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RENATO CSAR FERREIRA
UMA APROXIMAO DA RELAO ENTRE
SADE BUCAL E DETERMINANTES SOCIAIS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE
ODONTOLOGIA
Belo Horizonte 1999
RENATO CSAR FERREIRA
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UMA APROXIMAO DA RELAO ENTRE
SADE BUCAL E DETERMINANTES SOCIAIS: UM ESTUDO DA RELAO ENTRE
INDICADORES DE SADE-DOENA BUCAL E NDICE DE VULNERABILIDADE SADE EM
USURIOS DO
SUS-BH.
Dissertao apresentada ao Colegiado de Ps- Graduao em Odontologia
da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial para obteno do titulo de Mestre em
Odontologia. rea de Concentrao : Sade Coletiva Orientador: Dr.
Marcos Azeredo Furquim Werneck Co-orientador: Dr. Badeia Marcos
Belo Horizonte 1999
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Ferreira, Renato Csar F383u Uma aproximao da relao entre sade
bucal e determinantes 1999 sociais: um estudo da relao entre
indicadores de sade-doena T bucal e ndice de vulnerabilidade sade
em usurios do SUS-BH/ Renato Csar Ferreira, 1999. 158 fls.:il.
Orientador: Marcos Azeredo Furquim Werneck Co-orientador: Badeia
Marcos Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal de Minas Gerais,
Faculdade de Odontologia.
1. Sade bucal - Teses. 2. Epidemiologia - Teses
I. Werneck, Marcos Azeredo Furquim. II. Marcos, Badeia. III.
Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia. IV.
Ttulo.
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HOMENAGEM ESPECIAL Ao companheiro Dr. Csar Campos Por sua
reconhecida importncia. A sua presena faz falta, no desejo de
construir uma nova prtica de sade no municpio. amiga Alverina Lopes
Por sua garra na construo de dias melhores e prazerosos. Dar linha
e soltar papagaio bom demais.
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DEDICATRIA Este trabalho dedicado aos trabalhadores da sade
Bucal no SUS-BH, que de forma annima e desinteressada participaram
e contriburam decisivamente para sua realizao. Aos usurios do
sistema, a razo deste estudo no teria sentido se no fosse para a
melhoria da assistncia odontolgica prestada populao. Em especial,
para o Rubinho e Marcos amigos e companheiros de tantas
empreitadas.
O conhecimento no pertence ao cientista, mas sim a
humanidade.
Seria muito interessante e proveitoso se dos progressos da
cincia participasse o corao
Louis Pasteur
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AGRADECIMENTOS minha companheira e mulher, Clia, pela presena,
pacincia, carinho, dedicao, apoio e amor durante todo o tempo de
convvio, toda a minha paixo. Ao meu orientador, PROF. Marcos
Werneck, pela amizade, pacincia, e dedicao durante todo o trabalho,
fica a certeza de que os laos que nos une ficaram ainda mais
slidos. Muito obrigado. Ao meu co-orientador, PROF. Badeia, pela
amizade, experincia, exemplo de conhecimento e dedicao. Aos meus
amigos do CADEPS: Laura, Mario, Mnica e Rubinho e aos funcionrios,
especialmente, Angela e Cida, pela compreenso e fora durante todo
este perodo. Mais que um local de trabalho construmos um espao de
luta. A todo o pessoal da SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DA PBH, em
especial ao Dr. Carlos, e Dra. Ceila que trabalham diretamente na
coordenao do servio. s referncias tcnicas distritais que com sua
participao viabilizaram este trabalho. Aline, Daniel, Januria,
Angela, Vilma e Taninha, pela dedicao e pelo apoio. Aos
companheiros do DEPLAR, especialmente ao Joaquim e Cori pela
dedicao, pacincia, fora e apoio na construo dos mapas e definio das
variveis do estudo. Aos digitadores Silvio e Magda, pela presteza e
dedicao ao trabalho. Aos professores da DO-PUCMG, especialmente
Profa. Evanilde e Profa. Cristiana amigas e companheiras da mesma
rea. Pela oportunidade de juntos enfrentamos o desafio de construir
uma escola.
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Aos meus alunos da graduao e Ps-Graduao, que com suas dvidas e
anseios, sempre apresentaram uma fonte de inspirao para a produo de
conhecimentos. PROF Isabela, pelo exemplo de determinao e incentivo
constante. Ao Colegiado do Curso de Ps Graduao da FOUFMG, prpria
Faculdade, e funcionrios pela acolhida. Aos professores e colegas
do mestrado em especial a Mnica e Mauro, colegas da mesma rea,
pelos grandes momentos de convvio. Ao PROF. Felix, e ao DOPUCMG
pela bolsa e constante apoio. A Tucha pelas orientaes e reviso do
texto. Aos meus afilhados Luis Paulo e Matheus, que no presente
representam a esperana de futuro. minha famlia, principalmente, aos
meus pais, Bentinho e Maria Dalva, por tudo, pela vida, pelo
exemplo e incentivo ao estudo.
Minha eterna gratido.
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12BLISTA DE FIGURAS
1. MAPA Diviso territorial do Municpio de Belo Horizonte,
segundo Distrito Sanitrio e reas de abrangncia dos Centros de Sade
1998.
47
2. 21BQUADRO - Medidas de tendncia central do risco de
vulnerabilidade sade atribudos aos setores censitrios, intervalos
para a classificao do risco de adoecer e morrer, Belo Horizonte
-1998
56
3. MAPA Distribuio dos setores censitrios segundo faixas do
ndice de vulnerabilidade sade, no municpio de Belo Horizonte
1998
57
4. MAPA Distribuio das reas de abrangncia dos Centros de Sade
segundo faixas do ndice de vulnerabilidade sade, no municpio de
Belo Horizonte - 1998
59
5. MAPA Distribuio dos distritos Sanitrios segundo renda mdia do
chefe da famlia no Municpio de Belo Horizonte 1991
104
6. MAPA Distribuio dos Distritos Sanitrios segundo percentual de
usurios livres de carie atendidos no SUS-BH 1998
108
7. MAPA - Distribuio dos Distritos Sanitrios segundo percentual
de usurios sem necessidade de tratamento restaurador para crie
atendidos no SUS-BH 1998
109
8. MAPA Distribuio dos Distritos Sanitrios segundo mdia de
necessidade de tratamento restaurador para crie em usurios
atendidos no SUS-BH 1998.
110
9. MAPA - Distribuio dos Distritos Sanitrios segundo de mdia de
dentes permanentes extrados em usurios atendidos SUS-BH 1998.
111
10. MAPA Percentual de usurios sem necessidade de tratamento
restaurador para crie dentria, segundo reas de abrangncia do
atendimento SUS-BH 1998.
114
11. MAPA Percentual de usurios livres de crie dentria, segundo
reas de abrangncia do atendimento SUS-BH 1998.
116
-
13BLISTA DE FIGURAS 0BContinuao
12. MAPA Faixas de mdias de necessidade de tratamento Percentual
de usurios livres de crie dentria, segundo reas de abrangncia do
atendimento SUS-BH 1998.
117
13. MAPA - Distribuio das reas de abrangncia segundo faixas de
mdias de dentes permanentes extrados em usurios atendidos no SUS-BH
1998.
118
14. Anlise Grfica da correlao entre a mdia de necessidade de
tratamento restaurador para crie, a mdia de dentes permanentes
extrados, e o risco mdio de vulnerabilidade sade da rea de
abrangncia em que foi realizado o atendimento dos usurios do
SUS-BH, 1998
121
-
14BLISTA DE GRFICOS
1. Distribuio percentual das reas de abrangncias segundo a
origem das informaes do inqurito epidemiolgico, Belo Horizonte
1998.
49
2. Distribuio do nmero de setores censitrios segundo o risco de
adoecer e morrer, Belo Horizonte 1998.
56
3. Distribuio percentual da populao residente segundo o risco de
adoecer e morrer, por rea de abrangncia do Distrito Sanitrio Venda
Nova 1998.
62
4. Distribuio do nmero de usurios atendidos segundo rea de
abrangncia do Distrito Sanitrio Venda Nova 1998.
64
5. Distribuio percentual dos usurios examinados no SUS-BH,
segundo faixa de idade 1998.
68
6. Evoluo do ndice ceo e componentes mdios, segundo idade, em
usurios do SUS-BH 1998.
72
7. Evoluo percentual dos componentes do ndice ceo mdio, segundo
a idade, em usurios do SUS-BH 1998.
72
8. Evoluo do coeficiente de variao do ndice ceo, em usurios
examinados no SUS-BH, segundo idade 1998.
73
9. 23BEvoluo ndice CPO-D e seus componentes mdios, segundo
idade, em usurios do SUS-BH 1998.
77
10. Distribuio percentual dos componentes do ndice CPO-d mdio,
segundo dade, em usurios do SUS-BH 1998.
78
11. Evoluo dos componentes e ndice CPO-d mdio, na idade de 5 a
15 anos, em usurios do SUS-BH 1998.
79
12. Distribuio percentual dos componentes do ndice CPO-d mdio,
na faixa etria de 5 a 15 anos, em usurios do SUS-BH 1998.
79
13. ndice CPO-d mdio, na idade de 12 anos,segundo fonte e ano de
estudo, em populao residente em Belo Horizonte.
81
14. Evoluo percentual do componente cariado do ndice CPO-d, na
faixa de 5 a 15 anos, segundo ano de estudo, em usurios do SUS-BH
1998. 83
15. Evoluo do coeficiente de variao segundo faixa de idade do
ndice CPO-d, em usurios do SUS-BH 1998. 84
-
15BLISTA DE GRFICOS continuao
16. 16BEvoluo do percentual de usurios livres de crie segundo a
dentio e a faixa de idade, em usurios do SUS-BH 1998.
86
17. Percentual de usurios sem necessidade de interveno
restauradora para crie dentria, segundo faixas de idade, em usurios
do SUS-BH 1998.
87
18. Mdias de necessidades de tratamento restaurador para crie,
segundo a dentio, em usurios do SUS-BH 1998.
88
19. Distribuio percentual das mdias de superfcies dentrias com
cavitao por leso de crie, segundo o nvel, em usurios do SUS-BH
1998.
89
20. Distribuio percentual do ICPTN, segundo cdigo e sextante, em
usurios do SUS-BH, com dade acima de 15 anos 1998.
92
21. Distribuio percentual de presena de fluorose, em usurios do
SUS-BH, conforme a faixa de dade 1998.
93
22. Distribuio percentual da classificao de m ocluso, em usurios
do SUS-BH, na idade de 5 a 15 anos 1998.
95
23. Percentual de usurios do SUS-BH com presena de leses de
mucosa bucal 1998.
97
24. Distribuio do percentual de usurios sem necessidade de
tratamento restaurador para crie e livres de crie, segundo Distrito
Sanitrio Belo Horizonte 1998.
