo
3,10m fixada na extremidade final a uma base quadrada de papelão para a
49
finalidade de apoio à placa Petrifilm. Assim, nas entradas e saídas de ar as placas
eram apoiadas neste dispositivos e expostas por 15 minutos, sendo feitas duas
coletas simultâneas.
Com relação ao sistema de exaustão, a Placa era fixada com fita adesiva,
verticalmente, sobre a parede oposta a entrada do ar, localizada a 30 cm do piso,
também, exposto durante 15 minutos.
Findo o período de exposição da placa, as mesmas eram cuidadosamente
retiradas da base sendo protegidas pela película superior abaixada, codificadas e
registradas em planilha controle (Apêndice B), colocadas em contêiner de plástico
e iniciada novamente o mesmo processo nas demais salas das cirurgias
ortopédicas. Esse procedimento era realizado em vários momentos de uma
mesma cirurgia até que a mesma chegasse ao seu término.
Após a coleta, as placas Petrifilm eram acondicionadas em contêiner de
plástico em pilhas de até 20 placas e transportadas ao Laboratório de
Microbiologia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto-USP,
onde foram colocadas uma mexa de algodão embebida em água com o intuito de
obtenção de câmara úmida e incubada a 35ºC por 48 horas.
Com vistas a efetuar futuras relações alguns dados foram observados no
transcorrer da coleta das espécimes do ar como: tipo de cirurgia, número de
pessoas por sala, tempo de duração da cirurgia, estrutura das salas e demais
intercorrências.
Transcorrido o tempo de incubação foi efetuada a contagem de ufc com
auxílio de microscópio estereoscópico (Nikon JP) sob luz refletida. Assim, ficou
estabelecido após leitura das placas:
• + (indica desenvolvimento microbiano).
• - (indica não crescimento microbiano).
3.2.7 Isolamento e identificação
Para isolamento das bactérias a película superior da placa Petrifilm era
levantada e a colônia era repicada com agulha e suspensa em solução fisiológica.
50
Após a dispersão pela agitação mecânica. Logo a seguir alíquotas eram
semeadas pela técnica de esgotamento em duplicata em meios de cultura: As,
ágar sangue; Ni, ágar salgado; Mc, ágar, MacConkey; Ms, ágar Mitis Salivarius;
MH, ágar Mueller Hinton.
Decorrido o período de incubação de 24 horas a 10 dias a 35 e 32o C as
colônias eram repicadas em tubos com ágar Mh, e também submetidas à
coloração de Gram. A identificação nível de gênero foi efetuada segundo
Koneman et al., (2001).
51
4 Resultados e discussão
Para exposição, análise e discussão dos resultados optou-se por tabelas,
quadros e figuras de maneira a contemplar os objetivos estabelecidos no estudo.
4.1 Avaliação da produção científica nacional e internacional relacionada a aeromicrobiota do ambiente hospitalar
O levantamento bibliográfico deste estudo foi constituído pelas publicações
em periódicos indexados nos bancos de dados Medline e Lilacs.
O Medline compreendeu o período de 1975 a 2003 e totalizou 162
publicações relativas a temática (Apêndice C). No levantamento do Lilacs no
período de 1981 a 2003 foram indexados 42 artigos (Apêndice D). Vale ressaltar
que a indexação de tais bancos de dados são datados a partir de 1965 e 1981,
respectivamente.
Diante do exposto, o universo total foi de 204 publicações sendo que
obtivemos 132 (64,7%) na íntegra, e as demais 72 (35,3%) apenas os resumos.
Considerando as dificuldades de se obter todas as publicações e a necessidade
de abranger o maior volume de informação sobre a temática optou-se analisar e
categorizar todos os artigos (na íntegra ou não).
Assim, extraiu-se das publicações informações relativas a: finalidade da
investigação, natureza do estudo (design), tipos de microrganismos mais
investigados, principais resultados e recomendações acerca da manutenção da
segurança biológica do ar de ambiente climatizado artificialmente
Assim, inicialmente questionou-se:
Qual é o objetivo do(s) autor(es) nas publicações indexadas relacionadas a
aeromicrobiota do ambiente hospitalar?
52
Tabela 6 - Produção científica nos bancos de dados MEDLINE e LILACS
relacionada a aeromicrobiota hospitalar segundo o objetivo das
investigações.
Medline Lilacs Total Categorização No % No % No %
Avaliar a microbiota com vistas a monitorar a aerocontaminação biológica: 90 55,5 15 35,7 105 51,5
Ar ambiente 50 30,8 10 23,8 60 29,4
Ar climatizado artificialmente (ar condicionado) 40 24,7 5 11,9 45 22,0
Avaliar prevalência, ocorrências de surtos, epidemias, e endemias associadas a patógenos veiculados pelo ar.
22 13,5 6 14,2 28 13,7
Identificar ou relacionar os fatores de risco a patógenos veiculados pelo ar 20 12,3 9 21,4 29 14,2
Estabelecer as medidas de prevenção e controle de patógenos veiculados pelo ar 13 8,0 3 7,1 16 7,8
Saúde ocupacional e portador são 2 1,2 2 4,7 4 1,9
Estudos relacionados a Odontologia 4 2,4 3 7,1 7 3,4
Outros (não relacionados) 11 6,7 4 9,5 15 7,3
Total 162 100 42 100 204 100
Há de se considerar que por muitos anos a atenção no controle da infecção
hospitalar vem se consistindo em programas de mensuração e redução da carga
microbiana presente no ambiente hospitalar.
Atualmente, o monitoramento microbiológico do ar tem sido cada vez mais
valorizado em função do largo uso de sistema de climatização artificial e das
ocorrências de problemas clínicos dos ocupantes desses ambientes.
Isso explica, segundo resultados da Tabela 6, o elevado número de
publicações 105 (51,5%) relacionadas a avaliação da microbiota do ar com vistas
53
a monitorar aerocontaminação biológica. Destas publicações 45 (22,0%) estão
relacionadas a aeromicrobiota de ambiente fechado climatizado artificialmente por
meio do ar condicionado.
Especificamente em relação as publicações sobre ar condicionado
observou-se dentre outras finalidades: avaliar a eficiência e eficácia do sistema de
ventilação e do filtro de ar, apontar focos de contaminação, relacionar resultados
de amostras do ar com outras de ambientes não climatizados (Babb et al., 1995;
Uduman et al., 2002; Dahran & Pittet, 2002; dentre outras).
Outras publicações estruturadas metodologicamente em técnicas
microbiológicas específicas apontaram elevada contaminação biológica do ar
durante procedimentos de construção ou reformas internas ou externas. E daí
recomendam cuidados especiais (limpeza ambiental rigorosa, medidas de controle
da dispersão de partículas por meio da manutenção do ambiente fechado e em
unidade críticas fazer uso de sistema de climatização com filtro HEPA (Cornet et
al., 1999; Srinivasan et al., 2002).
