UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA

MARIA CECLIA AZEVEDO DE AGUIAR

EFICCIA DE MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL SOBRE A

MICROBIOTA ORAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA

PNEUMONIA ASPIRATIVA EM IDOSOS RESIDENTES EM

INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA

VITRIA 2008

MARIA CECLIA AZEVEDO DE AGUIAR

EFICCIA DE MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL SOBRE A

MICROBIOTA ORAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA

PNEUMONIA ASPIRATIVA EM IDOSOS RESIDENTES EM

INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Sade Coletiva.

Orientador: Prof Dr Elizabete Regina Arajo de Oliveira.

VITRIA 2008

Aguiar, Maria Ceclia Azevedo de

Eficcia de Medidas de Higiene Bucal sobre a Microbiota Oral

Potencialmente Patognica para Pneumonia Aspirativa em Idosos

Residentes em Instituies de Longa Permanncia / Maria Ceclia

Azevedo de Aguiar. - 2008.

101 f: il.

Orientador: Elizabete Regina Arajo de Oliveira

Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Esprito Santo.

Centro de Cincias da Sade. Programa de Ps-Graduao em Sade

Coletiva.

1. Higiene Bucal. 2. Pneumonia Aspirativa. 3. Sade do Idoso

Institucionalizado. . Oliveira, Elizabete Regina Arajo de . Universidade

Federal do Esprito Santo. Programa de Ps-Graduao em Sade

Coletiva. . Ttulo

MARIA CECLIA AZEVEDO DE AGUIAR

EFICCIA DE MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL SOBRE A

MICROBIOTA ORAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA

PNEUMONIA ASPIRATIVA EM IDOSOS RESIDENTES EM

INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da

Universidade Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para a obteno do

grau de Mestre em Sade Coletiva.

Aprovada em ____/____/______

COMISSO EXAMINADORA

____________________________________

Prof. Dr. Elizabete Regina Arajo de Oliveira Universidade Federal do Esprito Santo Orientadora

____________________________________

Prof. Dr. Aluzio Falqueto Universidade Federal do Esprito Santo

____________________________________

Prof. Dr. Milton de Uzeda Universidade Federal do Rio de Janeiro

DEDICATRIA

Este trabalho dedicado aos idosos que participaram voluntariamente do estudo,

proporcionando discusses e enriquecimento do tema para a rea de Sade.

Aos meus pais, Dario e Isabella, por todo o amor e dedicao a mim destinados,

pelo estmulo e apoio incondicionais durante toda a minha formao e pelo exemplo

de luta e perseverana que representam.

Ao meu marido Wellton, que se doou e renunciou muitas vezes e soube

compreender minha ausncia quando necessria; que me auxiliou na parte grfica

deste trabalho; mas, acima de tudo, por ser meu companheiro, cmplice, amigo e

amante nos ltimos onze anos.

Aos mestres de vida e de ensino, Prof. Dr. Leo Pereira Pinto e Prof. Dr. Antnio

de Lisboa Lopes Costa, Orientadores de Iniciao Cientfica durante minha

Graduao, Prof. Dr. Rui Fonseca Brunetti (in memorian), Prof. Dr. Fernando

Lus Brunetti Montenegro e Prof. Dr. Leonardo Marchini, da Especializao em

Odontogeriatria da ABENO/SP, por terem contribudo expressivamente para o

despertar de minha paixo pela pesquisa cientfica em Gerontologia e em

Odontogeriatria.

AGRADECIMENTOS

Minha sincera gratido a todos que compartilharam e fizeram parte dessa caminhada.

Em primeiro lugar, a Deus, por ter iluminado meus caminhos durante essa jornada e por todas as oportunidades a mim oferecidas.

minha Orientadora, Prof. Dr. Elizabete Regina Arajo de Oliveira, por suas orientaes e ensinamentos, pelos esforos em lidar com a distncia fsica; e por todo carinho, compreenso, amizade, pacincia, incentivo e confiana a mim dedicados.

Aos colegas da turma de Mestrado, por todas as horas de convivncia e aprendizado juntos. Em especial, s queridas amigas Josilda, Karina, Ktia e Kelly, que estiveram sempre ao meu lado, me apoiando e me confortando nos momentos difceis e de incertezas.

Aos professores do PPGASC (Programa de Ps-Graduao em Ateno Sade Coletiva), pelos ensinamentos e oportunidade a mim oferecida durante o Mestrado.

Ao Prof. Dr. Kenio Costa de Lima, pela oportunidade concedida de executar minha pesquisa no Laboratrio de Microbiologia Bucal da UFRN, pela colaborao valiosa e solcita na elaborao da metodologia e execuo desta pesquisa e pela execuo das anlises estatsticas da mesma.

Direo do Instituto Juvino Barreto, que permitiu a coleta de dados em suas instalaes, e aos idosos l residentes, que voluntariamente concordaram em participar da pesquisa.

s graduandas Carolina Rosa da Silva e Natlia Carvalho Neiva de Albuquerque, pelo auxlio na coleta de dados na ILP e na rotina laboratorial. Funcionria da UFRN Ana Cristina, pela colaborao na lavagem de instrumental e processo de esterilizao.

Aos colegas do laboratrio de Microbiologia Oral da UFRN Mrcio Gutemberg Pereira e, especialmente, Izabel Calixta de Alcntara, pela enorme colaborao na rotina laboratorial, sem os quais a pesquisa teria sido impossvel.

amiga e scia, Diana Rosado Lopes, primeiramente por sua amizade, pela compreenso de minha frequente ausncia em nossas atividades profissionais, pelos incentivos na minha luta e pela confeco do abstract.

Finalmente, a tantas outras pessoas que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho.

Tu tens um medo: Acabar. No vs que acaba todo o dia. Que morres no amor. Na tristeza. Na dvida. No desejo. Que te renovas todo o dia. No amor. Na tristeza. Na dvida. No desejo. Que s sempre outro. Que s sempre o mesmo. Que morrers por idades imensas. At no teres medo de morrer. E ento sers eterno.

Ceclia Meireles (Cntico VI, Antologia Potica, 1963)

RESUMO

A pneumonia aspirativa um importante problema de sade pblica, devido alta

prevalncia, altos ndices de morbidade, mortalidade, internaes e custos

financeiros resultantes, especialmente em indivduos idosos e institucionalizados. O

objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia in vivo da higiene bucal por meio de

medidas mecnicas isoladas e em associao com clorexidina sobre a microbiota

oral potencialmente patognica para pneumonia aspirativa (bactrias aerbias,

Staphylococcus coagulase negativos e Staphylococcus aureus) e sobre o

comportamento clnico da microbiota bucal, atravs da anlise do acmulo de

saburra lingual, de idosos residentes em instituies de longa permanncia. Para

tanto, foi desenvolvido um estudo experimental com 108 sujeitos, divididos em dois

grupos experimentais (A - higiene mecnica associada aplicao tpica de

gluconato de clorexidina e B - apenas higiene mecnica) e um grupo controle, no

qual nenhuma interveno foi realizada. No momento inicial, para os trs grupos de

estudo, foi avaliado o acmulo de saburra lingual e aplicado um esfregao com

swab de gaze dos tecidos bucais, representativo da boca como um todo, para a

realizao de culturas e identificao bacteriana pelos procedimentos-padro. No

dia seguinte, foi iniciada a interveno nos grupos A e B, com freqncia diria e

durao de 15 dias. Ao final deste perodo, foram feitas novas avaliaes, que se

repetiram aps 15 dias sem interveno. Foram realizadas anlises estatsticas

descritivas e analticas, com nveis de significncia de 5% e intervalos de confiana

