Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência · 9.1 Avaliação do estudante, p. 17 9.2 Avaliação dos docentes, p. 17 9.3 Avaliação do módulo 402, p. 17 9.4 Critérios para

ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde

1

Distúrbios Sensoriais,

Motores e da

Consciência

Modulo 402 – Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência

2

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

Rodrigo Sobral Rollemberg

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL E

PRESIDENTE DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA

SAÚDE – FEPECS

João Batista de Sousa

DIRETOR–EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM

CIÊNCIAS DA SAÚDE – FEPECS

Maria Dilma Alves Teodoro - Respondendo

DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS

Maria Dilma Alves Teodoro

COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA

Paulo Roberto Silva


3

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

Distúrbios Sensoriais,

Motores e da Consciência

Módulo 402

Manual do Estudante

Coordenador:

Pedro Alessandro Leite de Oliveira

Grupo de Planejamento


Sérgio Henrique Veiga

Brasília - DF

FEPECS/ESCS

2015


4

Copyright © 2015 – Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde- FEPECS

Curso de Medicina – 4ª Série

Módulo 402: Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência

Período: 02/02/15 a 13/03/15

A reprodução do todo ou parte deste material é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ESCS

Impresso no Brasil

Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/CAO/FEPECS

Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS

Normalização Bibliográfica: Núcleo de Atendimento ao Usuário - NAU/BCE/FEPECS

Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto da Silva

Coordenador da 1ª Série: André Luiz Afonso de Almeida

Coordenador da 2ª Série: Getúlio Bernardo Norato Filho

Coordenador da 3ª Série: Francisco Diogo Rios Mendes

Coordenador da 4ª Série: Márcia Cardoso Rodrigues Sousa

Grupo de Elaboração:

Pedro Alessandro Leite de Oliveira e Sérgio Henrique Veiga

Tutores e co-tutores:

Ana Cláudia Nogueira

Carmélia Santiago Reis

Cláudia da Costa Guimarães

Cristiane Paiva Gadelha de Andrade

Frederico Jorge Nitão

Glécia Rocha

Luciana Buosi

Nancy Collareda Oliveira


Rosângeles Konrad Brito

Sérgio Henrique Veiga

Simone Karst

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

NAU/Biblioteca Central/FEPECS

SMHN – Quadra 03 – Conjunto A - Bloco I – Brasília-DF - CEP: 70707-700

Tel/Fax: 55 61 3326-0433

Endereço eletrônico: http://www.escs.edu.br - E-mail: [email protected]

Distúrbios sensoriais, motores e da consciência : módulo 402 : manual do

estudante / Coordenador: Pedro Alessandro Leite de Oliveira. -- Brasília :

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde / Escola Superior de

Ciências da Saúde, 2015.

29 p. (Curso de Medicina, Módulo 402, 2015).

4º série do Curso de Medicina.

1. Distúrbios motores. 2. Distúrbios sensoriais. 3. Distúrbios da consciência. I.

Oliveira, Pedro Alessandro Leite de. II. Escola Superior em Ciências da Saúde -

ESCS.

CDU – 616.8-009.6


5

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO, p. 6

2 ÁRVORE TEMÁTICA, p. 7

3 OBJETIVOS, p. 8

3.1 Objetivo geral, p. 8

3.2 Objetivos específicos, p. 8

4 SEMANA-PADRÃO DO MÓDULO, p. 9

5 CRONOGRAMA, p. 10

6 ATIVIDADES PRÁTICAS, p. 13

7 PALESTRAS, p. 14

8 DINÂMICA TUTORIAL, p. 15

8.1 “Os sete passos, p. 15

8.2 Papel do tutor, p. 15

8.3 Papel do coordenador, p. 15

8.4 Papel do secretário, p. 16

8.5 Papel do consultor, p. 16

9 AVALIAÇÃO DO MÓDULO, p. 17

9.1 Avaliação do estudante, p. 17

9.2 Avaliação dos docentes, p. 17

9.3 Avaliação do módulo 402, p. 17

9.4 Critérios para obtenção de conceito “satisfatório” no módulo 402, p. 17

10 PROBLEMAS, p. 18 10.1 Problema 1: “Comparando a fraqueza flutuante com a fraqueza progressiva”, p. 18

10.2 Problema 2: “Parestesias e paralisia ascendente: topografias semelhantes com diferentes

gravidades”, p. 19

10.3 Problema 3: “Comparando a fraqueza hipertônica e a fraqueza hipotônica”, p. 20

10.4 Problema 4: “Uma importante urgência neurológica”, p. 21

10.5 Problema 5: “A face, uma janela para o cérebro”, p. 22

10.6 Problema 6: “Pacientes desastrados e tontos”, p. 23

10.7 Problema 7: “Que movimentos muito estranhos são estes”, p. 24

10.8 Problema 8: “Paroxismos”, p. 25

10.9 Problema 9: “A síndrome do longo adeus”., p. 26

REFERÊNCIAS, p. 29


6

1 INTRODUÇÃO

A neurologia é uma das áreas da medicina que

mais se beneficiou das pesquisas clínicas e

experimentais nos últimos 10 anos, o que trouxe

inovações tecnológicas na investigação diagnóstica

dos pacientes. Contudo, como em todos os campos

da medicina, nada supera uma história clínica

detalhada e um exame físico meticuloso. Diversos

sinais e sintomas neurológicos foram descritos

entre os séculos XVII e XIX, e ainda são essenciais

ao diagnóstico dos pacientes.

Este módulo tem a missão de auxiliar os

estudantes na construção diagnóstica de pacientes

com queixas neurológicas, conhecimento

indispensável ao médico generalista. Esta

construção busca responder algumas perguntas em

ordem crescente de complexidade:

1. Quais sinais e sintomas neurológicos o paciente

apresenta?