Mediante a monitorização microbiológica do ar é possível apontar com
segurança o relacionamento do ar com a infecção, bem como, detectar se há
falhas no procedimento de manutenção dos filtros e de limpeza dos ductos.
Por outro lado a monitorização da qualidade do ar de ambiente climatizado
artificialmente esbarra na dificuldade de aquisição de recursos confiáveis e
específicos para tal finalidade.
Dahran & Pittet (2002) alertam sobre a necessidade de implementar um
consenso sobre o método de avaliação da qualidade do ar e diferenciar o
desenvolvimento tecnológico de limpeza da sala para indústria com os de uso em
hospitais.
Outro tema de investigação freqüente neste levantamento bibliográfico 28
(13,7) se refere a prevalência, incidência, ocorrências de surtos, epidemias, e
endemias associadas a patógenos veiculados pelo ar. Cabe destacar que a
literatura é vasta em dados que apontam o envolvimento do ar em diversos
processos infecciosos. Dentre as publicações mencionadas foi freqüente aquelas
54
relacionadas a surtos por Legionella, Acinetobacter, Aspergillus, dentre outros
microrganismos.
De acordo com Jones et al. (2003) afirmação a disseminação aérea pode
ser um importante fator em expansão de espécies epidêmicas de P. aeruginosa
em casos recentes de surto de infecção cruzada paciente / paciente em unidades
de internação para adultos.
No computo geral a meta das publicações analisadas é traçar e
implementar medidas eficazes de prevenção e controle dos agravos a saúde
relacionados a contaminação biológica do ar com ênfase na climatização artificial.
A tabela 7 que se segue permite a visualização da distribuição da produção
nacional e internacional investigadas nos bancos de dados MEDLINE e LILACS
quanto a natureza do estudo ou design.
Tabela 7- Distribuição numérica da produção nacional e internacional encontradas
nos bancos de dados MEDLINE e LILACS quanto a natureza de estudo.
Medline Lilacs Total Natureza do estudo N° % N° % N° % Experimento/Laboratorial 92 56,7 17 40,4 109 53,4
Epidemiológico: investigações de surtos, incidência e prevalência (retrospectivo, prospectivo)
38 23,4 15 35,7 53 25,9
Descritivo: survey, correlacionais, etc 18 11,1 6 14,2 24 11,7
Quase-experimental 5 3,0 1 2,3 6 2,9
Experimental (Manipulação, Randomização e grupo controle)
2 1,2 0 0,0 2 0,9
Outros (estudo de caso, relato de experiência, etc) 7 4,3 3 7,1 10 4,9
Total 162 100 42 100 204 100
55
Conforme dados relacionados na tabela 7, 109 (53,4%) publicações estão
estruturadas metodologicamente em experimentos laboratoriais em ambos os
bancos de dados.
Outra categoria que merece destaque corresponde a investigação de
surtos, incidências, prevalências, fatores de risco, temas estes considerados de
natureza epidemiológica.
É válida a premissa de que a escolha da natureza do estudo vem atrelada
com a formulação da pergunta que o pesquisador almeja responder. Neste
sentido, há coerência nas freqüências dos diferentes designs verificados nos
artigos analisados, especialmente, quando se depara com o reduzido índice de
pesquisas ditas “ experimentais”.
Considerações adicionais sobre o método experimental é oportuno,
principalmente, lembrando as restrições do ensaio clínico randomizado que,
apesar de prover informações precisas sobre o tema estudado envolve
dificuldades práticas e éticas que fazem com que seja relativamente pouco usado.
A Tabela 8 que se segue demonstra os tipos e a freqüência dos
microrganismos investigados nas publicações analisadas.
56
Tabela 8- Distribuição dos microrganismos relatados nas publicações relacionadas
a aeromicrobiota do ambiente hospitalar nos bancos de dados
MEDLINE e LILACS
Microorganismos Medline Lilacs Total Bactérias Gram (+) 58 15 73 Staphylococcus 25 7 32 Staphylococcus coagulase negativo 10 3 13 Staphylococcus aureus 8 4 12 Staphylococcus resistente a meticilina 7 0 7 Micrococcus 1 0 1 Streptococcus 3 0 3 Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Nocardia 4 1 5
Bactérias Gram (-) 44 10 54 Pseudomonas 15 3 18 Legionella 7 0 7 Acinetobacter 7 1 8 Klebsiella 5 3 8 Escherichia 3 1 4 Serratia 2 0 2 Flavobacterium, Enterobacter, Neisseria, Salmonella, Bordetella 5 2 7
Bactéria sem Gram 11 1 12 Mycobacterium 11 1 12 Fungos 53 10 63 Aspergillus 41 6 43 Cândida 5 0 5 Fusarium 3 2 4 Penicillium 1 2 3 Rhyzomucor 1 0 Zygomicetes 1 0 Phycomycetes 1 0 Vírus 13 2 15 Varicella-zoster 5 0 5 Influenza, Adenovirus, Poliovirus 2 0 2 Hepatite B 6 2 8
O total de publicações não é equivalente a soma das freqüências dos microrganismos considerando que os mesmos ocorrem em mais de uma publicação.
57
58
44
11
54
13
15
10
1
10
2
Bactérias Gram (+)
Bactérias Gram (-)
Mycobacterium
Fungos
Vírus
Lilacs
Medline
Figura 5- Representação gráfica dos dados da Tabela 8.
A Tabela 8 demonstra uma distribuição diversificada dos tipos de
microrganismos relatados nas publicações relativas a microbiota do ar em termos
de gêneros e espécies. E, o grupo mais encontrado foi bactérias Gram (+)
especificamente o gênero Staphylococcus.
Dentre os microrganismos de maior importância nas infecções hospitalares
encontra-se o gênero Staphylococcus, sendo observadas 64 publicações
conforme levantamento bibliográfico (Tabela 8). Neste sentido, o Staphylococcus
representa o patógeno mais freqüente, remetendo-nos a tecer oportunas
considerações.
São encontrados amplamente na natureza e fazem parte da microbiota
normal da pele e mucosas do homem. Atualmente, o gênero compreende 27
espécies, sendo que algumas são freqüentemente associadas a uma ampla
variedade de infecções de caráter oportunistas nos seres humanos. As espécies
que mais se destacam são: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermitidis,
Staphylococcus saprophyticus e Staphylococcus haemolyticus.
58
A divisão em termos Gram (+) e (-) é baseada na capacidade de coagular o
plasma característica considerada como importante marcador de patogenicidade
dos estafilococos.
O S.aureus coagulase negativa estão presentes na maioria das infecções
humanas tanto hospitalar quanto comunitária, entretanto, o Staphylococcus aureus
coagulase-negativa, é um importante agente causal de infecções nosocomiais,
principalmente, em pacientes imunodeprimidos ou portadores de dispositivos,
como próteses, enxertos sintéticos e cateteres (Trabulsi, 2002).
