D.L.M. - Celulite

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265

BEATRIZ PELANDRÉ GRAVENA

MASSAGEM DE DRENAGEM LINFÁTICA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE EM MULHERES JOVENS

CASCAVEL 2004


BEATRIZ PELANDRÉ GRAVENA MASSAGEM DE DRENAGEM LINFÁTICA NO TRATAMENTO

DO FIBRO EDEMA GELÓIDE EM MULHERES JOVENS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Campus Cascavel, como pré-requisito para obtenção do Título de graduada em Fisioterapia. Orientadora: Prof. Ms. Cristina Diamante

CASCAVEL 2004


TERMO DE APROVAÇÃO

BEATRIZ PELANDRÉ GRAVENA

MASSAGEM DE DRENAGEM LINFÁTICA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE EM MULHERES JOVENS

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do

titulo graduada em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.

............................................................................................ Orientador – Profª . Ms. Cristina Diamante

Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

............................................................................................ Profª . Juliana Cristina Frare


............................................................................................ Profª . Luciane Rosa


Cascavel, 10 de fevereiro de 2004.


iii

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à minha mãe, por todo amor, incentivo e esforços realizados para que eu alcance

todas as minhas metas, e por estar ao meu lado em todos os

caminhos da minha vida.


iv

AGRADECIMENTOS

A conclusão de um curso de graduação é apenas um passo no desenvolvimento pessoal e criativo. Aumentar a nossa criatividade significa abrir novas oportunidades o que é fundamental para enfrentar os desafios de nosso tempo. Um tempo em que a única constante é a "mudança". Agradeço em primeiro lugar a Deus, pelas oportunidades em minha vida e, por me dar forças para superar todos os obstáculos que encontro nos caminhos que escolho. Aos meus pais pelo apoio, incentivo e esforços realizados para que eu alcance meus objetivos e persista na busca pelos meus ideais. A todos os meus familiares que de alguma forma auxiliam na minha formação. Ao meu namorado, que dividiu comigo cada etapa desta realização, pelo seu apoio, carinho, compreensão e paciência nas fases mais difíceis e também pela contribuição direta, com dedicação, na concretização deste trabalho. À todos os meus amigos e colegas da faculdade, pela amizade e companheirismo. A minha orientadora pela ajuda com seu conhecimento, paciência e dedicação na realização deste trabalho. A todos os professores que estiveram ao meu lado em todas as etapas importantes da minha formação. A todos aqueles que, embora não mencionados aqui, contribuíram de maneira direta ou indireta para a concretização deste projeto, muito obrigada.


v

RESUMO

O fibro edema gelóide (FEG), distúrbio que acomete a grande maioria da população feminina, pode atingir estágios incapacitantes, uma vez que a paciente pode apresentar quadro de algia, dificultando assim a realização de suas atividades diárias e até o seu convívio social. Com este enfoque, o objetivo deste trabalho é estudar os efeitos da drenagem linfática manual no tratamento do FEG nos seus três a quatro estágios, sendo que foi delimitado neste trabalho até o terceiro estágio, e auxiliar os profissionais da área na escolha ou não desta modalidade visando a melhora das disfunções que a patologia acarreta. Foram estudadas três pacientes, cada uma delas acometida por um dos três estágios do fibro edema, foi aplicado uma avaliação fisioterapêutica específica, sendo também aplicado um protocolo de drenagem linfática manual, durante dois meses, com uma média de três atendimentos semanais, de trinta minutos cada sessão. Pôde ser observado que na paciente com estágio 1 do FEG foi possível reduzir as medidas de perimetria, bem como as alterações da pele significativamente. Na paciente com grau 2 os resultados obtidos foram moderados e, na de grau 3 não foram obtidos resultados satisfatórios. Assim, conclui-se que, através de um programa de drenagem adequado e precoce é possível reduzir as decorrências da patologia e melhorar o aspecto da pele. Já em estágios mais avançados, a drenagem mostrou-se eficaz no efeito da analgesia, mas não mostrou resultados satisfatórios nas medidas de perimetria e no aspecto e mobilidade da pele, podendo, então, ser escolhida como técnica coadjuvante no início do tratamento, visando analgesia.

Palavras chave: Fibro edema gelóide; drenagem linfática; mulheres.


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ABSTRACT

INTRODUCTION: Lypodystrophy (LPD) acomete the great majority of the female population, can reach incapacitantes periods of training, a time the patient can present algia, thus making it difficult the accomplishment of its daily activities and until its social conviviality. OBJECTIVE: The objective of this study is estimate the effect of manual lymphatic draining in the treatment of the LPD in its three four periods of training and to assist the professionals of the area in the choice or of this modality not being aimed at the improvement of the disfunctions that the pathology causes. METHODS: Three patients had been studied, each one of them attack for one of the three periods of training of fibro edema, were applied a specific physiotherapy evaluation, being also applied a protocol of manual lymphatic draining, during two months with a average of three weekly sessions of thirty minutes each. RESULTS: It could be observed in patient with period of training 1 (brando) of the FEG he was possible to reduce the measures of perimetria, as well as the alterations of the skin. In the patient with degree the 2 moderate gotten results had been e, in the one of degree 3 (serious) had not been gotten resulted satisfactory. CONCLUSION: Thus, one concludes that, through a program of adequate and precocious draining it is possible to reduce the results of the pathology and to improve the aspect of the skin. Already in more advanced periods of training, the draining revealed efficient in the effect of the analgesia, but it did not show resulted satisfactory in the measures of perimetria and the aspect and mobility of the skin, being able, then, to be chosen as assistant technique in the beginning of the treatment, aiming at analgesia.

Key –words: Lypodystrophy; lymphatic draining; women.


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SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS............................................................................................................ IV RESUMO..................................................................................................................................V ABSTRACT............................................................................................................................VI LISTA DE FIGURAS ...........................................................................................................VIII LISTA DE TABELAS ............................................................................................................ IX 1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................1 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA..............................................................................................4 2.1 TECIDO EPITELIAL..........................................................................................................4 2.2 TECIDO CONJUNTIV O ...................................................................................................4 2.3 PELE ...................................................................................................................................5 2.3.1 EPIDERME .....................................................................................................................7 2.3.2 DERME ............................................................................................................................7 2.3.3 HIPODERME ..................................................................................................................9 2.3 MICROCIRCULAÇÃO DA PELE....................................................................................9 2.4 FIBRO EDEMA GELÓIDE ............................................................................................ 10 2.4.1 HISTOLOGICAMENTE .............................................................................................. 11 2.4.2 ETIOPATOLOGICAMENTE ...................................................................................... 11 2.4.3 CLINICAMENTE.......................................................................................................... 12 2.5 ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS .......................................................................... 12 2.6 ETIOPATOGENIA DO FIBRO EDEMA GELÓIDE ................................................... 16 2.6.1 FATORES PREDISPONENTES .............................................................................. 17 2.6.2 FATORES DETERMINANTES................................................................................. 17 2.6.3 FATORES CONDIC IONANTES............................................................................... 18 2.7 CLÍNICA E DIAGNÓSE DO FEG ................................................................................ 20 2.8 SINAIS E SINTOMAS AO EXAME FÍSICO ............................................................... 21 2.9 LOCALIZAÇÕES............................................................................................................ 22 2.10 FORMAS CLÍNICAS.................................................................................................... 23 2.11 GRAUS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE.................................................................... 24 2.12 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS ............................................................................ 25 2.13 SISTEMA LINFÁTICO................................................................................................. 26 2.14 FISIOLOGIA LINFÁTICA ............................................................................................ 27 2.14.1 OS LINFÁTICOS DO MEMBRO INFERIOR........................................................ 28 2.14.2 OS GÂNGLIOS L INFÁTICOS DO MEMBRO INFERIOR.................................. 30 2.15 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL.......................................................................... 30 3 METODOLOGIA................................................................................................................ 35 4 RESULTADOS .................................................................................................................. 37 5 DISCUSSÃO...................................................................................................................... 43 6 CONCLUSÃO.................................................................................................................... 46 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 47


viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 01. Drenagem Linfática do membro Inferior – vista anterior.............. 32 Figura 02. Drenagem Linfática do membro Inferior – vista posterior............ 32 Figura 03 e 04. Paciente A: Comparativo quanto ao aspecto da pele.................. 40 Figura 05 e 06. Paciente B: Comparativo quanto ao aspecto da pele.................. 41 Figura 07 e 08. Paciente C: Comparativo quanto ao aspecto da pele................. 42


ix

LISTA DE TABELAS

Tabela 01. Relação da idade e estágio do fibro edema gelóide....................... 37

Tabela 02. Evolução das medidas de perimetria.............................................. 37 Tabela 03. Evolução dos testes especiais........................................................ 38


1

1 INTRODUÇÃO

O fibro edema gelóide (FEG) apresenta a seus pesquisadores problemas

patogênicos complexos e dúvidas quanto à sua etiologia. Estudando o problema sob

diversos aspectos, inúmeras teorias foram criadas, de acordo com diversos autores.