102
25. Mdia de necessidade de tratamento restaurador, mdia de
dentes permanentes extrados em usrios do SUS-BH, segundo Distrito
Sanitrio 1998
106
26. Disperso dos valores do percentual de usurios do SUS-BH sem
necessidade de tratamento restaurador para crie em relao ao ndice
de vulnerabilidade sade da rea de abrangncia - 1998
119
27. Disperso dos valores do percentual de usurios do SUS-BH
livres de crie em relao ao ndice de vulnerabilidade sade da rea de
abrangncia 1998
120
28. Disperso das mdias de necessidade de tratamento restaurador
segundo risco de vulnerabilidade sade de algumas reas de
abrangncia, em usurios do SUS-BH 1998.
126
-
17BLISTA DE GRFICOS continuao
29. Nmero e distribuio percentual de usurios atendidos pelo
SUS-BH, na rea de abrangncia do C.S. Santa Mnica, segundo risco,
Belo Horizonte 1998.
138
30. Relao entre o percentual da populao residente e percentual
de usurios atendidos na rea de abrangncia do C.S. Santa Mnica,
segundo risco do setor censitrio, Belo Horizonte 1998.
141
31. Relao entre as metas de cobertura previstas pelo BH-SADE e a
cobertura do servio na rea de abrangncia do C.S. Santa Mnica,
segundo o risco, Belo Horizonte 1998.
142
32. Comparao dos percentuais de usurios sem necessidade de
tratamento restaurador para crie e livres de crie, atendidos na rea
de Abrangncia Do C.S. Santa Mnica, segundo classificao de risco do
setor censitrio de residncia, Belo Horizonte -1998.
145
-
18BLISTA DE TABELAS
1. Distribuio de unidades conforme o tipo de mdulo odontolgico e
local do atendimento, nmero de consultrios instalados, segundo
Distrito Sanitrio, na rede bsica do SUS-BH , outubro - 1998
48
2. 22BDescrio e detalhamento dos indicadores, peso atribudo e
fonte de informaes utilizadas para a construo do ndice composto de
vulnerabilidade sade - 1998
54
3. Distribuio da populao residente segundo o risco de
vulnerabilidade sade, nmero de usurios examinados por rea de
abrangncia do Distrito Sanitrio Venda Nova - 1998
62
4. Distribuio de usurios atendidos pelo SUS-BH, segundo Distrito
Sanitrio da unidade do atendimento 1998
66
5. Distribuio de usurios atendidos pelo SUS-BH, segundo faixa de
idade 1998 67
6. Distribuio dos usurios atendidos pelo SUS-BH, segundo gnero e
faixa de idade - 1998 69
7. ndice ceo e componentes mdios em usurios do SUS-BH, segundo a
idade - 1998 71
8. Medidas de tendncia central do ndice ceo na faixa etria de 1
a 15 anos, Belo Horizonte 1998
74
9. ndice CPO-d, seus componentes mdios, e desvio-padro em
usurios do SUS-BH, segundo dade 1998
75
10. Medidas de tendncia central para o ndice CPO-d segundo faixa
etria, Belo Horizonte 1998
84
11. ICNTP Percentual de sextantes segundo classificao do ndice,
em usurios atendidos no SUS-BH 1998
91
12. Populao residente, nmero e percentual de usurios examinados,
usurios sem necessidades de tratamento restaurador e livres de
crie, mdias de necessidades de tratamento restaurador e dentes
permanentes extrados, segundo Distrito Sanitrio da unidade do
atendimento de usurios do SUS-BH - 1998
100
13. Anlise linear simples de correlao das variveis de interesse
e o risco mdio de vulnerabilidade sade, em usurios do SUS-BH
1998
122
-
19BLISTA DE TABELAS 1BCONTINUAO
14. Anlise linear simples de correlao das variveis de interesse
e a idade mdia dos usurios atendidos no SUS-BH -1998
123
15. Percentual da populao residente em algumas reas de
abrangncia, segundo a classificao do ndice de vulnerabilidade sade
1998
125
16. Comparao das mdias de tratamento restaurador para crie em
usurios do SUS-BH e o risco de vulnerabilidade sade em algumas reas
de abrangncia - 1998
127
17. Distribuio dos setores censitrios, segundo as categorias de
risco de adoecer e morrer, na rea de abrangncia do C.S. Santa Mnica
1998
130
18. Distribuio da populao residente segundo a categoria do risco
de adoecer e morrer do setor censitrio, na rea de abrangncia do
C.S. Santa Mnica -1998
130
19. Distribuio do resultado do georreferenciamento dos dados de
endereo de usurios do SUS-BH, atendidos na rea abrangncia do C.S.
Santa Mnica -1998
131
20. Distribuio dos usurios do SUS-BH, atendidos na rea
abrangncia do C.S. Santa Mnica, segundo Distrito Sanitrio de
residncia - 1998
132
21. Anlise de tendncia central da necessidade de tratamento
restaurador para crie, segundo categoria de risco do setor
censitrio de residncia de usurios do SUS-BH, atendidos na rea de
abrangncia do C.S. Santa Mnica - 1998
137
22. Anlise de tendncia central do nmero de dentes permanentes
extrados, segundo categoria de risco do setor censitrio de
residncia de usurios do SUS-BH, atendidos na rea de abrangncia do
C.S. Santa Mnica 1998
138
23. Comparao entre os percentuais de usurios livres de crie,
atendidos na rea de abrangncia do C.S. Santa Mnica, segundo
classificao de risco do setor censitrio de residncia, Belo
Horizonte 1998
140
24. Comparao entre os percentuais de usurios sem necessidades de
tratamento restaurador para de crie, atendidos na rea de abrangncia
do C.S. Santa Mnica, segundo classificao de risco do setor
censitrio de residncia, Belo Horizonte -1998
140
-
20BLISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DCAS Departamento de Coordenao de Aes de Sade
DPCAS Departamento de Planejamento e Coordenao de Aes de
Sade
DEPLAR 2BDepartamento de Planejamento e Regulao
DISAB Distrito Sanitrio Barreiro
DISACS Distrito Sanitrio Centro Sul
DISAL Distrito Sanitrio Leste
DISANE Distrito Sanitrio Nordeste
DISANO Distrito Sanitrio Noroeste
DISAN Distrito Sanitrio Norte
DISAO Distrito Sanitrio Oeste
DISAP Distrito Sanitrio Pampulha
DISAVN Distrito Sanitrio Venda Nova
FOUFMG 3BFaculdade de Odontologia da Universidade Federal de
Minas Gerais
SMSa 4BSecretaria Municipal de Sade
SAA 5BServio de Atividades Assistncias
6BSINF 7BSistema de Informaes Setor do Departamento de
Planejamento e Regulao da SMSa
8BSUS Sistema nico de Sade
SUS-BH Sistema nico de Sade no Municpio de Belo Horizonte
UBS Unidade Bsica de Sade
SI 9BUnidade Bsica sem informaes do Inqurito Epidemiolgico de
Sade bucal
SS 10BUnidade Bsica sem servio de Odontologia
UFMG 11BUniversidade Federal de Minas Gerais
-
RESUMO O estudo apresenta uma anlise da situao de sade bucal do
municpio de Belo Horizonte-MG, a partir de dados secundrios obtidos
pelo Inqurito Epidemiolgico de Sade Bucal, realizado como rotina na
rede assistencial bsica do SUS-BH . Foram utilizadas informaes
referentes ao exame clinico de 53.155 usurios atendidos no sistema
durante o ano de 1998. Os resultados do inqurito mostram a situao
dos usurios em relao aos principais problemas do processo
sade-doena bucal: Crie Dentria, Doena Periodontal, Fluorose,
M-Ocluso e Presena de Leses de Mucosa, analisados segundo a faixa
de idade e local do atendimento. O estudo confirma a tendncia de
declnio da doena crie dentria na populao, especialmente na faixa de
6 a 15 anos. Entretanto os resultados evidenciam diferenas
significativas entre os usurios que compem o estudo. O ndice CPO-d
mdio encontrado aos doze anos foi de 3,21 com um desvio padro de
3,18. Foram feitas comparaes entre alguns variveis que descrevem a
situao de sade bucal ( percentual de usurios livres de crie,
percentual de usurios sem necessidade de tratamento restaurador
para crie, mdia de necessidade de tratamento restaurador para crie,
e mdia de dentes permanentes extrados) e o ndice de vulnerabilidade
sade construdo a partir de informaes sociodemogrficas e utilizado
pela SMSA, como instrumento de planejamento das aes de sade. A
anlise geral dos dados no mostra uma correlao entre as variveis
descritoras da situao de sade bucal e o ndice de vulnerabilidade
sade. Entretanto alguma relao pode ser evidenciada quando estas
comparaes so realizadas utilizando-se unidades homogneas de
residncia dos usurios. O trabalho ressalta a importncia da utilizao
da epidemiologia como ferramenta para o aprimoramento dos servios e
a necessidade de mudanas do processo de trabalho da equipe de sade
bucal. Mostra os limites dos ndices tradicionalmente utilizados
para avaliao de sade bucal da populao, bem como sugere a
necessidade de realizao de novos estudos no sentido da sua
transformao e aprimoramento.
-
SUMRIO 1 Introduo .. 12
2 Alguns dilemas na discusso do processo sade doena bucal ..
19
2.1 A Inadequao do Modelo Epidemiolgico Hegemnico para Estudos
dos Aspectos Scio-Econmicos-Culturais em Sade Bucal
.. 21
2.2 A escolha de variveis socioeconmicas .. 27
2.3 A escolha de variveis e definies de variveis de sade
..32
3 OBJETIVOS .. 41
4 MATERIAL E MTODOS .. 44
5 RESULTADOS E DISCUSSO .. 64
5.1 Anlise do Inqurito Epidemiolgico em Sade-Doena Bucal ..
66
0B5.1.1 1BAnlise do Problema Crie Dentria. 2B.. 70
7B5.1.1.1 8BO Problema Crie Dentria na Dentio Decdua 9B.. 71
3B5.1.1.2 4BO Problema Crie Dentria na Dentio Permanente
5B.. 75
5.1.1.3 Anlise Global do Problema Crie em Usurios do SUS-BH
.. 86
5.1.2 6BA Doena Periodontal em Usurios do SUS-BH .. 90
5.1.3 O Problema da Fluorose em Usurios do SUS-BH .. 93
5.1.4 O Problema de M Ocluso em Usurios do SUS-BH .. 95
5.1.5 O Problema de Leses Mucosa em Usurios do SUS-BH .. 97
5.2 Distribuio Espacial de Algumas Variveis do Inqurito
Epidemiolgico de Sade
.. 99
5.3 A Relao entre o ndice de Vulnerabilidade Sade e Algumas
Variveis do Processo Sade-Doena Bucal
..112
5.4 A Relao entre ndice de Vulnerabilidade Sade e Algumas
Variveis do Processo Sade-Doena Bucal Segundo setor Censitrio de
Residncia dos Usurios do SUS-BH, na rea de Abrangncia do Centro de
Sade Santa Mnica
..129
6 CONCLUSES ..141
7 ABSTRACT ..147
8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..149
-
12
1 INTRODUO
-
13
1 - INTRODUO
A utilizao da epidemiologia como elemento estratgico na
organizao dos
servios de assistncia odontolgica do SUS-BH constitui um dos
pilares
fundamentais, principalmente a partir da administrao municipal
iniciada em 1993
(FERREIRA, et al., 1992; WERNECK, 1994; PBH, 1995; WERNECK, et
al., 1995;
FERREIRA & SANTOS, 1996; SANTOS, 1996; FERREIRA, SANTOS
&
CAVALCANTE, 1998).