Sabe-se que S.epidermitidis habita normalmente a pele e mucosas, tendo
grande prevalência na pele humana, sendo encontrado entre 104 e 106 bactérias
por cm2. O gênero Staphylococcus está, normalmente, associado à maioria das
infecções de sítio cirúrgico (ISC) estando, também, a espécie S.aureus presente
em 70% da cavidade nasal dos profissionais da saúde (Bauer et al., 1990; Bitkover
et al., 2000 e outros).
No geral o estafilococos é suscetível à ação de várias drogas ativas contra
bactérias Gram-positivas, embora seja, conhecido pela sua elevada capacidade
de desenvolver resistência as drogas o que exige a realização de antibiograma
para o emprego correto e adequado dos antimicrobianos. O S.aureus pode ser
encontrado no ar do ambiente cirúrgico, sendo 0,03 unidades formadoras de
colônias (ufc) por m3 (Babb et al., 1995; Dahran & Pittet, 2002).
Em consonância com os dados do levantamento bibliográfico, outro
microrganismo freqüente nas publicações analisadas refere-se a Pseudomonas,
importante cepa no cenário da infecção hospitalar, são bacilos Gram-negativos
(Tabela 8) e o gênero apresenta grande número de espécie. Estes
microrganismos são tipicamente oportunistas e contaminam até os desinfetantes,
água, alimentos e respiradores, apresentando importância microbiológica devido a
resistência intrínseca a vários antibióticos .
A Pseudomonas aeruginosa é a espécie de maior freqüência,
representando 70% dos casos de infecção por este microrganismo, é encontrada
na natureza, bem como, na pele, nas fezes e na garganta de até 5% de indivíduos
saudáveis. Em pacientes hospitalizados, a taxa de portadores pode ser elevada
59
podendo ser responsável por 15% dos casos de bacteriemia causada por Gram-
negativos, com mortalidade de 50% (Trabulsi, 2002).
As infecções localizadas ocasionadas por P. aeruginosa, após processos
cirúrgicos ou queimaduras podem resultar em bacteriemias severas. Infecções
urinárias, associadas ao uso de cateteres e portadores de fibrose cística podem
apresentar bacteriemias. Pneumonias graves podem ocorrer devido a
contaminação de respiradores. Estes microrganismos apresentam resistências a
vários antibióticos e anti-sépticos, recomenda-se a realização de antibiogramas
para um tratamento adequado.
Alguns estudos relatam a transmissão de Pseudomonas aeruginosa por
meio do ar ambiental em consonância com Wenzel (1976) que relatou um surto de
Pseudomonas stuartii ocorrido em unidade de queimados.
Acredita-se que a biologia molecular poderá auxiliar no processo de
elucidação da complexa cadeia de infecção, bem como, os mecanismos de
transmissão de microrganismos.
Quanto à importância que o ambiente hospitalar exerce sobre as infecções
nosocomiais, os fungos, também, têm papel de destaque conforme pode ser
evidenciado nas publicações analisadas, especificamente, Aspergillus (Tabela 8).
O ar é o principal vinculador dos conídios aspergilares que podem se depositar
sobre a pele, ferimentos ou materiais para curativos. Depositados na pele, podem
ser introduzidos nos tecidos por ato cirúrgico, contaminando curativos, podem,
também, invadir tecidos, como pulmões e ocasionar pneumonias e nos seios da
face levando a sinusite dentre outras afecções.
O estudo de Mahieu et al., (2000) permitiu a avaliação da relação entre
contaminação do ar por fungos, especialmente, Aspergillus spp na unidade de
cuidados intensivo neonatal com áreas que fazem uso de filtros HEPA e
concluíram que o uso de HEPA ocasionou uma redução significativamente de
Aspergillus spp. Os esporos de Aspergillus podem sobreviver por longo período no
ar, sendo que a aspergilose dificilmente ocorre como doença primária em
indivíduos sadios. Este fungo coloniza o trato respiratório trazendo riscos de
infecção a pacientes imunocomprometidos, debilitados, transplantados, e em uso
60
de drogas imunossupressoras. Os fatores ambientais como ventilação e reformas
hospitalares tem sido fatores de importância epidemiológica para a aspergilose
invasiva.
Nos ambientes fechados sem filtração de ar ou com sistema de filtração
inadequado ficou caracterizado o risco de veiculação expressiva de esporos
fúngicos.
O custo com a aquisição do HEPA justifica-se plenamente pela segurança
que a filtração oferece e de grande significado para a coletividade envolvida
(pacientes e equipe de saúde).
As infecções oportunistas geralmente são causadas por Blastomycetes,
Candida spp, Hyphomycetes e especialmente por Aspergillus spp, bem como,
Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus são espécies
comumente encontrada nos hospitais (Panagopoulou et al., 2002).
Cabe destacar que estes microrganismos têm predileção por locais úmidos.
No ambiente hospitalar proliferam em equipamentos respiratórios, soluções de
limpeza, ductos e bandejas de condensado do ar condicionado, pias, pano de
chão, etc.
A Tabela 9 apresenta a distribuição das publicações relacionadas ao
controle microbiológico do ar no âmbito hospitalar por área ou especialidade
médica.
61
Tabela 9- Distribuição das publicações nacionais e internacionais (Medline e
Lilacs) relacionadas ao risco biológico do ar segundo a área ou
especialidade médica.
Medline Lilacs Total Banco de dados Especialidade médica N° % N° % N° %
Centro Cirúrgico/Sala Cirúrgica 39 24,7 6 14.2 45 22.0
Hospital (sem especificação do local) 19 16,2 15 35,7 34 16,6
Unidade de Hematologia 19 16,2 0 0 19 9,3
Unidade Terapia Intensiva/UTI 15 12,8 2 4,7 17 8,3
Unidade de Nefrologia (Hemodiálise, Diálise, Transplante Renal)
14 8,6 0 0 14 6,8
Unidade de Isolamento de Moléstias Infecto-Contagiosa
13 8,0 0 0 13 6,3
Unidade de Pediatria/Neonatologia 11 6,8 2 4,7 13 6,3
Unidade de Queimados 11 6,8 0 0 11 5,3
Unidade Odontológica 11 6,8 3 7,1 14 6,8
Outras áreas (Cardiologia, Radiologia, Laboratório, Unidade móvel)
10 6,1 14 33,3 24 11,7
Total 162 100 42 100 204 100
Numa primeira análise da tabela 9, observa-se que a preocupação com a
qualidade do ar nas diferentes especialidades médicas é mais expressiva com a
área cirúrgica que corresponde a 45 (22,0%) publicações.
Realmente, o centro cirúrgico é um local que merece um rígido controle da
contaminação ambiental sendo considerado como uma área crítica apresentando
alta concentração de procedimentos invasivos, bem como, podendo ter pacientes
graves. Devido à complexidade do local, há constantes preocupações com o
controle de infecções neste ambiente e desde o século XVIII, Pasteur
fundamentava práticas que subseqüentemente nortearia o controle de infecções
nas salas cirúrgicas (Ayliffe, 1991).