Não se pode falar em causa, visto que são uma série de alterações estruturais na

derme, microcirculação e nos adipócitos, não sendo possível isolar cada um desses

fatores, que somados, contribuem para o aparecimento do distúrbio.

De maneira geral pode-se dizer que trata-se de uma desordem localizada que

afeta o tecido dérmico e subcutâneo, com alterações vasculares e lipodistrofia com

resposta esclerosante, que dá origem ao aspecto macroscópico .

Do ponto de vista estético, o fibro edema gelóide é desagradável aos olhos,

além disso, ocasiona problemas álgicos, diminuição das atividades funcionais, evolui

para estágios avançados e provoca sérias complicações, podendo levar até a quase

total imobilidade dos membros inferiores, dores intensas e problemas emocionais.

Acontece uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo, não inflamatória

que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva. É como se o

organismo começasse a se defender das alterações que os adipócitos estão

sofrendo, entre elas: aumento de peso, compressão de vasos, necessidade de

sustentação. Inicia-se quando ocorre o aumento na célula de gordura, o adipócito,

devido ao aumento de líquido dentro dele, seu pH muda e começam as alterações

nas trocas metabólicas dentro do adipócito que encontra seu núcleo comprimido. A

luz dos vasos aumentam e o adipócito comprime as células nervosas, o que


2

justificaria a dor à palpação. Com esse aumento de tamanho ocorre a distensão do

tecido conjuntivo e com isso a perda da elasticidade. Dessa maneira, o organismo

irá responder a essas alterações formando tramas de colágeno que irão tentar

encapsular todo o extravasamento do adipócito, dando sustentação e abrindo assim

passagem para o sangue e descomprimindo as células nervosas. Forma-se, dessa

maneira, o aspecto “casca de laranja”, os nódulos, que são uma resposta do

organismo ao aumento de tamanho do adipócito. Se estes nódulos evoluem, formam

o aspecto “casca de nozes”, com aumento do número de tramas de colágeno. Dessa

forma, a pele perde a sua forma primitiva, aparecendo distúrbios funcionais, que

complicam a patologia.

No decorrer do FEG, podem acontecer distúrbios circulatórios, há congestão

nos vasos linfáticos, veias e capilares, ocasiona problemas álgicos, diminuição das

atividades funcionais, evolui para estágios avançados e provoca sérias

complicações, podendo levar até a perda de mobilidade dos membros inferiores,

dores intensas e problemas emocionais. Assim o fibro edema gelóide –

permanecendo sem tratamento – torna-se cada vez mais complicado: o que no início

era apenas uma alteração indolor e passageira das células da pele, desenvolve-se

com o passar dos anos para uma doença crônica, dolorosa.

Conhecida a fisiopatologia do fibro edema gelóide, entende-se que a

massagem de drenagem linfática pode trazer benefícios frente ao quadro de estase

sangüínea e linfática, pois promove analgesia, incremento na circulação sangüínea e

linfática, e aumento da maleabilidade tecidual.

Este trabalho justifica-se pela grande quantidade de queixas da maioria da

população feminina, que acarreta uma série de complicações, incluindo quadro de


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dor, incapacidade de realizar suas atividades de vida diária e dificuldades de

convívio social. Assim, o objetivo deste trabalho é estudar os efeitos da drenagem

linfática manual no tratamento do fibro edema gelóide e auxiliar os profissionais da

área na escolha ou não desta modalidade, visando a melhora das disfunções que a

patologia acarreta.


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2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 TECIDO EPITELIAL

O tecido epitelial pode ser classificado em duas categorias:

• membrana de revestimento;

• glandular.

Sua principal função é proteger as estruturas internas subjacentes do

organismo formando uma verdadeira barreira protetora. Também reveste as

cavidades naturais como: boca, as fossas nasais e o canal auditivo.

O epitélio é composto unicamente por células justapostas. Para que estas

células formem uma membrana contínua, suas camadas superficiais são unidas por

junções celulares. Este tecido tem como funções principais: revestimento, absorção,

secreção e sensorial (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

2.2 TECIDO CONJUNTIVO

Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentarem diversos tipos de

células, separadas por abundante material intercelular e pela substância

fundamental amorfa. Banhando as células, há a existência de uma pequena

quantidade de fluído, o líquido intersticial (GUIRRO e GUIRRO, 2002).


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CIPORKIN e PASCHOAL (1992) afirmam que o tecido conjuntivo é formado

por cinco elementos: células, formações fibrilares, substância fundamental, vasos

sangüíneos, linfáticos e nervos; sendo as três últimas estruturas de estreita relação.

De acordo com CAMPOS (1992) as células são divididas em 2 categorias:

células fixas e células móveis. As Fibras podem ser do tipo: colágenas, proteína

mais abundante do corpo humano, sendo que a do tipo I é a mais comum na pele,

possuem pouca elasticidade; elásticas, são fibras que cedem a trações mínimas e

retornam a posição original após o término da força de tração e reticulares. É no

tecido conjuntivo subcutâneo que se iniciam as alterações que favorecerão o

surgimento do FEG.

São diversas as funções do tecido conjuntivo, tais como: sustentação,

preenchimento, defesa e nutrição. Este faz parte da formação dos tendões, dos

ligamentos, dos tecidos ósseos e do cartilaginoso. São as diversas variações do

tecido conjuntivo. O papel de nutrição decorre de sua íntima relação com os vasos

sangüíneos, onde através de difusão os nutrientes são levados até as camadas

superficiais do epitélio (JUNQUEIRA e CARNEIRO,1995).

2.3 PELE

De acordo com JUNQUEIRA e CARNEIRO (1995), a pele é um dos maiores

órgãos em se tratando de superfície e peso, podendo atingir 16% do peso corporal

sendo dividida por camadas específicas. A pele origina-se de dois folhetos

embrionário, o ectodérmico e o mesodérmico. Do ectoderma derivam as estruturas


6

epiteliais: epiderme, pêlos, glândulas e unhas. Do ectoderma derivam a derme e a

hipoderme (AZULAY, 1999).

Dessa maneira, a pele é constituída basicamente de três camadas:

a. a epiderme, camada superficial;

b. derme;

c. hipoderme, camada mais profunda.

Segundo GUIRRO (2002), a pele possui diversas funções tais como:

• proteção contra agentes físicos, químicos e biológicos do ambiente

(relativamente impermeável);

• termorregulação;

• excreção;

• sensibilidade tátil;

• produção de vitamina D.

Para BRUHNS et al (1994) a pele é o maior “aparelho” do corpo humano se

for considerado que ela tem também como função promover a respiração corporal,

não absorvendo grandes quantidades de O2 como os pulmões, mas eliminando

constantemente células envelhecidas, suor e gases tóxicos.

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) a aparência da pele depende de uma

grande quantidade de fatores, entre eles: idade, sexo, clima, alimentação e do

estado de saúde do indivíduo.


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2.3.1 EPIDERME

A epiderme é dividida em 5 camadas, da mais profunda para a mais exterior

são elas: basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (JUNQUEIRA e CARNEIRO,

1995). Segundo DÂNGELO e FATTINI (1987), na epiderme, as diferentes camadas

que a constitui mostram as fases pelas quais passam as células que vão sendo

substituídas continuamente: nas camadas superficiais elas morrem e se convertem

em escamas de queratina.