de 95%. Ao final da interveno, as medidas de higiene realizadas nos grupos A e

B, em relao ao C, revelaram resultados semelhantes entre si, tendo eficcia

estatisticamente significativa na reduo da ocorrncia de saburra lingual

(freqncias em A, B e C, respectivamente, 33,3% X 22,6% X 90%, p < 0,001), de

contagem total de aerbios (medianas em A, B e C, respectivamente, 14,80 X 14,61

X 15,31, p = 0,004) e de Staphylococcus coagulase negativos (medianas em A, B e

C, respectivamente, 2,54 X 2,17 X 3,60, p = 0,005), com retorno dessas variveis

prximo aos nveis iniciais aps 15 dias do trmino do tratamento. Contudo, a

interveno no revelou eficcia antimicrobiana sobre S. aureus. Diante do exposto,

conclui-se que no h evidncias suficientes para indicar o uso da clorexidina nas

prticas de higiene bucal com vistas preveno contra as pneumonias aspirativas

em idosos residentes em instituies de longa permanncia, sendo sugeridas, para

tanto, as medidas de natureza mecnica.

Palavras-chave: Higiene bucal. Biofilme. Bactrias orais. Pneumonia aspirativa. Sade do idoso institucionalizado.

ABSTRACT

Aspiratory pneumonia is an important public health problem, due to the high

prevalence, high indices of morbidity, mortality, internment and financial costs,

especially in institutionalized elderly patients. The objective of this study was to

evaluate in vivo buccal hygiene efficacy, using isolated mechanic measures in

association with chlorhexidine gluconate, on the oral microbiota potentially

pathogenic to the aspiration pneumonia (aerobic bacteria, coagulase-negative

staphylococcus and staphylococcus aureus) and the buccal microbiota clinical

behavior, by the saburra accumulation analysis in elderly patients resident in long-

term care institutions. It was developed an experimental study with 108 patients,

divided in two experimental groups (A - mechanical hygiene associated to

chlorhexidine gluconate topic application and B - only mechanical hygiene) and a

control group, where no intervention was accomplished. At the initial it was

evaluated the saburra accumulation and a gauze swab was applied in the oral

tissues to carry out the cultures and bacterial identification by pattern-proceedings.

In the next day, it was begun an intervention in groups A and B with a daily rate

along 15 days. It was accomplished new evaluations, repeated at each 15 days

without any intervention. It was carried out descriptive and analytic statistical

analysis, with 5% significance level and 95% confidence interval. In the end of the

hygiene measures, previously accomplished in groups A and B, revealed similar

results when compared to results of group C, showing statistical efficacy in

occurrence saburra reduction (frequencies A, B and C, were 33,3% x 22,6% x 90%,

respectively, p

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Resumo dos estudos vlidos para a reviso sistemtica acerca da epidemiologia das pneumonias em idosos residentes em ILP................................................................................................. 24

Quadro 2 Resumo dos estudos vlidos para a reviso sistemtica acerca das medidas de higiene bucal na preveno de pneumonias em idosos residentes em ILP.............................................................. 34

Quadro 3 Graus de dependncia para AVD, conforme ndice de Katz............................................................................................... 42

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizao da amostra referente s variveis qualitativas. Natal/RN, 2008................................................................................... 52

Tabela 2 Caracterizao da amostra referente s variveis quantitativas. Natal/RN, 2008.................................................................................... 54

Tabela 3 Comparao entre os grupos de estudo quanto s variveis qualitativas. Natal/RN, 2008................................................................ 55

Tabela 4 Comparao entre os grupos de estudo quanto s variveis quantitativas. Natal/RN, 2008.............................................................. 56

Tabela 5 Comparao do desfecho acmulo de saburra lingual nos T0 e T15 em relao aos grupos de estudo. Natal/RN, 2008............................ 57

Tabela 6 Influncia das variveis qualitativas sobre o acmulo de saburra lingual nos T0 e T15. Natal/RN, 2008................................................ 58

Tabela 7 Influncia das variveis quantitativas sobre o acmulo de saburra lingual nos T0 e T15. Natal/RN, 2008................................................. 59

Tabela 8 Comparao da contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 das bactrias aerbias nos T0 e T15 em relao aos grupos de estudo. Natal/RN, 2008................................................ 60

Tabela 9 Influncia das variveis qualitativas sobre a contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 das bactrias aerbias nos T0 e T15. Natal/RN, 2008.................................................................... 61

Tabela 10 Influncia das variveis quantitativas sobre a contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 das bactrias aerbias nos T0 e T15. Natal/RN, 2008.............................................. 62

Tabela 11 Comparao da contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 de Staphylococcus aureus nos T0 e T15 em relao aos grupos de estudo. Natal/RN, 2008................................... 63

Tabela 12 Comparao da contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 de Staphylococcus coagulase negativos nos T0 e T15 em relao aos grupos de estudo. Natal/RN, 2008...................... 64

Tabela 13 Influncia das variveis quantitativas sobre a contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 de Staphylococcus coagulase negativos nos T0 e T15. Natal/RN, 2008..................................................................................................... 65

Tabela 14 Influncia das variveis qualitativas sobre a contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 de Staphylococcuscoagulase negativos nos T0 e T15. Natal/RN, 2008........................... 66

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

AIH Autorizaes de Internao Hospitalar

ASL Acmulo de saburra lingual

AVC Acidente Vascular Cerebral

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

ILP Instituio de Longa Permanncia

IPV ndice de Placa Visvel

ISG ndice de Sangramento Gengival

LB Linha base

Log Logaritmo

mL Mililitro

mm Milmetro

OMS Organizao Mundial de Sade

ONU Organizao das Naes Unidas

pH Potencial Hidrogeninico

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios

SCN Staphylococos coagulase negativos

SIH Sistema de Informaes Hospitalares

SIM Sistema de Informaes sobre Mortalidade

SUS Sistema nico de Sade

T0 Tempo zero

T15 Tempo quinze

TSA Tryptic Soy Agar

TSB Tryptic Soy Broth

UFC Unidade Formadora de Colnia

UFES Universidade Federal do Esprito Santo

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

SUMRIO

1 INTRODUO E CARACTERIZAO DO PROBLEMA................... 14

2 OBJETIVOS......................................................................................... 18

2.1

2.2

OBJETIVO GERAL...............................................................................

OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................