Este o Diagnóstico Sindrômico: conhecerão as

principais síndromes neurológicas, compreenderão

a fisiopatologia de seus respectivos sinais e

sintomas e aplicarão as habilidades obtidas da

semiologia neurológica, vista durante a 2ª e 3ª

séries.

2. Em qual região do sistema nervoso está a lesão

ou disfunção?

Este é o Diagnóstico Topográfico: revisarão

aspectos da neuroanatomia e neurofisiologia já

vistos, em grande parte, durante o módulo 202 da 2ª

série.

3. Qual processo patológico está causando a lesão

ou disfunção?

Este é o Diagnóstico Etiológico: neste caso,

definirão qual processo patológico está causando a

síndrome. Esta informação dependerá,

predominantemente, da história clínica (forma de

início, evolução, sintomas associados e

antecedentes). Ainda não se trata da doença

propriamente dita, e sim, do processo patológico.

Como em outras áreas da clínica médica, estes

processos patológicos podem ser: vasculares,

inflamatórios, infecciosos, expansivos (tumores,

abscessos), degenerativos, traumáticos, genéticos,

metabólicos ou tóxicos. Cada um tem um padrão

específico de início e evolução.

4. Que doença o paciente tem?

Este é o Diagnóstico Nosológico: neste módulo,

não será exigida a discussão detalhada de todas as

doenças neurológicas. Em alguns problemas,

contudo, serão discutidas algumas doenças

prevalentes, tanto no cenário ambulatorial como de

emergência, cujo conhecimento é importante para o

médico generalista. A suspeita nosológica

geralmente abrange mais de uma doença e, com a

experiência clínica, é feita em ordem decrescente

de probabilidade, começando com aquela mais

prevalente.

Os pacientes com doenças neurológicas

usualmente são atendidos de início por clínicos,

pediatras ou médicos de família nos centros de

atenção primária. Este profissionais precisam fazer

uma boa história, exame neurológico, estabelecer

hipóteses diagnósticas e, até, iniciar tratamentos.

Depois farão uma consultoria com o neurologista.

Por isso, justifica-se a existência deste módulo

durante o curso de medicina. Em 2010, a

Coordenação de Neurologia da SES-DF estabeleceu

um fluxograma para atendimento destes pacientes

na rede pública. Eles são atendidos inicialmente

nos Centros de Saúde e Programas de Saúde da

Família. Conforme a necessidade, são

encaminhados aos ambulatórios de Neurologia e

Neuropediatria dos hospitais regionais. Para os

pacientes com idade ≥ 14 anos, há ambulatórios e

pareceres disponíveis nos seguintes hospitais

regionais: HRS, HR Paranoá, COMPP, HRAN,

HRC, HRT e HRG. Para aqueles com idade 14

anos, há disponibilidade ambulatorial no: HMIB,

Hospital da Criança, HR Paranoá e HR

Planaltina. Os pareceres de urgência são

disponíveis no HMIB, com unidades de internação

neuropediátrica neste hospital e no HBDF. O

HBDF (único hospital do DF onde funciona os

Programas de Residência Médica em Neurologia e

Neurocirurgia) atua como centro de atenção

terciária, admitindo pacientes neurológicos de

maior complexidade em seu ambulatório e

enfermaria. Nele funciona um setor de emergência

24 horas, que avalia pacientes encaminhados dos

outros hospitais regionais. Neste setor, há o Centro

Neurocardiovascular, onde funciona a Unidade

de AVC. Nela, são admitidos os pacientes com

AVE grave e aqueles que são candidatos à

trombólise (AVE isquêmico de até 4,5 horas). Além

disso, ficam internados pacientes com: estão de mal

epiléptico, mielopatias, paralisia flácida aguda e

déficits de nervos cranianos.

Desejamos boas vindas a todos e esperamos que

possam alcançar suas metas!


7

2 ÁRVORE TEMÁTICA – MÓDULO 402

Módulo 402

Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência.

Síndromes epilépticas

Funções corticais superiores

Síndromes demenciais

Transtornos de Sono

Anatomia funcional

Fisiopatologia

Semiologia

Diagnóstico sindrômico, topográfico,

etiológico e nosológico

Exames complementares e Tratamento

Distúrbios Sensoriais

Síndromes de neuropatia

periférica e polirradiculopatia

Síndromes medulares

Síndromes de tronco encefálico

Síndromes vestibulares

Miopatias e síndromes miastênicas

Síndromes de neuropatia periférica e

polirradiculopatia

Síndrome de segundo neurônio

motor

Síndrome Piramidal

Síndromes Medulares

Síndromes do Tronco Encefálico

Síndromes hipercinéticas

Síndrome Parkinsoniana

Síndromes Atáxicas

Distúrbios da Consciência Distúrbios Motores

Miastenia gravis

Neuropatia periférica diabética

Síndrome de Guillain-Barré

Paralisia cerebral

Doença de Parkinson

Coreia de Sydenham

Insônia

Síndrome de apneia-hipopneia de sono

Epilepsias

Doença de Alzheimer


8

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Compreender a neuroanatomia funcional, a

fisiopatologia, o quadro clínico, o diagnóstico

e o tratamento dos distúrbios mais frequentes

da sensibilidade, da motricidade e da

consciência na prática clínica.

3.2 Objetivos específicos

1. Rever a anatomia funcional dos

principais distúrbios da sensibilidade,

da motricidade e da consciência,

correlacionando-a com o quadro

clínico dos principais distúrbios

motores, sensitivos e da consciência.

2. Analisar os aspectos semiológicos da

história clínica e do exame

neurológico, correlacionando-os com

as principais síndromes neurológicas

que acometem o sistema motor, a

sensibilidade e a consciência.

3. Relacionar os exames complementares

que devem ser solicitados de acordo

com a síndrome(s) específica(s) para

identificação e estudo dos distúrbios

da sensibilidade, motricidade e da

consciência.