2.3.2 DERME

É uma espessa camada de tecido conjuntivo, com estruturas próprias, que

fica abaixo da epiderme e acima da hipoderme (AZULAY, 1999). A derme é rica em

fibras colágenas e elásticas que conferem à pele sua capacidade de distender-se

quando tracionada, voltando ao estado original desde que cesse a tração. A derme é

ricamente irrigada, com extensas redes capilares, vasos linfáticos e nervos

(DÂNGELO e FATTINI, 1987).

Segundo AZULAY (1999) a derme pode ser dividida em três camadas

distintas:

• camada papilar, mais superficial, delgada e menos vascularizada, onde

predominam as células e os feixes de colágeno (mais finos e dispostos em

sentido vertical);

• camada reticular, mais profunda, mais espessa e vascularizada, é constituída

de feixes de colágeno mais grossos e dispostos no sentido horizontal;


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• camada adventicial, que se dispõe em torno dos folículos pilosebáceos,

glândulas e vasos, e é constituída de feixes finos de colágenos, como na

derme papilar.

Para GUIRRO e GUIRRO (2002), as principais camadas são papilar, mais

superficial, e a reticular, mais profunda. Ambas as camadas contém muitas fibras

elásticas, responsáveis em parte, pela elasticidade da pele.

As fibras colágenas representam 70% da derme, as fibras elásticas estão

misturadas com as colágenas e apresentam alto grau de distensibilidade, enquanto

que as colágenas são fibras mais resistentes. As principais células da pele são as

células mesenquinais, os fibroblastos, os histiócitos e mastócitos. Os fibroblastos

são células responsáveis pela síntese das fibras colágenas, elásticas e reticulares.

Os histiócitos são células fagocitárias que participam do processo de defesa da pele

(GUIRRO, 2002).

De acordo com CAMPOS (1992) o tecido com FEG encontra-se com aumento

em número e volume de células adiposas; lipoedema e dissociação de lóbulos

adiposos; espessamento e proliferação das fibras colágenas interadipocitárias e

interlobulares que provocam um engurgitamento tecidual; vasos linfáticos e capilares

ectásicos; rede de esclerose fibrilar; lipodistrofia e liponecrose; rompimento das

fibras elásticas; tecido mal oxigenado, desorganizado e sem elasticidade, resultante

do mal funcionamento circulatório e das consecutivas transformações do conjuntivo.


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2.3.3 HIPODERME

Conhecida também como tela subcutânea, é a camada mais profunda da

pele, situada abaixo e em continuidade com a derme, é responsável por oferecer

suporte e união aos órgãos subjacentes e permitir o deslizamento da pele sobre as

estruturas na qual se apóia. A hipoderme é uma camada rica em tecido adiposo, que

representa reserva energética, protege o organismo contra choques e atua ainda

como isolante térmico, entretanto, a quantidade de tecido adiposo varia nas

diferentes partes do corpo (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).

2.3 MICROCIRCULAÇÃO DA PELE

Existem dois plexos arteriais que suprem a pele: um que se situa no limite

entre a derme e a hipoderme e outro entre as camadas papilar e reticular. Deste

último plexo partem finos ramos para as papilas dérmicas.

Distinguem-se três plexos venosos na pele, dois na posição descrita para as

artérias e um na região da derme. O sistema de vasos linfáticos inicia-se nas papilas

dérmicas e converge para um plexo entre as camadas papilar e reticular (GUIRRO e

GUIRRO, 2002).

Para CAMPOS (1992) no tecido com fibro edema gelóide a circulação se

encontra comprometida devido as progressivas transformações ocorridas no tecido

conjuntivo.


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2.4 FIBRO EDEMA GELÓIDE

HERMITTE (1988) cita em seu artigo vários autores, dentre eles o estudo de

Balfur que em 1816 já havia descrito as formações nodulares cutâneas, Derum, que

descreveu em 1892 uma síndrome “adiposidade dolorosa” que seguramente tratava-

se de celulite e, por último, Wetterwald que, ainda em 1908, relacionou alterações

ginecológicas com a formação da pele em “casca de laranja” .

Alguns outros termos são utilizados para designar a celulite, na tentativa de

adequar o nome às alterações histomorfológicas encontradas: lipodistrofia

localizada, hidrolipodistrofia ginóide, paniculopatia edemato-fibroesclerótica e

paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia ginóide. No entanto, a denominação

fibro edema gelóide tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para

descrever o quadro, pois retrata de forma abrangente os achados histopatológicos

descritos por diversos autores (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Sánches e colaboradores (1994) definem a celulite como uma dermatose de

coxas e nádegas, antiestética, que afeta a epiderme, a derme e a hipoderme, com

mecanismos patôgenicos iguais (CIPORKIN e PASCHOAL, 1992).

Diversos autores observaram que os tecidos cutâneo e adiposo são afetados

em graus diversos, portanto comprovadamente ocorre nesta disfunção uma série de

alterações estruturais na derme, na microcirculação e nos adipócitos. Essas

modificações não são apenas morfológicas, mas também histoquímicas, bioquímicas

e ultra-estruturais (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Várias hipóteses foram propostas na tentativa de criar um modelo básico da

disfunção, onde todas alterações estruturais concernentes ao FEG venham a se


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amoldar; entretanto, até o momento, nenhuma foi aceita como definitiva. Sem dúvida

trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido dérmico e subcutâneo, com

alterações vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no

inestético aspecto macroscópico.

O fibro edema gelóide, além de ser desagradável aos olhos, do ponto de vista

estético acarreta problemas álgicos nas zonas acometidas e diminuição das

atividades funcionais. É uma afecção que provoca sérias complicações, podendo até

a quase total imobilidade dos membros inferiores, além de dores intensas e

problemas emocionais (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

2.4.1 HISTOLOGICAMENTE

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), é uma infiltração edematosa do tecido

conjuntivo subcutâneo, não inflamatória, seguida de polimerização da substância

fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva.

CIPORKIN e PASCHOAL (1992) consideram o FEG como um processo distrófico

autônomo do tecido conjuntivo adiposo da região dermo-hipodérmica.

2.4.2 ETIOPATOLOGICAMENTE

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), trata-se de um processo reativo da

substância fundamental resultante a uma alteração do meio interno, favorecido por

causas locais e gerais, em virtude do qual as glicosaminoglicanas que a integram

sofrem um processo de gelificação.


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A síntese de macromoléculas da matriz extracelular é de responsabilidade

dos fibroblastos. Acredita-se que uma alteração do fibroblasto causada por diversos

fatores faz com que as glicosaminoglicanas sofram alterações estruturais, elevando

seu poder hidrofílico e a pressão osmótica intersticial. Há então uma retenção hídrica

com conseqüente aumento da viscosidade, dificultando os intercâmbios celulares,

por compressão de vasos, e todas as implicações decorrentes dessa alteração da

matriz (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Para CIPORKIN e PASCHOAL (1992), o fibro edema gelóide possui uma

etiologia multifatorial, porém interligada, onde os fatores atuam em cima de

condições genéticas favoráveis, que somados a vários outros fatores endógenos e

exógenos, tanto gerais quanto locais, desencadeiam uma reação, em cascata lenta

e progressiva que recai sobre a região do tecido dermo-subdérmico.

2.4.3 CLINICAMENTE

Trata-se de um espessamento não inflamatório das capas subdérmicas, às

vezes doloroso que se manifesta em forma de nódulos ou placas de variada

extensão e localização. Por essa razão denomina-se esse processo de fibro edema

gelóide (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

2.5 ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS

ALQUIER e PAVIOT, em 1920, definiram o fibro edema gelóide como uma

distrofia celular complexa, não inflamatória do tecido mesenquimatoso,


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acompanhada de uma alteração do metabolismo hídrico, ocasionando uma

saturação do tecido conjuntivo pelos líquidos intersticiais. Essa reação seria uma

resposta elementar do tecido conjuntivo a toda agressão, fosse traumática, tóxica,

infecciosa ou endócrina (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Para BINAZZI e CICIOLINI (1977), os aspectos clínicos e morfológicos

evolutivos do quadro sugerem a associação do FEG com insuficiência venosa

crônica no nível de membros inferiores: pela presença de telangectasias, micro-

hemorragias e sintomas de parestesias, câimbras, sensação de peso, dor à

palpação local e diminuição da temperatura tecidual nos locais afetados, detectados

por exames termográfico e infravermelho.

De acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002) alterações microcirculatórias são

citadas freqüentemente nos estudos de vários autores, dentre as hipóteses sobre a

base fisiopatológica do fibro edema gelóide.

A análise do líquido intersticial na presença do FEG revela uma taxa de

concentração protéica superior à normal. Outro fator notadamente alterado é a

pressão intersticial, que se mostra elevada diante do quadro. As alterações

microcirculatórias podem ser desencadeadas por uma insuficiência de esfíncteres

pré-capilares, cuja função reguladora do fluxo sangüíneo encontra-se modificada

nas áreas afetadas pela moléstia.

A análise histopatológica de cem casos de fibro edema gelóide detectou

alterações nos extratos cutâneos: epiderme (hiperceratose e acantose), derme

(edema papilar, feixes de fibras colágenas adelgaçadas) e tela subcutânea

(mucoidose edematosa dos lóbulos adiposos, aliados à hipertrofia adipocitária).

Baseados em descobertas como o espessamento da membrana basal dos capilares


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e vênulas dermo-hipodérmicas em 95% dos casos, semelhante à microangiopatia

diabética, é que os autores questionam a alteração metabólica dos glicídios como

fator predisponente do quadro (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

De acordo com CAMPOS (1992) o tecido com FEG encontra-se com aumento

do número e volume de células adiposas. Para GUIRRO e GUIRRO (2002) o tecido

encontra-se espesso e com proliferação das fibras de colágeno interadipocitárias e

interlobulares que provocam ingurgitamento dos tecidos, a circulação de drenagem é

sensivelmente reduzida, e os fibroblastos são encarcerados. As fibras elásticas

tornam-se frágeis e rompem-se. As fibras esclerosadas realizam um tipo de rede em

forma de força, que comprime os vasos e nervos. Este quadro gera uma aparência

nodulosa na epiderme. Para WINTER (2003), os nódulos nada mais são do que uma

resposta do organismo ao aumento de tamanho do adipócito e, se estes nódulos

evoluem, formam o aspecto “casca de nozes”, com aumento do número de tramas

de colágeno. Dessa forma, a pele perde a sua forma primitiva, aparecendo distúrbios

funcionais que complicam a patologia.

De acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002), a dor ao contato em fases

avançadas é explicada pelo aumento da compressão nos nervos. O tecido com FEG

é mal-oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, que é resultado de

um mal funcionamento do sistema circulatório e das transformações do tecido

conjuntivo.

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) o fibro edema gelóide é subdividido em

quatro fases:

a. É uma fase breve, não é percebida pelos pacientes. Fase puramente

circulatória e de estase linfática. Há uma hipertrofia das células adiposas


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devido ao acúmulo de lipídeos. Ocorre uma diminuição na drenagem do

líquido intercelular, ocasionando o inundamento do tecido. Esta é a fase

congestiva simples. A continuidade desta congestão implica uma compressão

dos vasos mais importantes, que tornam-se incapazes de desempenhar a sua

função normal e são obrigados a dilatar-se perante a dificuldade. A dilatação

e a distensão das paredes da rede venosa aumentam a sua permeabilidade,

o que resulta no escape para o tecido conjuntivo do líquido seroso,

aumentando assim a pressão, a congestão e os fenômenos de bloqueio.

Entra-se num círculo vicioso que evolui para a cronicidade da patologia;

b. Considerada a fase exsudativa. O líquido seroso lançado no tecido conjuntivo

contém todos os resíduos das diferentes células das regiões vizinhas. Estes

resíduos desempenham o papel de um corpo estranho no organismo e

provocam reações de defesa no tecido ocasionando o espessamento dos

septos interlobulares, proliferação das fibras colágenas, fazendo com que o

tecido adquira uma consistência gelatinosa, cada vez mais densa. É o

processo de floculação e de precipitação de substância amorfa do tecido

conjuntivo;

c. Considerada a fase nodular. A densificação do meio conjuntivo irrita as fibras

do tecido, que dissociam-se em fibrilas, provocando uma lesão acelerada. As

fibrilas se agregam em fibras colágenas e se distribuem em arranjos

capsulares em torno de grupos de adipócitos, formando os micronódulos.

Origina-se um verdadeiro tecido adiposo, de malhas muito cerradas, muito

densas, comprimindo todos os elementos do tecido conjuntivo, artérias, veias

e nervos;


16

d. Com a continuidade do processo ocorre um espessamento do tecido

conjuntivo interadipocitário. O tecido adiposo torna-se mais cerrado, endurece

continuamente e com o tempo ocorre esclerose das traves conjuntivas e

formação de macronódulos, pela confluência de muitos micronódulos. De

acordo com SALGADO (2002) forma-se um tecido duro, firme, estanque,

aprisionado nas suas malhas, sem qualquer chance de libertação, ou seja,

irreversível. Com o tecido muito denso é produzida uma irritação contínua nas

terminações nervosas resultando em dores à palpação.

2.6 ETIOPATOGENIA DO FIBRO EDEMA GELÓIDE

Para ROSSI e VERGNANINI (2000) e QUERLEUX et al (2002) o fibro edema

gelóide é um tópico extremamente controvérsio, pois envolve uma série de fatores

relacionados com sua etiopatogenia e, de acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002)

não é possível isolar cada um desses fatores, que somados, contribuem para o

aparecimento do distúrbio.

CIPORKIN e PASCHOAL (1992) propõem um enfoque global quanto a

etiologia do fibro edema gelóide e, segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) pode-se

traçar uma etiologia para o FEG subdividindo os fatores que provavelmente

desencadeiam o processo.


17

2.6.1 FATORES PREDISPONENTES

a. Genéticos: para CIPORKIN e PASCHOAL (1992) a herança genética está

presente nas diferentes formas de obesidade e nas de celulite e que esta

característica herdada determinaria a estrutura corporal do tecido adiposo. Os

autores também associam os fatores étnicos com as características

hereditárias;

b. Sexo: as mulheres são preferencialmente atingidas pelo FEG devido ao fato

de terem duas vezes mais células adiposas que o homem (CAMPOS,1992);

c. Idade: de acordo com CAMPOS (1992) quanto mais avançada a idade maior

poderá ser o agravamento das condições do fibro edema gelóide;

d. Desequilíbrios hormonais.

2.6.2 FATORES DETERMINANTES

a. Estresse: segundo CAMPOS (1992) qualquer forma de stress provoca uma

alteração glandular que leva a retenção hídrica, facilitando o processo

infiltrativo;

b. Fumo: provoca vasoconstrição dos vasos diminuindo a circulação e facilitando

o processo do distúrbio (CAMPOS, 1992);

c. Sedentarismo: de acordo com CAMPOS (1992) a falta de exercício físico

diminui a capacidade circulatória, diminuindo a drenagem e a oxidação de

toxinas;


18

d. Desequilíbrios glandulares e metabólicos: para CAMPOS (1992) diabetes,

hipotireoidismo e altas dosagens de cortisona determinam o surgimento do

FEG;

e. GUIRRO e GUIRRO (2002) acrescentam os maus hábitos alimentares e

disfunção hepática como forma facilitadora ou de agravamento para as

infiltrações teciduais.

2.6.3 FATORES CONDICIONANTES

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) os fatores citados anteriormente dão

origem a alterações hemodinâmicas locais que podem:

a. aumentar a pressão capilar;

b. dificultar a reabsorção linfática promovendo a transudação da linfa nos

espaços intersticiais.

Estes fatores provocam alterações no tecido conjuntivo, fazendo com que ele

retenha mais água, ocasionando um trânsito de líquidos na região e promovendo a

facilitação da deposição de gordura no local.

É importante analisar as diversas teorias quanto a origem do fibro edema

gelóide para, então, perceber a evolução que se deu nas pesquisas dessa área.

CAMPOS (1992), CIPORKIN e PASCHOAL (1992) e GUIRRO (2002) consideram 6

teorias:

• Teoria Alérgica: LAGÉZE (1929) reconheceu três estados no processo:

presença de soro no espaço intersticial, fibrose e retração esclerótica e

afirmou a hipótese alérgica do FEG.