O presente estudo procura relacionar os dados das condies do
processo sade-
doena bucal de usurios do Sistema nico de Sade, de Belo
Horizonte (SUS-BH),
gerados pelo sistema municipal de ateno odontolgica, com
informaes
sociodemogrficas, consolidadas no ndice de vulnerabilidade sade
utilizado pela
Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte
(SMSA-PBH), para a
definio de estratgias de planejamento e organizao de aes de
sade.
O trabalho na Coordenao Tcnica de Sade Bucal do Servio de
Atividades
Assistenciais (CTSB-SAA) da SMSA-PBH, na conduo do processo de
construo
de novo modelo assistencial, permitiu a observao dos limites que
os indicadores
de sade-doena utilizados apresentam para a consolidao de uma
prtica
-
14
coerente com os princpios do SUS-BH. Foi tambm possvel observar,
ainda que
empiricamente, que a doena crie concentra-se em usurios
residentes em reas
consideradas de maior risco sade.
A observao da necessidade de aprimoramento destes indicadores e
da busca de
resposta s indagaes cotidianas constitui a fora motivadora que
nos conduziu ao
presente estudo.
Deve-se reconhecer a importncia das informaes produzidas pelo
inqurito
epidemiolgico em sade bucal, implantado desde 1994. Os seus
resultados tm
constitudo importantes e seguros instrumentos para o
planejamento das aes de
sade bucal, servindo de base para as necessrias mudanas na
organizao dos
servios em Belo Horizonte. Alm disso, a sua realizao representa
a possibilidade
de resgate da relevncia do papel dos profissionais da equipe
odontolgica na
construo do modelo assistencial.
Apesar da riqueza de informaes, algumas perguntas fundamentais
para o
planejamento das aes de sade continuam sem respostas. Um exemplo
da
limitao dos dados disponveis para a organizao dos servios pode
ser
observado quando se verifica a existncia de absentesmo em
algumas unidades
que trabalham identificando e priorizando os indivduos com
maiores necessidades
de tratamento. Devemos reconhecer que as informaes atuais do
inqurito
epidemiolgico em usurios SUS-BH no levantam as representaes
dos
indivduos em relao aos problemas de sade bucal e muito menos
explicam o seu
-
15
impacto na vida das pessoas. Ao conhecer estas variveis, talvez
nos seja possvel
encontrar algumas razes para explicar a no procura pelos servios
assistnciais.
Evidentemente, as questes aqui apontadas nos remetero ao campo
da
epistemologia. Parece ser urgente o conhecimento da percepo dos
diversos
atores sociais sobre o que normal e o que patolgico no cotidiano
de suas vidas,
uma vez que, provavelmente, o que o dentista considera normal ou
patolgico pode
no coincidir necessariamente com a percepo dos usurios.
Nas definies contemporneas do processo sade-doena, os
indicadores (CPOD,
IPCTN, IPC), normalmente utilizados para avaliao e planejamento
em
Odontologia, mostrava-se muito limitados. Eles no nos dizem nada
a respeito do
funcionamento da cavidade bucal, ou da pessoa como um todo, nem
sobre os
sintomas percebidos subjetivamente, tais como dor e desconforto
(LOCKER, 1989).
SHEIHAM (2000)1 aponta uma srie de limitaes do atual modelo de
levantamento
de necessidades de tratamento odontolgico. Segundo o autor, os
problemas de
sade bucal tm muita semelhana com a qualidade de vida do
indivduo e com o
seu conforto pessoal. A satisfao dentria das pessoas tem pouca
relao com a
avaliao clnica da condio bucal.
Reconhecer os limites dos dados epidemiolgicos atualmente
utilizados no
planejamento e avaliao dos servios municipais de Belo Horizonte
no significa
assumir uma falha no seu levantamento, por parte do servio
municipal, mas sim
descobrir um novo problema a ser enfrentado. Significa corromper
uma idia
normalmente presente nos servios de sade bucal. Observando com
um pouco
-
16
mais de critrio podemos verificar que a utilizao de informaes
epidemiolgicas
nos servios tem cumprido muito mais o papel de divulgar,
sustentar, ou at mesmo
perpetuar determinada tecnologia - que recebe o nome de modelo -
do que conhecer
e explicar as causas do processo sade-doena, que constituem o
seu papel
fundamental (PEREIRA, 1995).
Salienta-se que, na tentativa de superao das iniqidades em sade
e
enfrentamento do desafio de conhecer a complexidade do processo
sade-doena
da populao, vrios autores apontam para a necessidade de uma nova
construo
metodolgica. No raro observar que as discusses entre cientistas
sociais e
estudiosos da epidemiologia a respeito do tema apontam para a
necessidade de
uma nova delimitao do objeto dessas cincias/disciplinas
(CASTELHANOS 1993;
GOLDBERG, 1994; ALMEIDA-FILHO, 1994; BREILH, 1997; CORDON,
1996;
AKERMAM, 1997; BARROS, 1997; SHEIHAM, 2000).
No obstante a evidncia observa-se que a opo da prtica hegemnica,
adotada
pela Odontologia o caminho pela abordagem individual e tcnica.
Dessa forma,
afasta-se de uma prtica interativa e participativa e sustenta,
com um tecnicismo
extremo, uma falsa idia de sade coletiva. Ao manter-se com uma
viso parcial da
realidade e limitar a responder no campo estritamente tcnico,
ocupando-se quase
sempre, apenas do tamanho das leses, da quantidade de tecido
dentrio perdido, a
Odontologia afasta de sua responsabilidade com relao aos
problemas dos
indivduos (IYDA, 1998).
1 Embora a publicao tenha sido lanada em setembro de 1999, a sua
referncia do ano 2000.
-
17
No raro, observamos entre os dentistas o desconhecimento de
questes bsicas no
trato de temas da sade coletiva. Por outro, lado verifica-se,
com significativa
freqncia, a preconizao da utilizao de medidas de carter
individual como
soluo de problemas coletivos. Esta tentativa no contribui para o
avano da
prtica de sade coletiva, comprometida com os indivduos, mas
sustenta uma
pratica utilitarista e preventivista (NARVAI, 1994; CORDON,
1996; YDA, 1998).
Por outro lado, entendemos que as exigncias de aprimoramento dos
indicadores de
sade bucais e de sua abordagem devem estar consoantes com o
processo de
construo do modelo assistencial de Sade Bucal no SUS.
Ressalta-se ainda que o
processo de busca deste novo conhecimento constitui elemento
fundamental para
superao da crise do modo de produo dos servios de sade bucal. Na
sua
realizao, o compromisso radical com o usurio e com a vida das
pessoas, alm de
imperativo, constitui uma postura tica (MERHY, 1998; MARCOS,
1999; WERNECK
& FERREIRA, 20002).
A utilizao do ndice de vulnerabilidade sade mostrou-se como
importante
instrumento para a identificao de usurios com piores condies de
sade bucal,
sendo que, o nvel de agregao das informaes constitui fator
decisivo na potncia
da relao existente.
Este estudo revela-se como uma primeira aproximao na busca
necessria de
indicadores que possibilitem o aprimoramento do processo de
construo do
Sistema nico de Sade no Municpio de Belo Horizonte. A sua
concretizao
2 Embora a publicao tenha sido lanada em setembro de 1999, a sua
referncia do ano 2000.
-
18
depende do nosso empenho para a ampliao da participao dos
usurios na
gesto dos servios. Uma luta pela cidadania.
Este trabalho composto, alm deste captulo introdutrio, pelo
segundo captulo,
que apresenta alguns elementos terico-metodolgicos da atual
discusso de
indicadores de sade bucal. No terceiro captulo so apresentados,
de forma
sinttica, os objetivos do estudo. O quarto captulo trata dos
procedimentos
metodolgicos do estudo, com nfase nos procedimentos que geraram
as
informaes utilizadas. O captulo de resultados e discusso est
estruturado nos
seguintes tpicos: anlise descritiva do inqurito epidemiolgico em
sade bucal;
descrio espacial da distribuio de algumas variveis do inqurito
epidemiolgico
de sade, em relao ao distrito sanitrio, e rea de abrangncia da
unidade de
sade em que foi realizado o atendimento; a relao entre ndice de
vulnerabilidade
sade e algumas variveis que descrevem o processo sade-doena
bucal na
cidade de Belo Horizonte e, em especial, em usurios do SUS
atendidos na rea de
abrangncia do Centro de Sade Santa Mnica. Por fim, seguem-se as
concluses
do autor sobre o estudo.
O estudo apresenta fatos reveladores de novos problemas. No se
constitui em uma
verdade absoluta, e sim em um estmulo para o enfrentamento de
novos desafios. O
nosso sentimento pode ser expresso pela citao de ALVES (1996),
quando afirma
que podemos ter certeza quando estamos errados, mas no podemos
nunca ter a
certeza de estarmos certos. com este esprito que convidamos o
leitor a participar
desta leitura, esperando que ela cumpra o papel de estimular sua
rpida superao.
-
19
2 ALGUNS DILEMAS NA ANLISE DO PROCESSO SADE-DOENA BUCAL
-
20
2 - ALGUNS DILEMAS NA ANLISE DO PROCESSO
SADE-DOENA BUCAL
Na rea da sade bucal, a anlise da relao entre os indicadores
sociais e os
indicadores de sade bucal assume contornos importantes na
atualidade,
especialmente quando estudos de avaliao do declnio de crie em
pases
industrializados concluram que fatores sociais amplos (como, por
exemplo,
educao, nvel e distribuio de renda e o mercado de pastas dentais
com flor)
contriburam mais significativamente que os servios de assistncia
odontolgica
para a reduo observada de crie (NADONOVSKY, 1995).
O interesse sobre a influncia das questes sociais e econmicas no
processo
sade-doena no novo. Segundo VALLIN (1977), alguns autores
como
BOISGUILBERT E DEPARCIEUX, no sculo XVIII, j sugeriam a
existncia de alta
mortalidade entre os pobres. Segundo GOLDBERG (1994), os
trabalhos de
VILLERM (1824), pesquisando sobre os problemas de sade dos
operrios txteis
do norte e do leste da Frana, so apontados como aqueles que
abriram o caminho
para a investigao social no campo da sade.
Apesar de incontestvel o reconhecimento de que as diversidades
sociais atuam na
ocorrncia dos problemas de sade ou no comportamento dos
indivduos diante
desses problemas, a importncia dada pelo conjunto da comunidade
cientfica
permanece ainda muito restrita ou, em determinadas condies,
tratada de forma
secundria.
-
21
Provavelmente isso explica que o interesse pela relao entre os
aspectos
socioeconmicos e culturais e o processo sade-doena continua
vivo, embora
parea uma questo bvia. Os poucos estudos a respeito nem sempre
utilizam
metodologia apropriada e adequada ao objeto de estudo. No raro
observar que
alguns autores que estudaram esta questo no campo da sade bucal
recomendem
a necessidade da continuidade dos estudos nessa rea (LOCKER,
1989; BRINA &
FERREIRA, 1995; CORDON, 1996; BICALHO, 1997; PERES, 1998;
SHEIHAM,
2000).