62
O setor, portanto, engloba a vigilância de vários procedimentos para o
controle das infecções, tais como: a limpeza da sala e dos equipamentos, piso,
mobiliários, paredes e portas, o controle do trânsito e número de pessoas, a
abertura das portas, o sistema de ventilação e refrigeração, a paramentação da
equipe cirúrgica, dentre outros (Nobre et al., 2001).
A Figura 6 que se segue permite visualizar a participação de diferentes
microrganismos na disseminação de infecção em sala cirúrgica.
Endógenos Exógenos (infecção própria) (infecção cruzada)
Fonte Paciente equipe cirúrgica e staff equipamentos da sala de cirurgia materiais
ambiente
pele gastrointestinal pele
Local da fonte nariz nariz
Patógenos mais S.aureus Enterobactérias S.aureus Klebsiella
freqüentes S.epidermitidis Bacteroides sp S.epidermitidis Pseudomonas sp Clostridium sp S.aureus S.faecalis Enterobactérias Aspergillus sp Formas de contato de locais Ar (escamas da pele) Ar ambiental Disseminação colonizados ou infectados Contato
Contaminação do ar do Centro Cirúrgico Figura 6 - Modelo de disseminação de infecção em sala cirúrgica (Ayliffe, 1991)
63
4.2 Avaliação microbiológica de amostras do ar de salas cirúrgicas
Considerando o propósito de avaliar a carga microbiana do ar das 3 salas
cirúrgicas destinadas a especialidade de ortopedia foram obtidas 64 amostras,
assim, totalizamos na entrada do ar 33 placas e na saída 31 (Tabela 10).
Tabela 10 - Distribuição de 64 amostras, 33 obtidas na entrada e 31 na saída, nas
três salas cirúrgicas e em três ocasiões. Local sala
1ª coleta 2ª Coleta 3ª Coleta Total de Amostras
Entrada Saída Entrada Saída Entrada Saída Entrada Saída
1 4 2 4 3 5 4 13 9
2 3 4 3 3 4 5 10 12
14 2 2 4 4 4 4 10 10
Total 9 8 11 10 13 13 33 31
Tabela 11- Distribuição da freqüência e porcentagem de cultura positiva, na
entrada e saída, em três salas cirúrgicas nas três ocasiões.
Local Sala Entrada Saída Total
Total coleta Positiva Nº (%) Total coleta Positiva
Nº (%) Total coleta Positiva Nº (%)
1 13 0 (0,0) 9 5 (55,5) 22 5 (22,7)
2 10 4 (40,0) 12 10 (83,3) 22 14 (63,6)
14 10 2 (20,0) 10 6 (60,0) 20 8 (40,0)
Total 33 6 (18,2) 31 21 (67,7) 64 27 (42,2)
64
Observando a Tabela 11, nota-se que das 64 amostras coletadas 27
(42,2%) estavam contaminadas, sendo a sala 2 a mais poluída/contaminada com
63,6%, seguida de número 14 com 40,0%. Acresce-se a estes resultados que as
coletas de amostras do ar na entrada, em relação às três salas, apresentam
menor índice de positividade das placas na entrada que na saída: sala 1, 0,0% na
entrada e 55,6% na saída; sala 2 , 40 e 83,3% e na 14 de 20,0 e 60,0%,
respectivamente.
No que diz respeito ao método da coleta das amostras com o emprego de
Placas Petrifilm está baseado no impacto do ar propelido pelo ducto contra a
superfície da placa numa área restrita de 20,0 cm2 tanto na entrada quanto na
saída e não simplesmente o efeito da decantação. Desse modo, se o bocal da
entrada for de 300cm2 o número total de microrganismos lançados nas três salas
seria de 92,9 ufc em 15 minutos.
Tabela 12- Número médio de unidades formadoras de colônias (ufc) de
microrganismos aeróbios obtidos pelo método Petrifilm TM AC.
Local Entrada Saída Total
Sala Total Positivo
Nº médio ufc
Total Positivo
Nº médio ufc
Total Positivo
Nº médio ufc
1 0 0 5 1,0 5 1,0
2 4 1,3 10 14,4 14 10,6
14 2 1,0 6 1,8 8 1,6
Total 6 1,2 21 7,6 27 6,2
Quanto a carga microbiana aeróbia em termos de ufc obtida pelo método
Petrifilm TM AC, a sala 2 apresentou a maior contagem com número médio de
10,6% ufc. Ainda nesta sala era insuflado o ar mais contaminado.
No tocante a fluxo de ar da saída era a maior com número médio de 7,6%
decorrente da elevada contaminação do ar da sala 2.
Quanto a espécie de microrganismo encontrado a maioria era do gênero
Bacillus sp, bacilo gram-positivo aeróbio esporulado, seguida do gênero
65
Micrococcus sp cocos gram-positivo. Em uma das amostras da sala número 2, na
saída, foram isolados os gêneros Actinomyces sp, Bacillus e Micrococcus.
Os três gêneros de bactérias isoladas são microrganismos aeróbios e
facultativos componentes da microbiota do ambiente, da natureza, mas que
podem agir como patogênicos em indivíduos debilitados.
Frente ao exposto questiona-se: de onde veio o Actinomyces?
Actinomyces é um bacilo gram-positivo comumente encontrado no solo,
portanto em ambiente e em todos os seres. Vale explicar que os homens
funcionam como fonte de infecção e não como reservatório.
Como já referido estes microrganismos foram isolados do ar da saída
coletada após o início da cirurgia em diferentes tempos. Um fato importante que
merece ser destacado é que na amostra de ar coletada, na saída, no fim da
cirurgia foi isolada Actinomyces, Bacillus e Micrococcus em um total de 113 ufc.
Enquanto que, na amostra obtida mais ou menos no meio da cirurgia foi isolada
Actinomyces e Bacillus, apenas 15 ufc.
Essa contaminação aérea pode ser oriunda de fômites, paciente e
profissionais da saúde. Além disso, com o passar do tempo ocorreu o aumento do
nível de contaminação de 15 para 113 ufc. A contaminação do zero (entrada) para
15 e até 113 deve ser em decorrência da movimentação dos seres presentes na
sala e/ou do paciente submetido ao processo cirúrgico, incluindo aparelhos,
instrumentos giratórios/rotatórios, formadores de aerossóis, ou seja, de
aeromicrobiota.
De acordo com o resumo da revisão da literatura realizada neste estudo
especificamente em relação à freqüência dos microrganismos (Tabela 8), o
Actinomyces não foi citado, no entanto, a Nocardia que é um bacilo gram-positivo
aeróbio muito semelhante tanto microscópica quanto fisiologicamente foi
mencionada.
Acresce-se aos resultados supracitados que não foi detectado a presença
de fungos em nenhuma das amostras do ar tanto na entrada quanto na saída.