19

• Teoria Tóxica: LAROCHE e MEURS BLATTER (1941) diferenciaram

adiposidade localizada e fibro edema gelóide e sugeriram uma etiologia

hepática;

• Teoria Circulatória: MERLEN (1958) e outros referem que o FEG possui

uma etiologia hemodinâmica de natureza alérgica. Foi observado alterações

escleróticas nas formações endoarteriais, o que explicaria as anormalidades

circulatórias, o transudato capilar e a esclerose da malha fibrilar pericapilar;

• Teoria Metabólica: DUVAL (1954) invoca uma perturbação nutritiva

histológica de natureza metabólica e de caráter distrófico. Esse desvio

metabólico levaria a uma diminuição do anabolismo protéico e aumento do

anabolismo lipídico;

• Teoria Bioquímica: Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) , quaisquer que

sejam as causas, o fibro edema gelóide resulta, em última instância, de um

perturbação da fisiologia molecular no íntimo da matriz intercelular conjuntiva,

e, muito especialmente, de uma polimerização dos mucopolissacarídeos;

• Teoria Hormonal: O FEG foi, de início, considerada como resultante de uma

deficiência glandular (RICOUX, 1936 e PARTURIER, 1943) e , depois,

atribuída a um estado de hiperfunção hormonal (KERMORGANT, 1978),

porém nenhuma prova apoiava tais afirmações e as hipóteses não resistiram

ao exame clínico.


20

2.7 CLÍNICA E DIAGNÓSE DO FEG

Uma das funções exercidas pelo tecido conjuntivo é a de ligação entre os

planos musculares e o revestimento cutâneo. As transformações sofridas por este

tecido, principalmente o aumento da sua densidade, em vez de permitir a mobilidade

da pele, fixam-na aos planos profundos, diminuindo, dessa maneira, sua mobilidade.

Essas alterações nem sempre acontecem por igual, de forma que a pele apresentará

um aspecto acolchoado, o pregueamento cutâneo, um espessamento aparente,

irregular, que demonstra uma sucessão de saliências e depressões, que

correspondem ao edema intercelular, hipertrofia e hiperplasia adipocitária, além da

fibro-esclerose (GUIRRO e GUIRRO, 2002)

Há quatro evidências clínicas encontradas na palpação do fibro edema

gelóide, classicamente conhecidas como “tétrade de Ricoux”, são elas:

• Aumento da espessura do tecido celular subcutâneo;

• Maior consistência tecidual;

• Maior sensibilidade à dor;

• Diminuição da mobilidade por aderência aos planos mais profundos (GUIRRO

e GUIRRO, 2002).

Quando há repercussão a nível circulatório periférico, o paciente apresenta

sintomas gerais como fadiga, astenia, sensação de peso nas pernas, tensão e às

vezes dores espontâneas difusas que aumentam de intensidade com o repouso,

podendo chegar a cãibras noturnas (CIPORKIN e PASCHOAL, 1992).


21

2.8 SINAIS E SINTOMAS AO EXAME FÍSICO

De acordo com GUIRRO e GUIURRO (2002) os sinais patológicos da celulite

são facilmente verificáveis por testes simples e seguros. Em certos estágios não é

necessário teste algum, pois o simples olhar permite identificar a infiltração celulítica.

CAMPOS (1992) e GUIRRO e GUIRRO (2002) defendem que deve-se

abordar o paciente de modo global, começando pela anamnese, que deverá ser

completa. Além da anamnese que é de fundamental importância realiza-se a

inspeção e a palpação, juntamente com a anotação dos sintomas clínicos, o exame

do peso e altura, da postura, da força muscular abdômino-lombar, segmentar e

pelvitrocanteriana e da perimetria dos membros inferiores e abdome.

a. No exame físico é importante a realização da inspeção e palpação.

b. Inspeção: Deve ser feita com a paciente na posição ortostática. Encontra-se

uma superfície irregular, ondulada, pele acolchoada com depressões

alternadas com protuberâncias. As seguintes características podem ser

observadas durante a palpação: "Pele em casca de laranja", aspecto

acetinado, estrias, equimoses e microvarises (CIPORKIN e PASCHOAL,

1992). Além das alterações de relevo inspecionam-se alterações associadas,

como: coloração tecidual, varizes, equimoses, estrias, tonicidade muscular,

dor à palpação (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

c. Palpação: A palpação deve ser feita por pinçamento, palpação profunda,

pressão deslizante ou palpação deslizante com movimentos de rolamento

(CIPORKIN e PASCHOAL, 1992). De acordo com os autores são encontrados

os quatro sinais clássicos da tétrade de Ricoux. GUIRRO e GUIRRO (2002)


22

acrescentam que podem ser encontrados numerosos nódulos muito duros,

semelhantes a grãos de chumbo, que são os nódulos do infiltrado tecidual.

O primeiro teste para reconhecer o fibro edema gelóide consiste no teste da

casca de laranja, onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e

indicador ou entre as palmas das mãos, e a pele se parecerá com uma casca de

laranja, com aparência rugosa.

O outro teste realizado é o teste de preensão. Após a preensão da pele

juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, faz-se um movimento de tração.

Se a sensação dolorosa for mais incômoda do que o normal, este também é um

sinal da presença do FEG, onde já se encontra alteração da sensibilidade.

Geralmente os sintomas de acometimento restringem-se à presença de

nódulos nos membros ou locais afetados. Também podem estar presentes fadiga e

aumento dos sintomas no período pré-menstrual (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

2.9 LOCALIZAÇÕES

O fibro edema gelóide pode aparecer em qualquer parte do corpo, com

exceção das palmas das mãos, planta dos pés e couro cabeludo, porém, de acordo

com GUIRRO e GUIRRO (2002) e GOLDMAN (2002) são atingidas com maior

freqüência a porção superior das coxas, interna e externamente, a porção interna

dos joelhos, região abdominal, região glútea e porção superior dos braços, ântero e

posteriormente.


23

2.10 FORMAS CLÍNICAS

De acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002) entende-se por formas clínicas do

fibro edema gelóide o aspecto aparente, as manifestações visíveis, condicionadas

pela textura das próprias lesões.

CAMPOS (1992) diferencia as formas clínicas do FEG segundo LEONARD

(1970) e GUIRRO e GUIRRO (2002) em compacta, flácida, mista e edematosa, de

acordo com as alterações encontradas em cada tipo, são elas:

a. Compacta ou dura – é encontrada em pessoas com bom trofismo muscular,

em atletas e grandes obesos. É mais localizada e não muda de posição

conforme a mudança de decúbito. Os nódulos parecem duros com pouca

mobilidade. É mais dolorida e o prognóstico é pior pois é de difícil mobilização

do tecido (CAMPOS, 1992).

b. Flácida – é encontrada em pacientes sedentários, com trofismo muscular

pobre e em pacientes emagrecidos. Acomete uma área de extensão maior,

muda de posição de acordo com a alteração de decúbito. Os nódulos se

mobilizam com a palpação, sob o tecido subepidérmico. É comum vir

associada a telangiectasia, pela própria falta de atividade física que leva a

diminuição da circulação. É de melhor prognóstico (CAMPOS, 1992).

GUIRRO e GUIRRO (2002) afirmam ser essa a forma clínica mais importante,

tanto em número quanto nas manifestações aparentes.

c. Mista – Segundo CAMPOS (1992) pode-se encontrar os dois tipos acima

numa mesma pessoa. Ex. Compacta no glúteo e flácida na face interna da

coxa.


24

d. Edematosa – Sempre vem associada a um linfoedema, os membros

apresentam-se em forma de coluna. Apresenta aspecto pastoso, e, segundo

CAMPOS (1992), é de péssimo prognóstico.

2.11 GRAUS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) a classificação do fibro edema gelóide

pode ser dividida em três ou quatro graus, de acordo com as alterações clínicas e

histopatológicas. Entretanto, a classificação em apenas três graus, a qual apresenta

as alterações clínicas mais marcantes, é a classificação mais condizente com a

anamnese de rotina nas clínicas.

CAMPOS (1992) e GUIRRO e GUIRRO (2002) citam a classificação de

ULRICH (1982) conforme a gravidade das lesões teciduais que surgem em três

estágios:

• 1º Grau ou branda – é de aspecto visível somente à palpação ou sob

contração muscular voluntária, não tem fibrose, tem aspecto de "casca de

laranja".