No Brasil, na rea odontolgica, alguns estudos no tm conseguido
mostrar
plenamente essas relaes, especialmente quando analisam
isoladamente a relao
de um indicador socioeconmico e os ndices de sade bucal. Na
anlise desses
trabalhos, verificam-se os problemas e as limitaes dos estudos
de determinantes
socioeconmicos no campo da sade. A grande parte desses estudos
mostra uma
frgil relao, ao passo que outros no encontram nenhuma relao.
Seria o caso
de se perguntar: no existe relao entre sade-doena bucal e os
indicadores
socioeconmico-culturais?
oportuno salientar que, ainda hoje, os estudos epidemiolgicos no
campo da
sade bucal coletiva so restritos, geralmente limitados a uma
nica patologia, no
caso a crie, limitados a uma faixa etria restrita, no caso a
populao na faixa de 6
a 14 anos. Deve ser lembrado, tambm, que os mtodos e indicadores
utilizados
normalmente baseiam-se na premissa de que a doena encontra-se
distribuda
simetricamente entre a populao, uma vez que, antigamente, a
parcela da
populao atingida pela doena era de mais de 80%. Conseqentemente,
o
-
22
tratamento estatstico dos dados, em geral, segue a teoria de
distribuio normal.
Entretanto, alguns trabalhos apontam que, mesmo nos pases em
desenvolvimento,
a distribuio da crie no est homogeneamente distribuda (PBH,
1994; PBH,
1995; PBH, 1996; SANTOS, 1996; PBH, 1997; PERES, NARVAI &
CALVO, 1997;
PINTO, 1998; WAYNE, 1998).
O presente trabalho pretende apresentar uma postura crtica
acerca dos estudos
que relacionam as condies sociais na rea da sade bucal, baseados
na
discusso de trs aspectos bsicos de abordagem do problema,
levantados por
GOLDBERG (1994): o primeiro refere-se ao atual modelo
epidemiolgico
hegemnico nos estudos dos fatores socioeconmicos em sade, o
segundo refere-
se escolha das variveis socioeconmicas e o terceiro diz respeito
s variveis de
sade bucal utilizadas nesses estudos.
-
23
2.1 A INADEQUAO DO MODELO EPIDEMIOLGICO HEGEMNICO PARA ESTUDOS
DOS ASPECTOS SCIO-ECONMICO-CULTURAIS EM SADE BUCAL
Em geral, a anlise epidemiolgica est vinculada a uma premissa
terica,
normalmente relacionada ao modelo explicativo dos processos
sade-doena.
Estudos de GANDRA(1975) apontam que a abordagem exclusiva ou
preponderantemente biolgica dos problemas de sade, por parte dos
profissionais
de rea, limitada e no questo cientfica, mas sim histrica.
O modelo hegemnico que serve de base explicativa para os
processos patolgicos
em sade bucal est relacionado ao modelo ecolgico, que se tornou
muito
popular a partir do sculo XX. A trade ecolgica: agente
etiolgico, hospedeiro e
meio ambiente - encontrada com freqncia nos trabalhos de
epidemiologia,
especialmente quando relacionada s doenas infecciosas. No caso
da crie dental,
a trade proposta por KEYES(1960) continua como modelo
explicativo hegemnico,
conforme assinala PEREIRA(1997) Alm dos determinantes biolgicos,
tem sido
reconhecida influncia dos fatores socioeconmicos e
comportamentais sobre o
risco do desenvolvimento da doena (ERIKSEN & BJERTNESS,
1991; REISINE,
1993; THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1995; MALTZ, 1996; MALTZ e
CARVALHO,
1997), que tem exigido a postulao de novos modelos explicativos
do processo
sade-doena.
Tradicionalmente, numa anlise, as variveis relacionadas a um
fenmeno de sade
so tratadas simetricamente do ponto de vista estatstico,
favorecendo e
-
24
consolidando uma matriz ideolgica positivista3, transformando
uma questo
metodolgica em um paradigma, na perspectiva de KHUN (1989). Em
um primeiro
momento, e historicamente, o modelo favoreceu a anlise unicausal
dos processos
sade-doena, fortemente influenciada pela era bacteriolgica. Sua
transposio
para a anlise de fenmenos de natureza no transmissvel e
multicausal deslocou o
conceito de causa para o de fatores de risco. Os mtodos
estatsticos foram
aprimorados, os fenmenos tratados de forma puramente
probabilstica e
normalmente dentro de uma lgica formal, com um evidente
interesse de
deslocamento para o campo da clnica.
Com o reconhecimento da importncia dos determinantes
socioeconmicos no
campo da sade, seria natural a aplicao desse modelo derivado das
cincias
mdico-biolgicas ao domnio do social; entretanto, o que
normalmente se verificou
foi substituio ou o acrscimo do meio social aos fatores diretos
fsicos, qumicos,
biolgicos (BARROS, 1997).
Para GOLDBERG (1994), a utilizao do modelo etiolgico na anlise
dos
determinantes socioeconmicos da sade de uma populao limitada e
impede
principalmente, que se leve em conta os fenmenos fundamentais
dos mecanismos
sociais e sua evoluo no tempo.
Segundo BARATA & BARRETO (1996), existem diversas tentativas
para superar os
limites impostos pelo chamado modelo etiolgico na anlise dos
determinantes
sociais, com a elaborao de objetos mais complexos, tais como o
perfil
3 Refere-se s doutrinas do filsofo Augusto Comte (1796-1895), de
fundamental importncia no
-
25
epidemiolgico de Jaime Breilh, o nexo biopsquico de Cristina
Laurell, o modo de
vida de Cristina Possas e a teoria da sade com o conceito de
reproduo social de
Juan Samja (ALMEIDA-FILHO, 1992).
Para COSTA & COSTA (1994), ainda que se reconhea a ausncia
de um modelo
explicativo dos determinantes sociais no campo da sade,
imperativa a reflexo
dessas questes uma vez que um problema fundamental no campo da
sade
coletiva continua a preocupar a maioria dos autores: a relao do
social (coletivo)
indivduo (sujeito) e a articulao natureza (biolgico) sociedade
(histrico).
Estudando a relao da sade coletiva no atual momento, PAIN &
ALMEIDA-FILHO
(1998) concluram que, apesar de no preencher as condies
epistemolgicas e
pragmticas para se apresentar, por si mesma, como um novo
paradigma cientfico,
a sade coletiva se consolida como campo cientfico e mbito de
prticas aberto
incorporao de propostas inovadoras, muito mais do que qualquer
outro movimento
equivalente na esfera da sade pblica mundial. Assim, a conjugao
das crises da
sade cientfica, econmica, social e poltica lana complexos
desafios para a
sade coletiva quanto ao que fazer para efetivamente se articular
aos novos
paradigmas da sade para o sculo XXI.
Particularmente, no campo da sade bucal coletiva, com a
reconhecida reduo da
prevalncia de doenas bucais, como o espetacular declnio da crie,
ocorrido nos
anos 70 nos pases industrializados e que atualmente pode ser
verificado tambm
nos pases em desenvolvimento, os estudos que relacionam os
indicadores
socioeconmicos e os problemas de sade bucal devem apresentar
uma
importncia crescente. LOCKER (1989) aponta as limitaes dos
atuais ndices de
desenvolvimento de uma orientao cientificista do pensamento
(FERREIRA,1988).
-
26
medida das desordens da sade bucal, notando uma lacuna de
informaes dos
aspectos sociais e psicolgicos na determinao das doenas bucais,
bem como o
impacto desses problemas causados nos indivduos e na sociedade.
Entretanto, o
que se observa na maioria dos estudos a utilizao do modelo
etiolgico de
determinao da doena (REISINE, 1993; MARTINS, 1993; BRINA &
FERREIRA,
1995; PERES, 1998).
-
27
2. 2 A ESCOLHA DE VARIVEIS SOCIOECONMICAS
A definio do que vem a ser uma varivel social ou que fatores
socioeconmicos
podem provocar diferenas na ocorrncia de problemas de sade uma
tarefa
difcil, e no existe um critrio nico que permita classificar a
populao estudada
em funo desses fatores (GOLDBERG, 1994).
Um exemplo dessas dificuldades pode ser facilmente verificado
quando so
analisadas, por exemplo, as variveis normalmente presentes na
maioria dos
estudos de sade: a idade e o sexo. A questo est em como separar
a parte do
biolgico e do social. Com relao varivel sexo, observam-se
diferenas
considerveis em relao mortalidade, morbidade, ao aparecimento
precoce de
dentes, enfim, uma varivel gentica, biolgica, mas que
normalmente est
relacionada a vrios aspectos sociais e econmicos. As variaes na
prevalncia de
doenas em homens e mulheres, assim como a sua evoluo, dependem
da
condio biolgica ou das dificuldades do acesso ao trabalho, do
trabalho fsico ou
das conseqncias do trabalho na vida familiar, no lazer,
etc.?
Por sua vez, em relao idade, ao lado de evidentes fatores
biolgicos, os fatores
econmicos, sociais e culturais exercem influncia no processo
sade-doena. Mas,
por exemplo, ao se considerar o idoso o indivduo acima de 65
anos de idade, como,
alis, comum, estaremos baseando no fisiolgico ou no econmico? No
estamos
definindo uma idade para aposentadoria?
A utilizao de outras categorias e status social, como classe
social e categorias
socioprofissionais, tm apresentado limites e constitui fonte de
muita confuso.
-
28
SOLA (1996), estudando os problemas e os limites da utilizao do
conceito de
classe social em investigaes epidemiolgicas, aponta pela
necessidade da
adequao do esquema de operacionalizao dos conceitos de classe
social s
particularidades de cada formao socioeconmica das populaes
estudadas.
Ressalta-se que as variaes dos processos sociais normalmente
apresentam-se
dinmicas e conjunturais. Entre os problemas levantados pelo
autor podem ser
citados: as classes sociais no so categorias nominais que possam
ser definidas a
partir de um esquema aplicvel a qualquer sociedade, sem
considerar as
peculiaridades de cada formao econmico-social estudada. A
existncia de duas
ou mais inseres distintas na produo em um mesmo indivduo cria
outras
dificuldades para a operacionalizao do conceito de classe social
(NETTLETON,
1995).
No campo sociolgico, a soluo para caracterizar categorias
sociais mais
homogneas constitui uma tarefa difcil. Os restritos trabalhos
que buscam a relao
entre os determinantes socioeconmicos e a sade bucal utilizam de
categorias nem
sempre as mais recomendadas. No raro, em pesquisa de prevalncia
de
problemas de sade bucal, depararmos com estudos que relacionam
os ndices de
doenas bucais com a matricula em escola pblica, ou particular,
como critrio para
classificar classe social baixa ou alta. Esta definio, no
entanto, no resiste menor
crtica ao ser analisada no campo da Sociologia.