Com base nos dados obtidos neste estudo é possível considerar que o ar
das salas investigadas é limpo, especialmente, considerando que na entrada do ar
66
nas respectivas salas não houve crescimento microbiano. Na saída do ar
considerando todos os aspectos que envolvem um ato cirúrgico (número de
pessoas em sala, movimentação da equipe, arsenal cirúrgico, tempo e tipo de
cirurgia, condições clínicas do paciente, manutenção do sistema de climatização,
dentre outros) é obvio que haja crescimento microbiano.
Isso nos remete a uma lacuna do conhecimento ou uma inquietação
extrema importância que merece ser elucidada: qual é a carga microbiana
tolerável (ufc), ou seja, que não ocasione agravos à saúde dos ocupantes de
ambiente cirúrgico climatizado artificialmente considerando as diferentes
especialidades médicas?
67
5 Conclusão
Este estudo teve como finalidade investigar a temática aeromicrobiota do
ambiente hospitalar com vistas a enfocar contaminação biológica por
conseqüência da climatização artificial. Na trajetória metodológica utilizou-se o
levantamento bibliográfico e técnicas microbiológicas específicas o que
possibilitou elaborarmos as conclusões em duas etapas.
Avaliação da produção científica nacional e internacional relacionada a
aeromicrobiota do ambiente hospitalar
♦ O universo total foi de 204 publicações sendo que 162 no banco de dados
Medline e 42 no Lilacs.
♦ Desse total 105 (51,5%) publicações avaliaram a microbiota do ar com vistas a
monitorar a aerocontaminação biológica. É oportuno considerar que 45 (22%)
estão relacionadas ao ar condicionado.
♦ No computo geral, as 109 (53,4) publicações estão estruturadas
metodologicamente em experimentos microbiológicos/laboratoriais.
♦ Com relação aos microrganismos mais freqüentes nas publicações observou-se
uma distribuição diversificada. No entanto, os mais freqüentes foram:
Staphylococcus sp, Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Mycobacterium sp,
Legionella sp.
.
♦ Observa-se que a preocupação com a qualidade do ar nas diferentes
especialidades médicas é mais expressiva com a área cirúrgica que correspondeu
45 (22,0%) ♦analisadas.
♦ Foi possível identificar na literatura analisada que há indícios de que diversas
doenças aero-transmissíveis possam estar correlacionadas com os índices de
68
infecção hospitalar, ou seja, a correlação entre a redução da contaminação do ar e
índices de infecção hospitalar ainda está sendo estudada.
Com relação a avaliação microbiológica de amostras ar de salas cirúrgicas
evidenciou-se que:
♦ No que diz respeito ao método da coleta das amostras com o emprego de
Placas Petrifilm está baseado no impacto do ar propelido pelo ducto contra a
superfície da placa numa área restrita de 20,0 cm2 tanto na entrada quanto na
saída e não simplesmente o efeito da decantação. Desse modo, se o bocal da
entrada for de 300cm2 o número total de microrganismos lançados nas três salas
seria de 92,9 ufc em 15 minutos.
♦ Das 64 amostras coletadas 27 (42,2%) estavam contaminadas, sendo a sala 2 a
mais poluída/contaminada com 63,3%, seguida de número 14 com 40,0%. As
coletas de amostras do ar na entrada, em relação às três salas, apresentam todas
as amostras positivas foram menores na entrada que na saída: sala1, 0,0% na
entrada e 55,6% na saída; sala 2 , 40 e 83,3% e na 14 de 20,0 e 60,0%,
respectivamente.
♦ Em uma das amostras da sala número 2, na saída, foram isolados os gêneros
Actinomyces sp, Bacillus e Micrococcus.
♦ Além disso, com o passar do tempo ocorreu o aumento do nível de
contaminação de 15 para 113 ufc. A contaminação do zero para 15 e até 113 deve
ser em decorrência da movimentação dos seres presentes na sala e/ou do
paciente submetido ao processo cirúrgico, incluindo aparelhos, instrumentos
giratórios/rotatórios, formadores de aerossóis, ou seja, de aeromicrobiota.
♦ É possível considerar que o ar das salas investigadas é limpo uma vez que na
entrada do ar das salas avaliadas não houve crescimento microbiano, e, na saída
69
do ar como era esperado, houve crescimento microbiano. Esse crescimento
microbiano na saída do ar da sala cirúrgica é explicado em função de todas ações
que envolve o ato cirúrgico. Entretanto, vale ressaltar que, ainda não se tem
estabelecido o nível de carga microbiana tolerável, ou que não representa .risco a
saúde de seus ocupantes.
Isso nos remete a um questionamento ainda sem resposta: qual é a carga
microbiana tolerável (ufc) que não ocasione agravos a saúde dos ocupantes de
ambiente cirúrgico climatizado artificialmente considerando as diferentes
especialidades cirúrgicas?
♦Como recomendações gerais:
Um ambiente climatizado artificialmente por meio do sistema de ar
condicionado sem as devidas condições de otimização do funcionamento e
monitorização microbiológica pode ser considerado uma fonte importante de
distribuição de microrganismos no ar ambiente.
A contaminação desses ambientes pode estar relacionada a vários
aspectos, dentre eles: falta de provisão de filtros, dos ductos de saída de ar.
Especialmente, nas salas de cirurgia, sempre que existir o ar condicionado
central, deverá ser adotado a filtragem absoluta com filtros HEPA, instalados junto
a grelha de insuflamento. No caso do uso de aparelhos de janela, fazer a
higienização dos filtros e bandejas de condensados diariamente ou após cirurgia
contaminada.
Nos sistemas centralizados, dedicar atenção especial as áreas úmidas das
casas de máquinas, para evitar a formação de biofilme nas bandejas e cuidar da
qualidade da água nas torres de resfriamento. Não armazenar produtos químicos
ou de limpeza nas casas de máquinas e verificar a localização das tomadas de ar
externo para evitar contaminação do sistema, também é muito importante.
A própria necessidade de se fazer a desinfecção de ductos é bastante
discutível, por outro lado, mantê-los limpos (remoção de sujidade) é fundamental
para evitar efeitos nocivos, como reações alérgicas e, possivelmente, a
disseminação de doenças ou síndromes, incluindo as infecciosas, entre pacientes
70
e funcionários. Além da limpeza dos ductos, que geralmente é um procedimento
bastante dificultado pelas próprias condições da instalação, que não provêem
acesso ao seu interior, é importante que se previna a entrada de contaminantes,
poeiras e até mesmo insetos no interior das instalações, com o uso de filtragem
adequada na captação de ar externo e no ar de retorno (recirculante) o que evita a
necessidade de constantes e dispendiosas limpezas no ducto de insuflamento.
