Dissertação Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos v2.4 adobe - António Moacho

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA

Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos

António Carlos Castanho Moacho

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

2009

Moacho A, 2009 Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA

Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos

António Carlos Castanho Moacho

Dissertação orientada pela Dr.ª Ana Pragosa

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

2009

Reabilitação protética fixa em bruxómanos

iii

“A Excelência não deve ser um acto

isolado, mas sim um hábito.”

Aristóteles

“ibi erit fletus et stridor dentium …”

(ali haverá choro e ranger de dentes)

Mateus 8:12, Bíblia


iv

Agradecimentos

À Dr.ª Ana Pragosa,

pela inestimável orientação prestada

Aos meus pais,

por possibilitarem tudo o que tenho e tudo o que sou

Ao meu irmão,

por ser o meu melhor amigo

À minha família,

por estar sempre presente

Ao André Moreira e à Dr.ª Maria Carlos,

pelas preciosas contribuições na elaboração desta dissertação

Ao Gonçalo Assis e ao João Botto,

pelas horas passadas no “thesis domvs”

Ao José Valente e à Patrícia Coelho,

pela disponibilidade

Ao Alexandre Goulão, ao Artur Caleres, ao Filipe Freitas,

ao Miguel Silva e ao José Gouveia,

por serem meus verdadeiros amigos

À Ana Luísa, à Patrícia Silva e à Tânia Santos,

por terem tomado conta de mim na clínica

À Joana Cardigos,

por todos os bons momentos

À minha professora Maria João,

pelo apoio e carinho

A todas as outras pessoas que fazem ou fizeram

parte da minha vida e me marcaram pela positiva


v

Resumo

A reabilitação oral de pacientes com desgaste dentário, devido a hábitos

parafuncionais, como o bruxismo, é um dos desafios mais complexos com que o clínico

se depara e também um problema tendencialmente mais frequente.

Segundo a Academia Internacional de Prostodontia (2005), o bruxismo define-

se como um hábito parafuncional involuntário rítmico ou espasmódico de apertar e/ou

ranger os dentes. A sua fisiopatologia não está ainda totalmente esclarecida. Os efeitos

do bruxismo no sistema estomatognático podem ser nefastos, de modo que perante um

paciente com esta condição, vários princípios tem de ser rigorosamente respeitados

como os princípios de oclusão estática e dinâmica, princípios prostodônticos, uma vez

que a reabilitação vai estar sujeita a sobrecargas elevadas e não funcionais, e também os

princípios de estética dentária e facial.

Outro aspecto de relevo é o do material restaurador a ser utilizado. É importante

o clínico entender a parafunção para prever as condições a que o material vai estar

sujeito, de modo a optar pelo material que confira à reabilitação a maior funcionalidade

e longevidade possível. De um modo geral, as restaurações metálicas ou metalo-

cerâmicas parecem ser a escolha mais fidedigna mesmo em casos de sobrecarga oclusal

intensa, no entanto, devido ao risco de fractura da cerâmica de revestimento das

reabilitações metalo-cerâmicas, é também preconizada a utilização de restaurações

metalo-acrílicas em bruxómanos severos.

Na procura por uma melhor solução estética, surgiu a reabilitação em zircónio-

cerâmica, no entanto, mais estudos com períodos de avaliação a longo-prazo são

requeridos.

Existem autores que defendem que nestes pacientes, os contactos entre dentes

antagonistas devem ser em metal, preferencialmente ligas altamente nobres.

Outros dos problemas mais comuns na reabilitação de bruxómanos são os que se

prendem com a falta de retenção das coroas clínicas pequenas devido ao desgaste

dentário severo, e com a eventual necessidade de se restaurar a DVO perdida.

Palavras-chave: “Bruxismo”; “Reabilitação oral”; ”Prótese Fixa Dentária”;

“Implantes”; “Guia Anterior”; “DVO”; “Coroas Clínicas Pequenas”; “Zircónia”


vi

Abstract

Restoration of severely worn dentition, due to parafunctional behaviors like

bruxism is not only one of the most challenging situations to the clinician, but also a

growing problem.

The Academy of Prosthodontics (2005) defines bruxism as being an oral

behavior which consists of involuntary rhythmic or spasmodic non-functional gnashing,

grinding or teeth clenching. Its Physiopathology is not yet completely known. The

effects of bruxism in the stomatognathic system could be very harmful, which

recommends the strict application of various principles such as the principles of static

and dynamic occlusion, those of prostodontics (since the rehabilitation will be subjected

to high occlusal forces) and the principles of facial and dental esthetics.

Another important issue is related to the material which should be used. It is

important that the clinician is completely aware of the parafunction, in order to be able

to predict the response of the material under such hazardous conditions and choose the

adequate material in terms of durability and functionality. Tipically metal or metal-

ceramic restorations seem to be the safest choice in case of high load conditions.

However the use of gold-acrylic fixed dental prothesis (FDP) for heavy bruxers could

also be an alternative due to the risk of chipping of ceramic veneers in metal-ceramic

reconstructions.

Aiming for a more esthetic solution, zirconia was introduced as a restorative

material. However this solution still needs to be confirmed by deeper research and a

more intensive material follow up.

In these patients, some authors defend that centric occlusion contacts should be

in metal, preferably a precious metal alloy.

Bruxism is commonly associated with further deficiencies such as the lack of

retentions of short clinical crowns and the loss of vertical dimension of occlusion.

Key-words: “Bruxism”; “Oral rehabilitation”; ”Fixed Dental Prostheses”;

“Implants”; “Anterior Guidance”; “OVD”; “Short Clinical Crowns”; “Zirconia”


vii

Objectivo

Pretende-se com este trabalho a sistematização da informação existente na

literatura sobre a reabilitação fixa em bruxómanos, de modo a criar um algoritmo de

tratamento que ajude a melhorar o prognóstico neste tipo de pacientes.

Metodologia

Foi elaborada uma revisão da literatura, procurando evidência científica acerca

da reabilitação fixa dento e implanto-suportada em bruxómanos.

A base de dados da PubMed (www.pubmed.com) foi utilizada na pesquisa com

as seguintes palavras-chave: “Bruxismo”; “Reabilitação Oral”; ”Prótese Fixa Dentária”;

“Implantes”; “Guia Anterior”; “DVO”; “Coroas Clínicas Pequenas”; “Zircónia”

separadas ou em combinação.

Não foi aplicada nenhuma restrição aos níveis de evidência científica, nem a

limites temporais. Inicialmente restringiu-se a pesquisa a artigos na língua inglesa,

sendo posteriormente alargada a outras línguas assim que referenciadas nos primeiros.

Os artigos consultados foram obtidos através das revistas onde foram publicados e

respectivas editoras.

A última pesquisa electrónica foi realizada em Abril de 2009.

http://www.pubmed.com/


viii

Índice Geral

ÍNDICE DE TABELAS .................................................................................................. ix

ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................... x

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ - 1 -

BRUXISMO - DEFINIÇÃO, ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA ................................ - 3 -

BRUXISMO - EFEITOS NO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO (SE) .................... - 5 -

EFEITOS NA DENTIÇÃO ............................................................................................... - 5 -

REABILITAÇÃO PROTÉTICA FIXA DO BRUXÓMANO ..................................... - 8 -

CRITÉRIOS DE OCLUSÃO IDEAL .................................................................................. - 8 -

- Guia Anterior (GA) .......................................................................................... - 10 -

-- Movimento protusivo .................................................................................. - 11 -

-- Movimentos de lateralidade ........................................................................ - 12 -

REABILITAÇÃO DENTO-SUPORTADA: CONSIDERAÇÕES GERAIS ................................ - 12 -

REABILITAÇÃO IMPLANTO-SUPORTADA: CONSIDERAÇÕES GERAIS .......................... - 13 -

DESGASTE LOCALIZADO AOS SECTORES ANTERIORES .............................................. - 14 -

DESGASTE GENERALIZADO COM PERDA DE DVO .................................................... - 15 -

- Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação .............................. - 15 -

(dentes, mucosa e implantes) ............................................................................ - 15 -

- Determinação da DVO ..................................................................................... - 16 -

- Montagem dos modelos de diagnóstico em RC, em articulador semi-ajustável

com auxílio do arco facial ................................................................................ - 17 -

- Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na DVO pretendida ..... - 18 -

- Procedimentos pré-protéticos ........................................................................... - 21 -

- Provisionalização ............................................................................................. - 21 -

-- Aumento de Dimensão Vertical de Oclusão ............................................... - 22 -

- Impressões definitivas ...................................................................................... - 24 -

- Restaurações definitivas ................................................................................... - 24 -

-- Tipo de material .......................................................................................... - 24 -

--- Reabilitação metalo-cerâmica................................................................ - 26 -

--- Cerâmicas de alta resistência - Zircónia ................................................ - 27 -

- Confecção da placa de miorelaxamento ........................................................... - 28 -

CONCLUSÃO ............................................................................................................ - 29 -

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ - 31 -

ANEXOS .................................................................................................................... - 39 -


ix

Índice de Tabelas

TABELA 1 – FACTORES ETIOLÓGICOS DO DESGASTE DENTÁRIO E SUA PREVALÊNCIA NUM

ESTUDO ENVOLVENDO 76 PACIENTES (ADAPTADO DE AL-OMIRI et al., 2006) .......... - 1 -

TABELA 2 – COMPARAÇÃO DAS ACTIVIDADES FUNCIONAIS E PARAFUNCIONAL USANDO

CINCO FACTORES COMUNS (ADAPTADO DE OKESON, 2000) ....................................... - 5 -

TABELA 3 – COMPARAÇÃO DAS PROPRIEDADES MECÂNICAS DOS DIVERSOS MATERIAIS

(ADAPTADO DE MANICONE et al., 2007) .................................................................. - 27 -


x

Índice de Figuras

FIGURA 1 – COINCIDÊNCIA DO BORDO INCISAL COM A PROJECÇÃO DO CANAL RADICULAR

(REPRODUZIDO DE ALONSO et al., 2004) ............................................................... - 9 -

FIGURA 2 – CRISTAS MARGINAIS DOS DENTES ANTERO-SUPERIORES (REPRODUZIDO DE

ALONSO et al., 2004) ........................................................................................... - 10 -

FIGURA 3 – FERULIZAÇÃO ANATÓMICA DO CANINO COM O PRIMEIRO PRÉ-MOLAR

SUPERIOR (REPRODUZIDO DE ALONSO et al., 2004) ............................................. - 10 -


- 1 -

Introdução

O correcto diagnóstico e a elaboração de um plano de tratamento adequado

representam o alicerce de qualquer tratamento em Medicina Dentária, quer se esteja

perante uma restauração unitária ou uma reabilitação oral total (Mitrani et al., 2007).