• 2º Grau ou média – é de aspecto visível em algumas regiões e apresenta

fibroses sem predominância. É também visível quando ocorre incidência de

luz lateralmente, nesse caso as margens são facilmente delimitadas. Pode

ocorrer alteração de sensibilidade.

• 3º Grau ou grave – há fibrose com predominância, aspecto de "casca de

nozes", o paciente apresenta sensibilidade a dor aumentada. É considerada


25

por ULRICH (1982) como incurável ainda que passível de melhora, enquanto

que a branda é sempre curável e a média, freqüentemente curável.

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) os estágios do FEG não são totalmente

delimitados, podendo ocorrer uma sobreposição de graus em uma mesma área de

uma mesma paciente.

2.12 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

De acordo com QUERLEUX et al (2002) e ROSSI e VERGNANINI (2000)

pouco é conhecido sobre a celulite e ainda existem muitas questões controvérsias

em discussão, e DRAELOS e MARENUS (1997) afirma que muitas pesquisas ainda

devem ser realizadas antes que qualquer tratamento possa ser validado como

efetivo clinicamente. De acordo com AMAD e ALLEVATO (1998), GOLDMAN (2002)

e TAKAHASHI et al (2003), para o tratamento do fibro edema gelóide faz-se

necessária toda uma mudança de hábitos, como realização de exercícios e correção

de fatores alimentares, além de tratamento dos fatores vasculares, hormonais e

psicológicos (estresse).

GUIRRO e GUIRRO (2002) afirmam que o FEG é um distúrbio de origem

multifatorial, sendo assim, os melhores resultados são obtidos com procedimentos

variados e complementares entre si. O tratamento do fibro edema envolve diversos

profissionais para que se obtenha bons resultados.


26

2.13 SISTEMA LINFÁTICO

No corpo humano, além do sistema circulatório sangüíneo, temos o sistema

linfático, formado por um conjunto de canais que formam uma densa rede capilar por

todo o organismo tendo seu ponto “início-fim” nos coletores pré e pós-linfáticos, os

gânglios linfáticos (BRUHNS et al, 1994).

De acordo com FERRANDEZ et al (2001) o sistema linfático está presente em

todas as regiões dos membros. A pele, o tecido subcutâneo, as aponeuroses, os

músculos, os tendões, os ossos, as articulações, as cápsulas articulares e suas

dependências ligamentares, os nervos e os próprios vasos são objeto de uma

cobertura linfática.

O sistema linfático consiste de um conjunto particular de capilares, vasos

coletores, troncos linfáticos e linfonodos que servem como filtros do líquido coletado

pelos vasos e pelos órgãos linfóides que são encarregados de recolher, na

intimidade dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular

sangüíneo. Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares recebe o

nome de linfa, que apresenta uma composição semelhante ao plasma sangüíneo. A

linfa difere do sangue justamente por não conter células sangüíneas.

A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-

coletores e coletores, passa através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e

recolocada na circulação até atingir os vasos sangüíneos (GUIRRO e GUIRRO,

2002).


27

2.14 FISIOLOGIA LINFÁTICA

Para BRUHNS et al (1994) o sistema linfático não possui um elemento de

bombeamento tal como o sistema circulatório sangüíneo. A circulação linfática é

produzida por meio de contrações do sistema muscular ou de pulsações de artérias

próximas aos vasos linfáticos.

O sistema linfático tem como função reabsorver e encaminhar para a

circulação tudo aquilo que o capilar não consegue recuperar do desequilíbrio entre a

filtração e a reabsorção. É seu papel transportar as células mortas, as células

imunocompetentes, as partículas inorgânicas, as proteínas, os lipídeos, as bactérias,

os vírus, os produtos do catabolismo.

De acordo com FERRANDEZ et al (2001) o sistema linfático é responsável

por bombear o interstício e deslocar o líquido reabsorvido pelos canais, para reinjetá-

lo na circulação sangüínea. Podemos, então, citar duas fases de sua fisiologia:

• o bombeamento, realizado pelo linfático inicial;

• a contração, realizada pela rede coletora.

Segundo LEDUC e LEDUC (2000) a linfa é reabsorvida por vasos linfáticos

distribuídos em todo o corpo, os capilares linfáticos ou vasos linfáticos iniciais. Estes

desembocam em vasos que transportam a linfa, os pré-coletores ou pós-capilares,

que, por sua vez, desembocam nos coletores.

A contração espontânea do vaso coletor é essencialmente miogênica. Os

mecanismos que controlam a contração muscular são múltiplos e não são todos

conhecidos.


28

O enchimento prévio do vaso coletor também faz parte da qualidade da

contração. O aumento do volume do ventre muscular é responsável pela elevação

da pressão endovascular. Em resposta a essa distensão o linfângio se contrai, é

uma das explicações para a eficácia da técnica de drenagem linfática manual.

Para FOLDI et al (1985) o trabalho do linfático pode aumentar até um certo

valor, além do qual ele diminui. O aumento da pressão não é mais compensado,

nem pelo aumento da freqüência de contração, nem pelo aumento da vazão. Dessa

maneira, o linfático torna-se deficiente.

Para BRUNHS et al (1994) em função de uma baixa atividade física, ou seja,

baixa atividade muscular, pode-se causar uma circulação linfática pouco intensa e

um conseqüente aumento da viscosidade do fluido linfático, gerando assim um

aumento das áreas inflamadas que podem, com o passar do tempo e sem os

cuidados necessários, colaborar intensamente para o aumento do fibro edema

gelóide.

2.14.1 OS LINFÁTICOS DO MEMBRO INFERIOR

Os linfáticos do membro inferior compreendem:

• Os coletores superficiais satélites da safena interna, que vão em direção aos

coletores inguinais

• Os coletores superficiais da safena externa, que vão em direção aos gânglios

linfáticos poplíteos

• Os coletores da região glútea.

Os coletores profundos dividem-se em:


29

• Os que acompanham os vasos (ou principais)

• Os denominados vias acessórias.

Ligados à via principal:

• Os que acompanham a artéria nutritiva do osso

• Da membrana interóssea

• Os que acompanham as artérias plantares

• Que acompanham a anastomose entre a artéria pediosa e a artéria plantar

externa

• Que acompanham a artéria tibial anterior

• Satélites da artéria tibial posterior que chegam ao gânglio poplíteo mais

externo. Os linfáticos satélites dos vasos femorais aumentam em quantidade

à medida que aumentam as colaterais. A maior parte deles alcança os

gânglios inguinais, outros os contornam e desembocam nos gânglios ilíacos

externos.

As vias acessórias compreendem:

• Os linfáticos satélites da artéria obturadora que desembocam no grupo interno

de gânglios ilíacos externos

• Os linfáticos satélites da artéria isquiática que desembocam nos gânglios

ilíacos internos

• Os linfáticos satélites da artéria glútea que podem chegar aos gânglios

linfáticos e àqueles da ilíaca comum.


30

2.14.2 OS GÂNGLIOS LINFÁTICOS DO MEMBRO INFERIOR

Os gânglios inguinais - dividem-se em superficiais e profundos, e estão

religados ao grupo interno dos gânglios ilíacos. Os gânglios poplíteos - localizam-se

sob a aponeurose, entre a safena externa e o nervo poplíteo externo e outros mais

profundos e, finalmente, o gânglio tibial anterior - encontra-se no nível da membrana

interóssea e, portanto, nitidamente sob a aponeurose (LEDUC e LEDUC, 2000).

2.15 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

O método de drenagem linfática manual foi desenvolvido em 1932 pelo

terapeuta dinamarquês Vodder, que observou que a maioria de seus pacientes

sofria de constipação, retenção de líquidos e apresentavam os gânglios linfáticos

alterados. Ele passou a tratar seus pacientes intuitivamente com massagens que

estimulavam estes gânglios atingindo grandes êxitos com diversos pacientes. Seu

método foi desenvolvido e se tornou muito eficaz (GODART et al, 1970).

De acordo com GUELFI e SIMÕES (2002) é um método de massagem

altamente especializado, realizado através de pressões suaves, lentas e rítmicas,

que seguem o trajeto do sistema linfático. Isto proporciona a drenagem de líquidos e

a estimulação de defesa imunológica, aumentando a diurese, a eliminação de

toxinas e desenvolvendo com isso o equilíbrio do organismo.