4. Identificar, pela análise do quadro

clínico geral, as etiologias mais

frequentes dos distúrbios de

sensibilidade, da motricidade e da

consciência.

5. Explicar o tratamento destas afecções.

6. Discutir os aspectos

biopsicossociais destes distúrbios.


9

4 SEMANA-PADRÃO DO MÓDULO 402

2a feira 3a feira 4a feira 5a feira 6a feira

Manhã Tutorial

Horário

Protegido para

estudo

Horário

Protegido para

estudo

Tutorial

Horário

Protegido para

estudo

Tarde

14h às 16h

Atividade Prática

HBDF

16:30h – 18 hs

Palestra

Grande Auditório da

ESCS

Atividade

Prática

HBDF HA

Atividade

Prática

HBDF HA


10

5 CRONOGRAMA

1ª Semana: 02/02 a 06/02

Data Horário Atividade

02/02

2ª Feira

8:30 - 10:00hs

10109:30h Abertura do problema 1

10:00 - 12:00 hs

Abertura do módulo

Palestra 1: “Introdução ao estudo da neurologia:

diagnósticos sindrômico e topográfico”

14h -16:00 hs Revisão do Exame Neurológico

Dr. Pedro Oliveira

16h30 - 18hs Palestra 2: “Medula Espinhal, o controle motor e o estudo

da sensibilidade”

03/02

3ª Feira 14-18h

Atividade Prática - Grupo A

Hospital de Base do DF

Dr. Sérgio Veiga

04/02

4ª Feira 14-18h HA

05/02

5ª Feira

8h - 12h Fechamento do problema 1

Abertura do problema 2

14-18h

Atividade Prática - Grupo B

Hospital de Base do DF

Dr. Sérgio Veiga

06/02

6ª Feira

14 – 18 hs HA

2ª Semana: 09/02 a 13/02


09/02

2ª Feira

8:30-12h Fechamento do problema 2


14 – 16 hs

Atividade Prática - Grupo C

Hospital de Base DF

Dr. Pedro Oliveira

16:30-18 hs Palestra 3: “Ataxia e Transtornos do Movimento: a observação

clínica”

10/02

3ª Feira 14-18h

Atividade Prática - Grupo D

Hospital de Base DF

Dr. Sérgio Veiga

11/02

4ª Feira

14-18h HA

12/02

5ª Feira

8-12h Fechamento do problema 3


14-18h

Atividade prática - Grupo E

Hospital de Base DF

Dr. Sérgio Veiga

13/02

6ª Feira 14-18h HA


11

3ª Semana: 16/02 a 20/02


16/02

2ª Feira FERIADO: CARNAVAL

17/02


18/02


19/02

5ª Feira



14-18h

Atividade Prática – Grupo F

Hospital de Base DF

Dr. Sérgio Veiga

20/02

6ª Feira 14-18h HA

4ª Semana: 23/02 a 27/02


23/02

2ª Feira

8:30-12h Fechamento do problema 5


14 - 16 hs

Atividade Prática – Grupo G

Hospital de Base DF

Dr. Pedro Oliveira

16h30-18h

Palestra 4: “Abordagem diagnóstica e terapêutica de pacientes

com transtornos de sono: a Medicina do Sono para o médico

generalista. ”

24/02

3ª Feira 14-18

Atividade Prática – Grupo H

Hospital de Base DF

Dr. Sérgio Veiga

25/02

4ª Feira 14-18h HA

26/02

5ª Feira



14-18h

Atividade Prática – Grupo I

Hospital de Base DF

Dr. Sérgio Veiga

27/02

6ª Feira 14-18h HA


12

5ª Semana: 02/03 a 06/03


02/03

2ª Feira

8:30h-12h Fechamento do problema 7


14 – 16 hs

Atividade Prática – Grupo J

Hospital de Base DF

Dr. Pedro Oliveira

16h30min-

18h Palestra 5: “Epilepsia: a história neurológica bem feita”

03/03

3ª Feira 14-18

Atividade Prática – Grupo K

Hospital de Base DF

Dr. Sérgio Veiga

04/03

4ª Feira 14-18h HA

05/03

5ª Feira



14-18h

Atividade Prática – Grupo L

Hospital de Base DF

Dr. Sérgio Veiga

06/03

6ª Feira 14-18h HA

6ª Semana: 09/03 a 13/03


09/03

2ª Feira

8h - 10h Fechamento do problema 09

10h - 12h Reunião dos tutores

14 - 18 hs Palestra 6: “Funções corticais superiores”

10/03

3ª Feira 14-18 HA

11/03

4ª Feira 14-18h HA

12/03

5ª Feira

8-12h EAC

14-18h HA

13/03

6ª Feira

8-12h

14-18h HA


13

6 ATIVIDADES PRÁTICAS

Período: Segundas - 14 às 16 horas (Dr.

Pedro Oliveira)

Terças - 14 às 17 horas (Dr. Sérgio

Veiga)

Quintas - 14 ás 17 horas (Dr.

Sérgio Veiga)

Local: Enfermaria da Unidade de

Neurologia do HBDF - 8° Andar.

Os estudantes deverão comparecer com jaleco,

crachá da ESCS, e material para exame físico:

estetoscópio, martelo de reflexos e lanterna.

Através destas atividades, os estudantes

conhecerão algumas síndromes neurológicas,

com seus sinais e sintomas anormais e

principais doenças associadas, tendo contato

com alguns exames complementares usados.

Também vivenciarão aspectos importantes da

entrevista de um paciente com queixas

neurológicas.