A reabilitação oral de pacientes com perda de estrutura dentária é actualmente

um dos desafios mais complexos com que o clínico se depara. É também um problema

tendencialmente mais frequente, visto a adopção de estilos de vida cada vez mais

stressantes que aumentam a incidência de hábitos parafuncionais e distúrbios psico-

somáticos (Maia, 1999).

A perda de substância dentária pode ser puramente fisiológica, ocorrendo como

uma consequência natural do envelhecimento, ou patológica (Flint & Scully, 1988).

Al-Omiri et al., (2006) analisaram as causas não fisiológicas do desgaste

dentário. Das várias etiologias estudadas podemos constatar que o bruxismo está

presente na maioria dos casos. (ver Tabela 1)

Factor

Nº de indivíduos (%)

Bruxismo 53 (69,7)

Problemas gastrointestinais 46 (60,5)

Dieta 34 (44,7)

Objectos estranhos 15 (19,7)

Perda de outros dentes 7 (9,2)

Desordens da alimentação 4 (5,3)

Alcoolismo 2 (2,6)

Escovagem 1 (1,3)

Ambiente 1 (1,3)

Tabela 1 – Factores etiológicos do desgaste dentário e sua prevalência num estudo

envolvendo 76 pacientes (adaptado de AL-Omiri et al., 2006)

A prevenção e o tratamento do desgaste dentário dependem da sua etiologia,

pelo que é de extrema importância a determinação da sua causa (Davies et al., 2002).

Quando perante um paciente cuja etiologia do desgaste dentário é uma

parafunção como o bruxismo vários factores tem de ser tidos em conta:

Princípios de oclusão estática e dinâmica


- 2 -

Princípios prostodonticos (desenho da reabilitação, escolha e distribuição

de pilares, extensão de cantiléveres, etc.)

Princípios de estética dentária e facial (posicionamento, alinhamento,

proporções dentárias, etc.)

Conhecimento dos materiais dentários (do seu comportamento quando

sujeitos a cargas oclusais elevadas e prolongadas)

São vários os factores que intervêm na escolha do material mas um correcto

entendimento da parafunção e a previsão de quais as condições a que este vai estar

sujeito, aliado ao conhecimento das suas propriedades, são indispensáveis para o

sucesso clínico da reabilitação. O clínico tem que optar pelo material que confira à

reabilitação a maior funcionalidade e longevidade possível, sempre considerando o

conforto, a estética e a vontade do paciente (Cortellini et al., 2005).

A exigência pela estética de excelência levou a que novas investigações fossem

realizadas no sentido de procurar um material restaurador mais estético que o metal,

mas que conservasse as suas óptimas propriedades mecânicas e de resistência (Cortellini

et al., 2005).

Uma escolha baseada na evidência científica é um instrumento muito útil e

garantia de uma boa prática clínica (Mata et al., 2008). A função e a estética devem

seguir agora pelo mesmo caminho (Fradeani, 2003).


- 3 -

Bruxismo - Definição, etiologia e prevalência

De acordo com a Academia Internacional de Prostodontia (2005), o bruxismo

pode ser definido como um hábito parafuncional involuntário rítmico ou espasmódico

de apertar ou ranger os dentes, e que pode levar ao trauma oclusal.

O bruxismo pode ocorrer em pacientes acordados (do inglês Awake Bruxism –

“AB”) ou durante o sono (Sleep Bruxism – “SB”).

O bruxismo (“AB” ou “SB”) pode ainda ser classificado em: (1) primário, por

ser idiopático, sem relação com nenhuma causa médica evidente, clínica ou psiquiátrica;

ou (2) secundário, associado a outros transtornos clínicos de ordem neurológica,

psiquiátrica, distúrbios do sono ou uso de fármacos (Lavigne et al., 2008).

O “AB” é definido como a consciência do apertamento dentário. A sua

prevalência é reportada em cerca de 20% da população adulta, predominantemente em

pacientes do sexo feminino. A sua fisiopatologia não está esclarecida, mas pensa-se

estar associado maioritariamente com o stress e tic´s nervosos (termo médico) (Glaros,

1981; Kato et al., 2003; Lavigne et al., 2005). Contudo estas sugestões não são baseadas

numa evidência científica forte, mas sim derivam do conhecimento e da experiência

clínica de médicos e académicos (Lavigne et al., 2008).

O “AB” sendo uma actividade oro-mandibular patológica muito específica, tem

que ser diferenciada não só das actividades funcionais do sistema estomatognático

(como a mastigação, deglutição e fonação), como também de outras actividades

parafuncionais, como disquinésia tardia, mordeduras da mucosa jugal, lábios ou língua,

sucção dos lábios, protusão da língua, deglutição visceral ou má posição da cabeça, o

que poderá acontecer, por exemplo, ao falar ao telefone durante horas, ou a trabalhar

num computador (Winocur et al., 2001; Lavigne, 2005).

Durante o sono, fenómenos de bruxismo primário (reportados pelo parceiro ou

membros da família) estão presentes em cerca de 8% da população adulta.

Baseado em auto-relatos, a prevalência da desordem decresce com a idade, desde 14% a

18% na adolescência para 3% nos idosos. Não existe diferença entre sexos (Laberge et

al., 2000).


- 4 -

Os factores de risco associados à exacerbação do “SB” são:

(i) Hábitos tabágicos, alcoólicos e ingestão de cafeína (Lavigne et al., 1997;

Ohayon, 2001);

(ii) Personalidades ansiosas (Pierce et al., 1995; Ohayon, 2001);

(iii) Desordens do sono como ressonar, apneia do sono, entre outras (Sjoholm

et al., 2000; Ohayon, 2001).

O “SB” é um comportamento recentemente classificado como uma “desordem

relacionada com o movimento durante o sono - parassonia” (Classificação internacional

das desordens do sono, 2005). Existe pouca evidência que suporte o papel de factores

oclusais na etiologia do “SB” (Miyawak et al., 2003). Várias publicações (Reding et al.,

1968; Kato et al., 2001; Huynh et al., 2006; Marthol et al., 2006) sugerem que o “SB” é

um fenómeno secundário a micro-despertares durante o sono – definido por um

aumento da actividade autónoma cardíaca e respiratória que tende a ser repetida 8 a 14

vezes por hora de sono. O suposto papel de factores hereditários (Hublin et al., 1998) e

da resistência das vias aéreas ao fluxo de ar (Okesson et al., 1990) na génese da

actividade rítmica dos músculos mastigadores (“rhythmic masticatory muscle activity” -

RMMA) e do “SB” necessita ainda de mais investigação. Além disso, o pico da RMMA

no “SB” acontece minutos antes do sono REM, o que sugere que alguns mecanismos

relacionados com a transição dos estadios do sono exercem influência nos neurónios

motores, facilitando o início do “SB” (Macaluso et al., 1998; Huynh et al., 2006).

Gravações electrónicas (músculos - EMG, coração - ECG, respiração e

actividade cerebral - EEG) feitas em casa ou em laboratório são reconhecidos métodos

para quantificar a frequência do “SB”. A especificidade dos resultados aumenta quando

são recolhidos em paralelo sinais áudio e/ou vídeo (Lavigne et al., 2007) (Koyano et al.,

2008).

Investigadores estimam que um em cada cinco pacientes com de “SB” na

população geral apresenta concomitantemente fenómenos de “AB” (Glaros, 1981).

Recentemente surgiu uma nova filosofia que defende que o bruxismo é um

mecanismo fisiológico de relaxamento, criado pelo organismo ao nível do

subconsciente para lidar com a tensão emocional, para manter a homeostase. Segundo

esta teoria, o bruxismo é uma actividade profiláctica para todas as doenças relacionadas

com o stress. Tem sido demonstrado que uma força de mordida elevada está associada


- 5 -

com uma significativa atenuação no aumento da noradrenalina (hormona relacionada

com o stress) e com a prevenção da úlcera gástrica em estudos animais (Slavicek, 2004).

Ramfjord e Ash, em 1971 classificaram o bruxismo em cêntrico e excêntrico. O

bruxismo cêntrico manifesta-se quando há apertamento dentário, produzindo

contracções musculares isométricas. O bruxismo excêntrico define-se pela existência de

movimentos bordejantes protrusivos e de lateralidade, criando facetas de desgaste tanto

nos dentes anteriores como posteriores. As contracções musculares são isotónicas.