18

18

3 CONTEXTUALIZAO DA PESQUISA.............................................. 19

3.1. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DA PNEUMONIA EM IDOSOS..... 20 3.1.1 Epidemiologia da pneumonia segundo dados oficiais do

Brasil.......................................................................................... 20 3.1.2 Epidemiologia da pneumonia segundo a Literatura.................... 22

3.2 PATOGNESE DA PNEUMONIA ASPIRATIVA................................ 25

3.3 MICROBIOTA BUCAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA PNEUMONIA........................................................................................ 27

3.4 MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL NA PREVENO CONTRA ASPNEUMONIAS ASPIRATIVAS EM IDOSOS RESIDENTES EM ILPs..................................................................................................... 31

4 METODOLOGIA................................................................................. 36

4.1 CARACTERIZAO DO ESTUDO.................................................... 36

4.2 AMOSTRA............................................................................................ 36

4.2.1 Os participantes do estudo.......................................................... 36

4.2.2 Critrios de elegibilidade............................................................ 37

4.2.3 Tamanho da amostra................................................................. 37

4.2.4 Randomizao........................................................................... 38

4.2.5 Estudo piloto.............................................................................. 39

4.3 VARIVEIS DE ESTUDO..................................................................... 39

4.3.1 Varivel dependente................................................................. 39

4.3.2 Varivel independente de interesse......................................... 39

4.3.3 Variveis de controle................................................................ 40

4.4 COLETA DOS DADOS......................................................................... 40 4.4.1 Instrumentos............................................................................. 40 4.4.2 Coleta das amostras microbianas............................................. 43

4.5 PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS MICROBIANAS..................... 44

4.6 INTERVENO.................................................................................... 46

4.7 ANLISE DOS DADOS E TRATAMENTO ESTATSTICO.................. 47

4.8 ASPECTOS TICOS.......................................................................... 49

5 RESULTADOS.................................................................................... 50

5.1 PERDA DE UNIDADES AMOSTRAIS................................................. 50

5.2 CARACTERIZAO DA AMOSTRA.................................................... 52

5.3 VERIFICAO DE HOMOGENEIDADE ENTRE OS GRUPOS.......... 54

5.4 COMPARAO DOS GRUPOS EM RELAO AOS DESFECHOS...................................................................................... 57

6 DISCUSSO....................................................................................... 67

6.1 CONSIDERAES SOBRE A PERDA DE UNIDADES AMOSTRAIS........................................................................................ 68

6.2 CONSIDERAES SOBRE A CARACTERIZAO DA AMOSTRA........................................................................................... 69

6.3 A QUESTO DA HOMOGENEIDADE ENTRE OS GRUPOS............. 74

6.4 IMPLICAES DA COMPARAO DOS GRUPOS EM RELAO AOS DESFECHOS.............................................................................. 76

7 CONCLUSES ................................................................................... 86

REFERNCIAS.................................................................................. 87

APNDICES

APNDICE A Pronturio de Sade Bucal e Sistmica..................... 97

APNDICE B Ficha de Acompanhamento Odontolgico................. 98

APNDICE C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........... 99

ANEXO

ANEXO A Parecer do Comit de tica.............................................. 101

14

01 INTRODUO E CARACTERIZAO DO PROBLEMA

A estrutura etria da populao brasileira vem mudando ao longo dos anos, com

aumento da expectativa de vida. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia

e Estatstica (IBGE, 2002), entre 1991 e 2000, o nmero de idosos cresceu duas

vezes e meia (35%) em relao ao restante da populao do pas (14%). Mantidas

as tendncias atuais, a projeo para 2025 de que a proporo de idosos esteja

em torno de 15%, o que colocar o Brasil como a sexta maior populao idosa do

mundo em nmeros absolutos. Diante dessa realidade, evidencia-se a importncia

do desenvolvimento de pesquisas cientficas e de adequao das polticas pblicas

que visem garantir aos idosos no s uma sobrevida maior, mas tambm uma boa

qualidade de vida.

A populao idosa definida como portadora de idade a partir de 60 anos nos

pases em desenvolvimento e a partir de 65 anos nos pases desenvolvidos (ONU,

1998). No entanto, importante reconhecer que a idade cronolgica no um

marcador preciso para as mudanas que acompanham o envelhecimento. Existem

variaes significativas relacionadas ao estado de sade, independncia funcional

(capacidade de o indivduo realizar atividades de vida diria) e autonomia (exerccio

da autodeterminao) entre idosos de mesma idade (ONU, 2005).

Dessa forma, envelhecer no significa necessariamente ter doena ou dependncia,

mas o aumento da sobrevida est diretamente associado a uma maior freqncia de

doenas crnicas (BRASIL, 1999). Essas doenas so as principais responsveis

pela grande diversidade biopsicossocial verificada entre idosos. Nesse sentido, a

realidade do Brasil pode ser ilustrada pelos achados do IBGE (2003), segundo os

quais os participantes do inqurito a partir de 65 anos de idade apresentaram as

maiores taxas de relatos de doenas crnicas (77,6%), de utilizao de consultas

mdicas no ltimo ano (79,5%) e de procura por servios de sade nos ltimos 15

dias (25,1%).

Alm dos custos relacionados e do impacto direto sobre a qualidade de vida das

pessoas, importante considerar que essas doenas frequentemente acarretam

perdas funcionais, levando a limitaes que, por sua vez, podem evoluir para

15

incapacidades e culminar em dependncia da ajuda de outrem ou de equipamentos

especficos para a realizao de tarefas essenciais sobrevivncia do dia-a-dia

(BRASIL, 2006).

Esse aumento da dependncia e, consequentemente, da maior necessidade de

cuidados para com a pessoa idosa, contudo, confronta-se com a situao atual em

que vivem as famlias, que esto passando por transformaes em suas estruturas

bsicas, decorrentes das modificaes scio-demogrficas e econmicas do pas no

ltimo sculo. Os embates resultantes dessa realidade culminam, muitas vezes, na

internao do idoso em uma ILP (instituio de longa permanncia) como a nica e

ltima sada, o que se justifica, de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de

Sade da Pessoa Idosa (BRASIL, 2006), no caso de inexistncia do grupo familiar,

abandono ou carncia de recursos financeiros.

Nesse sentido, importante considerar que a situao de sade dos idosos

residentes em ILPs frgil, sendo extremamente difcil a manuteno da sade

fsica, especialmente com o avano da idade e dos nveis de dependncia, mesmo

com a presena de uma equipe profissional qualificada (ADACHI et al., 2002). O

perfil de sade desses idosos marcado por alta prevalncia de comorbidades

como doena de Alzheimer, doenas cerebrovasculares e suas sequelas, doena de

Parkinson, diabetes, osteoporose, hemiplegia e lceras de presso (ABE;

ISHIHARA; OKUDA, 2001).

Alm disso, apesar da ateno mdica minuciosa frequentemente dedicada a esses

pacientes devido aos agravos e vulnerabilidades a que esto expostos, verificada

uma forte tendncia de idosos residentes em ILPs dedicarem e receberem menor

ateno higiene bucal em relao a pessoas saudveis residentes na comunidade,

o que pode ser explicado pela dependncia de cuidados de terceiros, pela ausncia

de protocolos de cuidados e pela pequena importncia que eles mesmos e que as

equipes de sade atribuem higiene bucal, alm do fato de profissionais

capacitados para a realizao de cuidados bucais serem escassos em ILPs

(FRENKEL; HARVEY; NEWCOMBE, 2000; PIETROKOVSKI et al., 1995;

SCANNAPIECO, 2006; SCANNAPIECO; MYLOTTE, 1996; SUMI et al., 2003;

UEDA; TOYOSATO; NOMURA, 2003; WARDH; ANDERSSON; SORENSEN, 1997;

YONEYAMA et al., 2002).

16

Como repercusso do notrio descaso com os cuidados preventivos em relao

sade bucal dos idosos residentes em ILPs, diversos estudos demonstram alta

prevalncia de dentes perdidos e edentulismo, crie dentria, doena periodontal,

leses nos tecidos moles, prteses inadequadas, higiene oral pobre e necessidade

de tratamento odontolgico (REIS et al., 2003; CARNEIRO et al., 2005; GAIO;

ALMEIDA; HEUKELBACH, 2005). H tambm dados que apontam que a boca de

idosos residentes em ILPs frequentemente colonizada por uma microbiota mais

patognica que a de idosos dependentes residentes no domiclio, a de idosos

independentes e a de adultos jovens (ABE; ISHIHARA; OKUDA, 2001).