14

7 PALESTRAS:

* Segundas - feiras (ESCS)

DATA TEMA PALESTRANTE

02/02/15

(10:00 hs)

INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA NEUROLOGIA:

DIAGNÓSTICOS SINDRÔMICO E TOPOGRÁFICO

Dr. Pedro Alessandro Leite

de Oliveira

02/02/15

(16:30 hs)

MEDULA ESPINHAL, O CONTROLE MOTOR E O

ESTUDO DA SENSIBILIDADE Dr. Sérgio Henrique Veiga

09/02/15

(16:30 hs)

ATAXIA E TRANSTORNOS DO MOVIMENTO: A

OBSERVAÇÃO CLÍNICA


de Oliveira

23/02/15

(16:30 hs)

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DE

PACIENTES COM TRANSTORNOS DE SONO: A

MEDICINA DO SONO PARA O MÉDICO

GENERALISTA.

Dr. Raimundo Nonato

Delgado Rodrigues

02/03/15

(16:30 hs) EPILEPSIA: A HISTÓRIA NEUROLÓGICA BEM FEITA


de Oliveira

09/03/15

(16:30 hs) FUNÇÕES CORTICAIS SUPERIORES Dr. Sérgio Henrique Veiga


15

8 DINÂMICA DOS TUTORIAIS

8.1 “Os sete passos”

1. esclarecer termos e conceitos desconhecidos;

2. identificar no problema as questões de aprendizagem;

3. oferecer explicações para estas questões com base no conhecimento prévio;

4. resumir estas explicações identificando as lacunas de conhecimento;

5. estabelecer objetivos de aprendizagem;

6. auto-aprendizado;

7. sintetizar conhecimentos e revisar hipóteses iniciais para o problema;

8.2 Papel do tutor

Conhecer os objetivos e a estrutura do módulo temático.

Ter sempre em mente que a metodologia de ensino-aprendizagem adotada pela escola é centrada

no aluno e não no professor.

Assumir a responsabilidade pedagógica no processo de aprendizagem.

Orientar na escolha do aluno líder (coordenador) e do secretário em cada grupo tutorial.

Estimular a participação ativa de todos os estudantes do grupo.

Estimular uma cuidadosa e minuciosa análise do problema.

Estimular os estudantes a distinguir as questões principais das questões secundárias do problema.

Inspirar confiança nos alunos e facilitar o relacionamento entre os membros do grupo.

Não ensinar o aluno, ajudar o aluno a aprender.

Orientar o grupo preferencialmente através da formulação de questões apropriadas e não do

fornecimento de explicações, a menos que seja solicitado explicitamente pelo grupo. Nesses casos,

estas explicações deverão ser bem avaliadas e nunca consistir de aula teórica abrangente.

Não intimidar os alunos com demonstração de conhecimentos.

Ativar os conhecimentos prévios dos alunos e estimular o uso destes conhecimentos.

Contribuir para uma melhor compreensão das questões levantadas.

Sumarizar a discussão somente quando necessário.

Estimular a geração de metas específicas para a auto-aprendizagem (estudo individual).

Avaliar o processo (participação, interesse) e o conteúdo (resultados alcançados).

Conhecer a estrutura da escola e os recursos disponíveis para facilitar a aprendizagem.

Orientar o aluno para o acesso a estes recursos.

Estar alerta para problemas individuais dos alunos e disponível para discuti-los quando interferirem

no processo de aprendizagem.

Oferecer retroalimentação da experiência vivenciada nos grupos tutoriais para as comissões

apropriadas e sugestões para aprimoramento do currículo, quando pertinente.

8.3 Papel do coordenador

Orientar os colegas na discussão do problema, segundo a metodologia dos 7 passos e mantendo o

foco das discussões no problema.

Favorecer a participação de todos, desestimulando a monopolização ou a polarização das

discussões entre poucos membros do grupo.

Apoiar as atividades do secretário.

Estimular a apresentação de hipóteses e o aprofundamento das discussões pelos colegas.

Respeitar posições individuais e garantir que estas sejam discutidas pelo grupo com seriedade e

que tenham representação nos objetivos de aprendizagem, sempre que o grupo não conseguir

refutá-las adequadamente.

Resumir as discussões quando pertinente.

Exigir que os objetivos de aprendizagem sejam apresentados pelo grupo de forma clara, objetiva

e compreensível para todos e que sejam específicos e não amplos e generalizados.

Solicitar auxílio do tutor quando pertinente.

Estar atento às orientações do tutor, quando estas forem oferecidas espontaneamente.


16

8.4 Papel do secretário

Anotar no quadro, de forma legível e compreensível, as discussões e os eventos ocorridos no

grupo tutorial de modo a facilitar uma boa visão dos trabalhos por parte de todos os envolvidos.

Ser fiel às discussões ocorridas, claro e conciso em suas anotações – para isso solicitar a ajuda do

coordenador e do tutor.

Respeitar as opiniões do grupo e evitar privilegiar suas próprias opiniões ou aquelas com as quais

concorde.

Anotar com rigor os objetivos de aprendizagem apontados pelo grupo.

8.5 Papel do consultor

Criar oportunidades para esclarecimentos das dúvidas oriundas dos estudos individuais e das

discussões em grupos.


17

9 AVALIAÇÃO DO MÓDULO

9.1 Avaliação do estudante

Da mesma forma que ocorre com os demais módulos verticais, a avaliação do estudante no Módulo

402 será formativa e somativa.

Avaliação formativa

Serão formativas a auto - avaliação, a avaliação interpares e a avaliação do estudante pelo tutor,

realizadas oralmente ao final de cada sessão de tutoria.

Avaliação somativa

Serão somativas as avaliações do estudante feitas a partir dos seguintes formatos e instrumentos:

Formato 3:

Avaliação do desempenho nas sessões de tutoria.

Instrumento 1:

Exercício de avaliação cognitiva (EAC). O EAC do Módulo 402 poderá incluir, além dos

conteúdos relacionados diretamente aos problemas, aqueles das práticas e palestras.