A portaria do Ministério da Saúde exige a elaboração do Plano de
Manutenção, Operação e Controle (PMOC), e a indicação de um responsável
técnico pela sua implantação. A fiscalização do cumprimento da portaria se dará
através das vigilâncias sanitárias estaduais e municipais, mas no estado de São
Paulo essa fiscalização ainda enfrenta dificuldades operacionais e não ocorre
extensivamente, embora os estabelecimentos hospitalares sejam prioritários.
Todavia, a monitorização microbiológica da qualidade do ar de ambiente
climatizado artificialmente esbarra na dificuldade de aquisição de recursos
confiáveis e específicos para tal finalidade. Frente ao exposto é notório a relevância do processo de limpeza e
monitorização dos filtros como procedimentos de manutenção preventiva na
remoção de sujidades e microrganismos nos componentes do sistema de
climatização, para evitar a dispersão no ambiente interno.
Todas as conclusões emanadas, a nosso ver, ressaltam o importante papel
desempenhado pelas pesquisas científicas, no sentido de desenvolverem nos
profissionais uma consciência crítica em relação a aplicação dessas evidências.
Entendemos que outras pesquisas multidisciplinares acerca da
aeromicrobiota de ambiente cirúrgico climatizado artificialmente são necessárias
no sentido de elucidar alguns questionamentos ainda sem respostas, auxiliar a
tomada de decisões frente as controvérsias, apoiar a implementação de
tecnologias e a produção do conhecimento numa relação custo e benefício. Assim,
possibilitarão esses estudos o estabelecimento de limites de exposição para os
usuários e o desenvolvimento de novos métodos de medida desses
contaminantes e poluentes, bem como a incorporação do monitoramento
adequado do ambiente de interior.
71
De todo modo, seja qual for a perspectiva da qual se examine o problema,
as definições sempre voltam aquelas já mencionadas: os saberes e as práticas, ou
melhor, a forma de aquisição do saber e a forma de aquisição das práticas.
Vale complementar que parece permanecer um hiato entre o conhecimento
e a prática, que se estendem desde as deficiências na formação profissional, na
adoção de medidas a nível institucional incluindo aquelas pessoais relacionadas a
própria conduta.
Portanto, um outro questionamento nos parece oportuno: Você profissional
e/ou usuário de ambiente fechado o que sabe sobre o funcionamento ideal desse
sistema e seus agravos à saúde?
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87
7 Apêndice
Apêndice A: Formulário para coleta de dados bibliográficos
Formulário para coleta de dados bibliográficos
1. Dados referentes a publicação:. 1.1. Autores: 1.1.1. Título do trabalho: 1.1.2. Periódico:
Ano: Vol. Nº pág. Inicial: pág. Final:
2. Index / Veículo de divulgação ( ) Medline ( ) Lilacs
3. Localização do estudo: ( ) Biblioteca da USP ( ) Acervos particulares ( )COMUT ( ) Internet
4. Finalidade:
5. Identificação da população / amostra:
6. Tipo de estudo / metodologia Não experimental: ( ) descritivo ( )survey (levantamento) ( )inquérito ( ) retrospectivo ( )Prospectivo Quase experimental ( ) Experimental ( ) Laboratorial ( ) Trabalhos teóricos ( ) relato de experiência ( ) revisão bibliográfica ( ) difusão de inovação tecnológica ( ) guia / protocolo ( ) outros _______________________
7. Material e técnica utilizada:
8. Principais resultados / conclusões / limitações:
88
Apêndice B: Planilha para documentação dos resultados obtidos na coleta do ar do ambiente das salas cirúrgicas da especialidade ortopedia.
Placa Numero Data
coleta Entrada do
ar Saída do
ar Sala
número Tipo de cirurgia
Número pessoas em sala
Observações
89
Apêndice C: Apresentação das publicações indexadas no banco de dados Medline # AUTORES TÍTULO REVISTA
1 Gerner-Smidt P. Endemic occurrence of Acinetobacter
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10 Babb JR, Lynam P, Ayliffe GA.
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Cornet M, Levy V, Fleury L, Lortholary J, Barquins S, Coureul MH, Deliere E, Zittoun R, Brucker G, Bouvet A.
Efficacy of prevention by high-efficiency particulate air filtration or laminar airflow against Aspergillus airborne contamination during hospital renovation.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Jul;20(7):508-13.
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AUTORES TÍTULO REVISTA
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Uduman SA, Farrukh AS, Nath KN, Zuhair MY, Ifrah A, Khawla AD, Sunita P.
An outbreak of Serratia marcescens infection in a special-care baby unit of a community hospital in United Arab Emirates: the importance of the air conditioner duct as a nosocomial reservoir.
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2
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Identificaçäo da microbiota fúngica de ambientes considerados assépticos / Identification of the fungic microbiota isolated in areas considered aseptic
Rev. saúde pública;22(3):201-6, jun. 1988. Tab.
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Avendaño Carvajal, Luis Fidel; Céspedes L., Alejandra; Stecher G., Ximena; Palomino M., María Angélica.
Influencia de virus respiratorios, frío y contaminación aérea en la infección respiratoria aguda baja del lactante / Influence of respiratory viruses, cold weather and air pollution in the incidence of lower respiratory tract infections in infants
Rev. méd. Chile;127(9):1073-8, sept. 1999. graf.
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5
Brunini, José Landucci; Guedes Filho, Dalvo; Almeida, Silvia Maria Valery Cavalheiro de.
Fungos e hipersensibilidade: aspectos gerais / Fungi and hypersensitivity: general aspects
Rev. bras. alergia imunopatol;12(2):40-6, abr. 1989.
6
Buschinelli, José Tarcísio Penteado
Monitoramento biológico por ar exalado / Exhaled breath biological monitoring
Rev. bras. saúde ocup;18(70):9-11, abr.-jun. 1990.
7
Carrasco A., Oscar. Contaminación del aire en ambientes interiores / Indoor air pollution
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Avaliação da qualidade do ar em um centro oftamológico com sistema de alta imediata.
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9
Chaidez Rosales, Pedro Armando; Ilizaliturri Sánchez, Víctor; Valero González, Fernando; Lehmann Mendoza, Rodolfo; León Hernández, Saúl Renán; Aguilera Zepeda, José Manuel.
Factores de riesgo y manejo de la infección en la artroplastía total de rodilla
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10
Costa, Maria Cristina Soares; Carvalho, Maria Auxiliadora Roque de; Cisalpino, Eduardo Osório; Damasceno, Carlos Américo Veiga.
Aspectos epidemiológicos de Staphylococcusisolados no Hospital das Clínicas UFMG: III. Pesquisa de Termonuclease / Epidemiological aspects of Staphylococcus isolated in the Hospital das Clínicas UFMG: III. Thermonucleaseresearch
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11
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Fungos isolados do ar e do piso de ambientes fechados do Hospital Escola daUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil: II leveduras / Fungi isolated in confined environment at Hospital Escola da Universidade Federal de Pernambuco, Recife. Brasil: II leveduras
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12
De Conti, Daniel Oliveira; Diogo Filho, Augusto; Prado, Flaviene Alves do; Pereira, Rodrigo André de Oliveira; Faria, Lira Olímpia Alves; Carrijo, Eleuza Maria.