Assim, a leitura de alguns estudos realizados no Brasil, que
concluem que crianas
de nvel socioeconmico mais alto apresentam um menor nmero de
leses
cariadas mostra como incipiente e insuficiente a discusso dos
aspectos terico-
-
29
metodolgicos relativos influncia dos fatores
socioeconmico-culturais na sade
bucal. Estudos de (FREIRE 1996; BEZERRA, 1981; RIBEIRO, 1974;
NETTO, 1974;
BRASIL, 1988, MOURA et al., 1996) demonstram esta situao. Outro
exemplo
dessa dificuldade pode ser visto no trabalho de CORREA (1994)
que, estudando
diferenas na prevalncia de fluorose dentria em escolares de uma
escola pblica
e de uma escola particular, pelo menos, reconhece a
impossibilidade de demonstr-
las com o estudo. Entretanto, na literatura podemos verificar
tentativas de vrios
estudiosos, que tm sugerido a necessidade de construo de novos
indicadores
que considerem todos os determinantes, especialmente os
socioeconmico-culturais
(REISINE, 1993; BRINA & FERREIRA, 1995; BICALHO, 1997;
THYLSTRUP&
FEJERSKOV, 1998; PERES, 1998).
Em um desses estudos, LEO & SHEIHAM (1995) analisam o
impacto dos efeitos
da situao de sade bucal no cotidiano das pessoas em cinco
dimenses, tais
como: conforto, aparncia, dor, performance e restries mastigao,
atravs do
Dental Impact on Daily Living (DIDL).
Deve-se, ainda, ressaltar as iniciativas dos servios,
especialmente dos pases
industrializados, em apresentar os seus dados segundo
caractersticas geogrficas
(MANSKI & MAGDER, 1998).
Recentemente foi publicada por PATTUSSI (1999) uma significativa
reviso
bibliogrfica com o levantamento de uma srie de indicadores de
privao utilizados
nos estudos referentes sade bucal. Destacam-se, ainda, neste
trabalho as
-
30
diferentes abordagens e resultados segundo o campo do indivduo,
ou do coletivo,
ou da populao, ou da rea.
De acordo com LOCKER (1996), vrios pesquisadores comeam a usar
os dados de
censos demogrficos como forma de classificao dos indivduos,
segundo
caractersticas socioeconmicas dos vizinhos. O referido autor
salienta que a
possibilidade de construo de ndices sociais compostos permite a
identificao de
caractersticas socioeconmicas das populaes em reas mais
homogneas, o que
possibilita o estudo comparativo de causa e efeito das condies
sociais sobre a
sade.
Um exemplo de indicador composto o ndice de desenvolvimento
humano,
proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS), que associa a
esperana de
vida ao nascer, a educao e a renda per capita (OMS/PNUD/IPEA,
1996).
A Prefeitura Municipal de Belo Horizonte desenvolveu um ndice
para expressar
numericamente a complexidade de fatores que interferem na
qualidade de vida nos
diversos espaos do Municpio. Foram quantificadas e definidas as
11 variveis ou
setores de servios, e analisados segundo as 81 unidades de
planejamento da
cidade (PBH/SMPL, 1996).
AKERMAN (1995) apresenta uma proposta metodolgica de construo
participativa
de indicadores sociais. Os seus estudos esto baseados no fato de
que alguns
cientistas j identificaram a necessidade de mudar seus
tradicionais mtodos de
deduo para dilogos mais interativos e ampliados com outros ramos
da cincia.
-
31
Por outro lado, fundamental salientar a relao que se estabelece
entre o conceito
de sade, a viso de mundo dos profissionais, e a qualidade dos
programas que
eles pensam e implementam. SHEIHAM et al. (1987) observa que os
diferentes
mtodos de construo dos indicadores refletem diferentes conceitos
de sade
bucal.
Especialmente quando o quadro epidemiolgico para crie mostra-se
sob controle
para a maioria da populao, parece fundamental identificar grupos
mais
susceptveis ou mais expostos; e seguramente estes, a exemplo de
outras doenas,
esto relacionadas s questes sociais, econmicas e culturais. A
estratgia de
aumentar a resistncia do hospedeiro, a mudana de dieta e o
combate microflora
destrutiva constituem em prtica totalmente desnecessria para a
maioria das
populaes (LOUREIRO & OLIVEIRA, 1993; PBH, 1996; SANTOS,
1996;
CARVALHO, 1997; PINTO, 1997).
-
32
2. 3 A ESCOLHA E DEFINIO DE VARIVEIS DE SADE
At h pouco tempo o estado de sade de uma populao,
paradoxalmente, era
expresso exclusivamente em termos de mortalidade. Mesmo com a
introduo dos
conceitos de morbidade e de classificao das doenas, deve-se
observar que
esses ndices, na verdade, no medem a doena. E ainda que se
justifique a
simplificao imposta ao praticar a no-sade, parece fundamental
declarar que
esta abordagem no suficiente para estudar o fenmeno.
Para GOLDBERG (1994) os indicadores de mortalidade podem dar
conta do valor
dos problemas de sade, no nvel individual e/ou coletivo, apenas
de fenmenos
patolgicos que traduzam por um bito prematuro. Dessa forma,
normalmente
subestima-se a importncia de doenas crnicas. Por outro lado, a
morbidade
baseada na incidncia e prevalncia no capaz de diferenciar as
perturbaes
funcionais decorrentes de uma mesma afeco.
Na verdade, as variveis da sade pertencem ao campo da patologia
e da clnica,
permanecendo distantes da realidade representativa dos indivduos
em relao aos
seus processos de sade-doena.
Ainda que estudiosos indiquem pela incluso de conceitos de sade
positiva, com
a incluso de conceitos complementares, como os propostos por
WOOD (1975), e
com a reviso da classificao internacional de doenas da OMS, o
tema requer
tambm um significativo esforo de reflexo terica e de trabalho
metodolgico para
integrar o fenmeno sade em epidemiologia socioeconmica
(GOLDBERG,
1994).
-
33
Na rea da sade bucal, verificamos os limites que apresentam os
principais ndices
neste campo. Por exemplo, o ndice Dentes Permanentes Cariados,
Perdidos e
Obturados (CPO-d), criado por KLEIN & PALMER (1937), tem
sido um indicador
amplamente utilizado para estudos epidemiolgicos da crie
dentria. Foi elaborado
tendo em vista uma realidade de sade bucal e disponibilidade de
servios
significativamente diferentes do momento atual. Entretanto, este
ndice continua
segundo GUIMARES (1990), como o principal instrumento para
planejamento e
avaliao de servios de sade bucal, especialmente no setor
pblico.
Um dos limites do ndice CPO-d refere-se sensibilidade desse
indicador. KLEIN et
al. (1938) apresentaram uma variao da proposta inicial do ndice,
o CPO-s, no
qual a unidade de estudo a superfcie, com o propsito de apurar a
sensibilidade
do CPO-d. Entretanto, esses ndices somente refletem a doena j
instalada,
registrando apenas o total de sintomas da crie acumulado,
durante anos, de um
indivduo ou de determinada populao. Tm o princpio de adicionar
os sinais
passados e presentes da crie, sem qualificar o estgio da leso
cariada. Alm
disso, uma pequena leso de crie na regio de cicatrcula ou
fissura tem o mesmo
valor que uma cavidade com grande extenso, com comprometimento
de toda a
estrutura dentria, ou que um dente restaurado tem o mesmo peso
de um dente
perdido pela doena (BIRCH, 1986; THYLSTRUP & FEJERSKOV,
1995).
Para LUVISON et al. (1985), o CPO-d, ao no considerar os dentes
hgidos, retrata
limitadamente o processo sade-doena. So indicadores mais
representativos das
necessidades do tratamento curativo e a histria passada de
acometimento da crie,
para quem teve acesso a algum tipo de servio. Assim, tais
indicadores no
-
34
apresentam as mudanas qualitativas dos dentes que j foram
cariados. O fato de
um dente passar de cariado para obturado no traduz nenhuma
melhoria ou
benefcio para a populao estudada.
Baseando-se em SHEIHAM et al. (1985), SANTOS (1996) chama a
ateno para
outra deficincia dos valores do CPO-d. O fator restaurao,
incorporado ao nmero
de dentes obturados, tende a distorcer o padro de experincia da
doena para
quem regularmente procura o dentista e pode estar regularmente
recebendo aes
preventivas. Os altos nmeros do CPO-d para quem procura o
servio, por ter mais
dentes restaurados, no refletem a sua real situao se comparado
com quem tem
um CPO-d menor, porm com o componente cariado presente e que no
procura a
assistncia profissional.
SHEIHAM et al. (1987) definem outras limitaes significativas. A
anotao de
dentes perdidos ou obturados pressupe que eles foram, um dia,
cariados. Sabe-se,
entretanto, que, aps os 25 anos de idade, o impacto da doena
periodontal na
perda de dentes grande. Assim sendo, nem todas as extraes aps
esta idade
so devidas crie. E mais: vrias restauraes realizadas teriam
conotaes de
cunho preventivo (restauraes ou extenses preventivas) ao invs de
restaurador,
alterando a experincia de crie do indivduo ou da populao, apesar
de
apresentarem o mesmo valor de CPO-d.
A influncia das questes levantadas so, entretanto, mais
evidentes na opo da
utilizao de ndices mais sensveis que o CPO-d. No caso da
utilizao do CPO-s,
alguns estudos reconhecem a necessidade de ajustar o valor das
superfcies
-
35
efetivamente atingidas pela doena crie, ou seja, sabe-se que
algumas superfcies
de dentes extrados apresentavam-se hgidas, portanto no deveriam
contribuir para
o aumento do ndice CPO-s. Estudo realizado em Belo Horizonte
aponta a
necessidade de ajuste de quatro superfcies para os dentes
posteriores e trs para
os dentes anteriores, como mdia do CPO-s (PORDEUS et al.
1998).
Como forma de superao das crticas feitas ao ndice CPO, SHEIHAM
et al. (1987)
propem a constituio de dois novos indicadores sade bucal. O
primeiro, o
nmero de dentes funcionais (Medida Funcional), retrata a soma de
dentes hgidos e
restaurados, portanto sadios ou funcionais, recebendo pesos
iguais, uma vez que
tanto os dentes restaurados quanto os hgidos apresentam funes
equivalentes. O
segundo chamado T-Health, reflete a mdia ponderada de dentes
hgidos,
restaurados e cariados. A utilizao de uma ponderao entre os
componentes tem
como objetivo buscar representar a quantidade relativa de tecido
sadio nestas trs
categorias, baseando-se na premissa de que um dente hgido tem
mais tecido sadio
do que um dente restaurado, que, por sua vez, o tem mais que um
dente cariado.
Pesos arbitrrios foram alocados para esses elementos, tais como
quatro para o
dente hgido, dois para o dente restaurado e um para o dente
cariado (SANTOS,
1996).