Datas dos Exercícios de avaliação cognitiva (EAC):

Avaliação: 12/03/15 - 08 às 12h

1ª Reavaliação: 06/04/15 - 14 às 18h

2ª Reavaliação: 09/11/15 - 8 às 12 hs

9.2 Avaliação dos docentes

Os estudantes avaliarão os docentes utilizando-se do formato 4.

9.3 Avaliação do módulo 402

Docentes e estudantes avaliarão o módulo 402 utilizando-se do formato 5.

9.4 Critérios para obtenção de conceito “satisfatório” no módulo 402

Ao final do Módulo 402, obterá conceito “satisfatório” o estudante que:

A. Tiver frequência mínima obrigatória de 75% incluindo sessões de tutoria, palestras e

atividades práticas;

B. Tiver conceito “satisfatório” em todas as avaliações somativas do módulo.

O estudante que não obtiver conceito “satisfatório” no Módulo 402 será submetido ao plano de

recuperação. Esse plano, elaborado pelo coordenador do módulo, será cumprido na unidade

subsequente.


18

10 PROBLEMAS

10.1 Problema 1: “Comparando a fraqueza

flutuante com a fraqueza progressiva”

Em um centro de saúde, um residente de

clínica médica atendeu uma paciente de 35

anos com a seguinte história: há cerca de 1 ano

começou a apresentar diplopia no final do dia.

Acordava assintomática, mas ao longo do dia

tal sintoma surgia. No início fora a um

oftalmologista, porém foram descartados

distúrbios de refração ou outras doenças

visuais. Há 1 mês começou a notar queda das

pálpebras e dificuldades para subir escadas

além de, frequentemente, ter que parar para

descansar enquanto escovava os dentes ou

penteava os cabelos. Da mesma forma, os

sintomas desapareciam pela manhã, mas

pioravam ao fim do dia. A paciente tem

diagnóstico de hipotireoidismo, estando em

uso de levotiroxina (75 µg/d), mas nega outras

doenças prévias ou atuais. Ao exame físico,

tinha ptose palpebral parcial bilateral; paresia

completa da motilidade ocular extrínseca;

pupilas isocóricas e fotorreagentes; fala

nasalada com acentuação durante a fala; nas

manobras usadas para pesquisa de força global,

notou queda dos MMSS e MMII após certo

período, com evidência de déficit de força de

predomínio proximal; tônus e trofismo

muscular eram normais; reflexos miotáticos

normais nos 4 membros; reflexo plantar em

flexão bilateralmente; o restante do exame

neurológico fora normal.

Considerando sua principal hipótese

diagnóstica, o residente discutiu o caso com

um neurologista. Após isso, solicitou alguns

exames, incluindo dosagem de CPK, pois,

dentre os diagnósticos diferenciais, havia uma

doença que também poderia acarretar fraqueza

proximal sendo, contudo, de natureza

progressiva.


19

10.2 Problema 2: “Parestesias e paralisia

ascendente: topografias semelhantes com

diferentes gravidades”

Um estudante da 6ª série da ESCS discutiu 2

casos atendidos na unidade de emergência com

seu preceptor:

CASO 1: Valdir, 65 anos, referia “queimação”

nos pés de início há 4 anos. Os sintomas eram

ocasionais, mas nos últimos 2 anos passaram a

ser contínuos, tornando difícil sua

deambulação e o sono, pois o toque do lençol

tornou-se bastante incômodo. Tem diabetes

mellitus tipo I com diagnóstico há 10 anos,

usando insulina de longa duração, porém os

exames demonstraram mal controle da doença.

Nega outras doenças prévias ou história

familiar semelhante. Nega uso de outras

medicações. Ao exame físico: EG bom,

hidratado; PA: 120 x 80 mmHg, FC: 80 bpm;

exames cardíaco e respiratório sem alterações;

ao exame neurológico, apresentava hipoestesia

tátil-dolorosa em segmento distal dos MMII

com padrão em “botas”, e propriocepção

normal nos MMSS e MMII; força preservada

nos 4 membros; reflexos profundos : normais

em MMSS, patelares diminuídos e aquilianos

ausentes; reflexo plantar em flexão

bilateralmente; restante do exame normal.

CASO 2: Manoel, 30 anos, chegou ao PS com

queixa de fraqueza nos 4 membros há 2 dias.

No início, começou a cursar com lombalgia

bilateral associado a parestesias em ambos os

pés. Evoluiu com déficit de força distal em

MMSS e MMII, simétrico, passando a

acometer, após 1 dia, a parte proximal dos

membros, o que impossibilitou sua

deambulação. Não apresentava queixas

urinárias ou intestinais. Nega antecedentes

patológicos, porém relata diarreia e febre

ocorridos 3 semanas antes dos sintomas, com

remissão após 3 dias. Ao exame físico: EG

regular; PA: 200 x 120 mmHg; FC: 120 bpm;

ausculta cardíaca com algumas extrassístoles,

mas sem sopros; eupneico, com ausculta

respiratória normal; ao exame neurológico:

vigil, orientado T/E; pares cranianos normais;

tetraparesia com grau 0 em segmentos

proximais e grau 2 em segmentos distais;

reflexos profundos abolidos em MMSS e

MMII; reflexo plantar sem resposta bilateral;

sensibilidade superficial e profunda normais.

Após estabelecer os respectivos diagnósticos

sindrômico e topográfico dos 2 pacientes, o

estudante buscou revisar as possíveis etiologias

definindo, junto com o preceptor, as doenças

mais prováveis nos 2 casos. O preceptor o

informou que um dos pacientes seria mais

grave, necessitando de internação em unidade

de terapia intensiva.