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) “a massagem de drenagem linfática é

de grande valia no tratamento do fibro edema gelóide diante do quadro de estase

sangüínea e linfática”. A massagem promove analgesia e incremento na circulação


31

sangüínea e linfática, além de aumento da maleabilidade tecidual. Deve ser

realizada de maneira intermitente, suave e superficial, a princípio, visando a

dissensibilização.

Para GUIRRO e GUIRRO (2002) a elevação do segmento corpóreo facilita a

drenagem venosa e linfática, não relacionada às mudanças de pressão efetiva

naquele vaso, mas devida, exclusivamente, ao efeito hidrostático. Por outro lado,

ABRANSON (1965) coloca que a não elevação do segmento corpóreo resulta na

estase venosa e linfática, com drenagem reduzida. Como conseqüência, no sistema

venoso haverá um aumento na pressão com aumento da pressão hidrostática. O

ideal é associar as técnicas de drenagem linfática com a elevação do segmento

(GUIRRO e GUIRRO,2002).

O objetivo básico da massagem no fibro edema linfático é drenar o excesso

de líquido acumulado nos espaços intersticiais, mantendo o equilíbrio das pressões

tissulares e hidrostática.

A pressão mecânica da massagem elimina o excesso de fluido e diminui a

probabilidade de fibrose, expulsando o líquido do meio tissular para os vasos

venosos e linfáticos.

O sentido da drenagem (Figuras 1 e 2) deve ser obedecido, a direção e o

sentido da pressão deve acompanhar o fluxo da circulação venosa e linfática,

lembrando que o sistema linfático é um sistema de “mão única” (GUIRRO e

GUIRRO, 2002).


32

FIGURA 1 - Drenagem linfática do membro inferior – vista anterior

Fonte: LEDUC A.; LEDUC O. Drenagem Linfática . São Paulo: 2000

FIGURA 2 - Drenagem linfática do membro inferior – vista posterior

Fonte: LEDUC A.; LEDUC O. Drenagem Linfática . São Paulo: 2000

A drenagem linfática manual representada pela técnica de Leduc é baseada

no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente duas


33

manobras: manobras de captação ou de reabsorção e manobras de evacuação ou

de demanda.

a. Captação ou reabsorção – os dedos imprimem sucessivamente uma pressão,

sendo levados por um movimento circular do punho.

b. Evacuação ou demanda – os dedos desenrolam-se a partir do indicador até o

anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido proximal ao longo

da manobra (LEDUC e LEDUC, 2000).

LEDUC preconiza a utilização de cinco movimentos. A combinação destes

movimentos forma seu sistema de massagem:

• Drenagem dos linfonodos – é realizada através do contato direto dos dedos

indicador e médio do terapeuta com a pele do paciente, posicionados sobre

os linfonodos e vasos linfáticos de maneira perpendicular. É executada com

pressão moderada e de forma rítmica, baseada no processo de evacuação.

• Movimentos circulares com os dedos – realizados de maneira circular e

concêntrica, utilizando desde o dedo indicador até o mínimo.

• Movimentos circulares com o polegar – realizada da mesma maneira que a

anterior, só que com o polegar.

• Movimentos combinados – executada através da combinação dos dois

movimentos descritos anteriormente.

• Bracelete – mais utilizada quando o edema atinge grandes áreas. Pode ser

feita uni ou bimanual de acordo com a necessidade (GUIRRO, 2002 e LEDUC

e LEDUC, 2000).

A massagem de drenagem linfática é indicada nos casos de: edemas,

linfedemas, fibro edema gelóide, queimaduras, enxertos, acne; e é contra-indicada


34

nos casos de: processos infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda,

erisipela (GUIRRO e GUIRRO, 2002).


35

3 METODOLOGIA

Toda a coleta de dados para o estudo foi realizada nas dependências da

Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). As demais atividades

foram desenvolvidas na Clínica de Fisioterapia da mesma instituição.

No mês de outubro de 2003 foram selecionadas três pacientes do sexo

feminino, com idades entre 19 e 21 anos para participarem deste estudo. As três são

mulheres jovens, solteiras, sem filhos, não tabagistas. São pacientes sadias, sem

história de processos infecciosos, trombose venosa profunda, erisipela e não

realizaram qualquer outro tipo de intervenção física durante o tratamento.

Foi realizada avaliação fisioterapêutica que constou de: identificação;

investigação sobre possíveis patologias dos sistemas circulatório, urinário,

hepatodigestivo, dermatológico, neurológico, osteoarticular e ginecológico; uso de

medicamentos; exame físico; testes específicos.

O exame físico constou de: inspeção e palpação e perimetria. A inspeção foi

realizada com as pacientes em posição ortostática, com mínima roupa (para melhor

visualização do problema), nas vistas anterior, lateral e posterior. As imagens foram

registradas através de fotografias, que foram repetidas na última reavaliação para

comparação. A palpação foi realizada com as pacientes em decúbito dorsal e

ventral, onde foram realizados os testes específicos: teste da casca de laranja e

teste de preensão. As alterações foram anotadas em um prontuário.


36

A perimetria foi realizada através de fita métrica, com as pacientes em

posição ortostática, em duas áreas específicas: glúteos e coxas, sendo que, para

cada área foram usados dois pontos como referência, da seguinte maneira:

• Glúteos: o púbis anteriormente e o ponto mais alto do glúteo posteriormente;

• Coxas: 10 cm e 20 cm acima da região suprapatelar.

Com base em informações da literatura foi feito o diagnóstico, sendo que:

Em seguida, as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido e foram submetidas ao protocolo de intervenção fisioterapêutica. Tal

protocolo constou de técnicas de drenagem linfática manual de Leduc, conforme

manobras já descritas anteriormente, em toda a circunferência das coxas acima da

região suprapatelar e nos glúteos. A manobra do bracelete foi utilizada com a

finalidade de atingir a circunferência inteira das coxas, primeiro em decúbito ventral e

depois em decúbito dorsal. A maca utilizada para a realização da drenagem tinha um

calço adaptado na parte de trás para que as pernas ficassem em leve elevação.

Este protocolo foi aplicado três vezes por semana durante nove semanas,

perfazendo um total de trinta sessões, com duração de trinta minutos para cada

terapia. A cada dez sessões foram feitas novamente as avaliações (inspeção,

palpação, perimetria e testes específicos) e, na última reavaliação as pacientes

foram fotografadas novamente, para verificação da evolução do tratamento.


37

4 RESULTADOS

TABELA 1 – Relação das idades e estágios do fibro edema gelóide

Paciente Idade Estágio

A 19 1

B 21 2

C 19 3

A, B e C são respectivamente as pacientes A, B e C. Fonte: do autor.

Na tabela I, descreve-se as idades das pacientes e os respectivos estágios do

fibro edema gelóide de acordo com avaliações realizadas previamente.

TABELA 2 – Evolução das medidas de perimetria Perimetria 1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação 4ª avaliação

A

G CD1 CD2 CE1 CE2

98 48 55 50

57,5

97,5 46

53,5 47

54,5

97,5 45,5 53,5 46 54

97 45,5 53,5 46 54

B

G CD1 CD2 CE1 CE2

98,5 51,5 58,5 50,5 58

98 51 58 50 58

98 50 58

49,5 57,5

98 50

57,5 49,5 57,5

C

G CD1 CD2 CE1 CE2

112 54,5 64 56 65

112 55 64

55,5 65

112 54

63,5 55,5 64,5

111,5 54

63,5 55

64,5

G: glúteos; CD1: ponto 1 da coxa direita (10 cm acima da região suprapatelar); CD2: ponto 2 da coxa direita (20 cm acima da região suprapatelar); CE1: ponto 1 da coxa esquerda; CE2: ponto 2 da coxa esquerda. As medidas são expressas em cm. Fonte: do autor.


38

Na tabela 2, ilustra-se a evolução da perimetria das pacientes, desde a

primeira até a última reavaliação.

TABELA 3 – Evolução dos testes específicos.

Testes Específicos 1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação 4ª avaliação

TC + + + + A

TP - - - -

TC + + + + B

TP + + - -

TC + + + + C

TP + + + - TC: teste da casca de laranja e TP: teste de preensão. Fonte: do autor.