MARCENES e SHEIHAM (1993) reformularam o conceito do ndice
T-Health
afirmando que o peso dado a cada componente seu reflete a
capacidade de cada
dente funcionar satisfatoriamente; isto , um dente sadio
apresenta uma melhor
funo esttica e mastigatria que um dente obturado, que, por sua
vez, funciona
melhor que um dente cariado. Este novo ndice apresenta a grande
vantagem de
-
36
medir sade, e no doena. Alm do mais, tem um carter de
reversibilidade: a
interveno de servios pode ser observada pela mudana no valor do
T-Health
quando da transformao do componente cariado (peso 1) em obturado
(peso 2). O
mesmo no acontece quando se usa o CPO-d. Dessa forma o T-Health,
segundo os
seus autores, mede a melhoria na qualidade de sade bucal em
contraposio ao
uso do CPO-d. Entretanto, devemos tratar a representatividade
desse ndice com
certa cautela, ou estaremos remetendo a questo da qualidade de
sade bucal a
uma relao, nem sempre verdadeira, de que quanto maior a
quantidade de dentes
hgidos, melhor a qualidade da sade bucal (SANTOS, 1996).
Uma limitao a que devemos, ainda, estar atentos quanto utilizao
do ndice
CPO-d refere-se sua anlise baseada em valores mdios, quando
sabemos que a
distribuio da doena crie no se manifesta de forma simtrica na
populao. Um
exemplo desse descuido pode ser observado no levantamento do
prprio Ministrio
da Sade. Nos dois ltimos estudos nacionais no foram divulgados
os resultados
da anlise de tendncia central dos dados, entretanto afirmaes
conclusivas foram
apresentadas em relao aos resultados.
Igualmente, salienta-se que o processo sade-doena bucal no se
restringe crie
dentria.
Segundo OPPERMAN & RSING (1997), particularmente a partir da
dcada de 80,
estudos sobre a histria natural e da etiologia bacteriana da
doena periodontal,
evidenciam a necessidade de uma nova abordagem quanto natureza e
extenso
dos problemas relativos a esta doena. MARCOS (1998), revisando
os ndices
-
37
periodontais implantados a partir da dcada de 40, comenta que at
os anos 80
predominaram os ndices de natureza qualitativa, que atravs de
sistema de pesos,
expressos em mdia, avaliavam a populao. A partir de ento, as
medidas
quantitativas de necessidades de tratamento passaram a ser as
mais utilizadas.
O ndice atualmente mais utilizado nos estudos epidemiolgicos, at
pouco tempo
recomendado pela OMS, para estudos populacionais, o CPITN
(Community
Periodontal Index for Treatment Needs), ou a sua traduo ndice
Comunitrio de
Necessidades de Tratamento Periodontal (ICNTP), apresenta
limitaes quanto ao
seu emprego. As principais restries utilizao deste ndice
devem-se ao avano
do conhecimento da etiopatogenia dos problemas periodontais que,
como
conseqncia, fazem com que os critrios aplicados na elaborao do
ndice sejam
considerados ultrapassados. Entre os pontos crticos do ndice,
levantados por
vrios estudiosos, destaca-se: a nfase na presena de clculo
dentrio e pouca
importncia na presena de placa bacteriana, no considerao de
todas as
caractersticas inflamatrias da doena, bem como, a sua progresso
e a sua
natureza episdica (HOLMGREN, 1994; PAPAPANOU, 1996; OPPERMAN
&
RSING, 1997; MARCOS, 1998; WHO, 1997; OMS, 1999).
Dessa forma, segundo MARCOS (1998), o ndice apresenta algumas
distores,
como:
a) Traduz uma superestimao da prevalncia e severidade da doena
periodontal nas pessoas jovens;
b) Traduz uma subestimao da doena periodontal nos adultos; c) No
avalia a perda de insero nem apresenta correlao
consistente com a perda ssea; d) Os critrios clnicos do ndice no
so precisos para avaliar os
graus de evoluo da doena, pois incluem o clculo e no marcam
atividades de doena, no apresentando coerncia na hierarquizao do
sistema.
-
38
Tendo em vista a necessidade de superar essas limitaes, a
proposta atual da
OMS sugere o emprego do Community Periodontal Index (CPI),
traduzido como
ndice Periodontal Comunitrio (IPC), em que so suprimidas as
necessidades de
tratamento do CPITN. sugerido que, nos indivduos com idade
abaixo de 15 anos,
sejam utilizados somente os critrios de exame referentes avaliao
gengival
(ndice de Alteraes Gengivais - AG). Recomenda-se, ainda, o exame
da Perda de
Insero Periodontal (PIP) para populao com idade acima de 15 anos
(WHO,
1997; OMS, 1999).
Entretanto, pode-se verificar que, apesar dessas mudanas,
permanecem alguns
problemas, quanto avaliao dos problemas da doena periodontal na
populao:
o primeiro, refere-se pressuposio de homogeneidade entre os
grupos a serem
estudados, passando uma idia de mdia universal, que
provavelmente dever ser
falsa; em segundo lugar o sistema de registro adota como unidade
o dente, o que
seguramente apresenta limitaes quanto sensibilidade do ndice
(MARCOS,
1998).
Os instrumentos relativos avaliao epidemiolgica da m ocluso so
frgeis, e
apesar dos inmeros indicadores falta um consenso sobre qual o
ndice mais
adequado para medir o problema. Existe entre os profissionais,
uma enorme
variabilidade nos critrios que definem o problema. Pela natureza
da aparncia,
normalmente ligada ao crescimento e ao desenvolvimento dos ossos
e do sistema
estomatogntico, possvel compreender a dificuldade em dimensionar
o problema
das oclusopatias em uma populao.
-
39
Reconhecidas as limitaes das medidas de sade utilizadas
rotineiramente para
dimensionar os problemas de sade-doena bucal, deve-se, ainda,
salientar o
descaso da Odontologia com relao ao problema do conhecimento das
variveis
sociais e da representao da populao em relao aos problemas de
sade bucal.
Ainda que para LOCKER (1989), nas definies contemporneas do
processo
sade-doena, os indicadores normalmente utilizados para avaliao
e
planejamento em odontologia (CPOD, IPCTN, IPC) mostrem-se muito
limitados.
Eles no nos dizem nada a respeito do funcionamento da cavidade
bucal, ou da
pessoa como um todo, nem sobre os sintomas percebidos
subjetivamente, tais como
dor e desconforto.
Parece tambm pertinente abrir algumas questes para a reflexo: O
que dente
hgido em relao crie? A leso de mancha branca considerada leso ou
no?
Qualquer que seja a resposta haveria outras tantas questes a
responder: Qual ser
o instrumento de inspeo a ser utilizada para medir o grau da
doena? Lupa ou
microscpio? Qual a validade de nossos diagnsticos realizados
somente com o
exame visual? Como ficam os dados que anteriormente no tinham os
mesmos
recursos tecnolgicos de hoje?
Evidentemente, as questes aqui apontadas nos remetero ao campo
da
epistemologia. No campo da sade geral, esta questo foi trazida
tona a partir dos
estudos de CANGUILHEM (1995), que publicou o seu trabalho de
doutorado sobre o
normal ou o patolgico, em 1943. As perguntas que poderiam ser
colocadas para a
reflexo so as seguintes: Os dentistas tm considerado o normal ou
o patolgico na
perspectiva do usurio do servio, ou a sade e a doena constituem
entidades
-
40
unicamente definidas pela lgica do profissional? A crie, a doena
periodontal, a
malocluso tm a mesma representatividade entre os usurios do
servio e os
dentistas?
Para (IYDA, 1998), a Odontologia, ao afastar-se dessas questes e
limitar-se a
responder no campo estritamente tcnico, abstrai-se do que mais
essencial sua
prtica, ou seja, o ser humano.
A busca das relaes entre os determinantes socioeconmicos e
culturais e a sade
bucal, embora de incio possa parecer uma tarefa simples,
apresenta nuances no
esperadas.
Podemos observar o atraso e a parcialidade com que essa questo
ainda tratada
no campo da sade bucal. Deve-se reconhecer a complexidade que o
tema requer,
bem como o necessrio aprofundamento no campo da epistemiologia,
necessrio
para superao de questes essenciais.
O reconhecimento das dificuldades e dilemas que de maneira
sinttica procuramos
tratar deve constituir-se indicativo da busca do conhecimento
capaz de superar as
dificuldades iniciais.
-
41
3 OBJETIVOS
-
42
3 - OBJETIVOS
Constituem objetivos deste estudo:
Analisar os indicadores da condio de sade-doena bucal, dos
usurios atendidos pelo SUS-BH, em 1998;
Mapear o Municpio de Belo Horizonte segundo os indicadores da
condio de sade-doena bucal: o percentual de usurios sem
necessidade de tratamento restaurador para crie, percentual de
usurios
livres de crie, a mdia de necessidades de tratamento restaurador
para
crie e a mdia de dentes permanentes extrados, de usurios dos
SUS-
BH, a partir de dados agregados por rea de abrangncia do
atendimento,
e distrito sanitrio, em 1998;
Relacionar o risco de adoecer e morrer, atravs do ndice de
vulnerabilidade sade com os indicadores da condio de sade-doena
bucal: o percentual de usurios sem necessidades de
tratamento
restaurador para crie, o percentual de usurios livres de crie, a
mdia de
necessidades de tratamento restaurador para crie e a mdia de
dentes
permanentes extrados, a partir de dados de usurios atendidos no
SUS-
BH, agregados por rea de abrangncia do atendimento, em 1998;
-
43
Relacionar o risco de adoecer e morrer, atravs do ndice de
vulnerabilidade sade com os indicadores da condio de sade-doena
bucal: o percentual de usurios sem necessidade de tratamento
restaurador para crie, o percentual de usurios livres de crie, a
mdia de
necessidade de tratamento restaurador para crie e a mdia de
dentes
permanentes extrados, a partir de dados de atendimento de
usurios do
SUS-BH, agregados por setor censitrio na rea de abrangncia
do
Centro de Sade Santa Mnica, em 1998.
-
44
4 MATERIAL E MTODOS
-
45
4 MATERIAL E MTODOS
Este estudo utilizou dados do inqurito epidemiolgico
desenvolvido pelo servio de
ateno odontolgica da rede municipalizada de Belo Horizonte,
realizado durante o
ano de 1998.
O processo de descentralizao administrativa da Secretaria
Municipal de Sade de
Belo Horizonte, iniciado em 1989, apresentou em seu incio uma
lgica
eminentemente administrativo-burocrtica, culminando com a
constituio de nove
Distritos Sanitrios no Municpio, correspondendo um distrito para
cada regio
administrativa da cidade. Progressivamente, esta lgica vai-se
modificando, com os
distritos tornando espao de transformaes da forma de interveno
dos servios
de sade sobre os problemas e necessidades de sade da populao. Em
1993,
observou-se a concretizao de uma organizao dos distritos em reas
de
abrangncias, constitudas por conjuntos de setores censitrios que
formam reas
geogrficas de responsabilidades de uma Unidade Bsica de Sade
(UBS). O
processo de limitao das reas de abrangncia foi realizado atravs
de oficinas de
territorializao, sendo que a anlise do acesso e fluxo da populao
aos servios
constituram-se dos critrios mais utilizados para esta delimitao
(PBH, 1993;
VELOSO, 1995; WERNECK, 1994, CAMPOS, 1998).