Com o atual conceito integral de sade, enfatizado nas diretrizes da II Conferncia

Nacional de Sade Bucal (BRASIL, 1993), pelo qual a sade bucal indissocivel

da sade geral, inegvel a inter-relao entre a boca e as demais partes do corpo.

A sade bucal precria pode afetar dramaticamente a qualidade de vida do

indivduo, incluindo mastigao, deglutio, fala, esttica facial e interao social

(PIETROKOVSKI, 1995), alm de haver evidncias considerveis sobre uma inter-

relao entre sade bucal pobre e doenas sistmicas, como as pneumonias

aspirativas (FOURRIER, 2000; SCANNAPIECO, 2006; YONEYAMA et al., 2002), em

que a higiene deficiente predispe colonizao do meio ambiente oral por

patgenos respiratrios e, por sua vez, a aspirao subsequente de saliva

contaminada resulta no transporte dessas bactrias para as vias areas inferiores,

aumentando o risco de infeces respiratrias.

importante ressaltar que a pneumonia representa um grave problema de sade

pblica na terceira idade, devido a alta prevalncia, altos ndices de morbidade,

mortalidade, internaes e custos financeiros resultantes da doena (BRASIL, 2005).

Nos idosos residentes em ILPs, a pneumonia representa um agravo ainda mais

preocupante que naqueles residentes na comunidade, pelas maiores taxas de

mortalidade associadas (LIM; MACFARLANE, 2001; MARRIE; DURANT; KWAN,

1986).

Apesar dessa realidade, h evidncias considerveis acerca do sucesso do uso de

aes preventivas contra as pneumonias, como as prticas de imunizao,

globalmente adotadas, e as prticas de higiene bucal. Diversos estudos da literatura

apontam o meio bucal como reservatrio potencial de patgenos respiratrios (ABE,

17

2006, FOURRIER, 1998; RUSSEL, 1999; SENPUKU. 2003; SUMI et al., 2002; 2003;

2006; 2007) e revelam reduo significativa do adoecimento por pneumonia

aspirativa aps a instituio de protocolos de higiene oral (BERGMANS, 2001;

DERISO, 1996; HOUSTON et al., 2002; LEIBOVITZ; CARMELI; SEGAL, 2005;

YONEYAMA et al., 2002), o que sugere que as intervenes odontolgicas sejam

mtodos simples, eficazes e de baixo custo para reduzir ou controlar a colonizao

oral patognica em populaes de alto risco para pneumonias, como os idosos

residentes em ILPs e dependentes para atividades de vida diria (AVD).

Muitos avanos foram alcanados sobre o conhecimento do papel da sade bucal

nas infeces respiratrias. Contudo, h ainda lacunas que precisam ser

preenchidas: em pesquisa da literatura (item 3.4 desta dissertao), foram

encontradas apenas trs pesquisas com abordagem em medidas de controle da

microbiota oral na preveno contra as pneumonias aspirativas em idosos residentes

em ILPs, e nenhuma delas realizou a comparao da eficcia entre medidas de

higiene bucal de natureza mecnica isolada e medidas de higiene bucal de natureza

mecnica associada desinfeco qumica sobre os patgenos respiratrios

presentes no meio bucal desses idosos.

Portanto, so propostos os seguintes problemas de estudo: (1) qual a eficcia da

desinfeco bucal por higiene mecnica associada aplicao tpica do agente

qumico clorexidina, utilizado pela maioria dos estudos da literatura, no controle dos

patgenos respiratrios presentes na boca de idosos residentes em ILPs, bem como

sobre a microbiota aerbica, o biofilme dentrio, o sangramento gengival e os

depsitos de saburra lingual desses indivduos? (2) qual a eficcia dos mtodos de

higiene mecnica exclusiva sobre tais variveis? (3) quais as vantagens e

desvantagens desses mtodos quando comparados entre si?

O presente trabalho realiza um estudo sobre o tema supracitado, por ser de

fundamental importncia responder a essas questes para orientar as prticas de

ateno sade bucal de idosos residentes em ILPs com vistas preveno contra

a pneumonia aspirativa.

18

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL:

Comparar a eficcia in vivo da higiene bucal por meio de medidas mecnicas

isoladas e por meio da associao de medidas mecnicas com o anti-sptico

clorexidina sobre a microbiota oral potencialmente patognica para

pneumonia aspirativa de idosos residentes em ILPs.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS:

Comparar o efeito dessas medidas de higiene sobre a presena e os nveis

de colonizao por Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase

negativos (SCN) no meio bucal de idosos residentes em ILPs;

Comparar o efeito dessas medidas de higiene sobre a presena e os nveis

de colonizao por total de aerbios no meio bucal de idosos residentes em

ILPs;

Comparar o efeito dessas medidas de higiene sobre a reduo do acmulo de

matria orgnica estagnada no dorso lingual, atravs da anlise do acmulo

de saburra lingual (ASL) nos sujeitos em estudo;

Verificar e comparar, aps a realizao dessas medidas de higiene, a

repopulao ao longo do tempo (intervalo de quinze dias) por tais bactrias,

bem como a evoluo da varivel ASL;

Verificar se as seguintes variveis independentes tm interferncia sobre o

desfecho das variveis dependentes aps a realizao das medidas de

higiene bucal propostas: gnero, idade, condies de sade bucal (nmero de

dentes presentes; CPO-d; uso de prteses dentrias; alteraes nos tecidos

moles), comorbidades sistmicas presentes, medicamentos de uso

continuado, grau de dependncia para a realizao de atividades de vida

diria (ndice de Katz), momentos do estudo (linha base, tempo zero e tempo

quinze) e grupos de estudo (grupo controle e grupos experimentais de higiene

mecnica isolada e de higiene mecnica associada clorexidina)

19

3 CONTEXTUALIZAO DA PESQUISA

Neste captulo, dividido em quatro etapas, buscamos abordar os temas

fundamentais para a contextualizao da pesquisa a ser realizada, ao aprofundar as

justificativas para sua realizao, contempladas na introduo, enfatizando a

relevncia do objeto de estudo, e ao incluir informaes importantes para o

esclarecimento dos percursos metodolgicos a serem seguidos.

Iniciamos pela abordagem dos aspectos epidemiolgicos da pneumonia em idosos,

proporcionando um breve panorama da doena nesse grupo no Brasil e no mundo.

Ao levantar os dados oficiais do pas, utilizando os registros do Ministrio da Sade,

e dados de estudos epidemiolgicos, por meio de reviso sistemtica dos estudos

da literatura acerca da pneumonia em idosos residentes em ILPs, a doena

claramente ilustrada como um importante problema de sade pblica para a terceira

idade como um todo, agravando-se ainda mais com a questo da institucionalizao.

A segunda parte do captulo contempla a patognese da pneumonia aspirativa,

esclarecendo algumas questes conceituais, com nfase nas modificaes

fisiolgicas e patolgicas inerentes aos processos de senescncia e senilidade que

implicam em maior vulnerabilidade dos idosos para a doena.

A seguir, o texto concentra-se na discusso acerca da microbiota bucal

potencialmente patognica para a pneumonia aspirativa. Esta parte ressalta o papel

do meio ambiente bucal como reservatrio em potencial de patgenos respiratrios.