Avaliaçäo das infecçöes do sítio cirúrgico em pacientes operados numa enfermaria de cirurgia geral no HC-UFU, no período de janeiro à junho de 2000 / Infection valuations of surgical site infection on patients to have operated on general surgey ward in HC-UFU,period from january to june 2000
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14 FIgueiredo, Luiz Tadeu Moraes
A evoluçäo histórica do conceito de infecçäo / Historic evolution of infection concept
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Gambale, W; Purchio, A; Paula, C. R.
Periodicidade diaria de fungos anemofilos na cidade de Sao Paulo, Brasil. / Daily periodicity of airborne fungi from Sao Paulo city, Brazil
Rev. microbiol;12(4):176-81, 1981.
16 Guadalupe, Norma; Garófalo, Mayra; Fuenmayor, Patricia.
Infecciones nosocomiales del servicio de cirugía del Hospital Policlínico de Riobamba y su influencia con el paciente y el personal
Rev. Med. Policlín;4(1):25-6, abr. 1994. tab.
17
Guérios, José Roberto Ribeiro; Coelho, Júlio Cezar Uili; Paganelli, Jussara Maria; Guérios, Luiz Ernani Ribeiro; Ciruelos, Luiz Emiliano Zagonel.
Determinaçäo da flora microbiana do centro cirúrgico do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná no periodo de 1986 a 1987 / Determination of the microbian flora in the operating rooms of the Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná from 1986 to 1987
Rev. Col. Bras. Cir;16(5):215-20, set.-out. 1989. Tab.
18 Ibáñez, VH; Rojas, GV. Aerosporas fúngicas Del área oriente de
Santiago(1996-1997), Bol. Micol; 14(1/2):83-9,1999.
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20
Lima Filho, Acacio Alves de Souza; Belfort Junior, Rubens; Vita Sobrinho, Joäo Brasil; Batistuzzo, Jose Antonio de Oliveira.
Avaliaçäo microbiológica ambiental em salas de centros cirúrgicos utilizadas em cirurgias oftalmológicas / Environmental microbiological evaluation of ophthalmic surgery rooms
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21 Londero, AT; Cortés, JMG.
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22 Lopez Martinez, Ruben; Macotela, E; Mendez Romero, F.
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23
Maggi, Priscila de Souza; Naves, Plínio Lázaro Faleiro; Ribeiro, Evandro Leäo; André, Angela Rosa; Ferreira, Wesley Magno; Paiva, Enilza Maria Mendonça de; Pimenta, Fabiana Cristina.
Avaliaçäo da microbiota fúngica so ar na clínica de periodontia - Evaluation of the fungi microbiota of the air in the periodontic clinic - FOUFG
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24
Moraes, Verônica Maria de Araújo; Lima, Edeltrudes de Oliveira.
Incidência de fungos Anemófilos no Centro de Ciências da Saúde, Campus Universitário Joäo Pessoa / Incidence of anemophilous fungi at the Centro de Ciências da Saúde, Campus Universitário-Joäo Pessoa
CCS;8(2):24-6, abr.-jun. 1986. Tab.
25
Nobre, Luciane F; Galväo, Cristina M; Graziano, Kazuko U; Corniani, Fabiana.
Avaliação de indicadores do controle da contaminação ambiental da sala de operação: um estudo piloto / An evaluation of control indicators of environmental contamination in the operating room: a pilot study
Medicina (Ribeiräo Preto);34(2):183-193, abr.-jun.2001. tab.
26
Ortega León, Luis H; Vargas Domínguez, Armando; Rivera Reyes, Héctor Hugo; López López, Jorge; Rodríguez Báez, Alejandro; Almazán Iturbe, Rolando; Hernández, Teresa.
¿Es útil la vigilancia epidemiológica de la herida quirúrgica para disminuir la incidencia de infección? / Is the epidemiological suveillance useful in surgical wounds in order to decrease the incidence of infection?
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Pereira, Sérgio Nunes; Gaida, Flávio; Tholozan, Leandro Nin; Palma, Jurandir.
Influência do uso de propés no controle da contaminaçäo ambiental da U.T.I. do Hospital Universitário de Santa Maria / Influence of the use of surgical book in the control of contamination in the intensive care unit of the Hospital Universitario de Santa Maria
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Abrasäo a ar versus alta rotaçäo: consideraçöes clínicas e microscópicas / Air abrasion system versus high-spee: clinical and microscopic considerations
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Rejane Pereira, Neves; Queiroz, Lusinete Aciole de; Magalhaes, Oliane Maria; Cavalcanti, Maria Auxiliadora; Fernandes, Maria Jose; Laranjeira, Delson; Souza-Motta, Cristina Maria de.
Filamentous fungi from aids patient secretions and from the environmental air in hospital
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Saldías Vargas, José; Villacorta S., Juan; Izquierdo Pretell, Guillermo; Samanez Rodrigo, Juan.
Infecciones intrahospitalarias: factores epidemiológicos en servicios de medicina y cirugía, en el Hospital Edgardo Rebagliati / Nosocomial infections in index services of internal medicine and general surgery
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Santos, Ubiratan P; Rumel, Davi; Martarello, Norton A; Ferreira, Clara S. W; Matos, Marcos Paiva.
Síndrome dos edifícios doentes em bancários / Sick building syndrome in bank-clerks
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Silva Júnior, Mario de Souza; Seixas, Antonio Sergio Spanó.
O sugador odontológico na prevençäo de infecçöes bacterianas: análise comparativa de dois modelos / The dental aspirator on bacterial infections prevention: comparative analysis of two devices
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Silva, Carlos Roberto Menezes da; Borges, Maria Luiza; Watanabe, Carla Miti; Diogo Filho, Augusto; Gontijo Filho, Paulo Pinto.
Centros cirúrgicos e microflora ambiental nas salas de cirurgia dos hospitais de Uberlândia, Minas Gerais / Surgical center's and environmental microflora on the floors of the hospitals in Uberlândia, Minas Gerais
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Silva, M. G; Moreira, Y. K; Cisalpino, E. O.
Flora fungica do ar e do piso no Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. / Fungic flora in the air and floor at the "Hospital das Clinicas" of the Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte,
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Incidencia de infección de herida operatoria en el servicio de cirugía del Hospital del Salvador / Incidence of surgical wound infection in the surgery service at Hospital Salvador
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Vargas, Fernando Regla; Carneiro, Anibal Elias; Petrillo, Victor Flavio.