Bruxismo - Efeitos no Sistema Estomatognático (SE)

Durante a actividade bruxómana, forças muito elevadas são aplicadas por

períodos de tempo muito superiores àqueles utilizados durante as actividades funcionais

(ver Tabela 2). Estas sobrecargas biomecânicas elevadas podem criar efeitos nefastos ao

SE, na dentição, nos músculos e na ATM (Okeson, 2000).

Factor

Actividade funcional Actividade parafuncional

Forças de contacto do

dente ±17,200lb-seg/dia ±57,600lb-seg/dia, possivelmente mais

Direcção das forças Axial Horizontal

Posição mandibular Oclusão cêntrica Movimentos excêntricos

Tipo de contracção

muscular

Isotónica

(fisiológica) Isométrica (não-fisiológica)

Influência de reflexos

protectores Presente Menos presente

Efeitos patológicos Improváveis Muito prováveis

Tabela 2 – Comparação das actividades funcionais e parafuncional usando cinco

factores comuns (adaptado de Okeson, 2000)

Efeitos na dentição

O bruxismo gera uma hiperactividade muscular e as forças mudam de direcção e

aumentam a intensidade e frequência.

Para que se produzam facetas de desgaste é necessário que as superfícies

dentárias actuem por contacto, ou seja, que exista atrito entre elas (Alonso et al., 2004).


- 6 -

No bruxismo cêntrico existe um envelope de movimento mandibular muito mais

restrito, com desgaste acentuado das faces vestibulares de dentes antero-inferiores e

palatinas dos antero-superiores, com frequente trespasse vertical profundo. Nos dentes

posteriores, é característico verem-se ilhéus de dentina rodeados de esmalte.

No bruxismo excêntrico o envelope de movimentos mandibulares é amplo e

horizontal, durante o qual a mandíbula realiza excursões protrusivas e em lateralidade

esquerda e direita extremas (Spear, 1997).

A parafunção aumenta consideravelmente a frequência das forças, o que se

traduz num maior desgaste dos dentes anteriores. Recorde-se que durante a função

(ciclos verticais), os dentes anteriores não contactam. O desgaste nos dentes anteriores

na proximidade da junção amelodentinária traduz-se em afilamentos do esmalte, e uma

vez na dentina o desgaste acelera-se notavelmente e aparecem verdadeiras plataformas

horizontais. A guia anterior desgastada gera mais forças de atrito, que aceleram o

desgaste, criando-se um ciclo vicioso. Os dentes anteriores serão desgastados até a

desoclusão ser guiada pela inclinação condilar.

Na ausência de uma guia de desoclusão (anterior, canina ou de grupo), as peças

posteriores começam a suportar as forças resultantes dos movimentos excêntricos da

mandíbula. Esta sobrecarga posterior activa a acção dos músculos massetéricos, factor

que aumentará ainda mais o atrito entre as superfícies dentárias (Alonso et al., 2004).

Assim, nos movimentos excursivos e na ausência de uma guia para desocluir, as

cúspides cêntricas contactam tanto no lado de trabalho como no lado de não trabalho,

enquanto as cúspides não-cêntricas só contactam no lado de trabalho, o que faz com que

as cúspides cêntricas contactem duas vezes mais que as não-cêntricas, gerando uma

inversão da curva de Wilson. (ver Anexo 1)

A interferência no lado de não-trabalho faz com que a ATM se transforme num

sistema de alavancas classe I, gerando sobrecargas mais elevadas na ATM, provocando

uma distensão dos ligamentos e aumento do espaço intra-articular, podendo levar a um

movimento de Bennett imediato. Este movimento implica um deslocamento lateral

imediato da mandíbula antes de iniciar o movimento progressivo. É um problema

articular, e não dentário, no entanto, as consequências deste movimento traduzir-se-ão

nas superfícies oclusais dos dentes com a formação de facetas parafuncionais. No

entanto, a tentativa de compensação deste problema articular na reabilitação significará

perda de contenções cêntricas, e portanto de estabilidade oclusal (Alonso et al., 2004).


- 7 -

Resumidamente, o padrão horizontal do bruxismo provoca (Alonso et al., 2004):

Nos dentes anteriores:

o Perda do alinhamento tridimensional individual

o Menor altura funcional

o Menor ângulo de desoclusão

o Migração

Nos dentes posteriores

o Perda do alinhamento tridimensional individual

o Maior altura funcional

o Perda progressiva da curva de Wilson

o Aumento da área oclusal

o Instabilidade

o Perda da dimensão vertical de oclusão (DVO)

Além dos efeitos supra-citados na dentição, também hipersensibilidade

dentinária e patologia pulpar, como pulpites ou mesmo necrose, são frequentemente

sentidos pelos bruxómanos (Cura et al., 2002; Lavigne et al., 2008).

O bruxismo também provoca efeitos noutras estruturas do SE, nomeadamente

no periodonto, nos músculos mastigatórios e na ATM.

Relativamente aos músculos, hipertrofia, principalmente do masséter e dor

muscular são os sintomas mais comuns no bruxómano. A hipertrofia muscular pode

causar contracções espontâneas da musculatura facial e trismus (Okeson, 2000).

O bruxismo também tem sido considerado como um factor importante na

etiologia da disfunção temporo-mandibular. Numa fase inicial, estalidos na ATM,

restrição do movimento mandibular ou incoordenação nos movimentos de abertura ou

encerramento da boca são sintomas descritos pelos pacientes. Numa fase mais severa,

alongamento do disco e dos ligamentos capsulares pode ocorrer com consequente

alterações ósseas das superfícies articulares (Okeson, 2000). No entanto este tema é

ainda controverso com vários autores a não encontrarem relação entre bruxismo e DTM

(Okeson, 2000).

No periodonto, o sintoma mais comum em pacientes brúxomanos é mobilidade

dentária, devido ao trauma oclusal (Okeson, 2000).


- 8 -

Reabilitação Protética Fixa do Bruxómano

Critérios de oclusão ideal

Na tentativa de restaurar dentes afectados pelo desgaste dentário, muitos são os

clínicos frustrados com os constantes insucessos. Na realidade, os fracassos nos

tratamentos restauradores são, na maior parte das vezes, não devido aos materiais

utilizados, mas sim atribuídos à falta de observação dos princípios de oclusão e à falta

de conhecimento da relação entre a oclusão e a estabilidade dos procedimentos

restauradores (Bernardon et al., 2002).

Assim, os princípios a serem respeitados são:

Oclusão cêntrica (OC) a coincidir com a relação cêntrica (RC);

Pontos de contacto entre todos os dentes;

Oclusão mutuamente protegida (OMP);

Restabelecimento da Guia Anterior com correcta desoclusão dos dentes

posteriores;

Oclusão mutuamente compartida (OMC).

A posição de RC, sendo uma posição ortopedicamente estável é essencial para o

tratamento (Okeson, 2000). A relação cêntrica é recomendada como a única posição

aceitável, quando se fala em reabilitações totais, uma vez que é a única reprodutível.

Isto é importante quando se trabalha extensivamente em ambos os arcos ao mesmo

tempo com um elevado risco de se perder referências inter-arcadas (Vailati et al., 2008).

No entanto, esta posição tem em conta apenas a ATM e os músculos, sendo

independente dos contactos dentários. Contudo, quando o encerramento da mandíbula

na posição músculo-esquelética estável cria uma condição oclusal instável, o sistema

neuromuscular rapidamente inicia uma acção muscular apropriada para localizar a

posição mandibular que irá resultar numa condição oclusal mais favorável. Portanto, a

estabilidade da posição músculo-esquelética das articulações pode ser mantida somente

quando em harmonia com a relação oclusal (Okeson, 2000).

A musculatura é capaz de aplicar uma força muito maior aos dentes do que a

necessária para a função, sendo isto mais verdade no caso de um bruxómano. Por isso é

importante estabelecer condições oclusais que possam aceitar as forças com a menor


- 9 -

probabilidade de dano e ao mesmo tempo serem funcionalmente eficientes (Okeson,

2000).

Conclusões de estudos miográficos sugerem que os músculos da mastigação

funcionam de forma mais harmoniosa e com menor intensidade quando os côndilos

estão em relação cêntrica e os dentes em posição de máxima intercuspidação – Oclusão

Cêntrica (OC) = RC (Okeson, 2000).

A carga oclusal tem que ser também distribuída pelo longo eixo do dente

(Okeson, 2000).

Outro principio que deve ser respeitado em todos os pacientes é o da Oclusão

Mutuamente Protegida (OMP) – no encerramento mandibular os dentes posteriores,

por se encontrarem numa posição anatómica óptima, devem contactar com mais força,

protegendo os dentes anteriores do impacto oclusal, enquanto aos dentes anteriores cabe

a função de guiar a mandíbula e desocluir os dentes posteriores durante os movimentos

excursivos. Quando este princípio deixa de funcionar correctamente, e os dentes

anteriores são submetidos a forças oclusais pesadas, pode produzir-se dispersão dos

dentes superiores (abertura em leque) e/ou apinhamento dos dentes inferiores,

acompanhado de diferentes graus de problemas periodontais (Alonso et al., 2004).