A quarta parte, que encerra o captulo, constitui-se em uma reviso sistemtica de

estudos acerca do uso de medidas de higiene bucal na preveno contra as

pneumonias aspirativas em idosos residentes em ILPs. Sua importncia situa-se em

levantar, com critrios definidos e objetivos, os principais estudos publicados sobre o

tema e discutir seus principais aspectos metodolgicos, explicitando as lacunas

sobre o tema e, consequentemente, corroborando a relevncia dos problemas de

estudo e dos objetivos propostos.

20

3.1 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DA PNEUMONIA EM IDOSOS

3.1.1 Epidemiologia da pneumonia segundo dados oficiais do Brasil

Buscando estabelecer um panorama atual das pneumonias em idosos no Brasil, foi

realizado um levantamento da doena, utilizando dados de mortalidade referentes

ao registro de bitos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e dados

referentes morbidade e custos pela doena provenientes das Autorizaes de

Internao Hospitalar (AIH) do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do

Ministrio da Sade (BRASIL, 2005).

Dados do SIM apontam que a proporo de bitos por doenas do aparelho

respiratrio vem aumentando progressivamente entre a populao maior de 60 anos

de idade na ltima dcada e que as pneumonias representaram nesse grupo, em

2003, a segunda causa de morte entre as doenas do aparelho respiratrio, a

primeira causa entre as infecciosas e a oitava entre todas as causas.

Quanto morbidade, dados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH)

referentes ao ano de 2004 demonstram que a doena constitui-se na terceira causa

de internaes entre os idosos, representando 6,8% das internaes no Sistema

nico de Sade (SUS), correspondendo a 9,2% dos dias de permanncia e

atingindo taxas cerca de trs vezes maiores que a dos adultos jovens.

importante considerar que o aumento da demanda por servios de sade pelos

idosos traz importantes repercusses econmicas para o SUS. Nesse sentido, ao

estudar os custos com internaes hospitalares dos idosos brasileiros no ano de

2004, foi encontrado que as pneumonias foram responsveis por 3.2% dos recursos

utilizados nos idosos como um todo, representando o quinto maior gasto com esse

grupo etrio. Alm disso, como as taxas de internao pela doena mostraram-se

crescentes com o aumento da idade, os custos relacionados acompanharam esse

crescimento, atingindo valores de internaes em torno de 8,2% nos indivduos com

21

80 anos ou mais de idade, o que consumiu 5,3% dos recursos e representou o

terceiro maior gasto nesse grupo especfico.

Tais indicadores so alarmantes, principalmente ao se levar em considerao que a

prevalncia da pneumonia subestimada, uma vez que a doena no de

notificao compulsria no pas, o que certamente diminui sua notificao nos

atestados de bito.

Acrescente-se a isso a ocorrncia de sub-registro de bitos, com mdia nacional

estimada em 20%, chegando a 40% nas regies Norte e Nordeste. O sub-registro

reconhecidamente mais elevado nos grupos etrios de menores de um ano e de

idosos. Aproximadamente 15% das declaraes de bito computadas no SIM no

tm a causa bsica definida, por insuficincia das informaes registradas (OPAS,

2002).

Alm disso, deve-se levar em considerao que os dados de morbidade disponveis

so representados pelos casos de internaes hospitalares na rede pblica

conveniada ao SUS com diagnstico registrado da doena, no entrando nas

estatsticas os casos relativos s internaes de mbito privado nem os casos em

que no houve hospitalizao.

Outro fator que deve ser considerado como limitante do registro da prevalncia da

doena entre idosos o fato de frequentemente apresentar-se com sinais e

sintomas mais brandos em comparao com o quadro desenvolvido por indivduos

jovens (febre, tosse e dor torcica suaves ou at mesmo ausentes), alm do fato de

poderem desenvolver simultaneamente eventos de delirium, confuso e quedas,

mimetizando a doena e tornando seu diagnstico mais difcil e muitas vezes tardio,

gerando tratamento e prognstico menos favorveis (LIM; MACFARLANE, 2001;

MARRIE, 2000).

Especificamente, como no h distino nos sistemas de informao de morbi-

mortalidade quanto ao tipo de pneumonia, no possvel avaliar a pneumonia de

etiologia aspirativa. Some-se a isso o fato de os critrios de diagnstico no serem

padronizados, havendo dificuldade clnica de diferenciar a etiologia aspirativa das

demais possveis, uma vez que aspiraes silenciosas ocorrem com alta frequncia

22

e representam uma das principais causas de pneumonias em idosos (MARIK, 2001;

VERGIS et al., 2001).

Por fim, aps levantar dados oficiais do Brasil em relao prevalncia da

pneumonia e discutir as limitaes que os mesmos apresentam, de modo a evitar

interpretaes equivocadas e descontextualizadas da realidade nacional, possvel

entender a doena como um importante problema de sade pblica para a terceira

idade.

3.1.2 Epidemiologia da pneumonia segundo a literatura

Frente ao exposto na seo anterior desse captulo sobre as pneumonias em idosos

de forma geral e considerando-se que, entre os idosos residentes em ILPs, a doena

situada como a principal causa de bitos e de transferncias para hospitais (EL-

SOLH et al., 2003; LANGMORE, 2002), com incidncia dez vezes maior em ILP que

na comunidade (LEIBOVITZ; CARMELI; SEGAL, 2005), foi realizada uma reviso

sistemtica dos estudos relacionados prevalncia da pneumonia em idosos

residentes em ILPs, de modo a construir um cenrio especfico da doena para esse

grupo.

Para tanto, foi realizada uma pesquisa retrospectiva nas bases de dados eletrnicas

MEDLINE, SciELO e LILACS, alm de buscas manuais nas listas de referncias de

publicaes da rea. A estratgia de busca utilizada constituiu-se na combinao

progressiva dos seguintes descritores em Cincias da Sade (DeCS / MeSH) e seus

equivalentes em ingls e espanhol: pneumonia, prevalncia, epidemiologia,

idoso, asilo, instituio de longa permanncia e institucionalizado. Dentro da

opo de busca avanada das bases de dados pesquisadas, restringiu-se a busca a

publicaes nesses idiomas. Essa estratgia de busca foi conduzida at que

nenhuma nova referncia sobre o tema fosse encontrada.

Como critrios de incluso, delimitaram-se: (1) estudos realizados em idosos

residentes em ILPs; (2) com enfoque primrio na epidemiologia da pneumonia; (3)

com diagnstico conclusivo da doena, comprovado radiografica ou

23

bioquimicamente, (4) publicados em ingls, portugus ou espanhol. Por sua vez, os

critrios de excluso da reviso foram: (1) artigos no relacionados primariamente

ao tema; (2) artigos de reviso da literatura do tipo narrativa e relatos de caso.

Todas as referncias e resumos dos estudos selecionados foram catalogados sob a

forma de lista, pela qual se buscou identificar as duplicatas de resumos, excluir as

referncias de artigos sem resumo disponvel e aqueles no especificamente

relacionados ao tema de interesse. Os artigos remanescentes foram, ento,

avaliados na ntegra para determinao dos estudos a serem inclusos na reviso, de

acordo com os critrios de incluso e de excluso estabelecidos.

Foram encontrados 4 artigos no LILACS e 2 no SciELO, dos quais nenhum atendeu

s condies delimitadas, e 41 artigos no MEDLINE, tendo 5 sido includos nesta

reviso. As buscas manuais proporcionaram mais 2 artigos. Dessa forma, a reviso

foi composta de um total de 7 estudos, que se encontram a seguir resumidos no

quadro 1.