20

10.3 Problema 3: “Comparando a fraqueza

hipertônica e a fraqueza hipotônica”

Durante o estágio de “Saúde da Criança” do

internato, um estudante da 6° série da ESCS

atendeu, junto com uma pediatra, 2 casos que

chamaram sua atenção:

UM QUADRO FREQUENTE E POUCO

COMPREENDIDO

Uma menina de 7 anos, com atraso global do

desenvolvimento neuropsicomotor. Não rolou,

sentou, andou ou falou nas idades corretas. Ao

exame físico: possuía aspecto físico desnutrido

e reagia de forma irritada ao manuseio. Seu

tórax tinha importante escoliose, era

microcéfala e tinha a boca semiaberta, palato

ogival, dentes em postura atípica e respiração

ruidosa. Apresentava mãos fechadas, MMSS

fletidos e pernas e pés estendidos e distróficos,

com importante hipertonia nos 4 membros. Os

reflexos miotáticos eram exacerbados

globalmente, com a presença do sinal de

Babinski bilateral. Possuía gastrostomia e tinha

histórico de pneumonias de repetição. Estava

realizando fisioterapia motora e respiratória e

sua locomoção ocorria através de um carrinho

adaptado. Em sua história pregressa, nasceu de

um parto laborioso e seu Apgar de 5 minutos

foi 3. A mãe tinha muitas perguntas e eles

muitas respostas a dar.

UM QUADRO INFREQUENTE E NUNCA

LEMBRADO

Um menino de 8 meses apresentava hipotonia

importante. Desde a gravidez, ele se

movimentava muito pouco se comparada à

gestação de seu irmão mais velho. O parto foi

muito difícil, a fórceps. Por sorte, seu Apgar de

1 minuto e 5 minutos foram, respectivamente,

8 e 9. Já havia apresentado 3 pneumonias

prévias. Ao exame, sua língua tinha um

movimento vermiforme, o olhar era vivo e

observava tudo à sua volta. Emitia som baixo

quando chorava. Apresentava movimentos

limitados às mãos e aos pés, hipotonia e

hiporreflexia globais. Seu tórax tinha formato

de sino, Ficava com postura indiferente ao ser

colocado na mesa de exame. Necessitou de

exames para confirmar a suspeita etiológica,

em especial um exame genético. Fazia

fisioterapia respiratória e realizará

traqueostomia na semana seguinte.

O estudante identificou que, embora houvesse

evidência de fraqueza nos 2 casos, cada

paciente tinha um diagnóstico sindrômico e

topográfico diferentes, com etiologia distinta

em cada caso. Necessitou revisar uma parte da

neuroanatomia para entender estes

diagnósticos e diferenciar os achados clínicos

resultantes de lesão em neurônio motor

superior, neurônio motor inferior, músculo,

junção neuromuscular e nervo periférico.


21

10.4 Problema 4: “Uma importante

urgência neurológica”

Paula, 30 anos, há 7 dias apresentou dorsalgia

de início agudo, caráter em queimação e

irradiação à região torácica anterior (nível de

mamilos). Após 1 dia, evoluiu com fraqueza

em MMII, dificuldade para urinar e dormência

dos mamilos para baixo. Nega antecedentes

patológicos pessoais ou familiares. Ao exame

físico: abdome com bexiga palpável em

hipogástrio; vigil, orientada T/E, atenta; força:

grau 5 em MMSS e grau 0 em MMII; reflexos

miotáticos: axiais da face ausentes, normais em

MMSS e abolidos em MMII; trofismo: normal;

tônus: normal em MMSS e diminuídos em

MMII; reflexo plantar com resposta em

extensão em ambos os pés; reflexos

abdominais abolidos bilateralmente, nos 3

níveis testados; sensibilidade: anestesia

dolorosa da altura dos mamilos até os pés,

exceto em períneo (onde está preservada),

apalestesia e perda de sensibilidade cinético-

postural do rebordo costal até os pés, estando

preservada em MMSS; restante do exame

neurológico normal.

A paciente fora atendida por um interno da 6ª

série da ESCS no pronto-socorro. Após

história e exame físico, foi discutir o caso com

o neurologista de plantão. Usando seus

conhecimentos de neuroanatomia, os dois

revisaram as possíveis síndromes neurológicas

que poderiam afetar a região lesada,

determinando qual aquela que se encaixava na

paciente. Após topografar a lesão, solicitaram

o exame complementar mais adequado para a

investigação etiológica.


22

10.5 Problema 5: “A face, uma janela para

o cérebro”

Carla, 35 anos, há 3 meses iniciou com

diplopia que se acentuava quando olhava para

a D. Após 1 mês, evoluiu com paralisia em

hemiface D e fraqueza em MSE e MIE, de

evolução progressiva. Nega doenças prévias ou

atuais. Exame físico: vigil, orientada T/E,

atenta; pupilas isocóricas e fotorreagentes;

motilidade ocular extrínseca: estrabismo

convergente à D, com paresia do reto lateral D,

restante do movimento ocular normal; paresia

em toda a hemiface D, com sinal de Bell à D;

sensibilidade facial normal com força de

mastigação preservada; corneopalpebral

normal à E e lentificado à D; língua sem

alterações; acuidade auditiva normal à E e D;

acuidade visual normal à E e D, com campos

visuais normais; reflexo nauseoso presente à E

e D; esternocleidomastoideos e trapézios com

força normais; força - MMSS: grau 5 à D,

grau 4 à E, MMII: grau 5 à D, grau 4 à E;

tônus: hipertonia elástica em hemicorpo E;

sinal de Babinski à E; reflexos miotáticos:

MMSS: normais à D e exaltados à E, MMII:

normais à D e exaltados à E; restante do exame

neurológico normal.

O neurologista que a atendeu formulou

hipóteses diagnósticas sindrômica, topográfica

e etiológica, internou a paciente na enfermaria

e pediu exames complementares. Após a

avaliação, discutiu o quadro com os outros

médicos e os internos da 6ª série da ESCS.