Em medicina há uma lei biológica que defende “a função faz o órgão” e,

portanto, onde existe uma função, existe uma forma que permite a realização dessa

função. No sistema estomatognático também os dentes possuem um desenho que os

permite cumprir as suas funções (Alonso et al., 2004). Esses desenhos anatómicos

devem ser tidos em conta nos procedimentos reabilitadores.

Incisivos superiores – A projecção do canal radicular passa

no bordo incisal e, em muitas ocasiões, nomeadamente em dentes

muitos desgastados, este dado serve como referência para repor

correctamente o bordo incisal. (Figura 1 – reproduzido de Alonso et

al., 2004) Fig. 1

A face palatina apresenta no terço gengival uma convexidade que corresponde ao

cíngulo e nos dois terços incisais uma concavidade – área funcional, que não é mais do

que uma fossa especializada para receber a cúspide correspondente ao incisivo inferior.


- 10 -

Esta proporcionalidade é de grande importância no diagnóstico, pois a sua alteração

permite-nos calcular a quantidade de desgaste que se produz num paciente bruxómano.

Em ambos os lados da área funcional, existem as cristas

marginais, delimitadas por sulcos. Estas cristas são elevações

convexas sobre as quais deslizam os incisivos inferiores.

Estas elevações permitem reduzir ao mínimo as forças de

atrito e convertê-las em forças de deslizamento (Alonso et al.,

2004). (Figura 2 - reproduzido de Alonso et al., 2004) Fig. 2

Canino superior – A face palatina do canino é convexa. Este fenómeno é

importante pois permite a diminuição do trespasse horizontal. O grupo canino é de todas

as peças dentárias a que tem menor trespasse horizontal. A razão é por ser um guia

passivo no movimento de encerramento mandibular. Os caninos actuam bilateralmente

como verdadeiras guias centralizadoras no movimento de encerramento mandibular. Os

dentes posteriores consolidam esta posição. A ATM necessita destes pilares guias para

atingir a estabilidade – Oclusão Mutuamente Compartida (OMC)

A vertente mesial do canino é mais curta que a vertente distal –

mais larga, e encontra-se mais por palatino porque vai em busca

da concavidade da face mesial do primeiro pré-molar superior. O

canino superior é a peça dentária que recebe maior força na

parafunção e este detalhe anatómico permite partilhar o esforço

com o primeiro pré-molar através desta ferulização anatómica

(Alonso et al., 2004). (Figura 3 - reproduzido de Alonso et al.,

2004)

- Guia Anterior (GA)

Se se considerar que a distância entre a ATM e a Guia Anterior é de 11 cm;

entre a ATM e o segundo molar é de 8 cm, e entre a GA e o último molar é de 3 cm,

compreende-se que a GA é um factor de desoclusão mais importante que a ATM pela

sua maior proximidade com as peças posteriores a desocluir (Alonso et al., 2004).

A inter-relação entre a inclinação da trajectória condilar (TC) e a trajectória

incisiva - TI (ângulo de desoclusão) é dada pela fórmula: TC + 5º = TI (Alonso et al.,

Fig. 3


- 11 -

2004). Uma desoclusão incorrecta levará a interferências durante os movimentos

excursivos.

As forças horizontais, características dos movimentos excêntricos, devem ser

direccionadas aos dentes anteriores, os quais estão posicionados mais longe do fulcro e

das forças vectoriais (Okeson, 2000) e porque estes dentes possuem raízes em

profundidade, o que permite uma absorção mais fácil das forças laterais e, em

consequência, ampliação do princípio da OMP (Alonso et al., 2004).

A posição do bordo incisal determinará o trespasse horizontal e o ângulo da

desoclusão. O ângulo de desoclusão mede-se em relação ao plano infra-orbitário e é o

ângulo suficiente capaz de gerar a desoclusão sem ser restritivo para os movimentos

mandibulares (Alonso et al., 2004).

A guia anterior ideal é aquela em que o ângulo de desoclusão é o mais pequeno

possível capaz de desarticular os dentes posteriores, (Spear, 1997) para que os dentes

anteriores no movimento de desoclusão sofram o menor atrito possível e forças laterais

muito menores.

-- Movimento protusivo

Os contactos na guia anterior num movimento protusivo devem ser bilaterais e

simultâneos. Na protusão, a desoclusão pode ser realizada por dois mecanismos (Alonso

et al., 2004):

Grupo incisivo suporta a desoclusão (incisivos laterais só no inicio do

movimento);

Caninos iniciam a protusão e a desoclusão final passa para o grupo incisivo.

Outro dado importante a ter em conta na reabilitação é o alinhamento

tridimensional do grupo incisivo. Os incisivos laterais superiores devem ter uma

longitude coronária menor que a dos centrais, para permitir a passagem do canino

inferior durante a protusão (Alonso et al., 2004). A falta do alinhamento tridimensional

da guia anterior pode causar problemas estéticos, principalmente no maxilar superior,

funcionais ou ambos (Alonso et al., 2004).

Como o grupo incisivo apresenta uma relação de dois para um, ou seja dois

incisivos inferiores por cada incisivo superior, nos procedimentos de reabilitação oral


- 12 -

dever-se-iam criar em palatino do grupo incisivo superior três cristas marginais, de

maneira a que participem duas delas por cada incisivo inferior no movimento de

protusão, diminuindo desse modo o atrito entre as superfícies (Alonso et al., 2004).

-- Movimentos de lateralidade

Nos movimentos de lateralidade, a desoclusão pode produzir-se por quatro

mecanismos (Alonso et al., 2004):

Função de grupo anterior total: Incisivos centrais, laterais e caninos (incisivos

laterais só no início do movimento);

Função de grupo anterior parcial: incisivo lateral e canino (incisivos laterais só

no início do movimento);

Função de grupo posterior: Canino, pré-molares e por vezes cúspide mesio-

vestibular do primeiro molar superior (Okeson, 2000);

Guia canina

Se bem que todas as alternativas são válidas, as funções de grupo, por terem

justamente um maior número de dentes envolvidos, causam um aumento das forças de

atrito.

O dente canino é o mais bem ajustado para receber as forças horizontais que

ocorrem durante os movimentos excêntricos (Okeson, 2000).

Reabilitação dento-suportada: considerações gerais

Quando possível, e sempre que não exista contra-indicação, a não união entre

dentes numa reabilitação dento-suportada, é preferível à ferulização da mesma. Mesmo

no caso de dentes pilar curtos e com pouca retenção, a ferulização destes a um pilar

secundário está contra-indicada sob o risco de descimentação dos primeiros (Johansson

et al., 2008).

Estas considerações aplicam-se principalmente em casos de bruxómanos

severos: o elevado risco de falhas mecânicas (fracturas da cerâmica e conectores,

descimentação seguida de cáries secundárias, etc.) justificam que se limite a reabilitação

a coroas unitárias. Deste modo, a mobilidade fisiológica do dente não está restringida:

as forças de torque são minimizadas, e no caso de descimentação, a situação é mais


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facilmente detectada e corrigida (Johansson et al., 2008). Além de que a ausência de

ferulização maximiza a acessibilidade à higiene (Mcintyre, 2000).

Reabilitação implanto-suportada: considerações gerais

O bruxismo é geralmente sugerido como causador de sobrecarga oclusal nos

implantes e suas supra-estruturas levando em situações limite à perda de osso peri-

implantar ou até mesmo à falha do implante. Não é de admirar portanto que seja

frequentemente apontado como uma contra-indicação para a colocação de implantes

(Naert et al., 1992) (Rangert, et al., 1995), apesar de tal critério ser baseado apenas na

experiência clínica, uma vez que estudos que comprovem a relação causa-efeito entre o

bruxismo e a perda do implante não são conclusivos. Não obstante, uma abordagem

cautelosa é necessária, tendo em conta a seriedade das complicações (Lobbezoo et al.,

2006).

Lobezzo et al., (2006) sugerem guidelines para a colocação de implantes em

bruxómanos, mas advertem que as mesmas não são baseadas na evidência científica,

mas sim na experiência clínica retirada de artigos de “experts” publicados sobre o tema.

Estas guidelines surgem com o intuito de diminuir a força no implante, minimizando o

risco de fractura.

Além destas guidelines, é recomendado ainda a protecção do resultado final com

uma placa de miorelaxamento.

Assim, o que se encontra indicado é:

Colocação do maior número de implantes do que seria necessário se não

houvesse esta patologia (Duyck et al., 2000);

Um implante por cada dente ausente. Evitar cantiléveres (Hurson, 1995; El

Askary et al., 1999);

Ferulização entre implantes para melhor distribuição da carga oclusal e redução

do stress no osso peri-implantar (Guichet et al., 2002);

Implantes de máximo comprimento possível e de maior diâmetro para reduzir o

stress no osso (El Askary et al., 1999; Misch, 2002);

Contactos pontuais e o mais próximos do centro do implante transmissão de

forças axiais (Strazzeri, 1975; McCoy, 2002);


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Cúspides pouco inclinados para proteger o sistema contra forças laterais que

produzem elevadas forças de tensão no colo do implante (segundo estudos

usando modelo de elemento finito) (Strazzeri, 1975; O’Mahony et al., 2000;

McCoy, 2002);

Altura das coroas e a mesa oclusal o menor possível, pois quanto maiores, maior

amplificação das forças (O’Mahony et al., 2000).

De acordo com Esposito et al., (2003) não está comprovada a previsibilidade de

carga imediata sobre implantes colocados em pacientes bruxómanos, pelo que esta

deverá ser realizada com precaução.