Ao se analisar os principais motivos de excluso dos artigos levantados, podem ser

citados: artigos de reviso (12 artigos), com enfoque em microbiologia (8 artigos),

artigos onde os casos de pneumonia foram adquiridos em hospitais (3 artigos), nos

quais se avaliou a eficcia de tratamentos (3 artigos) ou de intervenes para a

preveno contra a doena (5 artigos).

Em relao aos resultados encontrados, a prevalncia da doena variou de 3% a

32,6%. Nesse sentido, importante considerar que os estudos utilizaram diferentes

critrios de mensurao do desfecho, bem como amostras e mtodos muito

diferentes entre si, o que no permitiu a realizao de sntese estatstica dos

resultados do estudo por meio de clculo de medidas sumrio, sendo realizada,

dessa forma, apenas anlise descritiva (qualitativa) dos dados.

Alm disso, importante ressaltar que os estudos analisados no abordaram

especificamente a etiologia aspirativa, de modo que os dados por eles revelados

referem-se pneumonia de forma geral (o que inclui as pneumonias adquiridas na

comunidade), uma vez que nenhum deles realizou testes para confirmar a

24

ocorrncia de aspirao nem a equivalncia microbiolgica entre bactrias presentes

em boca e pulmes.

ESTUDO AMOSTRA / MTODOS ACHADOS

Muder et al. (1996)

108 idosos dos EUA residentes em ILPs com

diagnstico de pneumonia (Caso-controle)

A frequncia da doena foi de 2,5 episdios a cada 1000 dias por residente. A mortalidade em 14 dias foi de 19%. O prognstico e o desfecho

foram intimamente relacionados ao grau de comprometimento para AVD. Em 12 meses,

43% dos sobreviventes tiveram episdios adicionais. A doena foi a principal causa de

transferncia da ILP para hospitais (de 10 a 18% das admisses no perodo).

Langmore et al. (1998)

189 idosos (hospitalizados, residentes na comunidade ou em ILP), acompanhados por 3

anos (coorte).

As maiores taxas da doena se deram no grupo residente em ILP (18/41 = 44%), seguidas de 19% entre os hospitalizados e de 9% entre os

residentes na comunidade.

Loeb et al. (1999)

475 idosos de 5 ILPs do Canad acompanhados durante 3 anos (coorte)

Houve 155 episdios da doena (32,6%) no perodo, em 113 residentes, correspondendo a

1.2 episdios a cada 1000 dias por residente, 10 bitos (8,8%) e 48 hospitalizaes (31%).

Lim e Macfarlane

(2001)

437 idosos com diagnstico de pneumonia, admitidos em

hospital, dos quais 9% (n = 40) eram residentes em ILP e os demais na comunidade, ao longo de 18 meses (coorte)

Os pacientes provenientes de ILP, em comparao com aqueles da comunidade,

demonstraram menor tendncia de apresentar sintomas da doena, como tosse produtiva (OR=0,4, p=0,02) e dor torcica (OR=0,1, p

25

no se dispe de dados oficiais acerca das ILPs. Diferente da realidade brasileira,

pode ser discutido o caso dos Estados Unidos (LANGMORE et al., 2002), pas em

que bases de dados oficiais detalhadas e padronizadas dos idosos residentes em

ILPs existem desde 1990. Nesse sentido, mudanas so esperadas ao se considerar

as prioridades apontadas pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa

(BRASIL, 2002), que estabelece incentivos pesquisa cientfica na rea de

envelhecimento, com especial enfoque aos grupos frgeis e vulnerveis.

Por fim, salientamos a importncia de se ter dados fidedignos sobre a pneumonia na

populao idosa como um todo e, de forma especfica, naquela residente em ILPs,

de modo a subsidiar as aes de Polticas Pblicas e de mbito privado, visando

primordialmente preveno contra esse agravo, com vistas promoo de sade e

de qualidade de vida nesse grupo.

3.2 PATOGNESE DA PNEUMONIA ASPIRATIVA

O aparelho respiratrio sofre alteraes inerentes ao processo normal e natural do

envelhecimento, no devendo ser avaliadas como fator isolado. A reduo dos

parmetros funcionais do idoso sadio da grandeza de aproximadamente 20%. No

entanto, a frequente associao com outras enfermidades, principalmente as de

carter degenerativo, faz com que os idosos apresentem maior comprometimento da

funo pulmonar (GORZONI; RUSSO, 2002).

Do ponto de vista anatmico e funcional, com o envelhecimento, ocorre reduo da

mobilidade da caixa torcica e da elasticidade pulmonar, alm de diminuio dos

valores da presso inspiratria e expiratria mximos. Consequentemente, h

reduo da eficincia de tosse, bem como diminuio da mobilidade dos clios do

epitlio respiratrio. Outros efeitos do envelhecimento que aumentam o risco para

pneumonia so a imuno-senescncia (caracterizada pelo declnio da funo imune

inerente ao envelhecimento fisiolgico), a presena de mltiplas comorbidades, o

declnio da reserva funcional (menor habilidade de manuteno da homeostasia

26

frente a estmulos nocivos) e da independncia para realizao das atividades de

vida diria (GAGLIARDI; ALMADA FILHO, 2003; GAVAZZI; KRAUSE, 2002; ROSA,

et al., 2003).

O termo pneumonia aspirativa refere-se especificamente ao desenvolvimento de

um infiltrado evidente em pacientes com risco aumentado para aspirao

orofarngea, podendo ser classificada como nosocomial (adquirida em hospitais e

em ILPs) ou adquirida na comunidade. Por sua vez, aspirao definida como a

inalao de contedo orofarngeo ou gstrico para a laringe e trato respiratrio

inferior e situada como a principal forma de acesso de patgenos aos pulmes

(MARIK, 2001; SCANNAPIECO, 2006).

A colonizao da orofaringe o primeiro passo para as pneumonias decorrentes de

aspirao de saliva. Cerca de metade dos adultos saudveis aspira pequenas

pores de contedo orofarngeo durante o sono. Entretanto, a associao da

pequena quantidade de microrganismos virulentos com o fechamento adequado da

glote, o reflexo de tosse eficiente, o transporte ciliar ativo e a resposta imunolgica

humoral e celular competente os protegem contra aspiraes repetidas e

proporcionam eliminao do material infeccioso sem sequelas (HUXLEY et al.,

1978). Contudo, uma vez que esses mecanismos de proteo so alterados,

aumenta a vulnerabilidade para o desenvolvimento de pneumonias

(SCANNAPIECO, 2006).

Os fatores de risco para a pneumonia aspirativa so classificados como fatores que

favorecem a colonizao orofarngea por microrganismos potencialmente

patognicos, fatores que favorecem a aspirao de saliva e fatores que

comprometem a resposta imunolgica (MARIK, 2001).