23

10.6 Problema 6: “Pacientes desastrados e

tontos”

Em um mesmo turno da unidade de

emergência, uma residente de clínica médica

atendeu dois casos com a mesma queixa

principal.

Mulher de 50 anos chegou com queixa de

tonturas há cerca de 10 horas, de instalação

aguda. Acordou pela manhã com uma sensação

de que tudo estava rodando, associado a

náuseas e vômitos. O sintoma piorava quando

virava a cabeça para a direita, remitindo

quando o segmento cefálico ficava imóvel.

Evolui de forma recorrente ao longo dos dias,

sempre associado a vômitos. Antecedentes

patológicos: referiu apenas HAS. Ao exame

físico, apresentava estado geral regular, palidez

cutânea e desidratada (+ / +4); PA: 100 x 60

mmHg: FC: 100 bpm; Ausculta cardíaca e

respiratórias normais; vigil, orientada no

tempo e espaço; linguagem normal; presença

de nistagmo horizontal e rotatório, esgotável e

acentuado no olhar à direita; outros pares

cranianos normais; força muscular e reflexos

sem alterações. Solicitada a ficar em pé ou

andar, o residente evidenciou desvio postural

persistentemente para a direita, acentuado

quando colocava um pé a frente do outro. Sem

anormalidades nas provas índex-nariz e

calcâneo-joelho ou na avaliação de

movimentos alternados.

Homem de 45 anos chegou com queixa de

tonturas há cerca de um mês, de instalação

insidiosa e evolução progressiva. Relatou

alteração de marcha associada a desequilíbrio

que piorava à noite, acarretando várias quedas

durante a madrugada, quando tentava ir ao

banheiro. É etilista crônico e hipertenso,

negando outras doenças. Ao exame físico,

estava em bom estado geral, hidratado;

normocorado; afebril; PA: 130 x 90 mmHg;

FC: 80 bpm; eupneico, ACV E AR normais;

vigil, orientado no tempo e espaço; linguagem:

normal; pares cranianos sem alterações, com

ausência de nistagmo; força preservada nos 4

membros; reflexos: normais em MMSS e

exaltados em MMII, sinal de Babinski

bilateral; quando solicitado a ficar em pé ou

andar, apresentava disbasia e tendência a

queda imediata sem lado preferencial ao fechar

os olhos, não se notando esta anormalidade

com os olhos abertos, o que já ajudou a excluir

uma das possíveis topografias para esta

alteração de equilíbrio. Durante a marcha,

tendia a olhar para o chão e a pisar de forma

intensa com ambos os pés.

A residente tentou lembrar quais os sistemas

sensoriais que ajudam na manutenção do

equilíbrio. Com base nos achados do exame

físico, observou que, em um dos casos, o

problema estava no sistema nervoso periférico,

e no outro, estava no sistema nervoso central.

Levou, então, os casos para discussão com o

médico staff.


24

10.7 Problema 7: “Que movimentos muito

estranhos são estes”

João, 50 anos, professor universitário, vem

apresentando tremores de repouso em mão

direita há um ano, lentidão generalizada e

progressiva dos movimentos, acarretando

dificuldade em executar tarefas motoras.

Familiares referem que ele demora muito para

responder suas perguntas, deixando-os

impacientes. Nega antecedentes patológicos.

Ao exame físico; BEG; hidratado;

normocorado; PA: 120 x 80 mmHg; FC: 90

bpm; vigil; orientado no tempo e espaço,

atento; linguagem: fala hipofônica e

micrografia; pares cranianos: sem alterações;

força e reflexos preservados; hipertonia

plástica nos 4 membros, mais acentuada em

dimídio direito; tremor de repouso em mão

direita, de alta frequência e pequena amplitude;

marcha lentificada, com passos curtos e

ausência do balanço passivo dos MMSS. ACV

e Respiratório normais. Em função deste

problema, se afastou de seu trabalho.

Marcos, 9 anos, veio ao ambulatório com

queixa de perda da destreza na mão direita há 2

dias. Três semanas antes, ela teve febre e dor

de garganta, porém não procurou o médico.

Após esse período, começou a deixar cair

objetos da mão direita e sua caligrafia tornou-

se ilegível. Esses movimentos involuntários

acentuavam-se quando tentava desempenhar

alguma tarefa motora e desapareciam durante o

sono. Ao exame físico: BEG; hidratado;

normocorado; afebril; PA: FC: 100 bpm;

ausculta cardíaca com sopro sistólico em foco

mitral (+3 / +6); vigil, orientado no tempo e

espaço, atento; pares cranianos sem alterações;

presença de movimentos bruscos, breves,

arrítmicos e migratórios, ocorrendo de forma

aleatória e sem direção previsível e ocorrendo

em face e membro superior direito; força e

reflexos preservados. Os pais referem que

Marcos não quer mais ir à escola por ser vítima

de gozações de seus colegas.

O residente observou, no primeiro paciente,

diminuição dos movimentos, e no segundo,

movimentos excessivos. Lembrou-se dos

movimentos involuntários existentes, discutiu

com o médico staff os diagnósticos sindrômico

e topográfico dos pacientes, realizou exames

complementares para investigação etiológica e

iniciou o tratamento.