Vale ressaltar que a dinmica do processo de desenvolvimento
urbano, bem como
as responsabilidades que o Municpio vem assumindo, especialmente
quando se
-
46
habilitou gesto semiplena 4 em 1994, na construo do SUS-BH,
obriga a
readequaes nesses limites territoriais, bem como a transformaes
da prtica
sanitria (BRASIL, 1993, CAMPOS, 1998).
Em 1998, o Municpio de Belo Horizonte estava dividido em 126
reas de
abrangncia, uma das quais, apesar de delimitada, no previa a
construo de
unidade de sade, uma vez que a regio apresenta baixa densidade
populacional,
com grandes reas verdes e com uma populao residente
relativamente pequena,
que absorvida por unidades prximas. Dessa forma, o Municpio
apresentava 125
Centros de Sade, que representam a porta de entrada dos usurios
ao seu sistema
de ateno sade. A FIG. 1 apresenta um mapa do Municpio com os
limites das
reas de abrangncia e os seus respectivos Distritos
Sanitrios.
Com relao ao atendimento odontolgico, os servios de ateno bsica
estavam
distribudos em 168 unidades: 91 instalados em Centro de Sade e
77 instalados em
escolas ou unidades isoladas, com um total de 300 consultrios
odontolgicos
instalados nas unidades bsicas. A rede apresentava tambm trs
unidades para
atendimento especfico s urgncias/emergncias e trs unidades
destinadas
exclusivamente, ao atendimento de usurios com necessidades
especiais.
4 Modalidade de gesto municipal do SUS, definida pela NOB-93,
editada em Outubro de 1994.
-
47
FIGURA 1
FIGURA 1 MAPA COM A DIVISO TERITORIAL DO MUNICPIO DE BELO
HORIZONTE, SEGUNDO DISTRITO SANITRIO E REAS DE ABRANGNCIA DOS
CENTROS DE SADE, 1998. FONTE: PBH/SMSA/DEPLAR/DCAS Bases Geogrficas
- PRODABEL
-
48
A rede assistencial contava com o atendimento s especialidades
odontolgicas
distribudos em quatro unidades. O sistema de assistncia ainda
era composto pelos
servios conveniados com as universidades localizadas na Capital.
A tabela 1
apresenta a distribuio desses servios de ateno bsica nos
Distritos Sanitrios,
conforme dados referentes ao ms de outubro de 1998.
TABELA 1
Distribuio de unidades conforme o tipo de mdulo odontolgico e
local do atendimento, nmero de consultrios instalados, segundo
Distrito
Sanitrio, na rede bsica do SUS-BH, outubro - 1998.
MODULAR 3 MODULAR 2 ISOLADO TOTAL DE
DISTRITO CENTRO DE
SADE
ESCOLAS
CENTRO DE
SADE
ESCOLAS
CENTRO DE
SADE
ESCOLAS
CONSULTORIOS
DISAB 7 0 1 3 5 31DISACS 5 3 2 5 28DISAL 9 1 2 15 46DISANE 10 1
5 6 43DISANO 9 2 1 3 10 48DISAN 8 4 20DISAO 5 1 1 14 32DISAP 6 1 6
25DISAVN 5 12 27TOTAL 56 2 14 2 21 73 300
FONTE: SMSA\DCAS\SAA. Relatrio do Servio.
O banco de dados referente ao inqurito epidemiolgico de sade
bucal em
usurios do SUS, atendidos pelas unidades bsicas, representa o
exame de 53.155
indivduos durante o ano de 1998. Apresenta as informaes
provenientes de 134
unidades de atendimento bsico de Odontologia. Com esses dados
observa-se a
existncia de informaes sobre a situao de sade bucal referentes a
103 reas
de abrangncia das unidades bsicas de sade do Municpio.
-
49
Como pode ser verificado no grfico 1, observa-se que 81% das
reas de
abrangncias apresentam informaes sobre sade bucal, das quais
16%
originaram-se de reas em que os servios de odontologia estavam
dirigidos
exclusivamente populao escolar, ou seja em 20 reas de abrangncia
os
servios estavam instalados em escolas; em 12 reas de
abrangncia,8%, mesmo
existindo ali servios odontolgicos, no foram registradas
informaes do inqurito
epidemiolgico de sade bucal.
65%
10%
16%
1%8%
REAS COM SERVIOS EM CENTRO DE SADE REAS COM SERVIOS
EXCLUSIVAMENTE EM ESCOLASREAS SEM CENTRO DE SADESEM INFORMAESSEM
SERVIOS ODONTOLGICOS NA REA DE ABRANGNCIA
GRFICO 1 - Distribuio percentual das reas de abrangncias segundo
a origem das informaes do inqurito epidemiolgico, Belo Horizonte
1998.
Os dados do inqurito apresentam informaes epidemiolgicas sobre a
situao de
sade bucal dos usurios atendidos pelo sistema municipal. O
problema crie dental
pode ser aferido pelo ndice CPO-d e CPO-s qualificado; a doena
periodontal pelo
ndice ICNTP; e a m ocluso pelo ndice de m ocluso, proposto por
tcnicos da
SMSA. O sistema ainda mostra dados do uso e necessidade de
prteses, bem
como a presena e ausncia de fluorose e leses de mucosa dos
usurios do SUS,
e esto implantados como rotina do servio a partir de 1994. No
Anexo I, pode ser
-
50
obtido maiores informaes sobre os critrios utilizados para o
exame de cada um
dos indicadores (PBH/SMSA/DCAS, 1994).
A rotina do servio prev que os dados do exame clnico realizado
pelos
profissionais nas unidades de sade sejam consolidados em ficha
prpria e
informatizada. Assim, os dados da ficha clnica individual dos
usurios so
transcritos para fichas coletivas do inqurito epidemiolgico
(Anexo I). Tais fichas
so recolhidas pelo pessoal do Distrito Sanitrio e enviadas para
o nvel central da
Secretaria onde so informatizados (PBH/SMSA/DCAS, 1994).
A entrada dos dados foi realizada por dois digitadores, que
desempenham
exclusivamente esta funo. Fez-se um programa especfico utilizado
na rotina do
servio, desenhado pelo autor a partir do programa EPI-INFO verso
6.0 (DEAN, et
al., 1994). Foram ainda definidos, atravs da funo CHECK
(Checagem) do referido
programa, a restrio e a automatizao na entrada de algumas
variveis, com o
objetivo de reduzir possveis erros no processo de entrada de
dados. Os registros
que mostravam dados incoerentes foram prontamente eliminados. O
processo de
entrada de dados teve a superviso direta do autor, fazendo-se
semanalmente a
conferncia de cinco registros efetuados por parte de cada
digitador, para a
verificao da concordncia com o registro original.
Para garantir a qualidade do processo de entrada dos dados,
fez-se a dupla entrada
de 5% dos registros. Assim, diariamente cada digitador realizava
a reentrada do
vigsimo registro e seus mltiplos no banco de dados especfico,
para a
-
51
posteriormente rodar a funo VALIDADE (validade) existente no
programa, quando
era possvel verificar falhas dos digitadores.
Para a anlise descritiva dos resultados foram utilizadas as
ferramentas da funo
ANALIYS (anlise) do EPI-INFO, sendo submetidos aos testes
estatstico
incorporados ao programa. Essa anlise incluiu o clculo da mdia
aritmtica,
mediana, valor mnimo, valor mximo, quartis, assim como as
medidas de
distribuio da disperso, atravs do desvio-padro e varincia em
todos os ndices
do processo de sade-doena levantados pelo inqurito
epidemiolgico, analisadas
pelas variveis idade e abrangncia do atendimento. Para melhor
visualizao dos
resultados, os dados obtidos foram apresentados na forma de
grficos.
Utilizando-se as ferramentas do Software Mapinfo (MAPINFO, 1993)
montaram-se
mapas com a distribuio dos ndices, possibilitando uma descrio
espacial da
ocorrncia dos problemas de sade bucal, em relao ao distrito e
rea de
abrangncia da unidade onde o usurio foi atendido. Para essa
descrio foram
definidas as seguintes variveis retiradas do resultado do
Inqurito Epidemiolgico
de Sade Bucal: Percentual de Usurios Atendidos Livres de Crie,
Percentual de
Usurios Atendidos Sem Necessidade de Tratamento Restaurador para
Crie,
Mdia de Necessidade de Tratamento Restaurador para a Crie e Mdia
de Dentes
Permanentes Extrados. Estas variveis podem traduzir a histria
presente e
passada da Doena Crie. Para isso, foram considerados como livres
de crie os
usurios que apresentavam com CPOd e ceo igual a zero; os usurios
que
apresentavam os componentes: dentes permanentes e decduos
cariados e com
crie envolvendo polpa, igual a zero, ou seja, histria da doena
presente nula foram
-
52
considerados como aqueles sem necessidades de tratamento
restaurador para
crie.
Para o estudo da relao entre os determinantes sociais e a sade
bucal foi utilizada
a ltima verso da classificao do risco de morrer e adoecer
desenvolvida por
tcnicos da Secretaria, o ndice de Vulnerabilidade Sade (IVS)
(PBH\SMSA\DEPLAR, 1998; JNIOR et al., 1999).
A construo deste ndice composto confunde-se com o processo de
construo
dos territrios de abrangncia das unidades bsicas de sade e, est
ligado
fundamentalmente s necessidades impostas pelo reconhecimento
de
desigualdades existentes nas diversas reas, as quais, por sua
vez, pressupem
intervenes diferenciadas, com o propsito de garantir o princpio
da eqidade, no
processo de construo do SUS.
Especialmente a partir do final da dcada de 80, com a implantao
do processo de
territorializao e distritalizao, a Secretaria Municipal de Sade
sistematicamente,
tem desenvolvido um trabalho de construo de indicadores de risco
de adoecer e
morrer, inerente ao processo de vigilncia sade. Historicamente,
o processo de
construo e definio das reas de risco tem sido elaborado em
oficinas de
planejamento, realizadas em cada Distrito Sanitrio. Inicialmente
estava muito
centrado na experincia da equipe local dos Centros de Sade,
particularmente na
pessoa do gerente da unidade. Salienta-se que parte
significativa desse processo foi
desenvolvido durante o curso de formao de gerentes de unidades
bsicas tambm
conhecido por GERUS (OPAS/OMS/MS/FNS, 1995; VELOSO, 1995; PBH,
1993,
WERNECK, 1994, CAMPOS, 1998).
-
53
O processo de aprimoramento para a definio de reas de risco tem
se utilizado de
tcnicas de geoprocessamento a partir de dados do IBGE, e das
bases de dados
construdos pela SMSA. A verso mais atualizada desta tcnica
classifica os
setores censitrios segundo o ndice de vulnerabilidade sade.