Nesse sentido, diversos estudos apontam que a doena especialmente prevalente

em idosos (KOLLEF, 1993; LOEB et al., 1999), residentes em ILPs (MARRIE, 1990),

dependentes de ventilao mecnica ou de tubos de alimentao (DRAKULOVIC et

al., 1999; LANGMORE, 2002; EL-SOLH, 2004), que sofreram cirurgias cardacas

(EL-SOLH et al., 2006), com disfagia (LOEB et al., 1999; LANGMORE et al., 2002;

QUAGLIARELLO et al., 2005; SCANNAPIECO, 2006), com longa permanncia em

decbito na posio supina (DRAKULOVIC, 1999), com conscincia deprimida ou

27

com uso de medicamentos de efeito sedativo (VERGIS et al., 2001; EL-SOLH et al.,

2004; SCANNAPIECO, 2006), com limitaes para a realizao de atividades de

vida diria (MUDER et al., 1996; LOEB et al., 1999; LIM; MACFARLANE, 2001;

SUND-LEVANDER et al., 2003; EL-SOLH, 2004; SCANNAPIECO, 2006;),

submetidos a uso emprico de antibiticos (SCANNAPIECO; STEWART; MYLOTTE,

1992; KOLLEF, 1993; FOURRIER et al., 1998), dependentes para a realizao de

cuidados bucais (LANGMORE et al., 1988) e com higiene bucal pobre (FOURRIER

et al., 1998; VERGIS et al., 2001; YONEYAMA et al., 2002; EL-SOLH, 2004;

QUAGLIARELLO et al., 2005). Alm desses fatores, foram significativos: a

ocorrncia de comorbidades como demncia senil (LIM; MACFARLANE, 2001),

acidente vascular cerebral (HOLAS; DEPIPPO; REDING, 1994; LIM; MACFARLANE,

2001), doenas neurolgicas (MARIK; KAPLAN, 2003; SHARIATZADEH; HUANG;

MARRIE, 2006), doena pulmonar obstrutiva crnica (TERPENNING et al., 2001;

LANGMORE et al., 2002; SUND-LEVANDER et al., 2003; EL-SOLH, 2004), diabetes

mellitus (TERPENNING et al., 2001; EL-SOLH, 2004) e insuficincia cardaca

congestiva (TERPENNING et al., 2001).

Ao enumerar os fatores de risco para a doena, fica evidente que as estratgias

preventivas englobam intervir nos fatores modificveis. Desses, a higiene bucal

objeto do estudo proposto nesta dissertao e ser abordada mais profundamente

ao longo deste captulo.

3.3 MICROBIOTA BUCAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA A

PNEUMONIA ASPIRATIVA

A microbiota residente desempenha um importante papel na sade e na doena dos

indivduos, ao contribuir para o desenvolvimento do sistema imune e funcionar como

obstculo colonizao por microrganismos patognicos. No ecossistema bucal, o

desequilbrio entre as bactrias residentes associa-se etiologia das duas principais

doenas bucais (crie e periodontite), resultantes da superpopulao da boca por

patgenos especficos (MARCOTTE; LAVOIE, 1998).

28

Alm das doenas prprias da boca, diversos estudos tm apontado o ambiente

bucal como um reservatrio de patgenos em potencial para as infeces

sistmicas, como as pneumonias aspirativas (ABE et al., 2006; SUMI et al., 2002;

2003; 2006; 2007).

A presena de patgenos respiratrios na boca por vezes relatada como um

achado normal, contanto que em colnias pouco numerosas (ROSENTHAL; TAGER,

1975). Contudo, quando algum fator interfere no equilbrio entre os microrganismos

bucais, como a higiene oral pobre comumente presente em pacientes residentes em

ILPs em comparao s pessoas saudveis residentes na comunidade, tal achado

pode passar de normal a patolgico, uma vez, que ao serem aspirados para as vias

areas inferiores, esses patgenos respiratrios predispem ao desenvolvimento de

pneumonia aspirativa (SCANNAPIECO, 2006; SCANNAPIECO; MYLOTTE, 1996).

importante ressaltar que a prevalncia desses microrganismos tem se mostrado

aumentada em pacientes hospitalizados (BARTLETT et al., 1986; FOURRIER et al.,

1998; SCANNAPIECO; STEWART; MYLOTTE, 1992; TADA et al., 2002) e

residentes em ILPs (ABE; ISHIHARA; OKUDA, 2001; RUSSEL et al., 1999;

SENPUKU et al., 2003) em comparao a indivduos jovens e saudveis.

Alm disso, em estudos desenvolvidos com pacientes com diagnstico de

pneumonia, a presena de microrganismos patognicos para pneumonia mostrou

ser fator de risco para a doena (TERPENNING et al., 2001), tendo sido encontrada

semelhana gentica e bacteriolgica entre bactrias dos pulmes e da orofaringe

de idosos residentes em ILPs com pneumonia (EL-SOLH et al., 2003; 2004), o que

estabelece uma relao entre colonizao oral e desenvolvimento de pneumonia

aspirativa.

A microbiota em questo inclui patgenos respiratrios especficos (como

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae e

Haemophilus parainfluenzae) e outras espcies, sugestivas de comprometimento de

sade bucal, como aquelas relacionadas periodontite e higiene bucal pobre.

Dentre estas ltimas, destacam-se Staphylococcus aureus e bactrias gram-

negativas, como Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae (SCANNAPIECO,

2006; SCANNAPIECO; MYLOTTE, 1996).

29

De todos esses patgenos citados, os trs ltimos tm revelado importante papel em

relao etiologia aspirativa, como demonstrado por El-Solh et al. (2003) em estudo

com 95 idosos residentes em ILPs com diagnstico de pneumonia aspirativa severa,

onde, de um total de 67 patgenos identificados nas amostras bronquiais e bucais,

os bacilos entricos gram-negativos foram os organismos predominantemente

isolados (49%), seguidos de bactrias anaerbicas (16%) e de Staphylococcus

aureus (12%). Em estudo posterior (EL-SOLH et al., 2004), os mesmos autores

encontraram equivalncia gentica entre amostras microbianas bronquiais e bucais

de idosos admitidos em hospitais com diagnstico de pneumonia, com prevalncia

de 45% de S. aureus, 42% de bacilos entricos gram-negativos e 13% de P.

aeruginosa.

Outros autores verificaram prevalncia de 50% de S. aureus na saliva de idosos com

pneumonia (TERPENNING et al., 2001), 18,1% de P. aeruginosa nos dentes de

idosos residentes em ILPs (SUMI et al., 2007), e em torno de 11% de Enterobacter

cloacae na lngua e nos dentes em idosos residentes em ILPs (SUMI et al., 2006;

2007).

importante considerar que esses patgenos no s so prevalentes no meio bucal

de idosos residentes em ILP, mas tambm so considerados fatores de risco para a

doena, como demonstrado no estudo de Terpenning et al. (2001). Os autores, em

estudo caso-controle com 50 idosos com diagnstico de pneumonia aspirativa

(casos) e 358 idosos saudveis para a condio (controles), encontraram OR = 4,2

(95% IC, 1,6 11,3) para a presena de P. aeruginosa no biofilme dental e OR = 7,4

(95% IC, 1,8 30,5) para a presena de S. aureus na saliva, em regresso logstica

com pacientes dentados, e OR = 8,3 (95% IC, 2,8 24,7) para a presena de S.

aureus na saliva, quando pacientes edntulos foram includos no modelo.

Uma questo adicional que deve ser levada em considerao sobre esses

patgenos relaciona-se aos altos nveis de resistncia demonstrados a mltiplos

antibiticos, como penicilina, eritromicina, gentamicina, cloranfenicol, tetraciclina,

sulfa, meticilina e at vancomicina e oxacilina, como os demonstrados em estudos

com S. aureus (OLIVEIRA; LEVY; MAMIZUKA, 2000; OLIVEIRA et al., 2001;

TEIXEIRA et al., 1995), com Enterobacteriaceae (CHENOWETH et al., 1994) e com

30

P. aeruginosa (DUBOIS et al., 2005; FLAMM et al., 2004), indicando que infeces

por tais agentes implicam per si em prognstico sombrio.