25

10.8 Problema 08: “Paroxismos”

Mariana, 10 anos, foi trazida pela mãe à

consulta com história de episódio caracterizado

por perda de consciência seguida de grito,

queda ao solo e abalos nos 4 membros

ocorrido há 1 dia. Relata que a criança teve

sialorreia e urinou na roupa, dormindo

profundamente por cerca de 30 minutos após o

evento. O episódio ocorreu no período

matinal, após despertar. A mãe fora chamada

na escola de Mariana há 1 mês porque os

professores a achavam muito “distraída” e, às

vezes, parecia não prestar atenção no que era

dito por eles. Em casa, de forma esporádica, a

mãe começou a notar episódios caracterizados

por perda do contato e olhar vago, com

duração de segundos. Em um dia, Mariana

tinha vários destes eventos. Quando olhou o

caderno escolar de sua filha, ela percebeu que,

em muitas páginas, as anotações estavam

incompletas. Nega doenças prévias ou atuais,

informando que há um primo materno da

paciente com história de “convulsões”. Seu

exame neurológico é normal. Contudo, o

pediatra lembrou-se de uma manobra ensinada

pelo Dr. Sérgio Veiga, na época de sua

graduação na ESCS, a qual poderia auxiliar no

diagnóstico.

José, 40 anos, motorista de ônibus, tem história

de “desmaios” desde os 30 anos. Aos 30 anos,

começou a apresentar episódios caracterizados

por sensação desagradável em região

epigástrica, ascendente, seguida de perda do

contato com olhar fixo, “movimentos na boca

como se estivesse mastigando algo”, seguido

de manipulação da própria roupa com as mãos.

Tais crises duram cerca de 3 minutos,

demorando meia hora para retornar à

consciência. Alguns destes episódios

evoluíram com “desvio da cabeça para a

direita” e “abalos generalizados”, tendo ficado

com a língua machucada após isso. Veio ao

neurologista informando estar em uso de

carbamazepina, porém mantendo crises

semanais. Sua RM de encéfalo mostrou lesão

tumoral, cuja topografia é compatível com o

tipo de crise apresentado por ele.

O estudante da 6ª série da ESCS que

acompanhou os atendimentos destes 2

pacientes se interessou pelos casos e, após

conversar com um neurologista, esforçou-se

em classificar os tipos de crises apresentados

nos 2 pacientes, analisar outras condições que

fazem diagnóstico diferencial com elas e

avaliar a melhor forma de abordagem

diagnóstica e terapêutica nos 2 casos. Ficou em

dúvida sobre o que responder ao seu José (2°

caso), que perguntou a ele se poderia voltar a

dirigir.


26

10.9 Problema 09: “A síndrome do longo

adeus”.

Dona Maria, 65 anos, professora aposentada e

bastante atuante em grupo de voluntárias, foi

trazida à consulta neurológica por seu marido.

Este relatou que há cerca de 2 anos passou a

ter episódios isolados de esquecimento como:

deixar de pagar a conta do telefone ou de luz,

ir ao supermercado e não trazer as compras

feitas, esquecer onde deixara a carteira de

documentos ou o fogo ligado, queimando a

comida e colocando em risco a casa. Estes

episódios estão se tornando mais frequentes e

complicados. Atualmente tem confundido a

data e o local onde está, troca nome de objetos

e demora para reconhecer os filhos e netos.

Tem ficado cada vez mais irritada. Há 3 dias,

se perdeu durante uma caminhada no bairro e

só chegou à sua casa após algumas horas,

apoiada por um dos vizinhos e com um olhar

distante e vago. O neurologista não encontrou

alterações no seu exame físico, porém

alterações importantes na sua história

epidemiológica e em exames específicos (entre

eles o MEEM). Relatou, aos internos presentes

à entrevista, uma hipótese forte, disse qual

seria a principal doença responsável e

ponderou sobre outras possíveis causas.

Solicitou alguns exames complementares e

iniciou um tratamento para esta paciente.

Sugeriu aos internos uma leitura sobre a

anatomia do cérebro, para diferenciarem as

áreas corticais primárias, secundárias e

terciárias, suas respectivas funções e os

sintomas resultantes de suas lesões.


27

FORMATO 5 MT

AVALIAÇÃO DE MÓDULO TEMÁTICO

1 – Avalie os objetivos educacionais, quanto à clareza, pertinência e adequação? Justifique.

Os objetivos educacionais foram alcançados? Justifique.

Conceito: Satisfatório Insatisfatório

2.1–Título do 1º problema:

Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.

Conceito Satisfatório Insatisfatório










2.5–Título do 5º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.









28







3 – Comentários adicionais e/ou recomendações sobre objetivos educacionais e problemas:

4 – Como foram as atividades práticas no processo de aprendizagem? Justifique.


5 – Como foram as palestras, mesas redondas ou conferências no processo de aprendizagem? Justifique.


6 – Como foram os recursos educacionais no processo de aprendizagem? Justifique.


7 – Comentários adicionais e/ou recomendações:

Conceito Final Satisfatório Insatisfatório


29

REFERÊNCIAS

GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Cecil: medicina. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. V. 2.

BRAUNWALD, E. Medicina interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

SANVITO, W. L. Propedêutica neurológica básica. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2010.

PORTO, C. C. Semiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2009.

LOPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5.

ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.

MUTARELLI, E. G. Propedêutica neurológica: do sistema ao diagnóstico. São Paulo: Saevier, 2000.

LENT, R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurociências. 2. ed. São Paulo:

Atheneu, 2004.

MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2001.

AFIFI, A. K; BERGMAN, R.A. Neuroanatomia funcional: texto e atlas. São Paulo: Roca, 2007.

NITRINI, R.; CHESCHI, L.A. A Neurologia que todo médico deve saber. 2. ed. São Paulo:

Atheneu, 2005.

NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. Porto Alegre: Artmed, 2003.

BAEHR, M.; FROTSCHER, M. Duus diagnóstico topográfico em neurologia. 4. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara-Koogan, 2008.

JONES JR, H. ROYDEN. Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2006.

PINTO Jr., L.R. Sono e seus transtornos: do diagnóstico ao tratamento. São Paulo: Atheneu, 2012.

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Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência · 9.1 Avaliação do estudante, p. 17 9.2 Avaliação dos docentes, p. 17 9.3 Avaliação do módulo 402, p. 17 9.4 Critérios para