A propriocepção à volta do implante é reduzida devido à ausência do ligamento

periodontal. Consequentemente a percepção das forças em zonas reabilitadas com

implantes é muito limitada. Devido a este facto, Engel et al., (2001) sugerem que as

forças que são aplicadas aos implantes durante fenómenos de bruxismo são ainda

maiores que aquelas exercidas durante a mastigação.

Desgaste localizado aos sectores anteriores

Quando apenas os dentes anteriores estão afectados pelo desgaste dentário e

existe pouco espaço interoclusal disponível, uma alternativa menos radical é

preconizada, principalmente se for um paciente jovem (Johansson et al., 2008).

Esta alternativa baseia-se na combinação da intrusão dos dentes anteriores e na

supra-erupção dos dentes posteriores para a completa reabilitação oclusal. Este método

foi descrito pela primeira vez por Dahl et al., (1975) e posteriormente modificado por

outros (Gough et al., 1999).

O método consiste na utilização de um splint removível anterior de cromo-

cobalto ou coroas temporárias.

Esta abordagem pode simplificar e reduzir o tempo de tratamento, obviando a

necessidade de coroas totais em dentes posteriores muitas vezes saudáveis ou com

pouco desgaste.

A recidiva do espaço interoclusal ganho em anterior tem sido mostrada como

negligenciável em períodos de avaliação a longo prazo (Dahl et al., 1985).


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Em adição à “técnica de Dahl” o espaço também pode ser ganho quando existe

grande discrepância no sentido horizontal entre a OC e a RC e pouca discrepância no

sentido vertical. Nestes casos, a eliminação das interferências em RC, apesar de se

consumir muito tempo clínico, vai produzir uma OC mais distal providenciando em

anterior espaço em palatino para a reabilitação com coroas totais (Dawson, 1974; Wise,

1977).

Desgaste generalizado com perda de DVO

A reabilitação dum bruxómano é complexa e com inúmeras variáveis, de modo

que atenção especial deve ser dada a todos os passos do tratamento. De um modo geral

são eles:

a) Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação

b) Determinação da DVO

c) Montagem de modelos de diagnóstico em RC, em articulador com auxílio de

arco facial.

d) Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na DVO pretendida

e) Procedimentos pré-protéticos

f) Provisionalização

g) Impressões definitivas

h) Restaurações definitivas

i) Confecção da placa de miorelaxamento

- Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação

(dentes, mucosa e implantes)

O planeamento protético é realizado em função do prognóstico dos dentes

comprometidos e da possibilidade de substituição dos dentes ausentes. Este

planeamento reúne, portanto, dois aspectos distintos mas inter-relacionados. Um

primeiro, sujeito aos factores que indicam e contra-indicam o uso de próteses unitárias e

parciais fixas ou removíveis, e um segundo, dependendo do tipo de prótese indicada,

relacionado com a restaurabilidade dos dentes pilar (posição do dente na arcada, valor

estratégico do dente, considerações periodontais, ratio coroa-raíz, espaço oclusal inter-

arcadas, possibilidade de tratamento endodontico e estética (Preston, 1989). e a


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determinação das modificações que devem ser introduzidas nestes dentes, para

favorecer a execução do plano de tratamento (Fiori, 1989).

A escolha da prótese para reabilitar determinado paciente deve ser sustentada

pelo conjunto de vantagens funcionais, estéticas e económicas que, para esse caso,

suplante, qualitativa e quantitativamente, as vantagens oferecidas pelos outros tipos de

prótese desenvolvidos para o mesmo fim (Shillingburg et al., 1998).

No planeamento de uma reabilitação protética de um bruxómano é fundamental

uma análise prévia das condições biológicas e oclusais do paciente, nomeadamente a

avaliação do suporte ósseo e periodontal; o relacionamento oclusal dos dentes

remanescentes; a avaliação da articulação temporo-mandibular, do sistema

neuromuscular e da dimensão vertical de oclusão – DVO (McNeill, 1993; Campus,

2000).

O tratamento reabilitador deve ter a forma, função e estética adequadas, ao

mesmo tempo que promove a manutenção da saúde dos tecidos adjacentes (Davarpanah

et al., 1998).

Os objectivos do tratamento devem ser: (1) restabelecer a função de forma

confortável da ATM e músculos mastigadores; (2) restabelecer a guia anterior em

harmonia com o envelope funcional; (3) restaurar sem invasão da zona neutra do

paciente (Stewart, 1998); e (4) restabelecer a estética do sorriso ao paciente.

- Determinação da DVO

As técnicas clássicas para a determinação da DVO usadas em pacientes

desdentados totais, também podem ser transpostas para pacientes que necessitam de

tratamento fixo extenso.

Existem vários métodos para a determinação da DVO, nomeadamente o uso de

sons sibilantes pela técnica de Silverman (Silverman, 1951), a verificação do espaço

interoclusal pela técnica de Thompson (Thompson, 1946) ou através da análise dos

tecidos moles da face (Samant et al., 1986), entre outros. Contudo nenhuma destas

técnicas tem sido cientificamente validada como infalível. No entanto, experiências

clínicas sugerem que estas técnicas se aproximam de valores clinicamente aceitáveis

(Rivera-Morales & Mohl, 1991).

Rivera-Morales & Mohl, (1992) sugerem a combinação de várias técnicas para

resultados mais fidedignos.


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- Montagem dos modelos de diagnóstico em RC, em

articulador semi-ajustável com auxílio do arco facial

As restaurações dentárias devem ser fabricadas num articulador capaz de

reproduzir com precisão os movimentos mandibulares de forma a minimizar a

necessidade de ajustes intra-orais, que poderiam comprometer o planeamento e o

sucesso da reabilitação. Os articuladores semi-ajustáveis permitem desempenhar de

forma clinicamente aceitável esta premissa (Abdullah & Al-Shammery, 2002).

Como já foi referido, a posição de RC é a única recomendada quando se trata de

reabilitações totais. Existem muitas técnicas para a determinação da RC, incluindo

aquelas que são guiadas pelo paciente e as que são guiadas pelo clínico (Wilson et al.,

2004).

Wilson & Banerjee, (2004) defendem que a manipulação da mandíbula guiada

pelo clínico traz resultados mais fidedignos.

As técnicas mais utilizadas que dependem da manipulação do clínico são: (1)

“chin-point guidance method”; (2) “three finger chin-point guidance method”; (3)

“bimanual manipulation method”; (4) “anterior guidance by a Lucia Jig”; (5) “anterior

guidance by a tongue blade”; (6) “anterior guidance by a Leaf Gauge” e (7) “power-

centric registration method” (Wilson et al., 2004).

Wilson & Banerjee, (2004), recomendam também a “chin-point guidance

method”, “bimanual manipulation method” ou a “anterior guidance by a Lucia Jig” para

melhores resultados.

De forma a individualizar os parâmetros ajustáveis no articulador,

nomeadamente a inclinação condilar e o ângulo de Bennett são necessários registos dos

movimentos excêntricos. Num movimento excêntrico em protusão, a área funcional de

dito movimento é a área compreendida entre o ponto de acoplamento e a posição de

topo-a-topo. Apesar de a mandíbula conseguir ultrapassar esta posição e chegar à de

protusão máxima, esta posição não é fisiológica, de modo que com pouco interesse.

Para os movimentos excêntricos de lateralidade, a área funcional está compreendida

entre o ponto de acoplamento e a posição de topo-a-topo dos caninos do lado de

trabalho (Alonso et al., 2004).

É necessário lembrar que o registo da relação maxilo-mandibular pode não ser

exacta caso o paciente apresente sintomas de disfunção temporo-mandibular e/ou


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muscular. Nestes casos a reconstrução deve ser protelada até estes problemas estarem

resolvidos pela terapia adequada (Stewart, 1998).

No entanto, Pröschel et al., (2000) defendem que a utilização de valores

individuais não reduz eficazmente a existência de erros oclusais comparada com a

utilização de valores médios.

O valor médio utilizado para o ângulo de Bennett é de 20º e para a inclinação

condilar é de 40º (Abdullah & Al-Shammery, 2002).

O arco facial vai permitir a montagem correcta no articulador, do modelo

superior em relação à base do crânio. Esta referência é importante pois vai determinar o

plano da arcada superior, estabelecendo um paralelismo harmonioso com os restantes

planos de referência faciais (linha bipupilar e plano de Camper).

- Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na

DVO pretendida

A reconstrução da guia anterior (GA) é o ponto de partida de uma reabilitação

em bruxómanos. (Alonso et al., 2004)

Nos casos em que os dentes anteriores apresentam estabilidade, a GA pode ser

restaurada usando a existente. Nos casos de desgaste dentário muito grande, a

instabilidade dita uma abordagem alternativa (Mcintyre, 2000). Assim:

1. Reabilitação da GA

2. Reabilitação dos quadrantes póstero-inferiores

3. Reabilitação dos quadrantes póstero-superiores

4. Diagnóstico da GA

1. Mcintyre (2000) propõe a seguinte sequência para o restabelecimento da guia

anterior. Para assegurar uma correcta representação dos bordos incisais em relação à

linha pupilar, pode-se utilizar um Behren Hanau Clinometer (Waterpik technologies)

(ver Anexo 2) para transferir essa relação para o articulador. Para determinar o tamanho

e a forma do incisivo central superior, e relacioná-lo com a forma da face, e o tamanho e

forma do incisivo lateral e canino, pode-se usar um Tooth-Size Indicator (Trubyte,

Dentsply). (ver Anexo 3)

Outro meio para a determinação das dimensões dos dentes e das proporções

dentárias é o Chu's Aesthetic Crown Proportion Gauge (Hu-Friedy Manufacturing

Company, Inc.) (Chu et al., 2009). (ver Anexo 4)


- 19 -

O recurso a estas técnicas é útil na comunicação entre clínicos e técnicos de

prótese, reduzindo a incidência de erros na fabricação de restaurações estéticas

anteriores, e reduzindo também tempo de consultório ao clínico e paciente.