Os critrios utilizados para a definio desse indicador composto
foram baseados,
alm da experincia dos tcnicos da SMSA, na disponibilidade de
informaes com
referncias geogrficas agregadas segundo setor censitrio. Para a
construo do
ndice de Vulnerabilidade Sade, foram utilizados cinco
indicadores, a saber:
mortalidade infantil; condies ao nascimento obtidas atravs do
Sistema de
Informaes de Nascimento (SINASC); renda levantada pelos dados do
censo
(IBGE, 1991); percentual de moradores em reas de favelas,
segundo informaes
da URBEL; e a escolaridade segundo dados do (IBGE, 1996). Os
dois primeiros
indicadores foram subdivididos e detalhados em alguns
componentes, como se pode
verificar na tabela 2, que apresenta um quadro que descreve os
indicadores
utilizados, sua composio, e o peso a eles atribudo, agrupados
segundo a fonte
de informaes utilizadas na definio do ndice de Vulnerabilidade
Sade.
(JUNIOR et al., 1999).
-
54
TABELA 2 Descrio e detalhamento dos indicadores, peso atribudo e
fonte de
informaes utilizadas para a construo do ndice composto de
vulnerabilidade sade - 1998.
FONTE DE INFORMAO
PESO DESCRIO
0,90 1-Mortalidade Infantil Mortalidade 0,27 2-Mortalidade
Neonaltal (exceto congnitas) 0,63 3-Mortalidade Psneonatal 0,20
4-Mortalidade Prop. Causas(Desnut;Resp.;Infec.)
Total=2,00 Favela 1,50 5-Percental da rea do Setor Censitrio que
est dentro de
Favela Censo 91 2,00 6-Renda Censo 96 1,00 7-Escolaridade Mdia
dos Chefes de Famlia
1,00 8-Escolaridade Mdia da Populao > 4 anos de idade
Total=2,00 0,40 9-Crianas Nascidas com Baixo Peso / Nascidos
Vivos 0,70 10-Mes No Adolesc. c/ Baixa Instruo (< 8anos) /
Nasc.
Vivos Nascidos 0,40 11-Mes Adolescentes (10-16anos) / Nascidos
Vivos Vivos 0,50 12- Crianas com 2 Critrios simultneos / Nascidos
Vivos
Total=2,00
Fonte: PBH/SMSA/DEPLAR/SINF.
A definio de pesos para cada um dos indicadores justifica-se uma
vez que, distinta
a sua influncia na composio final do ndice composto, o processo
de construo
do ndice arbitrou pesos para cada um dos indicadores. Para esta
arbitragem foram
considerados os critrios: importncia do indicador na definio do
risco e a
confiabilidade das informaes. Ressalta-se que para o clculo da
mortalidade
infantil, considerado o indicador de maior relevncia para
expressar o risco sade,
por sua significativa correlao com a qualidade de vida, foi
feita a correo espacial
pelo mtodo Bayesiano (JNIOR et al., 1999).
Deve-se salientar ainda que o critrio para a definio dos
indicadores e
componentes, o ajuste dos pesos, assim como os pontos para a
classificao dos
-
55
nveis de risco foram estabelecidos a partir da experincia e
interlocuo entre os
tcnicos da SMSA , em todos os nveis de atuao. 5
No foram considerados neste estudo os dados relativos a trs, dos
2.111 setores
censitrios existentes no Municpio: dois em que no existem
residentes e um, que
corresponde ao Campus da UFMG. Foi possvel estabelecer um valor
do risco de
adoecer e morrer para cada setor censitrio, medido pelo ndice de
Vulnerabilidade
Sade.
Com o estudo da distribuio dos valores do ndice de cada setor
censitrio,
representado no (GRAF. 2), foi possvel classificar os setores
censitrios segundo a
vulnerabilidade sade definindo em quatro nveis dos riscos de
adoecer e morrer:
Muito Elevado, Elevado, Mdio, Baixo.
Como se pode verificar, os valores do risco de adoecer e morrer
dos 2.109 setores
censitrios apresentam uma distribuio aparentemente simtrica, com
um risco
mdio definido em 3,66 e um desvio-padro de 0,96, com uma ligeira
tendncia de
retomada de uma nova curva para os maiores valores.
A classificao do risco em cada setor censitrio foi baseada na
anlise das medidas
de tendncia central dos valores do ndice de vulnerabilidade
atribudos a cada setor
censitrio. Estes valores e os intervalos de corte utilizados
para a classificao de
risco esto apresentadas na figura 2. A definio dos cortes para a
classificao do
risco foi baseada na convenincia de priorizar a populao de muito
elevado e de
elevado risco, por serem elas consideradas prioridade das
polticas pblicas de
sade. Dessa forma, os setores que apresentavam valores situados
abaixo da mdia
5 As informaes sobre este estudo foram fornecidas por tcnicos do
DEPLAR, ligados ao Sistema de Informao e do Ncleo de Epidemiologia.
Participaram da coordenao deste estudo os tcnicos:
-
56
menos a metade do desvio-padro (3,10) foram considerados de
baixo risco, valores
abaixo de 3,10. Os setores com valores situados no intervalo
situado entre a mdia
menos e mais a metade do desvio-padro foram classificados de
mdio risco. Pode-
se verificar que o critrio mais sensvel para identificar populao
com maior risco.
O ponto de corte para a classificao do risco muito elevado
coincide com o valor
em que a curva de distribuio tende a apresentar uma nova
elevao.
GRFICO 2 - Distribuio do nmero de setores censitrios segundo o
risco de adoecer e morrer, Belo Horizonte 1998.
0
20
40
60
80
100
120
140
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5
8,0 8,5 9,0 9,5 10,0
Risco
N S
etor
Cen
sit
rio
Baixo M dio Elevado M uito Elevado
MEDIDAS DE TENDNCIA INTERVALOS PARA CLASSIFICAO Mediana 3,58
Mnimo MximoMdia 3,66 Risco Baixo 1,12 3,10Desvio Padro 0,96 Risco
Mdio 3,10 4,06Mximo 6,84 Risco Elevado 4,06 5,02Mnimo 1,13 Risco
Muito Elevado 5,02 6,851/3 Desvio 0,32 1/2 Desvio 0,48
FIGURA 2 - Medidas de tendncia central do risco de
vulnerabilidade sade atribudos aos setores censitrios, intervalos
para a classificao do risco de adoecer e morrer, Belo Horizonte
1998.
FONTE: PBH/SMSA/DEPLAR/SINF.
Joaquim Sebastio Jnior, Maria Cristina Almeida, Maria Anglica
Sales e Mnica Aparecida Costa.
-
57
A figura 3 apresenta o mapa do Municpio com a distribuio dos
setores censitrios
classificados segundo o risco de adoecer e morrer, medido pelo
ndice de
vulnerabilidade sade.
FIGURA 3 Mapa de Belo Horizonte com a Distribuio dos setores
censitrios segundo classificao segundo classificao do risco
vulnerabilidade sade 1998.
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de Sade. Em seguida, as reas de abrangncia foram classificadas
segundo o
Como o setor censitrio no unidade de planejamento, os valores do
ndice foram
agrupados segundo as reas de abrangncia das unidades bsicas.
Para a
agregao foi calculada a mdia ponderada dos ndices em relao
populao
residente nos setores censitrios constituintes da rea de
abrangncia dos Centros
risco, utilizando-se para tanto os mesmos intervalos da
classificao dos setores
censitrios. Com isto, torna-se possvel trabalhar com o valor do
ndice mdio de
vulnerabilidade segundo a rea de abrangncia.
abrangncia conforme a classificao de risco de vulnerabilidade
sade, no
Municpio de Belo Horizonte.
No mapa apresentado na figura 4, observa-se a distribuio das
reas de
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FIGURA 4 Mapa de Belo Horizonte com a Distribuio das reas de
abrangncia dos Centros de Sade segundo classificao do risco
vulnerabilidade sade 1998.
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Para o estudo da relao entre sade bucal e determinantes
socioeconmicos
foram estruturados procedimentos metodolgicos para verificar a
correlao entre o
ndice de vulnerabilidade sade e as variveis selecionadas para
descrever a
condio sade doena bucal ( percentual de usurios livres de crie,
percentual de
usurios sem necessidade de tratamento restaurador para crie, a
mdia de
necessidade de tratamento restaurador para crie e a mdia de
dentes
permanentes extrados) em dois nveis de agregao de dados. O
primeiro,
utilizando-se os dados agregados no nvel da abrangncia do Centro
de Sade,
onde foi realizado o exame do usurio. O segundo, com dados
agregados no nvel
do setor censitrio, para os usurios atendidos na rea do Centro
de Sade Santa
Mnica.
O esforo para estudar os dados no menor nvel de agregao possvel,
no caso o
setor censitrio, deve-se ao reconhecimento da necessidade da
utilizao de reas
mais homogneas. Sabe-se que este nvel deveria ser balanceado
entre pequeno
o suficiente para serem homogneas e grandes o suficiente para se
constiturem em
reas de planejamento (ARKERMAN,1995). Na experincia da SMSA,
indicativo
que o nvel que garante homogeneidade do risco a famlia.
Entretanto, no existem
informaes georreferenciadas neste nvel, e nem mesmo no da
quadra, que
poderia constituir-se um nvel de desagregao de informao,
suficiente para o
planejamento local, distrital e central. Mesmo reconhecendo os
limites quanto
garantia de homogeneidade necessria, a utilizao do setor
censitrio como nvel
de desagregao, pela sua disponibilidade, plenamente justificada
(JNIOR et al.,
1999).
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No estudo, a utilizao dos dados agregados pelo setor censitrio
foi limitado aos
usurios atendidos em uma nica rea de abrangncia. A escolha desta
rea foi
definida pela convenincia: deveria ser estudada a do Distrito
Sanitrio Venda Nova,
uma vez que a utilizao de informaes georreferenciadas tem sido
mais freqente
ali que nos demais, possibilitando a garantia de maior
confiabilidade das
informaes referentes aos dados de residncia dos usurios.
Para a definio da rea do distrito, foram utilizados dois
critrios: um que se
baseou no estudo da distribuio da populao residente segundo o
risco de
adoecer e morrer, medido pelo ndice de vulnerabilidade sade, e
outro que
considerou a quantidade de usurios atendidos. Para tanto foi
selecionada a rea
de abrangncia do Centro de Sade Santa Mnica, que apresenta a
populao
residente distribuda em todos os nveis de classificao de risco
de morrer e
adoecer, bem como um nmero significativo de usurios atendidos
quando
comparada com as demais reas de abrangncia do referido distrito
sanitrio, como
se pode verificar na tabela 3 e (GRAF. 3 e GRAF. 4).
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TABELA 03
Distribuio da populao residente segundo o risco de
vulnerabilidade sade, nmero de usurios examinados por rea de
abrangncia do Distrito
Sanitrio Venda Nova 1998.
REA DE POPULAO RESIDENTE SEGUNDO RISCO POPULAO USURIOS
ABRANGNCIA MUITO ELEV. ELEVADO MDIO BAIXO DA REA EXAMINADOS
C.S.CU AZUL 0 5.170 10.151 0 15.321 528 C.S.JARDIM EUROPA
408 8.358 19.874 0 28.640 742
C.S.JARDIM LEBLON
4.755 9.074 12.399 0 26.228 0
C.S.LAGOA 0 10.529 4.008 0 14.537 0 C.S.MANTIQUEIRA 0 9.648
11.936 0 21.584 69