Em relao aos patgenos anaerbios, El-Solh et al. (2003; 2004) questionam a real

importncia da contribuio dos mesmos para a pneumonia aspirativa em idosos

residentes em ILPs, ao afirmar em seus achados que, embora esses

microrganismos tenham representado uma proporo significante da microbiota oral

de idosos com diagnstico de pneumonia, podem ter sido supervalorizados como

patgenos pulmonares, tendo-se em vista o fato de terem sido encontrados em

baixa frequncia nos fluidos pulmonares avaliados. Dessa forma, os autores

propem que a microbiologia da pneumonia aspirativa poderia ser representada

pelos microrganismos aerbicos com maior probabilidade de colonizar o biofilme

dental ou a orofaringe no momento da aspirao. Por outro lado, importante

enfatizar que os mesmos no descartam a importncia dos microrganismos

anaerbios na patognese das pneumonias adquiridas em ambientes hospitalares

ou das pneumonias de origem inalatria.

Outro estudo (MARIK; CAREAU, 1999) demonstrou resultados semelhantes aos de

El-Solh et al. (2003; 2004), tendo sido realizado, contudo, em pacientes

hospitalizados dependentes de ventilao mecnica. O estudo confirma os

frequentes achados da literatura de que Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus

aureus e bacilos entricos gram-negativos so os patgenos mais frequentemente

associados pneumonia, tendo encontrado pequena participao de bactrias

anaerbias na etiologia da doena (1 em 25 casos), questionando a importncia das

mesmas, a despeito dos esforos do estudo em utilizar tcnicas microbiolgicas

especficas para o isolamento dos anaerbios.

Apesar desses achados, importante ponderar que pode ser irresponsvel

desconsiderar a participao das bactrias anaerbias na patogenia das

pneumonias aspirativas, uma vez que a deteco desses microorganismos por

tcnicas convencionais complexa e demorada, havendo poucos estudos

publicados utilizado tcnicas especficas para o isolamento dos mesmos (SMOLA et

al., 2003), alm de ser difcil a obteno de amostras microbiolgicas

representativas do trato respiratrio inferior, devido dificuldade de pacientes

expectorarem secreo brnquica (MOJON et al., 1997), o que sugere a

31

necessidade de estudos mais aprofundados nesse sentido para o esclarecimento da

questo.

Por fim, frente s evidncias expostas, a participao do meio bucal como

reservatrio de microrganismos potencialmente patognicos para a pneumonia

aspirativa e, de forma especfica, a participao de S. aureus, P. aeruginosa e

Enterobacteriaceae como os patgenos mais prevalentes relacionados doena

foram esclarecidos e enfatizados aps a realizao dessa reviso da literatura.

3.4 MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL NA PREVENO CONTRA AS

PNEUMONIAS ASPIRATIVAS EM IDOSOS RESIDENTES EM ILPS

Temas discutidos em trechos anteriores deste captulo motivaram a realizao desta

reviso da literatura, dentre os quais se destacam: (1) a alta vulnerabilidade dos

idosos residentes em ILPs pneumonia, (2) o papel da boca como reservatrio de

patgenos respiratrios, (3) a forte correlao entre higiene bucal pobre e eventos

de pneumonia (ABE et al., 2006; MOJON. et al., 1997), (4) os achados que sugerem

que cuidados bucais supervisionados melhoram a higiene oral e reduzem o nmero

de potenciais patgenos na boca (ABE; ISHIHARA; OKUDA, 2001) e (5) as

evidncias de que as medidas de higiene bucal constituem-se mtodos eficazes na

preveno contra esse agravo em pacientes dependentes de ventilao mecnica

(BERGMANS et al., 2001; FOURRIER et al., 2000; 2005; PUGIN et al., 1991), de

tubos de alimentao (FOURRIER et al., 2005; LEIBOVITZ; CARMELI; SEGAL,

2005) e submetidos a cirurgias cardacas (DERISO et al., 1996; HOUSTON et al.,

2002)

Outros autores desenvolveram revises sistemticas sobre o tema, como a meta-

anlise de Pineda, Saliba e El-Solh, (2006), acerca do uso de medidas de higiene

bucal com clorexidina na preveno contra pneumonia em pacientes dependentes

de ventilao mecnica, e a meta-anlise de Scannapieco, Bush e Paju (2003), que

avaliou o impacto de medidas de higiene bucal de natureza qumica e mecnica,

32

sobre doenas pulmonares crnicas. Contudo, at o presente momento no foi

realizada uma reviso sistemtica acerca da eficcia de medidas de higiene bucal na

preveno contra pneumonias em idosos residentes em ILPs.

Dessa forma, o objetivo da reviso que se segue compor um quadro de estudos

vlidos acerca das medidas de higiene bucal na preveno contra pneumonias em

idosos residentes em ILPs, resumindo seus principais achados e discutindo suas

caractersticas metodolgicas, de modo a estabelecer um panorama do que foi

pesquisado nessa temtica.

Para tanto, foi realizado um levantamento retrospectivo dos estudos em que o uso

de medidas de higiene bucal foi varivel independente de interesse nas taxas de

incidncia da pneumonia em idosos residentes em ILP.

A estratgia de busca para a reviso foi elaborada com base nas recomendaes

Cochrane (HIGGINS; GREEN, 2005) para revises sistemticas de ensaios clnicos.

Em fevereiro de 2007, foram realizadas buscas manuais nas listas de referncias de

publicaes da rea (revises, meta-anlises, livros e artigos levantados) e buscas

nas bases de dados eletrnicas MEDLINE, Cochrane Library, SciELO e LILACS,

pela combinao dos seguintes descritores em Cincias da Sade (DeCS / MeSH) e

seus equivalentes em ingls e espanhol: pneumonia com higiene bucal, depsitos

dentrios (descritor para os termos placa bacteriana, biofilme oral e matria

Alba), escovao dentria, produtos para higiene dental e bucal, anti-spticos

bucais, idoso, asilos para idosos, instituio de longa permanncia para idosos

e institucionalizado. Dentro da opo de busca avanada das bases de dados

pesquisadas, restringiu-se a mesma a publicaes nos idiomas supracitados. Essa

estratgia foi conduzida at que nenhuma nova referncia sobre o tema fosse

encontrada.

Como critrios de incluso, delimitaram-se: (1) estudos desenvolvidos em seres

humanos; (2) realizados em idosos residentes em ILPs; (3) cuja varivel

independente de interesse foi o uso de medidas de higiene bucal; (4) em que o

desfecho foi a incidncia e/ou as taxas de mortalidade pela doena, sendo

considerados casos positivos aqueles com comprovao diagnstica radiogrfica

33

e/ou bioqumica de pneumonia; (5) com delineamento do tipo ensaio clnico

controlado; (6) publicados em Ingls, portugus ou espanhol.

Por sua vez, os critrios de excluso da reviso foram: (1) artigos no relacionados

primariamente ao tema; (2) artigos nos quais a amostra e a interveno no estavam

claramente descritos; (3) artigos de reviso, relatos de caso e com delineamento

observacional; (4) artigos com participantes dependentes de ventilao mecnica ou

tubos de alimentao.

Todas as referncias e resumos dos estudos levantados foram catalogados sob a

forma de lista, pela qual se buscou identificar as duplicatas de resumos, excluir as

referncias de artigos sem resumo disponvel e aqueles no especificamente

relacionados ao tema de interesse.

Os artigos remanescentes foram, ento, avaliados na ntegra para determinao dos

estudos a serem inclusos na reviso, de acordo com os critrios de incluso e de

excluso estabelecidos, sendo resumidos a seguir no quadro 2, o qual inclui a

descrio da amostra, das medidas de higiene bucal realizadas e dos principais

achados.

34

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