Com a informação obtida através do Tooth-Size Indicator e da análise

cefalométrica, determina-se a posição do bordo incisal do incisivo central superior.

Transportando o comprimento do incisivo central superior, e relacionando-o com a linha

NA, estabelece-se a posição do bordo incisal e mede-se o overbite e o overjet na

cefalométria (Mcintyre, 2000).

A análise cefalométrica pode ser utilizada para determinar o ângulo

interincisivo, a posição dos incisivos centrais superiores e inferiores, e permitir uma

análise do perfil (McNeill, 1997).

O desgaste severo dos dentes anteriores pode criar erupção dos mesmos em

diferentes graus, dependendo do grau de desgaste. O uso de fotografias intra-orais e de

fotografias passadas podem ajudar no restabelecimento da simetria gengival no modelo

de diagnóstico. Usando a informação recolhida a partir das fotografias e do enceramento

de diagnóstico pode-se criar uma chave em acrílico transparente – guia cirúrgica para

ajudar nas cirurgias periodontais de restabelecimento da estética (Mcintyre, 2000).

2. Para a montagem dos dentes póstero-inferiores, segundo uma curva de Spee e

Wilson adequada deve-se ter em conta a teoria esférica de Monson. Esta teoria defende

que os dentes posteriores estão alinhados segundo uma curva sagital cujo centro está

localizado na glabela e cujo raio é de aproximadamente 10 cm (Alonso et al., 2004).

Para isto, pode recorrer-se à Bandeira Sagital de Broadrick (Broadrick Occlusal plane

Analyser; Teledyne Water Pik, Fort Collins, Colo.) (Stewart, 1998; Lynch &

McConnell, 2002; Alonso et al., 2004). (ver Anexo 5)

A Bandeira de Broadrick é colocada no ramo superior do articulador. Depois,

com um compasso com 10 cm de comprimento (para pacientes classe I) traça-se dois

segmentos de recta na bandeira. O primeiro é com a ponta do compasso na vertente

distal do canino. O segundo tomando como ponto de apoio o eixo terminal de charneira

do articulador. Posteriormente, a ponta do compasso é colocada na interferência entre

estes dois segmentos de recta, e a outra ponta dar-nos-á a altura das cúspides

vestibulares dos dentes inferiores (Alonso et al., 2004). Para a confecção das cúspides

linguais, utiliza-se a “Broadrick Wax Cutting Blade”, que é uma faca com uma


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angulação pré-determinada que permite que as cúspides linguais fiquem

aproximadamente 1,5 mm abaixo das cúspides vestibulares de modo a acomodar a

curva de Wilson (Stewart, 1998). (ver Anexo 6)

Estas curvas servirão de guia para o enceramento das unidades de oclusão

superior.

Uma curva de Spee correcta é aquela em que se geram espaços uniformes no

lado de trabalho. Por outro lado, uma curva acentuada aumenta a probabilidade de

contactos molares durante o bruxismo. Uma curva de Wilson acentuada aumenta a

probabilidade de contactos mediotrusivos no bruxismo (Kulmer et al., 1999).

3. Montagem dos dentes superiores. Neste último procedimento deve-se

assegurar que a OC coincide com a RC, isto é: (1) as cúspides vestibulares dos dentes

inferiores estão alinhadas com a fossa central dos dentes superiores; e (2) as cúspides

palatinas dos dentes superiores ocluem nas áreas correspondentes nos dentes

mandibulares. Isto pode ser conseguido com recurso a uma “customized fossa contour

guide” (Stewart, 1998).

4. Após estes procedimentos, deve-se confirmar a GA nos seguintes parâmetros

(Alonso et al., 2004):

Relação entre cêntricas

Desoclusão

Relativamente aos fenómenos desoclusivos, numa primeira fase deste

procedimento devem-se retirar os dentes póstero-superiores, e avaliar o tipo de contacto

anterior. Avaliar também o alinhamento tridimensional da GA. Estas trajectórias devem

ser marcadas com papel de oclusão.

Depois devem-se colocar novamente os dentes póstero-superiores e estudar

outra vez os movimentos excursivos, desta feita com papel de oclusão de cor diferente

da primeira. Se houver coincidência dos traçados, significa que a GA está correcta e

desoclui os determinantes posteriores. Se houver falta de coincidência, ou a presença de

trajectórias interrompidas significa que existem interferências nos quadrantes

posteriores.

O enceramento de diagnóstico possibilita ao paciente ver a anatomia, os

tamanhos, os contornos e as formas das restaurações definitivas. O paciente deve ser


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avisado que as restaurações definitivas se assemelharão muito ao enceramento de

diagnóstico, contudo pequenas alterações podem ser necessárias se problemas

inesperados ocorrerem.

- Procedimentos pré-protéticos

Uma vez aceite o plano de tratamento e seleccionados os pilares da reabilitação

dever-se-á proceder a eventuais tratamentos prévios (Rivera-Morales & Mohl, 1992) de

dentisteria, endodontia, periodontia como tratamentos periodontais de restabelecimento

da saúde ou cirurgias periodontais estéticas, e de cirurgia como exodontias, enxertos e

colocação de implantes.

Um dos problemas mais comuns na reabilitação de bruxómanos é o que se

prende com a falta de retenção das coroas clínicas pequenas, fruto do elevado grau de

desgaste provocado pela disfunção.

Quando a opção passa por manter um dente com coroa clínica pequena, o clínico

tem ao seu dispor várias técnicas para aumentar a retenção da coroa (Davarpanah et al.,

1998).

Ganhar altura através da colocação de uma margem subgengival.

Utilização de factores de retenção secundária, isto é, boxes, sulcos colocados em

estrutura dentária sadia.

Utilização de retenção intra-radicular: espigões e falsos cotos metálicos ou de

zircónio.

Alongamento coronário

Extrusão ortodontica

- Provisionalização

Durante a fase de reabilitação provisória, muitos factores relacionados com a

estética, como a forma, tamanho, contorno e inclinação podem ser avaliados, e se

necessário, alterados de modo a se obter os ajustes pertinentes. (Preston, 1976; Stewart,

1998)

Segundo Fradeani et al, (1992) restaurações provisórias em resina acrílica foto-

polimerizável e com ilhéus de amálgama colocadas em todos os pontos de cêntrica,

devem ser realizadas em bruxómanos, para assegurar correcta estética e função.


- 22 -

-- Aumento de Dimensão Vertical de Oclusão

É nesta fase do tratamento que se procede à restituição da DVO, se se tiver

concluído através da avaliação do paciente e dos modelos de diagnóstico montados em

articulador que é necessário fazê-lo.

Os pacientes normalmente adaptam-se à sua DVO, de modo que a reabilitação

protética de pacientes com perda de DVO só deve ser considerada quando ditada por

motivos estéticos ou funcionais, como a falta de espaço para a colocação do material

protético (Rivera-Morales & Mohl, 1992; Cura et al., 2002; Johansson et al., 2008). No

entanto, é certo que o aumento de DVO possibilita a redução da preparação dentária

oclusal, (sendo portanto uma vantagem, principalmente em bruxómanos com pouca

estrutura dentária) e diminui também a necessidade de tratamentos endodônticos

(Vailati et al., 2008).

Uma abordagem cautelosa deve ser seguida em pacientes que exibam sinais e

sintomas de desordens temporo-mandibulares. Estes pacientes devem ser primeiro

tratados de forma a reduzir a disfunção e normalizar a função (Johansson et al., 2008).

Os pacientes com perda de DVO podem ser classificados em 3 categorias

segundo Turner & Missirlian, (1984):

1. Desgaste excessivo com perda de DVO

2. Desgaste excessivo sem perda de DVO mas com espaço suficiente

3. Desgaste excessivo sem perda de DVO e sem espaço suficiente

Uma supra-erupção passiva dos dentes, acompanhada pelo processo alveolar,

(frequentemente observado em bruxómanos) pode ser um dos factores contribuintes

para os pacientes classe 2 e 3 (Turner & Missirlian, 1984).

Os métodos de aumento de DVO, bem como a quantidade de aumento de DVO

são ainda temas controversos na literatura.

Segundo Cura et al., (2002) se o aumento de DVO for maior que 2 a 3 mm, o

processo deve ser gradual. De outra forma tensão, dor e espasmos musculares,

incoordenação na ATM e desarmonias em todo o sistema mastigatório são prováveis de

ocorrer.

No entanto, o processo de adaptação tem sempre uma componente de

variabilidade individual (Cura et al., 2002).


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O aumento de DVO pode ser conseguido através de splints oclusais removíveis

de resina acrílica, de restaurações em compósito, de restaurações fixas provisórias, de

onlays metálicos, ou através de uma prótese removível de resina acrílica construída

sobre os dentes existentes (Fradeani et al., 1992; Cura et al., 2002; Prasad et al., 2008).

Com o splint oclusal removível, a compliance do paciente é muito importante, e

a interferência do aparelho com a fonética um problema (Prasad et al., 2008) (Vailati et

al., 2008).