Aspectos da contaminaçäo ambiental, resistência aos antimicrobianos e disseminaçäo dos bacilos Gram-negativos na infecçäo hospitalar / Environmental contamination, resistance to antimicrobials and dissemination of Gram-negative bacillus in infection
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Vázquez Tsuji, Oscar. Estrategias en la prevención de aspergilosis nosocomial (editorial) / Strategies on the prevention of nosocomial aspergilosis (editorial)
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42 Zaias, JZ; Castillo, ES; Hernandes, FB; Peres, AR; Griffth, AS.
Infecciones posquirúrgica y algunos factores de riesgo.
Rer. Cuba. Hig. Epidemiol, 27(3): 304-19; jul-set, 1989.
108
8 Anexos
Anexo A: Mapa do centro cirúrgico.
109
Anexo B: Planta do sistema de climatização de uma sala cirúrgica (insuflamento).
110
Anexo C: Planta do sistema de climatização de uma sala cirúrgica (retorno).
111
Anexo D: Ofício do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos.
112
SUMÁRIO
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Lista de Quadros
Resumo
Abstract
Resumen
1 Introdução....................................................................................................... 1
1.1 Ambiente cirúrgico e o risco biológico: o que nos preocupa nos dias atuais? ................................................................................................................ 9
1.2 Climatização artificial das salas cirúrgicas: princípios, peculiaridades e controle biológico............................................................... 14
1.2.1 Quais são as considerações do controle biológico do ar nas salas
cirúrgicas ortopédicas? .................................................................................. 29
1.3 Justificativa e relevância do estudo.................................................... 32
2 Objetivos....................................................................................................... 35
3 Material e método......................................................................................... 36
3.1 Avaliação da produção científica nacional e internacional relacionada a aeromicrobiota do ambiente hospitalar ................................. 36
3.1.1 Coleta de dados referente ao levantamento bibliográfico ................ 36
3.1.2 Procedimento de análise bibliográfica ............................................. 37
3.1.3 Formulário de coleta dos dados bibliográficos................................. 40
3.2 Avaliação microbiológica do ar de ambiente cirúrgico ..................... 40
3.2.1 Local de estudo................................................................................ 41
3.2.2 Atividades preliminares.................................................................... 45
3.2.3 Procedimentos éticos em pesquisa ................................................. 46
3.2.4 Material utilizado para a colheita dos espécimes............................. 46
3.2.5 Preparação das placas Petrifilm ...................................................... 47
113
3.2.6 Colheita das amostras ..................................................................... 48
3.2.7 Isolamento e identificação ............................................................... 49
4 Resultados e discussão .............................................................................. 51
4.1 Avaliação da produção científica nacional e internacional relacionada a aeromicrobiota do ambiente hospitalar ................................. 51
4.2 Avaliação microbiológica de amostras do ar de salas cirúrgicas.... 63
5 Conclusão..................................................................................................... 67
6 Referências Bibliográficas ......................................................................... 72
7 Apêndice ....................................................................................................... 87
Apêndice A: Formulário para coleta de dados bibliográficos ..................... 87
Apêndice B: Planilha para documentação dos resultados obtidos na coleta do ar do ambiente das salas cirúrgicas da especialidade ortopedia. ......... 88
Apêndice C: Apresentação das publicações indexadas no banco de dados Medline ............................................................................................................. 89
Apêndice D: Apresentação das publicações indexadas no banco de dados Lilacs .............................................................................................................. 103
8 Anexos ........................................................................................................ 108
Anexo A: Mapa do centro cirúrgico. ............................................................ 108
Anexo B: Planta do sistema de climatização de uma sala cirúrgica (insuflamento). ............................................................................................... 109
Anexo C: Planta do sistema de climatização de uma sala cirúrgica (retorno).......................................................................................................... 110
Anexo D: Ofício do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos......................................................................................................... 111
114
LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Possíveis fontes de poluentes biológicos no sistema de climatização
artificial e principais medidas de intervenções correlatas. ................... 18
Tabela 2 - Classificação dos tipos de filtros e sua eficiência de filtração. ............. 19
Tabela 3 - Sumário das diferentes áreas hospitalares com ventilação especial e
respectivas exigências para manutenção da qualidade do ar, segundo
Streifel (1996). ..................................................................................... 24
Tabela 4 - Distribuição das cirurgias realizadas no HCFMRP-USP (Campus) no
período de junho de 2002 a junho de 2003 (Ribeirão Preto, 2003). .... 42
Tabela 5 - Distribuição das diferentes cirurgias ortopédicas realizadas no
HCFMRP-USP (Campus) no período de junho de 2002 a junho de
2003. .................................................................................................... 43
Tabela 6 - Produção científica nos bancos de dados MEDLINE e LILACS
relacionada a aeromicrobiota hospitalar segundo o objetivo das
investigações. ...................................................................................... 52
Tabela 7- Distribuição numérica da produção nacional e internacional encontradas
nos bancos de dados MEDLINE e LILACS quanto a natureza de
estudo. ................................................................................................. 54
Tabela 8- Distribuição dos microrganismos relatados nas publicações relacionadas
a aeromicrobiota do ambiente hospitalar nos bancos de dados
MEDLINE e LILACS............................................................................. 56
Tabela 9- Distribuição das publicações nacionais e internacionais (Medline e
Lilacs) relacionadas ao risco biológico do ar segundo a área ou
especialidade médica........................................................................... 61
Tabela 10 - Distribuição de 64 amostras, 33 obtidas na entrada e 31 na saída, nas
três salas cirúrgicas e em três ocasiões. ............................................. 63
Tabela 11- Distribuição da freqüência e porcentagem de cultura positiva, na
entrada e saída, em três salas cirúrgicas nas três ocasiões................ 63
Tabela 12- Número médio de unidades formadoras de colônias (ufc) de
microrganismos aeróbios obtidos pelo método Petrifilm TM AC............ 64
115
LISTA DE FIGURAS Figura 1- Esboço do sistema de climatização artificial de uma sala cirúrgica. ...... 44
Figura 2 – Diagrama do sistema de climatização artificial de uma sala cirúrgica.. 45
Figura 3- Vista panorâmica da Placa Petrifilm....................................................... 47
Figura 4 – Vista Panorâmica da técnica de semeadura, do método Petrifilm, de
acordo com o fabricante (3M, St Paul, MN, USA). ................................ 48
Figura 5- Representação gráfica dos dados da Tabela 8...................................... 57
Figura 6 - Modelo de disseminação de infecção em sala cirúrgica (Ayliffe, 1991) 62
116
LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Demonstração das principais doenças relacionadas a edificações e os
principais microrganismos envolvidos................................................15
![gpi [nuclear report]catalan.qxd:Layout 1 4/11/08 13:28 ...archivo-es.greenpeace.org/.../nuclear/...desmu.pdf · a l'energia nuclear és absurd, ja que el fracàs de l'energia nuclear](https://img.document.onl/doc/110x75/5f08962a7e708231d422be66/gpi-nuclear-report-layout-1-41108-1328-archivo-esgreenpeaceorgnucleardesmupdf.jpg)