Na tabela 3 é mostrado o resultado dos testes específicos das pacientes em

todas as reavaliações.

A paciente A: apresentava alterações leves de relevo na pele, em sua maior

parte visível somente através da contração muscular voluntária, sem alteração da

sensibilidade à palpação. Apresentou uma área em ambos os glúteos com grau 2,

no entanto foi classificada de acordo com o grau que apresentou em maior

proporção: grau 1.

Paciente B: apresentava alterações moderadas de relevo na pele, visíveis

mesmo sem a contração muscular ou a compressão dos tecidos, aumento da

espessura do tecido celular subcutâneo, maior consistência tecidual e dor à


39

palpação, especialmente na região de culotes, onde apresentou uma área com grau

3. Em sua maior porção apresentou alterações condizentes com o grau 2, sendo

assim ficou classificada como grau 2 de fibro edema gelóide.

Paciente C: apresentava alterações significantes de relevo da pele, visível em

posição ortostática ou em decúbito, com aumento da espessura do tecido celular

subcutâneo, maior consistência tecidual, diminuição da mobilidade da pele por

aderência aos planos mais profundos e dor à palpação. Foi classificada como grau

3.

Após ter aplicado o plano de tratamento e feita a análise dos resultados

perante as tabelas de evolução da perimetria, dos testes e os exames de inspeção e

palpação realizados, verificou-se os seguintes resultados:

• Paciente A: obteve a melhor resposta ao tratamento, com melhora

significativa da aparência e considerável diminuição da condição de relevo da

pele (Figura 3 e 4). Também foi possível observar que os melhores resultados

aconteceram nas 10 primeiras sessões de drenagem (1ª reavaliação). Da 11ª

à 20ª sessão (2ª reavaliação) não apresentou redução da perimetria de

glúteos e a de coxas obteve resultado de 20% em relação à redução

apresentada anteriormente. Nas dez últimas sessões (3ª reavaliação) não

apresentou melhora nos resultados da perimetria de coxas, no entanto

apresentou a mesma redução da perimetria de glúteo em relação à primeira

reavaliação (Tabela 2).


40

FIGURAS 3 e 4 – Paciente A: Comparativo quanto ao aspecto da pele

Antes Depois

Fonte: do autor

• Paciente B: A paciente B obteve uma melhora moderada nos resultados do

FEG em comparação com a paciente A, mas também apresentou os

melhores resultados nas primeiras sessões. Obteve melhora moderada da

aparência e do aspecto de relevo da pele (Figuras 5 e 6), especialmente nas

regiões de grau 2 do fibro edema gelóide. Já nas regiões de grau 3 a melhora

foi reduzida. Na primeira reavaliação a paciente referiu diminuição do quadro

álgico (Tabela 3). O quadro foi melhorando e, na última reavaliação a paciente

não referia mais dor à palpação.


41

FIGURAS 5 e 6 – Paciente B: Comparativo quanto ao aspecto da pele Antes Depois

Fonte: do autor

• Paciente C: Não obteve resultados satisfatórios após a aplicação do programa

de tratamento. Apresentou melhora discreta da aparência e da condição de

relevo da pele (Figuras 7 e 8), bem como nos resultados de perimetria

(Tabela 2). Em relação aos testes específicos, referiu diminuição da dor à

palpação após a 20ª sessão (Tabela 3).


42

FIGURAS 7 e 8 – Paciente C: Comparativo quanto ao aspecto da pele. Antes Depois

Fonte: do autor


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5 DISCUSSÃO

O presente trabalho procurou verificar os resultados da drenagem linfática no

tratamento do fibro edema gelóide em mulheres jovens, visto que é uma queixa

muito freqüente da maioria delas, envolvendo uma série de complicações, como

problemas álgicos, diminuição das suas atividades de vida diária e problemas

emocionais, além do fator estético.

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) o fibro edema gelóide pode ser

caracterizado em três a quatro fases, sendo a fase 1 (branda) com poucas

alterações histopatológicas e só é visível pela compressão do tecido entre os dedos

ou pela contração muscular voluntária, no entanto, pode evoluir com alterações

teciduais para graus mais avançados. Neste estudo as pacientes foram selecionadas

de acordo com as alterações encontradas em cada uma delas e diagnosticadas de

acordo com os graus de acometimento do fibro edema gelóide.

GUIRRO e GUIRRO (2002) afirmam que no decorrer do FEG, podem

acontecer distúrbios circulatórios, há congestão nos vasos linfáticos, veias e

capilares. Assim o edema fibro gelóide – permanecendo sem tratamento – torna-se

cada vez mais complicado: o que no início era apenas uma alteração indolor e

passageira das células da pele, desenvolve-se com o passar dos anos para uma

doença crônica, dolorosa. Esse quadro foi verificado com as paciente, sendo que a

paciente A apresentava alterações praticamente imperceptíveis, a paciente B

apresentava um quadro um pouco mais complicado e leve algia à palpação. Já a C


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apresentava complicações mais severas, com pouca mobilidade tecidual e quadro

de algia mais acentuado.

SALGADO (2002) afirma que, com essa evolução vai formando-se um tecido

duro, firme, estanque, aprisionado nas suas malhas, até que atinge a fase 3 (grave),

com predominância de fibrose, forma-se um verdadeiro tecido adiposo de malhas

muito cerradas que comprimem todos os elementos do tecido conjuntivo, artérias,

veias e nervos (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Para SALGADO (2002), um tecido sem

qualquer chance de libertação, ou seja, irreversível. É considerada por ULRICH

(1982) como incurável ainda que passível de melhora, enquanto que a branda é

sempre curável e a média, freqüentemente curável. De fato, foi verificado que a

paciente A obteve a melhor resposta ao tratamento, com reduções das alterações

bastante significativas. A paciente B apresentou uma resposta moderada em relação

à paciente A e também levou mais tempo para alcançar estes resultados. Já a C não

obteve melhora significativa, no entanto, referiu diminuição do quadro de dor.

Também é importante salientar que os efeitos da drenagem linfática foram

observados até a 20ª sessão. Após este período não foram registradas mudanças

nos resultados do tratamento. Esta observação está de acordo com a afirmação de

FOLDI et al (1985) de que o trabalho do linfático pode aumentar até um certo valor,

além do qual ele diminui. O aumento da pressão não é mais compensado, nem pelo

aumento da freqüência de contração, nem pelo aumento da vazão.


45

LEDUC e LEDUC (2000) afirmam ainda que, se após uma dezena de sessões

de drenagem linfática manual não for observada nenhuma melhora objetiva, deve-se

propor um outro tipo de tratamento. Foi o que aconteceu neste estudo com a

paciente C, embora deva ser levado em consideração que ela referiu melhora no

quadro de dor à palpação.


46

6 CONCLUSÃO

A observação dos resultados mostrou que a drenagem linfática manual pode

ser um recurso utilizado no tratamento do fibro edema gelóide com bons resultados,

especialmente quando este se encontra em fase inicial. Neste estágio foi possível

observar que, após uma dezena de sessões de drenagem (numa média de três por

semana) houve uma redução considerável nas medidas perimétricas da paciente,

assim como uma melhora significativa na aparência da pele e no aspecto de relevo.

A partir da 11ª sessão os resultados começaram a diminuir e, após a 20ª cessaram.

Foi obtido um resultado moderado com a drenagem tanto nas reduções das medidas

quanto na aparência, aspecto de relevo e mobilidade da pele da paciente com grau

2 do FEG, e também levou mais tempo para alcançar estes resultados. No entanto a

partir da 2ª dezena de sessões as reduções também estacionaram. Pode-se concluir

que de dez a vinte sessões é o número suficiente para que se obtenha efeitos da

drenagem linfática manual. Após este período não se observou mudanças no

resultado do tratamento. Não foi obtido melhora objetiva com a paciente com grau 3

de FEG, que apresentou reduções muito discretas nas medidas de perimetria, bem

como melhora no aspecto e mobilidade da pele irrelevantes em comparação com as

outras duas pacientes, no entanto, houve uma diminuição do quadro de algia à

palpação desta paciente, o que nos leva a crer que a drenagem manual possa ser a

abordagem terapêutica de opção (ou coadjuvante) para o início do tratamento do

fibro edema gelóide em fases avançadas, visando a analgesia.


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