De acordo com Cura et al., (2002) a prótese removível de resina acrílica tem a

vantagem sobre todas as opções fixas por permitir a pacientes que estejam com

dificuldade em se adaptar que eles próprios determinem o tempo diário de uso da

prótese.

No entanto, a utilização de coroas provisórias fixas para aumento de DVO é o

método mais citado na literatura consultada (Fradeani et al., 1992; Rivera-Morales &

Mohl, 1992; Johansson et al., 2008).

Actualmente não existe na literatura um consenso no que respeita ao tempo

necessário para testar o conforto do paciente na sua nova e aumentada DVO. O critério

mais aceitável será quando o paciente se sentir confortável e não existir sinais ou

sintomas de DTM (Vailati et al., 2008).

A restauração de pacientes sem aumento de DVO é mais previsível e simples, de

modo que todos os esforços para se obter espaço sem ser através do aumento de DVO é

preferível, sejam eles através de aumento de coroa clínica, extrusão ortodontica ou

ajustes oclusais (Rivera-Morales & Mohl, 1992).

No caso de se aumentar a DVO à custa dos dentes existentes, idealmente ambas

as arcadas devem ser preparadas. Isto permite um aumento de DVO com uma oclusão

estável, e com o mínimo de redução oclusal, uma vez que o espaço para o material vai

ser ganho através do aumento da dimensão. O espaço a ser restaurado deve ser dividido

pelas duas arcadas. Isto permite melhor controlo do comprimento do dente e da estética,

e distribui melhor o ratio coroa-raíz pela arcada. Permite também que o aumento seja

menos abrupto e portanto torna a adaptação do paciente mais fácil (Rivera-Morales &

Mohl, 1992).


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- Impressões definitivas

A presença de desordens temporo-mandibulares pode alterar a oclusão do

paciente (Laskin, 1969). Assim, antes do tratamento definitivo ser implementado, uma

oclusão estável e mínima ou nenhuma dor no SE deve estar assegurada (Rivera-Morales

& Mohl, 1992).

Assim que a saúde do SE estiver restabelecida, isto é, sem sinais e sintomas de

DTM, o paciente adaptado à sua nova DVO (Cura et al., 2002) e satisfeito com a

estética e função, a anatomia das restaurações provisórias deve ser duplicada o mais fiel

possível na reabilitação definitiva (Rivera-Morales & Mohl, 1992; Fradeani, 2003).

Para isso, impressões em alginato da reabilitação provisória são realizadas de modo a se

produzir um modelo que servirá de guia durante a confecção das restaurações

definitivas (Rivera-Morales & Mohl, 1992). Como já referido, a guia anterior assume

especial importância em bruxómanos, de modo que a reprodução fiel da guia anterior

existente nas provisórias para as restaurações definitivas é fundamental. Esta

reprodução pode ser conseguida através de uma personalização da guia anterior obtida

nas provisórias. Para isso montam-se os modelos da reabilitação provisória no

articulador e coloca-se acrílico autopolimerizável em estado plástico na mesa incisal.

Depois realizando movimentos excursivos, o pino incisal modela o material de registo

até à sua polimerização (Fradeani et al., 1992; Stewart, 1998; Alonso et al., 2004).

As impressões definitivas são realizadas e obtêm-se novo registo em RC

- Restaurações definitivas

Na consulta de inserção das restaurações definitivas, eventuais ajustes oclusais

são realizados de acordo com os princípios de oclusão já referidos.

-- Tipo de material

O material de restauração ideal deveria ter como características (Anusavice,

1998):

Estética o mais natural possível;

Alta resistência à fractura e ao desgaste;

Provocar o menor desgaste no antagonista possível;


- 25 -

Elevada resistência a tensões (de tracção, compressão, cisalhamento e

flexão);

Módulo de elasticidade semelhante ao do dente;

No entanto, um material que reúna em si todas as características ideias não

existe. A escolha do material a utilizar na reabilitação definitiva é fundamental para o

sucesso da mesma, em especial nos casos de bruxómanos severos, de modo que o

clínico deverá escolher aquele com maior previsibilidade para o sucesso do tratamento.

A escolha depende também do tipo de arcada antagonista, isto é, se é dentição natural

ou se está reabilitada com algum tipo de prótese, e se sim, qual o material utilizado

(Johansson et al., 2008).

Em pacientes bruxómanos severos, além do desgaste produzido no material

restaurador e na arcada antagonista, há a considerar a capacidade dos componentes

protéticos em resistir às elevadas cargas. Mais, além dos riscos de falha mecânicas,

falhas biológicas são muito mais frequentes, como cáries, degradação marginal,

problemas endodonticos e perda de retenção ou pilares (Yip et al., 2004).

Nos casos de reabilitações definitivas em que existem dentes naturais na arcada

antagonista, a oclusão em superfícies de contacto metálicas, preferencialmente contendo

ligas nobres, é preferível, de modo a minimizar o desgaste da arcada natural.

De um modo geral, em pacientes com desgaste dentário acentuado, as

restaurações metálicas ou metalo-cerâmicas parecem ser a escolha mais fidedigna,

mesmo nos casos de cargas oclusais muito intensas (Dahl et al., 1996).

Devido ao risco de fractura da cerâmica de revestimento das reabilitações

metalo-cerâmicas ou zircónio-cerâmicas, é preconizado também restaurações metalo-

acrílicas em bruxómanos severos (Dahl et al., 1996).

Alguns clínicos optam por colocar tanto os contactos em cêntrica nos dentes

posteriores, como as cristas marginais dos dentes antero-superiores (caso se reabilitem)

em metal.

Segundo Dahl et al., (1996) em pacientes bruxómanos não existem diferenças

significativas entre a resistência oferecida pelo metal e pela cerâmica. O mesmo não se

verifica para materiais à base de resina, que oferecem cerca de quatro vezes menos

resistência ao desgaste que os outros materiais.


- 26 -

Além desta, a estética, principalmente a médio, longo-prazo é também uma

desvantagem dos materiais a base de resina. No entanto, estes materiais têm a

“vantagem” de nestas situações se desgastarem mais rapidamente que os antagonistas

(dentes naturais, metal, ou cerâmica) protegendo-os. Caso seja necessário, também

serão mais facilmente substituídos.

--- Reabilitação metalo-cerâmica

À luz das exigências estéticas da sociedade actual as restaurações totalmente

metálicas não são toleradas mesmo que apenas em reabilitações de regiões posteriores,

apesar se serem fortes e resistentes. No entanto, as qualidades estéticas dos materiais

cerâmicos podem ser associadas, produzindo restaurações com a aparência semelhante à

de um dente, e ao mesmo tempo apresentando propriedades mecânicas de elevado nível,

e com elevada precisão nas margens (Powers et al., 2006).

No entanto, e apesar do enorme esforço que se tem feito para se conseguir uma

excelente adesão entre a subestrutura metálica e a cerâmica de revestimento, fracturas

da cerâmica continuam a ocorrer sob condições clínicas. Estudos clínicos indicam que a

prevalência de fractura nas restaurações metalo-cerâmicas varia entre os 5 e 10% após

dez anos de uso, em pacientes não-bruxómanos (Coornaert et al., 1984). O insucesso da

restauração é na verdade de origem multifactorial, estando apontadas como razões os

diferentes valores de coeficiente térmico e módulos entre porcelana e metal, o ambiente

húmido da cavidade oral, aliada às forças oclusais como responsáveis da degradação da

estrutura por hidrólise e principalmente a propagação de microfissuras presentes na

superfície da cerâmica devido às cargas oclusais (White et al., 1997; Denry et al.,

1998).

Farah & Craig, 1985, defendem que a probabilidade de fractura da cerâmica é

aumentada na presença de traumatismos e oclusões parafuncionais.

Falhas na obtenção do correcto registo oclusal, estudo da cinemática mandibular

e avaliação da articulação temporo-mandibular, responsáveis por contactos prematuros

capazes de produzir zonas de elevada tensão têm também uma forte carga etiológica nas

fracturas do sistema metalo-cerâmico (Özkan, 2003).

A investigação está actualmente direccionada no sentido do desenvolvimento do

conceito das restaurações “metal-free” e na procura de melhores soluções estéticas para


- 27 -

o fabrico de próteses parciais fixas, tentando conferir a estes materiais, iguais ou

melhores propriedades mecânicas do que aquelas apresentadas pelo metal (McLaren et

al., 2005).

--- Cerâmicas de alta resistência - Zircónia

Em comparação com as metalo-cerâmicas, a ausência de infra-estrutura metálica

nas pontes e coroas totalmente cerâmicas permite-lhes uma muito melhor transmissão

de luz conferindo-lhe uma aparência muito mais natural. Cada tipo de infra-estrutura

totalmente cerâmica apresenta propriedades ópticas e mecânicas distintas entre si

(Fradeani, 2008).

A zircónia ocupa um lugar de destaque entre a generalidade das cerâmicas

devido às suas excelentes propriedades mecânicas, muito semelhantes às dos metais

(Denry et al., 2008). (ver Tabela 3)

MATERIAL

MÓDULO DE

ELASTICIDADE

(GPa)

FORÇA

TÊNSIL

(MPa)

DUREZA

(HV)

RESISTÊNCIA

À FRACTURA

(MPa m1/2)

DIMENSÃO

PARTÍCULAS

(µm)

ZIRCÓNIA

(Y-TZP) 210 900-1200 1200 8 < 0,5

ALUMINA 380 > 500 2200 4 < 2

CROMO-

COBALTO

230 700 300 -- --

Tabela 3 – Comparação das propriedades mecânicas dos diversos materiais

(adaptado de Manicone et al., 2007)

As excelentes propriedades mecânicas deste material permitem uma redução da

espessura da infra-estrutura e da dimensão dos conectores. A excelente

biocompatibilidade é outra das suas mais-valias. A infra-estrutura apresenta

radiopacidade comparável com a do metal, permitindo a avaliação radiográfica da

integridade da restauração (McLaren et al., 2005).

Duas revisões sistematizadas da literatura avaliaram a durabilidade e

complicações de reabilitações metalo-cerâmicas comparativamente a totalmente

cerâmicas e, dentro deste grupo, com restaurações em dióxido de zircónio. A taxa de


- 28 -

sucesso, a 5 anos, para o grupo cerâmico foi de 93,3%, enquanto as reabilitações

metalo-cerâmicas apresentaram taxas de sucesso de 95,6%. Comparando a zircónia com

outros sistemas totalmente cerâmicos, as estruturas em zircónia demonstraram maior

durabilidade. O ponto mais fraco destas reabilitações resulta da fractura da supra-

estrutura cerâmica, especialmente quando são sujeitas a elevadas forças oclusais

(Pjetursson et al., 2007 – part I & II).

A fractura completa da zircónia é relativamente rara na generalidade dos estudos

realizados em pacientes não-bruxómanos, mesmo em casos de substituições múltiplas

de primeiros molares e segundos pré-molares (Denry et al., 2008).

A degradação da zircónia a baixa temperatura é um fenómeno bem

documentado, sendo este exacerbado pela presença da água ou o vapor de água. As

consequências negativas deste processo são variadas e incluem a degradação superficial

com perda de partículas constituintes, microfracturas de superfície e diminuição do

valor de resistência do material (Chevalier et al., 1999).

A compatibilidade zircónia-cerâmica de revestimento ainda não se encontra

totalmente estabelecida. Está descrita a ausência de união química entre a zircónia e a

cerâmica de revestimento, visto a zircónia ser um material inerte (Piconi et al., 1999).

Alguns dos estudos revelaram microfracturas superficiais, resultado de tensões geradas

nessa interface (Piconi et al., 1999; Denry et al., 2008). Alguns fabricantes têm

desenvolvido recentemente novos materiais que servem como “liners”, com o intuito de

criar uma adesão da cerâmica à zircónia.

- Confecção da placa de miorelaxamento

Um dos procedimentos mais importantes na reabilitação de bruxómanos, e

amplamente citado na literatura como fundamental, é a confecção de uma placa de

miorelaxamento para prevenir desgaste futuro e aliviar sinais e sintomas de disfunção

temporo-mandibular (Turner & Missirlian, 1984; Rivera-Morales & Mohl, 1992;

Fradeani et al., 1992; Okeson, 2000; Mcintyre, 2000; Lynch et al., 2002; Lobbezzo et

al., 2006; Vailati et al., 2008; Prasad et al., 2008).

É comum a recidiva dos sintomas associados do bruxismo após a suspensão de

um tratamento a longo prazo com a placa de miorelaxamento (Okeson, 2000).

Esta placa deve ser utilizada durante todo o período nocturno e sempre que

possível durante o dia.


- 29 -

Conclusão

Apesar dos muitos estudos existentes sobre o bruxismo, carece ainda na

comunidade científica um consenso sobre a definição clara desta condição, assim como

quais os parâmetros objectivos de avaliação das suas consequências no sistema

estomatognático, dos meios para o seu diagnóstico, da sua fisiopatologia e da sua

epidemiologia. Acresce ainda o facto de, muitos destes estudos, não serem baseados

numa evidência científica forte.

Igualmente, carecem estudos clínicos controlados sobre estratégias e materiais

de reabilitação prostodôntica em pacientes bruxómanos, e os que existem têm a

desvantagem dos períodos de avaliação serem demasiado curtos, obrigando os clínicos a

cautela redobrada na altura de tomar decisões clínicas.

Também existe pouca evidência que sustente o nexo causal entre bruxismo e a

falha de implantes; no entanto, parece ser boa práctica clínica a adopção das guidelines

sugeridas por Lobezoo et al.

Outro assunto controverso, a necessitar de mais estudos, é o aumento de DVO

no que concerne à quantidade de aumento que se pode efectuar, e qual o método para o

conseguir. De toda a bibliografia consultada, apenas Cura et al., 2002 estabelece um

limite a partir do qual o aumento tem que se efectuar de forma progressiva. O clínico

tem que estar ciente que nem sempre é necessário aumentar a DVO de um paciente com

desgaste dentário severo, uma vez que frequentemente estes pacientes adaptam-se

funcionalmente a esta nova dimensão. Também não existe consenso sobre o tempo de

avaliação da estabilidade do tratamento; no entanto, o conforto do paciente parece ser o

método mais fiável.

É dado adquirido na comunidade científica que nenhuma reabilitação definitiva

deve ser iniciada na existência de DTM devido ao potencial de insucesso futuro da

reabilitação.

Para o sucesso da reabilitação sob condições de sobrecargas oclusais muito

elevadas, conclui-se a necessidade de um rigoroso respeito pelos princípios de oclusão

nomeadamente na estabilidade articular e oclusal e na correcta inclinação e estabilidade

das guias anteriores de desoclusão, de forma a reduzir ao máximo o valor e o tipo de

forças prejudiciais e traumáticas infligidas tanto na articulação, como na estrutura


- 30 -

dentária remanescente e restaurações efectuadas, conferindo-lhes a maior longevidade

possível e conforto para o paciente.

Mais, é fundamental a escolha do material a utilizar. A reabilitação metalo-

cerâmica parece ser a mais referenciada e a que apresenta estudos mais antigos e com

períodos de avaliação mais longos, conferindo ao clínico relativa segurança na hora de

escolher. No entanto, o risco de fractura da cerâmica de revestimento tem levado alguns

clínicos a optarem por outro tipo de materiais como o metalo-acrílico, em claro prejuízo

da estética pela função. É consensual que, na reabilitação em bruxómanos, os contactos

entre dentes antagonistas devem ser em metal, preferencialmente ligas nobres.

Recentemente, a zircónia tem sido estuda como material para infra-estrutura,

devido às exigências estéticas da sociedade actualmente. Os resultados obtidos

confirmam as excelentes potencialidades deste material, apresentando-se como

alternativa viável às ligas metálicas. No entanto, estes estudos não contemplam a

existência de fenómenos de bruxismo, de modo que novos estudos sobre o

comportamento da zircónia nestas condições são requeridos.

O bruxismo é uma entidade complexa, onde o processo de conhecimento da

própria patologia terá de ser amplificado. A reabilitação destes pacientes no que

concerne ao prognóstico é, e continuará a ser uma incógnita, até que novas

investigações possibilitem ao clínico o controlo de todas as inúmeras variáveis com que

se depara neste tipo de reabilitação.


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Anexo 1

Anexo 1 – adaptado de (Alonso, Albertini e Bechelli. 2004. Oclusión y

diagnóstico en rehabilitación oral. 3ª edição. Buenos Aires:

Médica Panamericana, 2004.)

O duplo contacto das cúspides cêntricas (no lado de trabalho e no lado de

não trabalho) aceleram o desgaste, gerando uma curva de Wilson invertida.

A – Lado de não trabalho. Só contactam as cúspides de trabalho

B – Lado de trabalho. Contactam tanto as cúspides de não trabalho, como

também as de trabalho

C – Oclusão em relação cêntrica. Curva de Wilson normal

D – Os dentes posteriores desgastados geram uma curva de Wilson invertida e

aumentam a altura funcional


- 40 -

Anexo 2

Anexo 2 – adaptado de (Mcintyre, F. Restoring esthetics and anterior guidance

in worn anterior teeth: A conservative multidisciplinary approach.

J Am Dent Assoc. September, 2000, Vol. 131, 1279-1283.)

Behren Hanau Clinometer (Waterpik Technologies)


- 41 -

Anexo 3

Anexo 3 – adaptado de (Mcintyre, F. Restoring esthetics and anterior guidance

in worn anterior teeth: A conservative multidisciplinary approach.

J Am Dent Assoc. September, 2000, Vol. 131, 1279-1283.)

Tooth-Size Indicator (Trubyte, Dentsply)


- 42 -

Anexo 4

Anexo 4 – adaptado de (http://www.hu-friedy.de/typo3/index.php?id=1173)

Chu's Aesthetic Crown Proportion Gauge


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Anexo 5

Anexo 5 – adaptado de (Lynch, C. & McConnell, R. 2002. Prosthodontic

management of the curve of Spee: Use of the Broadrick flag.

J Prosthet Dent. 2002, 87:593-7.)

Broadrick Flag

A ponta do compasso é colocada no centro dos dois segmentos de curva

desenhados, e com uma abertura no compasso de 10 cm determina-se a altura

das cúspides vestibulares dos dentes mandibulares. Note-se a extrusão do

primeiro molar mandibular esquerdo; e a cúspide mesial do segundo pré-molar

mandibular esquerdo está abaixo da curva


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Anexo 6

Anexo 6 – adaptado de (Stewart B. Restoration os the severely worn dentition

using a systematized approach for a predictable prognosis. Int J

Periodont Rest Dent. 1998; 18: 47-57.)

Broadrick Wax Cutting Blade

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